FAUT-IL FAIRE UN BILAN

URODYNAMIQUE ET COMMENT, DANS UN

PROLAPSUS DE HAUT GRADE ?

Dr Le Normand L.

CHU de Nantes, Service Urologie

Centre Fédératif de Pelvi-Périnéologie

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PROLAPSUS DE HAUT GRADE

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SIGNES URINAIRES FRÉQUEMMENT ASSOCIÉS

AU PROLAPSUS

Dysurie

Effet pelote

Augmente avec la poussée

abdominale

Hypo ou acontractilité

vésicale

(Romanzi, 1999, Araki, 2009)

Test au pessaire

Mais permet-il de

déterminer la contractilité

vésicale?

Coates, BJU 1997

Long Khaoh J Med Sc 2002

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SIGNES URINAIRES FRÉQUEMMENT ASSOCIÉS

AU PROLAPSUS

Dysurie

Incontinence urinaire à

l’effort

Patente (4-40%)

Masquée ou très diminuée

par le prolapsus (31-68%)

Chronologie des

évènements

Par hypermobilité

urétrale ou par

insuffisance

sphinctérienne 4

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SIGNES URINAIRES FRÉQUEMMENT ASSOCIÉS

AU PROLAPSUS

Dysurie

Incontinence urinaire à

l’effort

Hyperactivité vésicale

Mauvaise vidange vésicale

Syndrome obstructif

Insuffisance

sphinctérienne

Idiopatique

Lien avec le prolapsus?

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LES QUESTIONS :

La correction du prolapsus va t-elle améliorer les

signes urinaires?

Existe t-il un risque d’aggravation des troubles

urinaires après correction du prolapsus?

Faut-il traiter ou prévenir une incontinence

urinaire à l’effort dans le même temps

L’urodynamique peut elle aider dans la décision

et l’information donnée à la patiente?

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QUE PEUT-ON RECHERCHER PAR LE BILAN

URODYNAMIQUE?

La débitmétrie couplée à une mesure du résidu post-

mictionnel

Comment?

Avant et après réduction du prolapsus dans l’idéal

Pas toujours simple à réaliser

1er miction libre prolapsus non réduit

2e miction après remplissage vésical après la cystomanométrie

prolapsus réduit : packing non compressif, pessaire?

Normale

Sans doute bonne contractilité

Mais peut être obtenue par simple poussée prolapsus réduit si

résistance urétrales effondrée

Ne permet pas de s’assurer de la contractilité

vésicale

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AVANT RÉDUCTION DU PROLAPSUS

Vol uriné : 383 ml - Dmax : 11ml/s - RPM : 120ml

APRÈS RÉDUCTION DU PROLAPSUS

Vol uriné : 374 ml - Dmax : 20 ml/s - RPM : 40ml

La vessie est-

elle contractile? 8

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LA CYSTOMANOMÉTRIE

Comment :

Prolapsus réduit

Phase de remplissage + Phase mictionnelle

Trouble de compliance : rare

Hyperactivité detrusorienne phasique ou terminale

N’est pas prédictive d’HAV post-opératoire (Wolter, 2011)

Voir même favorable de sa disparition (Long, 2011)

Au contraire défavorable (Araki, 2009)

La cure de cystocèle

Améliore la pollakiurie, l’urgenturie rt l’incontinence par

urgenturie dans 2/3 des cas (Digesu, 2007)

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LA CYSTOMANOMÉTRIE

Comment :

Prolapsus réduit

Phase de remplissage + Phase mictionnelle

Hyperactivité detrusorienne phasique ou terminale

Syndrome obstructif

Débit faible et forte contraction vésicale

Le prolapsus est responsable de la dysurie

Si cure d’incontinence d’effort dans le même temps : risque

rétentionnel faible

Hypo ou acontractilité vésicale

Risque de dysurie résiduelle

Risque rétentionnel élevé si BSU concomitante

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Résidu post

mictionnel =

120ml

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Prolapsus réduit

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LA PROFILOMÉTRIE URÉTRALE

Doit être interprétée avec les données cliniques

Réduire le prolapsus

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A QUOI SERT LE BUD POUR LA PRISE EN CHARGE?

Non utile pour faire un diagnostic d’incontinence

Interrogatoire et examen clinique

intérêt discutable en l’absence d’incontinence urinaire

patente ou masquée

Incontinence par urgenturie

Ne permet pas de prédire sa persistance post opératoire (Wolter, int urogyn 2011)

Test au pessaire?

Incontinence à l’effort ou masquée

Pression sphinctérienne

Contracilité vésicale…

Incontinence mixte

Pour les raisons précédentes

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LA QUESTION ESSENTIELLE : FAUT-IL FAIRE UNE

CURE D’INCONTINENCE URINAIRE DANS LE MÊME

TEMPS QUE CELLE DU PROLAPSUS

Si pas d’incontinence urinaire patente ou

masquée

Le risque d’une incontinence post-opératoire n’est pas

nulle (8,3%)(Ballert, 2009)

Mais peut-il être prédit par le BUD pré-opératoire?

Information à la patiente : fonction sphinctérienne,

fonction detrusorienne

Si incontinence urinaire patente ou masquée

Données cliniques essentielles

Données manométriques :

Arguments pour le faire dans le même temps : bonne

fonction sphinctérienne? Bonne contracilité. 16

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INCONTINENCE URINAIRE PATENTE

Avec geste urinaire combiné

Sans geste urinaire (ou geste différé)

Persistance IUE

Urgenturie de novo

Dysurie de

novo

Persitance IUE

Urgenturie de novo

Dysurie de novo

Guéries de leur

IUE sans geste

urinaire

Voie Haute /Burch(Costan

ti ni J Urol 2008) NP1-2

13/24 (54,2%)

2/24 (8,3%) 1/24 (4,16%)

9/23 (39,1%)

1/23 (4,3%)

1/23 (4,3%)

14/23 (60,9%)

Voie Basse /TVT

(BorstadInt Urogynecol J 2010) NP1

4/87 (4,59%)

- 5/87 (5,74%)

53/94 (56%)

- 2/94 (2,12%)

25/94 (26,5%)

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INCONTINENCE URINAIRE MASQUÉE

Geste Urinaire associe

Pas de geste urinaire associé

Geste Urinaire associé Complications

Pas de geste urinaire Complications

Voie Haute Burch (Etude Care, Brubaker Int Urogynecol 2008) NP1

23% d’IUE (157)

44% d’IUE (165) 56% de patientes guéries

HAV=32% HAV=38%

Voie Basse TVT (Wei J, NEJM 2012) NP1

23% d’IUE 49,4%d’IUE 5% de TVT

IU: 31 % Dysurie: 3,7% Abl TVT: 2,4%

IU: 18% Dysurie: 0%

Voie Basse (Ennemoser, Int Urogynecol 2012) NP4

28%d’UIE (88) Suivie 5,7 ans 7% de TVT

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CONCLUSION

Le BUD ne permet à lui seul prédire le risque de

troubles mictionnels post-opératoire

Il ne permet pas à lui seul de préciser l’indication

de cure d’incontinence d’effort associé

Mais il apporte des données supplémentaires à la

clinique

Pour informer la patiente

Contractililité vésicale

Hyperactivité detrusorienne

Fonction sphinctérienne

Et donc raisonner pour préciser l’indication

opératoire

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