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EXPLICATIF DU RÉGIME FRAIS DE SANTÉ DE NESTLÉ FRANCE SAS

1er juin 2016

2 EXPLICATIF DU RÉGIME FRAIS DE SANTÉ DE NESTLÉ FRANCE SAS – DOCUMENT NON CONTRACTUEL

Composition du régime frais de santé

Un périmètre collectif et obligatoire, co financé par le CCE, l’employeur et le salarié. Ce régime couvre la famille dans sa globalité et la part salariale est identique pour tous (22,39 € au 1er juin 2016).

La cotisation est due pour tout « actif » indépendamment de la nature du contrat de travail, hors cas de dispense prévus au régime ou par la loi, sous réserve que le salarié en fasse la demande et justifie de sa situation particulière (voir ci-après).La cotisation est obligatoirement maintenue pour tout adhérent en suspension de contrat de travail avec maintien direct ou indirect de la rémunération (salarié sous contrat de travail en arrêt de travail ou invalidité). Ce périmètre collectif et obligatoire est complété par un régime facultatif appelé « grandes métropoles », financé exclusivement par

le salarié et dont la tarification est fonction directe de la charge de famille. L’option « Grandes métropoles » est proposée principalement pour la population concernée par une offre médicale onéreuse (région parisienne / grandes métropoles). Pour autant elle demeure ouverte à tous. Les règles d’adhésion à l’option sont reprises dans votre notice d’information. Nous vous en rappelons toutefois les trois principaux fondements : La situation familiale cotisée au titre de l’option est forcément celle déclarée au titre du régime obligatoire ;

Toute adhésion à l’option s’entend pour une durée minimale de 3 ans ;

L’adhésion n’est possible qu’au 1er janvier d’une année (sauf changement de situation familiale).

FAC

ULT

AT

IF Part salariale fonction de la situation familialeet du choix de régime

Part salariale en vigueur au 1er juin 2016OB

LIG

AT

OIR

E :

121

€

Option « Grandes métropoles » :

+ 11,69 €/adulte+ 5,85 €/enfant (2 payants)

Part CCE38,11 € pour 01/06/2016

Part employeur60,50 € pour 01/06/2016

+

SITUATION FAMILIALE BASESEULE

BASE +OPTION « GRANDES

MÉTROPOLES »ADULTE(S) ENFANT(S)

1 0 22,39 € 34,08 €

1 1 22,39 € 39,93 €

1 2+ 22,39 € 45,78 €

2 0 22,39 € 45,77 €

2 1 22,39 € 51,62 €

2 2+ 22,39 € 57,47 €

Part salariale22,39 € pour 01/06/2016

La part patronale et la part CCE sont assujetties à la CSG/CRDS au taux de 8 %, financée par le salarié.

3EXPLICATIF DU RÉGIME FRAIS DE SANTÉ DE NESTLÉ FRANCE SAS – DOCUMENT NON CONTRACTUEL

Une dispense d’adhésion est une possibilité laissée par le législateur de choisir d’adhérer ou pas au régime frais de santé. Elle peut relever d’un droit opposable (c’est-à-dire que la loi permet à tout un chacun de faire valoir son droit à dispense) où dans certains cas nécessite d’être prévue au régime de l’entreprise.Il s’agit donc expressément dans tous les cas d’un choix individuel conditionné par la capacité à justifier de sa situation particulière.

Dispenses de droitDispense devant être demandée lors de l’embauche ou au moment de la prise d’effet de la couverture par ailleurs. Salarié bénéficiant, y compris en qualité d’ayant droit :

• du régime Alsace Moselle• d’un contrat Loi Madelin (couverture des non salariés)• d’une mutuelle des agents de l’état ou des collectivités territoriales• d’un régime complémentaire relevant de la CAMIEG (Caisse d’Assurance Maladie des Industries Electriques et Gazières) Adhésion individuelle lors de l’embauche. Ce cas de dispense ne vaut que pour le seule période restant à courir entre la date d’entrée dans l’entreprise et la date d’échéance du contrat individuel.

Cas de dispenses d’adhésion

Salarié bénéficiant de l’ACS (aide acquisition d’une complémentaire santé) ou de la CMU-C (Couverture Maladie Universelle Complémentaire). Ce cas de dispense ne vaut que tant que le salarié bénéficie de cette couverture ou cette aide.

Dispenses supplémentaires prévues au régime Nestlé FranceDispense pouvant être demandée à tout moment : Salarié justifiant d’une adhésion collective et obligatoire par ailleurs en qualité d’assuré (dans le cadre d’un autre emploi) ou d’ayant droit (par exemple par le biais de son conjoint).

Couple de salariés Nestlé France, l’un des conjoints, concubins ou partenaires de PACS pouvant adhérer en qualité d’ayant droit.

Cas spécifiques des apprentis Les apprentis peuvent être dispensés d’adhérer partiellement au périmètre collectif et obligatoire Nestlé France. Ils bénéficieront dans ce cas d’un régime minimum Nestlé France (correspondant au régime conventionnel instauré par les branches de l’industrie de l’alimentaire et de la coopération agricole), moyennant une cotisation salariale familiale limitée à 5 €. Si le contrat d’apprentissage est ≥ 12 mois ou est prorogé au-delà de 12 mois, la dispense partielle sera conditionnée par le fait de justifier du bénéfice d’une complémentaire santé par ailleurs.


Exemples de remboursements (secteur 2)

1. Consultation spécialiste dans le cadre du parcours de soinsFR = 45 € ; BR = 23 € ; 1 € = montant forfaitaire à votre charge MR = 70 % BR – 1 € = 15,10 € ; TM = 30 % BR = 6,90 € ; dépassements = 22 €.

2. CouronneFR = 650 € ; BR = 107,50 € ; MR = 70 % x BR = 75,25 € ; TM = BR – MR = 32,25 € dépassements = 542,50 € dont :• 451,50 € remboursés par la complémentaire santé régime de base ;• 91 € restant à votre charge (RAC). Dans cet exemple, vous êtes intégralement remboursé si vous avez souscrit

l’option « Grandes métropoles ».

MR = 15,10 € 1 € TM = 6,90 € Dépassements d’honoraires = 22 €

Remboursement mutuelle = 28,90 €

Frais Réels = 45 €BR = 23 €

BASE SEULEDépassement pris en charge = 451,50 € RAC = 91 €

MR = 75,25 € TM = 32,25 €BASE + OPTION « GRANDES MÉTROPOLES »

Dépassement pris en charge = 542,50 €

Remboursement mutuelle si BASE seule souscrite = 483,75 €

Frais Réels = 650 €

BR = 107,50 €

Remboursement mutuelle si option(s) souscrite(s) = 574,75 €

Comprendre les grilles de garantie

Lexique FR : Frais réels. Frais réellement engagés par le bénéficiaire. BR : Base de Remboursement. Assiette sur laquelle la Sécurité sociale (S.S.) calcule son remboursement. MR : Montant Remboursé (par la S.S.). Correspond à la Base de Remboursement que multiplie le taux de remboursement. TFR : Tarif Forfaitaire de Responsabilité. Base de remboursement des médicaments tablée sur le prix du générique. TM : Ticket Modérateur. Correspond à la différence entre BR et MR. LPP : Assiette de remboursement S.S.pour les verres. RAC : Reste à charge. Montant restant à votre charge après intervention de la Sécurité sociale et de la complémentaire santé. CAS : Contrat d’Accès aux Soins, convention de modération tarifaire signée entre la sécurité sociale et le praticien.


Grilles de garanties 2016

Périmètre obligatoire

POSTESSÉCURITÉ SOCIALE

RBST MUTUELLE

TM

RBST MUTUELLE DÉPASSEMENTS

ET FORFAITS

RBST SÉCURITÉ SOCIALE

+ MUTUELLE

HOSPITALISATION MÉDICALE ET CHIRURGICALE SECTEUR CONV. ET NON CONV.

Frais de séjour 80 % ou100 % BR 20 % ou 0 % BR 100 % BR 200 % BR

Honoraires hospitaliers CAS 80 % ou100 % BR 20 % ou 0 % BR 400 % BR 500 % BR

Honoraires hospitaliers hors CAS 80 % ou100 % BR 20 % ou 0 % BR 100 % BR 200 % BR

Chambre particulière Néant Néant60 € / jour

/ bénéficiaire60 € / jour / bénéficiaire

Forfait hospitalier engagé Néant Néant 100 % FRFR limité

au forfait réglementaire en vigueur

Frais d’accompagnement enfant de moins de 16 ans Néant Néant 25 € / jour 25 € / jour

Maison de repos prise en charge par la SS 80 % ou100 % BR 20 % ou 0 % BR – 100 % BR

Transport (accepté SS) 65 % BR 35 % BR – 100 % BR

ACTES MÉDICAUX SECTEUR CONV. ET NON CONV.

Généralistes (CAS et hors CAS) 70 % BR 30 % BR – 100 % BR

Spécialistes CAS 70 % BR 30 % BR 120 % BR 220 % BR

Spécialistes hors CAS 70 % BR 30 % BR 100 % BR 200 % BR

Actes de chirurgie (ADC), actes techniques (ATM) CAS

70 % BR 30 % BR 120 % BR 220 % BR

Actes de chirurgie (ADC), actes techniques (ATM) hors CAS

70 % BR 30 % BR 100 % BR 200 % BR

Actes d’imagerie médicale (ADI), (ADE) CAS 70 % BR 30 % BR 25 % BR 125 % BR

Actes d’imagerie médicale (ADI), (ADE) hors CAS 70 % BR 30 % BR 5 % BR 105 % BR

Auxiliaires médicaux 60 % BR 40 % BR 25 % BR 125 % BR

Analyses acceptées par la SS 60 % BR 40 % BR 25 % BR 125 % BR

Analyses refusées par la SS Néant NéantCrédit annuel 150 €

/ bénéfCrédit annuel 150 €

/ bénéf

PHARMACIE (ACCEPTÉE SS)65 % BR/30 % BR /

15% BRTM – 100 % BR

Pharmacie (prescrite mais non remboursée SS) Néant Néant 50 % FR 50 % FR

DENTAIRE

Soins dentaires (CCAM : AXI, END, SDE, TDS, IMP, INO)

70 % BR 30 % BR – 100 % BR

Inlays core et inlays à clavette (CCAM : ICO) 70 % BR 30 % BR 80 % BR 180 % BR

Prothèses dentaires prises en charge par la SS (CCAM : IMP, PDT, PFC, PFM, RPN, PAM, PAR)

– – – –

Couronne 70 % BR 30 % BR Voir ci-dessous

- Dents visibles (16 dents) 70 % BR 30 % BR 420 % BR 520 % BR

- Dents non visibles (16 dents) 70 % BR 30 % BR 420 % BR 520 % BR

- Inter Bridge / appareil 70 % BR 30 % BR 420 % BR 520 % BR


Grilles de garanties 2016 Périmètre obligatoire


RBST MUTUELLE

TM


ET FORFAITS


+ MUTUELLE

DENTAIRE

« Prothèses dentaires non prises en charge par la SS (CCAM : PDT, PFC, PFM, RPN)

Néant Néant 300 % BR 300 % BR

Orthodontie acceptée par la SS 100 % BR Néant 250 % BR 350 % BR

Orthodontie refusée par la SS Néant Néant 250 % BR 250 % BR

Actes dentaires non remboursés S.S. non pris en charge dans les postes ci-dessus

Néant Néant Crédit annuel 1 000 € Crédit annuel 1 000 €

PROTHÈSES NON DENTAIRES (ACCEPTÉES SS)

Prothèses auditives 60 % BR 40 % BR« 1 500 € / prothèse (2/an maxi) - TM»

1 500 € / prothèse (2/an maxi) + 60%BR

Prothèses capillaires remboursées par la SS 60 % BR 40 % BRCrédit annuel de 400 €

- TMCrédit annuel de 400 € + 60 % BR

Prothèses mammaires externes 60 % BR 40 % BRCrédit annuel de 400 €

- TMCrédit annuel de 400 € + 60 % BR

Fauteuil roulant accepté par la SS 60 % BR 40 % BRCrédit annuel de

1 000 € - TMCrédit annuel de 1 000 € + 60 %

BR

Orthopédie & autres prothèses 60 % BR 40 % BR 260 % BR 360 % BR

OPTIQUE

Monture adulte 60 % BR 40 % BR 150 € - TM« une monture tous les 24 mois : 60 % BR + forfait limité à 150 €»

Par verre adulte – – – forfait 2 verres tous les 24 mois

par verre simple avec LPP <6 60 % BR 40 % BR 150 € - TM 150 €/ verre + 60% BR

par verre progressif ou simple avec LPP >6 60 % BR 40 % BR 300 € - TM 300 €/ verre + 60% BR

Cas dérogatoire remboursement annuel (12 mois entre 2 achats en cas de changement de dioptrie)

– –Changement de

dioptriechangement de dioptrie

Par verre enfant (remboursement annuel) 60 % BR 40 % BR 200 € - TM 200 € / verre + 60 % BR

Monture enfant (remboursement annuel) 60 % BR 40 % BR 150 € - TM crédit annuel 150 € + 60 % BR

Lentilles acceptées par la SS (2 / an / bénéf) 60 % BR 40 % BR 120 € - TMCrédit annuel 120 € / lentille

+60 % BR

Lentilles refusées par la SS et jetables Néant Néant Crédit annuel de 340 € Crédit annuel de 340 €

Chirurgie réfractive Néant Néant 500 € / œil 500 € / œil

CURE THERMALE (ACCEPTÉE SS)

Frais de traitement et honoraires 70 % BR 30 % BR Néant 100 % BR

Frais de voyage et hébergement 65 % BR 35 % BR 200 € - TM Crédit annuel de 200 € +65 % BR

MATERNITÉ

Chambre particulière Néant Néant60 € / jour / bénéficiaire

60 € / jour / bénéficiaire

ALLOCATION OBSÈQUES : EN CAS DE DÉCÈS DU CONJOINT, CONCUBIN, OU ENFANT INSCRIT À LA MUTUELLE

Néant Néant2 000 € limités au FR

(hors enfants - 12 ans)2 000 € limités au FR

(hors enfants - 12 ans)

CHIROPRACTEUR, OSTÉOPATHE, ACUPUNCTEUR

Néant Néant30 € / consult (maxi 4/

an)30 € / consult (maxi 4/an)

GARANTIE ASSISTANCE

Néant Néant OUI OUI

FR : Frais réels (dépenses engagées) ; BR : Base de remboursement S.S. ; M.R.S.S. : Montant remboursé par la S.S. ; TM : Tcket Modérateur, c’est différence entre la BRSS et le MRSS ; PMSS : Plafond mensuel de la Sécurité Sociale (3 218 € au 1er janvier 2016) ; CAS : médecins ayant adhéré au contrat d’accès aux soins. En signant le contrat d’accès aux soins (CAS), les médecins de secteur 2 (à honoraires libres) s’engageant à limiter les dépassements d’honoraires ; Hors CAS : médecins n’ayant pas adhéré au contrat d’accès aux soins.


POSTES SÉCURITÉ SOCIALE

RBST MUTUELLE

TM

RBST MUTUELLE PÉRIMÈTRE

OBLIGATOIRE DÉPASSEMENTS

ET FORFAITS

RBST MUTUELLE OPTION GRANDE

MÉTROPOLEen complément du

périmètre obligatoire Dépassements

et forfaits


+ MUTUELLE PÉRIMÈTRE OBLIGATOIRE

ET OPTIONNEL


Frais de séjour 80 % ou 100 % BR 20 % ou 0 % BR 100 % BR 300 % BR 500 % BR

Honoraires hospitaliers CAS 80 % ou 100 % BR 20 % ou 0 % BR 400 % BR 200 % BR 700 % BR

Honoraires hospitaliers hors CAS 80 % ou 100 % BR 20 % ou 0 % BR 100 % BR 500 % BR 700 % BR

Chambre particulière Néant Néant 60 € / jour / bénéficiaire



Forfait hospitalier engagé Néant Néant 100 % FR 100 % FR FR limité au forfait réglementaire en vigueur

Frais d’accompagnement enfant de moins de 16 ans Néant Néant 25 € / jour 13 € / jour 38 € / jour

Maison de repos prise en charge par la SS 80 % ou100 % BR 20 % ou 0 % BR – – 100 % BR

Transport (accepté SS) 65 % BR 35 % BR – 100 % BR 200 % BR


Généralistes (CAS et hors CAS) 70 % BR 30 % BR – 200 % BR 300 % BR

Spécialistes CAS 70 % BR 30 % BR 120 % BR 180 % BR 400 % BR

Spécialistes hors CAS 70 % BR 30 % BR 100 % BR 200 % BR 400 % BR

Actes de chirurgie (ADC), actes techniques (ATM) CAS 70 % BR 30 % BR 120 % BR 180 % BR 400 % BR

Actes de chirurgie (ADC), actes techniques (ATM) hors CAS 70 % BR 30 % BR 100 % BR 200 % BR 400 % BR

Actes d’imagerie médicale (ADI), (ADE) CAS 70 % BR 30 % BR 25 % BR 275 % BR 400 % BR

Actes d’imagerie médicale (ADI), (ADE) hors CAS 70 % BR 30 % BR 5 % BR 295 % BR 400 % BR

Auxiliaires médicaux 60 % BR 40 % BR 25 % BR 275 % BR 400 % BR

Analyses acceptées par la SS 60 % BR 40 % BR 25 % BR 125 % BR 250 % BR

Analyses refusées par la SS Néant Néant Crédit annuel 150 € / bénéf – Crédit annuel 150 € bénéf

PHARMACIE (ACCEPTÉE SS) 65 % BR/30 % BR / 15% BR TM – – 100 % BR

Pharmacie (prescrite mais non remboursée SS) Néant Néant 50 % FR – 50 % FR

DENTAIRE

Soins dentaires (CCAM : AXI, END, SDE, TDS, IMP, INO) 70 % BR 30 % BR – 300 % BR 400 % BR

Inlays core et inlays à clavette (CCAM : ICO) 70 % BR 30 % BR 80 % BR 220 % BR 400 % BR

Prothèses dentaires prises en charge par la SS (CCAM : IMP, PDT, PFC, PFM, RPN, PAM, PAR) – – – – –

Couronne 70 % BR 30 % BR – – Voir ci-dessous

- Dents visibles (16 dents) 70 % BR 30 % BR 420 % BR 150 % BR 670 % BR

- Dents non visibles (16 dents) 70 % BR 30 % BR 420 % BR 150 % BR 670 % BR

- Inter Bridge / appareil 70 % BR 30 % BR 420 % BR 150 % BR 670 % BR

Grilles de garanties 2016 Option Grande Métropole


POSTES SÉCURITÉ SOCIALE

RBST MUTUELLE

TM

RBST MUTUELLE PÉRIMÈTRE

OBLIGATOIRE DÉPASSEMENTS

ET FORFAITS

RBST MUTUELLE OPTION GRANDE

MÉTROPOLEen complément du

périmètre obligatoire Dépassements

et forfaits


+ MUTUELLE PÉRIMÈTRE OBLIGATOIRE

ET OPTIONNEL

DENTAIRE

Prothèses dentaires non prises en charge par la SS (CCAM : PDT, PFC, PFM, RPN) Néant Néant 300 % BR – 300 % BR

Orthodontie acceptée par la SS 100 % BR Néant 250 % BR 150 % BR 500 % BR

Orthodontie refusée par la SS Néant Néant 250 % BR 150 % BR 400 % BR

Actes dentaires non remboursés S.S. non pris en charge dans les postes ci-dessus Néant Néant Crédit annuel 1 000 € – Crédit annuel 1 000 €


Prothèses auditives 60 % BR 40 % BR 1 500 € / prothèse (2/an maxi) - TM – 1 500 € / prothèse (2/an maxi)

+ 60 % BR

Prothèses capillaires remboursées par la SS 60 % BR 40 % BR Crédit annuel de 400 € - TM – Crédit annuel de 400 €

+ 60 % BR

Prothèses mammaires externes 60 % BR 40 % BR Crédit annuel de 400 € - TM – Crédit annuel de 400 €

+ 60 % BR

Fauteuil roulant accepté par la SS 60 % BR 40 % BR Crédit annuel de 1 000 € - TM – Crédit annuel de 1 000 €

+ 60 % BR

Orthopédie & autres prothèses 60 % BR 40 % BR 260 % BR 100 % BR 460 % BR

OPTIQUE

Monture adulte 60 % BR 40 % BR 150 € - TM - une monture tous les 24 mois : 60 % BR + forfait limité à 150 €

Par verre adulte – – – – forfait 2 verres tous les 24 mois

par verre simple avec LPP <6 60 % BR 40 % BR 150 € - TM – 150 € verre + 60% BR

par verre progressif et simple avec LPP > 6 60 % BR 40 % BR 300 € - TM 60 € 360 € verre + 60% BR

Cas dérogatoire remboursement annuel (12 mois entre 2 achats en cas de changement de dioptrie)

Changement de dioptrie

Changement de dioptrie

changement de dioptrie

Par verre enfant (remboursement annuel) 60 % BR 40 % BR 200 € - TM – 200 € / verre + 60 % BR

Monture enfant (remboursement annuel) 60 % BR 40 % BR 150 € - TM – crédit annuel 150 € + 60 % BR

Lentilles acceptées par la SS (2/ an / bénéf) 60 % BR 40 % BR 120 € - TM 80 € Crédit annuel 200 € / lentille +60 % BR

Lentilles refusées par la SS et jetables Néant Néant Crédit annuel de 340 € – Crédit annuel de 340 €

Chirurgie réfractive Néant Néant 500 € / œil – 500 € / œil


Frais de traitement et honoraires 70 % BR 30 % BR Néant – 100 % BR

Frais de voyage et hébergement 65 % BR 35 % BR 200 € - TM – Crédit annuel de 200 € +65 % BR

MATERNITÉ

Chambre particulière Néant Néant 60 € / jour / bénéficiaire

40 € / jour / bénéficiaire 100 € / jour / bénéficiaire

ALLOCATION OBSÈQUES : EN CAS DE DÉCÈS DU CONJOINT, CONCUBIN, PACS OU ENFANT INSCRIT À LA MUTUELLE

Néant Néant2 000 € limités au FR

(hors enfants - 12 ans)

– 2 000 € limités au FR (hors enfants - 12 ans)

CHIROPRACTEUR, OSTÉOPATHE, ACUPUNCTEUR

Néant Néant 30 € / consult (maxi 4/an)

20 € / consult (maxi 4/an) 50 € / consult (maxi 4/an)

GARANTIE ASSISTANCE

Néant Néant OUI OUI OUI

Grilles de garanties 2016Option Grande Métropole




Régime minimum si dispense partielleRégime ne concernant que les apprentis ayant demandé une dispense d’adhésion


RBST MUTUELLE

TM


ET FORFAITS


+ MUTUELLE


Frais de séjour 80 % ou100 % BR 20 % ou 0 % BR – 100 % BR

Honoraires hospitaliers CAS 80 % ou100 % BR 20 % ou 0 % BR 50 % BR 150 % BR

Honoraires hospitaliers hors CAS 80 % ou100 % BR 20 % ou 0 % BR 30 % BR 130 % BR

Forfait hospitalier engagé Néant Néant 100 % FRFR limité au forfait

réglementaire en vigueur

Maison de repos prise en charge par la SS 80 % ou100 % BR 20 % ou 0 % BR – 100 % BR

Transport (accepté SS) 65 % BR 35 % BR – 100 % BR


Généralistes (CAS et hors CAS) 70 % BR 30 % BR – 100 % BR

Spécialistes CAS 70 % BR 30 % BR 25 % BR 125% BR

Spécialistes hors CAS 70 % BR 30 % BR 5 % BR 105 % BR

Actes de chirurgie (ADC), actes techniques (ATM) CAS

70 % BR 30 % BR 25 % BR 125% BR

Actes de chirurgie (ADC), actes techniques (ATM) hors CAS

70 % BR 30 % BR 5 % BR 105 % BR

Actes d’imagerie médicale (ADI), (ADE) CAS 70 % BR 30 % BR 25 % BR 125 % BR

Actes d’imagerie médicale (ADI), (ADE) hors CAS 70 % BR 30 % BR 25 % BR 105 % BR

Auxiliaires médicaux 60% BR 40 % BR 25 % BR 125 % BR

Analyses acceptées par la SS 60 % BR 40 % BR 25 % BR 125 % BR

Analyses refusées par la SS Néant Néant – –

PHARMACIE (ACCEPTÉE SS)

65 % BR / 30% BR / 15% BR

TM – 100 % BR

DENTAIRE

Soins dentaires (CCAM : AXI, END, SDE, TDS, IMP, INO)

70 % BR 30 % BR – 100 % BR

Inlays core et inlays à clavette (CCAM : ICO) 70 % BR 30 % BR 80 % BR 180 % BR

Prothèses dentaires prises en charge par la SS (CCAM : IMP, PDT, PFC, PFM, RPN, PAM, PAR)

– – – –

Couronne 70% BR 30 % BR Voir ci-dessous

- Dents visibles (16 dents) 70 % BR 30 % BR 80 % BR 180 % BR

- Dents non visibles (16 dents) 70 % BR 30 % BR 80 % BR 180 % BR

- Inter Bridge / appareil 70 % BR 30 % BR 80 % BR 180 % BR

Orthodontie acceptée par la SS 100 % BR Néant 50 % BR 150 % BR

Orthodontie refusée par la SS Néant – – –




Régime minimum si dispense partielleRégime ne concernant que les apprentis ayant demandé une dispense d’adhésion


RBST MUTUELLE

TM


ET FORFAITS


+ MUTUELLE


Prothèses auditives 60 % BR 40 % BR 25 % BR 125 % BR

Prothèses capillaires remboursées par la SS 60 % BR 40 % BR 25 % BR 125 % BR

Prothèses mammaires externes 60 % BR 40 % BR 25 % BR 125 % BR

Fauteuil roulant accepté par la SS 60 % BR 40 % BR 25 % BR 125 % BR

Orthopédie & autres prothèses 60 % BR 40 % BR 25 % BR 125 % BR

OPTIQUE

Monture + verres correction simple adulte 60 % LPP –

Forfait de 150 € / 24 mois, dont 50 € maxi pour

monture(forfait annuel si évolution

de la vue)- RSS (verres + monture)

Forfait de 150 € / 24 mois, dont 50 € maxi pour monture

(forfait annuel si évolution de la vue)

Monture + verres correction complexe adulte 60 % LPP –

Forfait de 200 € / 24 mois, dont 50 € maxi pour

monture (forfait annuel si évolution de la vue)

- RSS (verres + monture)


(forfait annuel si évolution de la vue)

Monture + verres correction simple enfant 60 % LPP –




Monture + verres correction complexe enfant 60 % LPP –




Lentilles acceptées par la SS 60 % LPP –

Crédit de 150 € tous les 2 ans (crédit annuel si évolution de la vue)

- RSS

Crédit de 150 € tous les 2 ans (crédit annuel si évolution

de la vue)

Lentilles refusées par la SS et jetables Néant Néant


Frais de traitement et honoraires 70 % BR – – 70 % BR

Frais de voyage et hébergement 65 % BR – – 65 % BR

GARANTIE ASSISTANCE

Néant – OUI OUI


Comprendreles remboursements

Médecin généraliste et spécialiste

Le montant du remboursement Sécurité sociale est conditionné par le choixd’un médecin traitant et le respectdu parcours de soins.

Le taux de remboursement sera ainside 70 % dans le respect du parcoursde soins contre 30 % à défaut.

Une majoration forfaitaire restant OBLIGATOIREMENT à votre chargeest en outre appliquée en casde consultation directe d’un spécialisteen dehors du parcours de soins (8 €).

Dans tous les cas, le remboursement Sécurité sociale est réduit d’un montant de 1 € forfaitaire restant également à votre charge.

Le médecin traitant peut vous orienter vers un médecin correspondant (il « passe le relais » à un spécialiste) ou bien demander un avis ponctuel. La base de remboursement varie en fonction de ce critère.

Dans les 2 cas (médecin correspondant ou pour avis ponctuel), il peut s’agir soit d’un médecin secteur 1(pas de dépassement), secteur 2 respectant l’option de coordination (tarifs idem secteur 1) ou secteur 2 classique (honoraires libres).

Qu’est-ce que le contrat d’accès aux soins (CAS) ?Le CAS est un contrat signé entre l’Assurance maladie et les médecins libéraux de secteur 2, c’est-à-dire ceux autorisés à pratiquer des honoraires libres. Des praticiens de secteur 1 peuvent aussi, sous certaines conditions, y adhérer. L’objectif de cette convention est qu’en contrepartie de certains avantages (cotisations sociales allégées, actes revalorisés…), les médecins signataires s’engagent à ne pas augmenter leurs honoraires libres durant trois ans et à effectuer une partie de leurs consultations aux tarifs conventionnés. Conformément à la nouvelle réglementation applicable aux contrats responsables, la prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins qui n’ont pas adhéré au CAS est plafonnée dans les conditions déterminées au tableau de garanties.

Quels sont les avantages du contrat d’accès aux soins (cas) ?Non seulement les patients ont accès à des honoraires libres “gelés” pendant trois ans, mais ils sont mieux remboursés par l’Assurance maladie.

Renseignez-vous sur les praticiens (sont-ils signataires du cas, acceptent-t-ils la carte Vitale, quels tarifs pratiquent-t-ils… ?)Le site internet de l’assurance maladie http://annuairesante.ameli.fr propose un annuaire qui recense tous les professionnels de santé (Médecins généralistes et spécialistes, chirurgiens-dentistes, infirmiers, kinésithérapeutes…) et établissements de soins de France. Il vous permet d’effectuer une recherche par nom, par spécialité ou par acte médical. Vous pourrez ainsi trouver les coordonnées d’un praticien avec mention de son mode d’exercice et des tarifs généralement pratiqués, et également savoir s’il accepte la carte Vitale. N’hésitez pas également à vous rapprocher de votre médecin.

12

Exemples de remboursements

1) Offre médicale classique : dans le parcours de soinsSALARIÉS HORS SITUATION PARTICULIÈRE

SALARIÉS EN SITUATION PARTICULIÈRE

(apprentis)

Périmètre obligatoire Périmètre Obligatoire + option « grandes métropoles » Régime minimum

SECTEUR 1 CAS / NON CAS FR BR MR Rembt

mutuelleTotal

remboursé RAC Rembt mutuelle

Total remboursé RAC Rembt

mutuelleTotal

remboursé RAC

Généraliste :Médecin traitant

CASNON CAS

23,00 €23,00 €

23,00 €23,00 €

15,10 €15,10 €

6,90 €6,90 €

22,00 €22,00 €

1,00 €1,00 €

6,90 €6,90 €

22,00 €22,00 €

1,00 €1,00 €

6,90 €6,90 €

22,00 €22,00 €

1,00 €1,00 €

Spécialiste :Médecin correspondant

CASNON CAS

25,00 €25,00 €

25,00 €25,00 €

16,50 €16,50 €

7,50 €7,50 €

24,00 €24,00 €

1,00 €1,00 €

7,50 €7,50 €

24,00 €24,00 €

1,00 €1,00 €

7,50 €7,50 €

24,00 €24,00 €

1,00 €1,00 €

Psychiatre, neurologue : Médecin correspondant

CASNON CAS

39,70 €39,70 €

39,70 €39,70 €

26,79 €26,79 €

11,91 €11,91 €

38,70 €38,70 €

1,00 €1,00 €

11,91 €11,91 €

38,70 €38,70 €

1,00 €1,00 €

11,91 €11,91 €

38,70 €38,70 €

1,00 €1,00 €

Cardiologue :médecin correspondant

CASNON CAS

49,00 €49,00 €

49,00 €49,00 €

33,30 €33,30 €

14,70 €14,70 €

48,00 €48,00 €

1,00 €1,00 €

14,70 €14,70 €

48,00 €48,00 €

1,00 €1,00 €

14,70 €14,70 €

48,00 €48,00 €

1,00 €1,00 €


mutuelleTotal



mutuelleTotal

remboursé RAC

Spécialiste : Médecin correspondant

CASNON CAS

50,00 €50,00 €

28,00 €23,00 €

18,60 €15,10 €

30,40 €29,90 €

49,00 €45,00 €

1,00 €5,00 €

30,40 €33,90 €

49,00 €49,00 €

1,00 €1,00 €

15,40 €8,05 €

34,00 €23,15 €

16,00 €26,85 €


CASNON CAS

75,00 €75,00 €

43,70 €37,00 €

29,59 €24,90 €

44,41 €48,10 €

74,00 €73,00 €

1,00 €2,00 €

44,41 €49,10 €

74,00 €74,00 €

1,00 €1,00 €

24,04 €12,95 €

53,63 €37,85 €

21,38 €37,15 €


CASNON CAS

100,00 €100,00 €

49,00 €45,73 €

33,30 €31,01 €

65,70 €59,45 €

99,00 €90,46 €

1,00 €9,54 €

65,70 €67,99 €

99,00 €99,00 €

1,00 €1,00 €

26,95 €16,01 €

60,25 €47,02 €

39,75 €52,98 €

Spécialiste : avis ponctuel

CASNON CAS

50,00 €50,00 €

46,00 €46,00 €

31,20 €31,20 €

17,80 €17,80 €

49,00 €49,00 €

1,00 €1,00 €

17,80 €17,80 €

49,00 €49,00 €

1,00 €1,00 €

17,80 €16,10 €

49,00 €47,30 €

1,00 €2,70 €

Psychiatre, neurologue : avis ponctuel

CASNON CAS

75,00 €75,00 €

57,50 €57,50 €

39,25 €39,25 €

34,75 €34,75 €

74,00 €74,00 €

1,00 €1,00 €

34,75 €34,75 €

74,00 €74,00 €

1,00 €1,00 €

31,63 €20,13 €

70,88 €59,38 €

4,13 €15,63 €

2) Offre médicale « onéreuse » : dans le parcours de soinsSALARIÉS HORS SITUATION PARTICULIÈRE


(apprentis)

Périmètre obligatoire Périmètre Obligatoire + option « grandes métropoles » Régime minimum


mutuelleTotal



mutuelleTotal

remboursé RAC

Généraliste : Médecin correspondant

CASNON CAS

75,00 €75,00 €

23,00 €23,00 €

15,10 €15,10 €

6,90 €6,90 €

22,00 €22,00 €

53,00 €53,00 €

52,90 €52,90 €

68,00 €68,00 €

7,00 €7,00 €

6,90 €6,90 €

22,00 €22,00 €

53,00 €53,00 €

Spécialiste : Médecin correspondant

CASNON CAS

100,00 €100,00 €

28,00 €23,00 €

18,60 €15,10 €

42,00 €29,90 €

60,60 €45,00 €

39,40 €55,00 €

80,40 €75,90 €

99,00 €91,00 €

1,00 €9,00 €

15,40 €8,05 €

34,00 €23,15 €

66,00 €76,85 €


CASNON CAS

150,00 €150,00 €

43,70 €37,00 €

29,59 €24,90 €

65,55 €48,10 €

95,14 €73,00 €

54,86 €77,00 €

119,41 €122,10 €

149,00 €147,00 €

1,00 €3,00 €

24,04 €12,95 €

53,63 €37,85 €

96,38 €112,15 €


CASNON CAS

200,00 €200,00 €

49,00 €45,73 €

33,30 €31,01 €

73,50 €59,45 €

106,80 €90,46 €

93,20 €109,54 €

161,70 €150,91 €

195,00 €181,92 €

5,00 €18,08 €

26,95 €16,01 €

60,25 €47,02 €

139,75 €152,98 €

Spécialiste : avis ponctuel

CASNON CAS

120,00 €120,00 €

46,00 €46,00 €

31,20 €31,20 €

69,00 €59,80 €

100,20 €91,00 €

19,80 €29,00 €

87,80 €87,80 €

119,00 €119,00 €

1,00 €1,00 €

25,30 €16,10 €

56,50 €47,30 €

63,50 €72,70 €

Psychiatre, neurologue : avis ponctuel

CASNON CAS

150,00 €150,00 €

57,50 €57,50 €

39,25 €39,25 €

86,25 €74,75 €

125,50 €114,00 €

24,50 €36,00 €

109,75 €109,75 €

149,00 €149,00 €

1,00 €1,00 €

31,63 €20,13 €

70,88 €59,38 €

79,13 €90,63 €

En cas de non respect du parcours de soins, la mutuelle ne peut prendre en charge le différentiel de remboursement Sécurité sociale (qui rembourse 30% au lieu de 70% du tarif S.S.) ainsi que les 8 premiers euros de dépassements

EXPLICATIF DU RÉGIME FRAIS DE SANTÉ DE NESTLÉ FRANCE SAS


MR

Couronne 75,25 €

Bridge 195,65 €

Appareil 127,93 €

Orthodontie acceptée S.S./an 387,00 €

Orthodontie refusée S.S./an 0,00 €

Implant (crédit annuel de) 0,00 €

REMBOURSEMENT MAXIMAL RÉGIME NESTLÉ

PÉRIMÈTRE OBLIGATOIRE

BASE + OPTION « GRANDES

MÉTROPOLES »

RÉGIME MINIMUM

483,75 € 645,00 € 118,25 €

1 257,75 € 1 677,00 € 307,45 €

822,38 € 1 096,50 € 201,03 €

967,50 € 1 548,00 € 193,50 €

967,50 € 1 548,00 € 0,00 €

1 000,00 € 1 000,00 € 0,00 €

REMBOURSEMENT MAXIMALTOTAL


BASE + OPTION « GRANDES

MÉTROPOLES »

RÉGIME MINIMUM

559,00 € 720,25 € 193,50 €

1 453,40 € 1 872,65 € 503,10 €

950,31 € 1 224,43 € 328,96 €

1 354,50 € 1 935,00 € 580,50 €

967,50 € 1 548,00 € 0,00 €

1 000,00 € 1 000,00 € 0,00 €

+ =

Optique adulte

Prestation optique

SPHÈRE

CYLINDRE <-10-6,25/

-10-4 / -6 -4 / +4 +4/ +6

+6,25 /+10

> +10

VERRE SIMPLE

Sans 7,62 € 4,12 € 2,29 € 2,29 € 2,29 € 4,12 € 7,62 €

≤ 4 6,86 € 6,86 € 3,66 € 3,66 € 3,66 € 6,86 € 6,86 €

≥ 4 9,45 € 9,45 € 6,25 € 6,25 € 6,25 € 9,45 € 9,45 €

VERRE PROGRESSIF

Sans 10,82 € 10,82 € 10,82 € 7,32 € 10,82 € 10,82 € 10,82 €

Avec 24,54 € 24,54 € 24,54 € 10,37 € 24,54 € 24,54 € 24,54 €

Le remboursement par verre est fonction du LPP (base de remboursement S.S. par verre).Le LPP varie en fonction de la correction et de la nature du verre.

Sphère négative = myopie; sphère positive = hypermétropie ; cylindre = astigmatisme.

Remboursement maximal total

Garantie OPTIQUE

Remboursement maximal MUTEX

Par verre Par

monturesi LPP < 6 si LPP > 6

SALARIÉS HORS

SITUATION PARTICULIÈRE


150 € / verre

300 € / verre

150 €

Périmètre Obligatoire +

option "grandes métropoles"

150 € / verre

360 € / verre

150 €


Régime minimum (apprentis)

verres + monture dont 50 € maxi pour monture

150 € - MRSS

200 € - MRSS

M.R.S.S.

Régime minimum Surcomplémentaire obligatoire

Option « Grandes Métropoles »


2 000 €1 800 €1 600 €1 400 €1 200 €1 000 €

800 €600 €400 €200 €

0 €Implant(crédit

annuel de)

Orthodontie refusée SS/an

Orthodontie acceptée

SS/an

AppareilBridge Couronne


Remboursement maximal par paire de lunettes (cas de 2 verres avec même LPP)

Remboursement maximal total / paire de lunettes

REMBOURSEMENT MAXIMAL MUTEX PAR PAIRE DE LUNETTES*

SALARIÉS HORS SITUATION PARTICULIÈRE

SALARIÉS EN SITUATION

PARTICULIÈRE**


SURCOMP. OBLIGATOIRE

+ OPTION «GRANDES

MÉTROPOLES»

RÉGIME MINIMUM

450 € 450 € 146 €

450 € 450 € 144 €

450 € 450 € 143 €

750 € 870 € 191 €

750 € 870 € 190 €

750 € 870 € 189 €

750 € 870 € 187 €

750 € 870 € 190 €

750 € 870 € 186 €

750 € 870 € 185 €

REMBOURSEMENT MAXIMAL MUTEX PAR PAIRE DE LUNETTES*

SALARIÉS HORS SITUATION PARTICULIÈRE

SALARIÉS EN SITUATION

PARTICULIÈRE**


SURCOMP. OBLIGATOIRE

+ OPTION «GRANDES

MÉTROPOLES»

RÉGIME MINIMUM

454 € 454 € 150 €

456 € 456 € 150 €

457 € 457 € 150 €

759 € 879 € 200 €

760 € 880 € 200 €

761 € 881 € 200 €

763 € 883 € 200 €

760 € 880 € 200 €

764 € 884 € 200 €

765 € 885 € 200 €

LPP/VERRE MR*

VERRE SIMPLE

2,29 € 4 €

3,66 € 6 €

4,12 € 7 €

6,25 € 9 €

6,86 € 10 €

7,62 € 11 €

9,45 € 13 €

VERRE PROGRESSIF

7,32 € 10 €

10,37 € 14 €

10,82 € 15 €

+

+

=

=* remboursement cumulé (2 verres + 1 monture). Remboursement maximal sur chaque verre et sur la monture** apprentis , bénéficiaires CMU-C

Fréquence de remboursement des équipements optique (verres + montures) adultesAfin de respecter les dispositions règlementaires inhérentes au contrat responsable, remboursement possible sous réserve d’une période de 24 mois pleins depuis le précédent achat. Cette période est ramenée à 12 mois sous réserve d’un changement de correction (quel qu’il soit). Concernant les enfants (< 18 ans) le délai est de 12 mois pleins entre 2 achats dans tous les cas.

Précisions complémentaires- En cas d’achat dissocié (par exemple changement de la seule monture puis changement des verres 6 mois plus tard) le délai de 24 mois court à compter de la date de début d’achat de l’équipement (dans notre exemple l’achat de la monture).- En cas de difficulté reconnue à supporter les verres progressifs, votre ophtalmologiste peut vous prescrire, en remplacement, deux paires de verres simples (vision de loin et vision de près) qui seront indemnisées par la mutuelle.

M.R.S.S. Régime minimum Surcomplémentaire obligatoire Option « Grandes Métropoles »


10,82 €

10,37 €

7,32 €

9,45 €

7,62 €

6,86 €

6,25 €

4,12 €

3,66 €

2,29 €

0,00 € 200 € 400 € 600 € 800 € 1 000 €

LPP

verr

es s

impl

esLP

P ve

rres

pr

ogre

ssif

s

15

les

Conditionsde maintiende la couverturedans le cadredu régime d’accueil

En cas de sortie temporaire ou définitive des effectifs, le maintien de la couverture frais de santé est proposé.

Les garanties sont identiques à celles du régime « actifs ».La cotisation est, selon le motif de sortie du régime « actifs », soit le tarif « actifs »,soit le tarif « sorties de groupe ».

1. Tarif « actifs »Le maintien du tarif « actif » est proposé dans les cas suivants avec, selon le motif de sortie, financement ou non par le salarié.

1.1 Cas avec cotisation de 121 €/mois intégralement à votre charge : Suspension contrat de travail sans maintien de rémunération/expatriation sans transfert de contrat. CDD et démissionnaire non bénéficiaires de la portabilité (pour une durée de 3 mois maximum).

16 EXPLICATIF DU RÉGIME FRAIS DE SANTÉ DE NESTLÉ FRANCE SAS

1.2 Cas avec gratuité de la cotisation pour l’ex-salarié bénéficiaire de la portabilité dont le contrat de travail a été rompu (pour une durée maximale de 12 mois).

L’option «Grande Métrople» est maintenue gratuitement si l’ancien salarié en bénéficiait avant sa période de portabilité.

2. Tarifs « sorties de groupe »Le tarif « sorties de groupe » est proposé à tout ex-salarié ne pouvant pas ou plus être bénéficiaire du maintien du tarif « actifs ».

Le tarif propre à l’âge de l’ancien salarié s’applique au conjoint, concubin ou partenaire de Pacs.La changement de tarif lié à l’âge s’applique le premier jour du mois du 65e anniversaire.

Les garanties sont consultables sur la page web https://nestle.mutex.fr.

Depuis le 1er janvier 2012, un régime moins coûteux (régime minoré) est proposé en alternative pour les futurs retraités. Le descriptif des prestations proposées vous sera remis lors de votre sortie effective.Vous pouvez d’ores et déjà le retrouver dans la notice du régime optionnel.

ÂGEEX SALARIÉ

TYPE BASEBASE + OPTION

« GRANDES MÉTROPOLES »

- 65 ANS/ adulte 83,06 € 95,80 €

/ enfant* 34,15 € 40,53 €

65 ANS et +/ adulte 120,16 € 134,69 €

/ enfant* 34,15 € 40,53 €

(*) Gratuité au 3e.

ÂGEEX SALARIÉ

TYPE RÉGIME MINORÉ

- 65 ANS/ adulte 68,35 €

/ enfant* 29,00 €

65 ANS et +/ adulte 91,16 €

/ enfant* 29,00 €

(*) Gratuité au 3e.

1567

6 –

152

34 –

Jui

n 21

06

MUTEX Société anonyme à directoire et conseil de surveillance, au capital de 37 302 300 euros Entreprise régie par le Code des assurances - RCS Nanterre 529 219 040 Siège social : 125 avenue de Paris - 92327 Châtillon cedex

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