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PostU (2009) 175-179

Exploration morphologique de lintestin grle :quels examens pour quelles indications

Objectifs pdagogiques

Connatre les avantages et les risquesdes diffrentes techniques.

Introduction

Contrairement lendoscopie so-gastro-duodnale et colique, lexplo-ration endoscopique de lintestin grleest longtemps reste incomplte et deralisation dlicate. La vido-capsuleendoscopique a t une vritable rvo-lution technologique diagnostique. Lamise au point de lentroscopie avecun systme de ballons (double ou sim-ple ballon) et plus rcemment lent-roscopie spirale (Systme Spirus : LifePartner Europe, France) a permis, outrelexploration de la quasi-totalit delintestin grle, de raliser des traite-ments endoscopiques. Paralllement ces techniques endoscopiques, lexplo-ration radiologique du grle a t net-tement amliore ces dernires annespar le dveloppement de lentroscan-ner et de lentroIRM.

Indications de lexplorationde lintestin grle

La principale indication dexplorationde lintestin grle est la recherche dunsaignement occulte ou extrioris. Leshmorragies digestives provenant delintestin grle sont en rapport avecdes angiodysplasies chez 30 40 %des

malades [1]. Elles reprsentent laprincipale tiologie chez les patientsgs [2]. Entre 30 et 50 ans, les tumeurs(liomyomes, tumeurs carcinodes,lymphomes et adnocarcinomes) sontprdominantes [3]. Chez les maladesplus jeunes, le diverticule de Meckelest ltiologie la plus frquente [1]. Lesanti-inflammatoires non strodienspeuvent tre responsables drosions,dulcres ou de stnoses au niveau delintestin grle, susceptibles dtre lorigine de saignements digestifsinexpliqus (SDI) [4]. Le bilan dia-gnostique ou thrapeutique de lamaladie de Crohn, la recherche decomplications (lymphome, jjuniteulcreuse ou adnocarcinome) de lamaladie cliaque et la recherche depolypes au cours des syndromes deLynch (HNPCC) ou de certaines poly-poses (syndrome de Peutz-Jeghers)reprsentent les autres indications delexploration morphologique dugrle.

Les outils pour explorerlintestin grle

Explorations endoscopiques

Entroscopie per-opratoireet entroscopie pousse

Les seuls outils dont disposaient lesmdecins gastro-entrologues taientencore rcemment, lentroscopiepousse qui ne permettait dexplorerquune partie limite de lintestin grle

proximal (environ 1,20 m), de neraliser quexceptionnellement desgestes thrapeutiques (prlvements,rsection endoscopique ou coagula-tion de lsions hmorragiques) du faitdun bouclage de lappareil danslintestin grle. La rentabilit diagnos-tique globale de lentroscopie poussevarie de 20 40 % [5,6] et semblemeilleure en cas dhmorragie ext-riorise [7]. Son impact sur la prise encharge des patients est denviron 50 %[8]. Lentroscopie per-opratoire a desindications trs limites mais resteencore utile pour reprer une lsionavant sa rsection ou raliser de mul-tiples polypectomies guides par lamain du chirurgien (comme dans lesyndrome de Peutz-Jeghers).

Vido-capsule endoscopique

Depuis 2001, la mise disposition dela vido-capsule endoscopique permetune exploration complte de lintestingrle. Ce dispositif de vido-endo-scopie intgr dans une capsule de27 mm permet dacqurir deux imagespar seconde pendant une dure de 8 9 heures et dobtenir une exploration endoscopique de la totalit de lamuqueuse de lintestin grle. Il estmaintenant bien tabli que ce systmeest un gain diagnostique trs impor-tant par rapport lentroscopie pous-se en termes de diagnostic des lsionsde la muqueuse de lintestin grle.Ainsi, chez les patients souffrant dh-morragie digestive inexplique (aprs

G. Rahmi, C. Cellier

G. Rami, C. Cellier ( )Service dhpato-gastroentrologie et dendoscopie digestive, hpital europen Georges Pompidou,20, rue Leblanc, F-75015 Paris, France

E-mail : christophe.cellier@egp.aphp.fr

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coloscopie et endoscopie haute nor-males), la rentabilit diagnostiquedune vido-capsule est de lordre de60 70 % [9,10]. En France, lutilisa-tion de la vido-capsule est mainte-nant courante puisque si aucuneexploration par vido-capsule navaitt ralise en 2001, 1 193 procduresont t ralises en 2003 et 4 918 en2004 [11]. Cet examen est recommanddepuis 2006 par lHAS (Haute Autoritde Sant) comme examen de premireligne pour lexploration des hmorra-gies digestives inexpliques (aprsendoscopies hautes et basses nga-tives), en labsence de signe vocateurdobstruction de lintestin grle. Lavido-capsule est aussi recommandeen cas de suspicion de maladie deCrohn en labsence de lsion dtecteen endoscopie standard ou par laradiologie conventionnelle et avec unsyndrome inflammatoire biologique.Toutes les autres indications ventuel-les de la capsule comme le bilan depolyposes digestives ou de maladiecliaque rsistantes au rgime sansgluten sont moins bien values. Lacomplication principale de la capsuleest le risque de blocage en amontdune stnose grlique. Pour limiter cerisque, notamment lors dune sus-picion de maladie de Crohn, il fautraliser, avant lingestion de la capsule,une exploration radiologique fiable delintestin grle (entroscanner ouentro-IRM) et lutilisation dune cap-sule dlitable est recommande (CapsulePatency, Given Imaging, France).

Entroscopie avec systmede ballons et spiraleUn nouveau type dentroscope a tdvelopp en 2001 au Japon par ledocteur Yamamoto en collaborationavec la socit Fujinon (GroupeFujifilm, GMBH France) [12-14]. Ilsagit dun systme novateur composdun entroscope fin, disposant sonextrmit distale dun ballonnet gon-flable, associ un surtube soupledisposant galement son extrmitdun ballonnet gonflable. Linsufflationsuccessive des ballonnets de lentros-cope et du surtube permet par des

manuvres squentielles, la progres-sion par voie antrograde ou rtro-grade dans la quasi-totalit de lintes-tin grle. Cette technique permet eneffet de rduire les boucles intestinaleset dempiler lintestin grle qui est fixgrce linsufflation des ballonnets[15-19]. De plus, cet entroscope per-met la ralisation de faon plus aisede techniques dendothrapie (hmo-stase, rsection endoscopique) et laralisation de biopsies par linterm-diaire dun canal oprateur de bonnesdimensions (2,2 mm ou 2,8 mm) [20-23]. Enfin, la qualit dimagerie estidentique celle des vido-endoscopesde dernire gnration et nettementsuprieure la vidocapsule. Uneforme quivalente dentroscopiedouble ballon est actuellement commer-cialise par Olympus (Olympus France)sous la forme dun entroscope sim-ple ballon. Plus rcemment, lentros-copie spirale a t mise au point pourfaciliter lexploration endoscopique delintestin grle [24]. Il sagit dunovertube spiral (Systme Spirus :Life Partner Europe, France, Endo-Ease Discovery SB) coulissant sur unentroscope adulte qui permet par desmouvements de rotation, dempilerlintestin grle. Cette technique estactuellement en cours dvaluation enFrance. La principale indication delentroscopie est lhmorragie diges-tive inexplique aprs endoscopieshautes et basses ngatives. Il estrecommand deffectuer une explora-tion par vido-capsule en premireintention pour rechercher une lsionpotentiellement hmorragique et pourorienter la voie dabord de lentros-copie : orale et/ou anale. Lentroscopiepermet de raliser un traitementcomme une coagulation au plasmaargon, linjection datoxysclrol oude srum adrnalin. Les autres indi-cations sont la suspicion de tumeur(polypose de type Peutz-Jeghers,Polypose Adnomateuse Familiale,syndrome HNPCC, lymphome, adno-carcinome) ou de maladie inflamma-toire de lintestin grle (maladie deCrohn). Lentroscopie est alors le plus

souvent envisage aprs la ralisationdun examen radiologique (entros-canner ou entro-IRM). Il est possiblede raliser pendant lentroscopie despolypectomies, mme si cela est tech-niquement plus difficile avec un tauxde perforation plus lev que dans leclon, et des dilatations de stnosescomme dans la maladie de Crohn ouaprs prise dAINS [20-23].La rentabilit diagnostique est bonne,entre 56 et 80 % selon les tudes ainsique limpact thrapeutique qui est de62 76 %. Les facteurs prdictifs derentabilit sont la voie orale et la fortesignificativit des lsions la VCE. Lamorbidit de la technique nest pas nullenotamment aprs une entroscopiethrapeutique (perforation, hmor-ragie et pancratite aigu) [25,26].

Explorations radiologiquesLentroscanner est une mthoderadiologique nouvelle dexplorationde lintestin grle et a supplant letransit du grle qui nest quasimentplus ralis. Il sagit de la combinaisonde deux techniques : lentroclyse etle scanner hlicodal. Les indicationsprincipales sont la suspicion de mala-die inflammatoire de lintestin (dtec-tion des fistules entrales et desstnoses dans la maladie de Crohn) etla recherche de tumeur du grle(hmorragie digestive, anmie chro-nique inexplique, maladie cliaquerfractaire, syndrome carcinode) [27-29]. Cet examen a une sensibilit de80 100 %, une spcificit de 90 97 % et une valeur prdictive ngativede 95 100 % [30,31]. Les faux positifspeuvent tre dus des gros plis intes-tinaux (pseudo-tumeur) ou des inva-ginations fonctionnelles. Lintrt decet examen reste limit pour le dia-gnostic des anomalies vasculaires etdes lsions muqueuses superficiellesdu grle. Compte tenu de lirradiationdlivre lors de lentroscanner, unexamen plus rcent a t dvelopp :lentro-IRM. Elle a t value dansla maladie de Crohn ; sa sensibilit estde 45 90 % et sa spcificit de 87 100 % [32].

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ConclusionQuels examenspour quelles indications [33] ?

En cas dhmorragie digestiveinexplique (extriorise ou non), lavido-capsule de lintestin grle estrecommande en premire intention(recommandation HAS) en labsencede signes cliniques vocateursdocclusion. Devant des symptmesocclusifs, lentro-scanner semblelexamen privilgier pour recher-cher une lsion tumorale. La confir-mation et le traitement des lsionsrepose le plus souvent sur lentros-copie double ballon (ou ses drivs).En cas de suspicion clinique etbiologique de maladie de Crohnlocalise l