8ème journées de Cancérologie Digestive – PACA/Corse Marseille 23 novembre 2012

Astrid Lièvre

Département d’Oncologie Médicale Institut Curie Hôpital René Huguenin (Saint-Cloud)

Université Versailles Saint-Quentin-en-Yvelines

Facteurs prédictifs d’efficacité des biothérapies

Nouveautés

Mutation de KRAS: marqueur de résistance aux anticorps anti-EGFR

Lièvreetal.CancerRes2006;Lièvreetal.JClinOncol2008;Karape;sNEngJMed2008;AmadoJClinOncol2008;VanCutsemJClinOncol2011;BokemeyerAnnOncol2011

Statut mutationnel du gène KRAS Paramètre essentiel dans la stratégie thérapeutique du CCRm

ESMO ASCO

COSMIC (Catalogue of Somatic Mutations in Cancer)

http://www.sanger.ac.uk/genetics/CGP/cosmic/

18% (G13D)

81%

23% (G12V)

35% (G12D)

Mutations de KRAS et cancer colorectal Codons 12 et 13: hotspot de mutations (> 95% des cas)

Exon 2

CCRm mutés G13D: potentiellement sensibles au cetuximab? 579 pts chimiorésistants TTT par cetuximab

cetuximab SSP et SG chez les G13D vs autres mutations de KRAS (codon 12) De Roock et al. JAMA 2010; 304:1812-1820

•  Evaluation dans études randomisées OPUS and CRYSTAL •  83 pts avec mut G13D KRAS (15% des tumeurs mutés KRAS, 6% des tumeurs)

cetuximab+chimio vs chimio

S. Tejpar et al., J Clin Oncol 2012; 30:3570-3577

Mutation G13D de KRAS: la polémique

G13D: Conditions de validation pour la pratique clinique

1- Explication biologique (in vitro) - Active la voie MAPK de façon identique que mut codon 12 - Moins agressive que mut codon 12 (résistance à l’apoptose et croissance )

- Lignée mutée G13D sensible au cetuximab et inhibition de la voie MAPK sous cetuximab (comparé à G12V)

2- Résultats concordants d’essais randomisés - Puissance limitée: mutations G13D peu fréquentes - Analyse poolée 2 études randomisées CRYSTAL et OPUS avec cetuximab: tendance non significative en faveur d’une sensibilité - Analyse poolée 3 essais randomisés avec le panitumumab: résultats contradictoires

Morelli and Kopetz, J Clin Oncol 2012; 30:3570-3577

Mutation G13D de KRAS: la polémique

*Test d’interaction positif

SSP: effet du traitement SG: effet du traitement

En faveur du panitumumab En faveur du bras contrôle En faveur du panitumumab En faveur du bras contrôle

Douillard JCO 2010

(n=1183)

Peeters JCO 2010

(n=1186)

Amado JCO 2008 (n=463)

Peeters M. et al.,ESMO 2011, abstr. LBA33 et Peeters ASCO 2012, abstr 3581

Analyse de l’impact pronostique et prédictif des 7 mutations les + fréquentes de KRAS dans les 3 études randomisées évaluant l’intérêt du panitumumab

Effet délétère du panitumumab

Pas de bénéfice du panitumumab

Mutation G13D de KRAS: la polémique

Mutation G13D de KRAS: que retenir en pratique?

Gajate et al. Clin Colorectal Cancer 2012

Survie sans progression Survie globale

Mutation G13D de KRAS : marqueur prédictif de résistance au cetuximab, au même titre que toutes les autres mutations de KRAS

Seuls les patients sans mutation des codons 12 et 13 de KRAS peuvent tirer un bénéfice des anticorps anti-EGFR

82 %

Exon 2

KRAS Codon 61

KRAS Codon 146?

LoupakisBrJCancer2009;DeRoockLancetOncol2010;VaughnGenesChromCancer2011

NRAS mutations

Marqueurs prédictifs de résistance aux

anti-EGFR?

Rare <5% des pts KRAS WT sur les codons 12,13

Mutations des autres codons de KRAS et mutations de NRAS ? Famille RAS: KRAS, HRAS et NRAS

+

Impact clinique limité

Anticorps anti-EGFR et marqueurs prédictifs Perspectives au delà des mutations des codons 12 et 13 de KRAS

10

membrane

P

Ligand

EGFR

P PIP3

AKT1/2

mTOR

PIP2

PDK1/2

eIF4E

4EBP1

p70S6KBADVEGFGSK3p21

p27

GrbhSOS

MEK1MEK2

ERK1/2

transcription

PI3K

Ras

PTEN

Cetuximab panitumumab

Raf

Mutations de KRAS

= résistance

KRAS sauvage Répondeurs :

40-50%

Autres marqueurs de résistance?

Protein synthesis Cell survival Angiogenesis Cell survival

Cell survival Cell proliferation

Angiogenesis Migration

(codon 12,13 )

BRAF mutation

•  Une mutation : V600E (> 95%) •  Prévalence: 5-10% •  Mutuellement exclusive des mutat de KRAS

Patients KRAS WT

DiNicolantonioetal.JClinOncol2008;26:5705‐12.

Mutations de BRAF et réponse aux anticorps anti-EGFR

+ Données in vitro

Lièvre et al. Bull Cancer 2010; 97: 1441-1452

Mutations de BRAF et réponse aux anticorps anti-EGFR

Etudes rétrospectives non randomisées

BRAFm vs BRAF WT

KRAS WT N=845

KRAS WT/ BRAF WT

N=730 KRAS WT/ BRAF MT

N=70

CT CT + Cet CT CT + Cet CT CT+Cet

SG (mois) 19,5 23,5 21,1 24,8 9,9 14,1

HR 0,81 0,84 0,62

p 0,0062 0,00479 0,079

SSP (mois) 7,6 9,6 7,7 10,9 3,7 7,1

HR 0,66 0,64 0,67

p <0,0001 <0,0001 0,27

Réponse (%) 38,5 57,3 40,9 60,7 13,2 21,9

HR 2,16 2,27 1,60

p < 0,0001 < 0,001 0,46

Résultats études CRYSTAL/OPUS selon le statut de KRAS/BRAF

OS (months)

PFS (months)

response (%)

Mutation de BRAF: prédictif ou pronostique?

BRAF: marqueur prédictif?

Bokemeyer et al. Eur J Cancer 2012; 48:1456

Bokemeyer et al. Eur J Cancer 2012; 48:1456

KRAS WT N=845

KRAS WT/ BRAF WT

N=730 KRAS WT/ BRAF MT

N=70

CT CT + Cet CT CT + Cet CT CT+Cet

SG (mois) 19,5 23,5 21,1 24,8 9,9 14,1

HR 0,81 0,84 0,62

p 0,0062 0,00479 0,079

SSP (mois) 7,6 9,6 7,7 10,9 3,7 7,1

HR 0,66 0,64 0,67

p <0,0001 <0,0001 0,27

Réponse (%) 38,5 57,3 40,9 60,7 13,2 21,9

HR 2,16 2,27 1,60

p < 0,0001 < 0,001 0,46

Résultats études CRYSTAL/OPUS selon le statut de KRAS/BRAF

OS (months)

PFS (months)

response (%)

Mutation de BRAF: prédictif ou pronostique?

Mutation de BRAF: marqueur pronostique

Mutations de BRAF et CCRm: conclusions Valeur pronostique péjorative

•  quelque soit les traitements reçus

Valeur prédictive de la réponse aux anti-EGFR •  Pas de bénéfice significatif des anticorps anti-EGFR chez BRAFm •  Petit sous-groupe de patients •  Etudes rétrospectives non randomisées +++ •  Une étude randomisée montrant l’absence de bénéfice du panitumumab: essai PICCOLO irinotecan ± panitumumab BRAFm SG: HR=1,81 (p=0,004) SSP: HR=1,45 (p=0,18)

Seymour et al., ESMO 2011 abstr. 6007

•  Valeur pronostique «prime » sur la valeur prédictive •  Besoin impérieux de trouver des TTT efficaces chez ces pts (ihn BRAF +/- MEK? )

Yang et al. Cancer Res 2012;72:779-89; Corcoran et al. ASCO 2012: abstr 3528

Richman JCO 2009; Souglakos BJC 2009 ; Yokota BJC 2011; Tol NEJM 2009; Punt ESMO 2012 # 521 , …

Autres marqueurs prédictifs que KRAS et BRAF?

membrane

P

Ligand

EGFR

P PIP3

AKT1/2

mTOR

PIP2

PDK1/2

eIF4E

4EBP1

p70S6KBADVEGFGSK3p21

p27

GrbhSOS

MEK1MEK2

ERK1/2

transcription

PI3K

Ras

PTEN

Cetuximab panitumumab

Raf

Mutations de KRAS= résistance

Protein synthesis Cell survival Angiogenesis Cell survival

Cell survival Cell proliferation

Angiogenesis Migration

Hyperexpression des ligands (epiréguline,

amphiréguline) = bonne réponse

Nb copies EGFR = bonne réponse

Perte d’expression de

PTEN = résistance

20-30% Mutation PIK3CA = résistance

15%

Mutation de BRAF = résistance

Marqueurs Fréquence Limites references

Marqueurs de résistance

mutations PIK3CA

(exon 20)

15-20% Résultats contradictoires Pts PI3KCA WT non répondeurs pts PI3KCA mut répondeurs

Jhawer Cancer Res 2008, Perrone Ann Oncol 2008, Sartore-Bianchi Cancer Res 2009, Prenen Clin Cancer Res 2009, Tejpar ESMO 2009 # 6005

Perte d’expression de

PTEN

20-36% IHC non standardisée Problème de reproductibilité Mauvaise concordance entre tumeur primitive et metastases

Frattini BJC 2007, Loupakis JCO 09, Perrone Ann Oncol 2008 Laurent-Puig JCO 2009

Marqueurs de réponse

Sur expression des ligands

EGFR (epireguline and amphireguline)

variable Cut-off non standardisé Faible VPN Non utilisable en pratique clinique

Kambata-Ford JCO 2007, Jacobs JCO 2009

Amplification ou polysomie du gène EGFR

( nb copies)

15% Cut-off non standardisé Problèmes de reproductibilité Résultats contradictoires Technique de réf? (FISH, CISH, qPCR) Pts FISH negatif répondeurs

Moroni Lancet Oncol 2005, Vallbohmer JCO 2005, Khambata-Ford JCO 2007,Sartore-Bianchi JCO 2007, Cappuzzo Ann Oncol 2008, Italiano Ann Surg Oncol 2008, Laurent-Puig JCO 09

Autres marqueurs prédictifs que KRAS et BRAF?

•  Pas aussi discriminants que les mutations de KRAS •  Non validés en pratique clinique

DeRoocketal.LancetOncol2010;11:753‐62 Laurent‐Puigetal.JClinOncol2009;27:5924

KRAS/BRAF WT et EGFR FISH +

(16% des pts) = hypersensibilité au cetuximab

ORR >80%

N=173 (cetuximab) KRAS, BRAF, PTEN, EGFR

N=649 (cetuximab) KRAS, BRAF, NRAS, PI3KCA

Intérêt d’une combinaison de marqueurs?

Intérêt d’une combinaison de marqueurs?

Amphiréguline + nombre de copies d’ EGFR (FISH)

Heinemann V, ESMO 2012, abstr 526

•  N=61 (CAPOX ou CAPIRI + cetuximab) – KRAS WT •  Amphiréguline (AREG), Epiréguline (EREG), EGFR en FISH, âge, sexe, BRAFm •  Score de prédiction de la réponse (AREG + FISH EGFR)

AUC = 0,798

Selonlescore

Bonrépondeurs

Mauvaisrépondeurs

p

TxdeRO(%) 81 42 0,009

SSP(mois) 8,6 4,6 0,003

SG(mois) 38,4 17,2 0,001

Nouveau marqueur prédictif: un microARN?

  Valeur prédictive de l’expression de hsa-mir31-3p sur la SSP confirmée : •  à partir d’une série rétrospective de tumeurs de 33 patients traités

par cétuximab et irinotécan –  HR = 1,9 (1,1-2,9)

•  à partir de 2 séries prospectives regroupant 38 patients traités par cétuximab ou panitumumab

–  HR = 1,9 (1,1-3,1)   Expression élevée de hsa-mir31-3p : valeur pronostique péjorative

avec une fiabilité de 77 % (AUC)   Nomogramme: expression de hsa-mir31-3p et BRAF

Prédiction du risque de progression (p<0,0001)

Laurent‐PuigPetal.,ESMO2012abstr.525

Analyse du profil d’expression de 1 145 miARN à partir de 84 tumeurs KRAS sauvage et 5 tissus normaux + validation en RT-PCRq

miARN hsa-mir31-3p lié à la SSP

Détection des mutations de KRAS dans le sang

- Di Fiore F et al. Br J Cancer 2008: 2 pts, ADN tumoral circulant avec mut de KRAS =résistance au cetuximab - Yen LC et al. Clin Cancer Res 2009: 76 pts, CTC avec mutation de KRAS =résistance au cetuximab

•  108 pts chimiorésistants •  Cetuximab+irinotecan

Garm Spindler et al. Clin Cancer Res 2012;18:1177-1185.

Mutation de KRAS (ADN circulant): -  mauvais pronostic -  moins bon contrôle tumoral

Détection des mutations de KRAS dans le sang

A.Thierryetal.,ASCO2012,abstr10505

AnalyseADNtumoral

KRAS Muté WT Sensibilité Specificité Fiabilité

AnalyseADNcirculant

MutéWT

203

047 87% 100% 96%

Total 23 47

•  Analyse comparative du statut de KRAS (et BRAF) dans le sang et la tumeur •  70 pts avec CCRm •  Technique: PCRq, résultats en 48h, peu onéreux

•  Autres techniques en cours de développement (PCR digitale….) •  Perspectives:

- monitoring des patients traités par anti-EGFR? - apparition de mutations de KRAS dans le sang associées à une résistance secondaire aux anticorps anti-EGFR

•  Résistance acquise aux anticorps anti-EGFR, liée à:

Misaleetal.Nature2012;486:532‐6Diazetal.Nature.2012Jun28;486:537‐40

- L’apparition de novo de mutations secondaires de KRAS - La sélection de clones cellulaires mutés minoritaires pré-existants

•  Données in vitro (clones cellulaires CCR résistants au cetuximab) et in vivo (biopsies post-thérapeutiques)

•  Mutations de KRAS détectables dans la sang et précèdant de plusieurs mois la progression radiologique

Mutations de KRAS et résistance secondaire aux anti-EGFR

Biomarqueurs prédictifs de réponse au bevacizumab

•  Aucun biomarqueur prédictif validé à l’heure actuelle

•  Perspectives?

-  Tx de CEC (avant ttt et après C1) Malka et al. Ann Oncol 2011 FNCLCC ACCORD 13: FOLFIRI/XELIRI + bev X 6 mois maintenance beva (n=145)

-  VEGF-A plasmatique: tx élevé prédictif de bénéfice du beva? Jayson et al. ESMO 2011; abst 803-804

Pronostique vs prédictif?

prédictif dans le K sein, estomac, pancréas … mais uniquement pronostique dans le CCR

Ryanne Wu Gastrointest Cancer. 2009; De Stefano Cancer Chemother Pharmacol. 2011; Schuster PLoS One. 2012; Guiu Gut 2010 ; 59 : 341-7 Lassau ESMO 2011, abstr 805; Piscaglia Ultraschall Med 2012; 33:33-59

•  HTA sévère (et précoce): marqueur de bonne réponse •  Graisse viscérale abdominale: marqueur de résistance

Marqueurs cliniques

•  IRM fonctionnelle (DCE-MRI): coeff de perméabilité vasculaire •  Scanner de perfusion: coeff de diffusion •  Echo de contraste: AUC

•  Standardisation nécessaire •  Résultats prometteurs avec l’écho de contraste (plusieurs tumeurs, plusieurs antiangiogéniques)

Marqueurs d’imagerie fonctionnelles

Autres marqueurs prédictifs de réponse au bevacizumab

Facteurs prédictifs d’efficacité des biothérapies: que retenir fin 2012?

•  Mutations de KRAS (codon 12 et 13): seuls marqueurs prédictifs de résistance aux anticorps anti-EGFR validés à ce jour en pratique

•  Mutations de KRAS = marqueur de résistance « innée » et « acquise »

•  Patients répondeurs/résistants parmi les KRAS WT restent à déterminer… •  Mutation V600E de BRAF: marqueur de mauvais pronostic > marqueur prédictif de résistance aux anti-EGFR

•  Aucun biomarqueur prédictif de réponse/résistance aux antiangiogéniques validé à ce jour