Examen vestibulaireExamen vestibulaire

clinique et clinique et instrumentalinstrumental

Le planLe plan introduction:introduction: Rappel anatomique Rappel anatomique 

III.III. Examen clinique ;Examen clinique ;

A_ A_ interrogatoireinterrogatoire

B_ examen de fonction vestibulooculaire(nystagmus)B_ examen de fonction vestibulooculaire(nystagmus)

C- examen de l’équilibre postural(fonction vestibulospinale)C- examen de l’équilibre postural(fonction vestibulospinale)

d- autres examensd- autres examens

IV.IV. les examens complémentairesles examens complémentaires

A)épreuve calorique calibrée :A)épreuve calorique calibrée :

B)ElectronystagmographieB)Electronystagmographie

C)autres examens complémentairesC)autres examens complémentaires

V.V. CONCLUSION CONCLUSION

I.I. introduction:introduction:

L’examen vestibulaire comprend 2 parties:L’examen vestibulaire comprend 2 parties:

*la recherche de signes vestibulaire *la recherche de signes vestibulaire spontanésspontanés

*l’étude des signes provoqués*l’étude des signes provoqués

II.II. Rappel anatomiqueRappel anatomique : :_ l’organe de l’équilibre est constitué par le labyrinthe _ l’organe de l’équilibre est constitué par le labyrinthe

post qui comprend :post qui comprend : _ 1.le vestibule: utricule et saccule et leur unité _ 1.le vestibule: utricule et saccule et leur unité

fonctionnelle les maculefonctionnelle les macule

_2.les CSC et leur unité fonctionnelle les crêtes _2.les CSC et leur unité fonctionnelle les crêtes ampullairesampullaires

_a partir des ces récepteurs maculaires et des crêtes _a partir des ces récepteurs maculaires et des crêtes ampullaire partent des filets nerveux qui se ampullaire partent des filets nerveux qui se regroupe en N vestibulaire qui s’associe au N regroupe en N vestibulaire qui s’associe au N cochléaire pour former le 8 eme paire crânien qui cochléaire pour former le 8 eme paire crânien qui parcourt le CAI puis l’espace pontocérébelleux puis parcourt le CAI puis l’espace pontocérébelleux puis la zone bulboprotubérantielle la zone bulboprotubérantielle

_a ce niveau,différentes connexions s’établissent :_a ce niveau,différentes connexions s’établissent : _les N oculomoteurs = nystagmus_les N oculomoteurs = nystagmus _les cornes motrices de la ME = déviation _les cornes motrices de la ME = déviation

segmentairesegmentaire _les centres neurovégétatifs = nausées, _les centres neurovégétatifs = nausées,

vomissementvomissement _les centre réticulaire ,le cervelet,les centre _les centre réticulaire ,le cervelet,les centre

vestibulaire thalamique et le cortex temporal celle-ci vestibulaire thalamique et le cortex temporal celle-ci permettant la sensation consciente de vertige.permettant la sensation consciente de vertige.

III.III. Examen clinique ;Examen clinique ;1 interrogatoire1 interrogatoire -Sensation vertigineuse : -Sensation vertigineuse :

Type de vertige Type de vertige ;_V .rotatoire;_V .rotatoire _V .non rotatoire (déplacement _V .non rotatoire (déplacement

latéral ,anlatéral ,antéropost ou vertical) téropost ou vertical)

Modalités de vertige :Modalités de vertige :*caractères du vertige :*caractères du vertige :

_ V. paroxystique ; _ date de début _ V. paroxystique ; _ date de début _nombre de crises_nombre de crises _évolution de l’intensité_évolution de l’intensité _V. a début brutal qui diminué _V. a début brutal qui diminué

progressivement au fil des joursprogressivement au fil des jours

*facteurs déclenchants *facteurs déclenchants : mouvement de la tête: mouvement de la tête _ changement de position_ changement de position _période menstruelle_période menstruelle *circonstances de début *circonstances de début :_ traum crânien ou :_ traum crânien ou cervicalcervical _épisode grippal (névrite)_épisode grippal (névrite) _ TRT médical _ TRT médical (aminoside,quinine)(aminoside,quinine) _ intervention chirurgical_ intervention chirurgical _ alitement prolongé _ alitement prolongé (V .paroxystique bénin)(V .paroxystique bénin) *signes d’accompagnement :*signes d’accompagnement :1_otologique : 1_otologique : hypoacousie,acouphène ,otorrhée,otalgie hypoacousie,acouphène ,otorrhée,otalgie 2_neurologique : céphalées,PFP,sd pyramidal,sd 2_neurologique : céphalées,PFP,sd pyramidal,sd cérébelleuxcérébelleux 3_végétatifs :nausées ,vomissement ,sueur,pâleu3_végétatifs :nausées ,vomissement ,sueur,pâleurr4_cervicaux :algie cervicocrânienne ou 4_cervicaux :algie cervicocrânienne ou cervicobrachiale cervicobrachiale

B_ examen de fonctionB_ examen de fonction vestibulooculaire(nystagmus)vestibulooculaire(nystagmus)Définition Définition :mouvements oculaires anormaux,involontaire des 2 yeux :mouvements oculaires anormaux,involontaire des 2 yeux avec une composante lente et une composante rapide. avec une composante lente et une composante rapide. Il est a différencier : Il est a différencier :

_du N .physiologique du nourrisson_du N .physiologique du nourrisson

_du N. des affection oculaire chronique _du N. des affection oculaire chronique

_du N. congénital_du N. congénital

_du N. physiologique de regard extrême chez le sujet _du N. physiologique de regard extrême chez le sujet NL NL Caractères du Caractères du nystagmus :nystagmus :

_direction : horizontale,verticale ,rotatoire ou mixte_direction : horizontale,verticale ,rotatoire ou mixte

_sens :celui de composante rapide_sens :celui de composante rapide

_intensité :évaluée par la fqce (nombre de _intensité :évaluée par la fqce (nombre de secousses /30 sec)secousses /30 sec)

Type du nystagmus :Type du nystagmus : 1 _N. spontané 1 _N. spontané :se recherche sur un sujet :se recherche sur un sujet

immobile,tête droite,regardant de face avec fixation immobile,tête droite,regardant de face avec fixation puis sans fixation a l’aide des lunettes de FRENZEL,on puis sans fixation a l’aide des lunettes de FRENZEL,on observe les mouvements oculaires dans le regard observe les mouvements oculaires dans le regard latéral a droite,a gauche,en haut puis en bas sans latéral a droite,a gauche,en haut puis en bas sans dépasser 30-40 d’excentrationdépasser 30-40 d’excentration

N. d’origine périphérique :N. d’origine périphérique : _diminué ou aboli par la fixation oculaire_diminué ou aboli par la fixation oculaire _ne change pas de sens avec le déplacement du _ne change pas de sens avec le déplacement du

regardregard _sa frq qui augmente quand le sujet regarde du _sa frq qui augmente quand le sujet regarde du

coté de la secousse rapidecoté de la secousse rapide _ il est unidirectionnel ,jamais vertical_ il est unidirectionnel ,jamais verticalN .d’origine centrale :N .d’origine centrale : _augmenté par la fixation oculaire_augmenté par la fixation oculaire _un gaze nystagmus (signe une atteinte _un gaze nystagmus (signe une atteinte

cérébelleuse)le nystagmus bat du coté de cérébelleuse)le nystagmus bat du coté de

l’excentrationl’excentration _un N multidirectionnels ou vertical _un N multidirectionnels ou vertical

22_ _ N. provoqué (de position) N. provoqué (de position) :se recherche par:se recherche par

Manoeuvre de hallpickeManoeuvre de hallpicke :sujet assis sur le divan,est  :sujet assis sur le divan,est rapidement basculé en décubitus latéral,les yeux ouverts rapidement basculé en décubitus latéral,les yeux ouverts dans le regard de face(NL pas vertige ni nystagmus)dans le regard de face(NL pas vertige ni nystagmus)

Cette manœuvre peut déclencher un nystagmus et un Cette manœuvre peut déclencher un nystagmus et un vertige durant moins de 20sec qui peuvent réapparaître vertige durant moins de 20sec qui peuvent réapparaître lors de la remise du sujet en position initiale= évoque un lors de la remise du sujet en position initiale= évoque un vertige positionnel béninvertige positionnel bénin

Recherche d’un N .d’origine cervicaleRecherche d’un N .d’origine cervicale :  : (manœuvre de torsion du tronc sans déplacement de la (manœuvre de torsion du tronc sans déplacement de la tête) :sujet assis sur un tabouret,portant des lunette de tête) :sujet assis sur un tabouret,portant des lunette de frenzel yeux ouverts dans le regard de face,pendant frenzel yeux ouverts dans le regard de face,pendant qu’on garde la tête du sujet immobile,on provoque une qu’on garde la tête du sujet immobile,on provoque une torsion de tronc de 60° pendant 20 sectorsion de tronc de 60° pendant 20 sec

La persistance du nystagmus a l’arrêt du mouvement est La persistance du nystagmus a l’arrêt du mouvement est pathologique=origine cervicalpathologique=origine cervical

Signe de la fistule Signe de la fistule :nystagmus provoqué par une :nystagmus provoqué par une compression exercée dans le CAE a l’aide d’un spéculum compression exercée dans le CAE a l’aide d’un spéculum de siegle .il traduit une fistule labyrinthique en principe de siegle .il traduit une fistule labyrinthique en principe située sur le CSC externesituée sur le CSC externe

NB. on distingue :NB. on distingue :

N .de position d’origine périphérique ;N .de position d’origine périphérique ;

_temps de latence court_temps de latence court

_existence de signe d’accompagnement_existence de signe d’accompagnement

_s’épuise rapidement_s’épuise rapidement

N. de position d’origine centraleN. de position d’origine centrale

_pas de temps de latence,persiste tant que dure la _pas de temps de latence,persiste tant que dure la : position de la tête qui la : position de la tête qui la provoque provoque

_pas de signe d’accompagnement_pas de signe d’accompagnement

_se reproduit indéfiniment_se reproduit indéfiniment

C).examen de l’équilibre postural(fonction C).examen de l’équilibre postural(fonction vestibulospinale)vestibulospinale)

1) manoeuvre de ROMBERG :1) manoeuvre de ROMBERG :

Sujet debout,talons joints,pointes écartées,tête Sujet debout,talons joints,pointes écartées,tête droite,yeux ouvert puis fermé,on peut sensibiliser cette droite,yeux ouvert puis fermé,on peut sensibiliser cette manœuvre par la mise d’un pied devant l’autre ou par manœuvre par la mise d’un pied devant l’autre ou par l’agrippement des mains l’une dans l’autrel’agrippement des mains l’une dans l’autre

Résultats ;1_sujet NL position stableRésultats ;1_sujet NL position stable

2_atteinte vestibulaire périphérique ;inclination 2_atteinte vestibulaire périphérique ;inclination de la tête , et de tronc du coté de l’oreille de la tête , et de tronc du coté de l’oreille malade corrigée par , l’ouverture des yeuxmalade corrigée par , l’ouverture des yeux

3_atteinte cérébelleuse :instabilité inchangée par 3_atteinte cérébelleuse :instabilité inchangée par , l’occlusion des yeux , l’occlusion des yeux

2) manœuvre de piétinement aveugle  :2) manœuvre de piétinement aveugle  :

Le sujet tend les bras en avant et piétine sur place,les Le sujet tend les bras en avant et piétine sur place,les yeux fermés ;on estime l’angle de rotation par rapport de yeux fermés ;on estime l’angle de rotation par rapport de position initiale position initiale

Résultats :_sujet NL reste stableRésultats :_sujet NL reste stable

_sujet malade tourne progressivement vers _sujet malade tourne progressivement vers l’oreille , maladel’oreille , malade

3) manœuvre de marche aveugle de BABINSKI WEILL3) manœuvre de marche aveugle de BABINSKI WEILL

Plus sensible que les précédentes ,on demande au sujet Plus sensible que les précédentes ,on demande au sujet d’effectuer quelque pas en avant puis en arrière les yeux d’effectuer quelque pas en avant puis en arrière les yeux fermés guidé par la voix de l’examinateur fermés guidé par la voix de l’examinateur

Résultats :1_sujet NL pas de déviationRésultats :1_sujet NL pas de déviation

2_ pathologie otologique : déviation en étoile du 2_ pathologie otologique : déviation en étoile du coté , , de l’oreille malade dans la démarche en coté , , de l’oreille malade dans la démarche en avantavant

3_pathologie cérébelleuse :la démarche 3_pathologie cérébelleuse :la démarche cérébelleuse , , est inchangée pas la cérébelleuse , , est inchangée pas la fermeture de yeuxfermeture de yeux

4)manœuvre des index :4)manœuvre des index :

On demande sujet de tendre les index et de On demande sujet de tendre les index et de garder la position quelque instants les yeux garder la position quelque instants les yeux fermésfermés

Résultats :1_ sujet NL :pas de déviationRésultats :1_ sujet NL :pas de déviation

2_ sujet malade :déviation des index du 2_ sujet malade :déviation des index du coté de , l’oreille malade coté de , l’oreille malade NB :NB :

Dans les lésion périphériqueDans les lésion périphérique= la déviation se = la déviation se fait dans le sens opposé a celui du fait dans le sens opposé a celui du nystagmus(dans le sens de secousse lente)nystagmus(dans le sens de secousse lente)

Dans les lésion labyrinthique périphérique Dans les lésion labyrinthique périphérique ancienne,ancienne,les trouble de l’équilibre ont les trouble de l’équilibre ont complètement disparus et ne réapparaissent que complètement disparus et ne réapparaissent que par les méthodes de sensibilisationpar les méthodes de sensibilisation

Autres examens:Autres examens: Ex otologique :otoscope , acoumétrieEx otologique :otoscope , acoumétrie Ex neurologique:Ex neurologique: Ex générale : Ex générale :

IV.IV. les examens complémentairesles examens complémentaires

Le bilan complémentaire d’exploration d’un vertige Le bilan complémentaire d’exploration d’un vertige comprend systématiquement ;comprend systématiquement ;

_ un audiogramme et une, impédancemétrie +/-PEA _ un audiogramme et une, impédancemétrie +/-PEA (SP)(SP)

_ une épreuve vestibulaire calorique _ une épreuve vestibulaire calorique

_ une életronystagmographie _ une életronystagmographie

A)épreuve calorique calibrée :A)épreuve calorique calibrée :

la modification de la température de CAE modifie la la modification de la température de CAE modifie la masse volumique des liquides de l’O I , la stimulation masse volumique des liquides de l’O I , la stimulation chaude excite les cellule ciliées et provoque un chaude excite les cellule ciliées et provoque un réflexe vestibulo-oculaire (nystagmus battant du réflexe vestibulo-oculaire (nystagmus battant du coté de la stimulation chaude et une sensation coté de la stimulation chaude et une sensation vertigineuse)vertigineuse)

techniquetechnique: le sujet est en décubitus dorsal,tête et tronc : le sujet est en décubitus dorsal,tête et tronc relevés de 30° par rapport a l’horizontalerelevés de 30° par rapport a l’horizontaleaprès s’être assuré de l’absence d’une perforation après s’être assuré de l’absence d’une perforation tympanique ,on irrigue le CAE et la face externe de tympanique ,on irrigue le CAE et la face externe de tympan avec de l’eau a débit de 125-250CC /mn pendant tympan avec de l’eau a débit de 125-250CC /mn pendant 30 sec a une température de 30° ou 44° ,on réalise 4 30 sec a une température de 30° ou 44° ,on réalise 4 épreuve unilatérales séparées de 5 a 10 mnépreuve unilatérales séparées de 5 a 10 mn44°(OG),44°(OD),30°(OG),30°(OD)44°(OG),44°(OD),30°(OG),30°(OD)**En cas perforation tympanique , on utilise de l’air En cas perforation tympanique , on utilise de l’air

RésultatsRésultats : on note la direction,le sens et le nombre de  : on note la direction,le sens et le nombre de secousses nystagmiques observées sous la lunette de secousses nystagmiques observées sous la lunette de FRENZEL ou enregistrées par ENG entre la 60 eme et la90 FRENZEL ou enregistrées par ENG entre la 60 eme et la90 eme mneme mnAprès le début de l’épreuve ,Après le début de l’épreuve , les résultats sont consignés sur un graphique qui permet les résultats sont consignés sur un graphique qui permet de visualiser :de visualiser : 1_ la réflectivité de chaque vestibule :somme des 1_ la réflectivité de chaque vestibule :somme des réponses lors des épreuves chaudes et réponses lors des épreuves chaudes et froides .représentée par la hauteur de( l’aile de papillon )froides .représentée par la hauteur de( l’aile de papillon )

2_la valence :2_la valence : différence des deux réflectivités gauche et différence des deux réflectivités gauche et droite, sur la somme des réflectivités gauche et droite, droite, sur la somme des réflectivités gauche et droite, multipliée par 100multipliée par 100..

3_3_La prépondérance directionnelle du nystagmus est la La prépondérance directionnelle du nystagmus est la prédominance d’un sens des nystagmus au cours de ces prédominance d’un sens des nystagmus au cours de ces quatre épreuves. . On compare les nystagmus gauches quatre épreuves. . On compare les nystagmus gauches produits par la stimulation gauche chaude et froide droite, produits par la stimulation gauche chaude et froide droite, et les nystagmus droits produits par la stimulation droite et les nystagmus droits produits par la stimulation droite chaude et gauche froide.chaude et gauche froide.

Epreuve unilatéraleEpreuve unilatéraleRésultats normauxRésultats normaux : le nystagmus bat du coté de  : le nystagmus bat du coté de l’oreille stimulée lors de l’épreuve de stimulation l’oreille stimulée lors de l’épreuve de stimulation chaude et vice versa ;chaude et vice versa ; _ la réflectivité :entre 30-122 secousses _ la réflectivité :entre 30-122 secousses _la valence :inférieure 21 secousses ou 15%_la valence :inférieure 21 secousses ou 15% _ la prépondérance directionnelle : _ la prépondérance directionnelle : inférieure 21 secousses , ou 11%inférieure 21 secousses , ou 11%Résultats pathologiques Résultats pathologiques : : , * hyperréflexie sup 122 secousses , * hyperréflexie sup 122 secousses * Hyporéflexie inf 30 secousses* Hyporéflexie inf 30 secousses *Aréfléxie inf 5 secousses*Aréfléxie inf 5 secousses *Hypovalence a droite ou a gauche sup *Hypovalence a droite ou a gauche sup 15%15% * Prépondérance directionnelle droite ou * Prépondérance directionnelle droite ou gauche sup 11%gauche sup 11%

Epreuve bilatéraleEpreuve bilatérale

Stimulation des 02 oreilles aux températures Stimulation des 02 oreilles aux températures classiques (30-44)classiques (30-44)

Résultats normaux Résultats normaux : 95% des sujet normaux ont : 95% des sujet normaux ont moins de 10 secousses a la somme des 02 moins de 10 secousses a la somme des 02 stimulationstimulation

Résultats pathologiques Résultats pathologiques : : 1_ N .horizontal : traduit une hypovalence 1_ N .horizontal : traduit une hypovalence vestibulaire,le nystagmus bat du coté du vestibulaire,le nystagmus bat du coté du labyrinthe le plus excitable lors de la stimulation labyrinthe le plus excitable lors de la stimulation chaude et vice versachaude et vice versa

2_ N .vertical : traduit une perte bilatérale de 2_ N .vertical : traduit une perte bilatérale de contrôle des CSC supcontrôle des CSC sup

Ainsi :Ainsi :4 critères permettent d’évoquer un syndrome 4 critères permettent d’évoquer un syndrome vestibulaire central :vestibulaire central : _A l’épreuve unilatérale :1. hyperréflexie _A l’épreuve unilatérale :1. hyperréflexie bilatéralebilatérale 2. Nystagmus pur2. Nystagmus pur 3. Test de fixation oculaire 3. Test de fixation oculaire ANLANL _A l’épreuve bilatérale :4. nystagmus vertical_A l’épreuve bilatérale :4. nystagmus vertical

B)ElectronystagmographieB)Electronystagmographie

C’est l’enregistrement graphique des C’est l’enregistrement graphique des mouvements oculaire, elle comprend mouvements oculaire, elle comprend

_la recherche d’un N spontané surtout dans _la recherche d’un N spontané surtout dans l’obscurité l’obscurité

_l’enregistrement de N par l’épreuve rotatoire _l’enregistrement de N par l’épreuve rotatoire pendulaire ou par l’épreuve calorique pendulaire ou par l’épreuve calorique

_l’étude fine de oculomotricité _l’étude fine de oculomotricité

_la comparaison des tracés successifs permet de _la comparaison des tracés successifs permet de suivre l’évolution dans le temps vers la suivre l’évolution dans le temps vers la compensation éventuelle d’un déficit vestibulaire compensation éventuelle d’un déficit vestibulaire unilatéraleunilatérale

C)autres examens complémentairesC)autres examens complémentaires

_PEA si surdité de perception_PEA si surdité de perception

_TDM du CAI et de l’angle ponto-_TDM du CAI et de l’angle ponto-cérébelleuxcérébelleux

_IRM_IRM

_ Examens ophtalmologiques_ Examens ophtalmologiques

_EEG_EEG

_Doppler cervical_Doppler cervical

_Angiographie_Angiographie

V.V. CONCLUSION CONCLUSION Au terme de se bilan clinique et paraclinique ,il faut Au terme de se bilan clinique et paraclinique ,il faut

retenir :retenir :En faveur d’une atteinte périphérique :En faveur d’une atteinte périphérique : * Signes cochléaires associés au vertige* Signes cochléaires associés au vertige * Syndrome harmonieux (déviation posturale dans le * Syndrome harmonieux (déviation posturale dans le

sens de la secousse lente du nystagmus )sens de la secousse lente du nystagmus ) * N. unidirectionnel horizontal rotatoire jamais vertical* N. unidirectionnel horizontal rotatoire jamais vertical * N. aboli ou démunie par la fixation * N. aboli ou démunie par la fixation En faveur d’une atteinte centrale :En faveur d’une atteinte centrale : * Signes neurologiques associes au vertige * Signes neurologiques associes au vertige * Syndrome dysharmonieux : les signes vestibulaires * Syndrome dysharmonieux : les signes vestibulaires

spontanés sont dissocies spontanés sont dissocies * N. multidirectionnel ou vertical* N. multidirectionnel ou vertical