Med Malln/ect. 1991 ; 21 : 363-{j

Facteurs pronostiques des meninqitesapneumocoques comateuses de l'adulte *

B. HOEN", A. GERARD", H. DAUL", P.M. MERTES", Ch. DOPFF·, Th. MAY·,Ph. CANTON" et J.B. DUREUX··

RESUME A partir d'une serie retrospective de 90 rnenlngltes a pneumocoques de I'adulte,les auteurs confirment la gravite des formes comateuses (Glasgow ~ 7) dont la

mortalite, superleure a 50 %, est hult fois plus importante que celIe des formes noncomateuses. De meme, la frequence des sequelles est significativement plus impo rtante chez lessurvivants de formes comateuses. Au sein des menlnqltes comateuses (n = 42), la rnortaliteapparait significativement Iiee aI'age, a la profondeur du coma jugee sur l'echelle de Glasgow et a!'importance de la proteinorachie, la duree d'evolutlon avant hospitalisation, la glycorachie et lacellularite du LCR ne semblent pas avoir de role pronostique determinant.

Mots-des : Pneumocoque - Menlnqite - Pronostic - Mortalite.

Parmi les rnenlngltes purulentes, celles dues auxpneumocoques sont les plus graves, a la fois parleur lourde rnortallte et par la frequcnce elevee dessequelles chez les survivants (11). 51 l'introductlonde l'antfbiotheraple a permls de faire chuter lamortallte de cette affection, cela fait plusieursannees que peu de progres sont enreqlstres enterme de rnortalite. Eneffet, selon les series, Ie tauxde rnortalite varie entre 30 et 50 %. Des taux demortalite superieurs sont enreglstres en Afrique (3,9). Les larges variations de faux de rnortallte selonles series semblent essentiellement llees a des bialsde recrutement ou deux facteurs Intervlennentprincipalement, rage des patients et surtout leuretat neurologlque. En effet, la rneninqlte apneumocoque est souvent une menlngo-encephallteet l'exlstence d'un coma en aggrave slgnificati­vement Ie pronostic.

CeUe etude retrospective d'une centaine de cas demeninglte a pneurnocoque a pour objet de conflrmerla surrnortalite des formes comateuses de menlngl­tes a pneumocoque et de tenter de rechercherparmi celles-ei les principaux facteurs de pronostic.

PATIENTS ETMETHODES

Les dossiers de 1356 malades admis dans Ie Depar­tement de Maladies Infectieuses et Tropicales du

, Commun ication presentee a 1<1 10' RICAI. les 6 et 7 decernbre1990, aPilris.•• Deperternent des Malodles Infectleuses et Troplceles. CHRUde Nancy. Hoplteux de Brabols, rue du Morvan, F-54511Vandoeuvre-les-Nancy cedex .

CHU de Nancy pour une menlngite aigu~, entre IeIe janvier 1976 et Ie 31 decernbre 1988, onteterevus. Le diagnostic de menlnqlte purulente a eteporte dans 555 cas (41 %) et parmi les 419 dos­siers ou Ie germe responsable a pu etre ldentifle,4 germes se repartlssent les 3/4 des etiologies dela facon suivante : Neisseria mentnqitidis : 126,Streptococcus pneumonlae: 104, HaemophtlusInfluenzae : 39 et Listeria monocytogenes : 34.

Par definition, Ie diagnostic de meningite apneumocoque a eM retenu -devant un tableauc1inico-biologique de rnenlnqlte suppuree OU Strepto­coccus pneumonlae etalt Isole de Ia culture dullqulde cephalo-rachldlen (LCR) ou des hemoculturesou eventuellement lorsque la detection d'antlqenessolubles pneumococciques etait positive sur Ie LCR.Le score de Glasgow (10) a ete utilise pour dlstin­guer entre les formes comateuses (Glasgow ~ 7) etles formes non comateuses (Glasgow> 7). Nousnous sommes interesses unlquement aux menin­gites a pneumocoques de l'adulte (de plus de16 ans). Cest alnsl que 90 menlngites a pneurnoco­ques de l'adulte ont ele colliqees, repartles en deuxgroupes: 42 formes comateuses (groupe A) et48 formes non comateuses (groupe B).

Les deces et les sequelles chez les survivants ontete les deux criteres etudies au regard des para­metres d'interet sulvants :- age, sexe, terrain- delal entre Ie debut des signes et la prise encharge hospltaliere- prlncipales caracterlsttques cytochimiques duLCR

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- score de Glasgow (l0) et indice de gravite slrn­plifiede Le Gall (7) a l'admission.

Une analyse statistique univariee des donnees a etefaite en utUisant Ie test du Chi 2 de Pearson pour lacomparaison de repartitions observees et le test tde Student pour les comparaisons de 2 moyennes.

RESULTATS

Comparaison des groupes A et B

On retrouve une predominance masculine dans lesdeux groupes, de facon un peu moins marquee dansle groupe des menlnqltes comateuses, quoique demaniere non significative. La moyenne d'age dans legroupe des meningites comateuses est de 53 ans,contre 45 ans dans le groupe des meningites noncomateuses mais la difference n'est pas signIfi­cative. Lorsque l'on analyse Ie terrain de survenuede Ia menlngite a pneumocoque, sl l'on eIlmine lesprinclpales pathologies habituellement reconnuescomme favorlsant Ia survenue d'une infection se­vere a pneumocoque (ethylisme chronique, c1rrhosehepatique, diabete, splenectomle, antecedent detraumatlsme cranlen, myelome et autres neo­plasies), on constate que tres peu de menlngites apneumocoques surviennent sur terrain anterieure­ment sain. On constate egalement qu'il n'y a pas dedifference significative dans la composition des deuxgroupes A et B vis-a-vis de ces antecedents patho­logiques. On peut done conslderer que les deuxgroupes de malades sont comparables vis-a-vis deleurs princlpales caracteristiques demographlquasdescriptives (age, sexe et terrain) (tableau I).

TABLEAU I : Caraeteristiques comparativesdes meningites a pneumocoques comateuses

(groupe A) et non comateuses (groupe B).

Groupe A GroupeBn=42 n=48

Age (ans) r" = 16- 87 r = 16- 80 NS·m·= 53 m=45s· = 19 s= 17

Sexe H = 27; H=36; NSF= 15 F= 12

H/F = 1,8 H/F= 3

Terrain "sain" n=8 n=7 NS

Deces n= 22 n=3 p < 0,001(52 %) (6 %)

Survivants 7/20 37/45 p-c 0,01sans sequelles (35 %) (6 %)

Protelnorachle n= 24 n= 10 p = 0,01> 3 gil (57 %) (21 %)

Glycorachie n= 37 n= 31 p < 0,02< 0,4 gil (88 %) (65%)

Leucocytes n= 30 n=37 NSLCR (71 %) (71 %)> 1000/mm3

• NS : non significatif, r = extremes, m = moyenne,s = ecart type.

TABLFAU Il e Valeur pronostique descaracteristlques cytochimiques du LCR

chez I'ensemble des maJades.

Sur l'ensemble des donnees des 90 malades decette sene, lorsque l'on etudie la survie par rapportaux caracteristlques cytochimiques du LCR sanstenir compte de l'etat neurologique (tableau II), seulela protelnorachle est de Iacon significative plus fre­quemment superieure a 3 gil dans Ie groupe despatients decedes. n n'y a pas de difference signifi­cative pour la glycorachle chez les malades qui dece­dent et inversement une plus grande frequence decellularites tres elevees chez les malades qui sur­vivent.

Cette comparabilite rend plus explicite encore lesdifferences tres significatlves qui opposent legroupe des rneningltes comateuses et celui desmenlngites non comateuses en terme d'evolutlon.Avec 52 % de deces, Ia mortalite dans le groupe desrnenlnqites comateuses est plus de 8 fois superieurea celie du groupe des rneningites non comateusesou elle n'est que de 6 % (p < 0,001). De marne,chez les survivants, seuls 35 % des malades ayanteu une meninglte comateuse n'ont pas de sequellescontre 82 % des malades ayant eu une menlnqitenon comateuse (P < 0,01).

Une proteinorachie tres eIevee, superieure a 3 gil,est objectivee chez plus de la rnoltie des maladesdans Ie groupe A et seulement chez 1 malade sur 5dans Ie groupe B (p = 0,01). De meme, unehypoglycorachie est plus frequemment retrouveedans le groupe des rneningites comateuses quedans Ie groupe des meningites non comateuses.Par contre, la pleiocytose n'est pas plus marqueedans le groupe des menlnqltes comateuses, aucontraire.

Effectif total

n (A + B) = 90Protemorachle> 3 gilGlycorachie< 0,4 gilLeucocytes> 1000/mm3

Deces

n= 25

n= 15(60%)

n= 23(92 %)

n= 15(60%)

Survie

n= 65

n= 19 p = 0,01(29 %)

n = 45 NS(70 %)

n= 52 NS(80 %)

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Etude du groupe A des meningites comateuses

Si la survenue du coma n'est pas Me a rage, au seindes rnenlnqltes comateuses par contre, Ie pronosticest etroitement dependant de l'age pulsque J'agemoyen des 22 patients decedes est de 61,2 anscontre 43,8 ans pour les 20 survivants (p < 0,01).La repartition des sexes n'est pas differente dansles sous-qroupes des malades decedes et survi­vants. Le delai qui separe les premiers signes cllnl­ques de l'hospltalisation est de 2,9 jours chez lesmalades decedes et de 2,3 jours chez les survivants.Cette difference n'est pas significative. La protelno­rachle est plus elevee chez les rnalades qui decedent(moyenne =5,06 g/l) que chez les malades qui sur­vivent (moyenne =3,85 gil). De marne, la glyco­rachle est en moyenne plus basse chez les rnaladesqui decedent (0,12 g/l) que chez ceux qui survivent(0,40 g/1). Ces differences ne sont pas statistlque­ment slgniflcatives, ce qu'il faut probablement lrn­puter a un defaut de puissance des testsstatistlques, lie a la relative petite taille (42 rnalades)de l'echanttllon (tableau III). L'indice de graviteslmplifle de Le Gall n'est pas signlficativementdifferent dans Ie sous-groupe des malades decadeset dans Ie sous-groupe des malades survivants. Parcontre, il est interessant de noter que Ie score deGlasgow garde une valeur pronostlque chez lesmalades cornateux : les malades qui decedent ont unscore de Glasgow significativement plus bas (etdone un coma plus profond) que les malades qulsurvivent.

DISCUSSION

Conformernent aux autres donnees de la Iitterature(1, .4, 6, 8, 11, 12), cette etude vient conflrmer lavaleur pronostlque tres pejorative des troubles de laconscience au cours de la menlnqlte a pneumo­coquet Comme Baird et coll, (1), nous pensons que,independamment de tous les autres facteurs pro­nostiques, c'est Ie coma qui est Ie facteur de mau­vals pronostlc Ie plus important. De plus, nousavons pu montrer que parmi les rnenlngltes coma­teuses, Ie pronostlc est d'autant plus mauvals que Iecoma est plus profond. Parmi les autres elementsclinlques de pronostlc, rage n'apparaIt pas commeun element predlctif de risque de coma rnais est ap­paru icl comme un element de pronostlc parmi lesmeninqltes comateuses pulsque l'age moyen desmalades decedes y est signiflcatlvement plus eleveque celui des malades survlvants. Cette don neerelatlvement classique (12) n'est cependant pas re­trouvee par certains (1). Le delal qui separe les pre­miers signes cliniques de l'hospitallsation n'est passignificativement plus long chez les maladescomateux decedes que chez les survivants. Cesresultats sont conformes a ceux que trouvalentWeiss et coll, (12).· Baird et coli. montralent marne

TABLEAU UI : Elements du pronostic dans lesmenlngites a pneumocoques comateuses.

Meningltes Deces Surviecomateuses

n (A) = 42 n= 22 n = 20

Age (ans) m = 61,2 m = 43,8 p < 0,01s = 18,2 s = 16,5

Sexe (H/F) 1517 12/8 NS·Delai m" = 2,9 m= 2,3 NSd'hospltalisation s· = 2,8 s = 1,8(jours)

Protetnorachle m = 5,06 m = 3,85 NS(g/l) s = 4,98 s = 3,15

Glycorachle m = 0,12 m = 0,40 NS< 0,4 g/l s = 0,27 s = 0,74

Leucocytes n = 15 n = 15 NS> 1000/mm3

SAPS m = 16,9 m = 15,05 NSs = 4,05 s = 3,87

Glasgow m = 4,81 m = 5,85 p < 0,05s = 1,87 s = 1,50

• NS : non significatif, m = moyenne, s = ecart type.

que la mortallte etait slgnificatlvement plus eleveelorsque la duree d'evolution de la symptomatologieavant hospitalisation etalt courte, inferteure a 1 jour(1).

La recherche d'une relation entre la mortalite et lesprinclpales caracterlstlques cytochlmlques du liquidecephalo-rachldlen montre dans cette etude, commedans toutes celles publiees, que c'est la protelno­rachie qui represente Ie mel1leur facteur pronostique.Une protelnorachle superieure a 3 g/1 est signi­ficativement assoctee a une surmortalite. II estneanrnolns difficile d'etre certain de l'independanceentre coma et protelnorachle. II faudrait pour celafaire une analyse dlscrlrninante en regressionlogistlque. Cependant, l'absence de correlationentre la valeur de la proteinorachle et la valeur duscore de Glasgow dans notre serle de maladescomateux (r =- 0,08, NS), pIaide plutot en faveurde l'lndependance entre protelnorachle et pro­fondeur du coma en tant que facteur pronostique.Pour ce qui est des autres caracteristiques du liquidecephalo-rachldien, tout comme Baird et coli., nousne trouvons pas de difference significative entre lesmalades decades et les malades survivants pour cequi est de la glycorachle et la cellularite du LCR.L'indlce de gravite stmplifle n'apparaIt pas comme unbon Indice de pronostlc dans les menlngltes apneumocoques, ce qui est tout a fait comprehensibledans la mesure OU c'est J'atteinte neurologique qui

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fait la gravite de ces meninqites et, a ce tltre., cetindice manque surernent de speclflclte. A l'lnverse, lescore de Glasgow apparait ~tre un outil tout a faitperformant dans la precision de la gravite du comaet du pronostic de la meninqite.

Les resultats de notre etude n'apportent pasd'elernents franchement nouveaux: la gravitemajeure des formes comateuses de rnenlnqltesa pneumocoque est a nouveau soullgnee toutcomme Ie role pronostique de rage et de laprotelnorachle est mis en exergue dans ces formescomateuses. II est neanmolns lnteressant deconstater qu'au fit des ans, la mortalite de la rnenln­gite a pneumocoque reste elevee, tout partlculiere-

ment pour les formes comateuses. Dans notreserle, la mortallte des formes comateuses graves(Glasgow ~ 7) est superteure a 50 % et reste aussielevee qufl y a 20 ans. II est clair que l'ameliorationde ce pronos tic ne peut pas venir de l'antibio­therapte. La seule vole therapeutlque interessanteconsiste a arnellorer la prise en charge dutraitement symptomatique de l'oedeme cerebral,de l'hypertension Intra-cranlenne et de la souffrancecerebrate qui en resultent. Cette prise en chargea ete proposee sous forme de monitorage de lapression lntra-cranlenne, qui permet une adaptationfine des possibllites therapeutlques de l'oedernecerebral aux valeurs de la pression intra-cranienne(5).

SUMMARY: PROGNOSTIC FACTORS IN PNEUMOCOCCAL MENINGITIS

The records of 90 patients with pneumococcal meningitis admitted to the teachinghospital Infectious diseases department, Nancy, France, from January 1976 to December1988 have been reviewed. Mortality of comatose meningitis (Glasgow coma scale ~ 7) Is52 %, versus 6 % In non comatose. Likewise, sequellae are significantly more frequent Insurvivors from comatose meningitis. Among comatose meningitis (n = 42), mortality Issignificantly correlated to age, severity of coma as evaluated on Glasgow coma scale, andCSF protein level. Conversely, duration of symptoms before admission, CSF glucose leveland CSF white cell count appear to have no determinant prognostic value.

Key-words: Pneumococcus - Meningitis - Prognosis - Mortality.

BmUOGRAPlDE

1. BAIRD D.R., WHITILE H.C., GREENWOOD B.M. ­Mortality from pneumococcal meningitis. Lancet. 1976 ;2: 1344-6.

2. BOHR V., HANSEN B., JESSEN 0., JOHNSEN N.,KJERSEM H., KRISTENSEN H.S., NYBOE J.,RASMUSSEN N. - Eight hundred and seventy-five casesof bacterial meningitis. Part one of three-part series:clinical data, prognosis and the role of specialised hospitaldepartments. J Infect. 1983; 7: 21-30.

3. CADOZ M., DENIS F., CHIRON J.P., SOW A., DlOPMAR I. - Pronostlc et trallement des menlngltes apneumocoques en Afrique. Nouu Presse MM. 1979; 8:573-6.

4. DAVEY P.G., CRUIKSHANK J.K., Me MANES I.C.,MAHOOD B., SNOW M.H., GEDDCS AM.• Bacterialmeningitis, ten years experience. J Hyg Comb. 1982 i88 : 383-401.

5. GUERIN CI., GUAUSSORGUES Ph., BOYER F.,ROBERT D. - Influence du gradient de perfusion cerebralesur la survie des rnenlngltes purulentes comateuses apneumocoque. Lettre Infectlol. 1987; 2: 478-80.

6. HOUVENAEGHEL M., ACHILLE-CORNESSE E,OTIOMANI A, MANELLl J.C., BIMAR J. - Menlngites apneumocoques de I'adulte. A propos de 16 observationsd'hospltalises en reanimation. Cah Anestheslol. 1985;

33: 655-62.7. LE GALL J.R., LOIRAT P., ALPEROVITCH A, GLASER

P., GRANTHIL C., MATHIEU D., MERCIER P.,THOMAS R., VILLERS D. - A simplified acute physiologyscore for ICU patients. Crlt Care Med. 1984 i 12: 975­7.

8. MANTZJ.M., JAEGLE M.L., JAEGER A., TEMPE J.D.,MINCK R. - La menlnglte a pneumocoque a propos de42 observations 1973-1980. Rev Prot. 1981; 31: 2373­84.

9. PENE P., BOURGEADEA., GIORDANO C., DJEDJE A. ­Les menlngltes a pneumocoques. A propos de31 observations. Sem Hop Paris. 1970; 46 : 1000-9.

10. TEASDALE G., JENNET B. - Assesment of coma andImpaired consciousness. A practical scale. Lancet. 1974;2: 81-4.

11. VACHON F., CARETTE M.F., GIBERT C.,TREMOUERES F., AMOUDRY C.• Formes graves deIinlection pneumococcique chez l'edulte, Statlstlques de lac1inlque de reanimation medicare a propos de 100 casobserves en 3 ans a Ih6pltal Claude Bernard (paris). PathBioi. 1979; 27: 531-5.

12. WEISS W., AGUERO W., SHAPIRO W.H., FUPPIN H.F.- Prognostic factors In pneumococcal meningitis. ArchIntern Med. 1967; 120: 517-24.

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