EXAMEN CLINIQUE DU GENOU Docteur Alain MOUTET (Marseille)

Un genou pathologique impose une valuation clinique reposant sur : - un interrogatoire orient, - un examen clinique programm et systmatique. La rigueur dans lexamen clinique est un gage de fiabilit qui pourra tre confirm par des examens paracliniques tels radiographie, scanner, IRM. Nous nenvisagerons pas ici les signes cliniques spcifiques des arthrites inflammatoires et infectieuses du genou.

INTERROGATOIRE Comme lont indiqu NEYRET et LE BLAY, dans le Journal Franais dOrthopdie linterrogatoire bien conduit peut tre considr comme une vritable arthroscopie clinique . Cet interrogatoire va permettre de retrouver les troubles qui conduisent le patient consulter: - la douleur, - le gonflement, - linstabilit, - le blocage.

QUESTIONS poser 1) Depuis quand souffrez-vous? la suite de quoi? 2) Avez-vous t victime dun accident? Si oui dcrivez les circonstances. La description prcise du traumatisme peut permettre davoir une premire ide du diagnostic 3) Votre genou a-t-il t gonfl? 4) Avez-vous peru un craquement? Oui vocation dune rupture ligamentaire cf. LCA, 5) Avez-vous eu la sensation dune dchirure? Ouirupture ligamentaire ou tendineuse, 6)Avez-vous ressenti un dbotement du genou? Ouilsions du LCA, du LCM, problme mniscal, 7) Avez-vous ressenti un blocage du genou et ce blocage persiste-t-il? Ouilsion mniscale, subluxation rotulienne, 8)Avez-vous ressenti un ressaut, une dfaillance du genou.?Ouiluxation de rotule, rupture ou arrachement du tendon rotulien, lsion du tendon quadricipital. Si pas de traumatisme rcent toujours rechercher un traumatisme ancien ou pisode douloureux antrieur.

La douleur Son sige : antrieur, postrieur, latral, Son irradiation, Son dbut, Les facteurs dclenchants, Son horaire. Une douleur du genou peut tre la consquence dune pathologie de hanche +++

Retentissement de la douleur - gne dans les mouvements articulaires - primtre de marche, - gne dans la monte et descente dun escalier, dans laccroupissement, en situation assise (voiture, cinma plutt rotule), dans lhyper flexion (plutt mnisque), - ncessit dutiliser une canne.

Gonflement articulaire (ponction articulaire selon le contexte). Recherche dun choc rotulien - Hydarthrose (liquide jaune +ou- clair) - Hmarthrose.

INSTABILITES DU GENOU Linstabilit du genou est un symptme subjectif qui recouvre plusieurs ralits anatomocliniques. Linstabilit est le plus souvent rattache soit un dbotement, soit des drobements. Le dbotement est le plus souvent observ dans linstabilit rotulienne et la laxit antrieure chronique, Le drobement est une sensation de genou faible, un genou qui cde, un genou qui lche. On lobserve dans les lsions cartilagineuses, la languette mniscale, le corps tranger, lamyotrophie quadricipitale. Par le prisme des instabilits du genou il est possible denvisager tous les aspects de la pathologie sportive, en voquant en priorit les laxits et les problmes fmoro-patellaires.

La sensation dinstabilit immdiate aprs trauma est lie la dstabilisation de larticulation par rupture de lun ou plusieurs de ses composants capsulo-ligamentaires, mais aussi par la perte dinformations proprioceptives recueillies par les rcepteurs proprioceptifs des ligts lss ou rompus.

Blocages du genou Blocage vrai: blocage en semi flexion pendant quelques minutes par obstacle mcanique: anse de seau, languette mniscale, moignon de LCA, ostochondrite, fragment cartilagineux Pseudo blocage: -soit raction la souffrance: la douleur ne permet pas larticulation de se plier ou de stendre compltement. - soit le plus souvent terme utilis par le patient dans un contexte daccrochage au cours dun mouvement de flexion- extension bloquant fonctionnellement le genou dans les deux sens. Disparition ds que lappui est port sur lautre genou. Cette sensation qui ne dure quun instant est en gnral lie une chondropathie rotulienne responsable de cet accrochage fugace.

Examen du genou Le morphotype: genou normo ax, genu valgum, genu varum, genu recurvatum. - Amyotrophie quadricipitale, - Kyste poplit.

Amplitudes des mouvements Flexion active : 140 si hanche flchie, 120 si hanche tendue (diminution de lefficacit des ischio- jambiers), Flexion passive : 160, Extension : 0, mais souvent lger recurvatum physiologique de 5, Amplitude des rotations axiales (sur genou flchi) : Rotation externe 30 40 Rotation interne 20 30 Amplitudes exprimes par 3 chiffres : 140 - 0 - 5 (flexion-extension-recurvatum)

Recherche dune amyotrophie quadricipitale (15 cm du bord suprieur de la rotule)

Position des rotules en station debout (rotules centres, rotules convergentes ou divergentes).

Avant de poursuivre quelques dnominations Mdial: interne Latral: externe Ligt collatral mdial (LCM)ou LLI empche les mts de valgus Ligt collatral latral (LCL)ou LLE empche les mts de varus en association avec la bandelette de Maissiat (lame tendineuse la face ext de la cuisse se terminant la face supro-ext du tibia: tubercule de Gerdy)) LCA : ligt crois antrieur LCP : ligt crois postrieur. Ces deux derniers ligts assurent la stabilit rotatoire du genou. PAPL (point dangle postro-latral): renforcement capsulaire o se rejoignent des fibres des tendons du muscle poplit et du biceps fmoral qui empche la rotation mdiale du tibia par rapport au fmur. PAPM (point dangle postro-mdial): renforcement capsulaire avec fibres du tendon du semi-membraneux. La corne post du Mnisque mdial est adhrente ce niveau. Le PAPM empche la rotation latrale du tibia par rapport au fmur.

LLI (LCM: insertion haute du ligt collatral mdial). ARI ; aileron rotulien interne, insertion fmorale, MI : mnisque interne (MM: mnisque mdial). PAPM(PAPI) :point dangle postro-mdial

TTA : tubrosit tibiale antrieure, ME : mnisque externe (mnisque latral) LLE : ligt lat. ext (LCL: ligt collatral latral), PAPE : point dangle postro externe.(point dangle postro-latral PAPL):.

Les points douloureux

Analyse de lappareil extenseur Le signe de la baonnette : tude alignement rotule tendon rotulien TTA. Ce signe est le fait dune TTA en position externe. La rsultante des forces qui sexercent sur la rotule va la tirer en dehors. La mesure de la TA-GT sur scanner rotulien est plus fiable. - Strabisme rotulien convergent souvent prsent dans syndrome rotulien douloureux, - Syndrome rotulien divergent dans instabilit rotulienne.

Etude de la marche Analyse de langle du pas (angle entre laxe du pied et le sens de le marche) N: ouvert en dehors de 10 15, Bascule du genou : prcoce si lsion ligamentaire, tardive si usure osseuse dans larthrose.

GONARTHROSE

Douleurs de larthrose du genou Douleurs dhoraire mcanique (accentues par leffort, calmes par le repos), Douleurs diffuses ou plus localises, Concordance entre les douleurs ressenties et lorigine anatomique latrale ou mdiale des douleurs.

Signes dexamen dans la gonarthrose Douleur la palpation de linterligne sur genou flchi, Limitation de lamplitude articulaire, le plus souvent sur lextension (genu flexum), Possible hydarthrose avec choc rotulien, et liquide synovial de type mcanique ( pauvre en cellules et en polynuclaires moins de 2000 cellules/mm3, moins de 50% de PN). Eventuelle dsaxation fmoro-tibiale ou fmoro-patellaire, Eventuelle laxit latrale tester sur genou en extension. Possible pousse congestive darthrose avec chaleur locale et persistance dun liquide synovial de type inflammatoire. Irritation synoviale en raction la libration de micro- fragments cartilagineux avec risque de chondrolyse accentu lors de ces priodes congestives.

Genou traumatique

Circonstances du dbut Entorse en valgus-flexion-rot latrale (VFRL) avec lsions dont la chronologie est la suivante en fonction de la violence du traumatisme : PAPM (PAPI) (avec dsinsertion du mnisque mdial) LCM(LLI)- LCA. Entorse en varus-flexion-rotation mdiale (VFRM) dont la chronologie est la suivante en fonction de la violence du traumatisme : PAPL (PAPE) LCL (LLE)- LCA. Le nerf fibulaire commun (SPE) peut aussi tre ls par tirement (trauma de grande nergie). Rot. Int.,pied fix au sol: rception de saut ou changement trs brusque de direction..LCA, Hyper extension (shoot dans le vide).lsion isole du LCA par conflit de ce dernier avec le bord antrieur de lchancrure inter condylienne. Hyper extension par traumatisme appuy (plaquage antrieur au rugby; blocage du tibia, jambe en extension avec poursuite du mouvement vers lavant) : la lsion intresse dabord le LCP, puis les coques condyliennes et ventuellement les points dangle postrieurs. Choc antropostrieur sur genou flchi (moto,tableau de bord) ..LCP par recul brusque du tibia, Choc en valgus ou varus forc sur genou en extension..luxation vraie.

Les tests rotuliens

Signe de SMILIE ( instabilit de la rotule) : pression sur le bord interne de la rotule avec flexion lente du genou .apprhension pour une flexion faible.

Signe de ZOHLEN Douleur rotulienne provoque par la contraction isomtrique contrarie du quadriceps

Les tests mniscaux On recherchera les points douloureux dinterlignes: PDMM (point douloureux MM) le plus souvent en regard ou en arrire du LLM, plus rarement antrieur, PDMCL (point douloureux MCL) antrieur ou sur tout linterligne.

Mise en compression mniscale -L hyperflexion entraine une compression de la corne postrieure, Lhyperextension entraine une compression de la corne antrieure

Manuvre de JUDET

Patient en dcubitus ventral genou flchi 90, lexaminateur fait une pression verticale en plaant le pied en rotation interne et externe. Si douleur en rotation interne et pression verticale: lsion probable du mnisque externe ou latral Si douleur en rotation externe et pression verticale lsion probable du mnisque= interne ou mdial. Test mniscal: Grinding Test

Manuvre de Mac-Murray (test mniscal) Genou en flexion et rotation externe, puis extension en maintenant la rotation externe, mise en extension du genou douleur interne. 2)

Manuvre dAPLEY : patient en procubitus genou flchi 90 - mise en rotation externe de la jambe associe une compression axiale _ douleur interligne interne. Pour explorer le MCL il suffit de raliser une rotation interne.

Manuvre de CABOT Patient en dcubitus dorsal, genou flchi, pied sur la face antrieure de la jambe oppose. Lexaminateur met un doigt sur linterligne externe du genou. De lautre main il empoigne le pied du patient et le maintien en rotation interne en imprimant une flexion du genou ..douleur interligne externe : lsion du ML.

Lsions ligamentaires LCM, LCL, LCA, LCP

Les ligaments latraux assurent la stabilit latrale du genou. La fonction principale du LCA est de contrler la translation antrieure du tibia par rapport au fmur et cela plus 30 qu 90. La fonction secondaire du LCA est le contrle de la rotation interne. Le LCP soppose au dplacement vers larrire du tibia par rapport au fmur

Mouvements anormaux dans le plan frontal ( exploration des ligts latraux ) Varus et valgus forcs 30 de flexion explorent les ligaments latraux: - si douleur sans laxit : longation ou rupture partielle du ligt, Si laxit franche : rupture ligamentaire, Si persistance de la laxit sur genou en extension (position de verrouillage articulaire) : craindre une rupture tendue aux structures priphriques incluant point dangle et capsule articulaire. Laxit interne 30: VALFE (valgus flexion rotation ext. LCM) Laxit externe 30 ; VARFI (varus flexion rot. int.LCL si nette asymtrie entre les deux genoux)

Mouvements anormaux dans le plan sagittal Les tests suivants explorent les ligaments croiss. Le rle principal du LCA est de contrler la translation antrieure du tibia par rapport au fmur et cela plus 30 qu 90+ de flexion. Le rle secondaire du LCP est le contrle de la rotation interne.

Signe de Lachman-TRILLAT U ne main empoigne le tibia avec genou dverrouill 20 et imprime une brusque translation tibiale antrieure pendant que lautre main maintient la cuisse au-dessus de la rotule. Tiroir antrieur augment 20 de flexion avec arrt mou : forte prsomption de rupture du LCA Tiroir antrieur augment 20 de flexion avec arrt dur : prsomption de rupture partielle du LCA ou rupture du LCP (rduction du tiroir postrieur permanent li labsence du LCP.

Tiroir antrieur 90(TA) de flexion : Direct (pied en position neutre) : voque une rupture du LCA, Tiroir antrieur rotatoire : a)tmoin dune rupture du point dangle postro-mdial et corne post. du mnisque mdial. (pied en rotation externe): TRE b) dune rupture du point dangle postro-latral et lsion mnisque latral (pied en rotation interne) : TRI

Recherche laxit postrieure (pousse antro-postrieure sur genou flchi) Un tiroir postrieur (TP) tmoigne 90 dune rupture du LCP; Rechercher aussi un apparent recul de la TTA.

Un recurvatum tmoigne en gnral de la rupture au moins dun crois et dun point dangle (le plus souvent postro- latral)

Recherche du ressaut par tests dynamiques

Pivot shift de Mac-Intosh ou ressaut rotatoire interne (LCA) Tmoigne dune rupture du LCA Pied saisi en lgre rotation interne. Lexaminateur applique avec lautre main une contrainte en valgus forc sur le tiers suprieur de la jambe, tout en flchissant progressivement le genou. A 30 de flexion sensation de ressaut, qui correspond la rduction de la subluxation antrieure du plateau tibial externe en rapport avec labsence du LCA.

Test du ressaut antro-externe / pied en rotation interne force. Lautre main appuye sur la face latrale externe du genou provoque une contrainte en valgus et en flexion du genou. Le tibia se subluxe en avant et se produit un ressaut net vers 30 de flexion par rattrapage du condyle externe JERK - TE JERK-TEST (LCA)

TEST du Ressaut(LCA) : pied en rotation interne, appui valgisant sur le genou puis flexion du genou jusqu 30-40puis mise en extension..sensation de ressaut.

Diagnostics voquer devant un genou douloureux 1) Genou douloureux (douleur inflammatoire ou mixte), chaud, gonfl, non traumatique : a) arthrite microcristalline (goutte, chondrocalcinose), b) arthrite rhumatismale (PR, arthrite ractionnelle, connectivite) c) arthrite infectieuse, d) Hmarthrose (hmophilie, chondrocalcinose, synovite villo-nodulaire, tumeurostosarcome, chondrosarcome). e) bursite. 2) Genou douloureux (douleur mcanique) et avec ou sans notion traumatique: a) avec blocage: lsions mniscales, chondromatose, ostochondromatose, plica synoviale. b) avec instabilit: lsions des ligaments latraux et/ou croiss, c) sans blocage, sans instabilit: arthrose fmoro-tibiale ou fmoro-patellaire, Osgood Schlatter. 3) Genou douloureux avec + ou - articulation normale : a) bursite pr rotulienne, b) tendinopathies (tendon rotulien, patte doie, bandelette de Maissiat) c) ostoncrose, maladie de Paget, fissure de fatigue)

Rfrences bibliographiques - Bonnel F. Les laxits chroniques du genou Masson d. - Dejour H. Ruptures ligamentaires du genou. EMC APL (3) 1975 - Dojcinovic S., Servien E., At Si Selmi T, Bussire C., Neyret P. Instabilits du genou EMC App. Locomoteur, 14-080-B-10,2005. - Dorfann H. Debievre J. Arthroscopie et drangements internes du genou Act. Rhumat. 1975, - Favard L. Pathologie du mnisque Hpital Trousseau CHRU Tours - Faur P. Examen du genou traumatique Hpital Lapeyronie Montpellier. - Ficat P. Chondromalacie rotulienne Rev. Med. 1979, -Imbert JC. Rev. Chir. Orth. 1983, - Imbert JC, Brunet-Guedj E. Instabilits du genou EMC Appareil locomoteur, 14080 B10, 1992. - JH Jaeger Lsions ligamentaires du genou. - Mansat Ch., Bonnel F., Jaeger J.H. Appareil extenseur du genou Masson d. - Neyret P., LE BLAY G., AIT SI ELMI T. - Service de chirurgie orthopdique, Centre Levet, 69300 Caluire. - Rousiere Mickael Smiologie dune douleur du genou Service de Rhumatologie de l Hpital Saint Antoine Paris. ( qui nous devons la plupart des photos de cet expos). - Tramond P. et Benquet B. Traitement orthopdique des ruptures du LCA. - Trillat A. Chirurgie du genou Lyon SIMEP ED- 1977, - Vanderstraeten J. La Revue de Mdecine Gnrale n 222 avril 2005.

En mexcusant pour cette longue numration je vous remercie pour votre patiente attention et passe la parole au Docteur Franceschi.

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