Les grandes tendances de l’évolution des prises en charge dans les Centres

Hospitaliers Universitaires entre 2002 et 2011

F. Séguret1, JO Arnaud2, C. Meunier1, H Aube3, MC Turnin4

1 Unité d’Evaluation des Bases Nationales d’Activité Hospitalière, DIM - CHU Montpellier

2 Direction Générale CHU Nîmes

3 DIM CHU Dijon

4 DIM CHU Toulouse

Contexte Évolutions des caractéristiques démographiques et

épidémiologiques des patients, des formes de prises en charge et des contraintes économiques

Volonté des 3 conférences d’appuyer leur réflexion prospective sur l’analyse rétrospective des données d’activité des CHU

Objectif Évaluer les grandes tendances évolutives des

caractéristiques des séjours ou des patients, pris en charge dans les établissements CHU et CHR au cours des 10 dernières années.

Contexte et Objectif

Place des CHU en France Typologie des établissements français sur données PMSI et SAE 2010

Analyse historique Base PMSI des CHU agrégée 2002-2011Base CHU : N= 47 635 219 séjoursBase Nationale : N= 231 909 168 séjours *

Patients (identifiant anonyme : 2004-2011) Age, nb moyen de séjours/patient/an

Séjours (2002/2005-2011) Durée de séjour (continu et : 0 nuit, 1 nuit, 2 nuits et plus), et nombre dejournéesType d’hospitalisation (Médecine/Chirurgie) Chirurgie ambulatoire (toute chirurgie, limitée racines ATIH)Mode d’entrée transfert/urgenceAge des séjour : < 18 ans, 18-59 ans, 60-74 ans, ≥85 ansDomaine d’activité (regroupements ATIH)

Analyse historique Base CHU sur pathologies ciblées Cancer, Diabète et complications

(*Banque de Données Hospitalières de France-FHF source ATIH)

Méthode

Axe 3 (7% PVE)

Neo-nat,, Pédiatrie, UrgencesVs technicité (GHM>8000, SI..)

Axe 1 (20% PVE) Diversité &Taille, pdm vs transfert, âge

Axe 2 (19% PVE)Gériatrie vs Ambulatoire

① Privés(n=370)

⑦ CLCC (1 privé) (n=21)

⑧ CHU (+ 1 CH)(n=26)

⑤Gros CH (n=139)

⑥Privés(n=92)

③CH, Privés, PSPH (n=108)

②Privés(n=55)

④Petits CH (n=232)

Place des CHU : Typologie des établissements de santé en France (PMSI 2010, N= 1043 établissements dont 26 CHU)

Axe 3 (7% PVE)

Neo-nat,, Pédiatrie, UrgencesVs technicité (GHM>8000, SI..)

Axe 1 (20% PVE) Diversité &Taille, pdm vs transfert, âge

Axe 2 (19% PVE)Gériatrie vs Ambulatoire

① Privés(n=370)

⑦ CLCC (1 privé) (n=21)

⑧ CHU (+ 1 CH)(n=26)

⑤Gros CH (n=139)

⑥Privés(n=92)

③CH, Privés, PSPH (n=108)

②Privés(n=55)

④Petits CH (n=232)

Axe 3 (7% PVE)

Neo-nat,, Pédiatrie, UrgencesVs technicité (GHM>8000, SI..)

Axe 1 (20% PVE) Diversité &Taille, pdm vs transfert, âge

Axe 2 (19% PVE)Gériatrie vs Ambulatoire

① Privés(n=370)

⑦ CLCC (1 privé) (n=21)

⑧ CHU (+ 1 CH)(n=26)

⑤Gros CH (n=139)

⑥Privés(n=92)

③CH, Privés, PSPH (n=108)

②Privés(n=55)

④Petits CH (n=232)

Place des CHU : Typologie des établissements de santé en France (PMSI 2010, N= 1043 établissements dont 26 CHU)

Analyse historique des patients CHU (2004-2011)

Base CHU Base NationaleNb séjours/patient/an - 2004 - 2011

2.1 ± 5.8 ; médiane = 1 2.1 ± 5.9 ; médiane = 1

2.1 ± 6.1 médiane = 1 2.1 ± 7.1 médiane= 1

Age des patients - 2004 - 2011

44.4 ± 26.2 ; médiane = 46

44.7 ± 26.9 ; médiane = 47 45.5 ± 25.9 ; médiane = 4746.3 ± 26.6 ; médiane = 49

N= 11 803 772 patients sur la période (N=2 413 115 en 2011)

Taux de patients avec CMU & CMUC* : 4.9% (2011) 4.5% (2012)

AME* : 0.80% (2012)

* Indisponible avant 2011

Part des sujets âgés ≥ 85 ans (séjours ≥ 1 nuit, N=23 280 007)

17,9

44,8

20,4

12,1

4,9

18,4

45,4

19,6

12,0

4,7

18,3

45,4

19,5

12,4

4,5

18,4

44,9

19,3

12,6

4,8

18,3

44,7

19,2

12,7

5,2

17,9

44,2

19,5

12,7

5,7

17,7

43,8

19,7

12,8

6,0

17,6

43,6

19,8

12,8

6,3

17,7

42,9

20,0

12,8

6,7

17,9

42,5

20,2

12,6

6,9

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100>= 85 ans

75-84 ans

60-74 ans

18-59 ans

<18 ans

Séjours ≥ 85 ans

•2002-2011 : + 40%

•2011 : 7% séjours 10% journées

%

Durée de séjour (0 nuit/1 nuit / ≥ 2 nuits, N=35 545 348)

55,6

13,5

30,9

53,9

12,6

33,5

52,8

12,5

34,8

51,6

12,3

36,1

50,5

12,5

37,0

51,1

12,6

36,3

51,5

12,6

35,9

53,5

13,2

33,3

53,9

13,4

32,7

53,3

13,4

33,2

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

0nuit

1nuit

>= 2 nuits

En 2011 :

≤ 2 nuits : 70% séjours 16% des journées

(hors séances: 60% des séjours 9% des journées)

%

Durée de séjour (séjours ≥1 nuit)

Diminution durée séjour (âge ≥60 ans)

1

3

5

7

9

11

13

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Moins18 ans

Age18-59 ans

Age 60-74 ans

Age 75-84 ans

Age >=85 ans

Médiane

3 j

4 j

5 j

7j

Médiane

8j

6j

4j

3 j

Nb jours

Evolution du nombre de journées selon l’âge (séjours ≥1 nuit)

< 85 ans : diminution ≥ 85 ans : augmentation

0

1 000 000

2 000 000

3 000 000

4 000 000

5 000 000

6 000 000

7 000 000

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

<18 ans 18-59 ans 60-74 ans 75-84 ans >= 85 ans

Evolution

- 7%

- 3%- 0.04%

+ 31%

- 1.5%

Nb journées

Nb de journées selon le nb jours du séjour et l’âge, 2011 (N ≈ 16 000 000 journées)

Avant 8 jours, la majorité des journées est consacrée aux patients < 60 ans, et après 8 jours, aux patients > 60 ans

0

100 000

200 000

300 000

400 000

500 000

600 000

700 000

800 000

900 000

<60 ans

>= 60 ans

Nb journées

26,3

5,5

68,2

26,2

5,8

68,1

26,3

5,9

67,9

26,5

6,8

66,8

26,9

7,0

66,1

26,9

7,1

66,1

26,8

5,7

67,5

26,6

5,8

67,7

27,0

5,9

67,1

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

M,Z

K

C

27% de séjours chirurgicaux chirurgie ambulatoire : +30-60%

Part des séjours Médecine/Chirurgie/Acte interventionnel Chirurgie Ambulatoire (racines ATIH, tous séjours chirurgicaux)

% %

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

2007 2008 2009 2010 2011

GHM en "C"

GHM en "C" HrsURGENCERacines ATIH ( J+1)

Racines ATIH ( J+1Hrs URGENCE)

27%

43%

19%

26%

3,5

24,0

4,2

25,3

4,2

27,3

4,3

31,6

4,3

32,6

4,4

34,2

0

5

10

15

20

25

30

35

2006 2007 2008 2009 2010 2011

Entree tranfert Entrée urgence

Entrées Urgences/Transfert (2006-2011)

Entrées Transfert :

+ 26%(N ≈3500/an)

Entrées Urgences :

- Total : +41%(N ≈ 40 000/an)

- ≥18 ans : + 51%(N ≈ 33 000/an)

%

Entrée hors urgence (%) Entrée en urgence (%)

Age ≥ 75 ans 15.2 25.3

Séjours médecine 45.8 71

Séjour REA/SI/SRC 6.6 10.2

Sortie en transfert (MCO,SSR) 5.6 12.5

Comorbidités (nb DAS ≥2) 42.3 50.5

Séjours sévérité 3/4 10.8 16.5

Durée de séjour (≥ 1nuit) 60-74 ans / 75-84 ans 4 / 5 6 / 7

Taux de séjours de 0 nuit 40.8 11.9

Décès 1.25 3.6

Séjours entrée urgence plus lourds que les séjours hors entrée urgence

Stable sur la Période D’autant plus marqué que l’âge est supérieur à 60 ans

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

<18 ans

18-59 ans

60-74 ans

75-84 ans

>=85 ans

Taux séjours avecNb DAS≥2 :

2002-2011: +40%

Comorbidités / poly pathologies (nb de diagnostics associés 2, séjours 1nuit)

%

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

D01 : Digestif

D05 : SNC(hrsinterv.)

D13 : Obstet

D09 : Pneumo

D02 : Traumato

D07 :Cardiologie(hrs cathe)D14 : Nnes

D15 : Uro-GEnMasc

D06 :Cathe+Interv.

D19 :Endocrino

Domaines Activité : 2004-2011 (groupements ATIH, 70% des séjours 1 nuit)

CHU : digestif, système nerveux central, pneumologieCH : digestif, pneumologie, cardiologiePrivé : digestif, orthopédie-traumatologie, uro-néphrologie

%

0

10

20

30

40

50

60

70

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

1 nuit+

0 nuit

seances

0

50 000

100 000

150 000

200 000

250 000

300 000

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

nb patients

nouveaux patients

Nombre Patients Prévalents / Incidents CHU

Part de la cancérologie sur l’activité totale (0 nuit, 1nuit, séances – N=11 960 047)

Patients et Séjours Cancers (2002/4-2011 ) : activité ≈ stable

%Nb patients

Chirurgie/chimiothérapie et séjours cancer (2002/3-2011)

25,6

67,4

25,7

66,5

25,9

65,3

26,8

63,4

27,0

62,5

27,3

62,0

27,7

64,7

27,6

65,2

28,4

64,4

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Z (Chim/Rad/T))

Médecine

K(ttt/Contr.)

Chirurgie

71,9

74,0 75,1 76,2 77,0 77,8 79,5 80,9 82,4

83,5

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

1 nuit +

0 nuit

Seances

Activité chirurgie/médecine ≈ stable

Chimiothérapie ambulatoire ≈ + 16%

5,8

47,5

31,9

12,4

7,1

48,5

30,6

11,7

7,7

48,4

29,9

11,9

8,1

48,3

29,3

12,1

8,9

48,4

28,7

11,5

9,4

48,7

28,3

11,3

9,1

48,8

28,4

11,3

9,2

49,0

28,9

10,6

9,1

48,8

29,4

10,3

9,5

48,2

29,3

10,6

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

>=85 ans

75-84 ans

60-74 ans

18-59 ans

< 18 ans

Pédiatrie (<18 ans) 2002-2011: +64%

Séjours Diabète* : répartition de l’âge (2002-2011)

* diabète en DP

Séjours Diabète* : complications vasculaires (2004-2011)

Evolution du taux de séjours complications : + 21-26%

Evolution du taux de complications vasculaires autres : +15-78%cardiaques : 28% (2004)- 30%(2011)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

18-59 ans

60-74 ans

75-84 ans

>=85 ans0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

AOMI

SNC/VASC

RENALE

PIED

OPH

AMPUTATION

* Complication en DP, hors pédiatrie

Diabète en diagnostic principal (%)

Complication Diabète en diagnostic principal (%)

Age ≥ 75 ans 11.2 35.6Sexe (% hommes) 53.1 64.8Entrée urgence 9.1 25.1Entrée transfert 0.9 7.9Pathologies associées (nb Diag. Associés ≥ 2)

57.0 94.3

Séj. Ambulatoire (0 nuit) 44.0 8.4Durée séjour ( ≥ 1 nuit) - moyenne ± e-type - médiane

6.7 ± 6.94

10.5 ± 13.67

décès 0.25 3.2

Séjours pour complication de diabète plus lourds(séjours 1 nuit N= 783 823)

DiscussionLimites d’interprétation

Etude descriptive: suggère des tendances à approfondir

Base agrégée : analyser par CHU (variabilité )

PMSI qualité nettement améliorée mais hétérogène sur la périodeVariabilité des règles/codage/groupage :

Changement des classifications, règles de codage (sens du Diagnostic principal, notamment pour les pathologies chroniques)Regroupage artificiel en V11 par l’ATIH (2006-2011)

Circulaire frontière en 2006 et 2010 : diminution de l’hospitalisation de jour vers les consultations

IntérêtBase Exhaustive, sur l’ensemble du territoire

Base très riche même si Informations importantes non disponibles (précarité, isolement, stade des maladies..)

Rapidement disponible (Base Inter CHU par trimestre)

Synthèse des principales tendances observéesAugmentation de l’hospitalisation ambulatoire (chirurgie, chimiothérapie) mais effet circulaire frontière sur les « 0 nuit »

Diminution de la durée de séjour

Augmentation d’indicateurs de lourdeur des séjours : entrées par les urgences, sujets très âgés (dont en réanimation), nombre de pathologies associées, nb de séjours multiservices

Diabète : augmentation de la part des séjours des sujets jeunes et des séjours pour complication

Cancérologie : stabilité de l’activité globale, augmentation de la chimiothérapie ambulatoire

État des lieux dans les autres établissements : CH, Privés, CLCCChirurgie ambulatoire (racines ATIH) : même tendance dans les CH (51% en 2011), et en privé (65% en 2011)

Vieillissement ( ≥85 ans): même tendance quels que soient les établissements mais moins élevé dans les établissements privés

Indicateurs de lourdeur : même évolution mais

taux plus faible dans établissements privés

qu’en CHU et CH

Discussion

Gestion de l’afflux aux urgences

structure « post-porte » adossée aux urgences .. ? Aux pôles ?anticipation /«planification» d’une part des urgences

Prise en charge des patients très âgés en interne

réduction délais d’accès aux spécialistes (poly pathologies) optimisation filières MCO-SSR/HAD, des coopérations (sortie)

Développement de la chirurgie ambulatoire

blocs dédiés/réorganisation des blocs ..

En « résumé » : 2 « grands types » de séjours Programmés, chirurgicaux, courts, … En urgence, médicaux, longs , .…

prise en charge coordonnée autour du patient ?développement d’unités « courte durée » dans les pôles ?

Voies de réflexion…?

Remerciements- Equipes des CHU qui alimentent la Base Inter-CHU- Dr. L Froment (Médecin DIM Rouen)- Fédération Hospitalière de France pour la Base Nationale PMSI publique et privée (BDHF-Pôle Finances)

Pour en savoir plus …Site Base Inter CHR/U

https://baseinterchu.chu-montpellier.fr/public/