1

UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE (PARIS 6)

FACULTE DE MEDECINE PIERRE ET MARIE CURIE

ANNEE 2013 THESE N°2013PA06G085

DOCTORAT EN MEDECINE

SPECIALITE : MEDECINE GENERALE

PAR

MME Marine VUILLEMIN-BAILLIF

NEE LE 6 JUIN 1982 A LUXEMBOURG ____________

PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 10 JANVIER 2013

APPROCHES NUTRITIONNELLES AU CABINET DU

MEDECIN GENERALISTE, ANALYSE DES

CONTENUS ET DES REPRESENTATIONS A PARTIR

D’ENREGISTREMENTS VIDEO DE

CONSULTATIONS DE MEDECINE GENERALE

DIRECTEUR DE THESE: PR PHILIPPE CORNET

CO-DIRECTRICE DE THESE: DR GLADYS IBANEZ

PRESIDENT DU JURY: PR ARNAUD BASDEVANT

MEMBRE DU JURY : PR FABRIZIO ANDREELLI

2

REMERCIEMENTS

Au PROFESSEUR PHILIPPE CORNET, mon directeur de thèse, et au DOCTEUR

GLADYS IBANEZ, ma co-directrice de thèse,

pour leur aide précieuse, leurs conseils avisés et leur disponibilité. Votre

enthousiasme et votre pédagogie tout au long de ce travail ont été pour moi une

réelle source de motivation.

Au PROFESSEUR ARNAUD BASDEVANT,

qui me fait le très grand honneur de présider ce jury de thèse. Vos qualités

professionnelles et votre passion de la nutrition sont pour moi des exemples, ce

domaine me tenant particulièrement à cœur dans l’exercice de la médecine générale.

Au PROFESSEUR FABRIZIO ANDREELLI,

qui me fait l’honneur d’être membre de mon jury et d’avoir examiné mon travail.

Au PROFESSEUR HECTOR FALCOFF (faculté de médecine René Descartes Paris

5),

qui m’a guidé dans mon intégration à de l’équipe de recherche et m’a permis de

travailler sur les enregistrements vidéo.

Au DOCTEUR LUDOVIC LE MOING,

dont le travail de thèse « Intérêt et faisabilité de la réalisation d’une base de données

de consultations filmées de médecine générale pour la recherche » a permis la

réalisation de l’ensemble des enregistrements vidéo nécessaires à mon travail.

Aux MEDECINS GENERALISTES et aux PATIENTS,

pour leur confiance et pour avoir participé aux enregistrements vidéo.

A MON MARI PIERRE-YVES,

pour son amour, sa patience, et son soutien infaillible durant ces longues années

d’études ; pour m’avoir poussé à reprendre confiance et à me dépasser dans les

moments difficiles.

3

A MES PARENTS JEAN ET NICOLE,

pour leur tendresse, leur présence et leur soutien indéfectible pendant toutes ces

années.

A MA SŒUR ANNE-CECILE ET ANTOINE,

pour leur affection et leurs encouragements tout au long de mon parcours.

A MA GRAND-MERE YVONNE,

pour sa tendresse et sa présence constante à mes côtés.

A MES ONCLES ET TANTES : JACQUES ET BLANDINE, PIERRE-MARIE ET

ANNIE,

pour leur gentillesse et leur soutien permanent.

A MES COUSINS : JEAN-BAPTISTE ET SOLENNE, FRANCOIS-JOSEPH ET

MARJORIE, ALBERTINE,

pour leur présence à chaque étape.

A MES AMIES DE TOUJOURS : HELENE, ANNE, LIZ ET SAMERA,

pour leur amitié sans limite et pour avoir été à mes côtés à chaque instant.

A MES AMIES ET COPINES DE PROMOTION : DELPHINE, JULIE ET CAROLE,

pour les liens d’amitié qui nous unissent aujourd’hui. Ensemble nous avons tout

traversé durant ces études, crises de fous rires et crise de larmes, mais fidèles au

poste quoi qu’il arrive.

A MA BELLE-FAMILLE,

pour leur soutien depuis toutes ces années.

4

PROFESSEURS DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIERS

UFR Médicale Pierre et Marie CURIE ‐ Site PITIE

ACAR Christophe CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE

AGID Yves FEDERATION DE NEUROLOGIE (surnombre)

AGUT Henri BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE-HYGIENE

ALLILAIRE Jean-François PSYCHIATRIE D’ADULTES

AMOURA Zahir MEDECINE INTERNE

ASTAGNEAU Pascal EPIDEMIOLOGIE/SANTE PUBLIQUE

AURENGO André BIOPHYSIQUE et MEDECINE NUCLEAIRE

AUTRAN Brigitte IMMUNOLOGIE

BARROU Benoît UROLOGIE

BASDEVANT Arnaud NUTRITION

BAULAC Michel ANATOMIE / NEUROLOGIE

BAUMELOU Alain NEPHROLOGIE

BELMIN Joël MEDECINE INTERNE Ivry

BENHAMOU Albert CHIRURGIE VASCULAIRE

BENVENISTE Olivier MEDECINE INTERNE

BERTRAND Jacques-Charles STOMATOLOGIE ET CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE

BITKER Marc Olivier UROLOGIE

BODAGHI Bahram OPHTALMOLOGIE

BOISVIEUX Jean-François BIOSTATISTIQUES et INFORMATIQUE MEDICALE (surnombre)

BOURGEOIS Pierre RHUMATOLOGIE

BRICAIRE François MALADIES INFECTIEUSES - MALADIES TROPICALES

BRICE Alexis GENETIQUE

BRUCKERT Eric ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES

CABANIS Emmanuel RADIOLOGIE et IMAGERIE MEDICALE - (surnombre)

CACOUB Patrice MEDECINE INTERNE (Chef de service par intérim)

CALVEZ Vincent VIROLOGIE ET BACTERIOLOGIE

CAPRON Frédérique ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUE

CARPENTIER Alexandre NEUROCHIRURGIE

CATALA Martin CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE (département de génétique)

CATONNE Yves CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE

CAUMES Eric MALADIES INFECTIEUSES - MALADIES TROPICALES

CESSELIN François BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE

CHAMBAZ Jean BIOLOGIE CELLULAIRE

CHARTIER-KASTLER Emmanuel UROLOGIE

CHASTRE Jean REANIMATION MEDICALE

CHERIN Patrick MEDECINE INTERNE

CHIGOT Jean-Paul CHIRURGIE GENERALE (surnombre)

CHIRAS Jacques RADIOLOGIE et IMAGERIE MEDICALE III

CLEMENT-LAUSCH Karine NUTRITION

CLUZEL Philippe RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE II

COHEN David PEDO-PSYCHIATRIE

COHEN Laurent NEUROLOGIE

COMBES Alain REANIMATION MEDICALE

CORIAT Pierre ANESTHESIOLOGIE et REANIMATION CHIRURGICALE

CORNU Philippe NEURO-CHIRURGIE

COURAUD François BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE

DANIS Martin PARASITOLOGIE (surnombre)

5

DAUTZENBERG Bertrand PNEUMOLOGIE

DAVI Frédéric HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE

DEBRE Patrice IMMUNOLOGIE

DELATTRE Jean-Yves NEUROLOGIE (Fédération Mazarin)

DERAY Gilbert NEPHROLOGIE

DERENNE Jean-Philippe PNEUMOLOGIE (surnombre)

DOMMERGUES Marc GYNECOLOGIE - OBSTETRIQUE

DORMONT Didier RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE

DUBOIS Bruno NEUROLOGIE

DURON Jean-Jacques CHIRURGIE DIGESTIVE (surnombre)

DUGUET Alexandre PNEUMOLOGIE

DUYCKAERTS Charles ANATOMIE et CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES

EYMARD Bruno NEUROLOGIE

FAUTREL Bruno RHUMATOLOGIE

FERRE Pascal BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE

FONTAINE Bertrand FEDERATION DE NEUROLOGIE

FOSSATI Philippe PSYCHIATRIE D’ADULTES

FOURET Pierre ANATOMIE et CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES

GANDJBAKHCH Iradj CHIRURGIE THORACIQUE et CARDIO-VASCULAIRE (surnombre)

GIRERD Xavier THERAPEUTIQUE / ENDOCRINOLOGIE

GOROCHOV Guy IMMUNOLOGIE

GRENIER Philippe RADIOLOGIE et IMAGERIE MEDICALE II

GRIMALDI André ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES

HAERTIG Alain MEDECINE LEGALE / UROLOGIE

HANNOUN Laurent CHIRURGIE GENERALE

HAUW Jean-Jacques ANATOMIE et CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES (surnombre)

HELFT Gérard DEPARTEMENT DE CARDIOLOGIE

HERSON Serge THERAPEUTIQUE /MEDECINE INTERNE

HEURTIER Agnès ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES

HOANG XUAN Khê NEUROLOGIE

ISNARD Richard CARDIOLOGIE et MALADIES VASCULAIRES

ISNARD-BAGNIS Corinne NEPHROLOGIE

JARLIER Vincent BACTERIOLOGIE-HYGIENE

JOUVENT Roland PSYCHIATRIE D'ADULTES

KATLAMA née WATY Christine MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES

KHAYAT David ONCOLOGIE MEDICALE

KIEFFER Edouard CHIRURGIE VASCULAIRE

KLATZMANN David IMMUNOLOGIE

KOMAJDA Michel CARDIOLOGIE et MALADIES VASCULAIRES

KOSKAS Fabien CHIRURGIE VASCULAIRE

LAMAS Georges OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE

LANGERON Olivier ANESTHESIOLOGIE

LAZENNEC Jean-Yves ANATOMIE / CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE

LE FEUVRE Claude DEPARTEMENT DE CARDIOLOGIE

LEBLOND née MISSENARD Véronique HEMATOLOGIE CLINIQUE

LEENHARDT Laurence ENDOCRINOLOGIE / MEDECINE NUCLEAIRE

LEFRANC Jean-Pierre CHIRURGIE GENERALE

LEHERICY Stéphane RADIOLOGIE et IMAGERIE MEDICALE III

LEHOANG Phuc OPHTALMOLOGIE

LEMOINE François IMMUNOLOGIE

LEPRINCE Pascal CHIRURGIE THORACIQUE

LUBETZKI ép. ZALC Catherine FEDERATION DE NEUROLOGIE

LYON-CAEN Olivier FEDERATION DE NEUROLOGIE

6

MALLET Alain BIOSTATISTIQUES ET INFORMATIQUE MEDICALE

MARIANI Jean BIOLOGIE CELLULAIRE/MEDECINE INTERNE

MAZERON Jean-Jacques RADIOTHERAPIE

MAZIER Dominique PARASITOLOGIE

MEININGER Vincent NEUROLOGIE (Fédération Mazarin)

MENEGAUX Fabrice CHIRURGIE GENERALE

MERLE-BERAL Hélène HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE

METZGER Jean-Philippe CARDIOLOGIE et MALADIES VASCULAIRES

MONTALESCOT Gilles CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES

OPPERT Jean-Michel NUTRITION

PASCAL-MOUSSELLARD Hugues CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE

PAVIE Alain CHIR. THORACIQUE et CARDIO-VASCULAIRE.

PERRIGOT Michel REEDUCATION FONCTIONNELLE

PETITCLERC Thierry BIOPHYSIQUE / NEPHROLOGIE

PIERROT-DESEILLIGNY Charles NEUROLOGIE

PIETTE François MEDECINE INTERNE - Ivry

PIETTE Jean-Charles MEDECINE INTERNE

POIROT Catherine CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE

POYNARD Thierry HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE

PUYBASSET Louis ANESTHESIOLOGIE REANIMATION CHIRURGICALE

RATIU Vlad HEPATO - GASTRO - ENTEROLOGIE

RICHARD François UROLOGIE

RIOU Bruno ANESTHESIOLOGIE/URGENCES MEDICO-CHIRURGICALE

ROBAIN Gilberte REEDUCATION FONCTIONNELLE -- Ivry

ROUBY Jean-Jacques ANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION CHIRURGICALE

SAMSON Yves NEUROLOGIE/URGENCES CEREBRO-VASCULAIRES

SIMILOWSKI Thomas PNEUMOLOGIE

SPANO Jean-Philippe ONCOLOGIE MEDICALE

THOMAS Daniel CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES

TOUITOU Yvan NUTRITION / BIOCHIMIE (surnombre)

TOURAINE Philippe ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES

VAILLANT Jean-Christophe CHIRURGIE GENERALE

VAN EFFENTERRE Rémy NEURO-CHIRURGIE

VERNANT Jean-Paul HEMATOLOGIE CLINIQUE

VERNY Marc MEDECINE INTERNE (Marguerite Bottard)

VIDAILHET Marie-José NEUROLOGIE

VOIT Thomas PEDIATRIE NEUROLOGIQUE

WILLER Jean-Vincent PHYSIOLOGIE

ZELTER Marc PHYSIOLOGIE / EXPLORATIONS FONCTIONNELLES

7

PROFESSEURS DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIERS

UFR Médicale Pierre et Marie CURIE ‐ Site SAINT-ANTOINE

AMARENCO Gérard Rééducation fonctionnelle et neurologique Hôpital ROTHSCHILD

AMSELEM Serge Génétique Hôpital TROUSSEAU

ANDRE Thierry Cancérologie Hôpital La Salpétrière

ANTOINE Jean Marie Gynécologie Obstétrique / Médecine de la Reproduction Hôpital TENON

ARACTINGI Sélim Unité de Dermatologie Hôpital TENON

ARLET Guillaume Bactériologie Hôpital TENON

ARRIVE Lionel Radiologie Hôpital SAINT‐ANTOINE

AUCOUTURIER Pierre INSERM U 712 Hôpital Saint‐Antoine

AUDRY Georges Chirurgie viscérale infantile Hôpital TROUSSEAU

BALLADUR Pierre Chirurgie générale et digestive Hôpital SAINT‐ANTOINE

BARDET Jean (surnombre) Cardiologie Hôpital SAINT‐ANTOINE

BAUD Laurent Explorations fonctionnelles multidisciplinaires Hôpital TENON

BAUDON Jean Jacques (surnombre) Néonatologie Hôpital TROUSSEAU

BEAUGERIE Laurent Gastroentérologie et Nutrition Hôpital SAINT‐ANTOINE

BEAUSSIER Marc Anesthésie – Réanimation Hôpital SAINT‐ANTOINE

BENIFLA Jean Louis Gynécologie Obstétrique Hôpital ROTHSCHILD

BENSMAN Albert Néphrologie, Dialyses et transplantations pédiatriques Hôpital TROUSSEAU

BERENBAUM Francis Rhumatologie Hôpital SAINT‐ANTOINE

BEREZIAT Gilbert (surnombre) UMR 7079 Physiologie et physiopathologie Campus Jussieu

BERNAUDIN Jean François Histologie biologie tumorale Hôpital TENON

BILLETTE DE VILLEMEUR Thierry Neuropédiatrie Hôpital TROUSSEAU

BOCCON GIBOD Liliane (surnombre) Anatomie pathologique Hôpital TROUSSEAU

BONNET Francis Anesthésie réanimation Hôpital TENON

BORDERIE Vincent Ophtalmologie CNHO des 15/20

BOUCHARD Philippe Endocrinologie Hôpital SAINT-ANTOINE

BOUDGHENE STAMBOULI Franck Radiologie Hôpital TENON

BREART Gérard Gynécologie obstétrique Hôpital TENON

CABANE Jean Médecine interne Hôpital SAINT-ANTOINE

CADRANEL Jacques Pneumologie Hôpital TENON

CALLARD Patrice Anatomie pathologique Hôpital TENON

CAPEAU Jacqueline Inserm U.680 Faculté de Médecine P. & M. Curie

CARBAJAL SANCHEZ Ricardo Urgences pédiatriques Hôpital TROUSSEAU

CARBONNE Bruno Gynécologie obstétrique Hôpital SAINT-ANTOINE

CARETTE Marie France Radiologie Hôpital TENON

CASADEVALL Nicole Hématologie biologique Hôpital SAINT-ANTOINE

CAYRE Yvon Hématologie immunologie Hôpital DEBRE

CHAZOUILLERES Olivier Hépatologie gastroentérologie Hôpital SAINT-ANTOINE

CHOSIDOW Olivier Dermatologie – Allergologie Hôpital TENON

CHOUAID Christos Pneumologie Hôpital SAINT-ANTOINE

CHRISTIN-MAITRE Sophie Endocrinologie Hôpital SAINT-ANTOINE

CLEMENT Annick Pneumologie Hôpital TROUSSEAU

CLERGUE François Détaché au Ministère des Affaires Etrangères : Hôpital Cantonal /

Anesthésiologie 24, rue Micheli-du-Crest Genève 14 - Suisse

COHEN Aron Cardiologie Hôpital SAINT-ANTOINE

CONSTANT Isabelle Anesthésiologie réanimation Hôpital TROUSSEAU

COSNES Jacques Gastro-entérologie et nutrition Hôpital SAINT-ANTOINE

COULOMB Aurore Anatomie et cytologie pathologiques Hôpital TROUSSEAU

8

DAMSIN Jean Paul Orthopédie Hôpital TROUSSEAU

DARAI Emile Gynécologie obstétrique Hôpital TENON

DE GRAMONT Aimery Oncologie médicale Hôpital SAINT-ANTOINE

DENOYELLE Françoise ORL et chirurgie cervico-faciale Hôpital TROUSSEAU

DEVAUX Jean Yves Biophysique et médecine nucléaire Hôpital SAINT-ANTOINE

DOUAY Luc Hématologie biologique Hôpital TROUSSEAU

DOURSOUNIAN Levon Chirurgie orthopédique Hôpital SAINT-ANTOINE

DUCOU LE POINTE Hubert Radiologie Hôpital TROUSSEAU

DURON Françoise Endocrinologie Hôpital SAINT-ANTOINE

DUSSAULE Jean Claude Physiologie Hôpital SAINT-ANTOINE

FAUROUX Brigitte Gastro-entérologie et nutrition pédiatriques Hôpital TROUSSEAU

FERON Jean Marc Chirurgie orthopédique et traumatologique Hôpital SAINT-ANTOINE

FLEJOU Jean François Anatomie pathologique Hôpital SAINT-ANTOINE

FLORENT Christian Hépato gastro-entérologie Hôpital SAINT‐ ANTOINE

FRANCES Camille Dermatologie – Allergologie Hôpital TENON

FUNCK BRENTANO Christian Pharmacologie clinique Hôpital SAINT-ANTOINE

GARABEDIAN Eréa Noël ORL et chirurgie cervico-faciale Hôpital TROUSSEAU

GARBARG CHENON Antoine Bactériologie virologie Hôpital TROUSSEAU

GATTEGNO Bernard (surnombre) Urologie Hôpital SAINT-ANTOINE

GENDRE Jean Pierre (surnombre) Gastro-entérologie et nutrition Hôpital SAINT-ANTOINE

GIRARD Pierre Marie Maladies infectieuses et tropicales Hôpital SAINT-ANTOINE

GIRARDET Jean Philippe Gastro-entérologie et nutrition pédiatriques Hôpital TROUSSEAU

GIROT Robert Hématologie biologique Hôpital TENON

GOLD Francis Néonatologie Hôpital TROUSSEAU

GORIN Norbert Hématologie clinique Hôpital SAINT-ANTOINE

GRATEAU Gilles Médecine interne Hôpital TENON

GRIMFELD Alain (surnombre) Pédiatrie orientation pneumologie et allergologie Hôpital TROUSSEAU

GRIMPREL Emmanuel Pédiatrie générale Hôpital TROUSSEAU

GRUNENWALD Dominique Chirurgie thoracique Hôpital TENON

GUIDET Bertrand Réanimation médicale Hôpital SAINT-ANTOINE

HAAB François Urologie Hôpital TENON

HELARDOT Pierre Georges Chirurgie viscérale infantile Hôpital TROUSSEAU

HOURY Sidney Chirurgie digestive et viscérale Hôpital TENON

HOUSSET Chantal Biologie cellulaire – Inserm U. 680 Faculté de Médecine P. & M. Curie

JAILLON Patrice Pharmacologie clinique Faculté de Médecine P. & M. Curie

JOUANNIC Jean-Marie Gynécologie obstétrique Hôpital TROUSSEAU

JUST Jocelyne Pneumologie et allergologie pédiatriques Hôpital TROUSSEAU

LACAINE François Chirurgie digestive et viscérale Hôpital TENON

LACAU SAINT GUILY Jean ORL Hôpital TENON

LACAVE Roger Histologie biologie tumorale Hôpital TENON

LANDMAN-PARKER Judith Hématologie et oncologie pédiatriques Hôpital TROUSSEAU

LAROCHE Laurent Ophtalmologie CHNO des Quinze-Vingts

LE BOUC Yves Explorations fonctionnelles Hôpital TROUSSEAU

LEBEAU Bernard Pneumologie Hôpital SAINT-ANTOINE

LEGRAND Ollivier Hématologie oncologie médicale Hôpital HOTEL DIEU

LEVERGER Guy Hématologie et oncologie pédiatriques Hôpital TROUSSEAU

LEVY Richard Neurologie Hôpital SAINT-ANTOINE

LIENHART André Anesthésie – Réanimation Hôpital SAINT-ANTOINE

LOTZ Jean Pierre Cancérologie Hôpital TENON

LOUVET Christophe Oncologie médicale Hôpital SAINT-ANTOINE

MARIE Jean Pierre Hématologie Hôpital HOTEL-DIEU

MARSAULT Claude Radiologie Hôpital TENON

MASLIAH Joëlle Inserm U.538 Faculté de Médecine P. & M. Curie

9

MAURY Eric Réanimation médicale Hôpital SAINT-ANTOINE

MAYAUD Marie Yves Pneumologie Hôpital TENON

MENU Yves Radiologie Hôpital SAINT-ANTOINE

MEYER Bernard ORL et chirurgie cervico-faciale Hôpital TENON

MEYOHAS Marie Caroline Maladies infectieuses et tropicales Hôpital SAINT-ANTOINE

MICHEL Pierre Louis Cardiologie Hôpital TENON

MILLIEZ Jacques Gynécologie obstétrique Hôpital SAINT-ANTOINE

MIMOUN Maurice Chirurgie plastique Hôpital ROTHSCHILD

MITANCHEZ Delphine Néonatologie Hôpital TROUSSEAU

MONTRAVERS Françoise Biophysique et médecine nucléaire Hôpital TENON

MURAT Isabelle Anesthésie réanimation Hôpital TROUSSEAU

NICOLAS Jean Claude Virologie Hôpital TENON

OFFENSTADT Georges Réanimation médicale Hôpital SAINT-ANTOINE

PAQUES Michel Ophtalmologie CHNO des 15/20

PARC Yann Chirurgie générale et digestive Hôpital SAINT-ANTOINE

PATERON Dominique Service dʹAccueil des Urgences Hôpital SAINT-ANTOINE

PAYE François Chirurgie générale et digestive Hôpital SAINT-ANTOINE

PERETTI Charles-Siegfried Psychiatrie d’adultes Hôpital SAINT-ANTOINE

PERIE Sophie ORL Hôpital TENON

PETIT Jean Claude Bactériologie virologie Hôpital SAINT-ANTOINE

PIALOUX Gilles Maladies infectieuses et tropicales Hôpital TENON

POUPON Raoul Hépatologie et gastro-entérologie Hôpital SAINT-ANTOINE

RENOLLEAU Sylvain Réanimation néonatale Hôpital TROUSSEAU

RODRIGUEZ Diana Neuro-pédiatrie Hôpital TROUSSEAU

RONCO Pierre Marie Néphrologie et dialyses Hôpital TENON

RONDEAU Eric Urgences néphrologiques – Transplantation rénale Hôpital TENON

ROSMORDUC Olivier Hépato gastro-entérologie Hôpital SAINT‐ ANTOINE

ROUGER Philippe I.N.T.S. 6, rue Alexandre Cabanel 75739 Paris cedex 15

ROUZIER Roman Gynécologie obstétrique Hôpital TENON

ROZENBAUM Willy Maladies infectieuses et tropicales Hôpital SAINT-LOUIS

SAHEL José Alain Ophtalmologie CHNO des 15/20

SAUTET Alain Chirurgie orthopédique Hôpital SAINT-ANTOINE

SEZEUR Alain Chirurgie générale Hôpital des DIACONESSES

SIFFROI Jean Pierre Génétique et embryologie médicales Hôpital TROUSSEAU

SOUBRIER Florent Département de génétique Groupe Hospitalier PITIE SALPETRIERE

TALBOT Jean Noël Biophysique médecine nucléaire Hôpital TENON

THIBAULT Philippe (surnombre) Urologie Hôpital TENON

THOMAS Guy Psychiatrie d’adultes Hôpital SAINT-ANTOINE

THOUMIE Philippe Rééducation neuro-orthopédique Hôpital ROTHSCHILD

TIRET Emmanuel Chirurgie générale et digestive Hôpital SAINT-ANTOINE

TOUBOUL Emmanuel Radiothérapie Hôpital TENON

TOUNIAN Patrick Gastro-entérologie et nutrition pédiatriques Hôpital TROUSSEAU

TRAXER Olivier Urologie Hôpital TENON

TRUGNAN Germain Inserm U538 Faculté de Médecine P. & M. Curie

TUBIANA Jean Michel (surnombre) Radiologie Hôpital SAINT-ANTOINE

UZAN Serge Gynécologie obstétrique et médecine de la reproduction Hôpital TENON

VALLERON Alain Jacques Unité de santé publique Hôpital SAINT-ANTOINE

VAYSSAIRAT Michel Cardiologie Hôpital TENON

VAZQUEZ Marie Paule Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie Hôpital TROUSSEAU

WENDUM Dominique Anatomie pathologique Hôpital SAINT-ANTOINE

WISLEZ Marie Pneumologie Hôpital TENON

10

TABLE DES MATIERES

REMERCIEMENTS………………………………………………………………….2

LISTE DES PROFESSEURS DES UNIVERSITES-PRATICIENS

HOSPITALIERS UFR Médicale Pierre et Marie CURIE…………………………4

TABLE DES MATIERES…………………………………………………………...10

ABREVIATIONS…………………………………………………………………….13

I. INTRODUCTION ...................................................................................... 14

A. L’approche nutritionnelle en médecine générale ................................. 14

B. Les représentations: des déterminants au cœur des comportements

alimentaires ............................................................................................. 22

1. Notions de représentation sociale ........................................... 22

2. Structure des représentations sociales selon J-C Abric ......... 27

C. Objet de l’étude ................................................................................... 36

II. MATERIEL ET METHODE ....................................................................... 37

A. Méthode choisie .................................................................................. 37

B. Contexte de l’étude ............................................................................. 37

C. Sélection des participants ................................................................... 37

D. Recueil des informations et analyse des données .............................. 39

E. Chronologie du projet de recherche .................................................... 41

1. Intégration dans l’équipe de recherche. .................................. 41

2. Identification, tri et ciblage des consultations orientées sur les

approches nutritionnelles. ........................................................... 42

11

3. Transcription des enregistrements et codage des contenus. .. 43

III. RESULTATS ............................................................................................ 45

A. La population ....................................................................................... 45

B. Les consultations ................................................................................. 53

C. Les thèmes abordés ............................................................................ 59

D. Les représentations ............................................................................. 60

E. Les représentations selon le modèle de J-C. Abric ............................. 63

1. Les représentations des médecins généralistes ..................... 64

2. Les représentations des patients ............................................ 69

3. Les éléments de discours (verbatim) ...................................... 74

IV. DISCUSSION .......................................................................................... 80

A. Analyse des résultats .......................................................................... 80

1. La population .......................................................................... 80

2. Les consultations .................................................................... 86

3. Les thèmes abordés................................................................ 89

4. Les représentations................................................................. 91

5. Les éléments de discours ......................................................103

6. Existe-t-il un profil de médecin ? ............................................103

B. Limites de l’étude ...............................................................................104

1. Le nombre de consultations étudiées.....................................104

2. Le nombre de médecins généralistes ....................................104

3. La zone géographique ...........................................................105

12

4. L’étude de la structure des représentations ...........................105

V. CONCLUSION ........................................................................................106

VI. BIBLIOGRAPHIE ....................................................................................108

ANNEXE 1…………………………………………………………………………111

ANNEXE 2…………………………………………………………………………112

ANNEXE 3…………………………………………………………………………113

ANNEXE 4…………………………………………………………………………114

ANNEXE 5…………………………………………………………………………115

ANNEXE 6…………………………………………………………………………116

ANNEXE 7…………………………………………………………………………117

ANNEXE 8…………………………………………………………………………118

ANNEXE 9…………………………………………………………………………119

ANNEXE 10………………………………………………………………………..121

ANNEXE 11………………………………………………………………………..122

ANNEXE 12………………………………………………………………………..123

ANNEXE 13………………………………………………………………………..124

ANNEXE 14………………………………………………………………………..125

ANNEXE 15………………………………………………………………………..126

ANNEXE 16………………………………………………………………………..127

ANNEXE 17………………………………………………………………………..128

13

ABREVIATIONS

AIT : accident ischémique transitoire

AOMI : artériopathie oblitérante des membres inférieurs

ATCD: antécédent(s)

AVC : accident vasculaire cérébral

CNIL : Commission Nationale Informatique et Liberté

DID : diabète insulinodépendant

DREES : Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques

ESEMED: European Study of Epidemiology of Mental Disorders

Etude ObEpi : Etude Epidémiologique sur l'Obésité et le Surpoids en France

HBP : hypertrophie bénigne de la prostate

HTA : hypertension artérielle

HVG : hypertrophie ventriculaire gauche

IMC : indice de masse corporelle

InVS : Institut de Veille Sanitaire

MG : médecin(s) généraliste(s)

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

P : patient(s)

SAOS : syndrome d’apnées obstructives du sommeil

SFMG : Société Française de Médecine Générale

14

I. INTRODUCTION

A. L’approche nutritionnelle en médecine générale

La santé et la nutrition sont des sujets suscitant un intérêt croissant et souvent

au premier plan de l’actualité. Le nombre d’occurrences lors des recherches sur le

web en atteste. 1

Une alimentation saine est essentielle pour favoriser un bon état de santé. Elle

conduit à réduire le risque de survenue de pathologies, à améliorer la qualité de vie,

voire réduire les coûts liés à la santé. La médecine générale est un cadre privilégié et

adapté pour élaborer des approches en matière de conseils nutritionnels 2, en partie

du fait que les médecins généralistes rencontrent un large éventail de la population

(environ 90%). Le champ de la médecine générale se définit par des missions

spécifiques dont celles relevant de la prévention et de l’éducation à la santé. A ce

titre, l’approche nutritionnelle s’intègre dans cette mission. Par ailleurs, les

pathologies liées aux désordres nutritionnels relèvent de l’activité de soins des

médecins de premier recours. En résumé, la tâche du médecin généraliste est le

dépistage des sujets à risque nutritionnel, leur information, leur éducation à la santé

et la prise en charge des maladies afférentes dont ils pourraient souffrir. Le cadre de

l’exercice du médecin généraliste en qualité de soignant de premier recours a pour

conséquence la multiplication des rencontres avec la patientèle et donne ainsi

l’opportunité des échanges et des messages en matière de nutrition.2,3,4,5

Ces messages sont d’autant plus pertinents que la plupart des patients considèrent

leur médecin généraliste, comme porteur d’une information fiable, accessible et

15

crédible. Ces derniers n’hésitent donc pas à le solliciter en matière de nutrition,

comme interlocuteur privilégié. Cette relation de confiance est un atout pour renforcer

l’adhésion des patients aux conseils donnés. 1,6,7,8

Nous constatons que le médecin généraliste a un rôle clé dans l’approche

nutritionnelle auprès de ses patients. Il est accepté qu’un médecin généraliste puisse

parler à son patient d’alimentation, même si ce dernier consulte initialement pour un

tout autre motif. Cependant, expliquer comment appréhender une bonne hygiène

alimentaire est difficilement envisageable en une seule consultation. Il est alors du

rôle du médecin de connaître les principales recommandations nutritionnelles, que ce

soit dans un but de promotion de bonne santé ou bien dans une dynamique de prise

en charge de certaines pathologies, et de les transmettre aux patients de manière

concise et compréhensible. Au fil des consultations suivantes, qu’elles soient ou non

dédiées à un problème d’ordre nutritionnel, le médecin peut entrer davantage dans le

détail et assurer un suivi régulier et sur le long terme. Dans ce projet, il est important

de valoriser le chemin parcouru par le patient, de respecter ce dernier, le mettre en

confiance, l’écouter et le déculpabiliser. 1

L’étude Nutrimège réalisée en 2007 auprès de 60 médecins généralistes du

Val de Marne9, a révélé qu’un conseil nutritionnel était délivré dans 42,4 % des

consultations. II s'agissait en l’espèce principalement de conseils diététiques (90,2

%) et de conseils d’exercice physique (9,8%). Dans 81,6% des cas, le conseil

nutritionnel émanait du praticien. Les consultations qui incluent des sujets d’ordre

nutritionnel duraient en moyenne 16,5 minutes dont un temps d’éducation

nutritionnelle évalué à une durée d’une minute. Une étude australienne réalisée en

16

2003 retrouve une durée de consultation moyenne à 14,6 minutes. Le temps

consacré à des conseils nutritionnels est estimé à 5 minutes ou moins, durée

équivalente à celle retrouvée au Etats-Unis dans une étude de 1995. 4,10

Selon une autre enquête réalisée en 2006 par la SFMG (Société Française de

Médecine Générale) auprès de 300 médecins généralistes11, la nutrition est un sujet

qui préoccupe de plus en plus les Français, nombreux à solliciter des conseils. Sept

médecins généralistes sur dix déclarent être fréquemment interrogés sur la nutrition.

Les praticiens engagent également eux-mêmes de plus en plus les échanges en la

matière avec leurs patients.

Dans cette évolution, les sujets les plus fréquemment évoqués en consultation dans

le cadre nutritionnel sont le surpoids et l’obésité (70% des cas), le cholestérol et les

graisses, le diabète et le sucre, ainsi que les aliments popularisés par les médias,

« les alicaments », par exemple ceux contenant des Oméga 3.

Les effets de mode sur le sujet nutritionnel combinés à la libre circulation des

données via les moyens actuels de communication, conduisent tout à chacun à

accéder à une profusion d’informations de toute nature. Cette surabondance des

données favorise l’intérêt croissant sur les sujets liés à la nutrition. Toutefois, certains

médias, et notamment internet et ses forums, sont de nature à divulguer une

information très hétérogène, voire contradictoire à un public non initié. Nous pouvons

constater le renforcement ou l’émergence de représentations en matière de nutrition

pouvant se traduire par des croyances. En témoigne l’explosion médiatique des

allégations de santé en matière de nutrition. Nous reviendrons par la suite sur ce

concept clé des représentations en l’élargissant à celui des représentations sociales.

17

Un grand nombre de ces informations ne sont pas le produit d’une lecture prudente

des données de la science. Leurs sources multiples et la qualité de leur contenu

peuvent rendre les messages nutritionnels difficilement compréhensibles, et peu

adaptés. A l’approche purement nutritionnelle s’ajoute donc pour le médecin la prise

en compte des croyances du patient. Celles-ci se construisent ou se renforcent dans

un contexte culturel défini, à partir de croyances personnelles préexistantes ou de

l’intégration d’éléments exogènes nouveaux. L’ensemble de ces croyances bénéficie

de l’environnement d’éducation et des expériences alimentaires antérieures du sujet.

Ces éléments seront la clé de la réussite des changements nutritionnels

proposés.1,12

La plupart des médecins généralistes ont conscience qu’ils ont un rôle à jouer

dans la promotion de la santé en matière de nutrition. Toutefois, une difficulté surgit

par le fait qu’un conseil nutritionnel valide pour une population ne l’est pas

obligatoirement pour un patient donné. Une situation pathologique particulière peut

amener le médecin à adapter le message général. En conséquence, les médecins

généralistes prennent en compte la complexité de leur patient pour adapter les

conseils au cas par cas. 6

Les médecins généralistes déclarent se sentir à l’aise pour donner des conseils

nutritionnels, mais n’ont pas toujours l’impression que leur savoir et leur expérience

dans ce domaine soient suffisants pour agir efficacement. De plus, ils expriment

parfois ne pas être en mesure de prodiguer les conseils nécessaires à tous les

patients en ayant besoin. En consultation les éléments qui selon eux limitent la

réalisation d’une véritable prévention dans le domaine nutritionnel sont le manque de

temps (73% des cas), le manque de travail en équipe (69% des cas), le manque de

18

supports d’information adaptés et fiables (67% des cas), le manque de motivation de

certains patients, la multiplicité des problèmes somatiques et psychologiques d’un

patient, des conditions socio-économiques dégradées. La difficulté d’accès à des

soins spécialisés (nutritionniste, diététicien) par encombrement et/ou par absence de

prise en charge par l’Assurance Maladie est également une limite à cette prise en

charge. Ajoutons ce qui n’est pas exprimé dans ces études : l’effet des propres

croyances et représentations du médecin en matière nutritionnelle.

En revanche, les éléments favorables à une approche nutritionnelle sont l’intérêt des

praticiens pour la nutrition, la conviction qu’un changement d’alimentation et

d’habitudes alimentaires peuvent être bénéfiques, la demande de conseils à

l’initiative des patients et les pathologies en lien avec des troubles nutritionnels.2,6,5,

11,12, 13

Une étude australienne réalisée en 2005 auprès de 399 médecins

généralistes 14 a révélé que 97% d’entre eux prodiguent des conseils nutritionnels,

dont 66% qui s’informent sur le mode d’alimentation de leurs patients et 59% qui

testent la motivation de leurs patients à changer d’alimentation. Ils estiment qu’une

approche nutritionnelle est davantage justifiée dans la prise en charge d’un diabète,

d’une dyslipidémie ou d’une obésité que pour des pathologies telles que

l’hypertension artérielle, les cardiopathies ischémiques et le surpoids.

L’un des enjeux pour le médecin est de permettre aux patients de modifier certains

comportements alimentaires avant la survenue de co-morbidités.

Dans les pays occidentaux, après la seconde Guerre Mondiale, la pauvreté,

source de difficultés d’approvisionnement alimentaire, a diminué et les médecins ont

19

pensé qu’il en était fini des problèmes nutritionnels. Depuis la fin du 20ème siècle, les

médecins doivent faire face aux conséquences des pathologies nutritionnelles en lien

avec la prospérité : le diabète de type 2, le surpoids et l’obésité, l’hypertension

artérielle, la lithiase biliaire, la dyslipidémie, les cancers, l’alcoolisme, les carences

vitaminiques, les allergies, etc.6

Nous sommes passés des maladies par insuffisance alimentaire à celles de l’excès.

De ce fait, les représentations des médecins se sont vues profondément modifiées

par cette mutation sociologique. Par ailleurs, les sources d’approvisionnement

nutritionnel se sont considérablement diversifiées, en grande partie avec l’industrie

alimentaire, et ont contribué à faire évoluer le modèle de transition alimentaire

analysé par les sociologues de l’alimentation. 15

Ces modifications de représentations ont amené les médecins à délivrer des

messages diététiques nouveaux. Enfin, le nombre croissant de sujets exposés de

façon chronique à ces maladies a contribué également à la modification de la

fréquence et des contenus des messages en matière de nutrition.

La conséquence de cette analyse nous amène à légitimer notre point de vue sur la

responsabilité du médecin généraliste comme relais des préoccupations de santé

publique en matière de nutrition. Le lien établi entre certaines maladies et la

dérégulation nutritionnelle est suffisamment fort pour renforcer notre position.

Dans l’étude des facteurs de risque de cancer, de maladies cardio-

vasculaires, de mortalité et de risque de développer certaines pathologies chez les

patients diabétiques, l’impact de la consommation de fruits et légumes a été prise en

compte. Une étude réalisée en 2008 16 sur une population européenne constituée de

patients diabétiques, a montré qu’il existe une relation inverse entre la consommation

20

de fruits et légumes et la mortalité, toute cause confondue. Cette relation est valable

pour les décès d’origine cardio-vasculaire, non cardio-vasculaire et non-cancéreuse,

mais n’est pas prouvée pour les décès liés à un cancer. Il est à noter toutefois que la

réduction de mortalité chez les patients diabétiques semble plus importante avec la

consommation de légumes qu’avec la consommation de fruits. Ceci suggère que la

consommation de légumes est plus bénéfique pour les patients diabétiques que la

consommation de fruits. Le diabète de type 2 étant souvent associé à un surpoids ou

une obésité, une perte de poids, même modeste, a prouvé son efficacité en terme

d’insulinorésistance et d’apparition de facteurs de risque cardio-vasculaire liés au

diabète. Une alimentation riche en fruits et légumes pourrait aider ces patients à

perdre du poids.

Dans les enquêtes ObEpi, la prévalence de l’obésité en France chez l’adulte

de 18 ans et plus était de 14,5% en 2009. 17 L’augmentation de la prévalence du

surpoids et de l'obésité met le médecin généraliste dans la position de premier

maillon dans le dépistage précoce et la mise en place d’une stratégie coordonnée de

soins dans le but de limiter l’évolution de la prise de poids et de prendre en charge

des co-morbidités associées à l’obésité. L’obésité est à la fois un facteur de risque de

mortalité, mais aussi un facteur de risque de développer certaines pathologies

chroniques telles que les maladies cardio-vasculaires, dont les accidents vasculaires

cérébraux, le diabète de type 2, l’athérosclérose en générale, l’hypertension

artérielle, les pathologies respiratoires, les pathologies articulaires, certains cancers,

etc. Beaucoup de ces pathologies peuvent être évitées de manière préventive à

travers la mise en place de règles hygiéno-diététiques incluant une meilleure

alimentation et/ou de l’activité physique. Les patients souffrant d’obésité nécessitent

21

une prise ne charge globale avec prise en compte de leurs besoins et de leurs

attentes, ce qui place le médecin généraliste dans une position privilégiée, puisqu’il a

le plus souvent accès aux conditions de vie et d’environnement du patient et de sa

famille.

En consultation, le médecin généraliste peut aborder les questions nutritionnelles de

différentes façons, telles que : la recherche d’une consommation excessive

d’aliments de forte densité énergétique ou d’alcool, l’identification de troubles du

comportement alimentaire, la recherche d’un mode d’alimentation trop éloigné des

recommandations, faire l’évaluation du niveau d’activité physique, la surveillance du

poids (pesée), etc. Pour ce faire, il dispose d’un certain nombre d’outils de suivi tel

que le carnet alimentaire. Cette démarche initiale conduit souvent le médecin

généraliste, dans son rôle de coordination des soins et dans le cadre d’une prise en

charge multidisciplinaire, à solliciter conseils, avis et soins par différents spécialistes :

diététicien(ne), nutritionniste, diabétologue, rhumatologue, psychiatre ou

psychologue, ergothérapeute, kinésithérapeute, éducateur sportif, etc. 3, 12

Hormis les situations pathologiques, l’alimentation est à surveiller à différentes

étapes de la vie d’un patient, par exemple : la grossesse, l’allaitement, l’enfance et la

croissance, la ménopause, le vieillissement, etc. Le médecin généraliste tend à

donner des conseils nutritionnels adaptés à chacune de ces situations. Certains

patients attendent également de leur médecin qu’il les informe quant à la conformité

de leur mode alimentaire habituel avec les dernières études et recommandations de

santé. 1

22

Au terme de cette analyse, quant à la posture et aux préoccupations du

médecin généraliste en matière de nutrition, nous avons vu combien les éléments

relatifs à la subjectivité, tant du patient que du médecin, jouent un rôle fondamental

dans le contenu des messages et pour les soins relatifs au champ de la nutrition.

B. Les représentations: des déterminants au cœur des

comportements alimentaires

Tout autant que les données factuelles, notre étude porte sur l’observation de

consultations de médecine générale. Etudier croyances, préjugés et stéréotypes en

consultation dans les échanges entre patients et praticiens, c’est s’intéresser de

manière plus générale à la notion de représentations sociales de ces individus. Cela

nécessite au préalable de préciser le concept clé de représentations sociales et de

décliner les notions de croyances, préjugés et stéréotypes.

1. Notions de représentation sociale

Représenter a pour origine latine « representare », ou rendre présent. Pierre

Mannoni 18 situe les représentations sociales « à l’interface du psychologique et du

sociologique. C’est à elles que nous faisons le plus facilement et le plus

spontanément appel pour nous repérer dans notre environnement. Elles sont

présentes dans la vie mentale quotidienne des individus aussi bien que des groupes

et émaillent tous les grands domaines de la pensée sociale : la mythologie, les

contes et légendes, les discours politiques et religieux, la pensée scientifique, etc.

Les idées justes en relèvent tout autant que les idées fausses.

23

Les représentations sociales ont toujours un sujet et un objet : elles sont

toujours la représentation de quelque chose pour quelqu’un. L’important n’est pas de

savoir dans quelle mesure une représentation est vraie ou fausse, ni quel rapport elle

entretient avec la vérité. En effet, une représentation, parce qu’elle est

représentation, est nécessairement « fausse ». Mais en même temps, elle est

« vraie » en ce qu’elle constitue pour le sujet un type de connaissance valide duquel

il peut tirer le principe de ses actes. »

Quant à l’émergence des représentations, elle se joue sur une triple scène :

- Scène 1 : constituée par l’imaginaire individuel où apparaissent les

représentations individuelles (images, vécus, fantasmes).

- Scène 2 : celle de l’imaginaire collectif où apparaissent plus précisément

les représentations sociales (depuis les clichés et préjugés jusqu’aux

contes et aux mythes). La représentation devient sociale dès qu’elle est

partagée par un groupe de sujets.

- Scène 3 : composée de la réalité sociale agie où se manifestent les actions

socialement représentées. Les représentations sociales influencent les

actions du groupe qui les partagent.

Ces trois scènes sont en relation étroite.

Plusieurs auteurs ont apporté leur contribution pour définir la notion même de

représentation sociale. En 1898, Durkheim précise la nature des représentations

collectives. Pour lui, « la vie mentale se présente comme une combinaison de

représentations qui entretiennent entre elles des rapports extrêmement dynamiques

et constituent parfois, comme dans le cas de la religion, des structures complexes

supposant un grand nombre de représentations collectives ».

24

En 1961, S. Moscovici porte son analyse sur la spécificité des représentations

dans le monde moderne et souligne leur insertion multiple dans de nombreux

secteurs de la vie sociale. Il montre que « la représentation sociale transforme le

savoir de type scientifique en un savoir de sens commun et réciproquement ». Nous

en trouverons des illustrations dans notre travail de recherche où le savoir

scientifique se confond avec le savoir profane et réciproquement.

En 1989, D. Jodelet considère la représentation sociale comme « une forme

de savoir pratique reliant un sujet à un objet ». Selon lui, « représenter ou se

représenter correspond à un acte de pensée par lequel un sujet se rapporte à un

objet. Celui-ci peut être aussi bien une personne, une chose, un évènement matériel,

psychique ou social, un phénomène naturel, une idée, une théorie, etc. Il peut être

aussi bien réel qu’imaginaire ou mythique, mais il est toujours requis. Il n’y a pas de

représentation sans objet ». La représentation sociale « est une forme de

connaissance, socialement élaborée et partagée, ayant une visée pratique et

concourant à la construction d’une réalité commune à un ensemble social ». C’est

dire « qu’une représentation sociale est un savoir vulgaire servant à tous les

individus du même groupe qui disposent ainsi d’un stock commun de notions dont le

sens sera clair pour tous. »

Pour Pierre Mannoni, « un grand nombre de notions renvoient de près ou de

loin aux représentations sociales : une idée, un concept, une image, une figure, un

schème, une définition, etc. En effet, le concept de représentation est impliqué dans

différents champs sémantiques dont il importe de réduire le flou. »

Pour aborder les représentations issues de l’approche nutritionnelle en médecine

générale, nous identifierons à travers les échanges entre patients et praticiens les

25

éléments qui entrent dans le domaine des croyances, des préjugés et des

stéréotypes.

a) LES PREJUGES ET LES STEREOTYPES

Selon Pierre Mannoni, « les préjugés et les stéréotypes sont au premier rang

des manifestations de la mentalité collective. Ce sont des produits de la pensée qui

se présentent comme des élaborations groupales qui reflètent, à un moment donné,

le point de vue prévalent dans un groupe relativement à certains sujets. Ils peuvent

concerner aussi bien des faits et situations que des personnes et ont pour vocation

essentielle de produire une sorte « d’image » qui vaut dans tous les cas. Il s’agit d’un

jugement pré-élaboré représentant un facteur commun pour un groupe donné ».

Ainsi, nous pouvons rencontrer « des préjugés et des stéréotypes à l’œuvre dans

des représentations sociales opérant au niveau des exclusions (désignation des

marginaux par exemple), et de la constitution d’attitudes d’acceptation ou de rejet de

l’autre (le racisme par exemple) ». Ceci est particulièrement vrai dans le cas des

patients obèses. « Le danger ne se limite donc pas aux seuls abus de schématisme

ou de caricature, mais également au risque de conduire à des mobilisations

collectives et des conduites qui sont, pour l’essentiel, inspirées par l’irrationalité. »

Toujours d’après Pierre Mannoni, « le préjugé a une sorte de convention

sociale qui intéresse tout particulièrement certaines questions et se présente ainsi

comme une élaboration mentale simple qui vaut pour tous les membres du groupe.

L’adhésion se fait de manière automatique dans l’inconscient où se déploie cette

« image ». En effet, cette idée reçue ayant ses sources cachées dans la conscience

collective et étant cautionnée par le groupe, par l’accord spontané de chacun de ses

26

membres, elle acquiert une espèce d’évidence qui s’impose et tient lieu de toute

délibération. Elle bénéficie d’une multitude d’adhésions et profite de l’ancienneté de

son inscription dans le temps, ce qui lui vaut un respect quasi traditionnel.

Typiquement, le préjugé a des traits réducteurs et caricaturaux, dont la valeur

opératoire est d’autant plus efficiente qu’elle joue à un niveau de profondeur

psychosocial qui lui permet de s’imposer facilement ». Voici quelques exemples de

préjugé : « les Italiens parlent avec les mains », « les Français sont sales », « les

obèses sont des goinfres », etc.

Quant aux stéréotypes, pour Pierre Mannoni, « ils se présentent comme des

clichés mentaux stables, peu susceptibles de modification. Il s’agit, là encore, d’une

« image » toute faite, qui n’a de valeur que par rapport à la mentalité collective qui lui

donne naissance. Ils relèvent des idées reçues et sont une sorte de raccourcis de la

pensée qui vont directement à la conclusion admise. Ils peuvent servir dans des

contextes idéologiques (stéréotype du « bon » et du « mauvais » citoyen, stéréotype

des « ennemis de la patrie ou de l’humanité »), pédagogiques (stéréotypes des

« bons » et des « mauvais » élèves, stéréotype du « travailleur ») ou commerciaux

pour la promotion de produits (stéréotypes de la « bonne ménagère », de la « bonne

mère de famille »). Ils participent également aux relations interethniques aboutissant

parfois à des attitudes discriminantes, voire xénophobes ou racistes. »

b) LES CROYANCES

Selon Pierre Mannoni, « l’univers des croyances auxquelles l’homme adhère

est d’une façon générale plongé dans l’irrationnel. En effet, l’homme a tellement

besoin de croire qu’il ne se préoccupe guère des justifications scientifiques et des

27

démonstrations rationnelles susceptibles de rendre compte des contenus de ses

croyances. Les temps modernes, en dépit des nombreuses avancées scientifiques et

technologiques, n’en continuent pas moins à véhiculer une masse considérable de

conceptions erronées qui émergent dans l’esprit des gens sous forme de

représentations organisées en croyances qui dirigent la vie de ceux qui y adhèrent. »

Les mécanismes qui servent de support aux croyances sont au nombre de trois. Le

premier est le « fonctionnement binaire de l’esprit humain avec les notions de l’âme,

de l’esprit, de l’ombre, du démon, du dieu. Le deuxième est fondé sur les bienfaits de

la Mère-Nature comme par exemple la guérison par les plantes, la médecine douce.

Enfin, le troisième mécanisme dérive de l’angoisse face à l’avenir qui pousse

l’homme à croire qu’il est possible de prévoir son destin par l’astrologie, la

numérologie, la divination sous toutes ses formes. »

Ainsi, Pierre Mannoni propose une schématisation qui place les

représentations sociales en amont des croyances, des préjugés et stéréotypes, et

pour lesquelles elles jouent un rôle constituant. Selon lui, c’est à travers elles, que

nous pouvons le plus précisément et le plus efficacement appréhender la manière

suivant laquelle chaque société et chaque homme à l’intérieur de cette société

comprennent le monde et la place qu’ils y tiennent.

2. Structure des représentations sociales selon J-C Abric

Pour décrire la structure des représentations sociales, J.-C. Abric et C.

Flament (1989 et 1994) proposent de considérer les représentations comme

composées d’un noyau central autour duquel gravitent des schèmes

périphériques.18,19,20

28

Ils élaborent ainsi un modèle que l’on pourrait assimiler à la structure d’un atome :

un noyau constitué d’éléments liés entre eux, peu modifiable, si ce n’est au

prix de fortes interactions extérieures

des éléments périphériques qui gravitent autour du noyau, susceptibles d’être

modifiés par des éléments extérieurs

a) LE NOYAU CENTRAL

Pour J.-C. Abric (1967, 1987, 1994) « toute représentation est organisée

autour d’un noyau central. Ce noyau est l’élément fondamental de la représentation,

car c’est lui qui détermine à la fois la signification et l’organisation de la

représentation ».Il est composé d’un ou de plusieurs éléments non négociables,

stables et cohérents entre eux. Ils jouent un rôle déterminant dans la reconnaissance

de l’objet même de la représentation. Leur absence déstructurerait ou donnerait une

signification radicalement différente à la représentation.

Le noyau central peut ainsi être considéré comme un ensemble d’éléments « durs »

que tout le monde accepte. Prenons l’exemple d’un organe, le rein : le noyau central,

qui est accepté par tous les scientifiques et les médecins en particulier, est qu’il s’agit

de « l’organe de l’urine, l’eau, le filtre de l’organisme ». Pour les profanes, il n’est pas

exclu que les éléments du noyau central soient différents. Nous illustrerons cette

hypothèse par un exemple ultérieurement.

b) LES ELEMENTS PERIPHERIQUES

Les éléments périphériques, quant à eux, gravitent autour du noyau central.

Selon C. Flament, leur rôle est d’assurer « le fonctionnement quasi instantané de la

représentation comme grille de décryptage de la situation : ils indiquent, de façon

29

parfois très spécifique, ce qui est normal (et par contraste ce qui ne l’est pas), et

donc, ce qu’il faut faire comprendre, mémoriser. Ces schèmes normaux permettent à

la représentation de fonctionner économiquement, sans qu’il soit besoin, à chaque

instant, d’analyser la situation par rapport au principe organisateur qu’est le noyau

central ».

Les éléments périphériques déforment, changent, mais n’affectent pas le contenu

global et l’orientation générale de la représentation sociale. Ils servent à la fois au

décryptage et font office de tampon entre la réalité extérieure et la représentation

sociale qui constitue la réalité intérieure. Ils permettent dans une certaine mesure

l’adaptation de la représentation à des contextes sociaux variés.

Illustrons cette approche par un exemple : pour un médecin, le rein est un

organe qui renvoi à l’urine, l’eau et le rôle de filtre. Il s’agit des éléments du noyau

central de sa représentation. Son système de représentation entre alors en conflit

avec celui d’un profane (par exemple un patient), pour lequel les éléments du noyau

central renvoient à des éléments de langage autour du rein tels que « tour de rein »,

« chute de rein ». Dans le souci de communiquer de manière efficace avec son

patient, le médecin prend en considération la représentation que le patient a du rein.

Les éléments « chute de rein » et « tour de rein » viennent alors s’ajouter au système

de représentation du médecin : par exemple, « dans certains cas, le patient peut

assimiler une lombalgie à une pathologie d’origine rénale, de par sa situation

anatomique ». Il s’agit alors d’éléments périphériques. Ils ne remettent pas en cause

le noyau central « urine, eau, filtre ».

30

c) LA ZONE MUETTE

Les individus expriment-ils vraiment tout ce qu’ils pensent ? Certaines

pensées pourraient être cachées à l’investigateur parce qu’elles risqueraient de nuire

à l’image de celui qui les élabore. C’est ce que J.-C. Abric appelle la zone muette qui

peut être définie comme « un sous-ensemble spécifique de cognitions ou de

croyances qui, tout en étant disponibles, ne sont pas exprimées par les sujets dans

les conditions normales de production et qui, si elles étaient exprimées, pourraient

mettre en cause des valeurs morales ou des normes valorisées par le groupe ».

Cependant, certains éléments du noyau central peuvent se trouver dans la zone

muette et donc échapper à l’investigateur. Ils constituent la face cachée et non

avouable de la représentation.

Prenons cette fois l’exemple d’un échange entre un médecin et un individu A :

- Médecin : « Selon certains collègues, il est inutile de prodiguer des

conseils nutritionnels à des patients obèses, car ils ne les suivent jamais. »

- Individu A : « A votre avis, pourquoi vos collègues pensent-ils cela ? » « En

quoi pensez-vous que ces propos sont fondés ? »

Ici, l’individu A recherche activement la zone muette en questionnant le médecin. En

cherchant une explication possible aux propos de ses collègues, voire en essayant

de les justifier, le médecin va alors dévoiler des éléments de sa propre

représentation des patients obèses, jusqu’ici inavoués.

d) LES ELEMENTS DE CONTRASTE

Les éléments contrastés sont des éléments marginaux qui diffèrent du

système de représentation d’autres individus, sans pour autant êtres inexacts. Il

31

s’agit d’éléments qui sont considérés comme importants par un faible nombre

d’individus.

Prenons à nouveau l’exemple du rein : comme nous l’avons vu, le rein représente

pour la plupart des médecins l’organe de « l’urine, l’eau, le filtre ». Pour certains

spécialistes, la représentation du rein peut être différente. Un néphrologue par

exemple peut assimiler le rein au « système rénine-angiotensine », un urologue le

verra plutôt comme un « organe pouvant être en lien avec un obstacle sur les voies

urinaires », etc. Cet élément fait alors partie de la zone contrastée du fait qu’il est

présent dans le système de représentation d’une branche restreinte de médecins.

e) METHODE D’ETUDE DES REPRESENTATIONS

SOCIALES SELON J.-C. ABRIC

Selon J.-C. Abric, « la méthode d’étude des représentations sociales doit

s’articuler en quatre phases :

- recueil du contenu explicite de la représentation,

- recherche de la zone muette,

- recherche de la structure de la représentation et de son noyau central,

- contrôle de la centralité. »

(1) Recueil du contenu explicite de la représentation

Ici, nous avons choisi de procéder à ce recueil par l’analyse de consultations

de médecine générale à partir d’une base de données d’enregistrements vidéo.

32

(2) Recherche de la zone muette

La zone muette est rarement identifiable lors d’une simple observation. En

effet, comme nous l’avons vu dans l’exemple ci-dessus, cette recherche passe par

une interaction entre l’enquêteur et la personne interrogée. Il est nécessaire que

l’enquêteur ait un rôle dynamique de manière à « débusquer » les éléments non

exprimés.

Pour connaître alors la représentation effective il convient d’utiliser des techniques

visant à diminuer la pression normative s’exerçant sur l’individu interrogé. La

première technique, dite « de substitution », permet de réduire le niveau d’implication

du sujet en lui demandant de donner l’opinion d’autres personnes (cf. exemple

paragraphe c, la zone muette). La deuxième technique, dite « de décontextualisation

normative », permet de placer le sujet dans un contexte éloigné de son groupe de

référence, ce qui lui permet de s’exprimer plus librement et de réduire le risque de

jugement négatif de la part de son interlocuteur.

(3) Recherche de la structure de la représentation et du

noyau central

Cette recherche se fait par la méthode de « l’évocation hiérarchisée ». Elle

consiste à identifier chez le sujet interrogé, les items qu’il associe au concept étudié.

Ces items sont ensuite hiérarchisés selon la fréquence avec laquelle ils sont cités et

l’importance que lui accorde la personne interrogée. Les items fréquents et

importants déterminent la zone du noyau central. Les items fréquents mais

considérés comme peu importants, constituent les éléments périphériques. Les items

peu fréquents mais considérés comme importants représentent la zone des éléments

contrastés.

33

Reprenons l’exemple du rein : dans le système de représentation d’un médecin

généraliste autour de l’organe « rein », différents éléments sont identifiables :

- le noyau central : le rein est l’organe de l’urine, de l’eau et a un rôle de filtre

- les éléments périphériques : en lien avec les représentations des patients

tels que : « une lombalgie est un tour de rein »

- les éléments de contraste : le rein est assimilé au système rénine-

angiotensine (vision plus spécialisée)

Schéma 1 – Structure de la représentation sociale selon J.-C. Abric.

(4) Contrôle de la centralité

Cette étape permet de vérifier que les éléments recueillis préalablement font

bien partie de la zone du noyau central. Pour ce faire, deux techniques ont été

décrites :

- la technique de « la mise en cause » : les éléments centraux étant par

définition non négociables, leur mise en cause va nécessairement

entraîner un processus de réfutation. Les éléments périphériques, eux,

peuvent subir des contradictions comme nous l’avons illustré

34

précédemment. Leur mise en cause ne constitue pas une menace pour la

représentation et n’entraînera pas de processus de réfutation.

Prenons l’exemple du rein et des lombalgies (« tour de rein ») : pour un

médecin, le rein renvoie à « l’urine, l’eau, le filtre » qui constituent les

éléments du noyau central. Pour un profane, les éléments du noyau central

sont « urine, lombalgies ». Afin de vérifier que ces éléments font bien

partie du noyau central de la représentation du profane, le médecin

pourrait intégrer un troisième élément, la prostate : « ne pensez-vous pas

que vos lombalgies ont pour origine un problème de prostate ? ». Le

profane, en réfutant cette idée « non, car la prostate ne se trouve pas au

niveau du dos », va confirmer le noyau central. La prostate peut alors

devenir un élément périphérique si le profane envisage qu’elle puisse avoir

un lien éventuel avec ses douleurs, sans toutefois en être le point de

départ.

- « l’induction par scénario ambigu » : « elle repose sur l’idée qu’une

représentation est un processus actif de construction de la réalité. On va

donc chercher quels sont les éléments dont le sujet a besoin pour

reconnaître un objet de représentation et le différencier d’autres objets

proches ».

Illustrons cette technique par un exemple : un individu A est convaincu que

l’obésité a pour seule origine une hyperphagie (noyau central). Son

système de représentation entre alors en conflit avec celui d’un individu B,

35

qui croit au contraire que l’obésité a de multiples origines. Si A considère B

comme une source d’information fiable, un élément nouveau peut venir

s’ajouter au système de représentation de A, par exemple : « dans certains

cas, l’obésité a une autre origine que le mode d’alimentation seul ». Il s’agit

alors d’un élément périphérique qui modifie légèrement sa représentation

de l’obésité. Le noyau central n’est pas remis en cause.

Dans notre travail, cette méthode d’investigation des représentations sociales

est toutefois difficilement applicable. En effet, il s’agit d’une méthode pour laquelle le

chercheur doit avoir un rôle dynamique au sein de la consultation. Or ici, nous ne

pouvons pas interagir directement avec les patients, du fait qu’il s’agit d’une étude à

partir d’enregistrements vidéo. De plus, le champ des consultations que nous avons

choisi d’analyser est vaste avec l’approche de nombreux sujets en lien avec la

nutrition. Un moyen pour utiliser la méthode de J-C. Abric de manière appropriée,

serait de se concentrer sur un thème unique afin d’avoir davantage de données

pertinentes.

36

C. Objet de l’étude

Notre étude a pour objet l’analyse des approches nutritionnelles au cabinet du

médecin généraliste, à partir d’enregistrements vidéo de consultations.

Nos travaux vont :

- identifier les thèmes relatifs à la nutrition abordés en consultation de

médecine générale,

- analyser leur diversité, tant par leur objet que par leur mode d’entrée,

- analyser la manière dont ils sont énoncés et agencés dans le déroulement

des consultations,

- analyser les dialogues lors des consultations pour déterminer le type de

représentations (croyances, préjugés, stéréotypes) d’ordre nutritionnel,

quant à leurs éléments irrationnels tout autant que leurs éléments

rationnels basés sur les données factuelles.

Pour réaliser ce travail, nous avons opté pour une analyse descriptive et

ethnographiquea faite à partir d’enregistrements vidéo de consultations de médecine

générale.

a La méthode ethnographique réside dans la compréhension de certains éléments culturels

d’un groupe (conceptions, représentations, croyances) à partir du point de vue des membres faisant partie de ce groupe, de l’observation de leur fonctionnement ou de l’analyse de divers types de documents pertinents.

37

II. MATERIEL ET METHODE

A. Méthode choisie

Il s’agit d’une analyse descriptive faite à partir d’enregistrements vidéo de

consultations de médecine générale.

La méthode utilisée est à la fois quantitative et qualitative avec une composante

ethnographique.

B. Contexte de l’étude

Le recueil des enregistrements vidéo à partir desquels nous avons pu

travailler, a été réalisé en 2011 par Ludovic Le Moing dans le cadre de sa thèse

intitulée « Intérêt et faisabilité de la réalisation d’une base de données de

consultations filmées de médecine générale pour la recherche ». 21

Les enregistrements sont conservés de manière cryptée sur un ordinateur

situé dans un coffre au Département de Médecine Générale de la faculté de

médecine de Paris V. Dans un premier temps, le rôle de l’investigateur était de

visionner ces vidéos.

C. Sélection des participants

Afin de constituer sa base de données, Ludovic Le Moing a recruté quatre

médecins généralistes libéraux (A, B, C et D), sollicités par courrier électronique. La

38

participation à son projet a été proposée à vingt-cinq médecins. Cinq ont accepté

parmi lesquels il a choisi les quatre participants (sans précision quant au choix des

quatre). Les praticiens recrutés étaient deux femmes et deux hommes. Leur âge était

assez proche, variant entre 53 et 61 ans. A, exerçait en milieu rural, B, en semi-rural,

alors que C et D avaient une activité urbaine. Tous les médecins étaient des maîtres

de stage. Deux d’entre eux étaient universitaires. A et B pratiquaient une médecine

générale classique, non orientée, alors que C exerçait une activité axée vers la

nutrition et D vers la psychothérapie.

Conformément à la législation sur le droit à l’image, chacun de ces médecins

a donné son consentement écrit pour participer à cette étude. Pour chaque médecin,

des enregistrements des consultations effectuées dans leur cabinet ont été réalisés

pendant 5 jours et demi consécutifs, sans modification de leur emploi du temps

habituel (soit une semaine de travail « classique » au cabinet).

Une proposition d’enregistrement a été faite aux patients se présentant aux cabinets

des quatre médecins participants. Ont été exclus, les patients mineurs et majeurs

protégés consultant sans responsable légal, les patients ne pouvant comprendre les

modalités et les objectifs de la recherche (incompréhension de la langue ou

altération des fonctions supérieures), et les patients pour lesquels le médecin traitant

a estimé que l’enregistrement vidéo de leur consultation pouvait être délétère dans

leur prise en charge. Chaque patient a reçu une information préalable soit par

l’investigateur, soit par le médecin généraliste, avant la consultation.

Pendant les phases d’enregistrements, 245 patients se sont présentés aux cabinets

des médecins participants, dont 15 ont été exclus. Parmi les 230 patients inclus, 180

ont consenti à l’enregistrement de leur consultation et 50 ont refusé.

39

Le consentement écrit a été recueilli en présence du médecin. La participation des

patients mineurs a nécessité le consentement d’un responsable légal ainsi que

l’accord du mineur. Le taux de consentement des patients était de 78,3%.

Dès le consentement, l’identité du patient a été associée à un numéro d’ordre, le

médecin étant le seul à détenir la liste de correspondance entre le numéro d’ordre et

l’identité.

Parmi les patients ayant consenti à participer, 177 ont été enregistrés avec succès.

La majorité était de sexe féminin (70,9 %). Les patients enregistrés étaient en

moyenne âgés de 43,0 ans.

D. Recueil des informations et analyse des données

Une caméra fixe a été disposée dans le cabinet des médecins participants, de

manière à filmer la zone d’entretien de la consultation. Celle-ci a été orientée afin

d’enregistrer en un seul plan le patient et le médecin de profil, de part et d’autre du

bureau. L’examen clinique n’a pas été filmé, néanmoins la caméra est restée active

pendant cette phase de la consultation, permettant le recueil de l’enregistrement

audio. Le médecin a activé la camera, à l’aide d’une télécommande, dès l’entrée du

patient dans la salle de consultation et l’a désactivée à la fin de la rencontre.

Les informations concernant les patients et le contenu de la consultation, ont

été recueillies par des questionnaires remplis par le médecin et l’investigateur

présent sur place, à la fin de la consultation.

40

Le questionnaire rempli par le chercheur, lors d’un entretien confidentiel avec le

patient, a renseigné : l’âge et le sexe du patient, le statut fumeur des patients

majeurs, la catégorie socio-professionnelle.

Le questionnaire de post-consultation rempli par le médecin a renseigné :

- le(s) motif(s) de la consultation. En cas de plusieurs motifs de consultation, le

médecin a mentionné la raison principale de la rencontre.

- des précisions concernant les motifs ou les diagnostics.

- les principaux antécédents du patient.

- des précisions concernant la réalisation de certains actes par le médecin :

prévention/dépistage, absence de prescription, négociation/discussion,

réalisation d’une ordonnance d’examens complémentaires, d’acte paramédical

ou orientation vers un spécialiste.

- la durée de suivi du patient.

La durée de chaque consultation a été mesurée par la durée de

l’enregistrement correspondant.

A la fin de chaque demi-journée d'enregistrement, les données collectées ont

été transférées et chiffrées (logiciel TrueCrypt 7,0a) sur un disque dur externe par

l’investigateur sur place. Ces données ont ensuite été transmises en main propre par

le chercheur au Département de Médecine Générale de la faculté Paris- Descartes, à

la fin de chaque semaine d’enregistrement.

Les données ont été conservées en vue de leurs futures utilisations, au Département

de Médecine Générale de la faculté Paris-Descartes, sur un micro-ordinateur fixe,

isolé, sans connexion à internet, présentant pour l’utilisateur un seul port USB actif

(nécessaire à la connexion du matériel de déverrouillage). Celles-ci ont été chiffrées

41

par le logiciel TrueCrypt 7,0a et le micro-ordinateur a été muni d’un antivirus. Les

métadonnées ont été organisées sous forme d’une base de données grâce au

logiciel OpenOffice.org Base 3.0. La mise au point de cette base a été réalisée sur

des données fictives. Les données vidéo ont été associées au logiciel ImageMixer 3

SE Player Ver.6 permettant leur visualisation. Les visages des patients et des

médecins n’ont pas été anonymisés. Les données seront conservées pendant 5 ans.

Seuls les médecins présentant un projet de recherche nécessitant l’analyse des

vidéos de consultations de médecine générale, projet validé par : leur faculté, la

faculté de médecine Paris-Descartes et la CNIL (Commission Nationale Informatique

et Liberté), seront habilités à accéder aux vidéos. Ils pourront visualiser les

enregistrements de manière confidentielle, au Département de Médecine Générale

de la faculté Paris Descartes. La configuration informatique utilisable pour ces futures

recherches ne permet aucune exportation des données. 21

Pour notre projet de recherche, nous avons constitué une nouvelle base de

données à partir de ces 177 vidéos en fonction de notre question de recherche.

Notre travail a porté sur différents éléments de ces consultations.

E. Chronologie du projet de recherche

1. Intégration dans l’équipe de recherche.

Cette équipe constituée de médecins généralistes des facultés de médecine

Paris-Descartes et Pierre et Marie Curie et d’une sociologue a pour mission de

structurer et d’organiser la totalité des projets de recherche susceptibles d’exploiter

les données de la base vidéo.

42

Lors d’une réunion de l’équipe, nous nous sommes vus confier les codes d’accès aux

enregistrements cryptés ainsi que les règles d’utilisation dans le respect des

modalités acceptées par la CNIL.

2. Identification, tri et ciblage des consultations orientées sur

les approches nutritionnelles.

Il s’agit des consultations dédiées à un problème d’ordre nutritionnel et des

consultations pour tout autre motif dans lesquelles des conseils nutritionnels

émergent.

Ce travail préalable a pu être fait à partir des questionnaires de post-consultation

remplis par chaque médecin, qui identifiaient des mots clés quant aux motifs de

consultation. Les questionnaires étaient accessibles sur le même micro-ordinateur.

Nous avons utilisé ces données pour visionner les vidéos afférentes.

Lorsque nous avons consulté les questionnaires, les mots clés qui ont attiré

notre attention pour trier les vidéos étaient : nutrition, surpoids/obésité, prise/perte de

poids, douleurs abdominales, diarrhées, vomissements, constipation, reflux gastro-

œsophagien, troubles du comportement alimentaire (boulimie), déshydratation,

insuffisance rénale, diabète, cholestérol/dyslipidémie, alcool, prévention,

hypertension artérielle, syndrome d’apnées du sommeil, allergie, grossesse, appétit,

stéatose, carence, voyage.

Sur les 177 vidéos initiales, 60 ont été sélectionnées et visionnées et 51

contenaient des messages relatifs à une approche nutritionnelle. Nous entendons

43

par approche nutritionnelle tout élément relatif à l’alimentation ou les boissons

susceptible d’interagir sur la santé.

3. Transcription des enregistrements et codage des contenus.

Nous avons visionné les 60 enregistrements choisis.

Pour le médecin généraliste C, ayant une formation en nutrition, nous avons

bénéficié de six transcriptions faites par un professionnel à partir du mot clé

« obésité », ces transcriptions ayant un but de recherche.

La visualisation des vidéos a permis dans un premier temps de vérifier la

cohérence de la fiche de présentation de chaque vidéo avec le contenu des

enregistrements (genre, âge, motifs de consultation). Cette fiche descriptive fait la

synthèse des éléments recueillis avant la consultation et des questionnaires post-

consultation.

Des éléments supplémentaires tels que l’âge, les antécédents, la durée de suivi, la

profession des patients et le tabagisme ont été obtenus grâce à ces fiches.

Ensuite, nous avons identifié les éléments constitutifs du message nutritionnel

pour chaque consultation :

consultation dédiée ou non à un problème d’ordre nutritionnel,

identification du demandeur de l’approche nutritionnelle: le patient ou le médecin

généraliste,

mise en évidence du mode d’entrée dans le champ de la nutrition,

44

identification de la nature des messages relatifs à la nutrition abordés en

consultation de médecine générale ainsi que la manière dont ils sont énoncés et

agencés dans le déroulement des consultations,

analyse sémantique des messages (verbatim),

mise en avant de la dimension des croyances de santé dans le domaine de la

nutrition. Il s’agit des croyances du patient autant que celles du médecin.

durée totale de la consultation et durée du message nutritionnel,

fréquence du thème « nutrition » par rapport à l’ensemble des consultations pour

chacun des médecins (A, B, C et D).

45

III. RESULTATS

A. La population

Les 51 patients observés avaient en moyenne 47,33 ans. La plupart étaient

des femmes, puisque qu’elles représentaient 62,75% des patients (soit 32 femmes),

contre 37,25% d’hommes (soit 19 hommes).

Histogramme 1 – Nombre d’hommes et de femmes par tranche d’âge dans la

population étudiée.

0

1

2

3

4

5

6

7

8

0-9 ans

10-19 ans

20-29 ans

30-34 ans

35-39 ans

40-44 ans

45-49 ans

50-54 ans

55-59 ans

60-69 ans

70-79 ans

80-89 ans

90-99 ans

Hommes

Femmes

46

32 patients (soit 62,75%) exerçaient une activité professionnelle au moment

de l’étude, 11 patients (soit 21,57%) étaient à la retraite, 3 patients (soit 5,88%)

étaient au chômage, 1 patient (soit 1,96%) était étudiant et 4 patients (soit 7,84%)

étaient des enfants en bas âge.

Tableau 1 – Statut professionnel des patients étudiés.

Statut professionnel % de patients

En activité 62,75%

Retraite 21,57%

Enfants en bas âge (accompagnés par l’un des parents) 7,84%

Chômage 5,88%

Etudiant 1,96%

La durée moyenne de suivi des patients, par le médecin consulté le jour de

l’enregistrement, était de 7,92 ans.

47

Les antécédents de la population étudiée sont listés dans le tableau suivant :

Tableau 2 – Antécédents des patients.

Antécédents Nombre de

patients Prévalence

Surpoids ou obésité 16 31,37%

Aucun antécédent signalé 11 21,56%

Troubles psychiatriques (anxiété, dépression, psychose) 11 21,56%

Diabète de type 2 10 19,61%

Hypertension artérielle (HTA) 10 19,61%

Tabagisme actif 10 19,61%

Dyslipidémie 9 17,64%

Lombalgies et/ou sciatalgies 4 7,84%

Cardiopathie ischémique 3 5,88%

Asthme 3 5,88%

Diabète insulino-dépendant (DID) 3 5,88%

Arthrose 2 3,92%

Hypertrophie bénigne de la prostate 2 3,92%

Autre trouble neurologique (paralysie) 2 3,92%

Toxicomanie 2 3,92%

Alcoolo-dépendance 2 3,92%

Trouble ophtalmologique (rétinopathie, glaucome) 2 3,92%

Pancréatite chronique 2 3,92%

Vulvo-vaginite 2 3,92%

Syndrome du colon irritable 1 1,96%

Chirurgie bariatrique (Bypass) 1 1,96%

Méningiome 1 1,96%

Retard staturo-pondéral 1 1,96%

Cirrhose hépatique 1 1,96%

Artériopathie des membres inférieurs 1 1,96%

Ostéoporose 1 1,96%

Goitre thyroïdien 1 1,96%

Hypertrophie ventriculaire gauche 1 1,96%

Lithiase des voies urinaires 1 1,96%

Syndrome d'apnées obstructives du sommeil 1 1,96%

Acné 1 1,96%

Coryza allergique 1 1,96%

Accident vasculaire cérébral (AVC) ou accident

ischémique transitoire (AIT) 1 1,96%

Cancer du sein 1 1,96%

Maladie veineuse thrombo-embolique (phlébite) 1 1,96%

48

Certains patients n’avaient aucun antécédent particulier et d’autres avaient

une polypathologie. Ceux ayant moins de deux antécédents étaient au nombre de 19

(soit 37,25%) et 32 (soit 62,75%) avaient deux antécédents ou plus, donc une

polypathologie. Parmi eux, 13 (soit 40,63%) avaient deux antécédents, 11 (soit

34,38%) avaient trois antécédents et 8 (soit 25%) en avaient plus de trois.

Tableau 3 – Nombre d’antécédents par patient. (détail cf. tableau 2 bis)

Nombre d’ATCD Nombre de patients

<2 ATCD 19

2 ATCD 13

3 ATCD 11

>3 ATCD 8

49

Tableau 3 bis– Détail du nombre d’antécédents par patient.

Patients <2 ATCD 2 ATCD 3 ATCD >3 ATCD P1 •

P2 •

P3

•

P4

•

P5 •

P6 •

P7 •

P8 •

P9 •

P10

•

P11

•

P12 •

P13 •

P14

•

P15 •

P16

•

P17

•

P18 •

P19

•

P20

•

P21

•

P22 •

P23

•

P24 •

P25

•

P26

•

P27

•

P28

•

P29

•

P30

•

P31

•

P32

•

P33

•

P34

•

P35

•

P36

•

P37

•

P38 •

P39

•

P40

•

P41

•

P42

•

P43

•

P44 •

P45

•

P46 •

P47 •

P48 •

P49 •

P50

•

P51

•

TOTAL 19 13 11 8

50

Parmi les 32 patients ayant une polypathologie, les antécédents les plus

fréquemment rencontrés sont le surpoids ou l’obésité, le diabète de type 2,

l’hypertension artérielle, le tabagisme actif et les troubles psychiatriques (dépression,

psychose). La prévalence et la répartition de l’ensemble des antécédents retrouvés

chez ces patients sont détaillées dans le tableau suivant :

51

Tableau 4 – Répartition et prévalence des antécédents retrouvés chez les patients ayant une polypathologie. ATCD P3 P4 P10 P11 P14 P16 P17 P19 P20 P21 P23 P25 P26 P27 P28 P29 P30 P31 P32 P33 P34 P35 P36 P37 P39 P40 P41 P42 P43 P45 P50 P51 TOTAL

Nb %

Surpoids/obésité •

• •

•

• •

• • • • •

•

•

•

• 15 47

Diabète de type 2

•

•

•

• •

• • •

• •

10 31

HTA

•

•

•

• •

• •

•

•

•

10 31

Tabagisme actif

•

•

• •

•

• •

•

• •

10 31

Dyslipidémie

•

•

•

•

• •

• •

•

9 28

Troubles psychiatriques

•

•

• • • •

•

•

•

9 28

Lombalgies/ sciatalgies

•

•

•

•

4 13

Asthme •

•

•

3 9

Pancréatite chronique

•

•

3 9

DID

•

•

2 6

Cardiopathie ischémique

•

•

2 6

Arthrose

•

•

2 6

Hypertrophie bénigne de prostate (HBP)

•

•

2 6

Canal lombaire étroit

•

•

2 6

Trouble ophtalmologique

•

•

2 6

Alcoolo-dépendance

•

•

2 6

Artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI)

•

1 3

Hypertrophie ventriculaire gauche (HVG)

•

1 3

AVC/AIT

•

1 3

SAOS

•

1 3

Ostéoporose

•

1 3

Cirrhose hépatique

•

1 3

Syndrome colon irritable

•

1 3

Lithiase urinaire

•

1 3

Goître thyroïdien

•

1 3

Méningiome

•

1 3

Trouble neurologique (paralysie)

•

1 3

Névralgie cervico-brachiale

•

1 3

Toxicomanie

•

1 3

Acné

•

1 3

Allergies

•

1 3

Cancer su sein

•

1 3

Vulvo-vaginite

• 1 3

2 ATCD 3 ATCD >3 ATCD

52

Parmi les 15 patients atteints de surpoids ou d’obésité, la répartition et la

prévalence des antécédents est la suivante :

Tableau 4 bis - Répartition et prévalence des antécédents retrouvés chez les

patients obèses ou en surpoids.

ATCD P3 P11 P14 P21 P26 P27 P29 P30 P32 P33 P34 P37 P41 P43 P51 TOTAL

Troubles

psychiatriques •

• • •

• •

6 40%

Tabagisme actif

• • •

•

• •

6 40%

Lombalgies/

sciatalgies •

•

2 13,33%

Dyslipidémie

•

•

2 13,33%

Alcoolo-

dépendance

•

•

2 13,33%

Diabète type 2

•

•

2 13,33%

Asthme •

•

2 13,33%

Méningiome

•

1 6,67%

Toxicomanie

•

1 6,67%

HTA

•

1 6,67%

Pancréatite

chronique

•

1 6,67%

DID

•

1 6,67%

Trouble

ophtalmologique

•

1 6,67%

Canal lombaire

étroit

•

1 6,67%

SAOS

•

1 6,67%

Névralgie

cervico-

brachiale

•

1 6,67%

Acné

•

1 6,67%

Allergies

•

1 6,67%

Vulvo-vaginite

• 1 6,67%

2 ATCD

3 ATCD

>3 ATCD

Les patients ayant une polypathologie dont une obésité ou un surpoids, ont

pour 40% d’entre eux des troubles psychiatriques associés (dépression et/ou

psychose). La dyslipidémie, le diabète de type 2, l’asthme, les lombalgies/sciatalgies

53

et l’alcoolo-dépendance n’apparaissent qu’en second lieu en termes de fréquence.

L’hypertension artérielle, le diabète insulino-dépendant, le syndrome d’apnées

obstructives du sommeil n’arrivent qu’en troisième position.

Un tabagisme actif est présent chez 10 patients (19,61%), dont 80% de

femmes et 20% d’hommes. L’âge moyen des patients tabagiques est de 43,3 ans.

Parmi les antécédents relevés dans cette population, 60% (6 patients) ont un

surpoids ou une obésité. 40% (4 patients) ont une pathologie psychiatrique

(psychose, trouble thymique). 30% (3 patients) ont à la fois une surcharge pondérale

et un trouble psychiatrique. Les autres antécédents retrouvés sont : HTA (1 patient),

cirrhose (1 patient), intoxication alcoolique (1 patient), toxicomanie (1 patient),

syndrome du colon irritable (1 patient).

B. Les consultations

Le temps de visionnage des consultations est estimé à 20 heures 57 minutes

(somme de la durée de chacune des 60 vidéos), sachant que pour la transcription

manuelle des vidéos, de nombreuses pauses au moment du visionnage ont été

nécessaires, ce qui augmente considérablement le temps de visionnage à environ

175 heures. Ce travail s’est étalé sur une période d’un mois et demi. Finalement, 51

consultations ont été retenues, réparties comme suit : médecin A, 12 consultations

(soit 23,53%) ; médecin B, 9 consultations (soit 17,65%) ; médecin C, 15

consultations (soit 29,41%) ; médecin D, 15 consultations (soit 29,41%). Sur les 177

consultations disponibles dans notre base de données, les 51 vidéos dans lesquelles

une approche nutritionnelle a été identifiée, représentent 28,81% des consultations.

54

Histogramme 2 – Répartition des consultations sur les médecins A, B, C et D.

La durée moyenne de consultation est de 20 minutes 34 secondes et la durée

moyenne du message nutritionnel est de 4 minutes 39 secondes.

Les principaux motifs de consultation sont les suivants (sachant qu’un patient

peut avoir plusieurs motifs de consultation, d’où la somme supérieure à 51):

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

A B C D

Pourcentage de consultations

55

Tableau 5 – Motifs de consultation (voir synthèse : tableau 5 bis).

Motifs Nombre absolu Prévalence

Renouvellement d'ordonnance 14 27,45%

Suivi et/ou découverte diabète 12 23,53%

Suivi surpoids ou obésité et/ou analyse carnet

alimentaire 12 23,53%

Résultats d'examens complémentaires 10 19,61%

Douleurs abdominales et/ou vomissements

et/ou diarrhées 8 15,68%

Dépression et/ou anxiété 5 9,80%

Suivi hypertension artérielle 4 7,84%

Lombalgies et/ou sciatique 4 7,84%

Problème administratif 4 7,84%

Suivi et/ou découverte dyslipidémie 3 5,88%

Suivi grossesse 3 5,88%

Asthénie 2 3,92%

Coryza allergique 2 3,92%

Troubles du comportement alimentaire

(boulimie) 1 1,96%

Surpoids d'origine médicamenteuse 1 1,96%

Désir de grossesse 1 1,96%

Carence (vitamine D, acide folique, fer) 1 1,96%

Aménorrhée, hirsutisme, élévation testostérone 1 1,96%

Vaccination 1 1,96%

Entorse de cheville 1 1,96%

Eruption cutanée 1 1,96%

Brûlure cutanée 1 1,96%

Fièvre 1 1,96%

Examen du 1er mois 1 1,96%

Suivi cardiopathie 1 1,96%

Vulvo-vaginite 1 1,96%

Malaise 1 1,96%

Névralgie cervico-brachiale 1 1,96%

Tendinite 1 1,96%

Onychomycose 1 1,96%

Suivi post chirurgical 1 1,96%

Suivi post hospitalisation 1 1,96%

Suivi d'un antécédent d'accident vasculaire

cérébral 1 1,96%

Trouble ophtalmologique 1 1,96%

Conseils au voyageur 1 1,96%

56

En dehors du renouvellement d’ordonnance, qui est une situation

transversale, les principaux motifs ayant justifié une consultation sont les suivants :

Tableau 5 bis – Principaux motifs de consultation.

Motifs Nombre absolu Prévalence

Suivi et/ou découverte diabète 12 23,53%

Suivi surpoids ou obésité et/ou analyse carnet alimentaire

12 23,53%

Résultats d'examens complémentaires 10 19,61%

Douleurs abdominales et/ou vomissements et/ou diarrhées

8 15,68%

Dépression et/ou anxiété 5 9,80%

Suivi hypertension artérielle 4 7,84%

Lombalgies et/ou sciatique 4 7,84%

Problème administratif 4 7,84%

Suivi et/ou découverte dyslipidémie 3 5,88%

Suivi grossesse 3 5,88%

Histogramme 3 – Prévalence des principaux motifs de consultation.

0%

5%

10%

15%

20%

25%

57

Les consultations dédiées à une problématique nutritionnelle étaient au

nombre de 12 (soit 23,53%). Rappelons que le médecin généraliste C a une

formation spécifique en nutrition. Les consultations n’étant pas dédiées, mais dans

lesquelles une approche nutritionnelle a émergé, étaient au nombre de 29 (soit

76,47%).

Dans 49,02% des cas (soit 25 consultations), le médecin généraliste était à

l’origine du message nutritionnel. Dans 45,10% des cas (soit pour 23 consultations),

le patient était lui-même demandeur et enfin dans 5,88% des cas (soit 3

consultations), l’entourage était demandeur (il s’agissait d’un des parents

accompagnant son enfant). L’origine de l’approche nutritionnelle variait en fonction

du médecin consulté. Cet élément est illustré dans l’histogramme suivant :

Histogramme 4 – Emetteur initial de l’approche nutritionnelle par médecin

(« Qui en parle en premier »).

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

Consultation médecin A

Consultation médecin B

Consultation médecin C

Consultation médecin D

Médecin

Patient

Entourage 33%

50%

17%

67%

22%

11%

33%

67% 67%

33%

58

Les modes d’entrée du message nutritionnel sont variés :

Tableau 6 – Prétexte à l’approche nutritionnelle.

Modes d'entrée Nombre absolu Prévalence

Résultats biologiques 16 31,37%

Suivi surpoids ou obésité et/ou analyse carnet alimentaire

12 (dont 6 avec carnet)

23,53%

Douleurs abdominales et/ou vomissements et/ou diarrhées

9 17,65%

Perte de poids involontaire 2 3,92%

Pesée 1 1,96%

Prise de poids d'origine médicamenteuse 1 1,96%

Stéatose hépatique 1 1,96%

Suivi syndrome du colon irritable 1 1,96%

Suivi allergie alimentaire 1 1,96%

Choix alimentation nourrisson 1 1,96%

Hypotension 1 1,96%

Malaise 1 1,96%

Perte d'appétit 1 1,96%

Alcoolo-dépendance 1 1,96%

Suivi grossesse (macrosomie découverte à l'échographie)

1 1,96%

Voyage 1 1,96%

Au cours de l’examen physique, sur les 51 consultations sélectionnées, 31

patients (soit 60,78%) ont été pesés par leur médecin, 20 patients (soit 39,22%) n’ont

pas été pesés et 1 patient (soit 1,96%) a refusé cette étape.

Tous ces éléments d’ordre quantitatifs, nous permettront ensuite d’amorcer la

discussion sur le mode d’entrée, le demandeur et les motifs de consultation.

59

C. Les thèmes abordés

Dans le cadre des approches nutritionnelles, de nombreux sujets ont été

abordés au cours de la consultation, que ce soit sous forme d’échanges, de conseils

ou de questions posées. Ils sont listés dans le tableau ci-dessous :

Tableau 7 – Thèmes, en lien avec la nutrition, abordés lors des consultations.

Thèmes Nombre absolu Prévalence

Surpoids, obésité 21 41,18%

Activité physique 20 39,22%

Diabète 14 27,45%

Carnet alimentaire 12 23,53%

Emploi du terme "Régime" 9 17,65%

Douleurs abdominales et/ou troubles du transit 8 15,68%

Consommation d'alcool 7 13,73%

Hyperphagie 6 11,76%

Alimentation nourrisson (allaitement, biberon) 6 11,76%

Dyslipidémie 5 9,80%

Etat d'hydratation 5 9,80%

Arthralgies et/ou arthrose 5 9,80%

Perte de poids involontaire 4 7,84%

Perte d'appétit 3 5,88%

L'esthétique 3 5,88%

Hypertension artérielle 2 3,92%

Grignotage 2 3,92%

Insuffisance rénale 2 3,92%

Suivi de grossesse 2 3,92%

Prise de poids d'origine médicamenteuse 2 3,92%

Coût de l'alimentation 2 3,92%

Sous-évaluation des apports 2 3,92%

Tachyphagie 1 1,96%

Boulimie 1 1,96%

Désir de perdre du poids avant grossesse 1 1,96%

Diabète gestationnel 1 1,96%

Prise de poids et contraception 1 1,96%

Sédentarité 1 1,96%

Dyspnée d'effort 1 1,96%

Anémie ferriprive 1 1,96%

Hypoalbuminémie 1 1,96%

Lien entre AVC et dyslipidémie 1 1,96%

Sel dans l'alimentation 1 1,96%

Pancréatite chronique 1 1,96%

Stéatose hépatique 1 1,96%

Syndrome du colon irritable 1 1,96%

Reflux gastro-oesophagien 1 1,96%

Allergie alimentaire 1 1,96%

Effet du "yoyo" 1 1,96%

Lien entre élévation testostérone et prise de poids 1 1,96%

60

Parmi ces 40 thèmes, 13 entrées ont trait à un sujet autour du surpoids ou de

l’obésité.

Tableau 7 bis – Thèmes autour du surpoids ou de l’obésité.

Thèmes Nombre absolu Prévalence

Surpoids, obésité 21 41,18%

Activité physique 20 39,22%

Carnet alimentaire 12 23,53%

Emploi du terme "Régime" 9 17,65%

Hyperphagie 6 11,76%

Grignotage 2 3,92%

Prise de poids d'origine médicamenteuse 2 3,92%

Sous-évaluation des apports 2 3,92%

Tachyphagie 1 1,96%

Boulimie 1 1,96%

Désir de perdre du poids avant grossesse 1 1,96%

Prise de poids et contraception 1 1,96%

Sédentarité 1 1,96%

Effet du "yoyo" 1 1,96%

Lien entre élévation testostérone et prise de poids

1 1,96%

D. Les représentations

Parmi les 51 vidéos sélectionnées, 46 d’entre elles (soit 90,20%) contenaient

un message nutritionnel dans lequel des représentations apparaissaient. Celles-ci

pouvaient s’appuyer tout ou en partie sur des données factuelles de la science.

Dans les 5 consultations restantes, l’approche nutritionnelle était si succincte,

qu’aucune représentation n’émergeait clairement. Nous pouvons les illustrer par les

deux exemples de dialogues médecin-patient ci-dessous :

Dialogue 1 : (cf. Annexe 1)

Médecin : « C’est bien, il n’y a pas de diabète et pas de cholestérol. C’est très

bien même. Faites voir, on a perdu un peu de poids ? »

61

Pesée : 104 kg.

Médecin : « Et bien, ça va ! »

Dialogue 2 : (cf. Annexe 2)

Patient : « Le matin j’arrive un peu à déjeuner, à midi ça dépend et après je

n’avale plus rien sauf des tisanes. Les trucs liquides ça passe ! »

Médecin : « Ce matin vous avez mangé ? »

Patient : « J’ai bu une tisane et mangé une biscotte. »

Médecin : « D’accord ! »

62

Dans les 46 consultations retenues, les différentes représentations analysées

étaient les croyances, les préjugés et les stéréotypes (cf. définitions au paragraphe B

de l’introduction). Parmi elles nous avons recensé 43 consultations dans lesquelles

apparaissait au moins une croyance, 22 consultations avec au moins un préjugé et 4

avec au moins un stéréotype. Leur prévalence et leur répartition étaient les

suivantes :

Tableau 8 – Prévalence des consultations dans lesquelles apparaissait au

moins une des différentes représentations d’ordre nutritionnel.

Représentations Nombre de consultations Prévalence

Croyances 43 93,48%

Préjugés 22 47,83%

Stéréotypes 4 8,70%

Tableau 9 – Répartition des différentes représentations.

Représentations Nombre de consultations Prévalence

Croyances seules 21 45,65%

Préjugés seuls 3 6,52%

Stéréotypes seuls 0 0,00%

Croyances+préjugés 18 39,13%

Croyances+stéréotypes 1 2,17%

Préjugés+stéréotypes 0 0,00%

Croyances+préjugés+stéréotypes 3 6,52%

En ce qui concerne les croyances, la prévalence des consultations en

contenant au moins une est élevée. Il s’agit d’éléments de dialogues qui exprimés en

l’état peuvent s’apparenter ou être des croyances. Seul un rôle actif au sein des

consultations permettrait de discerner ce qui relève ou non de la croyance au sens

strict.

Dans 73,91% des cas (soit 34 consultations), plusieurs représentations étaient

repérées à la fois chez le médecin et chez le patient. Dans 19,57% des cas (soit 9

63

consultations), seul le médecin en était à l’origine, et enfin dans 6,52% des cas (soit

3 consultations), il s’agissait uniquement du patient.

L’analyse de l’ensemble de ces consultations permet d’identifier que dans 35

d’entre elles (soit 76,09%) apparaissent des éléments scientifiques au sein de

croyances, préjugés et stéréotypes. Ces éléments scientifiques peuvent émaner

aussi bien du médecin que du patient.

E. Les représentations selon le modèle de J-C. Abric

Rappelons que J-C. Abric considère les représentations comme composées

d’un noyau central autour duquel gravitent des éléments périphériques.

Dans ce chapitre, en utilisant cette approche de la structure de la représentation,

nous proposons d’illustrer les croyances, les préjugés et les stéréotypes, à partir

d’extraits de dialogues entre médecin et patient que nous avons transcrits. Dans ces

extraits, où figurent des représentations, nous exposerons pour chacune d’entre elles

les éléments constitutifs du noyau central et des éléments périphériques.

Pour distinguer les éléments de structure, nous avons étudié la sémantique des

dialogues, les expressions et le vocabulaire employés.

64

1. Les représentations des médecins généralistes

a) LES CROYANCES

(1) Dialogue 1 (cf. Annexe 3)

Médecin : « Il faut boire au moins un litre par jour, minimum ! Plus la bouche

est sèche, plus la muqueuse est irritée et reçoit des microbes ou des irritations. »

Dans cet exemple, le médecin a une croyance sur le fait qu’il faut boire au

moins un litre d’eau par jour et que le manque d’hydratation provoque une irritation

de la bouche qui devient alors le lieu du développement d’infections.

(a) Noyau central

Le noyau central de cette représentation semble être la conviction qu’il faille

boire au moins un litre d’eau par jour. Cet élément est fondamental car il va

déterminer l’organisation de la représentation.

(b) Eléments périphériques

Les éléments périphériques sont les suivants : une hydratation insuffisante

provoque une sécheresse buccale, une bouche sèche irrite la muqueuse et une

muqueuse sèche est le lit d’infections. Ces éléments peuvent être considérés comme

périphériques, car ils gravitent autour du noyau central, c’est-à-dire, autour du fait

qu’il faille boire au moins un litre d’eau par jour. Ils peuvent varier, mais n’affecteront

jamais ce noyau.

(2) Dialogue 2 (cf. Annexe 4)

Médecin : « Votre tension artérielle est à 105/60 mmHg. Ce n’est pas énorme,

donc c’est sûr, il faut bien boire. »

65

Ici, la croyance du médecin repose sur le fait qu’une tension artérielle basse

serait liée principalement à une consommation insuffisante d’eau, et ceci en dehors

de tout contexte de déshydratation (dans le cas présent).

(a) Noyau central

Le noyau central de cette représentation est le lien de causalité entre une

faible consommation d’eau et une tension artérielle basse.

(b) Eléments périphériques

L’élément périphérique n’est pas facilement identifiable dans cette

représentation. En effet, pour le médecin, il semble que le chiffre tensionnel bas ne

puisse avoir pour unique origine que le manque d’hydratation orale. Il n’évoque

aucune autre hypothèse. Or s’il avait formulé d’autres causes possibles, celles-ci

auraient pu être considérées comme des éléments périphériques.

b) LES PREJUGES

(1) Dialogue 1 (cf. Annexe 5)

Médecin : « Le Coca® c’est de la cochonnerie ! »

Le préjugé exprimé par le médecin est que le Coca® est mauvais pour la

santé.

(a) Noyau central

Le fait que le Coca® soit mauvais pour la santé représente le noyau central de

ce préjugé. Il s’agit de l’élément autour duquel est organisée la représentation du

médecin.

66

(b) Eléments périphériques

L’élément périphérique semble être les sodas en général. En effet, si pour le

médecin le Coca® est « une cochonnerie », il n’est pas certain qu’il ait la même

représentation de tous les sodas.

(2) Dialogue 2 (cf. Annexe 5)

Médecin : « Buvez-vous suffisamment quand vous faites du vélo ? »

Patient : « Je bois de l’eau. »

Médecin : « Pas de la bière ? »

Dans cet exemple, le médecin a comme préjugé que son patient

consommerait de l’alcool lors de la pratique du vélo, voire peut-être même de

manière plus régulière.

(a) Noyau central

Le noyau central de cette représentation est que selon le médecin, lors de la

pratique d’une activité physique, il est nécessaire de s’hydrater suffisamment. Il se

base ici sur des données factuelles de la science.

(b) Eléments périphériques

L’élément périphérique est représenté par l’alcool. En effet, s’il est important

de s’hydrater lors de la pratique du sport, il ne s’agit pas de le faire en buvant aussi

de l’alcool. Le type de boisson consommé, ici le préjugé que le patient puisse boire

de la bière, constitue l’élément périphérique puisqu’il ne change en rien le noyau

central.

Dans ce dialogue, nous pouvons aussi poser l’hypothèse que l’alcool est le noyau

central de la représentation autour de ce patient. Dans ce cas, pour le médecin, le

67

fait que le patient consomme de l’alcool représente une certitude qui est à l’origine

du préjugé.

(3) Dialogue 3 (cf. Annexe 6)

Médecin : « Est-ce que vous faites attention à ce que vous mangez ? «

Patient : « Oui, oui, oui ! »

Médecin : « Et alors maintenant, c’est pareil ? »

Patient : « Non, je ne sais pas, voilà les résultats de l’hémoglobine glyquée ! »

Médecin : « C’est un petit peu mieux que l’autre fois. »…

…Médecin : « Qu’est-ce que vous avez mangé hier soir ? Ne trichez pas ! »

Le préjugé du médecin à l’encontre du patient réside dans le fait que, selon

lui, ce dernier risque de lui cacher ses apports alimentaires réels.

(a) Noyau central

Le noyau central de ce préjugé est probablement que, pour le praticien, les

patients diabétiques ont tendance à « tricher » sur leurs apports alimentaires.

(b) Eléments périphériques

L’élément périphérique est ici le résultat du dosage de l’hémoglobine glyquée.

Pour le médecin, peu importe son chiffre : bon ou mauvais, cet élément ne modifie

en rien son préjugé sur le fait que son patient tricherait sur ses apports alimentaires.

De manière plus précise, nous pouvons même qualifier le résultat de l’hémoglobine

glyquée comme élément de contraste. En effet, le médecin occulte la valeur objective

de ce marqueur (« c’est un peu mieux que l’autre fois »), au profit de son jugement.

68

Non seulement l’élément de contraste ne met pas en cause le noyau central, mais il

le renforce.

c) LES STEREOTYPES

(1) Dialogue 1 (cf. Annexe 7)

Patient : « A la maison je fais tout (la cuisine). C’est vrai que je ne vais pas

manger de grosses quantités, mais je grignote beaucoup. »

Médecin : « C’est un peu normal, quand on fait la cuisine, c’est difficile. »

Ici, le stéréotype du médecin est qu’une femme au foyer qui cuisine grignote

en même temps, c’est « un peu normal ».

(a) Noyau central

Dans cette représentation, le noyau central est le lien entre la femme au foyer

qui cuisine et le grignotage.

(b) Eléments périphériques

Aucun élément périphérique n’est identifiable dans cet exemple. Si le praticien

avait émis d’autres hypothèses quant à l’origine du grignotage, celles-ci aurait pu être

considérées comme éléments périphériques.

69

2. Les représentations des patients

a) LES CROYANCES

(1) Dialogue 1 (cf. Annexe 8)

Patient : « Cela me perturbe d’avoir du cholestérol alors que je n’en fais pas.

Est-ce que c’est la période sucrée qui fait ça ? Ou bien la période où j’avais acheté

des Taillefine® ?

La représentation du patient dans cet exemple est que l’origine de son taux

élevé de cholestérol serait due à un excès de sucre provenant de son alimentation.

(a) Noyau central

Le noyau central de cette croyance est qu’une dyslipidémie a pour origine une

alimentation sucrée. Dans l’esprit du patient, cet élément est déterminant.

(b) Eléments périphériques

Les éléments périphériques sont « la période sucrée », soit une période de

l’année durant laquelle le patient à tendance à consommer davantage d’aliments

sucrés, et les yaourts Taillefine®. Peu importe la période et/ou le type de yaourts ou

de desserts, ces éléments ne modifient en rien le noyau central de la représentation

du patient, selon lequel la dyslipidémie est liée à une alimentation sucrée.

(2) Dialogue 2 (cf. Annexe 5)

Patient : « Plus je fais attention, plus je fais du vélo et plus je marche, plus j’ai

tendance à ballonner. »

70

La croyance du patient est que le fait d’adopter une bonne hygiène de vie

provoque un « ballonnement ». Il est difficile de savoir si par « ballonner » il veut dire

qu’il prend du poids ou bien qu’il a un météorisme abdominal.

(a) Noyau central

Le noyau central de cette croyance est le lien entre une bonne santé et la

pratique d’une activité physique. En effet, en pratiquant un effort physique et en

« faisant attention », le patient s’attend à être en bonne santé.

(b) Eléments périphériques

Les éléments périphériques de cette représentation sont le « ballonnement »

et le sentiment d’échec ressenti par le patient. En effet, ce dernier exprime que

malgré les efforts fournis, il n’est pas en bonne santé, puisqu’il « ballonne ».

b) LES PREJUGES

(1) Dialogue 1 (cf. Annexe 9)

Médecin : « Si déjà pendant trois mois vous mangez correctement, vous allez

perdre 15 kg et vous n’aurez plus de cholestérol. On essaye. »

Patient : « Pas matin, midi et soir ? »

Médecin : « Non ! Je propose qu’on parte de ce que vous faites et après on

voit ensemble comment on peut remplacer. Il faut que vous pensiez protides et fibres

à chaque repas. Ce sont les protides qui donnent la satiété. »

Patient : « Il y a aussi là dedans, vous allez me dire que ce n’est pas vrai, une

question de moyens. »

Médecin : « Si, c’est un peu vrai. C’est moins cher d’acheter du pain que

d’acheter de la viande. »

71

Le patient a plusieurs préjugés. Pour commencer, il semble persuadé qu’il va

échouer dans sa tentative de perte de poids. Le second préjugé, est la conviction

qu’avant même d’avoir discuté avec le médecin du versant économique lié à

l’alimentation, celui-ci remettra certainement cet aspect en cause.

(a) Noyau central

Le noyau central de la représentation du patient est le doute qu’il exprime

envers la possibilité de réussite d’une perte de poids. En effet, avant même d’avoir

tenté de mettre en œuvre les conseils du médecin, il se met en échec.

(b) Eléments périphériques

Les éléments périphériques sont d’une part la contrainte liée à la mise en

œuvre et au maintien des conseils nutritionnels « Pas matin, midi et soir ? » et le

coût de l’alimentation que le patient évoque comme frein à un processus

d’amaigrissement.

c) LES STEREOTYPES

(1) Dialogue 1 (cf. Annexe 10)

Patient d’origine asiatique: « La diététique française est l’une des meilleures je

crois. »

Le patient a comme préjugé que la diététique française est l’une des

meilleures.

(a) Noyau central

Dans cet exemple, le noyau central est que selon le patient, la diététique

française est l’une des meilleures. Nous ne pouvons toutefois pas identifier si par

72

« diététique » il entend la cuisine française et si par « l’une des meilleures » il veut

parler du plaisir gustatif ou bien d’un lien avec la santé.

(b) Eléments périphériques

Dans ce cas précis, les éléments périphériques ne sont pas clairement

identifiables.

(2) Dialogue 2 (cf. Annexe 11)

Patient : « Je m’affame volontairement et j’aime beaucoup ça. Là je me trouve

trop grosse. »…« J’ai un problème avec mon corps. Au niveau du ventre j’ai la peau

vachement détendue, donc ça me…voilà. »

Médecin : « A cause de la césarienne ? »

Patient : « Oui, du coup j’ai un peu peur du cliché de la mère de famille

célibataire et j’ai vraiment envie de me plaire et de plaire. Du coup je fais super gaffe

à ce que je mange… »

Le stéréotype exprimé par cette patiente est celui de « la mère de famille

célibataire » qui, selon elle, renvoie l’image d’une femme au corps déformé par une

grossesse antérieure, et peu séduisante.

(a) Noyau central

Le noyau central est le fait qu’une mère de famille, grosse de par la

modification de son corps suite à une grossesse, serait peu séduisante.

(b) Eléments périphériques

L’élément périphérique pourrait être le statut de célibataire. En effet, dans

l’esprit de cette femme, le célibat n’est qu’une conséquence de son physique

disgracieux. Cet élément ne fait que renforcer l’image peu séduisante qu’elle a d’elle-

73

même, mais ne change pas le fait que le point de départ est l’aspect de son ventre

depuis qu’elle a subi une césarienne.

Nous pouvons également identifier une zone muette « donc ça me…voilà ».

(3) Dialogue 3 (cf. Annexe 12)

Médecin : « Et alors petite fille, ado, vous étiez comment ? »

Patient : « Petite fille, mince. J’ai eu une période à l’adolescence où j’étais un

peu ronde, on va dire 5-6kg de plus que ma taille. »

Médecin : « C’est un peu rond. »

Patient : « Oui, j’ai toujours été un peu ronde quand même. Et puis je suis

d’origine allemande en plus, donc je ne peux pas être non plus trop trop mince. »

Ici, le stéréotype exprimé est celui que les femmes d’origine allemande

seraient plus « charpentées ».

(a) Noyau central

Dans cette représentation, le noyau central est le lien entre un surpoids et

l’origine allemande d’un individu.

(b) Eléments périphériques

L’élément périphérique est l’hypothèse d’une origine génétique à son

surpoids. Le fait qu’elle soit en surpoids depuis l’adolescence ne semble pas modifier

le modèle de la femme allemande « charpentée » auquel elle s’identifie.

74

3. Les éléments de discours (verbatim)

L’analyse du discours des médecins et des patients a révélé la récurrence de

certaines occurrences qui sont : le renforcement positif, la réassurance ou minoration

de certains évènements, le fait d’insister sur les points d’efforts à réaliser et la sous-

évaluation des apports alimentaires. Par ailleurs, nous avons recherché les éléments

de discours indéfinis, qui se traduisent par l’usage du « on » en lieu et place du « je »

ou du « vous ». Nous les avons recensés dans 31 consultations (soit 60,78%).

a) LE RENFORCEMENT POSITIF

Les éléments de renforcement positifs sont ceux qui visent à exprimer une

sorte de satisfaction par rapport à une situation et/ou son avancée. En voici quelques

exemples :

Médecin : « C’est bien, il n’y a pas de diabète et pas de cholestérol. C’est très

bien même. » (cf. Annexe 1)

Médecin : « C’est bien, vous avez perdu du poids, vous avez perdu presque 1

kg. C’est bien. » (cf. Annexe 6)

Patient : « Question balance je n’arrive pas à décoller, je stagne. »… »Je ne

veux pas m’arrêter là. »… « On peut encore, peut mieux faire. »

Médecin : « Mais bon, sur ce, vous vous maintenez bien. » (cf. Annexe 8)

Patient : « Je ne grossi pas. »

Médecin : « Non, c’est toujours à peu près pareil. »

Patient : « J’aimerai bien être à 70, mais… »

75

Médecin : « Oui, mais ça va là, vous êtes bien. » (cf. Annexe 13)

b) LA REASSURANCE OU MINORATION DE CERTAINS

EVENEMENTS

Dans ce type de discours, il s’agit de mettre le patient en confiance en le

rassurant sur certains évènements ou bien en minimisant certains d’entre eux. Par

exemple :

Médecin : « Vous faites du sport ? »

Patient : « Non. »

Médecin : « Faudrait essayer. »

Patient « Oui, parce que là, j’ai pris en kg. »

Médecin : « C’est pas dramatique. »

Patient : « Je pense que j’ai pris au moins 2 kg. »

Médecin : « Je suis pas sûr. »

Patient : « Je le sens dans ma peau. Je ne suis pas bien avec ces 2 kg. »

Médecin : « Oh, c’est pas énorme. Non, non, chez vous, c’est pas

dramatique. » (cf. annexe 3)

Patient : « Le résultat (hémoglobine glyquée) est pas trop bon docteur. »

Médecin : « C’est vrai ? Pour quelle raison ? Vous savez ? »

Patient : « Il y a eu des mariages et tout ça, bon. »

Médecin : « Ca va quand même. Jusqu’à 7% ça va. » (cf. Annexe 13)

Patient : « J’ai fait des analyses pour le cholestérol. C’est un peu élevé. »

Médecin : « C’est un peu augmenté mais c’est pas la catastrophe. »…

76

…Patient : « Il n’y a pas lieu non plus de s’affoler sur le cholestérol ? »

Médecin : « Non, du tout, absolument pas ! » (cf. Annexe 14)

c) INSISTER SUR LES POINTS D’EFFORTS A REALISER

Certains médecins insistaient dans leur discours sur les points pour lesquels

ils n’étaient pas entièrement satisfaits. Ils formulaient alors le souhait que le patient

fournisse davantage d’efforts sur ces points. Parfois certaines formulations pouvaient

avoir un caractère culpabilisant envers le patient. En voici quelques exemples :

Médecin : « Vous essayez de faire du vélo tous les jours. »

Patient : « Si je peux en faire trois fois par semaine, c’est déjà bien. »

Médecin : « Non, tous les jours ! » (cf. Annexe 9)

Médecin : « La confiture le soir, c’est nouveau ça ! Non, non, pas de

confiture ! C’est hyper sucré. Mangez un yaourt ou un fruit, mais pas de

confiture ! »… « Les glycémies sont bien meilleures. A part les jours où vous

mangez de la confiture ! » (cf. Annexe 10)

d) LA SOUS-EVALUATION DES APPORTS

ALIMENTAIRES

Certains patients suivis pour un surpoids ou une obésité et ayant des

difficultés pour perdre du poids, avaient tendance à sous-évaluer leurs apports

alimentaires et donc à les minimiser par rapport à la réalité.

Médecin : « Ce qu’il y a, c’est qu’il faudrait perdre un peu de poids. »

Patient : « Comment voulez-vous que je fasse ? »

77

Médecin : « Et bien mangez moins ! Il ne faut pas vous précipiter sur ce que

vous mangez. »

Patient : « Je ne mange que de la salade. La précipitation, oui, c’est ça ! On

ne mange même pas une baguette par jour à deux. » (cf. Annexe 5)

Médecin : « Est-ce que vous faites attention à ce que vous mangez ? »…

« Qu’est-ce que vous avez mangé hier soir ? Ne trichez pas, dites moi ce que

vous avez mangé ! »

Patient : « Qu’est-ce que j’ai mangé ? Oh, je suis perdu. J’ai mangé un peu de

riz. Je sais plus. Oui, voilà, j’ai mangé un peu de riz avec un peu de lait cru. »

(cf. Annexe 6)

Médecin : « On va regarder si vous avez été sage, si vous n’avez pas mangé

trop d’œufs de Pâques. »

Patient : « Ah non, ah non, alors là, pas du tout ! Mais ça m’énerve parce

que… »

Médecin : « 9,4 (hémoglobine glyquée), et bien alors, ça a remonté…Alors,

qu’est-ce que vous avez fait ? »

Patient : « Je mange des fraises, mais sans sucre. »…

…Médecin : « Montez sur la balance ! »

Patient : « Alors là, 88 kg. Oh là là ! Oh c’est pas possible ! »

Médecin : « Vous mangez beaucoup ? »

Patient : « Mais je mange pas beaucoup. Je mange une petite noix de viande.

Ce midi, deux cuillères de pâtes à la sauce tomate. Mais je mange pas

78

énormément. … Je ne mange que des tomates avec du sel, c’est tout. Des

endives à l’eau. » (cf. Annexe 15)

e) LES ELEMENTS DE DISCOURS INDEFINIS

Les éléments de discours indéfinis se traduisent par l’utilisation du « on » ou

du « ça »au lieu de l’usage du « je » ou du « vous ». En voici quelques exemples :

Médecin : « Faites voir, on a perdu un peu de poids ? » (cf. Annexe 1)

Patient : « Peut-être on va découvrir une prise de poids, c’est possible. » (cf.

Annexe 16)

Médecin : « Le poids à l’air de continuer sur la même courbe. Ca a l’air d’être

plutôt optimiste. » (cf. Annexe 17)

f) LE DISCOURS DES MEDECINS

Parmi ces 51 consultations, dans le discours des médecins, la prévalence de

ces différents éléments était la suivante : renforcement positif dans 47,06% des cas

(soit 24 consultations), minoration/réassurance dans 11,76% des cas (soit 6

consultations), points d’efforts à fournir dans 5,88% des cas (soit 3 consultations) et

éléments de discours indéfinis dans 5,88% des cas (soit 3 consultations). Le total de

ces occurrences, supérieur à 31, s’explique par le fait que dans une même

consultation nous pouvions retrouver plusieurs éléments de type différents.

79

Sur l’ensemble de leurs consultations, les médecins A, B, C et D ont utilisé les

différents éléments de discours dans les proportions suivantes :

Tableau 10 – Nombre de consultations par médecin faisant apparaître au moins

un des éléments de discours étudiés.

Renforcement positif Nombre de consultations Prévalence

A 5 41,67%

B 3 33,33%

C 9 60,00%

D 7 46,67%

Minoration/réassurance

A 4 33,33%

B 0 0,00%

C 2 13,33%

D 0 0,00%

Eléments d’efforts à réaliser

A 0 0,00%

B 0 0,00%

C 1 6,67%

D 2 13,33%

Eléments de discours indéfinis

A 2 16,67%

B 0 0,00%

C 0 0,00%

D 1 6,67%

g) LE DISCOURS DES PATIENTS

Dans le discours des patients, la prévalence des éléments de sous-évaluation

des apports alimentaires était de 13,73% (soit 7 consultations). La minoration des

évènements est apparue dans 3,92% des cas (soit 2 consultations) et l’utilisation

d’éléments de discours indéfinis dans 1,96% des cas (soit 1 consultation).

80

IV. DISCUSSION

A. Analyse des résultats

1. La population

Nous pouvons illustrer nos résultats en comparaison à plusieurs études de

référence pour mieux marquer les points de convergence ou quelques différences

liées à l’approche spécifique de nos travaux relatifs à une population ciblée.

La population que nous avons pu observer dans cette étude était représentée

par une majorité de femmes (62,75%). Ce résultat est cohérent avec ceux retrouvés

dans une étude menée par la DREES (Direction de la Recherche des Etudes de

l’Evaluation et des Statistiques) en 2004 auprès de 922 médecins généralistes22.

Celle-ci montre, en effet, que les consultations et visites des médecins généralistes

concernent plus souvent des femmes (55 %), et en très grande majorité des adultes.

Dans notre travail, le pourcentage de femmes est toutefois plus élevé de 13,75%.

Cette différence pourrait sans doute s’expliquer du fait que les consultations

sélectionnées abordent toutes une thématique nutritionnelle. Dans notre cas,

plusieurs questions émergent: les femmes sont-elles plus sensibles aux enjeux de

santé liés à la nutrition que les hommes, souffrent-elles davantage de problèmes de

poids, sont-elles majoritairement atteintes de pathologies pour lesquelles une

approche nutritionnelle est à envisager, sont-elles plus nombreuses à consulter

aujourd’hui par rapport à 2004 ?

Un élément suscitant l’intérêt des femmes pour des sujets relatifs à la santé et

l’alimentation pourrait être lié à un référentiel social établi dans nos sociétés

81

occidentales : « l’idéal minceur », l’importance de l’apparence physique et du regard

des autres. Force est de constater que les médias et notamment la presse féminine

jouent un rôle majeur en prônant des « règles de beauté », en vantant les miracles

de certains modes d’alimentation et de régimes. Les femmes, mais aussi de plus en

plus d’hommes, sont sujets à partager de nombreuses croyances. Comme nous

l’étudierons plus tard, les patients n’hésitent pas à confronter ces dernières avec leur

référent, le médecin généraliste. Une autre cause évoquée par l’étude de la DREES,

est que les femmes ont une espérance de vie plus élevée que les hommes, ce qui

expliquerait qu’elles soient plus nombreuses à consulter. En effet, selon l’OMS

(Organisation Mondiale de la Santé), l’espérance de vie à la naissance en France

pour les hommes serait de 78 ans, contre 85 ans pour les femmes. 23

L’âge moyen des patients de notre étude était de 47,33 ans. Ce chiffre est

également en adéquation avec l’étude de la DREES qui dit que six fois sur dix, le

patient a plus de 45 ans. En effet, à cette étape de la vie, il n’est pas rare de faire le

diagnostic d’un certain nombre de pathologies telles que le diabète de type 2,

l’hypertension artérielle, la dyslipidémie, etc. Or, elles nécessitent toutes une

approche nutritionnelle dans leur prise en charge. Aussi, chez des patients en

surpoids ou obèses, les co-morbidités n’apparaissent souvent qu’après plusieurs

années d’évolution.

La durée moyenne de suivi des patients était estimée à 7,92 ans. Selon la

DREES, 76 % des séances de généralistes concernent des patients suivis

régulièrement par le médecin qu’ils ont consulté. Comme nous l’avons vu

précédemment, les médecins généralistes sont souvent considérés comme étant une

82

source d’information fiable dans le domaine de la nutrition et il est accepté qu’ils

puissent parler d’alimentation avec leurs patients. C’est justement parce que la

relation médecin-malade est une relation de confiance réciproque qui s’établit au fil

des années, que le médecin généraliste est un interlocuteur clé pour aborder des

sujets relatifs à la nutrition en consultation.

Dans notre étude, les antécédents retrouvés étaient nombreux. Les plus

représentés étaient : le surpoids ou l’obésité (31,37%), les troubles psychiatriques

(21,56%), le diabète de type 2 (19,61%), l’HTA (19,61%) et la dyslipidémie (17,64%).

Nous pouvons noter que la prévalence de surpoids/obésité dans notre étude est

supérieure de celle de l’obésité en France chez l’adulte en 2009 selon l’enquête

ObEpi. En effet, dans cette enquête, elle s’élève à 14,5%. Cependant, étant donné

que nous avons concentré notre travail sur les consultations faisant l’objet d’une

approche nutritionnelle, cet élément peut également expliquer le pourcentage élevé

de patients en surpoids ou obèses dans notre étude. De plus, l’enquête ObEpi a

étudié l’obésité en particulier, alors que dans notre travail, la prévalence citée

englobe à la fois surpoids et obésité.

Concernant les autres antécédents que nous avons le plus fréquemment retrouvés,

leur prévalence en France est la suivante :

augmentation de la glycémie à jeun chez les adultes de 25 ans et plus :

hommes 7,2 %, femmes 4,3%, selon l’OMS (2008) 23,

hypertension artérielle chez les adultes de 25 ans et plus : hommes 29,1%,

femmes 16,2%, selon l’OMS (2008) 23,

dyslipidémie : 48% des français âgés de 35 à 64 ans, selon les données

de l’enquête Mona Lisa (2006-2007) 24

83

présence d’au moins un trouble psychiatrique : 18,4% ; troubles anxieux :

12% ; troubles de l’humeur : 8,5% ; syndromes d’allure psychotique : 2.8%,

selon l’enquête ESEMED 2002 (European Study of Epidemiology of Mental

Disorders) 25,

Dans notre étude, la prévalence de l’HTA est proche de celle de l’OMS :

18,75% des femmes ont une HTA (versus 16,2% pour l’OMS), ainsi que 21,05% des

hommes (versus 29,1% pour l’OMS).

Concernant notre prévalence de diabète, elle est plus élevée que celle retrouvée par

l’OMS. Il est à noter qu’une grande partie de notre population souffre de surpoids ou

d’obésité qui est un facteur d’insulinorésistance. En effet, en France, la prévalence

du diabète de type 2 chez les personnes obèses est estimée à 12% 12. Notre travail,

quant à lui, retrouve une prévalence de 13,33% dans notre population ayant un

surpoids ou une obésité.

Pour la dyslipidémie, l’écart est plus marqué par rapport aux chiffres de la littérature.

L’enquête Mona Lisa a pris en compte uniquement la population âgée de 35 à 64

ans. Or dans notre étude, il s’agissait d’analyser des consultations de médecine

générale sans tenir compte de l’âge. Nous avons inclus aussi bien des enfants que

des personnes de plus de 64 ans.

Du fait que notre travail porte sur une série volontairement ciblée de patients peut

illustrer quelques différences quant aux études plus globales réalisées à l’échelle

nationale voire européenne.

Quant à la prévalence des troubles psychiatriques, celle-ci est assez proche des

chiffres de l’étude ESEMED 2002, d’autant que les troubles que nous avons

84

rencontrés chez nos patients étaient : des troubles anxieux, de l’humeur ou

psychotiques.

La majorité des patients étudiés avait au moins deux antécédents (62,75%).

Dans le cadre de patients polypathologiques, les antécédents les plus fréquemment

retrouvés étaient : surpoids/obésité (46,88%), diabète de type 2 (31,25%), HTA

(31,25%), tabagisme actif (31,25%), dyslipidémie (28,13%) et troubles psychiatriques

(28,13%). Ceci peut nous amener à penser que ces pathologies seraient liées les

unes aux autres. En effet, lorsque nous analysons de plus prêt la population en

surpoids ou obèse, nous constatons que 40% d’entre eux souffrent de troubles

psychiatriques, 13,33% souffrent de diabète de type 2 et/ou de dyslipidémie et 6,67%

sont atteints d’HTA.

Dans notre population, un tabagisme actif a été recensé chez 19,61% des

patients. La majorité des patients tabagiques était des femmes (80%). En 2011 ;

l’InVS (Institut de Veille Sanitaire) a publié les chiffres de prévalence du tabagisme

en France pour l’année 2010 26. La prévalence globale (fumeurs quotidiens et

occasionnels) s’élevait à 33,7% avec 37,4% d’hommes et 30,2% de femmes. Dans

notre étude, la prévalence retrouvée n’atteint pas de tels chiffres. Ceci est

probablement lié au fait que la population étudiée est ciblée précisément sur les

approches nutritionnelles. De plus, 62,75% de nos patients étant des femmes, ceci

concorde avec le fait que nous ayons une majorité de femmes (80%) parmi les

fumeurs, contrairement aux chiffres de l’InVS qui montre plutôt une prédominance

masculine.

85

Par ailleurs, l’âge moyen de notre population tabagique était de 43,3 ans. Or, selon

l’InVS, la prévalence du tabagisme chez les femmes en 2010 était maximale entre 20

et 25 ans (39%) et atteignait 33,9% chez les femmes âgées de 35 à 44 ans. Cet

écart pourrait être dû au fait que la moyenne d’âge de notre population globale était

de 47,33 ans.

Dans notre travail, nous avons constaté que 60% des patients tabagiques souffraient

de surpoids ou d’obésité. Aussi, existe-t-il un lien entre tabac et surcharge

pondérale ? Selon plusieurs études, il semble que les fumeurs ont globalement un

IMC (Indice de Masse Corporelle) et un tour de taille plus faible que les non fumeurs.

La plupart des fumeurs prennent surtout du poids à l’arrêt du tabac. Cependant, une

forte consommation de tabac (au moins 20 cigarettes par jour) semble avoir l’effet

inverse avec une augmentation du tour de taille de manière dose-dépendante.27,29

Elle favorise notamment l’accumulation de dépôts de tissu adipeux abdominaux péri-

viscéraux. Chez les femmes, une forte consommation serait également responsable

d’une augmentation de la masse grasse globale.

En effet, la nicotine, est à l’origine, entre autre, d’une accumulation de tissu

adipeux, d’une insulinorésitance, d’un effet anti-œstrogène et d’une élévation du

cortisol.27 Tous ces éléments sont donc en faveur d’une surcharge pondérale et

également du développement éventuel d’un diabète de type 2.

De plus, il semblerait que les personnes consommant du tabac à forte dose soient

plus exposées à un mode de vie sédentaire, une moindre consommation de fruits et

légumes et une consommation plus importante d’alcool. Un tel mode de vie est

également pourvoyeur de surpoids et d’obésité. 27,28,29,30

86

Une étude japonaise a également montré qu’il existait un lien inverse entre tabac et

obésité. En effet, il semble que la consommation de tabac est plus fréquente parmi

les personnes obèses en comparaison avec les personnes non obèses ou en

surpoids. De plus, les personnes obèses fumeraient en moyenne un plus grand

nombre de cigarettes 31

Parmi les patients tabagiques de notre étude, 40% avaient des troubles

psychiatriques (psychose, dysthymie) et 30% avaient une surcharge pondérale

associée à un trouble psychiatrique. En effet, une étude américaine de 2011 32 a

montré que certains troubles psychiatriques, en particulier, la schizophrénie, le

syndrome de stress post-traumatique et les troubles bipolaires, augmentaient le

risque à la fois d’être obèse, sédentaire et de consommer du tabac.

2. Les consultations

Nous avons vu que dans les 51 consultations sélectionnées, les principaux

motifs de consultation étaient : un renouvellement d’ordonnance, le suivi ou une

découverte de diabète, le suivi d’un surpoids ou d’une obésité et/ou l’analyse du

carnet alimentaire et la remise de résultats d’examens complémentaires.

Une enquête de la DREES en 2004 a révélé que l’HTA est le motif le plus

souvent signalé (16,6% des cas). Viennent ensuite les examens systématiques et la

prévention (8,2%), l’anxiété (7,9%). La dépression n’apparait que dans 4,9% des

cas, l’hyperlipidémie dans 4,7% et le diabète dans 4,4% des cas. Le surpoids ou

l’obésité ne figurent pas parmi les motifs de consultation les plus fréquents de cette

étude 22.

87

Le fait que nous ayons un taux élevé de motifs relatifs à une surcharge pondérale

peut aisément s’expliquer par le fait que nous avons sélectionné les consultations

traitant uniquement de nutrition et que le médecin C a un exercice orienté en partie

dans ce domaine. De même que dans notre travail, la prévalence élevée de diabète,

notamment chez les patients en surcharge pondérale, est cohérente avec le fait que

le diabète fasse partie des motifs les plus fréquemment évoqués.

Dans notre étude, 28,81% de l’ensemble des consultations de notre base de

données, font l’objet d’un message nutritionnel. Ce chiffre est inférieur au

pourcentage de 42,4% retrouvé en 2007 dans l’étude Nutrimège réalisée dans le Val

de Marne9 qui portait sur un échantillon de 60 médecins généralistes.

Dans 49,02% des cas, l’abord d’un sujet nutritionnel est à l’initiative du

médecin, contre 81,6% dans l’étude Nutrimège. Selon une enquête de la SFMG en

2006 11, les Français seraient de plus en plus préoccupés par la nutrition. Ainsi, nous

pouvons supposer que cet écart est dû au fait que l’intérêt de la population dans ce

domaine est croissant, d’autant qu’il s’agit d’un sujet que l’on pourrait qualifier « à la

mode » depuis quelques années et fréquemment traité dans les médias et

notamment les magazines féminins. Nous pouvons supposer que si les sujets d’ordre

nutritionnel sont peu à peu devenus une préoccupation de santé publique, cela est

probablement lié à l’augmentation de la prévalence de sujets en surpoids ou obèses,

ainsi qu’à l’identification des risques afférents à l’excès de poids.34

La plupart des consultations abordant une thématique nutritionnelle n’y étaient

pas dédiées. Ceci nous permet de rappeler que la nutrition ne concerne pas

88

uniquement les patients ayant un problème de poids ou souffrant de troubles du

comportement alimentaire. En effet, comme nous l’avons vu, le mode d’alimentation

joue un rôle important dans la prise en charge préventive et curative d’un grand

nombre de pathologies chroniques. Les patients n’ont pas toujours conscience du

lien qu’il peut exister entre leur mode de vie, notamment leurs habitudes

alimentaires, et certaines des pathologies dont ils souffrent. Peut-être ceci explique-t-

il également que dans presque la moitié des situations, cette approche émane du

praticien.

Les messages de prévention font partie intégrante de l’exercice du médecin

généraliste. Or, la plupart du temps, les patients consultent pour une pathologie dans

un but curatif. Il est très rare qu’ils prennent rendez-vous pour aborder uniquement

des sujets relatifs à la prévention. Il revient alors au médecin d’identifier les moments

propices à une intervention préventive au sein des consultations. En dehors des

suivis pour une surcharge pondérale, les messages nutritionnels des médecins sont

souvent axés sur la prévention. Par exemple : les conseils sur la limitation des

apports en alcool et en sel pour prévenir un déséquilibre de l’HTA, éviter un excès de

graisses saturés pour prévenir une dyslipidémie, etc.

Pour les patients, il peut être difficile d’aborder le sujet de la nutrition de manière

directe. Le surpoids ou l’obésité peuvent, pour certains d’entre eux, ne pas être

considérés comme une réelle maladie. Se pose alors pour eux la peur d’être jugé par

le médecin, ce qui peut entrainer une réaction d’évitement des sujets nutritionnels.

Nous supposons que l’ensemble de ces éléments explique, pour une part, que les

sujets d’ordre nutritionnel apparaissent « au fil de l’eau » dans les consultations.

89

Concernant les modes d’entrée dans une thématique d’ordre nutritionnel, les

résultats biologiques figurent en première position. En effet, certains marqueurs tels

que la glycémie ou l’hémoglobine glyquée dans le diabète, le taux de cholestérol

dans les dyslipidémies, etc, peuvent être le reflet des habitudes alimentaires du sujet,

lorsqu’ils sont perturbés. Ceci peut constituer une aide pour le médecin afin de

justifier sa démarche d’enquête nutritionnelle et de mise en place de modifications

des habitudes du patient. Les résultats constituent un prétexte facilitant l’adhésion du

patient à une prise en charge sur le long terme.

Dans notre étude, la durée moyenne de consultation est de 20 minutes 34

secondes, dont en moyenne 4 minutes 39 secondes consacrées à un message

nutritionnel. Si nous confrontons ces résultats l’étude Nutrimège 9 et à une étude

australienne réalisée en 2003 4, celles-ci précisent que la durée de consultation

moyenne est de 16,5 minutes dont 1 minute d’approche nutritionnelle pour l’étude

française et 14,6 minutes de consultation pour 5 minutes ou moins d’approche

nutritionnelle en Australie. Le temps consacré à un message nutritionnel dans notre

étude est un plus important que dans l’étude Nutrimège. Ceci peut s’expliquer par le

fait que notre durée moyenne de consultation est également plus longue d’environ 4

minutes, ce qui se rapproche d’avantage de l’étude australienne en matière

d’échanges sur les sujets nutritionnels.

3. Les thèmes abordés

Dans notre étude, parmi les thèmes en lien avec la nutrition, la forte

prévalence des thèmes tels que le surpoids ou l’obésité, l’activité physique, le carnet

alimentaire, les régimes ou encore l’hyperphagie, peut s’expliquer par le fait que près

90

d’un tiers (31%) de notre population est atteinte de surpoids ou d’obésité. En effet,

toutes ces occurrences tournent autour de ces deux sujets.

Par ailleurs, la fréquence avec laquelle le thème du diabète est évoqué est

probablement liée à la prévalence élevée de diabète de type 2 dans notre étude

(22%) et le fait que le suivi et/ou la découverte d’un diabète y soit le deuxième motif

de consultation le plus fréquent avec une prévalence de 11%.

Les douleurs abdominales et/ou troubles du transit font également partie des

motifs de consultation les plus fréquents (8%), Le lien possible entre la

symptomatologie intestinale et les choix alimentaires peut expliquer leur fréquence

en consultation.

La dyslipidémie est abordée dans 10% des consultations. En effet, la

prévalence de cette pathologie dans notre population est de 18%. Dans la littérature,

la dyslipidémie fait partie des sujets les plus fréquemment évoqués en consultation

dans le cadre nutritionnel 11. La conjonction des prédispositions familiales, la

consommation des graisses saturées et la prévalence du surpoids explique en

grande partie sa fréquence. Puisqu’il s’agit, pour l’essentiel, d’un motif de recours en

soins primaires, les médecins généralistes sont amenés à les rencontrer d’autant

plus. De nombreuses études sur l’obésité, recommandations de bonne pratique et

campagnes de prévention ont ainsi vu le jour et les notamment les médias s’en sont

rapidement emparés pour diffuser un certain nombre de messages au grand public.

Dans le cas de la dyslipidémie, rappelons-nous les publicités faites pour les aliments

91

« anti-cholestérol » tels que les yaourts Danacol®, la margarine Fuit d’Or pro-activ®

ou tous les produits alimentaires enrichis en Oméga 3.

Malgré une prévalence de l’HTA de 20% dans notre population, cette

pathologie est moins souvent évoquée dans un cadre nutritionnel (4%). Ceci semble

cohérent avec les données de la littérature qui ne classent pas l’HTA parmi les sujets

fréquemment évoqués en consultation dans un cadre nutritionnel 11. De plus, de

nombreux médecins généralistes estiment qu’une approche nutritionnelle est moins

justifiée dans des pathologies telles que l’HTA, que dans la prise en charge d’un

diabète, d’une dyslipidémie ou d’une obésité 14.

Un autre argument pourrait être que contrairement à la surcharge pondérale, pour

laquelle il n’existe pas de traitement médicamenteux à proprement parlé, l’HTA

relève quant à elle d’un traitement par des molécules anti-hypertensives. Pour

certains patients, il peut sembler inutile de se contraindre à suivre des règles

d’hygiène alimentaire alors qu’il existe des médicaments efficaces pour prendre en

charge l’HTA. Cette représentation pourrait également être retrouvée chez des

praticiens qui penseraient: « Du moment que l’HTA est bien équilibrée sous

traitement médicamenteux, pourquoi « ennuyer » le patient avec des conseils

nutritionnels qu’il ne suivra probablement pas ! »

4. Les représentations

« La relation de soin engage une confrontation entre les représentations

sociales de la maladie, celles du patient et du médecin. On peut supposer

improbable que la relation thérapeutique soit affranchie d’un système complexe et

mêlé de ces représentations. »34

92

Parmi les représentations d’ordre nutritionnel que nous avons choisies d’étudier, les

croyances étaient les plus représentées. 84% des 51 consultations sélectionnées

contenaient au moins une croyance. Comme nous l’avons évoqué en introduction,

les croyances se construisent ou se renforcent dans un contexte culturel défini.

Aussi, il semble difficile de modifier des comportements alimentaires acquis dans

l’enfance et en lien avec ces croyances. Une étude espagnole a montré que le fait

d’améliorer les connaissances nutritionnelles des individus ne permettait pas

nécessairement de modifier leur comportement alimentaire.33

Dans la plupart des cas, les représentations étaient repérées à la fois chez le

médecin et chez le patient.

Analysons certains dialogues cités dans le chapitre des résultats, afin

d’identifier comment cette démarche peut être bénéfique dans la relation de soin,

bien qu’elle repose parfois sur des croyances de santé partagées par le patient et le

médecin :

Exemple 1 : Médecin : « Votre tension artérielle est à 105/60 mmHg. Ce n’est

pas énorme, donc c’est sûr, il faut bien boire ! » (cf. Annexe 4)

Dans le cas des praticiens, leurs expériences professionnelles, leur vécu,

peuvent être à l’origine de certaines croyances, voire les renforcer dans certaines

situations.

Prenons l’exemple 1 : il est probable que l’expérience de situations pathologiques de

déshydratation (situations de déshydratation extracellulaire), vient nourrir la

représentation en assimilant l’hypotension à une baisse de la volémie. Les

expériences nourrissent toujours la représentation d’une situation actuelle.

93

Exemple 2 : Patient : « Cela me perturbe d’avoir du cholestérol alors que je

n’en fais pas. Est-ce que c’est la période sucrée qui fait ça ? Ou bien la

période où j’avais acheté des Taillefine® ? (cf. Annexe 8)

La croyance du patient est qu’une dyslipidémie a pour origine une alimentation

sucrée. Toutefois un autre élément pose question. En effet, il serait intéressant de

connaître la représentation du patient sur le cholestérol, d’autant que dans ce

dialogue émerge un élément paradoxal sur l’origine (acquise ou innée) de la

dyslipidémie : « Cela me perturbe d’avoir du cholestérol alors que je n’en fais pas. »

Il semble à la fois penser que le cholestérol provient « d’une fabrication » par

l’organisme, mais peut-être aussi d’une alimentation sucrée. Que nous dit ce

patient ? Par son discours paradoxal, il donne au médecin les clés d’une

compréhension de ses représentations, à savoir : « Je ne fais pas le cholestérol. »

(notion de responsabilité, voire de faute, cause intrinsèque) ; « Je l’ai » (cause

extrinsèque). La première étape de la prise en charge de ce patient passe par une

compréhension de sa représentation du cholestérol, de manière à l’éclairer sur les

causes d’une dyslipidémie. S’il ne comprend pas les origines de cette pathologie, il

ne verra pas l’utilité de suivre les conseils hygiéno-diététiques prodigués et son

adhésion aux soins risque d’être médiocre.

Exemple 3 : Patient : « Plus je fais attention, plus je fais du vélo et plus je

marche, plus j’ai tendance à ballonner. » (cf. Annexe 5)

Cet exemple permet d’identifier chez le patient la croyance qu’il y a un lien

entre une bonne santé et la pratique d’une activité physique. Rappelons que le

noyau central est un élément stable et peu modifiable de la représentation. Or dans

94

cet exemple, le noyau central est très fortement mis en danger par les éléments

périphériques que sont le ballonnement et le sentiment d’échec. Si ces éléments

venaient à perdurer, le patient risque de ne percevoir aucun bénéfice à faire un effort

et de ne plus assimiler la pratique d’une activité physique au maintien d’une bonne

santé. Dans l’objectif d’éviter ce point de rupture, il incombe au médecin d’aider le

patient d’une part en soulageant les symptômes provoquant sa gêne, et en lui

suggérant de pratiquer avant tout une activité physique qu’il aime de manière à ce

que cette démarche puisse s’inscrire dans la durée.

Exemple 4 :

o Médecin : « Si déjà pendant trois mois vous mangez correctement,

vous allez perdre 15 kg et vous n’aurez plus de cholestérol. On

essaye. »

o Patient : « Pas matin, midi et soir ? »

o Médecin : « Non. Je propose qu’on parte de ce que vous faites et après

on voit ensemble comment on peut remplacer. Il faut que vous pensiez

protides et fibres à chaque repas. Ce sont les protides qui donnent la

satiété. »

o Patient : « Il y a aussi là dedans, vous allez me dire que ce n’est pas

vrai, une question de moyens. »

o Médecin : « Si, c’est un peu vrai. C’est moins cher d’acheter du pain

que d’acheter de la viande. »

Le médecin a comme croyance qu’un changement d’alimentation sur 3 mois

permettra au patient de perdre 15kg et de traiter la dyslipidémie. Il semble certain de

la réussite de cette méthode. Or, dans une démarche de perte de poids, le travail sur

95

les apports alimentaires n’est qu’une partie de la prise en charge et ne peut

constituer à lui seul un gage de réussite. De plus, une perte de 15 kg sur une période

aussi courte semble très difficile à atteindre, à moins d’une restriction extrême. Quant

au cholestérol, il n’est pas certain que les règles hygiéno-diététiques seules

permettent de traiter la dyslipidémie. Il arrive en effet que malgré une bonne

adhérence aux modifications alimentaires, l’introduction d’une statine soit nécessaire.

Les objectifs posés par le praticien semblent difficiles à atteindre et risquent de

mettre le patient en situation d’échec. Ici, nous pouvons penser que l’affirmation par

le médecin d’une certaine infaillibilité de sa procédure de soin vient renforcer l’image

de toute puissance qu’a le médecin au regard de sa fonction. Le « faites-moi

confiance ! » implicite dans cette allégation porte le risque d’une déception

potentielle pour le patient s’il échoue au bout des trois mois. La croyance opère

favorablement pour le médecin, mais comporte un risque pour le patient.

On rencontre parfois un mélange de croyances et de préjugés. Comme nous l’avons

vu dans les résultats, les éléments périphériques de cette représentation sont la

contrainte liée à la mise en œuvre et au maintien des conseils nutritionnels, et le coût

de l’alimentation que le patient évoque comme frein à un processus

d’amaigrissement. Ici, ces éléments sont très forts car ils confortent le patient dans

son préjugé qui est que sa tentative de perte de poids est vouée à l’échec, quoi qu’il

fasse. Afin d’éviter cette mise en échec, l’un des rôles du médecin est d’intervenir sur

les éléments périphériques de la représentation afin de les faire évoluer de sorte que

le patient accepte qu’il a une chance de réussite.

96

Exemple 5 : Médecin : « La confiture le soir, c’est nouveau ça ! Non, non, pas

de confiture. C’est hyper sucré. Mangez un yaourt ou un fruit, mais pas de

confiture ! »… « Les glycémies sont bien meilleures. A part les jours où vous

mangez de la confiture ! » (cf. Annexe 10)

Cet exemple illustre la croyance du médecin qu’un diabétique ne peut pas

manger de confiture, au risque de voir ses glycémies trop élevées. Il est vrai que

dans le cas de patients diabétiques, il est recommandé d’éviter de consommer des

aliments à index glycémique élevé, de manière répétée ou excessive. Toutefois, il ne

s’agit pas de bannir complètement certains aliments, au risque d’engendrer une

frustration. Le risque est un jour de « craquer » et d’ingérer les aliments « interdits »

en quantité excessive de manière à compenser la frustration. Ici, la représentation du

médecin procède d’une réduction de la maladie diabétique à un sucre simple, voire à

un type d’aliment qui fixe sa croyance dans un espace cognitif limité. Le patient

trouve dans le discours du médecin un point de fermeture et en même temps un

risque que lui-même réduise son diabète à la même représentation.

Exemple 6 : Médecin : « Le Coca® c’est de la cochonnerie ! » (cf. Annexe 5)

Afin d’être précis dans l’analyse des représentations, il serait intéressant d’avoir

un rôle actif au sein des consultations, de manière à interagir directement avec les

différents intervenants.

Dans l’exemple 6, si nous avions pu communiquer avec le médecin et par exemple le

questionner sur la limonade, peut-être n’aurait-il pas eu le même jugement de

« cochonnerie ». Ici il serait donc intéressant de chercher à savoir ce que le Coca®

représente pour le médecin. Peut-être est-ce le renvoi au stéréotype de « la

malbouffe » américaine et de la restauration rapide (fast-food) ? Il s’agit ici d’une

97

représentation péjorative qui s’affirme par un jugement. Tout comme dans l’exemple

5 sur la confiture et le diabète. Dans l’exemple de la confiture, le médecin semble

dire au patient : « Cet aliment n’est pas bon pour ce que vous avez. » En ce qui

concerne le Coca®, le jugement renforce vraisemblablement l‘expression de la

conviction du médecin : « Le Coca ® ce n’est bon pour personne. »

Exemple 8 : Patient d’origine asiatique: « La diététique française est l’une des

meilleures je crois. » (cf. Annexe 10)

Le patient exprime le stéréotype de la cuisine française qui est l’une des

meilleures du monde. Il renforce cette représentation en rajoutant en fin de phrase

« je crois ». Ici, le patient, d’origine asiatique, ne précise pas ce qu’il entend par

« diététique ». Est-ce une référence à la cuisine française, au goût de cette cuisine ?

Selon lui, la cuisine française est-elle plus saine que la cuisine asiatique ?

Pourquoi ? Les réponses à ces questions permettraient d’en savoir davantage sur la

représentation qu’il a de la diététique française. Etant donné qu’il semble en avoir

une représentation positive, elle pourrait constituer une aide dans une démarche

d’adhésion aux conseils nutritionnels prodigués.

Dans cet exemple, la question de l’intégration est également abordée. Le patient

énonce au médecin « français » un stéréotype flatteur intégré dans le noyau central.

En effet, la cuisine est l’un des éléments forts de l’identité française, et elle participe

au noyau central qui fonde le « bien vivre en France ». Il reconnait simplement

vouloir accéder à un élément de culture (celle du médecin) qui n’est pas la sienne.

98

Exemple 9 :

o Patient : « Je m’affame volontairement et j’aime beaucoup ça. Là je me

trouve trop grosse. »…« J’ai un problème avec mon corps. Au niveau

du ventre j’ai la peau vachement détendue, donc ça me…voilà. »

o Médecin : « A cause de la césarienne ? »

o Patient : « Oui, du coup j’ai un peu peur du cliché de la mère de famille

célibataire et j’ai vraiment envie de me plaire et de plaire. Du coup je

fais super gaffe à ce que je mange… »

Dans cet exemple, la patiente fait référence au stéréotype de « la mère de

famille grosse et célibataire ». Dans le chapitre résultat, nous avons identifié le noyau

central et les éléments périphériques de cette représentation. Comme nous l’avons

vu, il existe aussi une zone muette : « donc ça me…voilà ». Visiblement la patiente

cherche à cacher une partie de la représentation qu’elle a de son corps. Pour

découvrir le contenu de cette zone muette, nous aurions dû avoir un rôle actif dans

l’échange avec la patiente, de manière à la questionner sur son propos, par exemple

par « donc voilà quoi ? Qu’entendez-vous par là ? ». La relation médecin-malade est

une relation de confiance mutuelle. Le patient doit pouvoir se confier à son médecin

y compris sur les choses qui lui semblent indicibles, voire « inavouables ». Ce n’est

que de cette façon que le praticien sera à même de le guider au mieux dans la prise

en charge. Si toutefois il est difficile pour le patient de se livrer spontanément, le

médecin doit y être attentif, mettre le patient à l’aise et amorcer lui-même la

discussion sur ces sujets, c’est-à-dire d’aller chercher les éléments de la

représentation qui sont à l’œuvre dans la relation de soin.

Dans ce dialogue, nous identifions également une représentation émanant du

médecin sur l’image du corps. Lorsque la patiente dit : « J’ai un problème avec mon

99

corps. Au niveau du ventre j’ai la peau vachement détendue, donc ça me…voilà. »,

le médecin répond : « A cause de la césarienne ? ». Ici le médecin à comme préjugé

que la peau du ventre distendue est certainement liée à la césarienne et il interprète

les propos de la patiente comme rejoignant sa propre représentation. Cet élément

d’interprétation est ensuite repris par la patiente, qui se le réapproprie en répondant

« Oui… ». Ceci nous permet d’illustrer que dans les échanges entre un médecin et

son patient, les représentations communes, même si elles sont erronées, permettent

une zone d’échange dans la relation de soin. (cf. schéma 2)

100

Schéma 2 - Discours et zone d’échange dans la relation de soin (D’après P

Cornet)

Discours du

médecin

Discours de la

science

Discours du patient

Discours profane

Interface de

discours commun

médecin patient

101

Une croyance partagée par le patient et le médecin est une zone de rencontre

dans deux discours et permet un échange entre les deux interlocuteurs. Cette

croyance ne constitue pas obligatoirement un obstacle à la qualité de la relation de

soin.

Imaginons que le discours scientifique et le discours profane n’aient aucune zone

commune. Que le discours du médecin se cantonne à celui de la science et celui du

patient au discours profane, alors aucune zone de rencontre ne serait possible. Il faut

que médecin et patient partagent des représentations communes, mêmes erronées,

pour échanger. (cf. schéma 3)

102

Schéma 3 - Discours sans zone d’échange (D’après P Cornet)

Discours du patient

Discours profane

Discours du

médecin

Discours de la

science

103

5. Les éléments de discours

Nous rappelons que les éléments de discours que nous avons choisi de

relever sont : le renforcement positif, la réassurance ou minoration de certains

évènements, le fait d’insister sur les points d’effort à réaliser, la sous-évaluation des

apports alimentaires et les éléments de discours indéfinis.

Dans le discours des médecins généralistes, l’élément le plus fréquemment

retrouvé était le renforcement positif avec une prévalence de 47%, suivi des

éléments de minoration/réassurance (12%).

Dans le discours des patients, la sous-évaluation des apports alimentaires était

majoritaire avec une prévalence de 14%.

6. Existe-t-il un profil de médecin ?

Lors de notre travail, nous nous sommes posé la question de l’existence de

profils de médecins généralistes, c’est-à-dire : des médecins ayant certains types de

représentations ; étant davantage sujets à des croyances, des préjugés ou des

stéréotypes ; l’influence de leurs formations éventuelles, du type de patientèle qui les

consulte ; l’influence de leurs propres représentations sur leur mode d’exercice et la

relation de soin, etc. Les praticiens qui ont le plus de croyance privilégient-ils les

éléments de discours de « renforcement positif/réassurance » ? Ceux qui ont le plus

de préjugés ont-ils un discours plutôt axé sur les « points d’effort » à réaliser ?, etc.

Nous avons fait une tentative exploratoire de définir des profils de praticiens, mais

plusieurs éléments représentaient un obstacle à la réalisation de cette recherche :

104

notre étude porte uniquement sur des consultations en lien avec une

approche nutritionnelle. Une analyse de profil de médecin nécessite de

prendre en compte toutes les consultations et tous les sujets de la médecine

générale ;

il faudrait réaliser une étude à plus grande échelle, or notre travail porte sur

une sélection de 51 consultations ;

il est difficile d’identifier des profils de médecins sur la base de quatre

praticiens. Il convient d’étudier un plus grand nombre de médecins

généralistes pour arriver à des hypothèses fiables.

B. Limites de l’étude

1. Le nombre de consultations étudiées

Bien que cette étude représente un long travail de sélection, l’extraction finale

représente 51 vidéos traitant du domaine de la nutrition en médecine générale, soit

28,8% de l’échantillon total à disposition. Pour développer davantage encore les

différentes représentations d’ordre nutritionnel de la population française, il serait

intéressant d’analyser d’autres consultations.

2. Le nombre de médecins généralistes

Les enregistrements vidéo regroupaient les consultations de quatre médecins

généralistes. Avec un nombre plus important de praticiens, nous aurions pu

compléter notre étude en tentant d’établir des profils de médecins généralistes eu

égard aux représentations.

105

3. La zone géographique

Les quatre médecins généralistes cités dans notre étude exerçaient tous en

Ile-de-France. Or, dans le domaine de la nutrition et des croyances qui s’y rattachent,

nous avons vu que le contexte culturel des individus joue un rôle important. Selon les

régions, les habitudes alimentaires et culinaires peuvent être différentes. Une

approche géographiquement plus diversifiée nous aurait permis d’établir d’autres

liens entre les représentations exprimées et les différentes zones géographiques

étudiées.

4. L’étude de la structure des représentations

Lors de l’étude de la structure des représentations selon le modèle de J-C.

Abric, nous avons expliqué quelques limites dans la mise en œuvre de la méthode

d’investigation du modèle. En effet, nous avons privilégié la recherche du noyau

central et des éléments périphériques des représentations. La méthode

d’investigation plus complète aurait nécessité d’avoir un rôle dynamique au sein des

consultations. Or ici, il s’agissait d’analyser des consultations à l’aide

d’enregistrements vidéo.

106

V. CONCLUSION

La santé en lien avec la nutrition est un sujet suscitant un intérêt croissant

auprès des Français et se trouve souvent au premier plan de l’actualité. 1, 11

Dans ce contexte, nous avons vu que la médecine générale constitue un cadre

privilégié et adapté pour élaborer des approches en matière de conseils nutritionnels,

d’autant que les patients sont de plus en plus demandeurs de conseils en la matière.

2, 11

Dans notre étude, cet engouement est illustré par le fait que 29% de

l’ensemble des consultations de notre base de données font l’objet d’un message

nutritionnel. Celui-ci durait en moyenne 4,5 minutes et émanait aussi bien du

praticien que du patient.

Dans les consultations de médecine générale étudiées, les messages et les

approches nutritionnelles se sont faits lors de consultations non dédiées à la

nutrition : « au fil de l’eau ». Ainsi, nous avons vu que le mode d’entrée le plus

fréquent dans le domaine de la nutrition était l’analyse de résultats d’examens

biologiques, qui étaient l’occasion d’aborder ce sujet.

Dans cette multitude de thèmes, le surpoids et l’obésité étaient prépondérants.

Les consultations contenant un message nutritionnel concernaient

majoritairement des femmes (63%).

L’antécédent le plus fréquemment retrouvé était un surpoids ou une obésité. Comme

nous l’avons montré, les patients souffrant de surcharge pondérale, sont sujets à

développer un diabète de type 2 et/ou une dyslipidémie, pour lesquels une approche

107

nutritionnelle fait partie intégrante de la prise en charge, aussi bien d’un point de vue

préventif que curatif.

Selon Pierre Mannoni 18, les représentations sont présentes dans la vie

mentale quotidienne des individus et c’est à elles que nous faisons le plus facilement

et le plus spontanément appel pour nous repérer dans notre environnement.

Dans notre étude, nous avons constaté que parmi les représentations d’ordre

nutritionnel, les croyances étaient les plus représentées avec une prévalence de

93%. De ce fait, à l’approche purement nutritionnelle, s’ajoute donc pour le médecin

la prise en compte des croyances du patient. Ces représentations communes, bien

qu’erronées, permettent une zone d’échange dans la relation de soins.

S’y ajoute l’importance de valoriser le chemin parcouru par le patient, de le respecter,

le mettre en confiance, l’écouter et le déculpabiliser. Dans le cas des quatre

médecins généralistes de notre étude, l’élément de discours le plus fréquemment

retrouvé était le renforcement positif, suivi des éléments de minoration/réassurance.

L’ensemble de ces éléments est une des clés de la réussite des changements

nutritionnels proposés.

108

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