FACTEURS DE RETARD DIAGNOSTIQUE DE LA TUBERCULOSE ...
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RAVAHATRA Kiady
FACTEURS DE RETARD DIAGNOSTIQUE DE LA TUBERCULOSE
PULMONAIRE VUS À L’USFRDE PNEUMOLOGIE
BEFELATANANA
Mémoire pour l’obtention du Diplôme d’Études de Formations Spécialisées en
Médecine Interne
UNIVERSITÉ D’ANTANANARIVO
FACULTE DE MÉDECINE
ANNÉE : 2015 N⁰ : 322
FACTEURS DE RETARD DIAGNOSTIQUE DE LA TUBERCULOSE
PULMONAIRE VUS À L’USFR DE PNEUMOLOGIE
DE BEFELATANANA
MÉMOIRE
Présenté publiquement le 17 Décembre 2015 à Antananarivo
Par
Le Docteur RAVAHATRA Kiady
Né le 16-fevrier-1984 à Antananarivo
Pour l’obtention du
Diplôme d’Études de Formations Spécialiséesen Médecine Interne
MEMBRES DU JURY
PRESIDENT: Professeur ANDRIANARISOA Ange Christophe Felix
JUGES : Professeur RANDRIA Mamy Jean De Dieu
Professeur VOLOLONTIANA Hanta Marie Danielle
3
REPOBLIKAN’IMADAGASIKARA Fitiavana – Tanindrazana- Fandrosoana
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Pr. RAKOTO-RATSIMAMANGA S.U
DEDICACES ET REMERCIEMENTS
DEDICACES
Le mérite ne me revient pas sans la considération de la collaboration des
nombreuses personnes, ayant participées de loin ou de près, à l’accomplissement de
cette mémoire.
Ainsi, je dédie cet ouvrage à tous ce qui m’ont épaulé depuis sa conception
jusqu’à ce jour, tout particulièrement :
- Au SEIGNEUR DIEU qui a veillé sur moi, m’a illuminé et m’a amplement
béni tant lors de ce travail que dans ma vie entière
J’adresse ma gratitude à :
- A mon père : pour son abnégation et ses sacrifices. Lui, qui à comme seule
volonté d’offrir tous ce qui conviennent à ses enfants.
- A ma mère : qui dans son amour, a veillé au bien être de sa famille, ignorant
la fatigue. Elle qui par son sourire encourageant, a exprimé en silence sa tendresse et
son soutien.
- A ma sœur et mes frères: qui mon témoignés leur sympathies et leur
soutiens, par leur participation aux divers occupations requises durant la préparation de
ces dernières années d’étude.
- Professeur RAKOTOSON JoelsonLovaniaina et Docteur RAKOTOMIZAO
Jocelyn : vous étiez d’un grand soutien, merci
- A tous mes ami(e)s et vive l’amitié.
- La 15ème promotion de l’Internat Qualifiant
- Mes aînés de la discipline MEDECINE INTERNE : merci pour les
conseils et le savoir que vous m’avez transmis, veuillez recevoir mes profonds respects.
A NOTRE MAITRE, PRESIDENT DE MEMOIRE
Monsieur le Docteur ANDRIANARISOA Ange Christophe Félix
Professeur émérite d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Pneumo-
Phtisiologie à la Faculté de Médecine d’Antananarivo.
Vous avez fait l’honneur d’accepter de diriger cette mémoire malgré vos
nombreuses obligations.
Veuillez retrouver ici notre profonde gratitude et notre haute considération.
A NOS MAITRES ET HONORABLES JUGES DE MEMOIRE
Monsieur le Docteur RANDRIA Mamy Jean De Dieu
Professeur Titulaire d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Maladie
Infectieuse à la Faculté de Médecine d’Antananarivo
Directeur d’établissement au niveau l’Hôpital Joseph RasetaBefelatanana,
Centre Hospitalier Universitaire d’Antananarivo.
Chef de Service de Maladie Infectieuse de l’Hôpital Joseph
RasetaBefelatanana, Centre Hospitalier Universitaire d’Antananarivo
Madame le Docteur VOLOLONTIANA Hanta Marie Danielle
Professeur d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Médecine interne
à la Faculté de Médecine d’Antananarivo
Vice-Doyen 1er et 2ème cycles et communication à la faculté de Médecine
d’Antananarivo
Chef de Service de Médecine Interne de l’Hôpital Joseph
RasetaBefelatanana, Centre Hospitalier Universitaire d’Antananarivo
Nous vous remercions pour la gentillesse et l'amabilité avec laquelle vous
avez accepté de juger cette mémoire.
Veuillez recevoir nos chaleureux remerciements et nos vifs sentiments respectueux.
A NOTRE MAITRE ET DOYEN DE LA FACULTE DE MEDECINE D’ANTANANARIVO
Monsieur le Professeur ANDRIAMANARIVO Mamy Lalatiana
A TOUS NOS MAITRES DE LA FACULTE DE MEDECINE D’ANTANANARIVO
Notre respectueuse reconnaissance pour la richesse de vos enseignements.
A TOUT LE PERSONNEL ADMINISTRATIF ET TECHNIQUE DE L A FACULTE DE MEDECINE D’ANTANANARIVO,
Nos sincères remerciements.
A TOUT LE PERSONNEL DU SERVICE DE L’USFR DE PNEUMOLOGIE BEFELATANANA
Merci pour tout.
A TOUS CEUX, QUI DE PRES OU DE LOIN, ONT CONTRIBUE A LA REALISATION DE CET OUVRAGE,
Nos vifs remerciements.
SOMMAIRE
PAGES
INTRODUCTION ............................................................................................................ 1
I. GENERALITES SUR LA TUBERCULOSE : ................................................... 2
I.1. Epidémiologie............................................................................................ 2
I.2. Bactériologie.............................................................................................. 2
I.3. Physiopathologie ....................................................................................... 4
I.4. Signes cliniques ......................................................................................... 4
I.4.1. Type de description : Tuberculose pulmonaire commune de
l’adulte ........................................................................................... 4
I.4.2. Formes cliniques .......................................................................... 10
I.5. Diagnostic positif..................................................................................... 16
I.6. Diagnostic étiologique ........................................................................... 176
I.7. Traitement.............................................................................................. 187
I.8. Programme national tuberculose à Madagascar .................................... 221
I.9. Retard diagnostique de la tuberculose ................................................... 232
II. MATERIELS ET METHODES ....................................................................... 243
II.1. Justificatifs ............................................................................................. 243
II.2. Type d’étude .......................................................................................... 243
II.3. Période d’étude ...................................................................................... 243
II.4. Matériels ................................................................................................ 243
II.5. Lieu d’étude ........................................................................................... 243
II.6. Objectifs .................................................................................................. 23
II.7. Critères d’inclusion ............................................................................... 243
II.8. Critères d’exclusion ............................................................................... 254
II.9. Recueil des données ................................................................................ 24
II.10. Variables étudiées :................................................................................ 254
II.11. Saisie des données : ............................................................................... 265
II.12. Définition des données : ........................................................................ 265
III. RÉSULTATS : ................................................................................................... 287
III.1. DONNÉES GÉNÉRALES .................................................................... 287
III.1.1. Population d’étude ..................................................................... 287
III.1.2. Paramètres démographiques ...................................................... 298
III.1.3. Paramètres géographiques ........................................................... 30
III.1.4. Le niveau d’instruction .............................................................. 310
III.1.5. Situation familiale ...................................................................... 321
III.1.6. Profession .................................................................................. 332
III.1.7. Croyance des patients sur la tuberculose et sa modalité de prise en
charge ......................................................................................... 343
III.1.8. Connaissances des patients sur la tuberculose ........................... 354
III.1.9. Antécédents des patients ............................................................ 365
III.1.10. Répartition des délais moyens de diagnostic ....................... 376
III.1.11. Répartition des premiers lieux de consultation des patients 387
III.1.12. Prescription des bilans nécessaires par les médecins ......... 398
III.2. Répartition de l’état civil selon le délai total ........................................... 39
III.3. Répartition de l’état civil selon le délai patient ..................................... 410
III.4. Répartition de l’état civil selon le délai système de soins ..................... 421
III.5. Répartition de la croyance sur la tuberculose selon le délai total .......... 432
III.6. Répartition de la croyance sur la tuberculose selon le délai patient ...... 443
III.7. Répartition de la croyance sur la tuberculose selon le délai système de
soins ....................................................................................................... 454
III.8. Répartition des connaissances sur la tuberculose selon le délai total .... 465
III.9. Répartition des connaissances sur la tuberculose selon le délai patient 476
III.10. Répartition de la connaissance sur la tuberculose selon le délai du
système de soins .................................................................................... 487
III.11. Répartition des antécédents selon le délai total ..................................... 498
III.12. Répartition des antécédents selon le délai patient ................................... 49
III.13. Répartition des antécédents selon le délai du système de soins ........... 510
III.14. Répartition des signes généraux selon délai total ................................ 5251
III.15. Répartition des signes généraux selon le délai patient .......................... 532
III.16. Répartition des signes généraux selon le délai du système de soins .... 543
III.17. Répartition des signes cliniques selon délai total .................................. 554
III.18. Répartition des signes cliniques selon délai patient .............................. 565
III.19. Répartition des signes cliniques selon délai système de soins .............. 576
III.20. Répartition des premières consultations effectuées par les patients selon
le délai total ........................................................................................... 587
III.21. Répartition des premières consultations effectuées par les patients selon
le délai patient........................................................................................ 598
III.22. Répartition des premières consultations effectuées par les patients selon
le délai système de soins.......................................................................... 59
III.23. Répartition des signes radiologiques selon le délai système de soins ... 610
III.24. Risque de retard diagnostique pour le délai total .................................. 611
III.25. Risque de retard diagnostique selon le délai patient ............................. 622
III.26. Risque de retard diagnostique selon le délai du système de soins ........ 643
IV. DISCUSSION ..................................................................................................... 654
IV.1. ÉTAT CIVIL ......................................................................................... 654
IV.1.1. Âge ............................................................................................. 654
IV.1.2. Sexe............................................................................................ 665
IV.1.3. Niveau scolaire .......................................................................... 676
IV.1.4. Lieu de résidence ....................................................................... 676
IV.2. Croyance sur la tuberculose ................................................................... 687
IV.3. Connaissance sur la tuberculose : .......................................................... 698
IV.4. Délai diagnostique de la tuberculose ....................................................... 69
IV.5. Antécédents ........................................................................................... 710
IV.6. Signes généraux ..................................................................................... 710
IV.7. Signes cliniques ..................................................................................... 721
IV.8. Prescription des bilans nécessaire pour le diagnostic de la tuberculose
............................................................................................................... 732
IV.9. Signes radiologiques .............................................................................. 732
IV.10. Première visite médicale effectuée par les patients ............................... 743
V. CONCLUSION : ................................................................................................ 777
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
LISTE DES TABLEAUX
Pages
Tableau I : Posologies recommandées pour les médicaments
antituberculeux...………………………………………………
18
Tableau II : Répartition des croyances des patients sur la tuberculose…….. 34
Tableau III : Répartition de la connaissance des patients sur la tuberculose.. 35
Tableau IV : Répartition des antécédents des patients .................................... 36
Tableau V : Répartition du délai diagnostique de la tuberculose pulmonaire 37
Tableau VI : Répartition des premières consultations effectuées par les
patients…………………………………………………….......
38
Tableau VIII : Répartition de la prescription des bilans nécessaires pour
confirmer la tuberculose par les médecins.……………………
39
Tableau IX : Répartition de l'état civil des patients selon le délai total de
diagnostic…..…………………………………………………
40
Tableau X : Répartition de l'état civil selon le délai diagnostique patient…. 41
Tableau XI : Répartition de l'état civil des patients selon le délai
diagnostique système de soins…………………………….......
42
Tableau XII : Répartition de la croyance sur la tuberculose selon le délai
total du diagnostic …………………………………………….
43
Tableau XIII : Répartition de la croyance sur la tuberculose selon le délai
patient …….……………………………………………………
44
Tableau XIV : Répartition de la croyance sur la tuberculose selon le délai
système de soins ………………………………………………
45
Tableau XV : Répartition de la connaissance de la tuberculose selon le délai
total de diagnostic …………………………………………......
46
Tableau XV : Répartition de la connaissance des patients sur la tuberculose
selon le délai patient …………………………………………..
47
Tableau XVII : Répartition de la connaissance de la tuberculose selon le délai
système de soins ……………….………………………………
48
Tableau XVIII : Répartition des antécédents des patients selon le délai total du
diagnostic……………………………………………………..
49
Tableau XIX : Répartition des antécédents des patients selon le délai patients 50
Tableau XX : Répartition des antécédents des patients selon le délai système
de soins....................................................................................
51
Tableau XXI : Répartition des signes généraux selon le délai total de
diagnostic……………………………………………………..
52
Tableau XXII : Répartition des signes généraux selon le délai total de
diagnostic……………………………………………………...
53
Tableau XXIII : Répartition des signes généraux selon le délai diagnostique
système de soins……………………………………………….
54
Tableau XXIV : Répartition des signes cliniques selon le délai total de
diagnostic ……………………………………………………..
55
Tableau XXV : Répartition des signes cliniques selon le délai diagnostique
patient ………………………………………………………….
56
Tableau XXVI : Répartition des signes cliniques selon le délai diagnostique
système de soins ……………………………………………….
57
Tableau XXVII : Répartition des premières consultations effectuées par les
patients selon le délai total de diagnostic ……………………...
58
Tableau XXVIII : Répartition des premières consultations effectuées par les
patients selon le délai diagnostique patient ……………………
59
Tableau XXIX : Répartition des premières consultations effectuées par les
patients selon le délai système de soins ……………………….
60
Tableau XXX : Répartition des signes radiologiques selon le délai
diagnostique système de soins ………………………………..
61
Tableau XXXI : Risque de retard diagnostique selon le délai total …………….. 62
Tableau XXXII : Risque de retard diagnostique selon le délai patient …………. 63
Tableau XXXIII : Risque de retard diagnostique selon le délai système de soins .. 64
LISTE DES FIGURES
PAGES
Figure 1 : Radiographie du thorax de face : nodules et nodules excavés
multiples diffus au champ pulmonaire gauche ………………….....
7
Figure 2 : Lésions infiltratives bilatérales, diffuses aux sommets avec des
petits épanchements bilatéraux …………………………………….
7
Figure 3 : Radiographie du thorax face : caverne tuberculeuse du lobe
supérieur gauche …………………………………………………...
7
Figure 4 : Radiographie du thorax : adénopathies paratrachéales droites,
Tomodensitométrie thoracique : adénopathie paratrachéal droite
avec hypodensité ……………………………………………….....
12
Figure 5 : Radiographie du thorax de face et en gros plan : image de miliaire
diffuse ……………………………………………………………..
14
Figure 6 : Répartitionselon le type de tuberculose pulmonaire ……………… 28
Figure 7 : Répartition des patients selon leurs sexes ………………………… 29
Figure 8 : Répartition des patients atteints de tuberculose pulmonaire selon
leurs provenances ……………………………………………….....
30
Figure 9 : Répartition des patients atteints de tuberculose pulmonaire selon
leurs niveaux d'instruction …………………………………………
31
Figure 10 : Répartition des patients atteints de tuberculosepulmonaireselon
leur situation familiale …………………………………………......
32
Figure 11 : Répartition des patients selon leur profession ……………………. 33
LISTE DES ANNEXES
Annexe I : fiche d’enquête
Annexe II : Les différents schémas thérapeutiques PNLT à Madagascar
LISTE DES SIGLES ET ABREVIATIONS
BAAR : Bacille Acido-Alcoolo- Résistant
DOT : Directly Observed Traitement
E : Ethambutol
H : Izoniaside
IGRA : Interferon Gamma ReactionAssay
IRM : Imagerie par Résonnance Magnétique
LCR : Liquide Céphalo-Rachidien
NS : non significatif
PEV : Programme Elargi de Vaccination
PIT : Primo Infection Tuberculeuse
TPM+ : Tuberculose Pulmonaire à Baciloscopie Positive
TPM- : Tuberculose Pulmonaire à Baciloscopie négative
R : Rifampicine
TB : Tuberculose
USFR : Unité de Soins, de Formation et de Recherche
VIH : Virus d’Immunodéficience Humain
Z : Pyrazinamide
1
INTRODUCTION
2
INTRODUCTION
La tuberculose est l’une des causes de morbidité et de mortalité les plus
fréquentes au monde.On estime à 8,8 millions le nombre de nouveaux cas par an et à
plus de 1,4million le nombre de décès dû à cette maladie. Plus de 95% de la mortalité et
de la morbidité de la tuberculose s’observent dans les pays en développement [1].Dans
notre pays, on trouve toujours des formes graves liées au retard diagnostique qui
peuvent mettre en jeu le pronostic vital du patient ou laisser des séquelles importantes et
contribue également à la diffusion de l’épidémie. En effet un patient tuberculeux
contagieux peut infecter 10 à 20 personnes au cours de l’histoire naturelle de sa maladie
dans les pays en voie de développement [2]. La maîtrise de cette épidémie ne peut se
réaliser qu’en faisant un diagnostic précoce, limitant ainsi la transmission du bacille.
Ainsi, tout programme de lutte contre la tuberculose doit pouvoir identifier précocement
les tuberculoses pulmonaires bacillifères et les mettre immédiatement sous traitement
afin de rendre ces malades non contagieux et couper la chaine de transmission du
bacille, réduisant ainsi l’incidence de la maladie.
L’objectif de notre étude est de rechercher les principaux facteurs de
retarddiagnostique de la tuberculose pulmonaire chez les patients tuberculeux vus à
l’USFR (Unité de Soins, de Formationset de Recherches) de Pneumologie de
Befelatanana, Antananarivo et secondairement d’évaluer le délai diagnostique de la
tuberculose. Cette étude permettrait de pallier ce retard de diagnostic afin de bien
maitriser ce fléau et de rendre plus efficace le programme de lutte contre la tuberculose.
Pour atteindre cet objectif, nous allons diviser ce travail en deux parties :
- La première sera un rappel sur la tuberculose
- La deuxième parlera de l’étude proprement dite
3
I. GENERALITES SUR LA TUBERCULOSE :
I.1. Epidémiologie
La tuberculose (TB) demeure unproblème de santé publique pour une grande
partie de la population mondiale, elle représente la 2ème cause de mortalité par maladie
infectieuse dans le monde après le VIH (Virus d’Immunodéficience Humaine).Environ
un tiers de la population mondiale est infectée par le Mycobacteriumtuberculosis[3].
En 2012, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) recense 8,6 millions de
nouveaux cas de la maladie avec 1,3 million de décès. Le taux d’incidence mondiale
s’élève à 122 cas pour 100 000 habitants. Près de 85 % des nouveaux cas de
tuberculoseont été diagnostiqués en Afrique subsaharienne (27%)eten Asie du
Sud(58%).[1]
La région de la méditerranée orientale, la région européenne et la région des
Amériques sont les moins touchées avec respectivement 8%, 4 % et 3% de l’ensemble
des cas mondiaux [1].
En Afrique, les pays les plus touchés sont : l’Afrique du Sud (1000/100000
habitants),le Zimbabwe (562/100000 habitants), le Botswana (408/100000 habitants), le
Gabon (428/100000 habitants) et la République démocratique du Congo (327/100000
habitants) [1].
Quant à Madagascar, 26 296 cas ont été dépistés en 2011dont 17 927 nouveaux
cas TPM(+).La prévalence de la tuberculose estimée par l’OMS étaitde 489 pour
100000 et une incidence estimée à 266/100 000 toutes formes confondues. [4]
I.2. Bactériologie
Les mycobactéries sont les agents responsables de la tuberculose. On distingue :
Mycobacteriumtuberculosis(bacille de Koch) qui est le plus fréquent ,
Mycobacteriumbovis, Mycobacteriumafricanum, Mycobacteriumcanettii. [5]
I.2.1. Le Mycobacteriumtuberculosis
� Morphologie
Les Mycobacteriumtuberculosis se présentent comme des bacilles fins,
légèrement incurvés voire ramifiés, de 2 à 5 microns sur 0,3 à 0,5 micron et aérobie
stricte. Ils sont immobiles, dépourvus de spores. Ils n'ont pas de capsule. [6-8]
4
� Propriétés physico-chimiques
Les Mycobacteriumtuberculosisne se décolorent ni sous l'action des acides forts
ni sous l'action de l'alcool, grâce à leurs lipides de surface. Après une coloration en
rouge par la fushine à chaud, ils restent colorés malgré l’action de l’acide ou de l’alcool
(méthode de Ziehl et Neelsen), d’où la dénomination bacille acido- alcoolo-résistant ou
BAAR. Cette propriété acido-alcoolo-résistante est liée à la structure même de leur
paroi cellulaire qui forme une véritable enveloppe cireuse et protectrice du fait de sa
richesse exceptionnelle en acides gras et lipides (23 % pour 1-2 % chez les autres
germes).
D’autres colorations plus simples et plus rapides, mais moins belles (auramine-
rhodamine fluorescente) sont le plus souvent utilisées pour un diagnostic direct à
l’examen microscopique des frottis de produits pathologiques.
Les mycobactéries sont très résistantes à la dessiccation allant jusqu'à quelques
années de survie à l'état desséché et au froid.
Elles résistent aux antiseptiques hydrosolubles, mais sont sensibles aux produits
liposolubles, comme l’alcool et l’éther. Ils résistent aux enzymes des phagocytes, les
lysosomes ne contiennent que peu de lipases.[6-8]
� La multiplication bacillaire
Il s’agit d’un bacille aérobie stricte,à croissance lente (2 à 6 semaines) et
exigeant des milieux spéciaux. Le milieu le plus utilisé est celui de Löwenstein ou une
de ses multiples variantes (Jensen, Coletsos...).
Les colonies qui apparaissent après 2 à 4 semaines sont blanc-ivoire, rugueuses
et adhérentes au milieu et grossissent progressivement pour atteindre 3-4 mm après 2-3
mois. Elles ont alors un aspect en chou-fleur.[6-8]
� Les propriétés génétiques
Le génome de Mycobacteriumtuberculosis possède un chromosome circulaire de
4 411 529 paires de basepour 3924 gènes. Un gène particulier semble essentiel au
pouvoir pathogène chez l'homme il s'agit d'un gène codant une protéine ESAT-6,
sécrétée par la bactérie et déclenchant une forte production d'INF-Gamma.[6-8]
5
I.3. Physiopathologie
L’homme est le seul réservoir de la maladie. Elle se transmet à partir d’un sujet
contagieux à un sujet indemne par l’intermédiaire de gouttelettes de sécrétions
bronchiques provenant des poumons du malade émises lors d’un effort de toux ou
d’éternuements. Les micro-organismes inhalés se développent dans les voies
respiratoires et provoquent une réaction immunitaire,la réaction a lieu à l’intérieur des
macrophages alvéolaires qui ont phagocyté les mycobactéries, et se caractérise par la
libération de cytokines, le recrutement de cellules T et la formation progressive de
granulomes. Les lymphocytes T sensibilisée seront capables, quelques semaines après
l’infection, de reconnaître les peptides antigéniques de M. tuberculosis et de réagir par
une libération d’interféron gamma et de cytokines et le recrutement de cellules
inflammatoires en cas de nouveau contact naturel ou artificiel. Une fois passée la phase
initiale, les micro-organismes entrent dans une phase prolongée de latence, caractérisée
par un ralentissement de leur métabolisme appelé « bacilles quiescents » et se dissémine
secondairement, par voie bronchique ou hématogène, lors d’une baisse de l’immunité.
[9,10]
I.4. Signes cliniques
I.4.1. Type de description : Tuberculose pulmonaire commune de l’adulte
I.4.1.1. Circonstances de découverte
La tuberculose pulmonaire peut être découverte sur plusieurs occasions, soit :
� De façon systématique à l’occasion d’un examen de l’entourage d’un
patient bacillifère, examen d’un sujet à risque, cliché radiologique
systématique lors d’un visite d’embauche.
� Devant des signes généraux : asthénie, anorexie, amaigrissement, fièvre
persistante.
� Devant des signes respiratoires à types :
- D’une toux chronique qui persiste au cours des semaines et ne cède
pas aux traitements symptomatiques.
- D’une hémoptysie qui survient dans 10% des cas.
- De dyspnée, douleurs thoraciques.
6
Ces signes sont non spécifiques et n’ont qu’une valeur d’orientation. [11, 12]
I.4.1.2. Examen clinique Il donne souvent peu de renseignements en dehors de la coexistence d’un
épanchement pleural et il faudra arriver à des dégâts parenchymateux majeurs pour
trouver une symptomatologie en faveur d’une condensation ou d’une cavité. [11]
I.4.1.3. Examensparacliniques
a. Imagerie :
� Radiographie cœur-poumon et scanner thoracique :
Les anomalies se localisent essentiellement dans les segments apicaux et
postérieurs des lobes supérieurs et moins fréquemment, dans le segment supérieur du
lobe inférieur (segment de Fowler, drainé par la bronche de Nelson).
. Elles sont variables et peuvent être isolées ou associées.
Les lésions probablement actives sont:
→ Des images d’infiltrats: opacités en plages, peu denses, hétérogènes,
à limite floues, systématisées ou non.
→ Des images nodulaires, quasi constantes, denses, hétérogènes, isolées
ou groupées de contours flous, fréquemment associées aux infiltrats.
→ Des images de cavernes à un stade plus tardif: on retrouve des
images cavitaires au sein de zones condensées, isolées ou multiples parfois de grandes
dimensions et de haute contagiosité avec risque hémorragique. Elles ont habituellement
des parois épaisses avec des bords irréguliers.
→ Image de lobite: caractérisée par une atteinte du lobe supérieur.
Cliniquement elle est de début bruyant. Elle se caséifie et s’excave rapidement.
Les lésions probablement séquellaires sont :
→ les lésions fibreuses correspondant à un processus cicatriciel souvent
rétractile et siégeant sur les mêmes topographies.
→ Les nodules fibro-calcifiés à limite régulière et comportant une ou
plusieurs calcifications centrales.
→ Les adénopathies médiastinales calcifiées, séquelles lointaines de
PIT.
7
→ Des épaississements pleuraux ou pachypleurites qui prennent
souvent un aspect calcifié.
→ Broncholithiase
→ Des 1ésions d'emphysème paracicatriciel et des bronchectasies
focales de traction. [12-16]
Figure 1: Radiographie du thorax de face : nodules et nodules excavés multiples diffus
au champ pulmonaire gauche [17]
Figure 2: Lésions infiltratives bilatérales, diffuses aux sommets avec des petits
épanchements bilatéraux [12]
8
Figure 3:Radiographie du thorax face : caverne tuberculeuse du lobe supérieur gauche [12]
b. Bactériologique
� Prélèvements
Les prélèvements bactériologiques doivent être effectués durant 2 à3 jours
consécutifs,ils peuvent être faits soit par :
- Un prélèvement d’expectoration le matin à jeun. Enprivilégiant
les expectorations spontanées.En absence de crachat, des méthodes d’induction du
crachat après nébulisation de sérum salé hypertonique peut être faite, avec une
meilleure acceptabilité par les patients et la possibilité d’être réalisés en ambulatoire.
- Un prélèvement du contenu gastrique par « tubage », réalisé le
matin au réveil, à jeun, avant le lever du patient.
- Une aspiration des sécrétions bronchiques au cours d’une
fibroscopie bronchique et, éventuellement, la biopsie d’une lésion endobronchique. En
l’absence de sécrétions,on procède à un lavage bronchoalvéolaire avec un faible
volume (20 ml) d’eau distillée de préférence. Le recours à la fibroscopiebronchique
n’est justifié qu’après trois prélèvements par tubage négatifs. [5, 18-20]
� Examen microscopique
L'examen direct au microscope nécessite une coloration préalable. La
coloration de Ziehl-Neelsen comporte plusieurs étapes de coloration : fuchsine
phéniquée, acide (eau distillée et acide sulfurique), alcool absolu (éthanol absolu 100°C)
puis bleu de méthylène avec rinçage à l'eau distillée entre chaque étape.
9
La coloration à l'auramine peut aussi être utilisée et comporte aussi différentes
étapes : méthanol, auramine, alcool acide puis rouge de thiazine puis alcool-acide
(alcool 95°C et acide sulfurique) avec rinçage à l'eau distillée après chaque coloration.
Les BAAR apparaissent sous forme de bacilles verts fluorescents sur fond
rouge pour les frottis colorés à l’auramine et rosés sur fond bleu après coloration de
Ziehl-Neelsen [21].
� Mise en culture
La culture reste la méthode la plus sensible. Elle est habituellement effectuée sur
milieux solides, le plus souvent sur milieux à l’œuf de Löwenstein-Jensen et de
Coletsos. On peut y associer un milieu liquide radioactif ou froid, contenant des
antibiotiques pour limiter les souillures.
Les délais des cultures dépendent de la richesse en bacilles et sont en moyenne,
respectivement pour les milieux solides et liquides, de trois et une semainepour les
prélèvements positifs à l’examen microscopique et de quatre et deux semaines pour les
prélèvements négatifs à l’examen microscopique.
La culture doit être suivie d’un antibiogramme pour évaluer la sensibilité du
type de mycobactéries aux différents antituberculeux. [21]
� Test de sensibilité par la méthode des proportions
(antibiogramme)
C’est la méthode de référence. Le test de sensibilité (antibiogramme) par la
méthode des proportions est réalisé sur le milieu solide de Löwenstein-Jensen pour les
antibiotiques de 1re ligne (streptomycine 4µg/ml, isoniazide 0,2µg/ml, rifampicine
40µg/ml, éthambutol 2µg/ml) et pour les antibiotiques de 2nde ligne (ofloxacine 2µg/ml,
kanamycine 30µg/ml, amikacine 40µg/ml, capréomycine 40µg/ml).
Elle consiste à déterminer la proportion de BK résistants à l’antibiotique par
rapport à la population de BK dans le prélèvement en comparant la croissance de M.
tuberculosis sur milieu de Löwenstein-Jensen avec et sans antibiotique.
10
Mais M. tuberculosis ayant un temps de génération très long, les tests de
sensibilité par la méthode des proportions sur milieu Löwenstein-Jensen sont longs (au
minimum 4 semaines) et fastidieux.
c. Examens biologiques.
� Test à la tuberculine :
Il se pratique en injectant, par voie intradermique, sur la face interne de
l’avant-bras, 0,1 ml de solution correspondant à deux unités de tuberculine. L’injection
doit provoquer l’apparition d’une papule blanche qui disparaîtspontanément en quelques
minutes.
La lecture se pratique au plus tôt à 48 heures, mais de préférence 72 heures
après l’injection. Le résultat s’exprime par la dimension en millimètres du diamètre
transverse (perpendiculaire à l’axe du bras) de l’induration palpable. Elle est positive si
elle est supérieure à 15mm, surtout si elle est phlycténulaire traduisant une importante
réaction allergique. La négativité est possible chez les sujets âgés, les dénutris les
immunodéprimés et dans les formes graves de tuberculose, mais n’élimine en rien le
diagnostic. La sensibilité et la spécificité du test tuberculinique sont peu satisfaisantes.
[10]. Le test tuberculinique ne permettent de distinguer entre une infection tuberculeuse
latente et une tuberculose maladie. Ils ne sont pas indiqués pour confirmer ou exclure
une tuberculose dans les cas cliniquement ou radiologiquement suspects
� Les tests de production d’interféron (IGRA)
Les tests sont basés sur la mesure in vitro de la libération d’interféron gamma
(IFN-γ) par les lymphocytes T sensibilisés envers certains peptides spécifiques de
Mycobacterium tuberculosis complex mais absentes chez M. bovis BCG (ESAT-6 et
CFP-10) et chez la plupart des mycobactéries non tuberculeuses.
La mise en évidence d’une sensibilisation contre les antigènes tuberculeux est
une preuve indirecte qu’une infection due à M. tuberculosis s’est produite à la suite d’un
contact avec un cas de tuberculose contagieuse.Les tests IFN-γ ne permettent de
distinguer entre une infection tuberculeuse latente et une tuberculose maladie. Ils ne
sont pas indiqués pour confirmer ou exclure une tuberculose dans les cas cliniquement
ou radiologiquement suspects. [10, 20-24]
11
� Test Xpert MTB/RIF (Cepheid Inc, Sunnyvale)
Il s’agit d’une PCR (Polymerase Chain Reaction) en temps réel automatisé
permettant d’établir à la fois la présence de M. tuberculosis et des mutations les plus
fréquentes du gène rpoB indiquant une résistance à la rifampicine en moins de 2
heures.
En plus de sa rapidité, cette technique présente une meilleure sensibilité que les
méthodes de PCR conventionnelles. Elle est supérieure à 95 % quand il s’agit de
prélèvements respiratoires ayant un examen direct positif et varie entre 65 et 77 % en
cas d’examenmicroscopiquenégatif. [24]
� Test de HAIN
Ce test est basé sur l’amplification par PCR du gène cible de l’antibiotique,
suivie d’une hybridation avec des sondes immobilisées sur une bandelette. La présence
de mutation est révélée par un système de coloration. Ce test existe pour la détection des
résistances à la rifampicine et à l’isoniazide (test MTBDRplus) et pour la détection des
résistances aux fluoroquinolones, aux aminosides et à l’éthambutol (test MTBDRsl). Le
test HAIN peut être réalisé en 24-48 heures, à partir d’ADN extrait soit de souches de
M. tuberculosis isolées soit directement de crachats positifs à la microscopie.
I.4.2. Formes cliniques
I.4.2.1. Forme selon l’expression clinique
a. Primo-infection tuberculeuse (PIT)
C’est de loin la forme la plus fréquente puisqu’un tiers de la population
mondiale est infecté par le bacille tuberculeux. Elle se présente sous 2 formes :
� PIT latente dans 90% des cas et se traduit seulement par un virage de
la réaction tuberculinique ou la positivité du dosage de l’interféron
gamma.
� PIT patentedans 10% des cas et se manifeste par une toux, une
asthénie, une altération de l’état général avec une fièvremodérée.
L’évolution fébrile peut parfois simuler une fièvre typhoïde, un
érythème noueux ou une kérato-conjonctivite phlycténulaire.
Radiologiquement elle se manifeste par :
Un chancre : opacité arrondie, petite taille (1 cm), lobe supérieur.
12
Un adénopathie : homolatérale, latérotrachéale, inter-(trachéo)bronchique ou
hilaire. [17, 25]
b. Broncho-pneumonie tuberculeuse
Elle a été autrefois appelée "phtisie galopante", car le tableau clinique est fait
de fièvre, toux, expectoration, dyspnée ainsi que d’une altération rapide de l’état
général. La radiographie pulmonaire montre plusieurs foyers de condensation
parenchymateuse mal limités, bilatéraux et pouvant présenter une tonalité hétérogène
évoquant la présence d’ulcération.
c. Pneumonie caséeuse
Cette forme est essentiellement retrouvée chez le petit enfant. C’est une
affection rare. Les signes cliniques sont d’apparition brutale pseudo-pneumonique avec
toux, expectoration muco-purulente, fièvre et altération profonde de l’état général. La
radiographie pulmonaire montre des zones de condensation massive non rétractile et
dont les limites anatomiques sont en général nettes.
d. Tuberculose multi résistante Elle est définie comme une maladie causée par une souche de Mycobacterium
tuberculosis résistant au moins aux deux antituberculeux majeurs les plus efficaces
utilisés dans le traitement de première ligne qui sont l’isoniazide et la rifampicine.
Figure 4: Radiographie du thorax : adénopathies paratrachéales droites,
Tomodensitométrie thoracique : adénopathie paratrachéale droite avec
hypodensité.
13
Deux types de résistance médicamenteuse ont été individualisés :
• résistance primaire : résistance d’une souche de M. tuberculosis isolée chez une
personne qui n’a jamais reçu d’antituberculeux ou pendant moins d’un mois ;
• résistance secondaire ou acquise : résistance d’une souche de M. tuberculosis
chez un patient traité avec des antituberculeux pendant un mois ou plus
La tuberculose multi résistante se présente cliniquement comme la tuberculose à
germe sensible. Son diagnostic repose sur la détection de la résistance médicamenteuse
qui peut s’effectuer par des méthodes bactériologiques traditionnelles telles que les tests
de sensibilité in vitro à partir de cultures en milieu solides ou par des méthodes
moléculaires qui mettent en évidence les mutations génétiques associées aux différents
types de résistance, par exemple kat GetinhA pour la résistance à l’isoniazide et rpo B
pour la résistance à la rifampicine (tests génotypiques).
e. Tuberculose et VIH Elle peut se voir à n’importe quel stade de l’immunodépression. La présentation
clinique de la tuberculose pulmonaire chez les patients infectés par le VIH avec une
immunodépression modérée (CD4 > 200/mm3) est comparable à celle observée dans la
population générale. Lorsque l’immunodépression est plus marquée (CD4 < 200/mm3),
les signes sont non spécifiques. Les localisations ganglionnaires médiastinales et les
localisations extrapulmonaires sont plus fréquentes, l’aspect radiologique peut être
atypique (atteinte des bases, absence de caverne), voire normal.
Le diagnostic de certitude est bactériologique, il repose sur l’examen
direct(recherche de bacille alcoolo-acido-résistant) et surtout la culture des
expectorations recueillies, de préférence, par tubage gastrique. [26]
I.4.2.2. Formes selon le résultat bacilloscopique La tuberculose pulmonaire est représentée par deux formes qui sont: la
tuberculose à microscopie positive et la tuberculose à microscopie négative.
a. Tuberculose à microscopie positive ou TPM (+)
Elle peut se définir par :
14
- la positivité de l’expectoration à la microscopie sur deux échantillons
différents.
- un examen microscopique positif avec radiographie pulmonaire compatible.
- par un examen microscopique positif plus une culture positive.
b. Tuberculose à microscopie négative ou TPM(-)
Elle se définit par la présence de symptômes cliniques et d’images radiologiques
en faveur d’une tuberculose alors que les deux séries de recherches au microscope de
bacillestuberculeux sont négatives et qu’après une antibiothérapie non spécifique de 15
jours il y a persistance de ces signes
I.4.2.3. Forme selon la localisation extrapulmonaire
a. Miliaire tuberculeuse
Elle résulte de la dissémination hématogène du bacille de Koch chez un patient
dont le système immunitaire n’a pas pu contenir l’infection. Il s’agit d’une forme grave
de la maladie. Sa définition est purement radiologique caractérisée par des micronodules
de 1 à 3 mm de diamètre de contours nets et de distribution diffuse avec une apparente
prédominance au niveau des bases liées à l’effet de sommation.
La TDM est plus sensible pour la détection des micronodules et la détermination
de leur répartition diffuse aléatoire au niveau des deux champs pulmonaires [17,27]
Figure 5: Radiographie du thorax de face et en gros plan : image de miliaire diffuse
15
b. Tuberculose pleurale :
Avec l’atteinte ganglionnaire, la tuberculose pleurale est la forme la plus
fréquente de la tuberculose extrapulmonaire. Elles se voient chez environ un quart des
patients porteurs d’une tuberculose primaire et se manifestent 3 à 7 mois après la
première exposition. La pleurésie est généralement secondaire à une réaction
inflammatoire d’hypersensibilité, plus rarement à une dissémination pleurale par rupture
d’un foyer caséeux sous-pleural ou par fistulisation ganglionnaire, ou encore à une
dissémination hématogène. Les épanchements tuberculeux sont en majorité
lymphocytaires (93%), exsudatifs et riches en cholestérol (entre 80 et 96%).Ils sont en
général paucibacillaires, avec un examen microscopique direct souvent négatif ; la
culture est positive dans seulement un tiers des cas. L’examen anatomo-pathologique
des biopsies pleurales à l’aide de l’aiguille d’Abrams montrent des granulomes
épithélioide giganto cellulaire avec des nécroses caséeuses. [17, 28]
c. L’empyème tuberculeux
Il s’agit d’un processus infectieux actif et chronique de l’espace pleural qui est
fortement bacillifère. À la différence de la pleurite tuberculeuse, le liquide pleural de
l’empyème est purulent, le plus souvent positif à l’examen microscopique pour
recherche de BAAR et très cellulaire (> 100000 neutrophiles). Le pH est inférieur à
7,20, le glucose inférieur à 20 mg/dL et le taux de LDH est supérieur à 1000UI/L.
[29,28]
d. Tuberculose ganglionnaire
Elle est la plus fréquente (50% des cas).Le contexte clinique est très sournois et
progressif avec des atteintes préférentielles au niveau des chaines cervicales et sous
maxillaire. La biopsie ganglionnaire suivie d’examen anatomopathologique permet
d’affirmer le diagnostic. [28]
e. Tuberculose de la colonne vertébrale (Mal de Pott)
L’atteinte vertébrale est le plus souvent d’origine hématogène, plus rarement par
inoculation directe.
16
Les symptômes initiaux associent la présence de douleur rachidienne localisée
et reproductible à la palpation, accompagnés de symptômes généraux (fièvre, asthénie,
perte de poids et sueurs nocturnes). Les méthodes diagnostiques de choix sont :
L’imagerie de la colonne vertébrale par scanner ou IRM. La ponction-biopsie
sous contrôle scanographique permet d’obtenir la preuve bactériologique.[28]
f. Les tuberculomes intracrâniens
Les tuberculomes sont des masses granulomateuses avasculaires avec un centre
nécrotique (caséum) qui mesurent le plus souvent entre 2 et 8 cm, entourées de tissu
cérébral normal avec un œdème péri lésionnel. Elles se manifestent par de la fièvre, des
céphalées, des vomissements, des déficits neurologiques focaux et un œdème papillaire.
Le scanner cérébral permet de mettre en évidence le «Target sign» : lésion sphérique
avec un nid central. L’IRM est aussi utile dans le diagnostic, après injection de
contraste, et révèle le rehaussement de l’anneau périphérique. La biopsie stéréotaxique
permet d’établir le diagnostic définitif et d’obtenir du matériel pour l’analyse
histopathologique et microbiologique.[28]
g. La méningite tuberculeuse
Elle se manifeste par un tableau clinique associant fièvre, fatigue, baisse de l’état
général, myalgies, et céphalées quelques semaines avant l’apparition d’une irritation
méningée. L’examen physique montre une rigidité de nuque, la ponction avec analyse
du liquide céphalo-rachidien (LCR) révèle la présence d’une pléocytose avec une
lymphocytose à plus de 60%. Les protéines sont élevées (de l’ordre de 100 mg/dl) avec
une hypoglycorrachie. Le diagnostic de certitude est posé sur la base de la présence de
bacilles tuberculeux dans le LCR soit à l’examen direct soit à la culture.[28]
h. La péricardite tuberculeuse
La présentation clinique associe un syndrome fébrile insidieux à des signes de
péricardite ou de tamponnade cardiaque
i. Tuberculose urogénitale
Le tableau clinique est fait de pyurie sans germe du moins à l’ECBU.
L’hématurie est le plus souvent non douloureuse et fréquente. L’uroculture en prélevant
17
les urines du matin après restriction hydrique depuis la veille permet de faire le
diagnostic.[28]
I.4.2.4. Forme selon les catégories des malades
a. Tuberculose pulmonaire nouveau cas
C’est un patient présentant une tuberculose pulmonaire à bacilloscopie positive
qui n’a jamais été traité ou qui a reçu un traitement, mais moins de 30 jours
b. Rechute
Il s’agit des patients dont l’examen du crachat est de nouveau positif après qu’ils
aient été traités et déclarés guéris à l’issu de traitement précédant.
c. Échecs
Il s’agit des patients en traitement dont les frottis sont positifs au 5ème mois de
traitement.
d. Reprise évolutive
Il s’agit des patients qui ont interrompu leur traitement pendant plus de 2mois
consécutifs et qui se présentent à nouveau avec un frottis positif. [30]
I.5. Diagnostic positif
Le diagnostic de la tuberculose est évoqué sur :
les contextes épidémiologiques particuliers, des signes généraux, des signes
cliniques respiratoires ou extra-respiratoires et sera confirmé par :
lamise en évidence de bacilles de la tuberculose dans les produits pathologiques
(crachat, urine, liquide céphalorachidien,liquide pleural ;…) après un examen direct ou
par culture et/ou l’examen anatomopathologique des prélèvements biopsiques selon les
sites atteints avec mise en évidence d’un granulome épithéloide gigantocellulairecentré
par une nécrose caséeuse.
I.6. Diagnostic étiologique
La tuberculose est une maladie infectieuse transmissible liée àdes
mycobactéries. On distingue : Mycobacterium tuberculosis(bacille de Koch) qui est le
plus fréquent , Mycobacteriumbovis, Mycobacterium africanum, Mycobacterium
canettii.ce sont des bacilles fins, légèrement incurvés voire ramifiés, de 2 à 5 microns
sur 0,3 à 0,5 micron et aérobie stricte. Ils sont immobiles, dépourvus de spores.Ils ne se
18
colorent que par la coloration de Zeil Neilsenet ne se décolorent pas après action de
l’acide et de l’alcool. L’homme est le seul réservoir de la maladie. Elle se transmet à
partir d’un sujet contagieux à un sujet indemne. [6-8]
I.7. Traitement
I.7.1. Buts Le traitement a comme principal objectif de :
- guérir les cas de tuberculose quel que soit la forme,
- empêcher l’apparition de la résistance des bacilles aux médicaments
- éviter la transmission en cas de forme pulmonaire [24]
I.7.2. Moyens
� Médicamenteux
Quatre antituberculeux sont utilisés en 1re ligne :
- L’Isoniazide et la Rifampicine, dites antituberculeux majeurs, car ils ont
les propriétés suivantes : ils sont bactéricides ; leur bonne diffusion leur
permet d’atteindre les bacilles intra et extracellulaires.
- Le Pyrazinamide, efficace sur les bacilles intracellulaires, permet
d’abréger la durée du traitement.
- L’éthambutol, bactériostatique.
- La streptomycine [30-32]
Tableau I: Posologies recommandées pour les médicaments antituberculeux [33]
Médicament Posologie recommandée
Prise quotidienne en mg/kg
Rifampicine (R) 10(8 à 12) max 600mg
Isoniazide (H) 5 (4 à 6) max 300 mg
Pyrazinamide (Z) 25 (20 à 30)
Éthambutol (E) 15 (15 à 20)
Streptomycine (S) 15 (12 à 18)
19
Des combinaisons fixes de 2 ou plusieurs antituberculeux existent et sont
recommandées par l’OMS. Les combinaisons à dose fixe les plus fréquentes sont :
- Rifampicine et Isoniazide (RH)
- Ethambutol et isoniazide (EH)
- Rifampicine, Isoniazide et Ethambutol (RHE)
- Rifampicine, Isoniazide et pyrazinamide (RHZ)
- Ethambuthol Rifampicine, Isoniazide, pyrazinamide et (ERHZ)
� Traitements adjuvants
- La pyridoxine : à la dose de 20mg/J ou 250mg/semaine.
- Lescorticoïdes : administrés par voie orale à la dose de 0,5 mg/kg/j
pendant cinq jours à 3semaines.
- Une oxygénothérapie, une transfusion sanguine et/ou une ponction
pleurale évacuatrice ainsi qu’une kinésithérapie respiratoire.
- La chirurgie est complémentaire à la chimiothérapie. 24 25
I.7.3. Indications Les schémas thérapeutiques sont indiqués suivant les catégories des patients.
� Régime de traitement de première ligne : Il comprend une phase
intensive de 2 mois associant ERHZ et une phase de continuation de 4
mois associant RH. (2ERHZ /4RH)
Il est utilisé chez des patients nouveau cas
Régime de retraitement : il comprend 2 moisd’associant ERHZ et la
Streptomycine,un mois de ERHZ et 5 mois de ERH. (2SERHZ/1ERHZ/5RHE)
Ce régime est indiqué pour les patients qui ont par le passé pris des médicaments
pour le traitement de la tuberculose pendant plus de 1 mois. Il comprend les rechutes,
échecs, et reprise évolutive. Ce régime de retraitement est surtout recommandé dans les
pays à faible taux de résistance primaire.
� Corticothérapie : discuter en cas de péricardite, méningite, miliaire,
tuberculome cérébral et obstruction bronchique, surtout chez l’enfant.
� Vitamine B6 : indiquée chez les patients à risque (grossesse,
alcoolisme, dénutrition, neuropathie préexistante, insuffisance rénale, infection
20
par le VIH) dans le but de prévenir la neuropathie périphérique causée par
l’isoniazide.
� Bilan pré thérapeutique :
Ce bilan est essentiellement clinique et comporte :
• La pesée du malade en vue d’adapter la posologie des médicaments au poids;
• Un interrogatoire minutieux à la recherche de pathologies nécessitant d’adapter
le traitement (neuropsychiques, hépatiques ou rénales), ainsi que les prises
médicamenteuses concomitantes (contraceptifs, digitaliques), susceptibles d’avoir leurs
métabolismes modifiés par le traitement antituberculeux.
• un dosage initial des transaminases, de la créatinine et de l’acide urique est
souhaitable en prévision d’éventuels effets indésirables.
• Un bilan ophtalmologique : champs visuels, vision des couleurs et fond
d’œil. [30-32]
I.7.4. Règles générales du traitement :
L’administration des médicaments obéit aux règles suivantes :
� Elle est quotidienne.
� La dose totale est administrée en une prise unique.
� Le traitement doit être administré à jeun afin d’obtenir une absorption
maximale de la rifampicine et de l’isoniazide.
� La supervision directe du traitement (directlyobservedtreatment [DOT])
est recommandée, notamment durant la phase initiale, afin de limiter les
risques d’interruption du traitement et donc de résistance acquise au
traitement. [31]
I.7.5. Surveillance
La surveillance de l’efficacité du traitement se base sur :
- L’examen clinique : surveillance de la température, du poids et de la
symptomatologie fonctionnelle ;
21
- La radiographie du thorax : il est recommandé d’effectuer une radiographie
thoracique enfin de traitement. Un contrôle radiologique se justifie à 2 mois de
traitement pour s’assurer de l’évolution favorable, mais elle n’est pas absolument
indispensable.
- Les examens bactériologiques réalisés à 2 mois, 5 mois et 6 mois de
traitement antituberculeux pour les nouveaux cas et à 3,5,8 pour les retraitements
En cas de tuberculose pulmonaire à microscopie négative : ◦l’efficacité du traitement
s’apprécie sur l’évolution clinique et radiologique.
• en cas de tuberculose extrapulmonaire: l’efficacité du traitement s’apprécie sur
l’évolution clinique et sur différents examens complémentaires (biologie, imagerie)[31]
I.7.6. Prévention Elle consiste en :
• Une vaccination par le BCG du petit enfant. À Madagascar elle fait partie du
programme élargi de vaccination ou PEV.
• Éviction de la contamination de l’entourage pour les sujets contagieux par
une éducation efficace.
• Traitement et guérison des patients TPM (+) qui sont les plus contagieux.
• Une chimio prophylaxie primaire par l’isoniazide pendant six mois pour les
sujets fragiles, les nourrissons et les immunodéprimés.
- Si l'enfant n'est pas vacciné
Instaurer la prophylaxie à l’Isoniazide, ne pas vacciner l'enfant. Faire un contrôle IDR
après 3 mois.Si le test cutané à la tuberculine est négatif et que la mère n'est plus frottis
positif, arrêter la chimioprophylaxie et vacciner l'enfant par le B.C.G.
Si le test cutané est positif, poursuivre la chimioprophylaxie jusqu'à un total de 6 mois.
- Si l'enfant a été vacciné
Faire 6 mois de chimioprophylaxie à l'Isoniazide et revacciner l'enfant après les 6 mois
(l'INH tue le bacille du B.C.G.). [31, 34]
22
I.8. Programme national tuberculose à Madagascar
Pour Madagascar le traitement de la tuberculose est établi selon un programme
national
I.8.1. But
Le programme national de lutte contre la tuberculose s’est fixé comme but :
- d’atteindre un taux de succès de 85 % en 2015 parmi les nouveaux cas
dépistés
- de diminuer le taux de perdus de vue à moins de 7% ;
- d’atteindre un taux de dépistage d’au moins 70% des sources d’infection. En
l’absence d’indicateur fiable sur l’incidence et selon les recommandations de l’UNION
(Octobre 2008), le programme se fixe comme objectif l’augmentation du nombre de cas
dépistés toutes formes confondues d’au moins 5% par an.
I.8.2. Moyens Médicamenteux : les médicaments essentiels tels que Ethambutol(E) 275mg,
Rifampicine(R) 150mg, Isoniazide(H) 75mg, Pyrazinamide(Z) 400mg et streptomycine
(S) 1g sont utilisés en association :
• Association fixe de 4 médicaments = RHZE (150/75/400/275) on parle de
4FDC (forme de drogues combinées)
• Association fixe de 2 médicaments = RH (150/ 75)
Schémas thérapeutiques : le PNT offre 2 schémas thérapeutiques pour les plus de 20 kg
dont :
- 2 mois ERHZ suivi de 4 mois RH pour le nouveau cas
- 2mois SERHZ suivi de 1 mois ERHZ et 5 mois de RHE pour les retraitements
Pour l’enfant moins de 20kg, 2mois RHZ suivi de 4mois RH
I.8.3. Indications La posologie est fonction du poids des malades et le régime en fonction de la
catégorie du patient (voir en annexe II).
I.8.4. Surveillance • Clinique
Elle consiste en une surveillance de l’état général par le poids, l’appétit, la
fièvre ainsi que les autres signes cliniques avec recherche des signes d’intolérance.
23
• Traitement Directement Observé ou TDO
Elle consiste en une prise médicamenteuse sous supervision directe de l’agent
de santé. En effet les patients traités viennent régulièrement au centre tous les jours
pendant la phase d’attaque c'est-à-dire les deux premiers mois pour les nouveaux cas et
pendant toute la durée du traitement c'est-à-dire 6 mois pour les cas à retraités.
• Bactériologique
Elle consiste en un contrôle bactériologique des expectorations et dont le but
est de surveiller l’efficacité du traitement. Elle se fait vers la fin du 2ème mois (M2), la
fin du 5ème mois (M5) et pour finir vers la fin du 6ème mois(M6).Une seule lame suffit
lors de ses contrôles. [35]
I.9. RETARD DIAGNOSTIQUE DE LA TUBERCULOSE
A Madagascar on ne connaît pas encore le délai moyen de diagnostic de la
tuberculose car aucune étude n’a été réalisée dans ce sens. L’absence des connaissances
sur ces délais diagnostiques et sur les facteurs de retard diagnostique ne permet pas de
guider précisément ce qui doit être fait pour raccourcir le délai diagnostique des
tuberculoses. L’enjeu étant notamment la diminution de la transmission de la
tuberculose dans l’entourage des patients.
. Les enjeux sont multiples, tant au niveau individuel que collectif
. Tout d’abord, en diagnostiquant plus précocement cette maladie, on rend
service aux patients traités, à un stade où le traitement est mieux toléré et en diminue le
risque de survenue de séquelle.
Ensuite, on diminue les risques de transmission dans l’entourage,
principalement en diminuant la période de contagiosité, censée s’interrompre au
moment où le diagnostic est fait et que les traitements sont mis en route.
Un patient tuberculeux contagieux peut infecter dix à 20 personnes au cours
de l’histoire naturelle de sa maladie dans les paysen voie de développementainsi, tout
programme de lutte contre la tuberculose doit pouvoir identifier précocement les
tuberculoses pulmonaires bacillifères et les mettre immédiatement sous traitement afin
de rendre ces malades non contagieux et de réduire la transmission du bacille.
23
DEUXIEME PARTIE
24
II. Matériels et méthodes
II.1. Justificatifs Les diagnostics tardifs de la tuberculose contribuent à la diffusion de l’infection
et à l’apparition des formes graves qui même guéries peuvent entraîner des séquelles
importantes et invalidantes pour le patient. La connaissance de ces facteurs de retard
diagnostique permet de limiter la transmission de cette pathologie.
II.2. Type d’étude
Il s’agit d’une étude prospective, descriptive et analytique des malades
hospitalisés, âge plus 15 ans (le lieu de l’étude étant un service réservé aux
hospitalisations adultes) présentant une tuberculose pulmonaire
II.3. Période d’étude L’étude a été réalisée pendant la période du 1eroctobre 2014 au 30 avril 2015
(sur une période de 7 mois).
II.4. Matériels Ce sont les malades hospitalisés et diagnostiquéscomme atteint d’une
tuberculose pulmonaire dans l’Unité de Soins, de Formation et de Recherche (USFR)
de Pneumologie du Centre Hospitalier Universitaire d’Antananarivo.
II.5. Lieu d’étude
L’étude a été menée au sein de l’Unité de Soin, Formation et de Recherche en
Pneumologie Befelatanana, Hôpital Université d’Antananarivo Madagascar.
II.6. Objectifs
Notre objectif était de rechercher les principaux facteurs entraînant le retard
diagnostique des tuberculoses pulmonaires vus à l’USFR de pneumologie
Befelatanana et de déterminer le délai diagnostique.
II.7. Critères d’inclusion
Ont été inclus tous les patients hospitalisés en service de pneumologie pendant la
période d’étude et dont le diagnostic posé était une tuberculose pulmonaire à
bacilloscopie positive (TPM+) ou une tuberculose pulmonaire à bacilloscopie négative
(TPM-).
25
II.8. Critères d’exclusion
Ont été exclus tous les patients qui n’ont pas la possibilité à s’exprimer (trouble
de la conscience) et les patients incapables de répondre au questionnaire. La tuberculose
extra pulmonaire n’était pas étudiée
II.9. Recueil des données
La première étape de l’étude consistait à l’établissement d’un questionnaire de
recueil des données après une revue bibliographique.
La deuxième étape de l’étude consistait à remplir les questionnaires enfaisant un
interrogatoire des patients dès que le diagnostic d’une tuberculose pulmonaire a été
posé.
II.10. Variables étudiées :
Les paramètres suivants ont été étudiés :
a. Paramètres épidémiologiques tels que :
� l’âge et le genre ;
� la profession;
� la provenance des patients ;
� le niveau s’éducation ;
b. Les antécédents
c. Paramètres cliniques tels que :
� les signes généraux ;
� les signes physiques ;
d. Paramètres paracliniquesprescrits lors de la consultation médicale :
� la recherche de BAAR dans les crachats;
� les résultats de la recherche de BAAR dans les crachats ;
� les données de l’imagerie
e. Le délai diagnostique
f. distance entre le système de soins et l’habitat des patients
g. Modes de déplacement
h. Paramètres thérapeutiques tels que :
26
� le statut (fonctionnaire, libre, spécialiste, généraliste) et le nombre de
médecins consulté avant le diagnostic ;
� Le mode d’hospitalisation :
II.11. Saisie des données :
Les données ont été saisies sur le logiciel EXCEL et les analyses des données
ont été effectuées sur le logiciel EPI-INFO.
Le test de CHI2 a été utilisé pour la comparaison des données, et le test de
régression logistique pour l’obtention de l’odds ratio (OR).
Nous avons pris comme seuil de significativité p<0,05.
II.12. Définition des données :
Au cours de notre étude, les délais diagnostiques suivants ont été définis :
- Délai du patient : C’est le délai qui s’écoule entre l’apparition des premiers
symptômes à la première consultation chez un prestataire de soins. Il a été
considéré comme long lorsqu’il dépasse 30 jours
- Délai du système de soins : C’est le délai entre la première consultation chez
un professionnel de santé jusqu’àl’initiation du traitement. Il a été considéré
comme long lorsqu’il dépasse 30 jours.
- Délai total : C’est le délai qui s’écoule entre l’apparition des premiers signes
jusqu’àl’initiation du traitement.C’est-à-dire le résultat de la somme de ces
deux délais cité en haut. Il a été considéré comme long lorsqu’il dépasse 60
jours
Sur le plan professionnel, lesmalades ont été catégorisés en :
� catégorie I (sans profession, ménagère),
� catégorie II (élèves,étudiants, petits ouvriers, paysans, marchands,
pasteurs, pêcheurs),
� catégorie III (commerçants, cadres supérieurs),
� catégorie IV (enseignants, techniciens supérieurs).
Le niveau d’instruction a été classé comme suit :
� Primaire : classe de 12ème jusqu’au classe de 7ème
27
� Secondaire niveau I : classe de 6ème jusqu’au classe de 3ème
� Secondaire niveau II : classe de seconde jusqu’au classe de terminale
� Universitaire : toutes les études effectuées après le BACC
Nous avons considéré que les patients connaissent les symptômes de la
tuberculose lorsqu’ils répondent par« toux chronique ».
Nous avons considéré que les patients connaissent le mode de contamination de
la tuberculose lorsqu’ils répondent « par la toux ».
Nous avons demandé aux patients d'estimer le nombre de semaines écoulées
entre le début des symptômes et le recours aux soins médicaux.
Les symptômes les plus fréquemment associés avec la tuberculose ont été
classés comme dus à la tuberculose et comprennent anorexie, douleurs thoraciques,
frissons, toux, fatigue, fièvre, hémoptysies, sueurs nocturnes et perte de poids.
Tous les autres symptômes moins fréquemment associés avec la tuberculose ont
été classés comme non tuberculeux.
III. RÉSULTATS :
III.1. DONNÉES G
III.1.1. Population d’
Figure 6: Répartition
Durant la période de notre étude, 75 patients présentaient une tuberculose
pulmonaire soit 12,21% des patients hospitalisés et 8
la tuberculose toutes formes confondues
incapacités à répondre au questionnaire et le
(88%) ayant répondu aux critères d’inclusion et d’exclusion ont été retenus. Parmi ces
cas, 5 cas (7,58%) étaient des tuberculoses pulmonaires à bacilloscopie négative, et 61
cas (92,42%) étaient de tuberculose pulmonaire à bacilloscopie positive.
mortalité était de 12,25%
92.42%
n =61
28
ES GÉNÉRALES
Population d’étude
Répartitionselon le type de tuberculose pulmonaire
Durant la période de notre étude, 75 patients présentaient une tuberculose
12,21% des patients hospitalisés et 81,5 % par rapport au diagnostic
s formes confondues. Neuf patients étaient exclus devant leurs
incapacités à répondre au questionnaire et leur non coopération.Soixante
épondu aux critères d’inclusion et d’exclusion ont été retenus. Parmi ces
cas, 5 cas (7,58%) étaient des tuberculoses pulmonaires à bacilloscopie négative, et 61
cas (92,42%) étaient de tuberculose pulmonaire à bacilloscopie positive.
était de 12,25% .
7.58%
92.42%
n = 5
Durant la période de notre étude, 75 patients présentaient une tuberculose
1,5 % par rapport au diagnostic de
Neuf patients étaient exclus devant leurs
non coopération.Soixante-six patients
épondu aux critères d’inclusion et d’exclusion ont été retenus. Parmi ces
cas, 5 cas (7,58%) étaient des tuberculoses pulmonaires à bacilloscopie négative, et 61
cas (92,42%) étaient de tuberculose pulmonaire à bacilloscopie positive. Le taux de
TPM-
TPM+
III.1.2. Param
Figure 7:Répartition
Sur les dossiers retenus, 38 (57, 58
de sexe féminin, donnant un
L’âge moyen des patients était de 37 ±12,88 ans.
57,58%n = 38
29
Paramètres démographiques
Répartition des patients selon leurs sexes
ssiers retenus, 38 (57, 58%) étaient de sexe masculin et
féminin, donnant un sex-ratio de 1,35.
L’âge moyen des patients était de 37 ±12,88 ans.
42,42%
n = 28
masculin et 28 (42,42%)
F
M
III.1.3. Param
Figure 8 : Répartition
provenances.
Sur les 66patients atteints d’une tuberculose pulmonaire
en milieu rural et 41 (62,12
62,12%
n =41
30
Paramètres géographiques
Répartition des patients atteints de tuberculose pulmonaire selon leurs
66patients atteints d’une tuberculose pulmonaire, 28 (37,88%)
41 (62,12%) dans un milieu urbain.
37,88%
n =25
de tuberculose pulmonaire selon leurs
28 (37,88%) habitaient
rural
urbain
III.1.4. Le niveau d’instruction
Figure 9: Répartition des patients atteints de tuberculose pulmonaire selon leurs
niveaux d'instruction
Parmi les patients étudiés, 29 (43,94%) avaient un niveau d’étude primair
(30,30%) un niveau d’étude secondaire, seulement 7,58% avaient un niveau d’étude
universitaire.
n = 29
31
Le niveau d’instruction
Répartition des patients atteints de tuberculose pulmonaire selon leurs
Parmi les patients étudiés, 29 (43,94%) avaient un niveau d’étude primair
un niveau d’étude secondaire, seulement 7,58% avaient un niveau d’étude
n = 20
n = 5 n = 12
Répartition des patients atteints de tuberculose pulmonaire selon leurs
Parmi les patients étudiés, 29 (43,94%) avaient un niveau d’étude primaire, 20
un niveau d’étude secondaire, seulement 7,58% avaient un niveau d’étude
universitaire
secondaire II
secondaire I
primaire
III.1.5. Situatio
Figure 10 : Répartition des patients
situation familiale
Parmi les patients de l’étude
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
30,00%
35,00%
40,00%
45,00%
50,00%
celibataire
34,85%n= 23
32
Situation familiale
: Répartition des patients atteints de tuberculose
de l’étude, 50% étaient mariés, 34,85% étaient célibataire
celibataire divorcé(e) marié(e) veuf(ve)
34,85%
3,03%
50,00%
12,12%
n= 23
n= 33
n= 2
n= 8
atteints de tuberculosepulmonaireselon leur
mariés, 34,85% étaient célibataires.
veuf(ve)
12,12%
III.1.6. Profession
Figure 11: Répartition des
Pendant notre étude
dans la catégorie de profession I et II
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
33
Profession
Répartition des patients selon leur profession
Pendant notre étude, on avait constaté que la plupart de nos patient
dans la catégorie de profession I et II.
I II III
21,21%
71,21%
6,06%
n = 14
n =47
n =4 n = 1
on avait constaté que la plupart de nos patients travaillaient
IV
1,52%
n = 1
34
III.1.7. Croyance des patients sur la tuberculose et sa modalité de prise en
charge
Tableau II: Répartition des croyances des patients sur la tuberculose
CROYANCE Effectifs
n (%)
Honteux
23 (34,84)
Tabou 4 (6,06)
Héréditaire 3(4,54)
Maladie des pauvres 2 (3,03)
Malédiction 0 (0)
Pendant notre étude on a trouvé que 34,84% des patients avaient encore pensé
que la tuberculose est une maladie honteuse, et 4% des patients avaient pensé que la
tuberculose est un sujet tabou.
35
III.1.8. Connaissances des patients sur la tuberculose
Tableau III: Répartition de la connaissance des patients sur la tuberculose
Connaissance sur la tuberculose Oui
n (%)
Non
n (%)
Gratuité du traitement
20 (30,30)
46 (69,70)
Gratuité du diagnostic 14 (21,21) 52 (78,79)
Principaux signes de la tuberculose
pulmonaire
19 (28,79) 47 (71,21)
Mode de transmission 12 (18,19) 54 (81,81)
Concernant la connaissance de la tuberculose par les patients, seulement 30,30%
des patients connaissaient la gratuité du traitement de la tuberculose, 21,21% des
patients disaient avoir entendu ou connaissaient la gratuité de la recherche de BAAR
dans les crachats.
36
III.1.9. Antécédents des patients
Tableau IV: Répartition des antécédents des patients
Antécédents Oui
n (%)
Non
n (%)
Alcoolisme 34 (51,51) 32 (48,49)
Tabac 36 (54,54) 30 (45,46)
Tuberculose 4 (6,07) 62 (93,93)
Diabète 1 (1,52) 65 (98,58)
Pathologie pulmonaire 2 (3,03) 64 (96,97)
Pathologie cardiaque 1 (1,52) 65 (98,58)
corticothérapie 3 (4,50) 63 (95,50)
Pendant notre étude, nous avons constaté que 34 (51,51%) des patients étaient
alcooliques et 36 (54,54%) étaient tabagiques. Le reste des antécédents des patients est
représenté dans le tableau ci-dessous.
37
III.1.10. Répartition des délais moyens de diagnostic
Tableau V: Répartition du délai diagnostique de la tuberculose pulmonaire
Types de délai Durée
(Jours)
Délai patient
26,30 ±36,87
Délai système de soins 69,56 ±64,10
Délai total 96,45 ±72,65
Concernant le délai moyen de diagnostic de la tuberculose pulmonaire, nous
avons trouvé que les patients consultent en moyenne 26,30 jours après le début de leur
symptôme.
Les personnels du système de soins mettent en moyenne 69,56 jours pour poser
le diagnostic.
Du début des symptômes jusqu’à la mise sous traitement, un délai moyen total
de 96,45 jours était nécessaire.
38
III.1.11. Répartition des premiers lieux de consultation des patients
Tableau VI: Répartition des premières consultations effectuées par les patients
Trente-quatre (51,51%) patients consultaient un médecin généraliste libéral, 12
(18,19%) des patients consultent un médecin généraliste fonctionnaire, 8 (12,12%)
consultaient un guérisseur. Le reste des consultations effectuées est illustré dans le
tableau ci-dessous.
Première consultation Effectifs
n (%)
Médecin généraliste public 12 (18,19)
Médecingénéralisteprivé 34 (51,51)
Guérisseur 8 (12,12)
Médecinspécialiste 7 (10,60)
Automédication 5 (7,58)
39
III.1.12. Prescription des bilans nécessaires par les médecins
Tableau VII: Répartition de la prescription des bilans nécessaires pour confirmer la
tuberculose par les médecins
Bilan prescrit par les
médecins
Oui
n (%)
Non
n (%)
Radiographiedu thorax 8 (12,23) 58 (87,87)
Recherche de BAAR 15 (22,73) 51 (77,27)
Pendant notre étude nous avons constaté que seuls 8 (12,23%) des médecins
consultés par les patients prescrivent une radiographie du thorax devant des symptômes
évocateurs d’une tuberculose, 15 (22,73%) médecins consultés prescrivent la recherche
de BAAR dans les crachats.
40
III.2. Répartition de l’état civil selon le délai total
Tableau VIII: Répartition de l'état civil des patients selon le délai total de diagnostic
ÉTAT CIVIL
Moins de
60 jours
n (%)
Plus de 60
jours
n (%)
p
Age <45
18 (27,27) 11 (16,67)
NS
>45 27 (40,91) 10 (15,15)
Sexe F 11(16,67) 17(25,76) NS
M 15 (27,27) 23(30,30)
Niveau scolaire Primaire 9(13,64) 20(30,30)
NS Secondaire I 9(13,64) 11(16,67)
Secondaire II 4(6,06) 8(12,12)
Universitaire 4(6,06) 1(1,52)
Domicile Rural 7(10,61) 18(27,27) NS
Urbain 19(28,79) 22(33,33)
Situation familiale Célibataire 7(10,61) 16(24,24)
NS Divorcé(e) 1(1,62) 1(1,52)
Marié(e) 13(19,70) 20(30,30)
Veuf(ve) 5(7,58) 3(4,55)
NS : non significatif
Concernant le délai total, il n’y avait pas de relation entre l’état civil des patients
et le retard diagnostique de la tuberculose.
41
III.3. Répartition de l’état civil selon le délai patient
Tableau IX: Répartition de l'état civil selon le délai diagnostique patient
NS : non significatif
Concernant le délai patient, seul le lieu d’origine des patients était associé au
retard diagnostique de la tuberculose (p = 0,009), il n’y avait pas de corrélation avec le
reste de l’état civil des patients.
ÉTAT CIVIL
moins de 30
jours
n (%)
plus de 30
jours
n (%)
P
âge <45 35 (53,03) 18 (27,27)
NS >45 10(15,15) 3 (4,55)
Sex F 20 (30,30) 8(12,12) NS
M 33(50) 5(7,58)
Niveauscolaire Primaire 19(28,79) 10(15,15)
NS Secondaire I 18(27,27) 2(3,03)
Secondaire II 11(16,67) 1(1,52)
Universitaire 5(7,58) 0(0)
Domicile Rural 16(24,24) 9(13,64) 0,009
Urbain 37(56,06) 4(6,06)
Situation familiale Célibataire 16(24,24) 7(10,61)
NS Divorcé(e) 2(3,03) 0(0)
Marié(e) 30(45,45) 3(4,45)
Veuf(ve) 5(7,58) 3(4,45)
42
III.4. Répartition de l’état civil selon le délai système de soins
Tableau X: Répartition de l'état civil des patients selon le délai diagnostique système de
soins
ÉTAT CIVIL
Moins de 30
jours
n (%)
Plus de 30
jours
n (%)
P
Âge <45 18 (27,27) 9 (13,64)
NS >45 27 (40,91) 12 (18,18)
Sexe F 9(13,64) 19(28,79) NS
M 18(27,27) 20(30,30)
Niveauscolaire Primaire 11(16,67) 18(27,27)
NS Secondaire I 8(12,12) 12(18,18)
Secondaire II 4(6,06) 8(12,12)
Universitaire 4(6,06) 1(1,52)
Domicile Rural 8(12,12) 17(25,76) NS
Urbain 19(28,79) 22(33,33)
Situation familiale Célibataire 7(10,61) 16(24,24)
NS Divorcé(e) 1(1,52) 1(1,52)
Marié(e) 14(21,21) 19(28,19)
Veuf(ve) 5(7,58) 3(4,55)
NS : non significatif
Concernant le délai total, il n’y avait pas de relation entre l’état civil des patients
et le délai diagnostique de la tuberculose.
43
III.5. Répartition de la croyance sur la tuberculose selon le délai total
Tableau XI: Répartition de la croyance sur la tuberculose selon le délai total du
diagnostic
Croyancesur la tuberculose
Moins de 60
jours
n (%)
Plus de
60jours
n (%)
p
Tabou non 26(39,39) 36(54,55) NS
oui 0 (0) 4(6,06)
Honteux non 15 (22,73) 28(42,42) NS
oui 11 (16,67) 12(18,18)
Maladie des pauvres non 25 (37,88) 39(59,09) NS
oui 1 (1,52) 1(1,52)
Malédiction non 26 (39,39) 40(60,61) NS
oui 0 (0) 0(0)
Héréditaire non 24(36,36) 39(59,09) NS
oui 2(3,03) 1(1,52)
NS : non significatif
Concernant le délai total, il n’y avait pas d’association entre le retard
diagnostique de la tuberculose et la croyance des patients sur la tuberculose.
44
III.6. Répartition de la croyance sur la tuberculose selon le délai patient
Tableau XII: Répartition de la croyance sur la tuberculose selon le délai patient
Croyance sur la tuberculose
Moins de
30jours
n (%)
Plus de 30
jours
N (%)
p
Tabou non 53 (80,30) 9 (13,64)
0,0001
oui 0 (0) 4 (6,06)
Honteux non 35 (53,03) 8 (12,12) NS
oui 18 (27,27) 5 (7,58)
Maladie des pauvres non 51 (77,27) 13 (19,70) NS
oui 2 (3,03) 0 (0)
Malédiction non 53 (80,30) 13 (19,70) NS
oui 0 (0) 0 (0)
Héréditaire non 51 (77,27) 12 (18,18) NS
oui 2 (3,03) 1 (1,52)
NS : non significatif
Concernant le délai patient, il existait une association entre le caractère tabou de
la tuberculose et le retard diagnostique (p = 0,0001). Le reste des croyances n’étaient
pas associées à un retard diagnostique.
45
III.7. Répartition de la croyance sur la tuberculose selon le délai système de
soins
Tableau XIII: Répartition de la croyance sur la tuberculose selon le délai système de
soins
Croyance sur la tuberculose
Moins de
30 jours
n (%)
Plus de 30
jours
n (%)
P
Tabou non 25(37,88) 37(56,06) NS
oui 2(3,03) 2(3,03)
Honteux non 16(24,24) 27(40,91) NS
oui 11(16,67) 12(18,18)
Maladie des pauvres non 26(39,39) 38(57,58) NS
oui 1(1,52) 1(1,52)
Malédiction non 27(40,91) 39(59,09) NS
oui 0(0) 0(0)
Héréditaire non 26(39,39) 37(56,06) NS
oui 1(1,52) 2(3,03)
NS : non significatif
Concernant le délai du système de soins, il n’y avait pas d’association entre le
retard diagnostique de la tuberculose et la croyance des patients sur la tuberculose.
46
III.8. Répartition des connaissances sur la tuberculose selon le délai total
Tableau XIV: Répartition de la connaissance de la tuberculose selon le délai total de
diagnostic
Connaissancesur la tuberculose
Moins de
60 jours
n (%)
Plus de 60
jours
n (%)
p
Gratuité du traitement non 16(24,24) 30(45,45)
NS
oui 10(15,15) 10(15,15)
Gratuité du diagnostic non 20(30,30) 32(48,48) NS
oui 6(9,09) 8(12,12
Signe de la tuberculose non 22(33,33) 25(37,88) NS
oui 4(6,06) 15(22,73)
Mode de transmission non 23(34,85) 31(46,97) NS
oui 3(4,55) 9(13,64)
NS : non significatif
Concernant le délai total, la connaissance des patients sur la tuberculose n’était
pas associée au retard diagnostique de celle-ci.
47
III.9. Répartition des connaissances sur la tuberculose selon le délai patient
Tableau XV: Répartition de la connaissance des patients sur la tuberculose selon le
délai patient
NS : non significatif
Concernant le délai patient, il existe une relation entre la connaissance des
patients sur les signes de la tuberculose (p = 0,004), son mode de transmission (p =
0,0036) et le retard diagnostique.
La connaissance de la gratuité des traitements et du diagnostic n’étaient pas
associées au retard diagnostique de la tuberculose.
Connaissancesur la tuberculose
Mois de 30
jours
n (%)
Plus de 30
jours
n (%)
p
Gratuité du traitement non 37(56,06) 9(13,64)
NS
oui 16(24,24) 4(6,06)
Gratuité du diagnostic non 43(65,15) 9(13,64) NS
oui 10(15,15) 4(6,06)
Signe de la tuberculose non 42(63,64) 5(7,58) 0,004
oui 11(16,67) 8(12,12)
Mode de contamination non 46(69,70) 8(12,12) 0,036
oui 7(10,61) 5(7,58)
48
III.10. Répartition de la connaissance sur la tuberculose selon le délai du
système de soins
Tableau XVI: Répartition de la connaissance de la tuberculose selon le délai système
de soins
Connaissance sur la tuberculose
Moins de
30 jours
n (%)
Plus de 30
jours
n (%)
p
Gratuité du traitement non 15(22,73) 31(46,96)
0,038
oui 12(18,18) 8(12,21)
Gratuité du diagnostic non 19(28,79) 33(50,00)
NS oui 8(12,12) 6(9;09)
Signe de la tuberculose non 19(28,79) 28(42,42)
NS
oui 8(12,12) 11 (16,67)
Mode de contamination non 20(30,30) 34(51,52)
NS
oui 7(10,61) 5(7,58)
NS : non significatif
Concernant le délai système de soin, il existait une relation entre connaissances
des patients sur la gratuité des traitements et le retard diagnostique (p = 0,038). Les
restes des connaissances n’étaient pas associés à un retard diagnostique de la
tuberculose.
49
III.11. Répartition des antécédents selon le délai total
Tableau XVII: Répartition des antécédents des patients selon le délai total du
diagnostic
NS : non significatif
Concernant le délai total de diagnostic, il existait une relation entre la notion de
tabagisme chez les patients et le retard diagnostique de la tuberculose (p = 0,015). Les
restes des antécédents n’étaient pas associés à un retard diagnostique.
Antécédentsdu patient
Moinsde 60
jours
n (%)
Plus de 60
jours
n (%)
p
Tuberculose non 25(37,88) 37(56,06)
NS oui 1(1,52) 3(4,55)
Alcool non 15(22,73) 17(25,76)
NS oui 11(16,67) 23(34,85)
Tabac non 19(28,79) 17(25,76)
0,015 oui 7(10,61) 23(34,85)
VIH non 25(37,88) 40(60,61)
NS oui 1(1,52) 0(0)
Corticothérapie non 25(37,88) 38(57,58)
NS oui 1(1,52) 2(3,03)
50
III.12. Répartition des antécédents selon le délai patient
Tableau XVIII: Répartition des antécédents des patients selon le délai patients
Antécédentsdu patient
moins de
30 jours
n (%)
plus de 30
jours
n (%)
P
Tuberculose non 51 (77,27) 11 (16,67)
NS oui 2 (3,03) 2 (3,03)
Alcool non 24 (36,36 8 (12,12)
NS
oui 29 (43,94) 5 (7,58)
Tabac non 29 (43,94) 7 (10,61)
NS
oui 24 (36,36) 6 (9,09)
VIH non 52 (18,79) 13 (19,70)
NS
oui 1 (1,52) 0 (0)
Corticothérapie non 51 (77,27) 13 (19,70)
NS oui 2 (3,03) 0(0)
NS : non significatif
Concernant le délai patient, les antécédents des patients n’étaient pas associés a en
retard diagnostique de la tuberculose.
51
III.13. Répartition des antécédents selon le délai du système de soins
Tableau XIX: Répartition des antécédents des patients selon le délai système de soins
Antécédentsdes patients
Moinsde
30 jours
n (%)
Plus de 30
jours
n (%)
P
Tuberculose non 26 (39,39) 36 (54,55)
NS oui 1 (1,52) 3 (4,55)
Alcool non 13 (19,70) 19 (28,79)
NS oui 14 (21,21) 20 (30,30)
Tabac non 17 (25,76) 19 (28,79)
NS oui 10 (15,15) 20 (30,30)
VIH non 27 (40,91) 38 (57,58)
NS
oui 0 (0) 1 (1,52)
Corticothérapie non 27 (40,91) 37 (56,06)
NS oui 0 (0) 2 (3,03)
NS : non significatif
Concernant le délai système de soins, les antécédents des patients n’étaient pas
associés à en retard diagnostique de la tuberculose.
52
III.14. Répartition des signes généraux selon délai total
Tableau XX: Répartition des signes généraux selon le délai total de diagnostic
Signesgénéraux
Moins de 60
jours
n (%)
Plus de 60
jours
n (%)
p
Asthénie non 8 (12,12) 3 (4,55)
0,013
oui 18 (27,27) 37 (56,06)
Anorexie non 12 (18,18) 9 (13,64) 0,013
oui 14 (21,21) 31 (46,97)
Amaigrissement non 5 (7,58) 2 (3,03) NS
oui 21 (31,82) 38 (57,58)
Fièvre non 5 (7,58) 6 (9,09) NS
oui 21 (31,82) 34 (51,52)
Sueur nocturne non 3 (4,55) 7 (10,61)
NS oui 23 (34,85) 33 (50,00)
NS : non significatif
Concernant le délai total, il existait une relation entre asthénie, anorexie et retard
diagnostique de la tuberculose (p = 0,013). Les restes des signes généraux n’étaient pas
associés à un retard diagnostique.
53
III.15. Répartition des signes généraux selon le délai patient
Tableau XXI: Répartition des signes généraux selon le délai total de diagnostic
NS : non significatif
Concernant le délai patient, il n’y avait pas de relation entre retards
diagnostiques et les signes généraux.
Signesgénéraux
Moinsde
30 jours
n (%)
Plus de 30
jours
n (%)
p
Asthénie non 11(16,67) 0(0)
NS
oui 42(63,64) 13(19,70)
Anorexie non 19(28,79) 2(3,03) NS
oui 34(51,52) 11(16,67)
Amaigrissement non 7(10,61) 0(0) NS
oui 46(69,70) 13(19,70)
Fièvre non 11(16,67) 0(0) NS
oui 42(63,64) 13(19,70)
Sueur nocturne non 7(10,61) 3(4,55) NS
oui 46(69,70) 10(15,15)
54
III.16. Répartition des signes généraux selon le délai du système de
soins
Tableau XXII: Répartition des signes généraux selon le délai diagnostique système de
soins
NS : non significatif
Concernant le délai système de soins, il existait une relation entre asthénie et
retard diagnostique de la tuberculose (p = 0,003). Les restes des signes généraux
n’étaient pas associés à un retard diagnostique.
Signesgénéraux
Moins de
30 jours
n (%)
Plus de 30
jours
n (%)
p
Asthénie non 9(13,64) 2(3,03)
0,003
oui 18(27,27) 37(56,06)
Anorexie non 12(18,18) 9(13,64) NS oui 15(22,73) 30(45,45)
Amaigrissement non 5(7,58) 2(3,03) NS
oui 22(33,33) 37(56,06)
Fièvre non 6(9,09) 5(7,58) NS
oui 21(31,82) 34(51,52)
Sueur nocturne non 3(4,55) 7(10,61) NS
oui 24 (36,36) 32(48,48)
55
III.17. Répartition des signes cliniques selon délai total
Tableau XXIII: Répartition des signes cliniques selon le délai total de diagnostic
Signescliniques
Moins de 60
jours
n (%)
Plus de 60
jours
n (%)
P
Toux non 0(0) 0(0)
NS oui 26(39,39) 40(60,61)
Hémoptysie non 15(22,73) 34(51,52) 0,013
oui 11(16,67) 6(9,09)
Expectoration non 6(9,09) 1(1,52) 0,008
oui 20(30,30) 39(59,09)
Douleurthoracique non 19(28,79) 25(37,88) NS
oui 7(10,61) 15(22,73)
Dyspnée non 14(21,21) 13(19,70) NS
oui 12(18,18) 27 (40,91)
Diarrhée non 22(33,33) 31(46,97) NS
oui 4(6,06) 9(13,64)
NS : non significatif
Concernant le délai total, il y avait une relation entre la présence d’une
hémoptysie (p = 0,013), expectoration (p = 0,008) et retard diagnostique. Le reste des
signes cliniques n’était pas associé à un retard diagnostique.
56
III.18. Répartition des signes cliniques selon délai patient
Tableau XXIV: Répartition des signes cliniques selon le délai diagnostique patient
Signes cliniques
Moins de
30 jours
n (%)
Plus de 30
jours
n (%)
P
Toux non 0 (0) 0(0) NS
oui 53 (80,30 13(19,70)
Hémoptysie non 38 (57,58) 11(16,67) NS
oui 15 (22,73) 2(3,03)
Expectoration non 7 (10,61) 0(0) NS
oui 46 (69,70) 13 (19,70)
Douleurthoracique non 38 (57,58) 6 (9,09) NS oui 15 (22,73) 7 (10,61)
Dyspnée non 23 (34,85) 4 (6,06) NS
oui 30 (45,45) 9 (13,64)
Diarrhée non 41 (62,12) 12 (18,18)
NS
oui 12 (18,18) 1 (1,52)
NS : non significatif
Concernant le délai patient, les signes cliniques n’étaient pas associés à un retard
diagnostique.
57
III.19. Répartition des signes cliniques selon délai système de soins
Tableau XXV: Répartition des signes cliniques selon le délai diagnostique système de
soins
Signescliniques
moins de 30
jours
n (%)
plus de 30
jours
n (%)
P
Toux non 0(0) 0(0) NS
oui 27(40,91) 39(59,09)
Hémoptysie non 14(21,21) 35(53,03) 0,001
oui 13(19,70) 4(6,06)
Expectoration non 5(7,58) 2(3,03) NS
oui 22(33,33) 37(56,06)
Douleurthoracique non 20(30,30) 24(36,36) NS
oui 7(10,61) 15(22,73)
Dyspnée non 15(22,73) 12(18,18) 0,044
oui 12(18,18) 27(40,91)
Diarrhée non 23(34,85) 30(45,45)
NS
oui 4(6,06) 9(13,64)
NS : non significatif
Concernant le délai système de soin, il y avait une relation entre la présence
d’une hémoptysie (p = 0,001), dyspnée (p = 0,044) et retard diagnostique.
Le reste des signes cliniques n’étaient pas associés à un retard diagnostique.
58
III.20. Répartition des premières consultations effectuées par les patients
selon le délai total
Tableau XXVI: Répartition des premières consultations effectuées par les patients
selon le délai total de diagnostic
Consultation effectuée Moinsde 60 jours
n (%)
Plus de 60 jours
n (%) P
Automédication 2 (3,03) 3 (4,55)
NS
Guérisseur 1 (1,52) 7 (10,61)
Médecin d'état 4 (6,06) 8 (12,12)
Médecinlibre 15 (22,73) 19 (28,79)
Spécialiste 4 (6,06) 3 (4,55)
NS : non significatif
Il n’y avait pas de relation entre les premières consultations effectuées par les
patients et le délai total de diagnostic.
59
III.21. Répartition des premières consultations effectuées par les patients
selon le délai patient
Tableau XXVII: Répartition des premières consultations effectuées par les patients
selon le délai diagnostique patient
Consultation effectuée Moins de 30 jours
n (%)
Plus de 30 jours
n (%) P
Automédication
3 (4,55)
2 (3,03)
NS
Guérisseur
5 (7,58)
3 (4,55)
Médecin d'état
11 (16,67)
1 (1,52)
Médecinlibre 28 (42,42) 6 (9,09)
Spécialiste 6 (9,09) 1 (1,52)
NS : non significatif
Il n’y avait pas de relation entre les premières consultations effectuées par les
patients et le délai patient.
60
III.22. Répartition des premières consultations effectuées par les patients
selon le délai système de soins
Tableau XXVIII: Répartition des premières consultations effectuées par les patients
selon le délai système de soins
Consultation effectuée Moins de 30 jours
n (%)
Plus de 30
jours
n (%)
P
Automédication 4 (6,06) 1 (1,52)
NS
Guérisseur 2 (3,03) 6 (9,09)
Médecin d'état 3 (4,55) 9 (13,64)
Médecinlibre 13 (19,70)
21 (31,82)
Spécialiste 5 (7,58) 2 (3,03)
NS : non significatif
Il n’y avait pas de relation entre les premières consultations effectuées par les
patients et le délai système de soin.
61
III.23. Répartitiondes signes radiologiques selon le délai système de soins
Tableau XXIX: Répartition des signes radiologiques selon le délai diagnostique
système de soins
Signesradiologiques
Moinsde 30
jours
n(%)
Plus de 30
jours
n (%)
p
Excavation non 12 (18,18) 20 (30,30) NS
oui 15 (22,73) 19 (28,79)
Infiltrative non 10 (15,15) 5 (7,58) 0,021
oui 17 (25,76) 34 (51,52)
Alvéolaire non 26 (39,39) 25 (37,88) 0,021
oui 1 (1,52) 14 (21,21)
Nodule non 27 (40,91) 39 (59,09) NS
oui 0 (0) 0 (0)
Pleurésie non 26 (39,39) 37 (56,05) NS
oui 1 (1,52) 2 (3,03)
NS : non significatif
Concernant le délai système de soins, il existait une relation entre la présence
d’un syndrome alvéolaire (p = 0,021) et interstitiel (p = 0,021) radiologique et le retard
diagnostique de la tuberculose.
III.24. Risque de retard diagnostique pour le délai total
62
Tableau XXX: Risque de retard diagnostique selon le délai total
variable Odds Ratio
(OR)
Intervalle de confiance
95%
p
Tabac 3,6723 [1,2606- 10,6977] 0,0171
Asthénie 5,4815 [1,2968 -23,1699] 0,0207
Anorexie 2,9524 [1,0125-8,6087] 0,0474
Hémoptysie 0.2406 [0.0750-0.7719] 0,0166
Expectoration 16,9218 [1,6746-170,9912] 0,0165
En fonction du délai total de diagnostic, les éléments suivants étaient un facteur
de retard diagnostique pour la tuberculose : antécédent de tabagisme (p = 0,0171), la
présence d’asthénie (p = 0,0207), anorexie (p = 0,0474), l’expectoration (p = 0,0165).
La présence d’hémoptysie (p = 0,0166) est un facteur raccourcissant le délai
diagnostique.
Les risques pour les patients sont présentés dans le tableau ci-dessous.
III.25. Risque de retard diagnostique selon le délai patient
63
Tableau XXXI: Risque de retard diagnostique selon le délai patient
Variable Odds Ratio
(OR)
Intervalle de
confiance 95%
p
Habitat 5,203 [1,396 - 19,394] 0,009
Tabou 0 0 0,0001
Signe de la tuberculose 0,164 [0,045 - 0,600] 0,004
Mode de contamination 0,243 [0,062-0,960] 0,004
Selon le délai patient, lieu d’origine était un facteur de retard diagnostique pour
la tuberculose (p = 0,009).
La connaissance des patients sur les signes (p = 0,004) et le mode de
contamination de la tuberculose (p = 0,004) étaient un facteur raccourcissant le délai
patient. Les risques pour les patients sont présentés dans le tableau ci-dessous.
64
III.26. Risque de retard diagnostique selon le délai du système de soins
Tableau XXXII: Risque de retard diagnostique selon le délai système de soins
Variable Odds Ratio
(OR)
Intervalle de
confiance 95%
p
Gratuité des traitements 2,316 [0,698 - 7,686] 0,038
Asthénie 0.1081 [0.0211-0.5531] 0.0076
Hémoptysie 8.1250 [2.2585-29.2296] 0.0013
Dyspnée 0.3556 [0.1283-0.9852] 0.0467
Syndrome infiltratif 0.2500 [0.0737-0.8478] 0.0261
Syndrome alvéolaire 0.0687 [0.0084-0.5617] 0.0125
Selon le délai système de soin, la présence d’hémoptysie (p = 0,0013)était un
facteur de retard de diagnostic pour les personnels de soin. La présence d’une asthénie
(p = 0,0076), une dyspnée (p = 0,0467), un syndrome alvéolaire (P = 0,0125) et un
syndrome infiltratif radiologique (p = 0,0261) étaient un élément permettant un
diagnostic précoce par les personnels de soins.
La connaissance des patients sur la gratuité du traitement n’était pas un facteur
de retard diagnostique.
65
IV. DISCUSSION
IV.1. ÉTAT CIVIL
IV.1.1. Âge
Dans notre étude, l’âge moyen des patients était de 37 ±12,88 ans. L’âge n’était
pas un facteur associé au retard diagnostique de la tuberculose.
Une étude réalisée au CHR de Fianarantsoa a trouvé que le retard intéresse tout
particulièrement les jeunes de 14 à 24 ans et les sujets âgés de plus de 55 ans, avec des
proportions respectives de 50% et de 60% [36].
Notre résultat était différent de celui trouvé dans la littérature.Cinq études aussi
bien en Asie, en Afrique qu’en Amérique latine, ont observé une association entre
l’appartenance à la population âgée de 30 à 60 ans (comparativement aux adultesplus
jeunes) et l’allongement du délai du patient avec un odds ratio entre 1,58 et 2,62[37-41].
S’agissant de la classe d’âge a priori la plus active, la perte de revenus, induite par
larecherche de soins dans ces pays pourrait expliquer ce décalage des premières
consultations[42-44]. Cependant, cette même classe d’âge est également associée en
Thaïlande, à une réduction du délai du système de soins[40]. Les auteurs y estimaient
qu’il est probablement plus facile pour les actifs debénéficier d’une orientation dans un
parcours de soinsparce qu’ils ont la possibilité de les payer. D’autres enquêtes étudiant
le délai total, en Syrie et en Argentine, montrent des retards dans la première
prescription d’antituberculeux chez les séniors et les retraités[37, 38]. Ces retards
s’expliqueraient à la fois par des ressources limitées (en l’absence d’assurance
vieillesse), leursdifficultésà atteindre les services de santé (en raison de leur mobilité
diminuée) et des représentations de la maladie susceptibles de retarder leurs recours aux
soins.
La différence de notre résultat par rapport à la littérature peut être due au fait que
chez le peuple malgache la notion de famille est une valeur très importante qu’il soit
jeune ou âgé et dans ce cas les membres des familles prennent soin l’un envers l’autre.
Il y a aussi l’existence d’entre aide dans la communauté.
66
IV.1.2. Sexe
Pendant notre étude, on notait une prédominance masculine avec un sex-ratio de
1,35. Après réalisation des tests statistiques pour comparer le genre en fonction des
délais diagnostiques, on avait constaté qu’il n’y avait pas de relation entre le délai
patient, le délai système de soins et le sexe des patients.
Dans la littérature, cette prédominance masculine était aussi constatéeau Centre
Hospitalier Universitaire de Fann à Dakar en 2004, 70% des cas[45] et 65,9% des cas à
l’Hôpital Jamot de Yaoundé-Cameroun, selon les études faites par Kuaban en 1994[46]
mais aussi par Ranaivozafy[47]. Cette prédominance masculine rejoint le profil
épidémiologique en général de la tuberculose. Le sexe masculin est un facteur prédictif
de la tuberculose, en conformité avec d’autres études effectuées [45, 46]. D’autre part,
la prédominance masculine pourrait s’expliquer par la précarité des conditions
socioéconomiques :
Dans la littérature, nous avons trouvé quatre études qui ont observé que les
femmes ont deux fois plusde risque d’avoir un allongement du délai du patient(
Amérique du sud, Tanzanie, Chine) [43, 48-50]alors que le sexe masculin a été associé
à une première consultation précoce dans une étude Malaisienne[51], mais il a contribué
au retard de cette première consultationen Afrique du Sud et en Chine[52,53]. Ces
auteurs ont mentionné la difficulté des femmes à accéder au système de soins,
probablement à cause d’obstacles culturels et sociaux limitant leur autonomie, leurs
possibilités financièreset leur liberté d’initiative à consulter un professionnel.
Par contre, une étude réalisée au Brésil a trouvé que le délai patient est
indépendant du sexe des patients [54].
Pour notre étude le genre n’était pas associé au retard diagnostique, cela peut
être dû au fait que les femmes se préoccupent autant de leur santé aussi bien que les
hommes. Ce sont les femmes qui prennent soin de la famille d’où elles ont l’initiative à
consulter un médecin.
67
IV.1.3. Niveau scolaire
Dans notre étude, le niveau d’instruction des patientsn’avait pas d’impact sur le
délai diagnostique de la tuberculose aussibien pour les patients que pour les personnels
de soins.
Notre résultat est différent de celuitrouvé dans la littérature. En effet la plupart
des études ont montré que les patients qui ont un niveau d’étude primaire présentent un
risque dedélai diagnostique plus long par rapport aux patients qui ont un niveau d’étude
plus élevée[41,48,55-60]. Il a été rapporté que les patients qui ont un niveau d’étude
primaire ont une mauvaise connaissance de la tuberculose.Les patients qui ont un
niveau d’étude élevéont plus d’opportunité d’avoir une connaissance sur la
tuberculose.De ce fait le délai diagnostique était plus raccourci chez ces patients.
Ceci est conforté par l’observation de deux autres études africaines qui estiment
que l’illettrisme multiplie presque par deux le risque d’allongement de ce délai[48, 61].
Cette différence de résultat peut s’expliquer par le faitque notre étude s’est
déroulée en milieu urbain, la population a un accès facile au centre de santé, quel que
soit son niveau d’étude
IV.1.4. Lieu de résidence
Notre étude a montré que l’habitat des patients était un déterminant important du
délai patient pour le diagnostic de la tuberculose. Les patients vivant en milieu rural
étaient associés à un retard diagnostique par rapport au patient vivant en milieu urbain.
Deux études éthiopiennes ont noté une association entre une résidence en zone
rurale et l’allongement du délai du patient avec des forces d’association comprise entre
1,4 et 2,4[61, 62].Une étude vietnamienne a observé le rôle de la ruralité dans
l’augmentation du délai du système de soins avec un odds ratio de 1,6[63].
Plusieurs autres études ont aussi montré le rôle de la ruralité dans le retard
diagnostique de la tuberculose[2, 64-69]
Une telle situation peut s’expliquer par la précarité plus grande des populations
rurales, la difficulté d’accès au centre de santéet/ou par une couverture géographique
sanitaire insuffisante en zone rurale. Les patients passent beaucoup de temps pour venir
68
au centre de santé (le plus souvent à pied), ce qui est encore plus fatigant pour les
patients et favorise le retard diagnostique.
Les patients vivant en zone rurale ont aussi une faible connaissance sur la
tuberculose. Ces patients ne vont consulter que lorsque les signes cliniques vont
s’aggraver, entraînant ainsi un retard diagnostique.
Par contre dans une étude réalisée à New York, qui est un pays développé, les
retards ne sont pas associés avec le lieu de résidence, ce qui est peut être dû à la bonne
accessibilité physique et la disponibilité des soins à New York[70].
Cette étude a aussi remarqué que le fait d'être un sans-abri entraîne un retard
significatif dans le délai système de santé. Les individus sans abri hospitalisés sont plus
susceptibles de quitter l'hôpital contre avis médical que ceux qui ont un
domicile[61,70].
IV.2. Croyance sur la tuberculose
Dans notre étude la croyance sur la tuberculose n’étaitpas associée à un retard
diagnostique chez les patients.
Notre résultat est différent de celui trouvédans la littérature. La croyance sur la
tuberculose (incurabilité, envoutement, etc.), la stigmatisation des patients tuberculeux
était identifiée comme un facteur de risque de retard diagnostique [41, 64, 71-73].
Dans les pays africains à forte prévalence au VIH, les gens ont tendance à assimiler
les signes de la tuberculose au sida, concourant à l’allongement du délai du patient, avec
un odds ratio de 2,22 et 2,7, probablement à cause de la peur et du stigmate qui restent
attachésetliés à l’infection au VIH [53, 74].
Dans notre étude, cette différence peut s’expliquer par le fait que les patients n’osent
pas exprimer leurs vraies croyances sur la tuberculose au moment de l’interrogatoire.
69
IV.3. Connaissance sur la tuberculose :
Dans notre étude la connaissance des signes de la tuberculose et du mode de
contamination par le patient raccourcissait le délai de la première consultation avec
respectivement un Odds Ratio de 0,164[0,045 - 0,600], 0,243[0,062-0,960].
Paradoxalement le délai système de soins était allongé par la connaissance des patients
de la gratuité du traitement avec un Odds Ratio à 2,316[0,698 - 7,686].
La méconnaissance des symptômes et du mode de transmission de la tuberculose
et/ou de son étiologie ont été retrouvés associés à un allongement du temps du patient
dans sept études[75-84],tandis qu’à l’inverse, Wang et alont montré en Chine qu’une
bonne connaissance de la tuberculose peut contribuer à la réduction du délai du patient
avec unoddsratio de 0,63 [49]. En revanche, il est intéressant de noter qu’aucune étude
n’a mis en évidence une association entre les connaissances sur la tuberculose et
l’allongement du délai du système de soins.
En GuinéeConakry, malgré les efforts du PNLAT (programme national de lutte
antituberculeuse) pour l’information de la population en matière de tuberculose, 54%
des patients avec un long délai ne savaient pas qu’ils présentaient des signes de la
tuberculose [85].
Au Malawi [86], plus de 40 % des patients n’ont pris conscience de la
tuberculose qu’en recevant les résultats de l’examen des frottis de leurs expectorations.
Lorsque les patients ont pris connaissance des signes de la tuberculose, ils vont
consulter précocement.
70
IV.4. Délai diagnostique de la tuberculose
Dans notre étude, les patients ont recouru aux soins dans les 26 jours qui ont
suivi l'apparition des symptômes.
Les médecins mettent en moyenne 69,56 jours pour poser le diagnostic de la
tuberculose. Un délai moyen de96jours s’écoulait entre l’apparition des premiers
symptômes et le diagnostic de la tuberculose.Nous avons constaté que le délai médecin
était 2 fois plus long que le délai patient.
Un délai patient plus court a été rapporté dans la région sud de l’Inde (20
jours)[67] tandis qu’un délai patient long a été rapporté en Éthiopie (60 jours)[87] et en
Tanzanie(120 jours)[68] selon l’auteur ce délai court est due au prévalence élevée de la
tuberculose qui entrainant une vigilance élevé de la part des médecins quant au
diagnostic de la tuberculose.Par ailleurs notredélai patient était plus court que celuide 7
à 8 semaines rapportées dans des pays plus développés [88-90] et dans la plupart des
pays d’Afrique 89,6 jours en Ghana[2],161,7jours en Tanzanie[68], 179 jours en
Éthiopie[87].
La valeur médiane du retard du médecin à 69jours est longue par rapport à une
valeurde 36 jours pourKathmanduValley[91]et de 33 jours pour la partie sud de
l’Inde[67]. Un délai système plus court a été retrouvé en Éthiopie (6jours)[87] et en
Tanzania (15 jours)[68].
Actuellement, il n’y a pas de consensus sur le délai diagnostique acceptable de la
tuberculose.Il est généralement considéré que pour un contrôle efficace de la
tuberculose, le délai patient ne doit pas dépasser de 2 à 3 semaines, le délai total ne doit
pas dépasser les 3 à 4 semaines.
Les délais trouvés dans notre étude avaient largement dépassé ce délai
diagnostique acceptable. Cela peut être dû au fait que, la majoritédes patients perçoivent
leur maladie comme étant une affection sans gravitéet a une toux banale souvent
négligée, mais aussi au méconnaissance des signes cliniques de la tuberculose de la part
des praticiens et leurs difficultés à entreprendre une action rapide pour prescrire des
investigations adaptées soit d’orienter le patient vers les centres de diagnostique publics.
71
IV.5. Antécédents
Dans notre étude, seule la présence d’un antécédent de tabagisme était associée à
un allongement de délai patient. L’antécédent de tuberculose, alcoolisme, et de
corticothérapie était indépendante du délai diagnostique.
Plusieurs études dans la littérature ont confirmé cette association entre
allongements du délai patient et le tabagismeavec desodds ratio de 1,6 à 3,7.
L’impact financier de ces dépendances et leurs conséquences sanitaires
interféreraient avec la recherche de soins et l’identification des symptômes, entraînant
ainsi des retards dans la prise en charge [66, 67, 92]
Dans la littérature les personnes qui fument plus de 5 cigarettes par jours étaient
significativement associéesà un haut risque de retard diagnostique. Cette association
semble être dose dépendante, les gens qui fument moins présente moins de risque de
retard que les gens qui fument beaucoup plus. Mais, quel que soit le nombre de tiges, les
fumeurs présentent un risque élevé de retard diagnostique par rapport au non-
fumeur[93].
Dans la vie quotidienne, les gens qui fument ont l’habitude d’avoir des toux
chroniques (signe de bronchite chronique). Ces signes vont être confondus avec les
signes de la tuberculose et ces gens ne vont consulter que lorsque d’autres signes
gênantsvont apparaitre ou lorsque leur état va s’aggraver[93,94].
En plus les personnels de santé peuvent aussi penser que la toux est associée au
tabagisme et ne vont pas penser à la tuberculose.
IV.6. Signes généraux
Dans notre étude, un allongement du délai total du diagnostic était associé à la
présence d’asthénie et d’anorexie avec respectivement un Odd Ratio de5,4815[1,2968 -
23,1699], 2,9524[1,0125-8,6087]. Par contre le délai système de soin était raccourci
devant une asthénie avec un Odd Ratio de 0.1081[0.0211-0.5531].
Nous n’avons noté qu’une seule étude qui a montré l’impact des signes généraux
sur le retard diagnostique de la tuberculose.Cette étude a trouvé que la présence d’une
perte de poids était associée au retard diagnostique de la tuberculose. L’explication était
72
que la perte de poids met beaucoup plus de temps pour être remarquée par les
patients[95].
Pour notre étude, cela peut être dû au fait que ces signes sont non spécifiques de
la tuberculose, il existe de nombreuses pathologies qui peuvent donner les mêmes
symptomatologies. Les médecins praticiens ne pensent pas systématiquement au
diagnostic de la tuberculose devant ces signes non spécifiques.
Par ailleurs, ces signes sont souvent négligés par les patients et ils vont attendre
que ces signes ne soient plus supportables avant de consulter un médecin. La présence
de ces signes traduitdéjà un état avancé de la maladie.
IV.7. Signes cliniques
Dans notre étude, la présence d’hémoptysie est un facteur raccourcissant le délai
patient (OR = 0.2406, IC :[0.0750-0.7719]),mais paradoxalement c’est un facteur
allongeant du délai système de soins (OR : 8.1250, IC :[2.2585-29.2296]).
La présence d’expectoration est un facteur d’allongement du délai total du
diagnostic de la tuberculose (OR : 16,9218, IC : [1,6746-170,9912]) tandis que la
présence de la dyspnée est un facteur raccourcissant le délai système de soins (OR :
0.3556, IC : [0.1283-0.9852]).
Dans la littérature laprésence d’une hémoptysie réduit le délai du patient avec
des forces d’association compris entre 1,11 et 25,29.Selon des études africaines et
asiatiques [39, 40, 58, 96, 97]. Enrevanche, les signes peuspécifiques telles que la toux,
l’expectoration et les sueurs nocturnes semblent avoir eu un effet inverse sur le délai du
patient en Ukraine, en Turquie et en Afrique duSud [52, 98, 99]. Cette situation peut
être due à une méconnaissance des symptômes de la tuberculose par les malades ou
l’existence de signes chroniques semblables à ceux-ci.
Seule une étude réalisée en Chine a observé qu’un signe typique comme
l’hémoptysie multipliait par dix le risque d’allongement du délai du système de
soins[58].
73
IV.8. Prescription des bilans nécessaire pour le diagnostic de la tuberculose
Pendant notre étude, nous avons constaté que seuls8 (12,23%) médecins ont
prescrit une radiographie de thorax et seulement 15 (22,73%) ont prescrit la recherche
de BAAR dans le crachat en présence des signes cliniques en rapport avec la
tuberculose présentés par les malades.
. Des études effectuées dans d'autres pays ont rapporté de façon similaire une
sous-utilisation des examens d'expectoration par les médecins privés [101-102].
Une autre étude a montré que, les patients qui ont subi un examen radiologique
ont été adressés au spécialiste sans plus de délai lorsque les radiographies ont révélé des
anomalies. Une des raisons pour lesquelles seulement un petit pourcentage des
praticiens généralistes ont prescrit un examen radiologique du thorax était qu’ils ne
pensent pas toujours à la tuberculose devant des nombreux diagnostics différentiels et
prescrit d’abord un traitement non spécifique. Ceci a été confirmé par les résultats de la
même étude qui ont montré que seulement 6,2% des praticiens généralistes consultés
avaient dit aux patients qu'ils pouvaient souffrir de tuberculose en comparaison à un
pourcentage significativement plus élevé de 43,8% de médecins exerçant à l'hôpital[55].
La grande majorité des cabinets de praticiens généralistes privés ne disposent pas
de radiologie. Réaliser une radiographie du thorax dans des centres de radiologie privés
ferait encourir des frais supplémentaires aux malades tuberculeux qui sont souvent
pauvres.
IV.9. Signes radiologiques
Nous avons aussi constaté dans notre étude que la présence d’un syndrome
infiltratif et alvéolaire radiologique était un facteurraccourcissantledélai système de
soins avec un Odds ratio respectif de 0.2500 [0.0737 0.8478], 0.0687 [0.0084-
0.5617].
Nous n’avons pas trouvé d’étude qui a rapporté la relation entre les anomalies
radiologiques et le retard diagnostique de la tuberculose.La présence d’une anomalie
radiologique, quel qu’il soit permet au médecin de penser à la tuberculose. Dans notre
pays, quand les médecins trouvent une anomalie radiologique qui persiste pendant
74
longtemps, ils ont tendance à le traiter comme une tuberculose même si la recherche de
BAAR dans le crachat est négative.
IV.10. Première visite médicale effectuée par les patients
Dans notre étude, les patients consultaient en premièreintentionun médecin
généralistelibéral dans 51,51% des cas, un médecin généraliste publique dans 18,19%
des cas, un guérisseur dans 12,12% des cas, médecin spécialiste dans 10,60% des cas et
une automédication dans 7,58% des cas. Après réalisation des tests statistiques, cette
première consultation ne modifie pas le délai diagnostique de la tuberculose.
Dans la littérature, plusieurs études confirment que la consultation en premier
lieu d’un médecin généraliste libéral en première intention est un facteur de risque de
retarddiagnostique [2, 40, 64, 66, 90, 103-105].Quatre études ont trouvé que la
consultation d’un spécialiste en premier intentionentraîne une diminution du délai
diagnostique [66, 70, 106, 107] alors qu’une étude aux États-Unis a trouvé le
contraire[70].
Le recours à une automédication, à l’utilisation de remèdes traditionnels ou la
consultation d’un guérisseur ont été´ observés comme autant de facteurs de
l’allongement du délai du patient, avec respectivement des odds ratio compris entre 1,28
et 4,4, et des odds ratio à 2,99 et 2,18 [37, 40, 49, 61, 108].
La différence de nos résultats avec la littérature peut s’expliquer par le petit
nombre de nos patients et par le fait que peu de nos patients ont consulté un médecin
spécialiste.
75
IV.11. LIMITE DE L’ÉTUDE :
Malgré ces résultats que nous avons trouvés, notre étude présente certaine
limite :
Premièrement, l’effectif limité des patients qui était au nombre de 66 patients
peut constituer un biais pour les tests statistiques.
Deuxièmement, les souvenirs concernant le début des symptômes sont
quelquefois approximatifs pour certains patients. Pour mesurer le délai diagnostique
nous nous basons sur la réponse des patients, par conséquent certains patients peuvent
ne pas se souvenir du début exact de leur symptomatologie.
Enfin nous n’avons pas étudié la participation des laboratoires dans le retard
diagnostique de la tuberculose, il n’est pas possible alors de dire si les laboratoires
jouent un rôle dans le retard diagnostique de la tuberculose à Madagascar.
76
IV.12. SUGGESTION : D’après les résultats de notre étude, pour diminuer la durée diagnostique de
la tuberculose nous suggérons :
D’améliorer la connaissance de la population sur la tuberculose notamment sur
les symptômes, sur la gratuité du traitement et la gratuité du diagnostic.
Cette amélioration de la connaissance peut s’effectuer par des programmes de
médiatisation de la tuberculose, célébration de la journée mondiale de la tuberculose.
D’améliorer la connaissance et les compétences diagnostiques de la
tuberculose de tous les médecins. Il est impératif que les médecins soient plus vigilants
quant à la possibilité d'existence d'une tuberculose pulmonaire chez les patients
présentant des symptômes respiratoires de façon à ce qu'elle soit diagnostiquée et traitée
rapidement pour diminuer la morbidité du patient aussi bien que pour limiter sa
dissémination dans la communauté.
L’intensification de l'éducation sur les aspects cliniques et de santé publique de
la tuberculose au niveau des étudiants et dans les écoles médicales. Il doit aussi y avoir
une formation médicale continue sur la tuberculose sous forme de cours, de conférences
ou de séminaires organisés par les corps professionnels et les associations impliquées
dans le traitement et la prévention de la tuberculose, avec contribution des compétences
du programme national contre la tuberculose.
Nous suggérons aussi une collaboration étroite entre les médecins généralistes
privés ou publics et les médecins spécialistes pour éviterleretard diagnostique de la
tuberculose chez les patients
Des publications régulières sur la tuberculose dans la presse écrite, telles que
les journaux et bulletins professionnels, peuvent servir de rappel aux médecins exerçant.
Pour l’État nous insistons sur la nécessité de renforce davantage encore de tests
de diagnostic de laboratoire rapides pour confirmer la présence de M.tuberculosis
comme le test geneXpert. Ce test permet de détecter à la fois la présence de M
tuberculosis dans un crachat et la mutation du gène rpoB responsable de la résistance à
la rifampicine en 4 heures.
CONCLUSION
77
V. CONCLUSION :
La tuberculose reste encore un problème de santé publique majeur dans notre
pays. Le diagnostic tardif de la tuberculose contribue à la diffusion de l’infection et à
l’apparition des formes graves qui même guériespeutentraîner des séquelles importantes
pour le patient.
La connaissance des facteurs de retard diagnostique permet de limiter la
transmission de cette pathologie.
Les facteurs associés aux retards dans la prise en charge de la tuberculose ont été
classés en trois catégories : les facteurs liés à l’individu, liés au système de soins et les
facteurs liés à la fois à l’individu et au système de soins (délai total).
Par rapport à la littérature, le délai patient dans notre étude(26,30± 36,87 jours)
était considéré comme court alors que le délai système de soins (69,56±64) était long.
Nous avons aussi trouvé que les facteurs suivants étaient associés au retard
diagnostique de la tuberculose :
le tabagisme (OR :3,6723 IC [1,2606-10,6977]), asthénie (OR :5,4815 IC
[1,2968-23,1699]), l’anorexie (OR : 2,9524 IC [1,0125-8,6087]), l’hémoptysie
(OR :0,2406 IC [0,0750-0,7719]), l’expectoration (OR :16,9218 IC [1,6746-170,9912])
pour le délai total.
L’habitat (OR : 5,203 IC [1,396-19,394]), la croyance de la tuberculose comme
un sujet tabou (OR :0 IC [0]), la connaissance dusigne de la tuberculose (OR : 0,164 IC
[0,045-0,600]) et de son mode de contamination (OR :0,243 IC [0,062-0,960]) pour le
délai patient.
L’hémoptysie(OR :8,1250 IC [2,2585-29,2296]), l’asthénie (OR :0,1081 IC
[0,0211-0,5531]), la dyspnée (OR :0,3556 IC [0,1283-0,9852]), la présence d’un
syndrome infiltratif (OR :0,2500 IC [0,0737-0,8478]) et de syndrome alvéolaire(OR :
0,0687 IC [0,0084-0,5617]) à la radiographie du thorax. La connaissance de ces facteurs
de retard diagnostique permet de prendre les mesures nécessaires pour raccourcir le
délai diagnostique et de limiter la transmission de cette pathologie
78
La réduction du délai patient est basée essentiellementsur l’éducation sanitaire.
Elle vise à éclairer le public enparticulier sur le mode et les causes favorisantes de
lacontamination et du développement de la maladie, sur lessignes révélateurs de la
tuberculose et sur la nécessité de laconsultation précoce.
La réduction du délai institution passeobligatoirement par l’améliorationdu
diagnostic et de la connaissance de la tuberculose par lesmédecins de première ligne par
l’intermédiaire d’une formation continue
Malgré ces résultats, notre étude est limitée par : l’effectif limité des patients et
la valeur approximative des délais diagnostique.
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ANNEXES
ANNEXE I : fiche d’enquête
FACTEURS DE RETARD DIAGNOSTIQUE DE LA TUBERCULOSEVU S À L’UNITÉ DE SOINS DE FORMATION ET DE RECHERCHE DE
PNEUMOLOGIE DE BEFELATANANA
Type de tuberculose :
Etat civil
Nom :
Prénom :
Age : Sexe : � M � F Niveaux d’instruction
� primaire � Secondaire I � Secondaire II � université
Adresse
� Rurale � urbaine
Revenus mensuels :
Profession :
Distance entre maison et prestataire de soin : Mode de déplacement : Situation familiale :
� Célibataire � Marié(e) � Divorcé(e) � Veuf (ve)
Profession époux (se) :
Croyance sur la tuberculose
� Tabou � Honteux � Maladie des pauvres
� Sans spécificité
� pas de réponse � malédiction
� héréditaire
Connaissance du patient sur la tuberculose
� Gratuité diagnostique � Gratuité traitement � Signe de la tuberculose
� Mode de contamination
Co morbidité : précisé le type
� Pulmonaire
� Cardiaque � Rénale
� Hépatique � Neurologique � diabète
Antécédent
� Tuberculose � Alcool � tabac � corticothérapie � HIV
Signes généraux
� Asthénie
� Anorexie � amaigrissement
� Fièvre � Sueur nocturne
HDM
Date 1 ère signe : Date 1ère consultation :
� Guérisseurs
� Médecin G libre
� Médecin G d’état
� spécialiste
� automédication
� autre Préciser :
� prescription antibiotique
� oui � non
� réalisation RCP
� oui � non
� réalisation BAAR
� oui � non résultat
Date 2ème consultation
� Guérisseurs � Médecin G libre
� CHU � Etablissement primaire
� Etablissement prive � spécialiste � autre
Préciser :
� prescription antibiotique
� oui � non
� réalisation RCP
� oui � non
� réalisation BAAR � oui � non Résultat : Nombre de consultation effectué :
Nombre de médecin consulté par le malade : Délai d’arrivé à l’hôpital ou centre de dépistage : Mode d’arrivé à l’hôpital
� référé � auto-référé
Date de la réalisation RCP : Date de la réalisation crachat BAAR : Date du diagnostic : Date du début du traitement :
Signe clinique
� Toux
� Hémoptysie � expectoration
� Douleur thoracique � dyspnée � diarrhée
RCP
� Excavation � infiltrative � alvéolaire � Nodule � pleurésie
Annexe II :Les différents schémas thérapeutiques PNLT à Madagascar
Pour les nouveaux cas jamais traités٠Nombre de comprimés à prendre٠Régime 6 mois
Pour le retraitement : Nombre de comprimés à prendre٠Régime 8 mois
Mois de traitement
Médicament Poids en kg
20-30 31-40 41-55 > 55
1er et 2ème mois (chaque jour)
S (streptomycine) 0,5 g 0,5 g 0,75 g 1,0 g
1er au 3ème mois
(chaque jour)
[RHZE]
(R 150 mg, H 75 mg, Z 400 mg, E 275 mg)
1,5 2 3 4
4ème au 8ème mois
(chaque jour)
[RHE]
(R 150 mg ;H 75 mg, E 275mg)
1,5 2 3 4
Phase de traitement Médicaments Poids en Kg
20- 30 31-40 41 à 55 >55
Phase intensive. 1-2 mois
{RHZE} Combiné
(R 150 mg, H 75 mg, Z 400 mg, E 275 mg)
1,5 2 3 4
Phase de continuation
3-6 mois
{RH} Combiné (R 150 mg, H75mg) 1,5 2 3 4
H= isoniazide R= rifampicine Z= pyrazinamide E= ethambutol
PERMIS D’IMPRIMER
LU ET APPROUVE
Le Président du Mémoire,
Signé: Professeur ANDRIANARISOA Ange Christophe Félix
VU ET PERMIS D’IMPRIMER
Le Doyen de la Faculté de Médecine d’Antananarivo
Signé :Professeur SAMISON Luc Hervé
Name and first name: RAVAHATRA Kiady
Thesis title: Factor of pulmonary tuberculosis diagnosis delay observed at the USFR of pneumologybefalatanana
Category: MEDICINE Number of bibliography: 108
Number of pages: 77 Number oftables: 33
Number of figures: 12 Number of annex: 2
SUMMARY
Introduction: delay in diagnosis is significant to tuberculosis prognosis. The aim of
this work is to identify determinants of “patient delay”, “health system delay”, “total
delay” in the diagnosis of tuberculosis.
Methods: it a prospective study of the patient hospitalized at the USFR of pneumology
during the period of 1st October 2014 to 30 April 2015. We included all patients with
diagnosis of pulmonary tuberculosis
Results: Sixty six patients were included. The mean time of patient delay, health system
delay, total delay was respectively 26,30± 36,87, 69,56±64, and 96,35±72,65 days. The
different variable that affected diagnosis delay was: tobacco smoke (OR : 3,6723),
asthenia (OR : 5,4815), anorexia (OR : 2,9524), hemoptysis (OR : 0,2406), sputum
(OR : 16,9218), for the total delay. Knowledge about tuberculosis signs (OR : 0,164)
and transmissions (OR : 0,243), for the patient delay. Hemoptysis (OR : 8,1250),
asthenia (OR : 0,1081), breathlessness (OR : 0,3556), infiltrative syndrome(OR :
0,2500) and alveolar syndrome(OR : 0,0687) in chest Xray for the health system delay
Conclusion:understanding these factors of tuberculosis diagnosis delay will allow
leading an action to decrease the diagnosis delay
KEYSWORDS:delay, tuberculosis, diagnosis, patient, health system, Tananarive
Thesisdirector : Professor ANDRIANARISOA Ange Christophe Felix
Author's address: [email protected]
Nom et prénoms : RAVAHATRA KIADY
Titre de mémoire: Facteurs de retard diagnostique de la tuberculose pulmonaire
vus à l’USFR de Pneumologie Befelatanana
Rubrique : MÉDECINE Nombre de bibliographiques :108
Nombre de pages : 77 Nombre de tableaux:33
Nombre de figures: 12 Nombre d’annexes:02
RESUME
Introduction : Le délai de prise en charge conditionne l’évolution et le pronostic de la
tuberculose,. Cette étude a pour objectifs d’identifier les déterminants du «délai du
patient», ceux du «délai du système de soins» et ceux du «délai total»
Méthodes :C’est une étude prospective des patients hospitalisés à l’USFR de
Pneumologie du Befalatanana pendant la période du 1eroctobre 2014 au 30 avril 2015 (7
mois). Ont été inclus, les patients présentant un diagnostic de tuberculose pulmonaire.
Résultats :Soiscantesix patients ont été inclus .Les moyennes du délai patient, délai
institution et délai total étaient respectivement de 26,30± 36,87, 69,56±64, et
96,35±72,65 jours. Les différentes variables affectant les délais étaient : le tabagisme
(OR :3,6723), l’asthénie (OR :5,4815), l’anorexie (OR : 2,9524), l’hémoptysie
(OR :0,2406), l’expectoration (OR :16,9218) pour le délai total.L’habitat (OR : 5,203),
la connaissance des signes (OR : 0,164) et le mode de contamination (OR :0,243) pour
le délai patient, hémoptysie(OR :8,1250), asthénie (OR :0,1081), dyspnée (OR :0,3556),
la présence d’un syndrome infiltratif (OR :0,2500) et de syndrome
alvéolaire(OR :0,0687) à la radiographie du thorax pour le délai système de soins.
Conclusion :la connaissance de ces facteurs de retard diagnostique de la tuberculose va
permettre de mener une action pour diminuer le délai diagnostique.
Mots clés : délai, tuberculose, diagnostic, patient, système de soins, Tananarive
Président de mémoire: Professeur ANDRIANARISOA Ange Christophe Felix
Adresse de l’auteur : [email protected]