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Disponible en ligne sur

ScienceDirectwww.sciencedirect.com

Nutrition clinique et métabolisme 28 (2014) 310–320

Revue générale

Facteurs influencant la prescription d’activités physiques dans la prise encharge thérapeutique du patient diabétique de type 2

Factors influencing the prescription of physical activity in the therapeutic management of patientswith type 2 diabetes

Anne-Sophie RousseauCentre méditerranéen de médecine moléculaire–UMR UNS/Inserm U1065, bâtiment Archimed, université de Nice-Sophia-Antipolis, 151, route de

St-Antoine-de-Ginestière, BP 2 3194, 06204 Nice cedex 03, France

Recu le 8 juin 2014 ; recu sous la forme révisée le 30 septembre 2014 ; accepté le 13 octobre 2014Disponible sur Internet le 12 novembre 2014

ésumé

L’activité physique joue probablement un rôle prépondérant sur la susceptibilité liée à l’âge de développer un diabète de type 2. La question’une définition d’un besoin minimum et d’une charge maximale d’activité physique nécessaire au maintien d’un statut métabolique optimal dansa prévention et le traitement du diabète de type 2, se doit d’être posée au regard de multiples facteurs. Parmi ces facteurs, l’inactivité physique,’âge et l’obésité peuvent, indépendamment de la maladie en elle-même, affecter la composition corporelle et la réponse métabolique à l’exercicet donc les effets adaptatifs escomptés. La mise en place de profils de réponses à l’exercice tenant compte de ces facteurs serait souhaitable afin deouvoir identifier, programmer et prescrire une charge d’activités physiques adaptée à chaque individu.

2014 Publie par Elsevier Masson SAS.

ots clés : Métabolisme ; Sédentarité ; Obésité ; Vieillissement ; Prévention

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Physical activity probably plays a major role in the age-related susceptibility to develop type 2 diabetes. The question of defining a minimumequirement and a maximum physical activity load, necessary to the maintenance of an optimal metabolic status in the prevention and treatment ofype 2 diabetes, must be raised in light of multiple factors. Among these factors and regardless of the disease itself, physical inactivity, age and/orbesity can affect the body composition and the metabolic response to exercise, and therefore the adaptive effects expected. The characterizationf profiles of responses to exercise considering these factors would be desirable in order to identify, schedule and prescribe a physical activity load

dapted to each individual.

2014 Published by Elsevier Masson SAS.

eywords: Metabolism; Inactivity; Aging; Obesity; Prevention

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. Introduction

Au cours de son évolution, l’homme s’est adapté sur le plannatomique et métabolique, pour être plus « économe » d’unoint de vue énergétique afin de survivre même en cas d’apports

Adresse e-mail : Anne-Sophie.ROUSSEAU@unice.fr

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http://dx.doi.org/10.1016/j.nupar.2014.10.006985-0562/© 2014 Publie par Elsevier Masson SAS.

nergétiques bas. L’évolution de ses capacités aérobies lui a per-is de développer ses capacités anti oxydantes et sa résistance

ux agressions environnementales aiguës. Celles-ci lui ont per-is de marcher et de courir pendant des longues durées mais

ussi de pouvoir échapper à ses prédateurs par des efforts brefs

t intenses nécessitant une puissance musculaire élevée. Il au ainsi accéder à une nourriture plus riche en lipides et pro-éines à laquelle il s’est adapté. Le muscle squelettique, qui

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eprésente environ 40 % de la masse corporelle, est un tissu’une remarquable et rapide plasticité en réponse aux challengesétaboliques et mécaniques imposés par l’activité contractile

t le statut nutritionnel. Le recrutement des unités motrices estépendant de l’expérience préalable de l’activité physique et desaractéristiques métaboliques et contractiles des fibres muscu-aires, dont l’entraînabilité est dépendante de facteurs génétiquest probablement épigénétiques. Le muscle est reconnu commetant un organe endocrine essentiel dans l’orchestration ajustée’une réponse physiologique à ces challenges. Les perturbationse l’activité endocrine du muscle, observées lorsque l’activitéhysique est faible, conduisent donc à des dérégulations méta-oliques observables secondairement sur d’autres tissus. Cesérégulations sont d’autant plus favorisées par l’inflammationt par les dérégulations de l’activité endocrine du tissu adipeuxorsqu’il est hypertrophié. Les fibres musculaires sont égalementrès adaptables à l’inactivité physique prolongée. La baisse desapacités oxydatives va contraindre les fibres musculaires à utili-er préférentiellement le glucose comme substrat énergétique, etaradoxalement, à en limiter l’import intracellulaire et sa misen réserve sous forme de glycogène, les rendant résistantes à’utilisation des substrats énergétiques à l’exercice. L’adoption’une alimentation trop riche combinée à la baisse des capaci-és d’oxydation des acides gras favorisent les dépôts lipidiquesctopiques et la lipotoxicité des tissus faiblement oxydatifs, lesxposant au stress oxydant et à l’inflammation. Ces phénomènesavorisent l’insulino-résistance et le développement du diabètee type 2 (DT2).

Bien qu’il ait été identifié des polymorphismes favorisant leisque de développer un DT2, le style de vie est un facteur majeure développement de cette pathologie. En effet, plusieurs étudesnt montré que le risque de DT2 pouvait être réduit par des inter-entions non pharmacologiques sur le mode de vie impliquant’activité physique et l’alimentation. Ces études montrent que lesffets sont relativement rapides et n’impliquent pas forcémentes changements importants du comportement [1,2]. Les effetsréventifs sont également plus élevés que ceux obtenus par laetformine, qui, sur le plan moléculaire, est connue pour acti-

er la 5′-Adenosine MonoPhosphate Activated Protein KinaseAMPK), une enzyme-clé de l’adaptation métabolique de la cel-ule. Il est à spécifier que la baisse de l’incidence du DT2 chezes personnes insulino-résistantes avec la modification du stylee vie est plus marquée chez les personnes de plus de 60 ans2]. Ceci permet de proposer que l’activité physique joue unôle prépondérant sur la susceptibilité liée à l’âge de développerette pathologie.

Le DT2 a une prévalence élevée dans la population âgéee plus de 70 ans. Cette maladie est associée à une augmen-ation de la fragilité et du déclin fonctionnel, ce qui accroît leesoin d’aide à domicile. Le déclin fonctionnel est en partieié aux complications « classiques » du DT2 (macro et micro-asculaires). L’objectif du traitement du DT2 est de préveniru de ralentir la progression de cette maladie. La question

ui se pose est de savoir quels types et charges (intensité,urée, fréquence) d’activités physiques prescrire chez le patientiabétique de type 2 afin que ces activités physiques soientdaptées au public-cible dans le cadre d’une prise en charge

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hérapeutique. Nous n’aborderons pas dans cette revue la spé-ificité de la prescription d’activités physiques dans la prise enharge des complications liées au DT2.

. Apports et limites des méta-analyses dans larescription d’activités physiques

.1. Effets des protocoles d’entraînement sur le contrôle dea glycémie.

Les données de l’United Kingdom Prospective Studyontrent qu’une diminution de 1 % du pourcentage

’hémoglobine A1 glyquée (HbA1c) est associée à uneiminution de 21 % du risque de complications liées au diabète3]. De ce fait, la mesure du pourcentage d’HbA1c et de’impact de l’activité physique sur sa réduction est d’intérêt

ajeur dans la prise en charge du DT2. Plusieurs méta-analyses’études d’intervention menées chez des patients diabétiquese type 2 ont permis d’évaluer l’évolution globale de cearqueur en réponse à des protocoles d’entraînement de

ype aérobie et d’entraînement de type musculation (contreésistance). Les méta-analyses s’accordent à dire que les deuxodalités d’exercices diminuent le pourcentage d’HbA1cais les résultats sont très variables selon les études incluses.a méta-analyse de Yang et al. [4] estime une différence de0,46 % avec les protocoles d’exercices aérobies et de –0,32 %vec ceux de musculation. La méta-analyse d’Umpierre et al.5] rapportait des valeurs légèrement supérieures, avec uneifférence de –0,73 % avec les protocoles d’exercices aérobiest de –0,57 % avec ceux de résistance. Toutefois, les différencesbservées entre les effets de l’entraînement de l’enduranceérobie et ceux de l’entraînement de musculation étaient sensi-lement équivalentes (0,18 % et 0,16 % respectivement dans ceseux méta-analyses). Il est à noter que le bénéfice associé auxrotocoles d’exercices de type aérobie est d’autant plus marquéue la durée de l’intervention est élevée (inférieure à quatreois versus supérieure à quatre mois). De la méta-analyse denowling et Hopkins [6] se dégage une différence de –0,43 % duourcentage d’HbA1c lors de la combinaison dans un protocolees deux modalités d’exercices contre une différence respecti-ement de –0,37 % et de –0,29 % pour les protocoles aérobieeuls et de musculation seuls. L’étude de Sigal et al. [7] avaitomparé les effets de séances d’entraînement progressif de typeérobie aux effets de séances d’entraînement de musculation,insi qu’aux effets de protocoles d’entraînement qui incluaientn travail aérobie combiné à un travail de musculation, sur uneurée de 22 semaines. La diminution du pourcentage d’HbA1ctait majorée lorsque les deux protocoles étaient combinés. Ceésultat amène à suggérer que les deux modalités d’exerciceseuvent avoir des effets qui sont propres aux types de fibresusculaires recrutées, à la spécificité du signal moléculaire

t aux voies moléculaires activées. Ils suggèrent surtout queertains de leurs effets propres sont probablement additifs

otamment sur l’impact qu’ils exercent sur le contrôle de lalycémie et donc sur le pourcentage d’HbA1c. Il est à spécifierue bien que les deux modalités d’entraînement présentaientndépendamment dans cette étude des effets significatifs sur la

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esure tomodensitométrique de la masse grasse subcutanéebdominale et de la masse musculaire (section au milieue la cuisse), aucun bénéfice supplémentaire n’était observéorsqu’une combinaison des deux types d’entraînement étaitffectuée.

Il est difficile d’interpréter les effets sur le pourcentage’HbA1c de patients qui au départ présentent des valeursrès différentes. En effet, la réduction observée en réponse

l’entraînement est probablement plus marquée lorsque lesaleurs d’HbA1c sont élevées (supérieure à 8 %) au démar-age de l’étude. L’effet bénéfique de l’activité physique est doncrobablement sous-estimé par les méta-analyses. De manièrentéressante, Bacchi et al. [8] ont comparé les effets métabo-iques induits par un protocole d’entraînement aérobie à ceuxnduits par un protocole d’entraînement de musculation chezeux groupes de patients diabétiques. Des analyses multivariéesnt permis de montrer que, chez l’ensemble des participants,a variabilité du pourcentage d’HbA1c était indépendammentiée aux variations des capacités aérobies (VO2max), à la varia-ion de la masse grasse du tronc et au pourcentage d’HbA1c auépart de l’étude. La variabilité de la sensibilité à l’insuline étaituant à elle indépendamment expliquée par la tolérance au glu-ose au départ de l’étude et par les variations du VO2max. Cesésultats suggèrent donc bien les effets possibles des deux pro-ocoles d’entraînement qui exercent des effets significatifs sura diminution de la masse grasse du tronc et des effets propresux protocoles aérobies qui seuls permettent l’accroissement desapacités aérobies.

.2. Effets des protocoles d’entraînement sur’inflammation

La prévention ou l’atténuation de l’inflammation impliquees mécanismes importants qui sous-tendent les effets protec-eurs de l’activité physique vis-à-vis du développement des

aladies métaboliques chroniques.Les adipokines synthétisées et sécrétées par le tissu adipeux

ont impliquées dans l’étiologie du DT2, l’insulino-résistance,e développement de l’athérosclérose et, plus en aval, desomplications liées au DT2 [9,10]. De plus, des cytokinesro-inflammatoires telles que l’interleukine 6 (IL-6) et leumor necrosis factor alpha (TNF-�) sont connues pour régu-er la sécrétion par le foie de la protéine C-réactive (CRP),ont les concentrations plasmatiques élevées sont considéréesomme un marqueur indépendant du risque cardiovasculaire.ne méta-analyse récente a estimé les effets globaux de proto-

oles d’exercices (aérobie, musculation ou la combinaison deseux) sur les marqueurs systémiques de l’inflammation chezes patients diabétiques de type 2 [11]. Seuls les protocoles’exercice aérobie impactent négativement les concentrationslasmatiques de CRP et d’IL-6. Ces effets sont d’autant plusarqués que la durée de l’intervention et la durée hebdomadaire

es sessions d’exercices sont élevées (supérieure à six mois ;

00 minutes par semaine). Par contre, aucun effet significatif’est observé sur les concentrations de leptine, d’adiponectinet de résistine [11]. Si seul un protocole d’entraînement de typeérobie semble diminuer les marqueurs de l’inflammation, les

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ffets bénéfiques de protocoles de type musculation (contre-ésistance) ne sont pas à exclure, notamment lorsque le patientst âgé. En effet, une étude menée chez des patients DT2 âgése plus de 65 ans reporte des effets possibles d’un protocoleontrôlé de musculation de 12 mois sur l’inflammation systé-ique [12]. Dans cette étude, les variations des concentrations

lasmatiques de CRP observées en réponse au protocole étaientorrélées aux variations de la masse grasse totale et de la masseusculaire. Malgré l’absence de significativité, les tendances

uggèrent l’importance d’agir plus spécifiquement sur la compo-ition corporelle de ces patients afin de réduire l’inflammationystémique. Il ne s’agirait donc pas de se fier simplement à laerte de poids mais à la perte de masse grasse combinée à unain de masse musculaire, afin de favoriser les effets métabo-iques considérés comme bénéfiques pour la préservation de laanté des patients.

.3. Les recommandations sont-elles adaptées à tous lesatients diabétiques ?

La forte hétérogénéité des résultats des études incluses danses différentes méta-analyses peut être expliquée par différentsacteurs. Pour exemple, l’état d’évolution de la maladie, l’obésitét/ou l’âge des patients, sont sans doute déterminants des effetsssociés aux différents protocoles d’entraînement. De plus, lesffets dépendent de la charge d’entraînement qui diffère très for-ement d’un protocole à l’autre. Faut-il privilégier des exercicesollicitant le métabolisme aérobie d’une intensité faible à modé-ée ou bien d’une intensité modérée à élevée ? Est-il vraimentécessaire d’inclure des exercices de musculation ?

Les recommandations des agences et sociétés savantes dif-èrent selon leur approche de l’activité physique. Néanmoins, lalupart d’entre elles recommandent un volume d’activité phy-ique de type aérobie de 150 minutes par semaine avec unentensité modérée (40–60 % de VO2max) à élevée (supérieure

60 % VO2max) et une fréquence de trois fois par semainevoir pour revue [13]). L’American College of Sport MedicineACSM) et l’American Diabetes Association (ADA) recom-andent la combinaison d’exercices aérobie et de musculation

ans l’objectif de diminuer les concentrations d’HbA1c [14].outefois, même si l’activité de type aérobie et celle de mus-ulation peuvent avoir des effets métaboliques à long termeomparables, les effets aigus (en réponse à un seul exercice) sura glycémie, mesurée en continu sur une période de 12 heures,st fonction du type d’exercice réalisé [15]. Chez des patientsT2, un exercice aérobie d’une durée de 60 minutes, réalisé

environ 60 % de la fréquence cardiaque de réserve, diminuea glycémie pendant l’effort (–1,1 mmol/L) après 60 minutes).’aire sous la courbe de la glycémie dans les 12 heures post-xercice est significativement inférieure à celle mesurée un jourans activité [15]. Un seul exercice aérobie d’intensité modéréeeut également diminuer l’apparition de pics d’hyperglycémieost-prandiale [16]. Ces effets ne sont pas observés après un

xercice de musculation qui n’a pas ou peu d’effet sur l’évolutione la glycémie [15]. Ces résultats suggèrent que les bénéfices sura régulation de la glycémie à long terme – c’est-à-dire lorsque’exercice est récurrent sur plusieurs semaines – peuvent être le

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eflet d’une durée cumulée d’épisodes d’hyperglycémie moindreorsqu’une activité physique de type aérobie est pratiquée. Tou-efois, il est remarquable de noter que lorsque l’exercice aérobiest réalisé en fin de journée (18h30–19h30), la glycémie atteinta plus basse valeur vers 3h00 du matin avec une diminution’environ 1,1 mmol/L entre une heure et trois heures du matin15]. Un risque d’hypoglycémie ne peut donc être exclu duranta phase nocturne chez les patients sous traitement hypoglycé-

iant. Ainsi, ce risque semble être minimisé lorsque les patientsont traités avec de la metformine seule [17] alors qu’il pourraittre accentué lorsque les patients sont traités par des insulino-écrétagogues.

Dans le management du DT2, l’activité physique devrait êtreonsidérée comme un facteur déterminant le choix du traite-ent. De plus, les dosages des traitements médicamenteux et/ou

es apports alimentaires en glucides devraient être ajustés enonction du type d’activité physique pratiquée. Pour exemple,a diminution des concentrations d’insuline pendant l’exercice,ui est une réponse normale liée à une augmentation de sa clai-ance, est abolie chez les patients diabétiques sous gliclazides18]. Une autre étude ne montre pas de différence de réponseur le profil hormonal et métabolique de patients traités avec dulyburide ou de la metformine [19]. Les fonctions de thermoré-ulation sont affectées chez les patients DT2 par des mécanismes

la fois dépendants et indépendants des fonctions endothéliales.’altération du flux sanguin cutané, mais aussi de la sudation,st accentuée par la médication et une glycémie mal contrô-ée. Les personnes les plus actives, c’est-à-dire celles ayante moins recours à certains traitements médicamenteux (ex :alicylates, diurétiques, inhibiteurs de l’enzyme de conversion,ntagonistes des récepteurs de l’angiotensine, agents anticho-inergiques, antidépresseurs, anti-glaucome, stimulants de laessie, antiépileptiques, antihistaminiques, antipsychotiques etntiémétiques, etc.) et dont le contrôle du glucose sanguin estavorable, sont capables de mieux tolérer la chaleur que lesersonnes du même âge sous traitement [20]. Les conditionsnvironnementales associées à la pratique physique se doivent’être considérées. Lorsque l’exercice est réalisé en pleine cha-eur, le risque d’accident est plus élevé chez les personnesiabétiques et encore davantage lorsqu’elles sont âgées [21].e risque de mort subite est par ailleurs augmenté chez lesatients DT2 qui présentent une maladie coronarienne. Avant deommencer un programme d’activité qui implique des intensités’effort élevées, un test de tolérance à l’effort se doit d’être effec-ué avec la recherche d’une éventuelle ischémie myocardiqueilencieuse [22].

Il est remarquable de noter qu’il n’y ait pas plus d’étudesermettant d’établir la relation bénéfice–risque liée à l’activitéhysique au regard du type de traitement afin de pouvoir établires recommandations de prescription d’activités physiques. Laalance bénéfice–risque est généralement évaluée en fonctionu risque cardiovasculaire ou encore du risque de chute ou delessures musculo-squelettiques [23].

Les recommandations et méta-analyses ne tiennent éga-ement pas compte de la composition corporelle (masse

usculaire, masse grasse) des patients qui est étroitement dépen-ante de l’âge, de l’obésité associée et des comportements

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édentaires que la maladie chronique favorise. Par ailleurs, leiveau d’activité physique quotidien des patients inclus n’est paseporté. Il est possible que les effets que l’on suggère être liésux protocoles d’entraînement eux-mêmes ne soient en réalitéue le reflet d’un niveau d’activité physique quotidienne aug-enté. Cette covariable devrait être considérée dans les analyses

tatistiques.Ceci nous amène d’une part à considérer l’importance de la

pécificité du public-cible au regard notamment de la sédentarité,e l’obésité et de l’avancée en âge ; et d’autre part, la spécificitée la contrainte liée à l’exercice physique lui-même au regarde son intensité, et des variations des réserves énergétiques etes dommages musculaires qu’elle génère.

. Spécificités du public-cible : sédentarité, obésité,ieillissement

.1. Conséquences métaboliques associées à des temps’inactivité physique prolongés

Les données d’études consistant à limiter l’activité physiquehez l’homme ou chez l’animal sain, suggèrent que l’inactivitéhysique elle-même est une des principales causes des dérégu-ations métaboliques [24]. Le muscle squelettique s’adapte à laiminution de sa fonction. La sensibilité à l’insuline, l’importe glucose dans le muscle squelettique stimulé par l’insulinet la quantité de protéines GLUT-4 diminuent rapidement aprèsne période d’alitement [25,26]. L’inactivité physique augmente’incorporation du palmitate dans les lipides intra-musculairest diminue son oxydation [27]. Il est reporté une diminutione l’expression des régulateurs transcriptionnels PGC1-� etPAR� de gènes impliqués dans le catabolisme des lipides dans

e muscle après des vols spatiaux, des suspensions par la queueu des sections de la moelle épinière [28,29]. D’un point deue métabolique, chez l’homme ou chez le rongeur, la réponsedaptative à l’inactivité physique est caractérisée par une tran-ition vers un métabolisme musculaire glucidique [30,31]. Laéduction des sollicitations musculaires conduit également àne diminution de la sécrétion de myokines telle que l’IL-6ont le rôle dans la régulation de la synthèse de cytokines anti-nflammatoires (telles que l’IL-10, IL-1RA et le sTNFR) estrucial [32]. Chez la personne âgée, un alitement de courteurée augmente l’expression de Toll-Like Receptor (TLR)4 danse muscle squelettique. Le TLR4 appartient à une famille deécepteurs transmembranaires dont l’activation, par les lipopoly-accharides (LPS), la heat shock protein 60 ou les acides gras nonstérifiés, participe au développement de l’insulino-résistance33]. L’inactivité physique prolongée altère la composition cor-orelle. Plus spécifiquement, il a été montré que des protéinesmpliquées dans la dégradation protéique telles que MuRF1taient plus exprimées et que le stress oxydant pouvait êtren facteur favorisant cette augmentation, ce qui laisse supposere rôle majeur de ce dernier dans la dérégulation du turn-over

usculaire. La diminution de la force musculaire associée à laiminution de la masse musculaire est également la conséquence’une augmentation du tissu adipeux inter-myofibrillaire. Ceernier pourrait contribuer non seulement au développement de

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’insulino-résistance musculaire mais aussi à une diminution deuatre à six pour cent de la force musculaire [34]. Il est à spéci-er que l’accumulation de tissu adipeux inter-myofibrillaire estavorisé par l’inactivité physique indépendamment des facteursels que la maladie, l’âge ou l’obésité qui peuvent lui être liésvoir pour revue [35]). Le développement du tissu adipeux inter-yofibrillaire est un facteur modifiable par l’activité physique

e type aérobie même si les effets sur sa réduction nécessitentlusieurs semaines à plusieurs mois de pratique régulière [35].

Des études prospectives montrent que de passer plus de huiteures par jour à être assis, lors des déplacements motorisés, auravail ou chez soi (c’est-à-dire lors d’activités dont l’équivalent

étabolique est inférieur ou égal à 1,5 METS), augmente la mor-alité toutes causes confondues [36,37]. Ce risque est augmenté’un facteur deux chez des personnes obèses passant les troisuarts du temps assis et d’un facteur quatre lorsque la stationssise est quasi permanente [36]. Sur une durée de huit heures deravail de bureau, l’alternance toutes les 30 minutes entre la sta-ion assise et la station debout, réduit la réponse post-prandialeu glucose chez des adultes en surpoids [38]. Durant la grossesse,’alitement augmente significativement le risque de développern diabète gestationnel [39].

L’activité physique d’intensité modérée et le temps’inactivité sont donc deux variables indépendantes sur les-uelles il est possible d’agir. Il ne suffit pas d’être actif sur deslages de temps déterminées, il s’agit aussi d’éviter l’inactivitérolongée. Le temps passé à être actif (modérément) ne corrigee risque de mortalité lié à la sédentarité que si les durées hebdo-adaires d’activités physiques modérées excèdent 150 minutes

t le temps d’inactivité physique quotidien n’excède pas huiteures. Chez des patients présentant un DT2 ou une maladieardiovasculaire, ce risque lié à la sédentarité n’est pas totale-ent compensé par la pratique d’une activité physique modérée.

’effet bénéfique peut même être diminué si la charge d’activitéhysique est élevée (par exemple, si l’intensité de l’effort estrop élevée, si la durée de la récupération est trop courte ou si lesonditions environnementales sont défavorables à la pratique)orsque la durée d’inactivité est élevée [37].

.2. Conséquences liées à l’inflammation associée à’obésité

Le tissu adipeux (TA) est un organe endocrine crucialmpliqué dans la régulation de l’homéostasie métabolique.n situation d’obésité, le TA hypertrophié sécrète moins’adiponectine et libère plus d’acides gras libres (AGL) quiont transportés vers le foie où ils favorisent la synthèse de tri-lycérides (TG) et de glucose. L’hypertrophie du TA favorisea lipotoxicité, l’insulino-résistance et la nécrose des adipo-ytes. Ces effets s’accompagnent d’une infiltration dans leA de cellules immunitaires et d’un changement du profilt de l’activité des cellules immunitaires. Ces changementseuvent donner lieu à une inflammation chronique du TA et

e généraliser en une inflammation systémique [40]. L’activitéhysique exerce des effets anti-inflammatoires en prévenantotamment l’accumulation de cellules immunitaires favori-ant l’inflammation [41]. L’entraînement physique de souris

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endues obèses par un régime hyperlipidique prévient le chan-ement délétère du profil immunitaire du TA en atténuant leecrutement des macrophages pro-inflammatoires M1 et desymphocytes T CD8+ et en augmentant le nombre de macro-hages de type M2 [42,43]. Aussi, il a été montré chez desouris obèses, qu’une déplétion en cellules positives CD11cermettait une diminution des macrophages dans le tissu adi-eux mais aussi dans le muscle squelettique, et permettait uneiminution de l’inflammation locale et systémique et une norma-isation de l’insulino-sensibilité dans TA, le muscle squelettiquet le foie [43]. La contribution des macrophages dans l’insulino-ésistance du muscle squelettique reste à clarifier mais il estemarquable de noter que les marqueurs de macrophages CD11bt CD11c soient plus élevés dans le muscle squelettique deersonnes en surpoids et diabétiques comparativement à leursomologues non diabétiques [44,45]. Le maintien d’un pro-l immunitaire favorable au maintien de l’insulino-sensibilitéourrait expliquer les effets préventifs de l’activité physiquehez des sujets obèses non diabétiques qui pourraient être obser-és indépendamment d’une perte de poids importante. Aussi,’autres études ont montré chez l’homme, qu’une interventionur le style de vie incluant une restriction calorique combinée

une augmentation du niveau d’activité physique, diminuait’expression et l’activation de l’inflammasome NLRP3, impli-ué dans la libération de l’IL-1�, et conduisait à une baissee l’inflammation et à une augmentation de la sensibilité à’insuline [46].

Un surplus de nutriments qui est favorisé par lesomportements alimentaires et de sédentarité, génère chez leatient obèse et diabétique, un stress mitochondrial caracté-isé par une production accrue de radicaux libres dérivés de’oxygène et d’intermédiaires métaboliques (acides gras librest diacylglycérol). Le stress oxydant généré est caractérisé parne activation anormale des kinases du stress. Dans le musclequelettique, l’activation chronique de la voie c-Jun N-terminalinase (JNK), une voie de signalisation pro-inflammatoire, estmpliquée dans le développement de l’insulino-résistance du

uscle squelettique [47]. Le dysfonctionnement de la mitochon-rie est étroitement lié à des modifications épigénétiques. Enffet, la diminution dans ces situations de l’expression de PGC1�t de TFAM, facteurs clés de l’induction de la biogenèse mito-hondriale, est associée à l’augmentation de la méthylation de’ADN [48]. Les régimes hyperlipidiques favorisent par ailleursne augmentation de l’expression et du niveau d’activation duLR4, non seulement dans le muscle squelettique et le tissudipeux, mais aussi dans le foie (voir pour revue [46]).

Le tissu adipeux inter-myofibrillaire peut être réduit chez leujet obèse et diabétique de type 2 par un entraînement aérobiehuit semaines, cinq fois par semaine) en améliorant la capa-ité mitochondriale du muscle squelettique à oxyder les acidesras [49]. Les effets d’une restriction calorique sur la quantitée lipides inter-myofibrillaires sont majorés lorsque celle-ci estombinée à un programme d’activités physiques aérobie ou de

usculation [35]. Toutefois, il peut être intéressant de remar-

uer que l’entraînement aérobie d’intensité modérée, n’a pasour simple effet de réduire la myostéatose mais impacte aussia réduction de la stéatohépatose et améliore le profil des lipides

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épatiques en faveur d’une augmentation des lipides polyinsa-urés [50]. Ces effets participent également par ce biais à réduire’inflammation systémique.

L’engagement dans une activité physique et son maintienans le temps sont nécessaires lorsque les personnes obèsesuivent un régime restrictif ou après une perte de masse corpo-elle élevée. Certes, l’entraînement physique seul présente desffets minimes sur la masse corporelle comparativement auxffets des régimes restrictifs mais il permet surtout d’améliorera fonction cardiovasculaire, la force musculaire et la composi-ion corporelle. Après une perte de masse corporelle, le niveau’activité physique quotidien est déterminant de la conservatione la masse corporelle perdue [51,52].

.3. Conséquences métaboliques du vieillissementusculaire

Dès 40 ans, le vieillissement s’accompagne d’une perte pro-ressive de la masse musculaire, et d’un déclin encore plusrononcé de la force musculaire [53]. Si l’on observe uneiminution du nombre de fibres musculaires à métabolismelycolytique et à contraction rapide, il est observé dans leuscle sarcopénique un dysfonctionnement des mitochondries

t une capacité oxydative diminuée, accompagnée d’une pro-uction d’espèces radicalaires dérivées de l’oxygène (ERDO)levée. L’hypertrophie musculaire est l’adaptation recherchéear l’entraînement en musculation. Cependant, il y a plusieursutres adaptations qui apparaissent pour supporter l’adaptationiochimique et les besoins métaboliques d’un muscle en crois-ance tel que l’activation de cellules satellites qui peut se trouverimitée lors des dysfonctionnements métaboliques. De facon trèsimilaire aux effets de l’inactivité prolongée, l’expression dePAR� – facteur de transcription des gène-clés du métabolismexydo-lipidique – diminue avec l’âge [54,55] et s’accompagne’une diminution du nombre de noyaux par fibre musculaire55]. Le dysfonctionnement du métabolisme énergétique mito-hondrial est concomitant à une diminution de l’anabolismerotéique résultant d’un cercle vicieux combinant productionccrue d’ERDO, dommages oxydatifs et une régulation mito-hondriale défectueuse impliquant le facteur nucléaire kappa

(NF-�B) [56–58]. L’exposition au stress oxydant associéeux dommages moléculaires conduit à l’activation des TLRs,aisant le lien entre stress oxydant et inflammation en affec-ant la signalisation de NF-�B [59]. L’inflammation affectees fonctions contractiles et la masse musculaire. À ce fac-eur peut venir s’ajouter une myostéatose. Le vieillissement’accompagne donc d’une augmentation des concentrationsirculantes de cytokines pro-inflammatoires. Parmi les biomar-ueurs de l’inflammation, l’IL-6 et le TNF-�, peuvent contribuer

la perte de fonction via des effets directs sur le catabolismeusculaire.Chez les patients hospitalisés à la suite d’une agression aiguë,

a prévalence de la sarcopénie est positivement liée à l’âge, à la

urée d’hospitalisation, à la réadmission à l’hôpital 6 mois après,t à la mortalité [60]. Parmi les causes favorisant le développe-ent et l’évolution de la sarcopénie, on peut citer la diminution

u potentiel anabolique, l’insulino-résistance, l’inflammation,

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es perturbations hormonales et du métabolisme musculaire, eta baisse de la prolifération des cellules satellites. Des modi-cations, telles que l’accumulation de lipides à l’intérieur etutour des fibres musculaires et un dysfonctionnement des mito-hondries caractérisent aussi le phénotype de la sarcopénie. Leéveloppement de la sarcopénie est donc favorisé en cas deT2 et le DT2 est un facteur favorisant la sarcopénie chez le

ujet âgé [61]. L’accumulation de tissu adipeux intermusculaire’est toutefois pas inévitable et peut être prévenue ou stabi-isée par le maintien d’une activité physique même modeste30 minutes de marche une à deux fois par semaine). Chez desersonnes âgées diabétiques atteintes de neuropathie périphé-ique, la quantité de tissu adipeux intermusculaire est corréléeu nombre de pas effectué chaque jour [35]. La vitesse dearche est un critère récemment utilisé dans le diagnostic de

a sarcopénie [62]. La diminution de la vitesse de marche et dea masse musculaire, sont liées positivement à la signalisationpoptotique mitochondriale [63] et associées à un risque relatife mortalité, toutes causes confondues et de cause cardiovas-ulaire élevé (3,55 et 11,55 respectivement) [64]. De manièrendépendante, la force de préhension est prédictive d’un risquelevé (5,53) de mortalité de cause infectieuse [64]. Les adapta-ions sont conditionnées par le type de recrutement des fibres

usculaires. Ne s’hypertrophieront que les muscles qui ontté sollicités. Le contrôle de la force s’opère donc au travers’unités motrices dont le niveau et le type d’activité dépend :u nombre de fibres musculaires, de la surface de section dehacune des fibres, du type de fibres et donc du type de moto-eurones qui commande l’unité motrice. L’activation musculaireeut être compromise chez la personne âgée DT2, non seulementarce qu’elle peut avoir du mal à mobiliser ses masses mus-ulaires, mais aussi parce qu’une forte accumulation de tissudipeux intermusculaire peut altérer les capacités des fibres àtre activées. Cela peut suggérer l’utilisation de procédés thé-apeutiques qui pourraient « mimer » les effets d’une activationusculaire. Toutefois, l’impact thérapeutique de ces méthodes,

orsque l’activité physique à proprement parler est impossible,este encore flou.

. Spécificité de l’exercice sur le métabolismeusculaire et la signalisation moléculaire

Par un effet signal sur des voies moléculaires impliquéesans les adaptations du métabolisme musculaire, l’intensitée l’exercice, la disponibilité des ressources énergétiques etes dommages musculaires générés, déterminent, dans desonditions physiologiques normales, l’ajustement du muscleu regard du choix préférentiel des substrats énergétiquesors de l’exercice. Les effets moléculaires d’une seule session’exercice sont à différencier de ceux induits par la chronicitées sessions mais ils déterminent la réponse adaptative. Seulea chronicité de l’exercice (c’est-à-dire l’entraînement), permetes changements phénotypiques (biogenèse mitochondriale,

ngiogenèse, sensibilité à l’insuline, typologie musculaire) qui’observent après plusieurs semaines d’exercices réguliers etonc l’augmentation des capacités physiques.

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.1. Le statut « redox » détermine la capacité de réponse àa contrainte liée à l’exercice

L’exercice physique génère une production accrue et tran-itoire d’ERDO. La production d’ERDO à l’exercice se faitrincipalement par le biais de NADPH oxydases membranairesu du réticulum sarcoplasmique. La mitochondrie contribueour une faible part à l’augmentation de la production de’ERDO à l’exercice. Aussi, d’autres sources d’ERDO, selones types d’exercices, peuvent participer à cette augmenta-ion (l’activation de la xanthine oxydase, la phospholipase A2t la voie de Fenton) [65]. De plus, lorsque des dommagesur les fibres musculaires sont générés, des molécules issueses structures lésées, reconnues par des récepteurs spécifiques,nduisent une explosion oxydative des neutrophiles par le biaise l’activation de NADPH oxydases [66,67]. Des cellules de’immunité (macrophages, lymphocytes), vont migrer au niveaue la zone lésée pour enclencher une réponse inflammatoireécessaire au processus de régénération cellulaire.

Un niveau de contrainte oxydante modéré, est nécessaire àise en place d’une réponse adaptative du muscle squelettique

ors de l’exercice [68]. Elle est à différencier de la chronicitéu stress oxydant auquel sont exposés les patients âgés et/ouT2 qui peut conduire en un défaut d’adaptation comparable

celui observé chez des sportifs surentraînés qui accumulentne fatigue chronique liée à une charge d’entraînement éle-ée et une récupération insuffisante [69]. Chez le patientT2, les complications liées au DT2 sont favorisées par larésence concomitante d’un stress oxydant et d’une produc-ion élevée de NO (voir pour revue [70]). L’amplitude, laurée et la fréquence de la contrainte oxydante provoquée eta particularité des systèmes qui la génèrent, déterminent laualité de cette réponse adaptative, par un effet signal tran-itoire sur des voies moléculaires du stress parmi lesquelleses trois grands bras des « Mitogen Activated Protein Kinase »MAPK) et le facteur nucléaire kappa B (NF-�B) [68]. Danse cadre d’une balance énergétique équilibrée, l’adaptationiée à l’entraînement joue un rôle prépondérant dans le main-ien de la balance « redox ». Les apports en micronutriments,upportent, sans en être les déterminants, ces processus adapta-ifs [69]. Lorsque les apports en antioxydants sont excessifs,’amélioration de l’insulino-résistance et l’augmentation desapacités antioxydantes peuvent être compromises [71].

.2. Effet de la contrainte induite par l’exercice sur lesjustements du métabolisme musculaire

Lors d’efforts sollicitant le métabolisme aérobie de faconrédominante et lorsque les contractions musculaires sont’intensités faibles à modérées, c’est-à-dire réalisés à environ0 à 50 % de VO2max, la dépense énergétique est majori-airement expliquée par l’augmentation du débit d’oxydationes acides gras. Le choix privilégié des substrats lipidiques

l’exercice, est majoritairement déterminé par l’activation dea voie calcium-calmoduline qui est sensible aux oscillationses concentrations calciques intracellulaires qui sont caractéris-iques du niveau d’activation des unités motrices à ces intensités

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72]. Par ce biais, et pour ces amplitudes des signaux calciques,’import des acides gras dans la cellule et l’entrée des acidesras dans la mitochondrie, facteurs limitant de leur oxydation,ont favorisés [73]. À ces intensités d’effort, peu d’effets sontbservés sur le métabolisme du glucose, même si l’inductionranscriptionnelle du transporteur du glucose GLUT-4 est favo-isée [74].

Pour des intensités d’effort plus élevées, supérieures ànviron 60 % de VO2max, l’augmentation de la dépense éner-étique liée à l’activité physique implique l’augmentation de’oxydation du glucose qui devient le substrat oxydé majoritaire.’import du glucose extracellulaire dans la cellule musculairen contraction est favorisé si la densité capillaire – qui dépendu niveau d’adaptation du muscle à l’entraînement de typeérobie – permet une surface d’échange suffisante avec la fibreusculaire. L’activation de l’AMPK, du fait de l’augmentation

es concentrations d’AMP, va participer, sans être le seul fac-eur impliqué, à l’induction du trafic des vésicules contenantes transporteurs GLUT-4 [74]. Les contractions musculairesugmentent également le niveau d’ARNm et la synthèse deyokines. Parmi celles identifiées, l’interleukine-6 (IL-6), pour-

ait être impliquée dans la mobilisation de ces vésicules par leiais de l’AMPK qu’elle active [75,76]. Par ailleurs, le musclexerce une activité endocrine, par le biais de l’IL-6 qui, au niveauépatique pourrait favoriser la glycogénolyse [77].

Les ajustements métaboliques lors de l’activité physiqueont également dépendant des variations des réserves en sub-trats énergétiques. Les réserves glycogéniques musculaires sontignificativement diminuées lorsque l’intensité de l’exercice estlevée (supérieure à 85 % de VO2max) ou lorsque l’effort estrolongé (supérieur à 90 minutes). L’AMPK agit alors commen véritable senseur des variations de ces réserves, favorisantes adaptations du métabolisme oxydo-lipidique [78]. Ce shiftétabolique peut avoir lieu pendant l’exercice (efforts longs) ou

près l’exercice (par exemple, après certaines formes d’exercicesntermittents) et permet l’épargne du glycogène. La synthèsee myokine IL-6 pourrait être également davantage favoriséeans ces configurations énergétiques et serait impliquée dansa lipolyse intramusculaire [76] dans les fibres glycolytiquesrincipalement [79]. Le type et l’intensité de l’exercice, quiéterminent le recrutement des types d’unités motrices, jouentonc un rôle important. La baisse des concentrations de glyco-ène à l’exercice lorsque l’effort est suffisamment intense ouorsque l’effort est d’intensité modérée mais qu’il se prolongeans le temps, présente l’avantage de favoriser pendant la récu-ération, c’est-à-dire plusieurs heures et jusqu’à 24 h après lan de l’exercice, la perméabilité musculaire et le métabolismeu glucose. On observe une amélioration des voies insulino-ensibles et une augmentation de la resynthèse du glycogèneui est rendue permise par l’activation de l’oxydation des acidesras permettant l’épargne du glucose [80]. Dans un objectif deerte de poids, ces effets pourraient être intéressants à considé-er d’autant plus que la régulation de la prise alimentaire est en

artie déterminée par les variations de ces réserves.

Lorsque l’exercice est d’intensité élevée, lorsqu’il estnhabituel et/ou lorsqu’il induit du fait des modalités des contrac-ions musculaires, des microlésions des fibres musculaires,

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’ensemble des voies du stress orchestrent la mise en place d’uneéponse régénérative du muscle. Les ajustements métaboliquesost-exercices qui pouvaient être favorables à une augmenta-ion de l’utilisation du glucose, ne sont plus observables, et sontême au contraire limités [81]. Ces phénomènes affectent le

rocessus de récupération glycogénique et le métabolisme dulucose [65,81] et peuvent donc s’opposer aux effets recherchése l’activité physique chez des patients diabétiques.

.3. Adaptations métaboliques induites par l’entraînement

Au-delà des ajustements métaboliques aigus induits, uneéponse transcriptionnelle peut s’observer en réponse à un seulxercice sollicitant la filière aérobie, au bout de quelques minutest/ou de quelques heures. Pour exemple, l’activation de la voie38 MAPK permet l’augmentation de l’activité transcription-elle du promoteur de GLUT-4 et celle du promoteur de PGC1-�82]. Les études de cinétique montrent que l’activation de’expression des gènes clés du métabolisme oxydo-lipidique seait pour certains d’entre eux pendant l’exercice et est maximaleu début de la phase de récupération pour retourner à des valeursasales 24 h après l’exercice. Pour d’autres, l’augmentation de’expression est détectable plus tardivement pendant la phasee récupération [83,84]. Certains des effets transcriptionnelse sont significatifs que pour des intensités d’effort élevées80 % de VO2max), d’autres s’observent similairement quelue soit le niveau d’intensité (40 ou 80 % de VO2max) ou deanière intensité-dépendante (ex : PGC1-�) [85]. Une partie

es effets transcriptionnels de l’exercice pourraient être soumis des régulations épigénétiques par le biais d’une hypométhy-ation transitoire observée sur les promoteurs de ces mêmesènes [85]. Un certain nombre d’études suggèrent également que’exercice aérobie inhibe les histones déacetylases (HDAC5) etar ce biais facilite la transcription de PGC1-� [86]. Des chan-ements épigénétiques sont également observés en réponse àlusieurs mois d’entraînement sur les régions promotrices deènes tels que MEF2A, un facteur de transcription impliqué dans’expression de GLUT-4 [87]. L’entraînement aérobie de plu-ieurs semaines augmente les niveaux d’expression de PGC1�84] et de PPAR� [88] dans le muscle squelettique, que ce soithez l’homme ou chez le rongeur. Ces adaptations induites par’exercice pourraient expliquer, au moins en partie, les effetsréventifs de l’activité physique sur la sarcopénie, l’obésité ete diabète favorisés par l’avancée en âge [89].

Seul l’exercice chronique permet des changements phéno-ypiques (biogenèse mitochondriale, angiogenèse, sensibilité

l’insuline, typologie musculaire). D’un point de vue méta-olique, chez des personnes sédentaires d’âge moyen, deuxemaines suffisent pour permettre l’augmentation des capaci-és oxydatives, y compris avec un faible volume d’entraînement< 30 minutes). Pour exemple, un entraînement par intervalleur ergocycle (corps de séance incluant dix fois une minute

60 % de la VO2max entrecoupée d’une minute de récupé-

ation, trois sessions par semaines) permet l’augmentation desapacités oxydatives (augmentation protéique de la citrate syn-hase, du transporteur GLUT-4 et de la sensibilité à l’insuline)90]. Des intensités d’effort plus élevées (proche de VO2max),

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euvent permettre une réponse métabolique plus coordonnée.es concentrations musculaires de glycogène mesurées au reposont significativement plus élevées [91]. Ces effets différentielsont probablement expliqués par un recrutement différent debres musculaires. Toutefois, il semble que la capacité d’épargneu glycogène et de la phosphocréatine musculaire par une aug-entation des capacités d’oxydation des lipides à l’exercice

oit favorisée similairement après un entraînement classique de’endurance (intensité modérée, en continu) et un entraînementar intervalles courts de type sprint sur une durée de six semaines92].

L’entraînement de type résistance ne permet pas de tels effetsien qu’il ait été observé une augmentation de l’ARNm deGC1-�. Toutefois, le transcrit exprimé chez le rongeur et chez

’homme en réponse à un entraînement de type résistance appa-aît différent de celui exprimé en réponse à un entraînement deype aérobie. En outre, il régule des voies moléculaires impli-uant IGF-1 et la myostatine qui sont d’importants régulateurse la taille du muscle et de sa force et pourrait ainsi être davan-age impliqué dans le processus d’hypertrophie du muscle queans les adaptations des capacités mitochondriales [93]. Il n’estas exclu que certains effets liés à sa fonction de cofacteuruissent être communs à ceux décrits classiquement pour PGC1-

en réponse à l’entraînement de type aérobie. Cependant,’identification de la complémentarité, de la redondance et/oue la synergie des effets des signaux sur ces voies moléculaires,n fonction des modalités d’exercices et de leur combinaison,écessitent encore des approches expérimentales utilisant desechniques de biologie moléculaire. Néanmoins, il serait pos-ible de dire qu’il existe autant de configuration de signaux et’activations des voies moléculaires qu’il existe de modalités’exercices différentes. Nous pourrions également ajouter quee développement métabolique harmonieux, nécessite que lesxercices soient variés en intensité et en durée mais aussi danses sollicitations des groupes musculaires qu’ils impliquent.

. Conclusion

Selon la Haute Autorité de santé (HAS) [94], l’adoption deesures hygiéno-diététiques incluant l’alimentation et l’activité

hysique est un préalable nécessaire au traitement médicamen-eux du contrôle glycémique du patient DT2, pour permettre’atteinte ou le maintien du pourcentage d’HbA1c inférieuru égal à 7 %. La prescription et le conseil en activités phy-iques et sportives, fait partie intégrante du parcours de soin duatient DT2 tel que décrit par la HAS [95]. Un bilan médico-portif préalable avec un médecin du sport ou un cardiologuest fortement recommandé. La prescription doit tenir compteu risque cardiovasculaire global, de l’âge, des co-morbiditésssociées, des traitements médicamenteux, du déconditionne-ent à l’effort, du temps passé à des activités « sédentaires »,

u vécu dans une pratique, des motivations, du statut ostéo-rticulaire, des disponibilités du patient pour la pratique, du

iveau d’activité physique habituel, etc. Il s’agira de recher-her une modification de la composition corporelle plus qu’uneerte de poids. Le patient doit donc s’inscrire au sein d’un véri-able projet d’éducation thérapeutique par l’activité physique qui

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écessite un encadrement adapté par un professionnel qualifién lien avec différents professionnels de santé (médecin, phar-acien, diététicien, infirmier). L’accroissement des capacités

érobies, par un entraînement ciblé, reste un objectif essentiel de’activité physique dans la prise en charge du patient diabétique.près plusieurs mois et mêmes plusieurs années d’inactivitéhysique, l’atteinte de cet objectif peut nécessiter en amont’atteinte d’objectifs intermédiaires. Ainsi, après une évaluationes ressources biologiques (biomécaniques et bioénergétiques),a programmation de protocoles de réadaptation cardiaque, deenforcement musculaire, d’amélioration de l’équilibre, de sou-lesse, de réadaptation à la marche ou à d’autres activitéshysiques et/ou sportives peut permettre le développement desessources nécessaires à l’engagement plus spécifique dans unrogramme d’entraînement aérobie. Certaines activités tellesue le Tai Chi ou le Yoga pourraient convenir à ces patientsans ces objectifs. En outre, certaines peuvent les aider à plusacilement s’engager dans un mode de vie sain [96]. Une fois lesualités physiques nécessaires acquises, la dose, et la fréquencee l’activité physique devront être ajustées au patient et réajus-ées régulièrement pour permettre sa progression ou le maintiene ses capacités. Pour cela, des évaluations médico-sportivesntermédiaires et un suivi régulier par un spécialiste en scienceses activités physiques et sportives (STAPS) avec des compé-ences en nutrition, prévention et éducation du patient (parcours

aster NAPPES, par exemple) sont nécessaires. Le suivi estéterminant de l’amélioration de l’observance et du maintien duhénotype métabolique qui nécessite que les sessions d’activitéshysiques soient régulières et adaptées. En effet, la diminu-ion du métabolisme oxydatif et de la �-oxydation des acidesras dans le muscle après la cessation de l’activité physique estapide (retour à un état désentraîné en quatre à huit semaines).’ajustement de la charge d’entraînement (volume, fréquence,ntensité, durée, contexte) en fonction de paramètres physio-ogiques évalués, devrait permettre de maintenir, au moinsartiellement, le potentiel adaptatif en créant un profil inhabituele signaux et en rompant avec la monotonie d’un entraînement àharge (intensité, durée, fréquence, contexte) constante, sourcee désengagement. La nature de la relation entre apports alimen-aires et qualité de l’adaptation résultant de l’entraînement doittre envisagée. L’interprétation de cette relation ne doit se faireu’au regard de multiples facteurs individuels. L’intérêt des pro-édés et des molécules visant à « mimer » certains des effets de’activité physique restent encore à démontrer mais leur déve-oppement pourrait être d’utilité lorsque l’activation musculairest altérée par l’accumulation de TA inter-myofibrillaire et/ouorsque les capacités de mouvement sont compromises.

Les recommandations d’activités physiques pour une popu-ation appliquent le « principe de précaution » pour permettre laatisfaction d’un besoin minimum en évitant tout risque lié à unectivité trop intense, mais l’individualisation de l’entraînementeste le procédé le plus adapté à un objectif thérapeutique. Enehors des complications liées au diabète, la question d’une défi-

ition d’un besoin minimum et d’une charge maximale d’activitéhysique nécessaire au maintien d’un statut métabolique opti-al en prévention qu’elle soit primaire ou tertiaire du DT2

e doit donc d’être posée au regard de la durée d’inactivité

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hysique quotidienne, de l’âge et de l’obésité. Ces facteurseuvent, indépendamment de la maladie en elle-même, affectera composition corporelle et la réponse métabolique à l’exercicet donc les effets adaptatifs escomptés.

éclaration d’intérêts

L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relationvec cet article.

emerciements

Remerciements au Dr Paul Grimaldi (équipe 9, Inserm 1065,3 M) pour la relecture de cet article.

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