Facteurs pronostiques et radiothérapie des...

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Facteurs pronostiques et Facteurs pronostiques et radiothérapie des thymomes JM B h d C M b J.M. Bachaud, C. Massabeau Institut Claudius Regaud J ournée d’Oncologie Thoracique ONCOMIP, 17 octobre 2008

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Facteurs pronostiques et Facteurs pronostiques et radiothérapie des thymomes

J M B h d C M bJ.M. Bachaud, C. MassabeauInstitut Claudius Regaud

Journée d’Oncologie Thoraciqueg qONCOMIP, 17 octobre 2008

Facteurs pronostiques

Facteurs pronostiquesFacteurs pronostiques

Invasion (+++)Invasion (+++)

é é èQualité de l’exérèse chirurgicale (++)

Type histologique (+)

Association à une maladie auto-immune

Facteurs pronostiquesInvasion

• Appréciation per-opératoire ET anatomo-pathologique• Capsule

Classification de Masaoka

• Infiltration des organes de voisinage• Greffes pleurales ou péricardiques

Classification de Masaoka

Stade Critères diagnostiques

I Tumeur encapsulée sans envahissement de la capsule

II Atteinte de la capsule, de la graisse médiastinale et/ou de la plèvre médiastinale

III Atteinte des organes de voisinage (péricarde, gros vaisseaux, poumon)

IVA Dissémination pleurale et/ou péricardiqueIVA Dissémination pleurale et/ou péricardique

IVB Dissémination par voie lymphatique ou hématogène

Facteurs pronostiquesInvasion

T1Tumeur macroscopiquement totalement encapsulée

InvasionProposition pour une classification TNM

T1ET sans invasion microscopique de la capsule

T2Macro, adhérences ou infiltration de la graisse médiastinale et/ou de la plèvre médiastinale OU invasion microscopique de la capsulep q p

T3 Invasion des organes de voisinage (péricarde, gros vaisseaux, poumon)

T4 Dissémination pleurale et/ou péricardiqueT4 Dissémination pleurale et/ou péricardique

N0 Pas d’atteinte ganglionnaire

N1 Atteinte des ganglions du médiastin antérieur

N2 Autre atteinte ganglionnaire intra-thoracique

N3 Atteinte ganglionnaire extra-thoracique

M0 Pas de métastases hématogènesM0 Pas de métastases hématogènes

M1 Métastases hématogènes

Facteurs pronostiquesInvasionInvasion

Critiques des classifications de Masaoka et TNMCritiques des classifications de Masaoka et TNM

Pas de différence pronostique nette entre les stades I et IIPas de différence pronostique nette entre les stades I et IILa définition du stade II n’est pas claire. Il faudrait considérer dans le stade II l’atteinte extra-capsulaire plutôt que capsulaire.

ê éLe stade III est un fourre-tout qui devrait être divisé en sous-groupes en fonction du pronostic (l’atteinte des gros vaisseaux serait un facteur pronostique indépendant).p q p )Cette classification n’est pas adaptée aux tumeurs de la lignée neuro-endocrine du thymus.

Facteurs pronostiquesQualité de la résection

• K. Kondo (Ann Thorac Surg 2003)• 1320 patientsp

% survie à 5 ansRésection complète

Résection incomplète Biopsiecomplète incomplète

Thymome 93 64 36

Carcinome thymique 67 30 24

Facteurs pronostiquesI i t lité d l é tiInvasion et qualité de la résection

Stade Critères diagnostiquesClassification du GETT

Stade Critères diagnostiquesI Tumeur encapsulée complètement réséquée

IA - Sans adhérencesIB - Avec adhérences

II Tumeur invasive complètement réséquéeIII Tumeur invasive

IIA - Avec résection incomplèteIIIB Simple biopsieIIIB - Simple biopsie

IV DisséminationIVA - Adénopathie sus-caviculaire ou greffe pleuraleIVA Adénopathie sus caviculaire ou greffe pleuraleIVB - Métastases

Type histologiqueyp g qClassification de l’OMS (1999)

Type Classification histogénétique correspondant aux sous-types histologiques des TET Etudes rétrospectives

Valeur pronostiqueA Thymome médullaire

AB Thymome mixte

B1 Thymome à prédominance corticale

Valeur pronostique⌧ D’Angelillo (IJROBP 2008) ⌧ Kondo (Ann Thorac Surg 2004)⌧ Nakagawa (J Thorac Cardiovasc Surg

2003)B1 Thymome à prédominance corticale

B2 Thymome cortical

B3 Carcinome thymique bien différencié

2003)⌧ Srobel (JCO 2004)

Pas de valeur pronostique ⌧ Sperling (Can J Surg 2003)y q

Carcinome épidermoïde kératinisantCarcinome épidermoïde non kératinisant

Carcinome lymphoépithélioma-like

⌧ Sperling (Can J Surg 2003)

En fait, la classification OMS est surtout utile pour différencier les

C

y p pCarcinosarcome

Carcinome à cellules clairesCarcinome basaloïde

surtout utile pour différencier les tumeurs de type C (et peut-être B3) des types A-B2

Carcinome mucoépidermoïdeCarcinome indifférencié

Groupes pronostiquesPropositions thérapeutiques

Groupe Classification OMS

Stade Masaoka Traitement

Tous ICHR seule (RT si R1)

Sröbel(JCO 2004)

Faible risqueCHR seule (RT si R1)

A, AB, B1 IIA, AB, B1 III CHR ± Tt adjuvant (?)B2 B3 C II CHR ± Tt adjuvant (?)(JCO 2004)

Haut risqueB2, B3, C II CHR ± Tt adjuvant (?)B2, B3, C III

CHR + RT + CHMTous IV

D’A lill

Faible risqueA,AB,B1,B2 I

CHR seuleA, AB, B1 II

Risque B2 B3 II CHR + RTD’Angelillo(IJROBP

2008)

Risque intermédiaire

B2, B3 II CHR + RT ± CHM pour les B2 III (?)A,AB,B1,B2 III

B3 IIIHaut risque C Tous CHR (?) + RT + CHM

Tous IV

Radiothérapie

Volume-ciblesVolume-cibles

Résection complète Résection partielle ou absence de résection

RT médiastinale édi ti l iou médiastino-pulmonaire

?

RT de la cavité pleurale(hémithorax)

P l A è l t iPoumon en placeRT prophylactique

Après pleuro-pneumonectomieRT de nécessité

RT médiastinale ou médiastino-pulmonaireRadiothérapie post-op. des stades II-III

Volume-cibleLit d’exérèseLit d’exérèse

Zones d’extension ou d’adhérences macroscopiques⌧ Plèvre médiastine⌧ Pé i a de⌧ Péricarde⌧ Poumon si infiltré

Pas de RT prophylactique des aires ggl (risque 3-7%)

RT médiastinale ou médiastino-pulmonaireRadiothérapie post-op. des stades II-III

DoseA è hi i lèt ≥ 50 G f tiAprès chirurgie complète : ≥ 50 Gy par fraction

quotidienne de 1,8 à 2 GyAprès chirurgie incomplète : ≥ 60 Gy par fractionAprès chirurgie incomplète : ≥ 60 Gy par fraction

quotidienne de 1,8 à 2 Gy

Organes à risque⌧ Parenchyme pulmonaire : pneumopathie radique (V20 V30⌧ Parenchyme pulmonaire : pneumopathie radique (V20, V30,

DPM)⌧ Cœur, coronaires⌧ Oesophage

RT médiastinale ou médiastino-pulmonaireRadiothérapie post-op. des stades II-III

RT médiastinale ou médiastino-pulmonaireRadiothérapie post-op. des stades II-III

StadeN° pts % rechutes

(plèvre et M+ incluses)% rechutes

médiastinales

Avec RT Sans RT Avec RT Sans RT Avec RT Sans RT

St. II-IIIRT post-opératoire

(résection complète)Kondo (J Med Invest 2008) Avec RT Sans RT Avec RT Sans RT Avec RT RT

Monden (1985)II 25 7 8 29 - -III 34 10 29 40 - -II 1 18 0 33

Kondo (J Med Invest 2008)

Curran (1988)II 1 18 - - 0 33III 4 3 - - 0 66,7

Quintanilla-Martinez (1994)

II 7 24 23 8 14,3 0III 15 8 13 13 0 0(1994) III 15 8 13 13 0 0

Blumberg (1995)II 9 17 Pas de différence - -III 17 5 48 52 - -

30 (10 ) 45 (10 )Regnard (1996) II-III 90 24

30 (10 ans) 45 (10 ans) - -41 (15 ans) 45 (15 ans) - -

Haniuda (1992)II 16 21 18,8 23,8 3,6 17,2III 12 8 25 25

( )III 12 8 25 25 - -

Ruffini (1997)II 13 45 31 4 - -III 14 36 64 16 - -II 14 35 0 2 9 0 0

Mangi (2002)II 14 35 0 2,9 0 0III 38 7 32 29 0 0

Kondo (2005)II 86 122 4,7 4,1 0 1,6III 78 31 23 26 5 1 3 1

( )III 78 31 23 26 5,1 3,1

Singhai (2003) II 20 20 5 0 0 0Rena (2007) III 26 32 11,5 6,3 3,8 3,1

StadeN° pts % rechutes

(plèvre et M+ incluses)% rechutes

médiastinales

Avec RT Sans RT Avec RT Sans RT Avec RT Sans RT

St. II-IIIRT post-opératoire

(résection complète)Kondo (J Med Invest 2008) Avec RT Sans RT Avec RT Sans RT Avec RT RT

Monden (1985)II 25 7 8 29 - -III 34 10 29 40 - -II 1 18 0 33

Kondo (J Med Invest 2008)

Curran (1988)II 1 18 - - 0 33III 4 3 - - 0 66,7

Quintanilla-Martinez (1994)

II 7 24 23 8 14,3 0III 15 8 13 13 0 0

6

21

(1994) III 15 8 13 13 0 0

Blumberg (1995)II 9 17 Pas de différence - -III 17 5 48 52 - -

30 (10 ) 45 (10 )Regnard (1996) II-III 90 24

30 (10 ans) 45 (10 ans) - -41 (15 ans) 45 (15 ans) - -

Haniuda (1992)II 16 21 18,8 23,8 3,6 17,2III 12 8 25 25

1 5( )III 12 8 25 25 - -

Ruffini (1997)II 13 45 31 4 - -III 14 36 64 16 - -II 14 35 0 2 9 0 0

Mangi (2002)II 14 35 0 2,9 0 0III 38 7 32 29 0 0

Kondo (2005)II 86 122 4,7 4,1 0 1,6III 78 31 23 26 5 1 3 1

2( )

III 78 31 23 26 5,1 3,1Singhai (2003) II 20 20 5 0 0 0Rena (2007) III 26 32 11,5 6,3 3,8 3,1

4 1

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RT médiastinale ou médiastino-pulmonaireRadiothérapie post-op. des stades II-III

RT « historiquement » indiquée mais niveau de faible niveau de preuve

Compilation de 20 études (Hejna, Cancer 1999)↑ ô è é è↑ contrôle local après résection complète (24% sans RT versus 8% avec RT)Pas de preuve de l’amélioration de la surviePas de preuve de l amélioration de la survie

RT hémi-thoraciqueRT post opératoire des stades IVART post-opératoire des stades IVA

Volume-cibleCavité pleurale en totalitépPiliers du diaphragme (?)

DDosespoumon en place : 12 à 16 Gy en 6 à 10 fractionspoumon enlevé : ≥ 45 Gy par fractions quotidiennes de 1,8 à 2 Gy pou o e e é 5 Gy pa act o s quot d e es de ,8 à Gy± surimpression des résidus macroscopiques (clips)

Organes critiquesOrganes critiquesFoie (++)CœurReinOesophage

RT hémi-thoraciqueRT post opératoire des stades IVA RT classiq eRT post-opératoire des stades IVA : RT classique

RT hémi-thoraciqueRT post opératoire des stades IVA Tomothérapie

F T i (R di th O l 2008)

RT post-opératoire des stades IVA : Tomothérapie

F. Terzing (Radiother Oncol 2008)

RT dans les stades III « forts » et IVAA i ti thé tiAssociations thérapeutiques

CHM % % % RT

CHM N° ptsCHM

pré-op%

réponses réponsescomplètes

résection complète

post-op (Gy)

CHM post-op DFS Survie

Shin (1998)

13 st CAP- 92 25 92 50 oui73% 100% (7 ans)

(1998) III-IVA pred 92 25 92 50 oui(7 ans)

Kim (2004)

22 st III-IVA

C3 CAP-pred

77 14 76 50-60 C377%

(7 ans)95% (5 ans)79 % (7 ans)pred

Lucci (2006)

22 st III-IVA

C3AP-

VP1673 7 77 45-60 -

82% (10 ans)86% st III

76% st IVAVP16 76% st IVA

Yokoi (2007)

14 st III-IVA

C4AP-pred

93 7 22 50 -81 % (10 ans)

100% st III89% st IVA

RT dans les rechutes pleuralesAssociation thérapeutiqueAssociation thérapeutique

Me P. 34 ansEté 2000 : myasthénie → thymome

Sept 2000 : sternotomie⌧ tumeur envahissant le péricarde les deux plèvres et une languette pulmonaire D⌧ tumeur envahissant le péricarde, les deux plèvres et une languette pulmonaire D⌧ Résection macro. complète avec sacrifice péricardique (Gore-tex)⌧ thymome majoritairement de type cortical, avec quelques foyers de carcinome

thymique bien différencié (B2-B3). Exérèse microscopiquement incomplèteOct 2000 : RT médiastinale (46 Gy + 10 Gy)RCC avec myasthénie

Janv 2004 : Récidive pleurale basi-thoracique D (2 nodules)Fév 2004 : thoracotomie D⌧ dissémination massive intéressant la quasi totalité de la cavité pleurale⌧ dissémination massive intéressant la quasi totalité de la cavité pleurale⌧ pleuro-pneumonectomie D avec exérèse partielle du diaphragme

Mai 2004 : RT hémi-thoracique D 45 Gy + 10 Gy (diaphragme)

Juil 2008 : RCC avec myasthénie

Suspicion TETTDM ± IRM

Résécable RésécabilitéDo te se Non RésécableDouteuse

Bi i (A B C ?)Biopsie (A, B ou C ?)

Chimio - RTEChimio Induction

ChirurgieFaible risque Surveillance

(RT si R1)Chirurgie Masaoka

etOMS*

Risque Intermédiaire RT ± Chimio

Haut Risque RT + Chimio* Selon D’Angelillo JROB 2008