UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE (PARIS 6)

FACULTE DE MEDECINE PIERRE ET MARIE CURIE SECTION :

ANNEE 2005 THESE N° POUR LE

DOCTORAT EN MEDECINE Discipline : Chirurgie générale

PAR M CHRISTOPHE LEPAGE

NE(E) LE 22 JANVIER 1976 A PARIS

PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 17 OCTOBRE 2005

EVOLUTIONS DES TECHNIQUES CHIRURGICALES DANS LA PRISE EN CHARGE DES MANIFESTATIONS FACIALES DE LA

NEUROFIBROMATOSE DE TYPE 1

DIRECTEUR DE THESE : Monsieur le Professeur L. LANTIERI

PRESIDENT DE THESE : Monsieur le Professeur L. LANTIERI

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Introduction p 4

Génétique p 7

Le gène Nf1 : transmission et isolement p 7

Le produit de Nf1 p 8

Les mutations de Nf1 p 9

Le rôle de Nf1 p 10

Le rôle de la cellule de Schwann p 12

Des neurofibromes différents ont une origine différente p 13

Les neurofibromes à l’origine des neurofibrosarcomes p 14

Répartition des anomalies somatiques p 15

Présentation clinique, radiologique et histologique p 16

Présentation générale p 16

Les signes cardinaux p 16

Les complications p 23

Critères diagnostics p 28

Atteintes faciales p 28

Les atteintes des tissus mous p 29

Les atteintes osseuses p 33

2

Matériel et méthode p 37

Matériel p 37

Bilan clinique p 37

Bilan paraclinique p 38

Indications p 41

Critères d’exclusion p 41

Méthodes p 42

Principes techniques généraux p 42

Particularités des exérèses propres à la localisation p 43

Résultats p 52

Résultats généraux p 52

Résultats propres à la localisation des neurofibromes p 53

Neurofibromes de la joue et de l’oreille p 53

Neurofibromes du nez et des lèvres p 72 Neurofibromes orbitotemporaux p 75

Neurofibromes frontaux p 88

Discussion p 89

Le problème du choix thérapeutique p 89

La stabilité des résultats p 92

3

Déterminer la période idéale pour effectuer l’intervention p 93

Le risque de dégénérescence p 94

Malformation vasculaire, et risque hémorragique p 96

Evolutions techniques : efficacité propre à chaque localisation

p 98

Conclusion p 103

Bibliographie p 105

Résumé p 113

Mots clés p 113

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Introduction

En 1849, Robert Smith décrivit pour la première fois le cas d’un patient porteur de

tumeurs cutanées multiples. À cette époque, il avait déjà pressenti cette pathologie comme

étant « de nature neurogénique ». C’est en 1882, lors du 25ème anniversaire de l'Institut

d'anatomo-pathologie de Berlin que Friedrich Von Recklinghausen, au cours d’une

conférence dédiée à son maître Rudolf Virchow, rapporta trois cas de la littérature, et deux

issus de son expérience personnelle. Sa description popularisa la maladie qui porte désormais

son nom : la maladie de Von Recklinghausen, ou neurofibromatose de type 1 (NF1).

La maladie de Von Recklinghausen appartient à plusieurs cadres nosologiques :

Elle appartient au cadre des neurofibromatoses. Les neurofibromatoses sont liées à des

désordres génétiques affectant primitivement la croissance cellulaire du tissu neural.

Elle appartient à la classe des néoplasies endocriniennes multiples et à la classe des

phacomatoses, décrites par Van der Hoeve, ou syndrome neurocutané. Ces syndromes

associent des tumeurs, ou phacomes, cutanées et extra-cutanées. Ils sont secondaires à une

atteinte embryologique d'un type cellulaire donné. Ainsi, lors de la vie extra-utérine, les

manifestations cliniques sont liées à l’atteinte des cellules qui descendent de celle touchée

pendant la vie embryonnaire. Elle appartient au groupe des neurocristopathies, néologisme de

Bolande (6,7) regroupant toutes les anomalies de la crête neurale.

De très nombreuses classifications des neurofibromatoses ont été proposées par le

passé : neurofibromatoses segmentaires, neurofibromatoses périphériques... Seules les

neurofibromatoses de type 1 et 2 ont fait, à ce jour, la preuve de leur différence clinique et

moléculaire. Les formes segmentaires de la NF1 sont en fait le résultat d'un mosaïcisme

génétique. La neurofibromatose de type 1 est une pathologie congénitale, touchant un

individu sur 3 500 naissances, toutes populations confondues. Elle est l'une des maladies

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génétiques les plus répandues, conséquence d'une mutation du gène Nf1, spontanée pour la

moitié des cas, héritée sur le mode autosomique dominant pour l'autre moitié. La pénétrance

est de 100% à l'âge de 5 ans, mais l’expressivité, que ce soit pour la sévérité ou la localisation,

est extrêmement variable y compris au sein de familles dont les membres ont hérité de la

même mutation.

40% des patients présentent des atteintes faciales. Elles concernent essentiellement les

parties molles, mais peuvent également toucher l’os. Comme pour les autres localisations, la

sévérité est variable et l’évolutivité imprévisible. Le retentissement esthétique peut être

parfois considérable à l’origine d’un véritable handicap social. Par ailleurs, en fonction de la

localisation, un retentissement fonctionnel peut se surajouter : ptosis, cécité, surdité,

incontinence labiale…C’est pourquoi les patients sont très demandeurs de prise en charge.

Aucun traitement médical n’ayant aujourd’hui prouvé son efficacité, c’est sur la chirurgie

que repose les moyens thérapeutiques actuels. Elle se heurte à plusieurs problèmes.

Le but de la chirurgie tumorale est de pratiquer l’exérèse de la totalité de la lésion. Les

neurofibromes étant de nature bénigne, les marges de sécurité sont inutiles. Seule une exérèse

complète assure la guérison, c’est à dire l’absence de récidive. Cette exérèse complète est

proposée par de nombreux auteurs (8). Cependant, elle-ci n’est possible que lorsque la

tumeur est petite, limitée, et de localisation favorable. En revanche, lorsqu’elle est étendue,

infiltrante et localisée dans les régions nobles de la face (région orbitaire, nasale, trajet du nerf

facial), cette exérèse est impossible sauf au prix d’un délabrement extrêmement important :

indication selon nous injustifiée pour un problème le plus souvent esthétique. Ainsi, l’exérèse

complète est remise en question au profit de l’exérèse partielle, de diminution de volume

tumoral, qui s’expose aux problèmes de récidive et de dégénérescence

neurofibrosarcomateuse. Cette exérèse incomplète, dite intra-tumorale, représente la première

évolution de la prise en charge chirurgicale de ces malades. Cependant, cette évolution

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technique, même si elle est peu délabrante fonctionnellement et qu’elle est plus satisfaisante

esthétiquement, se caractérise par son instabilité. L’histoire naturelle du neurofibrome, en

particulier le neurofibrome plexiforme, fait que cette tumeur évolue par poussées, à l’origine

des récidives tumorales. Par ailleurs, les particularités histologiques des tissus rendent les

méthodes de suspension et de repositionnement globalement peu efficaces dans le temps.

L’évolutivité n’étant pas contrôlable, le seul facteur sur lequel le chirurgien peut intervenir est

sa méthode de résection, dans le but d’obtenir des résultats esthétiquement satisfaisants et

stables dans le temps, tout en conservant la fonction. Ainsi, nous proposons, à travers notre

expérience, de faire part et d’évaluer nos évolutions techniques concernant les méthodes de

résection intra-tumorale des neurofibromes faciaux, en particulier les types histologiques

plexiformes.

Pour des raisons histologiques, les neurofibromes, et en particulier les neurofibromes

plexiformes sont des tumeurs très hémorragiques. Tout geste chirurgical s’expose à un

saignement important, surtout lorsque le neurofibrome est volumineux. Le problème est de

contrôler ce saignement per-opératoire et l’anémie aigue secondaire. Le contrôle de

l’hémostase se faisant classiquement à l’aide de ligatures et d’électrocoagulation monopolaire,

nous proposons d’évaluer notre évolution technique concernant le contrôle de l’hémostase

pour la chirurgie des neurofibromes.

Auparavant, nous présenterons les aspects cliniques, histologiques et génétiques de la

neurofibromatose de type I.

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Génétique

Le gène Nf1 : transmission et isolement

L'étude des arbres généalogiques des familles atteintes de la maladie de Von

Recklinghausen montre que Nf1 se transmet de façon dominante. L’héritage d'une copie

mutée du gène transmet la maladie. La descendance de deux sujets, dont l'un est atteint,

comportera 50% de sujets atteints. La pénétrance du gène est complète (100%).

Il n'est pas possible de cloner directement le gène responsable de la maladie. Ainsi,

une stratégie de clonage positionnel a été adoptée pour identifier et isoler le gène Nf1. Elle

consiste à identifier un gène à partir de sa position, connue, sur la carte chromosomique,

plutôt que par ses propriétés fonctionnelles (70). Cette stratégie implique que la maladie

observée soit monogénique, ou déterminée par l'atteinte d'un gène principal. Cette méthode a

démontré que le gène est situé sur le bras long du chromosome 17, dans la région 17q11.2 (5).

Nf1 est un gène très long, de 3986 nucléotides, comportant 61 exons, avec une

orientation de transcription de 5' en 3' selon le sens centro-télomérique. La région promoteur

de ce gène contient des séquences de régulation de la transcription. Le génome humain

contient de nombreuses séquences ayant plus de 90% d'homologie avec des séquences de Nf1.

Il s'agit de séquences non fonctionnelles, ou pseudogènes, qui proviennent probablement de

réarrangements péricentromériques de Nf1.

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Le produit de Nf1

Le produit de Nf1 est la neurofibromine. C’est une grosse protéine intracytoplasmique

de 350 kDa. Elle est dotée d'un domaine nommé GRD (GAP-related domain) présentant une

forte analogie avec le domaine catalytique de la superfamille des protéines GAP (GTP-ase

activating protein). Le rôle principal des protéines GAP est de réguler l'oncogène Ras, en le

faisant passer de sa forme activée, liée au GTP, à sa forme inactive, liée au GDP. Ce switch

moléculaire joue un rôle important dans la croissance et la différenciation cellulaire. Une

activation anormale de Ras est impliquée dans de nombreuses tumeurs malignes chez

l'homme. La neurofibromine et GRD, seul, ont une activité Ras-GAP in vitro et in vivo. La

perte de la neurofibromine (par mutation du gène Nf1) induirait un déblocage du cycle

cellulaire (activation des mitoses). Ceci ferait de Nf1 un gène suppresseur de tumeurs. Les

études moléculaires réalisées sur des échantillons de tumeurs associées à la neurofibromatose

de type 1 (neurofibromes, neurofibrosarcomes…) ont mis en évidence une diminution de

l’activité de la neurofibromine associée à une augmentation de l’activité Ras (23). La capacité

de la neurofibromine à réguler l'activité Ras de nombreux types cellulaires a pour

conséquence la régulation de la croissance cellulaire. De ce fait, on peut considérer Nf1

comme un gène suppresseur de tumeur.

Hormis GRD, la neurofibromine n'a pas d'autre activité clairement identifiée. Chez des

sujets atteints, de nombreuses mutations de Nf1 ont été localisées en dehors de GRD, ce qui

laisse supposer que la neurofibromine assume d'autres fonctions que son activité Ras-GAP.

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Les mutations de Nf1

Le gène Nf1 a un taux de mutation spontanée extrêmement élevé, de l'ordre de 1/10

000 allèles par génération. Ce taux est 10 à 100 fois plus élevé que le taux de mutation

habituel d’un locus. La majorité de ces mutations sont d'origine paternelle, sans liaison

significative à l'âge (28). 30 à 50% des patients atteints de Nf1 sont porteurs de mutations de

novo (mutation germinale parentale acquise ou mutations somatiques précoces de l'embryon).

De nombreux obstacles gênent les analyses :

-La grande taille du gène rend son séquençage difficile.

-La présence de l'allèle normal et l'existence de nombreux pseudogènes interfèrent avec les

analyses génétiques (Southern blot et PCR).

-L'absence de sites préférentiels de mutation qui surviennent tout le long du gène.

-La grande variation de taille et de type de mutations : ceci oblige à mettre en oeuvre de

nombreuses méthodes de détection différentes.

-L’absence de corrélation génotype-phénotype. Elles ne permettent pas de prévoir le lieu ou la

nature de la mutation (sauf les macrodélétions qui impliquent l'ensemble du gène et de

nombreuses séquences manquantes et qui semblent être à l'origine d'un phénotype plus sévère

(29,73).).

Plus de 255 mutations différentes de Nf1 ont été mises en évidence. On trouve des

macrodélétions, des microdélétions, des substitutions d’une seule paire de bases, des

duplications, des insertions, des erreurs d'épissage et des translocations. Les mutations

reconnues comme responsables de la maladie ne représente pas plus de 40% des cas. La

plupart de ces mutations sont uniques, retrouvées qu'au sein d'une seule famille. Elles

surviennent très souvent dans l'un des introns, et impliquent des aberrations de la synthèse de

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l'ARN pré-messager de Nf1 et de son épissage, causant l'exclusion d'un exon (3). Elles sont à

l'origine d'une protéine tronquée dans 80% des cas (60).

Le rôle de Nf1

L’isolement du gène Nf1 a permis l'unification des nombreuses formes cliniques de la

maladie de Von Recklinghausen en une seule maladie, la neurofibromatose de type 1. Comme

de nombreux gènes impliqués dans le cycle cellulaire, Nf1 semble avoir deux rôles distincts :

-Un rôle dans la mise en place de plusieurs tissus (10), car c'est un gène qui, pendant le

développement embryonnaire, est retrouvé a plusieurs endroits et dans plusieurs types de

cellules. Ainsi, il est possible que les dysplasies osseuses, vasculaires, ou cutanées observées

soient le résultat de ce déficit d'expression de Nf1 dans des cellules Nf1+- lors de la période

embryonnaire. L'étude génétique des patients mosaïques a montré que les zones cutanées

atteintes de taches café au lait et de lentigines ont un phénotype Nf1+-, alors que leurs autres

cellules somatiques ont un phénotype Nf1++ (65). Il est probable que la perte d'un seul allèle

de Nf1 soit suffisante à la mise en place des malformations.

-Un rôle de régulateur exclusif des tissus issus des crêtes neurales. Vers la fin de la vie

embryonnaire, le domaine d'expression de Nf1 se restreint au système nerveux central et

périphérique, ainsi qu'à la médullosurrénale. C'est à ce moment que commence son rôle de

gène suppresseur de tumeur. Il va réguler le cycle cellulaire des tissus dans lesquels il

continue à s'exprimer, tissus dérivant de la crête neurale, siège des tumeurs de la

neurofibromatose.

Ainsi pour expliquer la survenue des tumeurs, il faut comprendre qu’elle est liée à la

perte des 2 allèles de Nf1. Knudson (30) a émis une hypothèse, pour expliquer que les sujets

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porteurs d’un seul gène muté vont développer la maladie, élaborée à partir d’observations

réalisées sur le rétinoblastome (anti-oncogène Rb) :

Si toutes les cellules d'un sujet perdent une des deux copies normales d'un gène

suppresseur de tumeur, ces cellules seront prédisposées à devenir tumorales (2,30). Une

première mutation, héritée ou spontanée, du gène atteint toutes les cellules de l'organisme.

Pour que se développe une tumeur, il est nécessaire qu’une deuxième mutation, somatique,

surviennent. Cette deuxième mutation va perturber la production de la protéine dans la cellule

(inhibition, production d’une protéine anormale...). Cette cellule gagne alors un avantage

mitogénique à l'origine d'une tumeur bénigne ou maligne, si elle n'est pas détruite par le

système immunitaire.

Au total, la pathologie est récessive au niveau cellulaire, la perte d'hétérozygotie étant

la condition nécessaire à son développement. En revanche, à l'échelle de l'individu, le risque

pour que survienne une deuxième mutation dans une cellule au cours de la vie, et que cette

cellule survive, est proche de 100%. Statistiquement, tous les sujets hétérozygotes

développent la maladie, (transmission dominante), malgré l'héritage d'un seul gène muté. En

théorie, le génotype des sujets atteints est donc Nf1+- celui de leurs tumeurs Nf1--

(mosaïcisme spécifique).

La perte des deux allèles de Nf1 est effective dans de nombreuses tumeurs pouvant

survenir lors de la NF1, telles les neurofibromes, les neurofibrosarcomes, les

phéochromocytomes, les leucémies myéloïdes. En revanche, elle n'a été détectée que dans une

minorité de neurofibromes sous-cutanés (25,35) Ceci peut être expliqué par :

-La grande taille du gène, rend la détection de mutations subtiles particulièrement difficile par

les méthodes habituelles.

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-Une absence effective de mutation sur le deuxième allèle, et la présence d'une mutation sur

un autre élément de la voie de signalisation (ce qui ferait de la neurofibromatose de type 1 une

pathologie non strictement monogénique (75).).

- L’altération d'une autre étape de la voie Ras avec le même résultat qu'une perte

d'hétérozygotie.

L'étude des modèles animaux (9,20,75) montre que les souris Nf1+- ne développent

pas de neurofibromes. La perte des deux allèles de Nf1 semble donc essentielle à la formation

des neurofibromes. Les souris chimères Nf1--/+- développent des neurofibromes plexiformes,

exclusivement aux dépens des cellules Nf1--. En revanche, elles ne développent aucun

neurofibrome sous-cutané. Ces résultats prouvent que la perte des deux allèles de Nf1 est

indispensable au développement des neurofibromes plexiformes. Aucun des modèles animaux

ne développe de neurofibromes sous-cutanés. Dans l'espèce humaine, ces tumeurs surviennent

en général après la puberté, les modifications hormonales semblant être des facteurs aggravant

les neurofibromes. Il existe donc d’autres facteurs concourant au développement des

neurofibromes sous-cutanés. (75)

Le rôle de la cellule de Schwann

Habituellement, dans les tumeurs bénignes ou malignes, un seul type cellulaire est

habituellement atteint. En particulier dans les tumeurs malignes, ou l'ensemble de la tumeur

dérive même d'une seule cellule (tumeur monoclonale). En revanche, les neurofibromes et les

neurofibrosarcomes sont des tumeurs hétérogènes, entités rares. Les cellules de ces tumeurs

hétérogènes ne subissent pas nécessairement toutes la perte d'hétérozygotie. Les cellules

hétérozygotes participent à la tumeur , mais ne sont pas capables de la générer. La cellule de

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Schwann est la cellule dont la modification génétique est la condition sine qua non de la

formation des tumeurs. C’est le type cellulaire prédominant dans les neurofibromes et les

neurofibrosarcomes (jusqu'à 80% du contingent cellulaire). La perte d'hétérozygotie et une

altération de l’activité Ras ont été détectées dans les cellules de Schwann des neurofibromes,

mais pas dans les autres cellules des tissus tumoraux (16,61). Les cellules de Schwann isolées

à partir de neurofibromes sont capables de promouvoir l'angiogenèse et sont invasives,

contrairement aux autres cellules des mêmes tumeurs, et aux cellules de Schwann normales

(35).

Les autres cellules des neurofibromes et des neurofibrosarcomes ont montré qu'elles

avaient une capacité de réponse augmentée aux différents facteurs de croissance, et une

fragilité accrue de leur ADN.

Des neurofibromes différents ont une origine différente

Deux types de neurofibromes sont caractéristiques de la NF1, les neurofibromes sous-

cutanés et les neurofibromes plexiformes. Ce sont des tumeurs hétérogènes survenant sur les

nerfs périphériques. Elles impliquent tous les types cellulaires présents dans les nerfs

périphériques normaux : les cellules de Schwann, les axones, les cellules périneurales, les

fibroblastes, les cellules endothéliales et les mastocytes (32).

Pendant le développement, les cellules des crêtes neurales migrent dans les nerfs

périphériques, et un sous-groupe de cellules donne naissance à la lignée des cellules de

Schwann, les cellules précurseurs. Après la naissance, ces cellules immatures se développent

en formant deux groupes de cellules de Schwann : les cellules myélinisantes et les cellules

non myélinisantes (46). Ainsi, la mutation au hasard de Nf1 pourrait atteindre les diverses

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cellules des nerfs périphériques dérivés des crêtes neurales à différentes étapes de leur

différenciation, et, conduire à des manifestations différentes (figure 3). Le neurofibrome

plexiforme dérive probablement de la lignée embryonnaire des cellules de Schwann, tandis

que le neurofibrome sous-cutané prend son origine dans des cellules plus matures de cette

même lignée.

Les neurofibromes à l’origine des neurofibrosarcomes

Il semble que 5% des neurofibromes plexiformes se transforment en

neurofibrosarcomes, et que 60% des neurofibrosarcomes proviennent de neurofibromes

plexiformes (75). En fait, seuls les neurofibromes plexiformes sont susceptibles de se

transformer en neurofibrosarcome. Cette différence d'évolution pourrait s’expliquer par la

présence d'un type cellulaire « susceptible », présent uniquement dans les neurofibromes

plexiformes. Nous avons vu que les cellules de Schwann peu différenciées ayant subi une

perte d'hétérozygotie sont probablement à l'origine des neurofibromes plexiformes, et que les

cellules de Schwann plus différenciées sont à l’origine des neurofibromes sous-cutanés qui ne

se transforment pas en neurofibrosarcomes. Ce sont donc les cellules de Schwann peu

différenciées qui semble être susceptible d'induire une transformation maligne.

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Répartition des anomalies somatiques

Parmi les nombreuses descriptions cliniques de la neurofibromatose de type 1, une

grande place était faite aux neurofibromatoses « segmentaires », définies par la présence de

signes cutanés de Nf1 limités à une région. Leur origine repose sur la théorie de la mutation

somatique : mutation survenant après la première division cellulaire de l'embryon. L'étendue

et la variété des tissus Nf1 +/- dépend alors de la date de survenue de cette mutation dans le

développement embryonnaire, les neurofibromes, porteurs du génotype Nf1-/- (58), survenant

dans ces zones embryologiquement homogènes de l'organisme. Ainsi, les neurofibromes vont

se développer à n'importe quel moment de la vie chez un individu atteint de dysplasie durant

la période embryonnaire, et chez qui survient une mutation de l'allèle restant de Nf1, dans des

cellules qui l'expriment encore. La localisation de ces tumeurs est fonction de la date de

survenue de la mutation affectant le premier allèle, la nature des tumeurs est fonction du degré

de maturité de la cellule hébergeant la deuxième mutation.

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Présentation clinique, radiologique et histologique

Présentation générale

La neurofibromatose de type 1 est une pathologie présentant une grande variabilité de

type d'atteinte clinique, de gravité, d’extension…Il s'agit d'une maladie fréquente dont

l’incidence est estimée à 1/3 500 naissances. Cependant, habituellement, les cas passent quasi-

inaperçus, permettant aux patients atteints de vivre une existence normale. Cliniquement, les

atteintes peuvent être classées en 2 catégories.

Les signes cardinaux (36)

Présents chez une très grande majorité de patients atteints, ils forment la base du

diagnostic.

Les taches café au lait

Elles sont la première manifestation de la NF1 et peuvent être présentent dès la

naissance. Elles apparaissent rarement après l’age de 2 ans. Leur répartition est aléatoire, leurs

contours sont nettement tracés et leur teinte marron plus ou moins foncé. Le diamètre des

taches café au lait varie de 0,5 à 50 cm, mais la majorité d’entre elles font moins de 10 cm. A

l’adolescence, les taches café au lait sont présentes dans 90% des cas. A l’age adulte, elles

deviennent plus pales, peu visibles, et certaines disparaissent. Leur nombre semble se

stabiliser voire diminuer.

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Histologiquement, les taches café au lait sont une hyperpigmentation en foyer dans la

membrane basale d’un épiderme normal par ailleurs.

Les lentigines des plis

Caractéristiques de la NF1, elles ressemblent à des taches café au lait de petite taille,

de 1 à 3 mm de diamètre, localisées dans les régions axillaire, de plus grande spécificité,

inguinale et sous mammaire. Rarement présentes avant l’age de 2 ans, elles apparaissent après

les taches café au lait. On les retrouve dans 80% des cas après la puberté.

Les nodules de Lisch

Ce sont des hamartomes de l'iris. Ils n’entraînent aucun trouble de la fonction visuelle.

Leur taille et leur nombre augmente avec l’age : retrouvés seulement chez 10% des sujets

avant 6 ans, ils sont présent dans plus de 90% des cas après 16 ans. Ils sont recherchés par un

examen ophtalmologique à la lampe à fente. Ils se présentent comme des petits nodules jaune-

brun, parfois très pales, en saillie sur la face antérieure de l’iris.

Histologiquement, ils sont constitués de cellules fusiformes recouvrant un groupement

de cellules naeviques.

Le gliome des voies optiques

C’est l’atteinte ophtalmologique la plus fréquente. C’est une tumeur intracérébrale

présente chez 15 à 20% des patients atteints de NF1. Le pic d'incidence se situe à 5 ans. Il

touche essentiellement le nerf ou le chiasma optique, mais il peut s’étendre tout le long des

voies optiques. La symptomatologie, présente dans 50% des cas, consiste en une baisse de

l’acuité visuelle, uni- ou bilatérale. Plus rarement, il se manifeste par une exophtalmie. La

tumeur n’est en général pas évolutive, toutefois les évolutions rapides mettant en jeu les

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pronostics visuel et vital sont possibles et imprévisibles. Par ailleurs, les gliomes localisés sur

le chiasma optique peuvent se révéler par des manifestations endocriniennes.

Les neurofibromes

Les formes cliniques

Tumeurs les plus communes pouvant survenir chez les patients atteints de NF1. Ce

sont des tumeurs bénignes et hétérogènes de la gaine des nerfs périphériques. Bien que des

neurofibromes puissent survenir sporadiquement et isolément, le développement de

neurofibromes multiples est caractéristique de la neurofibromatose (75). On distingue

plusieurs types de neurofibromes.

Les neurofibromes cutanés

Ils se développent dans le derme et l'épiderme. Ce sont de petites tumeurs molles,

mobiles avec la peau, de couleur chair, rosée ou, le plus souvent violacée. En général sessiles,

elles deviennent pédiculées réalisant des tumeurs en pseudo-hernie (molluscum pendulum).

Leur consistance est élastique et dépressible. Les neurofibromes varient en taille, de 0,1 cm à

quelques centimètres, et en nombre, de quelques-uns à plusieurs milliers. En l’absence de

traitement, ils peuvent atteindre une taille importante, en surface et en relief, donnant un

aspect en besace ou en battant de cloche. Leur siège principal est le tronc, mais les autres

parties du corps ne sont pas épargnées (face, membres, cuir chevelu, aréoles chez la femme).

Leur développement débute à la puberté. Ils sont exceptionnellement absents à l’age adulte

(95% des adultes sont atteints). Dans 25% des cas, ces neurofibromes sont prurigineux,

parfois douloureux quand ils ont une composante sous-cutanée.

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Les neurofibromes sous-cutanés ou neurofibromes périphériques nodulaires

Ils sont présents à l’age adulte chez 20% des malades. Ils apparaissent rarement avant

la seconde enfance. Ils se développent sur des troncs nerveux périphériques plus important

que les neurofibromes cutanés. Ils sont peu visibles, essentiellement palpables, bombant sous

la peau, sphériques ou ovoïdes, isolés ou en chapelets. Leur consistance est ferme. La pression

de ces tumeurs peut entraîner des paresthésies voire des douleurs. Au maximum, ils peuvent

conduire à une symptomatologie neurologique.

Les neurofibromes plexiformes

Ils se développent aux dépens des branches principales des nerfs spinaux ou crâniens

et forment un réseau tumoral aux multiples digitations, qui s'insinuent dans les tissus

adjacents normaux. Ils se distinguent des 2 formes précédentes car ils impliquent toutes les

couches de la peau et peuvent pénétrer profondément muscle, os et viscères. Ils peuvent donc

survenir superficiellement ou dans les tissus profonds. Lorsqu'il est accessible à la palpation,

le neurofibrome plexiforme est classiquement décrit comme une tuméfaction cutanée et sous-

cutanée de taille très variable (quelques centimètres, plusieurs dizaines de centimètres, au

maximum tout un segment corporel) ayant une consistance molle d'un « sac de ficelles ». Leur

texture est irrégulière. La peau en regard est souvent anormale, combinaison d’hypertrophie,

de pigmentation café au lait et d’hypertrichose. Ils siègent préférentiellement sur le tronc, le

cou, la tête et les membres. La tumeur, présente le plus souvent dès la première année de vie,

augmente de volume de façon constante, avec des poussées évolutives probablement

hormono-dépendantes, à l'adolescence et lors des grossesses. Elle fait courir le risque de perte

de fonction du nerf initialement atteint, à laquelle peuvent s'ajouter la déformation des

structures osseuses adjacentes, et la compression ou l'étirement d'autres organes, avec les

risques fonctionnels et vitaux qui s'y rattachent (compression médullaire et cyphoscoliose,

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compression d'organes thoraciques, compression d'organes intra péritonéaux (tumeur rétro

péritonéale), déformation majeure d'une région du corps, membres, face…). La tumeur est en

général indolore ; l'apparition d'une douleur doit faire suspecter la transformation en

neurofibrosarcome.

Histoire naturelle

L'histoire naturelle de la maladie, et des neurofibromes en particulier, a été décrite par

Riccardi (57). Il considère que les neurofibromes plexiformes apparaissent dès la vie

embryonnaire. Leur apparition est estimée vers la 16e semaine de développement

embryonnaire. Ceci explique la survenue assez commune de neurofibromes congénitaux chez

les enfants atteints de NF1. Leur localisation préférentielle est la région orbitaire et péri

orbitaire. On considère que tous les neurofibromes congénitaux sont de type plexiforme.

Certains auteurs affirment même que tous les neurofibromes plexiformes sont congénitaux,

même s'ils ne s’expriment que secondairement. La période de la puberté est la principale

période de développement des neurofibromes. C’est pendant cette période que les

neurofibromes cutanés et sous-cutanés apparaissent, et que les neurofibromes plexiformes

deviennent réellement volumineux. Entre 20 et 30 ans, les neurofibromes sous-cutanés se

développent activement, surtout sur le tronc. La grossesse augmente le nombre des

neurofibromes, mais aussi leur taille. Ceci est le plus souvent réversible. Par la suite, les

neurofibromes se développent de façon progressive et extrêmement variable d'un individu à

l'autre, tant dans le nombre que dans la taille finale des tumeurs. La vieillesse est une période

calme concernant leur développement.

21

Aspect histologique

Sur le plan histologique, les neurofibromes sont des tumeurs hétérogènes. Ils sont

formés par une prolifération de l'ensemble des éléments constitutifs du nerf périphérique

normal : les cellules de Schwann, les neurones, les cellules périneurales, les fibroblastes et les

mastocytes (18). En fonction de l’endroit où se développe la tumeur sur le trajet des nerfs

périphériques, des petites terminaisons nerveuses intra-dermiques aux gros troncs nerveux, la

tumeur développée sera cutanée, sous cutanée ou plexiforme. Cependant, sa structure

histologique est constante : arrangement assez lâche de cellules fusiformes, formant des «

vaguelettes », entremêlées de quantité variable de fibres collagènes. Une variation myxoïde

ou gélatineuse est fréquente avec accumulation de tissu conjonctif riche en muco-

polysaccharides. Ces tumeurs augmentent de façon diffuse le volume des nerfs atteints et

dissocient les fibres nerveuses, ce qui les différencie des schwannomes. Ainsi on reconnaît au

sein de la tumeur des axones et des filets nerveux du nerf sous-jacent. Ceci rend impossible

leur énucléation, contrairement aux schwannomes.

Les neurofibromes sous-cutanés sont des petites masses bien limitées fusiformes ou

arrondies, constitués de cellules allongées et sinueuses ressemblant aux cellules du périnèvre.

Les neurofibromes plexiformes envahissent un nerf de façon diffuse. Ils constituent

des épaississements mal limités des troncs nerveux, dont l’analyse montre une prolifération

des cellules du périnèvre et de la matrice extra-cellulaire.

Les marqueurs immunohistochimiques sont :

-La protéine S 100 (PS 100), exprimée par les cellules de Schwann en intracytoplasmique.

-Les anticorps anti-vimentine (collagène) et anti- desmine ou anti-actine (muscle).

22

Les différentes composantes de la tumeur pouvant être représentées en quantités

variables, il est en général réalisé une étude immunohistochimique des prélèvements, afin

d'établir le diagnostic différentiel avec une tumeur d'origine musculaire ou fibroblastique.

Les atteintes osseuses spécifiques

Dysplasies des os longs

Elles sont congénitales et sont le plus souvent localisées sur le tibia. Elles touchent 2%

des patients. Elles se manifestent par une courbure d’une jambe, apparaissant précocement à

la naissance, ou à la marche. Elles peuvent être révélées par des fractures avec pseudarthrose

secondaires.

Dysplasies des ailes sphénoïdes

Elles sont congénitales, unilatérales et non évolutives. Rares (<1%), mais très

évocatrices de NF1, elles sont souvent accompagnées d’un neurofibrome plexiforme orbito-

palpébral.

Dysplasies vertébrales

Les plus caractéristiques sont :

-l’accentuation de la concavité postérieure ou antérieure de certains corps vertébraux donnant

un aspect festonné,

-l’amincissement des pédicules,

-l’élargissement des trous de conjugaison.

23

Les complications

Elles se définissent comme les pathologies survenant avec une fréquence accrue chez

les individus atteints de NF1, par rapport à la population générale. Ce groupe comprend :

Les complications cardiovasculaires

Les malformations vasculaires

Elles peuvent être retrouvées chez des patients atteints de NF1 (15,24,48,57). On a

retrouvé des sténoses, des occlusions, des ruptures, des anévrysmes et des fistules sur les

artères de moyen et de gros calibre. Les artères rénales sont les plus souvent touchées. La

lésion la plus classiquement retrouvée à cet endroit est une sténose. Les artères à destinée

cervicale, faciale, occipitale et cérébrale, sont rarement atteintes. Cependant, on a décrit des

sténoses et des occlusions des artères cervicale et cérébrale, des malformations

artérioveineuses cérébrales, des anévrysmes des artères cervicales et des fistules

artérioveineuses cervicales (vascularisées par l’artère vertébrale) (11,59,62,69). La grande

fragilité vasculaire, retrouvée chez les patients atteints de NF1, expose au risque d’hémorragie

massive en peropératoire.

L’artériopathie de la neurofibromatose de type 1 se caractérise histologiquement par

une fibrose de l’intima, un amincissement de la media, une fragmentation des fibres élastiques

avec formations anévrysmales sur les vaisseaux de 0,5 à 1 mm de diamètre (56). Cette

artériopathie peut favoriser le développement de fistules artérioveineuses suite à la rupture

d’un petit anévrysme préexistant ou suite à la rupture directe d’une petite artère dans une

veine. Pour certains auteurs, ces anomalies sont congénitales (17,21). Cependant, les fistules

artérioveineuses se développent en général après un traumatisme. Une intervention

chirurgicale peut être la cause du développement d’une fistule (21,48,55,56). Ainsi, les

24

reprises sont plus exposées au risque d’hémorragie provoquée par une malformation

vasculaire. Ceci pourrait justifier d’un examen d’imagerie vasculaire systématique avant toute

reprise chirurgicale, la présence d’une lésion, quasi toujours non repérable cliniquement,

devant être traité par embolisation.

L'hypertension artérielle

C’est une complication commune de la neurofibromatose. Elle peut être due :

-à une dysplasie vasculaire, responsable d'une coarctation de l'aorte, d'une sténose ou d'un

anévrysme de l'artère rénale,

-à une masse rétropéritonéale, responsable d’une compression de l'artère rénale,

-à un phéochromocytome. Le phéochromocytome, le plus souvent surrénalien, n’est présent

que dans 1% des cas à l’age adulte. Il est exceptionnel chez l’enfant. Il peut être isolé ou

s’inscrire dans le cadre d’une néoplasie endocrinienne multiple.

Les complications orthopédiques

La cyphoscoliose touche 10% des patients. Elle peut être d'origine dysplasique, liée à

la présence d'un neurofibrome, ou idiopathique. Le plus souvent, l’atteinte est discrète, mais

dans 5% des cas, celle-ci est majeure, secondaire à des dysplasies vertébrales plus ou moins

étendues, associées à d’éventuelles dysplasies costales. Ces atteintes majeures apparaissent,

en général, pendant l’enfance.

On peut également retrouver :

-des lacunes crâniennes,

-des anomalies thoraciques à type de pectus excavatum ou de pectus carinatum (2% des cas),

-une macrocéphalie,

-un hypertélorisme,

25

-une petite taille,

-des neurofibromes intra-osseux.

Les complications neurologiques

En dehors de l’apparition de tumeurs de type gliale du système nerveux central, la plus

fréquente étant le gliome du nerf optique, les complications neurologiques sont rares. On

retrouve des céphalées migraineuses chez une grande proportion de malades. L’incidence des

convulsions n’est pas supérieure à la population générale, de l’ordre de 5%.

L'atteinte intellectuelle

30 à 60% des enfants atteints de NF1 ont des difficultés d'apprentissage, 3 à 8%

d'entre eux ont un retard mental. Ces troubles cognitifs altèrent le déroulement de la scolarité.

Cliniquement, l’atteinte intellectuelle se présente comme un syndrome de déficit de

l’attention, associé ou non à une hyperréactivité. On retrouve des troubles de l’attention, des

difficultés de coordination motrice, des déficits de la mémoire récente, des troubles perceptifs

essentiellement visuels entraînant des difficultés à lire, à écrire, à dessiner, à se repérer dans

l’espace, et des difficultés d’élocution. Plusieurs hypothèses étiologiques sont avancées :

-La présence de lésions d’hypersignal en T2 à l'IRM, typiques de la neurofibromatose. Ces

zones sont bien circonscrites, hyperintenses, sans effet de masse. Ces anomalies ont tendance

à s’estomper à l’age adulte.

-L'expression altérée de la neurofibromine dans le cerveau.

-L’aspect désocialisant est un facteur aggravant de certaines formes de la maladie.

26

Les complications esthétiques et fonctionnelles

Les neurofibromes cutanés, parfois affichants, voire spectaculaires, peuvent avoir un

retentissement psychologique et social lourd.

Les neurofibromes plexiformes peuvent être responsables de complications esthétiques

majeures.

Les tumeurs malignes

Le risque de développer des tumeurs malignes chez les patients atteints de NF1 est 4

fois plus élevé que celui de la population générale. Les cancers communs de l'adulte ne sont

pas plus fréquents chez les patients atteints de NF1. En revanche, le développement de

certaines leucémies, principalement les leucémies myéloïdes de l'enfant, sont plus fréquentes

en cas d'atteinte par la NF1. Le pronostic ne semble pas modifié par cette association. De

même, le développement de neurofibrosarcomes et de phéochromocytomes, tumeurs rares, est

statistiquement corrélé à la neurofibromatose de type 1.

Le neurofibrosarcome est une tumeur maligne de la gaine des nerfs périphériques. On

l’appelle également schwannome malin, sarcome neurogène, ou MPNST (malignant

peripheral nerve sheath tumor). C'est une tumeur exceptionnelle dans la population générale.

Dans les séries de neurofibrosarcomes, on a retrouvé une NF1 dans 25 à 52% des patients

touchés. Le risque de développer un neurofibrosarcome dans la population générale est de

0,001%. Ce risque atteint 5% chez les patients atteints de NF1 (13,14,63). C’est une tumeur

très spécifique de la neurofibromatose de type 1. Le neurofibrosarcome survient dans 60% des

cas au sein d'un neurofibrome plexiforme préexistant. La surveillance des patients atteints de

NF1 et porteurs de neurofibromes plexiformes doit donc être très attentive, encore plus s’ils

sont nombreux, ou étendus. L’apparition de douleurs chez un patient atteint de NF1 et porteur

de neurofibromes plexiformes doit faire suspecter une transformation en neurofibrosarcome.

27

Il en est de même pour l’augmentation rapide de la taille de la tumeur, le durcissement de sa

consistance ou l’apparition d’un déficit neurologique. Cependant, les neurofibromes

plexiformes peuvent présenter des périodes de croissance rapide, suivie de périodes de

quiescence relative. L’évolutivité n’est pas synonyme de malignité (14). La tumeur se

développe le plus souvent lors de la seconde ou de la troisième décade. Elle touche surtout le

tronc (50%), les extrémités (30%), la région cervico-faciale (20%). Le pronostic est mauvais.

Les taux de survie à 5 ans varient, selon les études, de 48 à 58%. Les taux de récidive varient

de 38 à 45%. On observe des métastases dans 50 à 80% des cas, localisées le plus souvent

dans le poumon, les relais lymphatiques, et le foie (63).

Sur le plan histologique, le neurofibrosarcome est caractérisé, lui aussi, par la présence

de cellules fusiformes, probablement dérivées des cellules de Schwann. Les fibres de

collagène sont rares. Il existe un arrangement grossier de fibrilles de réticuline, en rangs

parallèles entre les cellules fusiformes. Cet arrangement est très caractéristique de la lésion.

Les signes de malignité sont représentés par des zones de cellules pleïomorphes, géantes,

mono ou polynucléaires, un excès de mitoses, une invasion des tissus environnants, et une

invasion vasculaire. Même si ces signes sont typiques, et qu’il n'existe que peu de diagnostics

différentiels, une réaction à la MIB 1, marqueur de l'activité cellulaire, est systématiquement

réalisée. Elle permet de faire la différence entre un neurofibrome à forte composante cellulaire

et un neurofibrosarcome.

28

Critères diagnostics

En 1988, une conférence de consensus du National Institutes of Health a déterminé les

critères diagnostics de la neurofibromatose de type 1. Sont atteints les individus présentant au

moins deux des critères suivants :

-au moins six taches café au lait, d'un diamètre d'au moins 5mm chez les individus pré-

pubères, d'au moins 15 mm après la puberté.

-au moins deux neurofibromes, quel qu'en soit le type, ou un neurofibrome plexiforme.

-des lentigines des plis.

-un gliome du nerf optique.

-au moins deux nodules de Lisch.

-une atteinte osseuse caractéristique : dysplasie du sphénoïde ou amincissement de la corticale

d'un os long, avec ou sans pseudarthrose.

-un parent du premier degré atteint de NF1 selon les critères évoqués ci-dessus.

Atteintes faciales

La prévalence de l’atteinte faciale est difficile à évaluer chez les malades atteints de

neurofibromatose de type 1 en raison de la très grande variabilité d’expression de la maladie

qui disperse les patients dans différentes spécialités médicales. Il n’est pas systématiquement

réalisé de bilan facial, surtout en cas d’absence d’atteinte clinique évidente, laissant passer des

atteintes minimes qui ne sont donc pas prises en compte. Environ 40% des patients atteints de

NF1 se révèlent par une manifestation faciale (42). Un neurofibrome diffus de la région

orbito-temporale est retrouvé chez 1 à 10% des patients atteints de NF1 (22). L’étude des

29

séries réalisées par les radiologues ont mis en évidence une atteinte céphalique dans 75% des

cas (31) et une atteinte sphéno-orbitaire dans 24 à 36% des cas (19, 76)

Les atteintes des tissus mous

Dans cette localisation, toutes les formes de neurofibromes peuvent se rencontrer :

- neurofibromes sous cutanés. Ils sont les plus souvent multiples, créant dans ce cas un

préjudice esthétique important.

- neurofibromes plexiformes. Ils posent des problèmes majeurs. Ces neurofibromes se

développent soit dans une cavité osseuse qu’ils vont déformer : cavité buccale, orbite et dont

ils vont comprimer le contenu, soit sur des surfaces externes, comme la joue, la région

parotidienne, la région temporale où, envahissant à la fois les muscles et le derme, ils vont

créer une ptose parfois majeure des tissus mous. La littérature rapporte des atteintes de la

langue, de la gencive, du plancher buccal, des espaces rétro pharyngés, du larynx, des glandes

salivaires.

Il existe deux formes cliniques particulières de neurofibromatose faciale.

La neurofibromatose orbito-temporale (26)

Elle touche les paupières, l’orbite et la région temporale. Débutant dans l’enfance,

l’atteinte progresse avec les années. Elle commence habituellement par une infiltration des

paupières. Plus tard, l’envahissement de plus en plus important du tissu sous-cutané palpébral

se complique d’une ptose des paupières de sévérité variable, associée a une ptose du globe

oculaire (enophtalmie). À ce stade, l’œil reste fonctionnel. Dans les cas les plus sévères,

l’atteinte palpébrale rend l’ouverture de l’œil impossible, il existe une diminution de l’acuité

30

visuelle, voire une cécité. Dans ces cas, le globe peut être atteint par le neurofibrome, réalisant

une buphtalmie. L’atteinte orbitaire est systématique. La plus classique est l’absence partielle

ou totale de la grande aile du sphénoïde. Ceci a pour conséquence un défect de taille et de

localisation variable de la paroi postéro-latérale de l’orbite, réalisant un élargissement de la

fissure orbitaire supérieure. Cet élargissement peut se compliquer de hernie du lobe temporal

qui majore l’enophtalmie et, est à l’origine des pulsations du globe oculaire retrouvées chez

certains patients. L’orbite peut également être élargi et prendre une forme d’œuf, associé à

une hypoplasie des rebords supra et infraorbitaire. Parfois le zygoma est hypoplasique et le

plancher orbitaire est déprimé. Le toit de l’orbite et le rebord orbitaire supérieur peuvent être

légèrement élevés.

La classification de Jackson permet de classer les patients en 3 catégories, répondant à

3 types de traitement differents (26).

Type 1 : Envahissement des tissus mous sans lésion osseuse majeure, avec vision

normale ou diminuée.

Ce type est caractérisé par l’atteinte palpébrale, habituellement la paupière supérieure, bien

que la paupière inférieure puisse également être atteinte. Le neurofibrome envahi l’orbite. La

grande aile du sphénoïde est absente. L’enophtalmie est variable. La taille de l’orbite est

légèrement différente par rapport au coté controlatéral.

Type 2 : Envahissement des tissus mous et du squelette, avec vision normale ou

diminuée.

Ce type est caractérisé par l’atteinte de la paupière et des tissus mous intraorbitaires.

L’enophtalmie est généralement sévère. L’importance du défect de la paroi postérieure de

l’orbite est variable, de même que celle de la hernie du lobe temporal. L’élargissement de

31

l’orbite est présent, de même que la dépression du plancher orbitaire. Les examens

radiographiques confirment également l’absence de la grande aile du sphénoïde. L’IRM et le

scanner précisent la position et la taille de la tumeur, la position du lobe temporal et la

présence éventuelle de citernes arachnoïdiennes.

Type 3 : Envahissement des tissus mous et du squelette, avec vision abolie.

Dans ces cas très sévères, la lésion touche l’orbite et la région temporale. Il existe en général

une enophtalmie pulsatile sévère en raison d’un large défect postérieur accompagné d’une

volumineuse hernie du lobe temporal ou des citernes arachnoïdiennes. L’œil est aphaque et

peut être très augmenté de volume en raison de l’envahissement tumoral (buphtalmie). Les

paupières sont fermées en permanence en raison de l’envahissement massif de la paupière

supérieure à l’origine d’un ptosis sévère et d’une incapacité de mouvement. L’orbite est très

élargi et prend typiquement la forme d’un œuf. Le zygoma est hypoplasique. L’infiltration

massive et extensive touche le muscle temporal lui-même. Les examens radiographiques

confirment l’absence de la grande aile du sphénoïde. L’IRM et le scanner 3D précisent la

position et la taille de la tumeur, la position du globe oculaire, la taille du défect postérieur et

de la hernie du lobe temporal, la taille de l’orbite comparée avec le coté sain.

L'hypertrophie hémifaciale (57).

Elle associe une macro-orbite, des déformations de la mandibule, et un neurofibrome

plexiforme diffus étendu à toutes les régions anatomiques de l'hémiface concernée. Des

déformations majeures s’installent progressivement :

Front, tempe : les régions frontale et temporale sont infiltrées et déformées par la

tumeur.

32

Paupières : la paupière inférieure est le siège d'un ectropion, secondaire à la

dissociation du muscle orbiculaire par la tumeur, à l’infiltration du tarse et des ligaments

canthaux qui deviennent hypotoniques, et au poids de l'infiltration jugale. La paupière

supérieure est ptosée, suite à l’infiltration des muscles (orbiculaire et releveur de la paupière

supérieure) et à leur relâchement. Le risque est alors ophtalmologique.

Oreille : le pavillon de l'oreille est augmenté de volume. Il est repoussé en bas et en

dehors par l'atteinte de la région parotidienne. La conséquence est une élongation parfois

considérable du conduit auditif externe, et une éventuelle surdité de perception.

Joue : la joue est très augmentée de volume et subit une ptose majeure sous l’effet de

la pesanteur.

Nez : le nez est augmenté de volume jusqu'au dorsum. Les cartilages alaires et

triangulaires sont infiltrés, hypotoniques, ce qui contribue à la ptose de la pyramide nasale.

Lèvres : les lèvres sont hypertrophiées entraînant une incompétence labiale et une

ptose commissurale.

Régions sous-mentale et sous-mandibulaire : Ces régions marquent en général la

limite inférieure de la zone atteinte. Il existe donc un point fixe ou se forment les principaux

replis générés par la ptose.

La peau faciale envahie a une consistance très molle, et la dissociation des muscles

peauciers qui s’y associe lui fait perdre toute mobilité et toute mimique. Des neurofibromes

cutanés et des anomalies cutanées à type de pigmentation ou d’hypertrichose aggravent le

tableau. Globalement, les tissus mous du visage sont volumineux et déformés. Ils ne sont plus

soutenus par les plans profonds, qui sont eux-mêmes infiltrés par la tumeur. Ils ptosent sous

l’effet de la pesanteur réalisant un tableau pathétique.

33

Les atteintes osseuses

Dans la neurofibromatose de type 1, l’atteinte osseuse peut se faire selon 3 modalités :

-Atteinte directe du tissu : on parle de dysplasie osseuse.

-Atteinte par contiguïté.

-Envahissement par un neurofibrome.

Tous les étages de la face peuvent être touchés (schéma 1).

Étages supérieur et moyen

L’atteinte osseuse faciale caractéristique de la maladie de Recklinghausen est la

macro-orbite, longtemps décrite comme un syndrome à part (26) :

Os Sphénoïde

La grande aile du sphénoïde est hypotrophique : simple amincissement, élargissement

de la fente sphénoïdale, au maximum absence complète, avec ou sans hernie intra-orbitaire du

lobe temporal. La petite aile est dystrophique. La selle turcique est asymétrique.

Os Zygomatique

Le malaire est épaissi dans son sens antéro-postérieur. La margelle orbitaire est

déformée et sa concavité est accentuée. L'apophyse orbitaire est hypotrophique, voire absente.

L’aspect radiologique est hyperdense.

Os Maxillaire

Ses dimensions sont augmentées dans le sens antéro-postérieur. Le rempart alvéolaire

est hypertrophique. Le sinus maxillaire est peu développé du fait de l'épaississement de l'os et

de son défaut de développement dans l'axe vertical. Combinée à la dysplasie du sphénoïde,

cette hypoplasie est responsable d'un élargissement de la fente sphéno-maxillaire.

34

Pour certains auteurs, la présence d'un neurofibrome plexiforme intra-orbitaire

explique à elle seule les anomalies osseuses décrites (27). Cependant, plusieurs arguments

vont à l'encontre de cette théorie. Tout d'abord, des déformations osseuses très importantes

sont parfois présentes très précocement : l'aspect radiologique de l'os est anormal : il est

hyperdense, avec des travées anormalement visibles, aux lignes de force modifiées. Ceci est

peu évocateur d'un simple phénomène de compression extrinsèque. Par ailleurs, les examens

histologiques de l'os prélevé chez un enfant atteint montre des anomalies structurelles

marquées, qui ne sont certainement pas le fait d'une simple réaction. Les anomalies osseuses

caractérisant la macro-orbite correspondraient donc à une atteinte osseuse indépendante du

neurofibrome. La physiopathologie de la NF1 permet d'expliquer cette atteinte :

-Les os de la face, qui ont pour origine la crête neurale, sont pathologiques, expliquant la

dystrophie initiale.

-Le neurofibrome intra-orbitaire entraîne l'augmentation du volume d'une cavité déjà agrandie

par une malformation osseuse.

Étage inférieur

De nombreuses anomalies ont été rapportées dans la littérature, sans précision sur leur

fréquence. Une étude a été réalisée sur des patients atteints de neurofibromatose de type 1

avec localisation mandibulaire. L’analyse des radiographies standards et des scanners a mis en

évidence par ordre de fréquence : (37)

-Une hyperdensité radiologique.

-Un ramus concave et aminci dans le sens transversal, lié soit à une dysplasie osseuse, soit à

une déformation de contiguïté par un neurofibrome envahissant le nerf dentaire inférieur à son

entrée dans la mandibule, responsable d'une disparition progressive de la corticale interne

(37).

35

-Un élargissement du trou mentonnier.

-Un approfondissement de l'échancrure sigmoïde qui est, pour certains auteurs, un signe

pathognomonique de la NF1 (41).

-Un abaissement du trou mentonnier.

-Un effacement de l'angle mandibulaire.

-Une déformation de la tête condylienne.

-Une diminution de l'épaisseur verticale du corps.

-Un élargissement du canal dentaire.

-Des dents incluses.

-Des lésions d'aspect kystique, correspondant soit à des localisations intra osseuses de

neurofibromes, soit à des lacunes dysplasiques.

-Un rebord basilaire irrégulier.

D’autres atteintes ont été rapportées, comme celle de l'articulation temporo-

mandibulaire par un neurofibrome. Cette lésion est responsable de douleurs et de craquements

(54).

Voûte crânienne

Les atteintes les plus fréquemment mises en évidence sont :

-Des lacunes siégeant principalement au niveau des sutures sagittale et lambdoïde, mais aussi

en plein os, souvent occipital (31).

-Des amincissements localisés de siège, le plus souvent, pariéto-occipital (31).

-Des élargissements des sutures, principalement coronales.

-Une macro ou une microcrânie, associée éventuellement à une craniosténose.

36

Schéma 1 : les déformations du massif facial 1 : macro orbite 2 : ramus déformé et aminci 3 : hypertrophie maxillaire 4 : lacune mandibulaire 5 : élargissement, abaissement du trou mentonnier 6 : approfondissement de l’échancrure sigmoïde 7 : dysmorphie condylienne 8 : lacune lambdoïde

37

Matériel et méthode

Matériel

Entre janvier 1995 et mai 2005, 36 patients atteints de neurofibromatose de type 1

localisée à la face ont été opérés. Parmi eux, 32 patients présentaient un neurofibrome

plexiforme et 4 uniquement des neurofibromes cutanés multiples. Sur les 32 neurofibromes

plexiformes de la face, 4 patients ont présenté une dégénérescence neurofibrosarcomateuse de

la récidive de leur tumeur. L’âge moyen était de 30 ans avec un minimum de 16 ans et un

maximum de 53 ans (figure 1).

Pour 10 d’autres eux, soit 36%, nous avons réalisé une reprise d’exérèse sur une récidive de

leur neurofibrome, tous avaient bénéficié des premiers temps dans d’autres centres. Les autres

patients ont été opérés uniquement dans le service de chirurgie plastique et reconstructrice du

CHU Henri Mondor de Créteil.

Bilan clinique

Localisations

4 patients présentaient des localisations multiples. Ces patients présentaient plusieurs

dizaines de neurofibromes cutanés distribués au hasard.

28 patients présentaient des localisations isolées, toutes de nature plexiforme. Le sexe

ratio était de 11 hommes pour 17 femmes. Ces localisations sont : (figure 3)

-frontale chez 2 patients,

-orbitopalpébrale chez 14 patients,

38

-jugale chez 6 patients dont une extension nasale chez un patient et une extension auriculaire

chez 3 patients,

-nasale chez 5 patients dont une extension labiale chez un patient,

-labiale chez un patient.

Il n’y a aucune prépondérance de côté dans notre série de neurofibromes plexiformes

de la face.

Surface

12 patients présentaient un neurofibrome de surface inférieure à 25 cm2.

16 patients présentaient un neurofibrome plexiforme de surface supérieure à 25 cm2.

La surface moyenne de ces 16 neurofibromes plexiformes est de 110 cm2.

8 patients présentaient un neurofibrome de surface comprise entre 25 et 100 cm2.

5 patients présentaient un neurofibrome de surface comprise entre 100 et 150 cm2.

3 patients présentaient un neurofibrome de surface supérieure à 150 cm2.

La surface maximale est de 300 cm2 (figure 2).

Signes associés

Nous avons retrouvé une absence de thrill vasculaire dans 100% des cas.

Bilan paraclinique

Bilan d’hémostase et une numération formule sanguine.

Nous n’avons pas retrouvé d’anomalie particulière.

Aucun prélèvement de culots globulaires autologues n’a été pratiqué.

39

40

0

2

4

6

8

10

12

14

Nombre de localisations

frontalesorbitopalpébralesjugalesnasaleslabiales

figure 3

41

Examens d’imagerie

Un scanner injecté avec éventuellement des reconstructions tridimensionnelles, ou une

IRM a été réalisé pour les lésions cliniquement supérieures à 100 cm2. Le but est d’apprécier

d’une part l’extension de la lésion et d’autre part le retentissement sur les structures osseuses

et cartilagineuses sous-jacentes.

Aucune angiographie ou embolisation pré-opératoire n’a été réalisée. Le principe de

réaliser un bilan radiologique vasculaire pré-opératoire, recommandé par certaines équipes

(74), n’est pas appliqué dans notre équipe en raison la méthode thérapeutique employée.

Indications

La stratégie thérapeutique a évolué entre 1995, date de début de l’étude, et 2005.

L’indication opératoire a été posée :

-soit sur la gêne esthétique ou la gêne fonctionnelle,

-soit sur une augmentation de volume rapide faisant craindre une dégénérescence

sarcomateuse.

Critères d’exclusion

Les critères d’exclusion que nous avons retenu sont :

-Les patients présentant des neurofibromes cutanés multiples, car ils ne posent pas de

problèmes chirurgicaux, que ce soit l’exérèse ou la réparation. 4 patients sont concernés. Ils

ont été traités soit par des excisions itératives et sutures simples, soit par laser CO2.

-La présence d’un neurofibrosarcome au sein du neurofibrome, confirmé par examen

anatomopathologique. Quatre patients ont été concernés, ils ont bénéficié d’une intervention

secondaire précoce d’exérèse large avec couverture par lambeau libre pour 2 d’entre eux,

lambeau pédiculé pour un, et greffe dermo-graisseuse abdominale pour le dernier.

42

Méthodes

Le traitement classique des atteintes faciales de la neurofibromatose n’est pas codifié.

Il est variable d’un malade à l’autre en fonction de la localisation et du degré d’atteinte.

Principes techniques généraux

L’intervention se déroule systématiquement sous anesthésie générale. Une tension

artérielle stable doit être maintenue.

La zone opérée est massivement infiltrée au sérum adrénaliné. La dissection est faite

pas à pas en contrôlant en permanence l’hémostase. La dissection et l’hémostase sont faites en

même temps, au moyen de ciseaux bipolaires. L’opérateur électrocoagule systématiquement

ce qu’il coupe. Aucune hémostase ne doit être pratiquée au bistouri mono polaire.

L’hémostase des gros vaisseaux hyperplasiques est faite au moyen de ligatures par fils

résorbables ou par clips à la pince automatique.

L’exérèse tumorale est réalisée de manière extra-tumorale lorsque la lésion est de petit

volume, ou que l’exérèse ne risque pas de léser une structure noble. Sinon, on pratique une

résection intra-tumorale, associée éventuellement à un réamarrage des structures déviées ou

distendues dès que nécessaire. La résection est effectuée en profondeur, si possible jusqu’aux

tissus sains. On effectue un décollement à la demande, en général limité en raison de la très

grande laxité tissulaire propre aux neurofibromes plexiformes. La fermeture est faite sans

tension, en un plan cutané, par points séparés de fil non résorbable. Un drainage par 1 ou 2

drains de Redon en aspiration est systématiquement mis en place.

43

Les suites post-opératoires immédiates sont focalisées sur la surveillance du

saignement. Elle est effectuée sur des données cliniques (constantes hémodynamiques, signes

d’anémie aiguë, débit quotidien des drains de Redon) et des données biologiques (Hémocu

per et post opératoire immédiat, Numération Formule Sanguine et Plaquettes à J1 post-

opératoire puis répétés selon les résultats et l’évolution clinique du patient). Une

supplémentation en fer et foldine est systématique dès le lendemain de l’intervention.

L’indication transfusionnelle sanguine est posée sur les critères biologiques classiques

d’anémie aiguë, de tolérance clinique et de terrain. L’ablation des drains de Redon est réalisée

dès que le débit quotidien est inférieur à 10cc. Les patients restent hospitalisés jusqu’à

l’ablation du dernier drain de Redon, la sortie étant alors programmée au lendemain.

Particularités des exérèses propres à la localisation

La neurofibromatose jugale.

Dans les cas ou la tumeur peut être retirée en totalité, le problème posé est celui de la

reconstruction des pertes de substance de la joue. Dans les cas ou la tumeur ne peut être

retirée en totalité, le principe technique initial repose sur une exérèse intra-lésionnelle

associée à une suture, selon une technique de lifting unilatéral. On utilise une voie d’abord

préauriculaire classique, et on effectue un décollement sous-cutané. Comme toujours dans ce

type d’intervention, et encore plus dans le cas de cette pathologie, dans laquelle l’infiltration

tumorale est massive, perturbant les plans de dissection, le risque pour les branches du nerf

facial est élevé. Nous avons tenté plusieurs techniques différentes de lifting afin d’obtenir les

résultats les plus satisfaisants esthétiquement et les plus stables dans le temps :

-lifting sous-cutané simple,

-lifting sous-cutané conservant une bandelette désépidermisée, amarrée au périoste occipital,

44

-lifting sous-cutané associé à un geste de remise en tension du SMAS amarré à la mastoïde.

Pour les patients pris en charge plus récemment dans le service, nous avons employé

une technique de résection intra-tumorale dite technique de la « résection modelante

respectant les unités esthétiques de la face ». Les unités esthétiques, préalablement définies,

sont dessinées sur le coté sain du patient et sont reportées de manière symétrique par rapport à

un axe vertical en ce qui concerne leur forme et leurs dimensions. En revanche, leur position

est déterminée par rapport à des points fixes de la face, par rapport à des repères qui semblent

sains, par rapport à des sillons constants… Ce dessin finit par délimiter une zone faciale de

forme indéterminée, devant être réséquée. La résection est effectuée en profondeur, si possible

jusqu’aux tissus sains. Après la résection, les différentes unités esthétiques sont suturées l’une

à l’autre, comme si l’on reconstituait un puzzle. Au besoin, un décollement cutané limité est

effectué au préalable afin de faciliter la fermeture sans tension.

Le traitement de la dystopie auriculaire souvent associée consiste à remonter l’oreille

au moyen :

-d’excision/ suture sus-auriculaire

-de suspension à l’aide d’une bandelette de tenseur de fascia lata amarré au péricrâne.

La neurofibromatose nasale et labiale

Dans les cas ou la tumeur peut être retirée en totalité, le problème posé est celui de la

reconstruction des pertes de substance du nez et des lèvres. Dans les autres cas, le traitement

repose sur un principe : l’exérèse/suture. Les excisions sont réalisées au sein même de la

tumeur en plaçant les cicatrices dans des plis naturels de la face : sillon nasogénien, sillon sus-

alaire (alogénien), pied de l’aile, philtrum et seuil narinaire. Parfois, la perte de substance

obtenue après cette résection ne permet pas de suture directe, le geste est alors associé à un

décollement des berges ou une plastie locale classique de reconstruction labiale ou nasale.

45

Les patients les plus récemment pris en charge dans le service ont bénéficié de la technique de

résection modelante respectant les unités esthétiques de la face.

La neurofibromatose orbitotemporale

Le schéma thérapeutique, établi par Jackson (26), varie selon le degré d’atteinte établi

par sa classification.

Pour les types 1 :

Le traitement consiste en une incision de la paupière supérieure, permettant de retirer

complètement la tumeur dans de nombreux cas. En revanche, en cas d’envahissement diffus

du contenu de l’orbite, comme c’est souvent le cas avec les neurofibromes plexiformes,

l’exérèse complète de la lésion peut se compliquer de lésions des composants

neuromusculaires de l’orbite, risquant de perturber les mouvements oculaires et pouvant se

manifester par une diplopie. C’est pour cette raison que l’exérèse complète est impossible et

inenvisageable dans ces cas.

En cas de ptosis, on doit tenter d’identifier l’aponévrose du releveur de la paupière

supérieure. Une fois repérée et disséquée, elle est soit plicaturée en fonction du degré de

ptose, soit raccourcie en fonction du degré de ptose. L’aponévrose raccourcie est ensuite

suturée au bord supérieur du tarse avec du fil non résorbable.

Enfin, la peau excédentaire palpébrale supérieure est retirée. Il est important de ne

retirer que la peau excédentaire mesurée par rapport au coté sain.

En cas de défect de la paroi orbitaire postérieure, si celui-ci est petit, il peut être laissé

tel quel. En revanche, s’il est important, il doit être fermé avec une greffe osseuse. On utilise

habituellement un greffon costal ou crânien. Le greffon est habituellement apposé sur le

défect.

46

En cas de localisation préférentiellement interne, le traitement consiste en une

résection associée à une remise en tension des structures palpébrales internes par canthopexie

interne. Plusieurs techniques sont employées par notre équipe :

-canthopexie trans-nasale appuyée du côté opposé par un toron de fil d’acier (schéma 2),

-réinsertion du ligament canthal interne à la face latérale de la base nasale,

-plicature du ligament canthal interne.

En cas de localisation préférentiellement externe, le traitement consiste en une

résection associée à une remise en tension des structures externes par canthopexie externe :

-canthopexie selon Montandon. L’intervention consiste à désépidermiser un lambeau cutané

triangulaire palpébral supérieur externe qui est tunnelisé à travers l’os en passant autour de

l’apophyse orbitaire externe (schéma 3 et photo 1).

-réamarrage du tarse au périoste. L’intervention est préférentiellement réalisée lorsqu’une

excision cunéiforme externe transfixiante de la partie externe de la paupière est nécessaire. Le

réamarrage du bord externe du tarse au canthus externe est réalisé par un point sous-périosté

de nylon 2/0.

Dans tous les cas, le ptosis doit être traité s’il est présent, et l’excédent cutané retiré

par la voie de blépharoplastie classique.

47

Schéma 2 : Canthopexie interne trans-nasale.

Schéma 3 : Canthopexie externe selon Montandon

48

Photo 1 : canthopexie externe selon Montandon

49

Pour les types 2 :

Il nécessite une double voie d’abord : palpébral supérieur pour corriger le ptosis et

traiter l’excédent cutané, coronal pour traiter les déformations osseuses, la hernie temporale et

retirer la partie profonde de la tumeur. Lors du temps coronal, le muscle temporal est séparé

de la paroi latérale de l’orbite. On débute par une résection osseuse de la paroi latérale de

l’orbite. Puis on réalise une ostéotomie verticale de la paroi latérale de l’orbite en joignant le

bord inférieur du défect qui vient d’être effectué à la fissure orbitaire inférieure. La section

osseuse est ensuite poursuivie à travers le plancher orbitaire jusqu’à la jonction entre le

plancher et la paroi médiale de l’orbite. Une ostéotomie latérale verticale est également

réalisée au niveau de la partie moyenne de l’arcade zygomatique. Enfin, on réalise une

ostéotomie horizontale, transmaxillaire, située sous le nerf infraorbitaire, jusqu’à l’extrémité

médiale du rebord orbitaire inférieur. La partie médiale du rebord orbitaire inférieur est

ensuite sectionnée verticalement avec des ciseaux à os très fins, afin de rejoindre le trait

d’ostéotomie vertical. Le segment osseux est mobilisé, et élevé. Il faut être prudent, à ce

moment, avec le sac lacrymal, qu’il faut éviter de léser. Le fragment orbitaire, libéré, est

écarté latéralement afin d’obtenir une bonne exposition de la région orbitaire postérieure et du

défect postérieur. La dure-mère est disséquée des bords du défect postérieur en prenant garde

à ne pas léser le nerf optique, et les vaisseaux optiques situés médialement. Les extensions

intracrâniennes du neurofibrome sont retirées. Le défect est comblé par un greffon osseux

crânien. Il peut être stabilisé par des vis. Le fragment osseux orbitaire est ensuite placé dans

sa position adéquate le long du rebord orbitaire externe. La fixation sur le rebord orbitaire

externe est assurée par des vis. Un greffon osseux crânien est mis en place dans le défect

zygomatique inférieur. Un greffon osseux crânien est mis en place dans le défect

zygomaticomaxillaire. Les greffons osseux sont maintenus par des vis. L’éventuel défect du

plancher orbitaire est greffé également. Le muscle temporal est repositionné sur la paroi et le

50

rebord orbitaire externe et fixé par des sutures trans-osseuses. Le ligament canthal externe est

retendu et repositionné sur le rebord orbitaire externe. La voie coronale est ensuite refermée.

On termine par le temps palpébral. L’aponévrose du releveur de la paupière supérieure

est recherchée. Elle est raccourcie puis réinsérée sur le tarse. Le reste de la tumeur est réséqué

et l’excédent cutané palpébral supérieur est retiré.

Le geste peut être complété si besoin par une canthopexie. Les techniques le plus

souvent employées dans les types 2 sont les canthopexies internes trans-nasales au fil d’acier

et les canthopexies externes selon Montandon.

Pour les types 3 :

La zone d’envahissement tumoral est déterminée par l’envahissement cutané. La

profondeur de résection dépend de l’envahissement du muscle temporal. Si la lésion est

superficielle par rapport au muscle, la dissection en profondeur ne doit pas dépasser le fascia

temporo-pariétal. Si la lésion envahie le muscle temporal, la résection doit atteindre le plan

sous-périosté et emporter le muscle atteint. Les incisions sont effectuées le long du bord des

paupières afin de conserver la peau palpébrale. La peau est séparée du muscle orbiculaire. Le

contenu de l’orbite est disséqué en sous-périosté et retiré après avoir lié les vaisseaux

ophtalmiques. Au niveau palpébral, tout ce qui est plus profond que les plexus sous-

dermiques est excisé. La dure-mère est disséquée des bords du défect orbitaire postérieur, et la

hernie du lobe temporal est réduite. Le défect est comblé par un greffon osseux. La taille de

l’orbite est réduite au moyen d’une ostéotomie identique aux types 2. Afin de pouvoir couvrir

l’orbite reconstruite avec des tissus bien vascularisés, les bords des paupières sont suturés l’un

à l’autre. Cette peau est ensuite poussée au fond de l’orbite couvrant ainsi l’ensemble de la

cavité osseuse. Ce n’est qu’après cicatrisation complète que le défect oculopalpébral sera

reconstruit au moyen d’une épithèse.

51

Dans certains cas, les paupières sont moins sévèrement atteintes et sont conservées.

Une prothèse oculaire est introduite dans la cavité d’exentération. Cette procédure est

également réalisée en 2 étapes en raison de la reconstruction du défect du mur orbitaire

postérieur.

Dans les cas ou le muscle temporal est excisé, le défect est comblé par une prothèse en

silicone ou du methyl-methacrylate.

La neurofibromatose frontale

Dans les cas ou la tumeur peut être retirée en totalité, le problème posé est celui de la

reconstruction des pertes de substance du front. Dans les cas ou la tumeur ne peut être retirée

en totalité, le principe technique initial repose sur une exérèse intra-lésionnelle associée à une

suture directe ou une plastie locale. Quand la fermeture directe n’est pas possible, nous avons

employé une méthode de résection intra-tumorale triangulaire, à base située à la jonction de la

ligne d’implantation des cheveux. La fermeture a été effectuée au moyen d’une plastie locale

de translation en T inversé, la branche horizontale étant située à la limite de la ligne

d’implantation des cheveux.

52

Résultats

Résultats généraux

La résection a pu être extra-tumorale chez 5 patients, soit 18%, qui présentaient tous,

des lésions de petite taille. Aucune chirurgie endo-cranienne n’a été nécessaire.

Aucun patient n’a bénéficié d’une exérèse en urgence pour contrôle de l’hémostase.

Aucun patient n’a présenté d’hématome spontané ou post-traumatique sur son

neurofibrome plexiforme. Aucune reprise chirurgicale pour hémorragie, hématome ou

désunion cicatricielle n’a été nécessaire. Un hématome a été drainé en consultation 7 jours

après la sortie (exérèse intra tumorale d’un neurofibrome de 30 cm2 hospitalisé 4 jours).

Aucune transfusion per-opératoire n’a été requise dans cette série. Un patient

(neurofibrome de 150 cm2) a nécessité une allotransfusion isogroupe isorhésus à J2 puis J4

post opératoire de, respectivement, 2 et 3 culots globulaires.

La durée moyenne d’hospitalisation post-opératoire était de 5 jours (entre 2 et 13

jours). La figure 4 reprend le temps d’hospitalisation post-opératoire en fonction de la surface

d’exérèse du neurofibrome. La durée moyenne d’hospitalisation des exérèses extra-tumorales

était de 3 jours (entre 2 et 4 jours).

15% des patients présentant un neurofibrome plexiforme de la face ont présenté une

dégénérescence neurofibrosarcomateuse.

Le petit nombre de patients ne nous a malheureusement pas permis d’étude statistique.

Figure 4

53

Résultats propres à la localisation des neurofibromes

Neurofibromes de la joue et de l’oreille

Cette atteinte concerne 6 patients, tous présentant un neurofibrome plexiforme

confirmé histologiquement. Parmi eux, un patient présentait une hémi-hypertrophie faciale

droite et un patient, une hypertrophie bilatérale. Les 4 autres présentaient des atteintes de la

joue, s’étendant vers l’oreille pour 2 d’entre eux, le nez pour un, et le menton pour un. Notre

série met en évidence que 5 de ces patients ont bénéficié en général de plusieurs interventions

sur leur neurofibrome avant d’être pris en charge par notre équipe.

Les 3 premiers patients ont bénéficiés des techniques standards types lifting :

Premier cas

C’est une localisation jugale gauche (Photos 2). Le patient avait bénéficié de 3

interventions auparavant, sans succès. La quatrième intervention, réalisée en 1998, consistait

en un lifting jugocervical gauche. 2 ans après, il a été repris pour ptose auriculaire, traitée par

exérèse/suture sus et rétro auriculaire. Le patient n’a pas été réopéré depuis 5 ans.

Actuellement, le résultat est satisfaisant concernant la dystopie auriculaire.

54

Photos 2 : 02 1998

55

Deuxième cas

C’est une localisation jugale droite (photos 3). Le patient a subi 5 interventions

chirurgicales. La première intervention, réalisée en 1992, consistait en un lifting jugocervical

associé à une résection du lobule de l’oreille. Devant l’insuffisance et l’instabilité du résultat,

il a été repris un an plus tard en amarrant la berge désépidermisée de la peau jugale décollée

au périoste occipital. L’amélioration était discrète et l’oreille toujours un peu basse. Les

résultats se sont ensuite progressivement dégradés en 3 ans. Il a été réopéré en 1996 afin de

réaliser une exérèse suture de l’excédent cutané, excédent conséquent puisqu’il mesurait 10*7

cm. Il n’y a eu aucune amélioration et l’oreille était toujours dystopique. Il a été réopéré un an

plus tard afin de suspendre l’oreille au péricrâne de la région temporale droite par une

bandelette de tenseur de fascia lata, cerclant le cartilage conchal et tunnelisée sous le cuir

chevelu. Malgré cette intervention, l’oreille était toujours dystopique. Le patient a donc été

réopéré un an après, en 1998, afin de tenter une ultime correction par une technique

d’excision suture. Dans le même temps, il a bénéficié également d’une excision suture au

niveau de la bajoue afin de corriger un excédent tumoral. Les résultats n’étaient pas très

satisfaisants esthétiquement mais stable dans le temps, le patient n’ayant plus bénéficié

d’intervention de son neurofibrome jugal.

56

Photos 3 : 11 1995

57

Troisième cas

C’est une localisation bilatérale de type hypertrophie faciale (Photos 4). Il a bénéficié

de 9 interventions chirurgicales, les 3 premières ayant été réalisées dans un autre centre. La

première intervention, réalisée il y a 16 ans au niveau du menton, a permis une amélioration

transitoire. Il a ensuite été opéré 1 an après afin d’éviter un encombrement du conduit auditif

externe droit. La troisième intervention consistait à réduire la masse tumorale jugale. Le

résultat fut mauvais en raison d’une repousse rapide de la tumeur. Il a ensuite été pris en

charge dans le service. La quatrième intervention, réalisée en 1995, consistait à traiter le coté

gauche par une exérèse/suture type lifting jugocervical. La pièce mesurait 15*20 cm. 6 mois

plus tard le côté droit fut traité par une exérèse/suture type lifting jugocervical. 6 mois plus

tard, Nous avons traité les tiers supérieur et moyen de la face par un lifting temporal associé à

une canthopexie externe et une suspension de l’oreille fixée au périoste. Enfin, 6 mois plus

tard, nous avons traité l’étage inférieur de la face, en particulier les lèvres supérieures et

inférieures au moyen d’excisions transversales labiales supérieures, située à la jonction naso-

labiale, et inférieure, située à la jonction labio-mentonniere. La suture fut directe en haut,

après décollement sous-cutané en bas. Les pièces mesuraient 15*4 cm. Les résultats étaient

toujours insuffisants, en particulier à gauche, ou la distension était de plus en plus marquée.

Un an et trois mois plus tard, en février 1998, nous avons repris le coté gauche au moyen d’un

lifting jugocervical permettant une résection tumorale importante. Dans le même temps, nous

avons traité la dystopie auriculaire par une excision cutanée fusiforme rétro-auriculaire

permettant de redraper le pavillon. Le résultat était toujours insuffisant et très instable, la

ptose faciale réapparaissant dans les mois suivant l’intervention. Le patient est opéré, un an et

demi après (septembre 1999), pour la 9e fois d’une exérèse massive bilatérale associée à un

lifting jugocervical bilatéral permettant la remise en tension des tissus faciaux. Les pièces

58

mesuraient 7*2,5 cm à gauche et 8*8 cm à droite. Les résultats sont très insuffisants,

dépassant toutes nos possibilités de traitement.

59

Photos 4 : 02 1995

60

Photos 4 : 10 1995

61

Photos 4 : 01 1999

62

Les 3 patients suivants ont bénéficié de notre nouvelle approche thérapeutique : la

résection modelante respectant les unités esthétiques de la face.

Premier cas

C’est une localisation jugale gauche prédominant en bas associée à un excès

mentonnier (Photos 5). Le patient avait bénéficié de plusieurs interventions auparavant

associant des résections tumorales et des reconstructions osseuses. Il a été repris en 2000 afin

de remettre en tension les tissus jugaux gauches au moyen d’un lifting jugo-cervical associé a

une remise en tension du SMAS fixé à la mastoïde. Au niveau du menton, il a été réalisé dans

le même temps, une simple excision/suture de l’excès tumoral. Le résultat s’est dégradé

progressivement, surtout dans la région mentonnière, nous conduisant à lui proposer, 4 ans ½

plus tard, une nouvelle intervention. Il a bénéficié d’une résection de l’excès cutané sous-

mental respectant les unités esthétiques : le dessin de la joue saine reporté sur la joue

pathologique, de la région mentonnière et sous-mentale, aboutissant à un excès cutané en fer à

cheval que nous avons réséqué. Nous avons un recul actuellement de 1 an : le résultat est pour

l’instant satisfaisant sur le plan esthétique et stable dans le temps.

63

Photos 5 : 01 1997

Photos 5 : 2001

64

Photos 5 : 10 2004

65

Photos 5 : 06 2005

66

Deuxième cas

C’est une localisation jugale droite (Photos 6). Le patient avait bénéficié de 7

interventions chirurgicales avant d’être prise en charge par notre équipe. Les 5 premières

interventions ont été réalisées entre 1990 et 1995, au rythme d’une par an. La première

consistait en un lifting jugo-cervical droit, la deuxième en une aspiration de la masse, la

troisième, la quatrième et la cinquième en une résection/suture. Même au décours immédiat

des interventions, les résultats ne furent pas satisfaisants esthétiquement, et se dégradèrent

progressivement en 5 ans. Le patient a donc été réopéré, en mars 2000, selon une technique de

lifting. 6 mois plus tard, il a été repris pour complément d’excision associé à un geste de

réduction du volume de l’aile narinaire au moyen d’une exérèse/suture simple. Les résultats

étaient toujours insuffisants et instables, le patient présentant toujours une déformation

important de la joue droite. Il a été pris en charge par notre équipe en juin 2004, 4 ans après la

dernière intervention. Nous avons alors réalisé une résection modelante respectant les unités

esthétiques de la face. Les résultats sont très satisfaisant esthétiquement, et très stables avec

un recul d’un an.

67

Photo s 6 : 06 2004

68

Photos 6 : 02 2005

69

Troisième cas

Il s’agit d’un patient pris en charge dans le service pour une localisation jugale droite

prédominant au menton et le long de la mandibule (photos 7). Le patient a bénéficié, en mars

2005, d’une résection tumorale selon le principe de la résection modelante respectant les

unités esthétiques de la face. Il n’a jamais bénéficié de geste de type lifting ou autre sur son

neurofibrome. Le résultat, très satisfaisant esthétiquement, ne peut être évalué correctement

car datant de moins de 6 mois.

70

Photos 7 : 03 2005

71

Photos 7 : 03 2005

72

Neurofibromes du nez et des lèvres

Cette atteinte concerne 6 patients : 5 atteintes nasales et 1 atteinte labiale. Dans notre

série, tous les patients sont des femmes et toutes les tumeurs sont localisées sur l’hémi-nez

droit. Dans tous les cas, l’examen anatomopathologique a confirmé la nature plexiforme du

neurofibrome. Notre série montre que deux de ces patients ont bénéficié de plusieurs

interventions chirurgicales dans d’autres centres avant d’être pris en charge par notre équipe.

On a retrouvé 5 cas d’atteinte de l’aile du nez. Le traitement a consisté :

Premier cas

Une intervention, réalisée en 2002, consistait en une exérèse complète, extra-tumorale,

du neurofibrome qui mesurait 7 mm de diamètre, décollement sous-cutané et suture directe.

Le résultat fut très satisfaisant et stable : une seule intervention, pas de reprise depuis 3 ans.

Deuxième cas

L’atteinte alaire droite s’étendait jusqu’à la commissure labiale. Le patient avait

bénéficié auparavant de 2 interventions chirurgicales de type exérèse/suture, dans un autre

centre. Les résultats se sont dégradés en 19 ans, conduisant le patient à une réintervention en

1996. Pour la troisième intervention, la technique opératoire s’apparentait à un lambeau

d’avancement du type Webster, longeant la jonction lèvre rouge/lèvre blanche, associée à une

exérèse de l’excédent cutané envahi périalaire et périphiltral. Les résultats étaient

satisfaisants, le patient n’ayant pas été réopéré depuis 9 ans.

Troisième cas

L’atteinte alaire droite s’étendait jusqu’à l’hémi-lèvre supérieure droite (photo 8). Une

première intervention a été proposée en 1985: elle consistait en une résection/suture du pied

de l’aile associée à une résection/suture du sillon nasogénien se prolongeant jusqu’au seuil

narinaire. Les résultats ont été suffisants et stables pendant 11 ans, la détérioration étant

73

attribuée à une grossesse. La tumeur avait essentiellement progressé au niveau de la lèvre

supérieure droite. Une intervention de diminution du volume tumoral labial été réalisée en

avril 1996, dans un autre centre. Le résultat post-opératoire était peu satisfaisant : le pied de

l’aile étant situé trop bas, refoulant la lèvre supérieure vers le bas. Une troisième intervention

a été réalisée un an plus tard afin de remonter la lèvre supérieure. Elle consistait à effectuer

une résection cutanée dans le sillon alogénien. Le patient a été amélioré par cette dernière

intervention : pas de nouvelle intervention depuis 8 ans.

Quatrième cas

L’atteinte alaire droite s’étendait vers le sillon nasogénien. Une première intervention

a été réalisée en 1997, elle consistait en une résection /suture du sillon nasogénien droit. Le

traitement de l’aile du nez étant effectué par décollement/dégraissage. Les résultats ont été

très insuffisants en ce qui concerne le volume et la position du pied de l’aile. Ils se sont, de

plus, rapidement dégradés conduisant à une nouvelle intervention 2 ans plus tard. Elle

constituait en une résection/suture à la jonction des unités esthétiques du nez. Cette

intervention a permis d’améliorer la position et le volume alaire. Le patient n’a pas été

réopéré depuis 6 ans.

Cinquième cas

Il s’agissait d’une atteinte isolée de l’hémi-nez droit (photos 9), se traduisant par un

abaissement de l’aile et une hypertrophie de la partie moyenne à l’origine d’une asymétrie.

Une première intervention a été effectuée en 1999, elle consistait en une résection arciforme

/décollement/suture dans le pli alaire. Les résultats se sont dégradés 2 ans plus tard. Il a

bénéficié d’une deuxième intervention 3 ans plus tard, en octobre 2004, en raison d’une

asymétrie importante. Elle consistait en une résection modelante respectant les unités

esthétiques. Le résultat final fut très satisfaisant esthétiquement et stable avec un recul de 8

mois.

74

Photo 8 : 10 1984

avant la 1ere intervention 2001 Photos 9

75

Un patient présentait une atteinte labiale commissurale isolée. Il a bénéficié, en

octobre 2003, d’une exérèse complète du neurofibrome et suture. Le résultat fut très

satisfaisant.

Neurofibromes orbitotemporaux

Notre série comporte 14 cas de neurofibrome plexiforme, histologiquement confirmés

par un examen anatomopathologique.

Notre série comporte 11 atteintes de type 1.

Nous avons retrouvé 4 cas simples d’atteinte palpébrale limitée, de petite taille,

permettant une résection complète par une technique de blépharoplastie supérieure.

Premier cas

Le patient a bénéficié d’une blépharoplastie bilatérale afin d’obtenir des résultats

identiques sur chaque oeil. L’intervention, réalisée en 2003, aboutie à des résultats

satisfaisants esthétiquement et stables dans le temps.

Deuxième, troisième et quatrième cas

Ces patients ont bénéficié d’une blépharoplastie unilatérale réalisée respectivement en

1997, 1999 et 2001. Les résultats sont satisfaisants, pas de nouvelle intervention.

76

Photo 10 : 11 2000

77

Nous avons recensé 2 cas traités par canthopexie interne.

Premier cas

C’est une atteinte prédominant au niveau du canthus interne gauche à l’origine d’une

dystopie canthale (photo 10). Le patient a bénéficié d’une première intervention en novembre

2000 à type d’exérèse remodelante en Z brisé centrée sur le canthus interne gauche, associée à

une canthopexie trans-nasale appuyée en controlatéral par un petit toron de fil d’acier, afin de

remettre en tension les paupières. Nette amélioration dans l’année suivant l’intervention (juin

2001), mais le résultat n’a pas été stable dans le temps, se dégradant progressivement en 4

ans. Le patient a été réopéré en 2004 afin de tenter une nouvelle correction de la dystopie

canthale. L’intervention consistait en une réinsertion du ligament canthal interne gauche à la

face latérale de la base nasale par un point de vicryl 2/0, associée à une plastie d’avancement

cutané en V-Y du canthus interne. Le résultat avec un recul de 1 an est qualifié d’assez bon

par l’opérateur.

Deuxième cas

C’est également une atteinte prédominant au niveau du canthus interne gauche à

l’origine d’une dystopie canthale vers le bas. Le patient présentait également un ptôsis. Il

avait déja bénéficié de trois interventions chirurgicales. L’intervention réalisée en 1997

consistait en une canthopexie interne par plicature du ligament canthal interne, pas de cure de

ptosis Nette amélioration, mais le résultat n’a pas été stable dans le temps, se dégradant

progressivement en 6 ans. Indication de nouvelle canthopéxie et cure de ptôsis, mais le patient

a été perdu de vue.

Notre série comporte également 2 cas de canthopexie externe.

Premier cas

78

Il s’agit d’une atteinte de la paupière supérieure gauche, se manifestant par une

asymétrie du canthus externe associée à un ptosis. Le patient a bénéficié d’une première

intervention en janvier 2004. Il a été réalisé une canthopexie externe selon Montandon :

désépidermisation d’un lambeau cutané triangulaire qui est tunnelisé à travers l’os en passant

autour de l’apophyse orbitaire externe. Le résultat, correct en ce qui concerne la remise en

tension tissulaire, était en revanche insuffisant car le patient présentait toujours un excès

cutané palpébral supérieur. Il a été réopéré en décembre 2004 d’une blépharoplastie simple,

emportant le tissu tumoral. Le résultat, satisfaisant actuellement, doit être apprécié à plus

long terme.

Deuxième cas

Il s’agit d’une localisation orbitopalpébrale opérée à plusieurs reprises. Il persistait une

distension du canthus externe. Le patient a été opéré en septembre 2003. Il a été réalisé une

canthopexie externe selon Montandon associé à une greffe graisseuse selon la technique de

Coleman afin de combler une dépression temporale séquellaire des interventions précédentes

d’exérèse de neurofibrome. Le résultat fut satisfaisant en ce qui concerne la remise en tension

tissulaire. En revanche, le patient a été réopéré en juin 2005, afin de retirer un neurofibrome

supra sourcilier gauche (exérèse/suture) et de réaliser un lambeau temporal désépidermisé

retourné pour combler une dépression séquellaire d’exérèse de neurofibrome. Le résultat est

stable et correct en ce qui concerne la paupière.

Enfin, notre série comportait 3 cas nécéssitant une cure de ptosis.

Premier cas

Il s’agit d’un neurofibrome plexiforme sus-orbitaire gauche. Le patient avait déjà été

opéré en 1967. Les suites furent marquées par l’apparition d’une paralysie du muscle frontal.

Lors de l’examen, le patient présentait une masse de la partie basse du front envahissant la

79

paupière supérieure et provoquant le ptosis. Il a été opéré dans le service en 1997.

L’intervention a consisté à réaliser un abord palpébral supérieur permettant de disséquer et de

retirer une partie de la tumeur. Le releveur n’ayant pu être identifié, le tarse a été fixé au

périoste de l’arcade par 3 points de nylon. L’excédent cutané palpébral fut retiré à la

demande, en comparant avec le coté sain. Les suites ont été très satisfaisantes, le ptosis ayant

nettement diminué.

Deuxième cas

Il s’agit d’une localisation orbitopalpébrale gauche se manifestant cliniquement par

une masse importante de la paupière supérieure gauche associée à un ptosis. L’intervention a

été réalisée décembre 2000. Elle a consisté à réaliser un abord palpébral supérieur permettant

de disséquer et de retirer la tumeur. Le releveur a pu être identifié, il a été discisé et plicaturé.

L’excédent cutané palpébral fut retiré à la demande, en comparant avec le coté sain. Les suites

ont été très décevantes. Pas de nouvelle intervention chirurgicale depuis.

Troisième cas

Il s’agit d’une localisation orbitopalpébrale gauche (photos 11). Le patient avait

bénéficié d’une première intervention sur sa paupière supérieure en 1978. Il a été repris, en

1996, devant l’apparition d’un ptosis. Il a d’abord été réalisé une excision cunéiforme externe

transfixiante de la partie externe de la paupière de 1 cm de largeur associé à un réamarrage du

bord externe du tarse ainsi libéré au canthus externe, par un point sous-périosté de nylon 2/0.

Les résultats, partiellement satisfaisants les premiers mois en ce qui concerne le ptosis, se sont

ensuite progressivement dégradés, avec majoration de la ptose palpébrale. Il a été réopéré en

septembre 2000 afin de réaliser une nouvelle excision cunéiforme externe transfixiante de la

partie externe de la paupière associé à un réamarrage du bord externe du tarse ainsi libéré au

canthus externe, par un point sous-périosté de nylon 2/0. L’incision s’est prolongée le long de

la paupière supérieure permettant d’une part de disséquer le muscle releveur de la paupière

80

supérieure et de le plicaturer afin de corriger le ptosis, et d’autre part de réséquer l’excédent

cutané à la demande. L’intervention a permis une petite amélioration en ce qui concerne la

correction du ptosis. En revanche, il persistait un excès cutané nécéssitant une troisième

intervention de type blépharoplastie cutanée supérieure, réalisée 1 an ½ après. Les résultats

sont actuellement stables.

Nous n’avons jamais réalisé de greffe d’apposition osseuse afin de corriger un

éventuel défect de la paroi postérieure de l’orbite.

81

Photos 11 : 11 1995

Photos 11 : 05 1997

Photos 11 : 09 2001

82

Notre série comporte 3 cas de type 2.

Premier cas

Il s’agit d’une localisation orbitopalpébrale droite (Photos 12). Cliniquement, le

patient présentait un abaissement du globe oculaire et du canthus interne associé à un

épaississement de la région sourcilière et de la paupière supérieure droite. Radiologiquement,

le patient présentait un élargissement de la fente sphénoïdale sans hernie temporale et un

cadre orbitaire très déformé, élargi en bas et en dehors. Il a bénéficié d’une intervention

chirurgicale en 1993, dans un autre centre. L’intervention réalisée fut celle recommandée par

Jackson (26) dans les types 2 : abord coronal afin de réaliser une ostéotomie orbitaire associée

à des greffons osseux pariétaux et de retirer la tumeur, et un abord palpébral afin d’effectuer

l’exérèse de l’excédent cutané sans cure de ptosis. Par la même voie d’abord palpébrale, le

geste fut complété par une canthopexie interne transnasale au fil d’acier et par une exérèse de

l’extension sourcilière de la tumeur. Les résultats ne furent pas satisfaisants en ce qui

concerne la position du globe oculaire, toujours trop bas par rapport au côté gauche. L’analyse

radiologique montrait un plancher orbitaire déprimé à droite (derrière un rebord orbitaire

normal) et un plafond orbitaire plus bas situé à droite qu’à gauche. Le canthus interne était

également toujours trop bas. Le patient a été réopéré 2 ans plus tard. L’intervention consistait

en une élévation intra-crânienne du plafond orbitaire au moyen d’un volet frontal droit

permettant de réaliser une ostéotomie du plafond orbitaire. Le plafond a été déposé et un

implant de méthylmétacrilate, faisant office de nouveau plafond orbitaire, a été placé en

position haute. Dans le même temps, et par la même voie d’abord, une nouvelle canthopexie

interne transnasale au fil d’acier a été réalisée. Une voie palpébrale inférieure sous-ciliaire a

permis de mettre en place un greffon osseux de plancher, préparé à partir du plafond orbitaire.

Les résultats furent satisfaisants concernant la position du globe oculaire. En revanche, la

83

canthopexie interne s’est distendue rapidement. Le patient a été réopéré, toujours par le même

opérateur, 20 mois plus tard, afin de reprendre la canthopexie interne trans-nasale au fil

d’acier. Dans le même temps, une reprise de la région sourcilière a été effectuée afin de retirer

l’excédent tumoral. Le résultat s’est encore dégradé progressivement en ce qui concerne le

canthus interne et la masse sourcilière. Le patient a été pris en charge par notre équipe, 6 ans

plus tard, pour la dernière intervention réalisée en 2003. Nous avons repris la canthopexie

interne trans-nasale au fil d’acier et repris l’exérèse de la masse sourcilière. Depuis les

résultats sont stables.

84

Photos 12 : 01 1999

85

Deuxième cas

Il s’agit d’une localisation orbitopalpébrale gauche se manifestant essentiellement par

une enophtalmie sévère associée à un ptosis. Le patient a bénéficié d’une intervention

chirurgicale en 1995. L’intervention réalisée consistait en un abord coronal afin de réaliser

une libération orbitaire et un prélèvement de greffons osseux pariétaux, mis en place au

niveau de la paroi latérale de l’orbite et du rebord orbitaire supérieur. Puis, par une voie sous-

orbitaire, un greffon osseux fut mis en place sur le plancher orbitaire. Enfin, par la classique

voie palpébrale supérieure, l’exérèse de la tumeur et de l’excédent cutané fut réalisée et aucun

geste sur le releveur de la paupière supérieure ne fut effectué. Par la même voie d’abord

palpébrale supérieure, le geste fut complété par une canthopexie externe de réinsertion du

canthus externe au périoste orbitaire. Les résultats, décevants ont été marqués par la

persistance de l’enophtalmie et du ptosis, devenu quasi complet, et par l’apparition d’une

dystopie orbitaire ainsi que d’une diplopie verticale. Le patient a été réopéré 5 mois plus tard.

Il a été effectué une reprise de la voie coronale pour réaliser un nouveau prélèvement de

greffons osseux pariétaux, puis, reprise des voies palpébrales : inférieure pour remettre en

place des greffons sur le plancher et au contact des parois orbitaires interne et externe,

supérieure pour effectuer la cure de ptosis (résection de 5 mm de releveur) et réaliser

l’excision de la tumeur et de l’excédent cutané. Les résultats de cette intervention furent

toujours insuffisants en particulier en ce qui concerne le ptosis. Le patient a été réopéré 1 an

plus tard, en juillet 1996, d’une nouvelle blépharoplastie supérieure. Lors de cette

intervention, l’isolement du releveur de la paupière supérieure fut impossible. Le patient fut

adressé dans notre centre en 2001. L’examen clinique, réalisé à l’époque, mettait en évidence

un ptosis associé à une paupière supérieure augmentée de volume et une enophtalmie

majeure. Il a été décidé d’attendre la fin de la croissance du patient avant d’effectuer toute

nouvelle intervention. La quatrième fut réalisée en janvier 2004. Il persistait toujours un excès

86

cutané et un ptosis avec un aspect de pseudo-désinsertion du canthus. L’intervention consistait

en une canthopexie externe selon Montandon. Après cette intervention, il persistait toujours

un ptosis résiduel. Le patient a été repris en septembre 2004. Il a été réalisé une cure de ptosis

par plicature du releveur associée à une résection de l’excédent cutanée palpébral supérieur.

Les résultats sont décevants, le ptosis étant toujours présent.

Troisième cas

Il s’agit d’une atteinte de l’hémiface droite prédominant dans la région

orbitopalpébrale (Photos 13). Le patient présentait une enophtalmie associée à une infiltration

de la paupière supérieure, le releveur n’était pas fonctionnel. Il présentait une acuité visuelle

normale et une paralysie du rameau frontal du nerf facial. L’intervention réalisée en mars

1996, fut celle recommandée par Jackson (26) dans les types 2 : abord coronal afin de réaliser

une ostéotomie orbitaire associée à des greffons osseux pariétaux et de retirer la tumeur, et un

abord palpébral supérieur afin d’effectuer l’exérèse de la tumeur et de l’excédent cutané sans

cure de ptosis et palpébral inférieur afin de mettre en place des greffons osseux pariétaux sur

le plancher orbitaire. Par la même voie d’abord palpébrale supérieure, le geste fut complété

par une canthopexie externe fixée au périoste. L’intervention a permis une amélioration

concernant le volume de la région orbitopalpébrale, mais aucune sur l’enophtalmie. Les

résultats furent stables à un an. Le patient a bénéficié d’une deuxième intervention

chirurgicale, en janvier 1997, afin de traiter l’atteinte jugale. Il a été réalisé une excision en

boomerang, centrée sur le sillon nasogénien et sur une ancienne cicatrice. Les suites ne furent

pas satisfaisantes, la tumeur ayant repoussé en 4 mois. En revanche, les résultats étaient plus

stables au niveau orbitopalpébral malgré l’immobilité de la paupière supérieure et la paralysie

frontale.

87

Photos 13 : 04 1995

88

Notre série ne comporte pas de patient de type 3.

Neurofibromes frontaux

Notre série comporte deux localisations frontales.

Premier cas

C’est un patient qui présentait une atteinte de l’hémifront gauche. Il a été opéré en

septembre 2004. L’intervention consistait en une resection intra-tumorale triangulaire, à base

située à la jonction de la ligne d’implantation des cheveux. La fermeture a été effectuée au

moyen d’une plastie locale en T inversé, la branche horizontale étant située à la limite de la

ligne d’implantation des cheveux. Les résultats sont satisfaisants esthétiquement. Pour

l’instant, le patient n’a pas récidivé.

Deuxième cas

C’est un patient qui présentait une localisation sourcilière droite d’un neurofibrome

plexiforme. Il a été opéré en mai 1997. L’intervention consistait en une resection intra-

tumorale en forme de croissant et suture directe. Les résultats ont été satisfaisants

esthétiquement. Le patient n’a pas récidivé.

89

Discussion

Le problème du choix thérapeutique

La majorité des patients de cette série sont porteurs de neurofibromes plexiformes

diffus de la face. Malgré les nouvelles voies thérapeutiques actuellement en cours

d’exploration (thalidomide, acide rétinoïque, interféron alpha...) (53), le traitement reste

chirurgical.

L'attitude classique consiste à opérer des neurofibromes plexiformes de la face pour

des raisons fonctionnelles ou esthétiques, la fonction la plus souvent menacée étant la vision.

La demande d'intervention à visée esthétique est très fréquente, surtout chez les patients

défigurés par leur tumeur. Le but de l’intervention est de redonner à ces patients une vie la

plus normale possible, tant socialement que professionnellement. La structure histologique

des neurofibromes plexiformes rend leur extirpabilité impossible. Les limites de résection

sont quasi systématiquement envahies par la lésion. Dans les séries de neurofibromes

plexiformes opérés, quelque soit leur localisation, 15% des tumeurs bénéficient d'une

résection totale (52). Cependant, les auteurs reconnaissent que les lésions faciales ne peuvent,

le plus souvent, pas être complètement réséquées, car les séquelles esthétiques et surtout

fonctionnelles sont trop importantes. Toutefois certaines équipes prônent une prise en charge

radicale de ces tumeurs : exérèse totale extensive, sacrifiant, au passage, la ou les fonctions, et

reconstruction, le plus souvent complexe, dont les résultats esthétiques et fonctionnels sont

peu satisfaisants (8). Nous ne prônons pas cette conception radicale de traitement des

neurofibromes plexiforme de la face qui est à l’origine d’une mutilation faciale inacceptable.

Notre équipe, comme presque tous les auteurs (43) recommande des résections intra-

tumorales, incomplètes, conservatrices au maximum de la fonction et de l’aspect esthétique,

90

d’autant plus que les limites tumorales sont difficiles à repérer. La poursuite de ce « but

conservateur » nous a incité à envisager le traitement, l’exérèse tumorale, selon différentes

modalités. Ainsi, nous avons tenté, comme certaines équipes (4), d’employer la technique de

lipoaspiration. Cependant, non seulement nos tentatives ont été très décevantes sur la quantité

aspirée mais en plus, le risque d’occulter une dégénérescence sarcomateuse localisée n’est pas

négligeable et ne justifie pas que l’on prenne ce risque. Nous avons donc opté pour des

techniques chirurgicales plus classiques. Elles sont confrontées néanmoins à un problème,

celui de la reconstruction. Le principal problème des interventions faciales n'est pas l'exérèse

tumorale en elle-même, ni même l'éventuel déficit neurologique, finalement assez rare, qui

peut en découler (26). En ce qui concerne les parties molles, l'infiltration diffuse du derme par

le neurofibrome plexiforme rend toute suspension quasi-inefficace. Ainsi la commissure

labiale, le pied de l'aile narinaire, le canthus externe, réimplantés en position anatomique et

symétrique à la fin de chaque intervention, ne conservent pas définitivement leur position. La

ptose de la joue entraîne parfois un ectropion de la paupière inférieure. La ptose de la paupière

supérieure persiste après exérèse du neurofibrome. Nous avons envisagé toutes sortes de

suspension :

-pour la joue et l’oreille : tenseur de fascia lata, peau désépidermisée fixée au périoste du

crâne, remise en tension du SMAS,

-pour les paupières : canthopexie externe type Montandon, canthopexie interne trans-nasale

au fil d’acier…

Elles furent toutes inefficaces à plus ou moins long terme.

Cet argument, associé au fait que les patients atteints de NF1 cicatrisent très

correctement (cicatrices discrètes : fines, souples et normalement pigmentées par rapport aux

tissus avoisinants), nous a conduit à envisager la résection de manière différente. C’est le

concept de la résection modelante respectant les unités esthétiques de la face. Afin d’effectuer

91

la résection tumorale, on ne place plus les cicatrices dans des zones masquées de la face, voire

à distance de la tumeur, mais on les place « au milieu du visage », à des endroits stratégiques

déterminé par le concept des unités esthétiques. Comme l’a décrit Burgett pour le nez, le reste

de la face peut être subdivisé en unités esthétiques. Ces unités doivent impérativement être

respectées, c’est-à-dire ne jamais être traversées par une cicatrice, sous peine d’obtenir des

résultats peu satisfaisants esthétiquement. Le principe qu’a développé Burgett s’applique à la

reconstruction nasale. Après exérèse tumorale complète, confirmée par une étude

histologique, ou après une perte de substance traumatique, le défect traverse, au hasard, les

différentes unités esthétiques du nez. Il ne faut alors pas hésiter à agrandir cette perte de

substance afin de respecter les unités esthétiques si l’on veut obtenir de bons résultats

esthétiques après la reconstruction. Nous avons extrapolé le concept de Burgett à l’ensemble

de la face, tout en sachant que nous ne traitons pas une perte de substance mais, cette fois ci,

un excès tissulaire. Ainsi, les unités esthétiques, préalablement définies, dessinées sur le coté

sain du patient sont reportées de manière symétrique par rapport à un axe vertical en ce qui

concerne leur forme et leurs dimensions. En revanche, leur position est déterminée par rapport

à des points fixes de la face, par rapport à des repères qui nous semblent sains, par rapport à

des sillons constants… Ce dessin finit donc par délimiter une zone de la face, de forme

indéterminée, devant être réséquée. Après la résection, les différentes unités esthétiques sont

suturées l’une à l’autre, comme si l’on reconstituait un puzzle. Cette technique minimise les

décollements et répartie les tensions sur les cicatrices. Nous pensons qu’elle contribue à

remettre en tension les structures de la face, même si elle ne dispense pas absolument d’avoir

recours à des procédés propres de remise en tension tissulaire. Nous avons un recul d’un an,

certes limité, mais suffisant pour pouvoir apprécier d’une part la qualité esthétique des

résultats, qui sont jugés excellents par les praticiens et les patients et, d’autre part leur stabilité

qui semble satisfaisante. En effet, aucun de nos patients n’a bénéficié d’une reprise

92

chirurgicale. Cependant, dans l’éventualité d’une reprise, secondaire à une récidive tumorale,

cette méthode serait à nouveau employée, les cicatrices étant déjà présentes.

La stabilité des résultats

Néanmoins, quelle que soit la technique employée, le concept de stabilité des résultats

est controversé. En effet, la majorité des auteurs s’accorde à dire que les neurofibromes

évoluent lentement et de manière irrégulière, avec des poussées évolutives, surtout au moment

de la puberté et de la grossesse. Avec les méthodes de résection intra-tumorale, une nouvelle

croissance de la tumeur est possible. Les patients peuvent donc récidiver indéfiniment, en

rapport avec une poussée évolutive postopératoire, dont les délais sont aléatoires Par ailleurs,

le résultat peut également se dégrader suite à un épuisement de l’effet de l’intervention ayant

été pratiquée. Cette dégradation, indépendante de toute poussée évolutive, est liée aux

propriétés du tissu élastique neurofibromateux. L’étude des propriétés viscoélastiques de la

peau malade a été réalisée (44). La peau atteinte par la NF1 présente une hyperextensibilité

après élongation par rapport à la peau normale. Par ailleurs, elle est moins élastique que la

peau saine. Il persiste une déformation résiduelle, après élongation, plus importante qu’avec la

peau saine. Cette hyperextensibilité associée à cette hypoélasticité induisent l’hyperlaxité.

Cette étude permet donc d’expliquer pourquoi toutes les méthodes de remise en tension

employées n’aboutissent pas à des résultats stables. Cette stabilité du résultat aurait, selon

nous, pour origine d’une part la faible évolutivité tumorale et d’autre part, l’utilisation de

techniques chirurgicales aboutissant à des sutures sans tension, comme par exemples la

technique de résection modelante respectant les unités esthétiques.

93

Déterminer la période idéale pour effectuer l’intervention

Un autre problème se pose lorsqu’il s’agit de déterminer la période idéale pour

effectuer ces exérèses. De nombreux auteurs s'accordent pour affirmer que certaines périodes

de la vie sont moins favorables que d'autres à l'obtention de résultats chirurgicaux

satisfaisants. Pour certains auteurs (52), les interventions réalisées avant l'âge de 10 ans sont

un facteur de mauvais pronostic pour le risque de récidive locale à court terme. Ainsi, ils

préconisent d'attendre cette date pour opérer. Pour d’autres, comme Marchac (43), une

intervention précoce est recommandée afin d’intervenir avant l’apparition des déformations

majeures et lorsque la tumeur est encore de volume modéré. Ceci est particulièrement vrai

dans les localisations orbitopalpébrales, ou la préservation de la fonction visuelle du côté

atteint est essentielle. Ainsi, selon eux, si le scanner met en évidence des anomalies typiques

de malformation orbitaire comme un élargissement de la fissure orbitaire et une enophtalmie,

même mineurs, ils recommandent une intervention de reconstruction orbitaire précoce. Dans

tous les cas, il semble préférable d'éviter d'opérer au moment des poussées évolutives du

neurofibrome, pour éviter deux interventions. Cependant, une poussée évolutive doit toujours

faire redouter l'apparition d'un neurofibrosarcome, en particulier si elle s'accompagne de

modifications de l'examen neurologique. Pour tenter d'établir le diagnostic différentiel entre

une poussée évolutive et une dégénérescence, le PET-scan potentialisé par des marqueurs

spécifiques de l'activité cellulaire (thymidine marquée, analogues du glucose) est en cours

d'évaluation (14).

94

Le risque de dégénérescence

Le problème de dégénérescence neurofibrosarcomateuse n’est jamais réglé puisque la

tumeur est encore présente, en quantité variable suivant les cas et les localisations, après les

résections intra-lésionnelles. Le dilemme du diagnostic différentiel reste donc permanent.

Le pic de fréquence des neurofibrosarcomes chez les patients atteints de NF1 varie :

pour certains, il se situe avant 10 ans, pour d'autres il se situe entre 20 et 30 ans (57). La

dernière conférence internationale de consensus le situe entre 20 et 39 ans (14). Cette

pathologie étant plutôt rare, il semble que ces variations soient dues a un biais de recrutement.

Les neurofibrosarcomes semblent également survenir plus tôt chez les patients atteints de

NF1. Leur pronostic est plus sévère (13). Par ailleurs, les localisations multiples d'emblée ne

sont décrites que chez les patients atteints de NF1. Certains auteurs ont parfois incriminé la

chirurgie comme facteur favorisant la dégénérescence neurofibrosarcomateuse chez les

patients atteints de NF1. Ce facteur n’a pas été retenu lors du suivi au long cours de cohortes

de patients atteints de NF1. Dans ces groupes, les patients opérés ne développent pas plus de

neurofibrosarcomes que les patients qui n’ont jamais été opérés. L'étude des facteurs de

risque dans les cohortes de neurofibrosarcomes ne met pas non plus en évidence la chirurgie

comme facteur de risque (13,42,57). Ainsi, la crainte de voir un neurofibrome se transformer

en neurofibrosarcome à la suite d'une intervention chirurgicale est probablement infondée. À

l’inverse, dans la mesure où 60% des neurofibrosarcomes ont pour origine un neurofibrome,

réduire la masse tumorale reviendrait à réduire le risque de transformation. Le neurofibrome

est alors considéré comme une tumeur précancéreuse. Un traitement antérieur par

radiothérapie est parfois avancé comme facteur de risque de développer un neurofibrosarcome

(13,40). Cependant, la radiothérapie semble aider au contrôle local de la maladie et retarder la

récidive, après le traitement chirurgical qui consiste en une exérèse totale de la lésion (40).

95

Elle n'a, en revanche, que peu d'effet sur la survie à long terme. La chimiothérapie n'est pas

curative, mais apporte, chez certains patients, des rémissions de longue durée. Les protocoles

employés emploient la doxorubicine seule ou en association avec l'ifosfamide. Les nouvelles

voies thérapeutiques emploient un inhibiteur d'un récepteur à la tyrosine kinase (Glivec) qui

semble apporter des résultats prometteurs (14). Au final, le pronostic de ces tumeurs est

redoutable.

96

Malformation vasculaire, et risque hémorragique

Le risque hémorragique, spontané ou per-opératoire, des localisations faciales est

majeur et redouté (67,72). Il s’explique par l’hypervascularisation tumorale, des anomalies

tissulaires de la paroi des vaisseaux, ou par l'association avec une tumeur vasculaire (1). Ce

risque doit être pris en considération lors d'une décision chirurgicale.

L’exérèse extra-lésionnelle est moins hémorragique. Elle est donc souhaitable dès

qu’elle est réalisable bien que la localisation à la face la rende souvent impossible. En

revanche, l’exérèse intra-lésionelle est toujours plus hémorragique. Elle est, par ailleurs, bien

plus souvent pratiquée à la face pour des raisons esthétiques et fonctionnelles.

Pour limiter les hémorragies massives per-opératoire nous avons recours à deux

techniques :

-L’infiltration intra-tumorale massive de sérum adrénaliné à 1mg/l. L’adrénaline permet, par

son effet vasopresseur, d’obtenir une vasoconstriction des vaisseaux, limitant les saignements

lors de la dissection. Malgré l’hypocontractilité des vaisseaux tumoraux, cet effet est

bénéfique sur le saignement per-opératoire, même s’il est moins important que sur des tissus

sains. Par ailleurs, il facilite grandement la dissection.

-La dissection pas à pas aux ciseaux bipolaires. C’est, pour nous, un atout essentiel. Le

contrôle de l’hémostase per-opératoire, rendu difficile par l’existence d’une grande fragilité

des vaisseaux hypocontractiles et majorée par le caractère veineux prépondérant de la

dysplasie, est très largement simplifié. Les ciseaux bipolaires pallient à l’inefficacité du

bistouri monopolaire. Nous n’avons pas retrouvé, dans la littérature, d’utilisation des ciseaux

bipolaires sur des vaisseaux dysplasiques. En revanche, l’avantage de cette dissection

bipolaire, sur la coagulation monopolaire, quant à la diminution du saignement et au

raccourcissement des temps opératoires, a déjà été mis en évidence sur d’autres tissus (34,68).

97

Kusunoki (34) réalise l’hémostase de vaisseaux allant jusqu’à 5mm de diamètre lors des

colectomies totales. Uchida (68) au cours de parotidectomies, estime que 3mm est la limite de

l’utilisation des ciseaux bipolaires. En ce qui nous concerne, nous ligaturons

systématiquement les vaisseaux de diamètre supérieur à 5mm. L’ultracision a aussi été

développée par certains (51). Les résultats sont assez décevants sur le contrôle du saignement

per-opératoire.

En revanche, l’angiographie préopératoire systématique ou l’embolisation intra-

artérielle, telles qu’elles sont proposées dans la littérature (33,39,50,51), ne nous semble pas

utile dans la prise en charge chirurgicale de ces neurofibromes, en dehors des cas où un thrill

vasculaire est perçu ou, peut-être, lorsqu’un geste d’hémostase est nécessaire en urgence

(47,66,67,71). En effet, la structure vasculaire hyperplasique et dysplasique du neurofibrome

plexiforme, dont la topographie n’est pas clairement définie, rend tout à fait illusoire un

planning préopératoire de dissection. Le saignement, imprévisible et non contrôlable, de ces

neurofibromes (33,47,49) est, pour nous, plus en rapport avec un lacis anastomotique veineux

qu’un pédicule nourricier artériel clairement identifiable (36) et accessible à l’embolisation.

Nous considérons donc l’angiographie comme inutile, d’autant plus qu’elle n’est pas dénuée

de morbidité. Nous considérons donc qu’elle n’est utile qu’en cas d’hypervascularisation

tumorale, afin de mettre en évidence ou de confirmer la présence d’une malformation artério-

veineuse. L’embolisation intra-artérielle ou la ligature pré-opératoire des gros vaisseaux

repérés par angiographie doit être indispensable en cas de malformations vasculaires (fistule

artério-veineuse et anévrysme artériel), ces malformations pouvant être retrouvées dans la

NF1 (45,64).

En cas d’hémorragie dans la chirurgie du neurofibrome plexiforme, la déplétion

sanguine est généralement majeure (34,39,51). Du fait de son mauvais rendement et de la

98

nécessité, le cas échéant, d’un nombre important de culots globulaires, l’autotransfusion ne

trouve pas sa place dans cette pathologie.

Evolutions techniques : efficacité propre à chaque localisation

Les atteintes jugales sont essentiellement traitées par 2 méthodes : le lifting et la

résection modelante respectant les unités esthétiques de la face. L’analyse des résultats de

notre série met en évidence que la technique de lifting est insuffisante. En effet sur les 6

patients présentant une atteinte jugale 5 patients ont bénéficié de technique lifting et 3 d’entre

eux n’ont bénéficié que de technique lifting. Tous ont été opérés plusieurs fois, et tous ont eu

des résultats instables et peu satisfaisants esthétiquement. De plus, le fait d’associer le lifting à

une suspension de la berge décollée ou une plicature du SMAS ne contribue pas à améliorer le

résultat esthétique ni sa stabilité, en effet tous les patients, qui en ont bénéficié, ont tout de

même été repris par lifting sous-cutané classique ou par résection modelante respectant les

unités esthétiques de la face. Il est certes évident que l’évolutivité tumorale joue un rôle

majeur dans le résultat esthétique, dans sa stabilité et donc dans le nombre d’interventions

réalisées. Cependant, la technique employée intervient tout de même de manière importante

dans l’obtention d’un résultat satisfaisant. Ainsi, aucun des 3 patients ayant bénéficié de la

résection modelante respectant les unités esthétiques de la face n’a été repris. Cependant, nous

n’avons, à l’heure actuelle, que 16 mois de recul, ce qui peut être insuffisant pour certains,

même si le résultat peut tout de même déjà être apprécié. Un seul cas de notre série a

bénéficié uniquement de la résection modelante respectant les unités esthétiques de la face.

Même si le résultat actuel semble être très prometteur, les 8 mois de recul sont trop courts

pour porter un jugement fiable.

99

Les atteintes nasales de notre série ont comme principal point commun une atteinte

alaire. Un cas sur les 5 recensés a pu bénéficier d’une résection complète, dont les résultats

sont excellents. Deux des 4 autres cas ont été traités par des excisions centrées sur le sillon

nasogénien et prolongées jusqu’au pied de l’aile qui est réséqué ou « dégraissé ». Les résultats

sont globalement mauvais car cette méthode traite incomplètement le problème du volume

tumoral nasal, la résection du pied de l’aile ou le dégraissage étant insuffisant pour traiter

l’infiltration diffuse des tissus. De plus, ces patients présentent toujours une asymétrie de

positionnement du pied de l’aile. Ils ont tous deux bénéficié d’une reprise chirurgicale pour

traiter ce problème de position au moyen d’une excision/suture faisant office de remise en

tension. Les 2 derniers cas ont bénéficié d’une résection tumorale centrée sur le pli alaire. Le

résultat du premier (cas n°2) fut très satisfaisant. En revanche, le deuxième cas a été repris

selon la technique de la résection modelante respectant les unités esthétiques car la première

intervention était insuffisante en raison d’une atteinte globale de l’hémi-nez. Les techniques

de résection centrée sur les plis sont donc insuffisantes, surtout lorsque la tumeur envahie

toute la région concernée, car elles ne traitent pas le problème de volume, elles créent des

problèmes de position et ne traitent qu’une zone tumorale : la zone centrée par le pli. Elles ne

traitent pas l’ensemble de l’infiltration nasale. C’est pourquoi nous recommandons

d’employer la technique de résection modelante respectant les unités esthétiques. Cette

technique traite l’ensemble de l’infiltration tumorale, elle corrige le volume et permet de

positionner les différentes unités de manière symétrique par rapport au coté sain.

Notre série d’atteinte labiale ne comporte qu’un seul cas isolé traité par résection

extra-tumorale et suture. En revanche notre série d’atteinte nasale met en évidence une

extension labiale supérieure dans un cas. Le principal problème est de traiter l’excédent de

100

volume labial en conservant la fonction et en évitant d’induire des problèmes de hauteur de la

lèvre. Nous n’avons pas encore employé la technique de résection modelante respectant les

unités esthétiques, mais nous pensons qu’elle risque moins d’induire ces problèmes de

hauteur.

Notre série d’atteintes orbitotemporales comporte 14 cas : 11 cas de type 1, 3 cas de

type 2 et aucun cas de type 3.

L’analyse de notre série de type 1 met en évidence que les résultats sont satisfaisants si

l’ensemble de la tumeur est réséqué. En effet, les 4 patients ayant bénéficié d’une résection

complète n’ont pas récidivé, et n’ont donc pas été réopérés. En revanche, si la tumeur n’est

pas complètement réséquée, ce qui est souvent le cas des neurofibromes plexiformes, la

récidive est fréquente et pose des problèmes d’exérèse et de reconstruction, le résultat devant

être esthétique, fonctionnel et stable. Jackson (26) considère que la partie la plus

insatisfaisante du traitement des types 1 est la correction du ptosis. Elle nécessite souvent des

interventions répétées, et malgré cela l’élévation de la paupière supérieure peut être

incomplète. Il faut cependant se forcer à ne pas trop relever la paupière sous peine d’exposer

la cornée pendant le sommeil. Ceci peut survenir également en cas de lésion neuromusculaire

secondaire à la résection intraorbitaire. Notre série de correction de ptosis chez les patients de

types 1 comporte 3 cas. Nos résultats ne s’accordent cependant pas complètement avec ceux

de Jackson (26) car aucun de nos 3 patients n’a été repris afin de reprendre le réglage, ce

réglage ayant été considéré comme satisfaisant dans 2 cas sur 3. En effet, seul un patient n’a

pas obtenu de résultat satisfaisant concernant la correction de son ptosis.

En revanche, la partie la plus insatisfaisante du traitement nous semble être la canthopexie

interne. Les plus mauvais résultats sont obtenus avec les canthopexies internes trans-nasales

au fil d’acier. Le premier cas de type 1 a été repris afin de réaliser une nouvelle canthopexie

101

(réinsertion du ligament canthal interne à la face latérale de la base nasale) dont le résultat est

satisfaisant et stable à 1 an 1/2, le premier cas de type 2 a été repris 4 fois sans aucun résultat

satisfaisant. Il nous semble donc préférable de réaliser un autre type de canthopexie interne,

soit du type réinsertion du ligament canthal interne à la face latérale de la base nasale, soit du

type plicature du ligament canthal interne (2e cas des types 1), ou de réaliser, si cela est

possible, une canthopexie externe, de préférence selon la technique de Montandon. En effet,

les 2 patients de type 1 ayant bénéficié d’une canthopexie externe selon Montandon n’ont pas

été repris et ont eu des résultats stables dans le temps. De même, 2 patients de type 2 (cas n°2

et n°3) ont bénéficié d’une remise en tension palpébrale par canthopexie externe par

réinsertion du canthus externe au périoste orbitaire. Les résultats furent suffisants pour le cas

n°3, mais pas pour le cas n°2 qui a nécessité une reprise chirurgicale afin de réaliser une

canthopexie externe selon Montandon, dont les résultats furent, cette fois ci, jugé bon. Il nous

semble donc que les canthopexies externes, et en particulier la technique de Montandon,

apporte de bien meilleurs résultats concernant la remise en tension palpébrale. C’est la

technique que nous recommandons.

L’analyse rétrospective des 3 cas de notre série de type 2 met en évidence que le

traitement classique recommandé par Jackson (26) a été employé dans 2 cas (cas n°1 et cas

n°3). Le principal problème est le traitement de l’enophtalmie. Cette technique d’ostéotomie

orbitaire permet d’améliorer la position du globe, mais semble nécessiter plusieurs

interventions afin d’effectuer le réglage. En effet, la position du globe n’était pas satisfaisante

après la première intervention du cas n°1 et après l’intervention du cas n°3. La reprise

chirurgicale du cas n°1 l’a nettement améliorée. Ceci laisse sous-entendre qu’un deuxième

temps peut être nécessaire, afin de régler, au moyen de greffons osseux, la position du globe

dans une orbite reconstruite. L’analyse du cas n°2 montre qu’il est impératif de reconstruire

l’orbite au moyen d’ostéotomie pour traiter l’enophtalmie. En effet, le patient a été traité par

102

des greffons osseux pariétaux mis en place la première fois au niveau des parois externe et

supérieure de l’orbite et sur le plancher, et la deuxième fois au niveau des parois externe et

interne. Cette technique n’a absolument pas amélioré l’enophtalmie. Ainsi, on peut penser que

les greffons osseux pariétaux sont insuffisants s’ils sont employés seuls, sans ostéotomie

orbitaire. Ils ne serviraient donc qu’au réglage positionnel.

Comme toujours, il est souvent nécessaire d’effectuer plusieurs réglages du releveur

de la paupière supérieure afin d’améliorer le ptosis. Précisons que les possibilités de

mouvement de la paupière supérieure peuvent varier de la normalité à l’absence complète.

Notre série ne comportait aucun cas de type 3. Dans ce cas de figure, il est clairement

admis dans la littérature (26) que les meilleurs résultats sont obtenus après énucléation. En

effet, les tentatives de traitement employant la méthode des types 2 donnent des résultats

médiocres car les paupières restent immobiles en position fermée. L’énucléation associée à

une exérèse des paupières est donc recommandée. En effet, lorsque les paupières sont

conservées, d’autres interventions sont nécessaires afin d’obtenir une symétrie, ce qui est très

difficile. En ce qui concerne la reconstruction, les meilleurs résultats sont obtenus avec

l’utilisation d’épithèse.

103

Conclusion

La face, comme toutes les autres régions du corps, peut être atteinte par la NF1. La

spécificité de cette localisation tient en deux points : tout d'abord, la présence, dans une

surface restreinte, de nombreuses fonctions importantes de l'organisme, et entre autres des

organes des sens, qui pourront être menacées par une tumeur d'un volume même relativement

modéré ; ensuite, la fonction sociale de l'aspect du visage, remise en cause par les

remaniements dus à la maladie. Cette atteinte faciale, comme le montre l'étude clinique de la

série du service de chirurgie plastique et reconstructrice du centre hospitalo-universitaire

Henri Mondor de Créteil que nous venons de présenter, peut être discrète, ou réaliser de

grands délabrements de l'os et/ou des tissus mous, défigurant les patients, mettant

éventuellement en cause leur pronostic visuel.

Le traitement de la neurofibromatose faciale est chirurgical, à visée esthétique le plus

souvent, ou destiné à sauvegarder la fonction visuelle, et consiste principalement en

interventions itératives entreprises pour diminuer le volume des neurofibromes plexiformes de

grande taille. Les résultats de telles interventions sont souvent grevés par l'histoire naturelle

de ces tumeurs qui tendent à augmenter de volume, notamment à la puberté, et par

l'infiltration tumorale du derme, qui complique les reconstructions. Cependant, il n'existe

actuellement aucune alternative fiable à la chirurgie.

L’analyse de cette série de localisation faciale de neurofibromatose souligne plusieurs

grandes évolutions dans la prise en charge chirurgicale du neurofibrome plexiforme.

-L’apport de la résection modelante respectant les unités esthétiques de la face. Le résultat

esthétique obtenu avec les techniques conventionnelles est souvent imparfait et altérable dans

le temps. Il donne pratiquement toujours satisfaction aux malades, mais reste frustrant pour le

praticien. La résection modelante semble améliorer grandement le résultat esthétique. En

104

revanche, notre recul est encore trop peu important pour pouvoir apprécier sa stabilité dans le

temps. Quoi qu’il en soit, cette technique est répétable à l’infini puisque les cicatrices sont

déjà placées, délimitant les diverses unités esthétiques.

-L’inutilité de l’angiographie ou de l’embolisation pré-opératoire systématique sauf dans les

cas où un thrill vasculaire est perçu ou lorsqu’un geste d’hémostase est nécessaire en urgence.

-L’apport important de la dissection aux ciseaux bipolaires qui permet le contrôle de

l’hémostase à chaque instant du geste chirurgical.

-L’infiltration intra-tumorale massive de sérum adrénaliné à 1mg/l qui facilite la dissection en

limitant l’hémorragie diffuse.

-L’absence d’indication de l’autotransfusion. Comme nous l’avons vu auparavant, la nécessité

d’un nombre important de culots globulaires est telle, en cas d’hémorragie, que

l’autotransfusion n’est pas réalisable du fait de son mauvais rendement.

L’analyse de cette série reflète l’évolution d’un service de chirurgie plastique

hospitalo-universitaire inscrit dans une prise en charge médicochirurgicale globale des

patients atteints de neurofibromatose. Elle stigmatise l’état actuel de nos compétences en ce

qui concerne le traitement chirurgical des atteintes faciales de la neurofibromatose de type 1.

Elle ne prétend aucunement apporter des solutions, mais uniquement contribuer à

perfectionner les procédés techniques, procédés simples et reproductibles qui permettent de

sécuriser le geste opératoire et d’améliorer les résultats.

105

Bibliographie

1. Aduana V, Mohammadi H, Vaiana J & Ghosh L. Hemangiopericytoma arising in

a solitary plexiform neurofibroma: report of a case and review of the literature. J Oral

Maxillofac Surg 1988 ;46 :1106-9.

2. Alberts B et al. in Biologie Moléculaire de la Cellule (ed. Flammarion) 1995 ;308-

318.

3. Ars E et al. Mutations affecting mRNA splicing are the most common molecular

defects in patients with neurofibromatosis type 1. Hum Mol Genet 2000 ;9 :237-47.

4. Babovic S, Bite U, Karnes PS, Babovic-Vuksanovic D. Liposuction: a less

invasive surgical method of debulking plexiform neurofibromas. Dermatol Surg

2003;29(7):785-7.

5. Barker D et al. Gene for von Recklinghausen neurofibromatosis is in the

pericentromeric region of chromosome 17. Science 1987;236:1100-2.

6. Bolande RP. Neurocristopathy: its growth and development in 20 years. Pediatr

Pathol Lab Med 1997;17:1-25.

7. Bolande RP. Neurofibromatosis: the quintessential neurocristopathy: pathogenetic

concepts and relationships. Adv Neurol 1981 ;29 :67-75.

8. Chen YR, Chen KT, Noordhoff MS. Facial elephantiasis neurofibromatosa-

excision and skin graft. Ann Plast Surg 1989 ;23 :547-551.

9. Cichowski K. et al. Mouse models of tumor development in neurofibromatosis type

1. Science 1999 ;286 :2172-6.

10. Daston MM, Ratner N. Neurofibromin, a predominantly neuronal GTPase

activating protein in the adult, is ubiquitously expressed during development. Dev

Dyn 1992 ;195 :216-26.

106

11. Detwiler K, Godersky JC, Gentry L. Pseudoaneurysm of the extracranial vertebral

artery : case report. J Neurosurg 1987 ;67 :935-939.

12. Dubovsky EC et al. MR imaging of the corpus callosum in pediatric patients with

neurofibromatosis type 1. AJNR Am J Neuroradiol 2001 ;22 :190-5.

13. Ducatman BS, Scheithauer BW, Piepgras DG, Reiman HM & Ilstrup DM. Malignant

peripheral nerve sheath tumors. A clinicopathologic study of 120 cases. Cancer

1986;57:2006-21.

14. Ferner RE, Gutmann DH. International consensus statement on malignant

peripheral nerve sheath tumors in neurofibromatosis. Cancer Res 1986;62:1573-7.

15. Fountain JW, Wallace MR, Bruce MA, et al. Physical mapping of translocation

breakpoint in neurofibromatosis. Science 1989 ;244 :1085-1087.

16. Gitler AD et al. Nf1 has an essential role in endothelial cells. Nat Genet

2003;33:75-9.

17. George B, Laurian C, eds. The vertebral artery : pathology and surgery. Wien :

Springer Verlag, 1987.

18. Goujon JM, Bataille B, Menet E & Lapierre F. Neurinomas-neurofibromas.

Neurochirurgie 1997 ;43 :35-8.

19. Grenier N, Guibert-Tranier F, Nicolau A & Caille JM. Contribution of

computerized tomography to the study of spheno-orbital dysplasia in

neurofibromatosis. JNeuroradiol 1984 ;11 :201-11.

20. Gutmarm DH. The neurofibromatoses: when less is more. Hum Mol Genet

2001;10:747-55.

21. Halbach VV, Higashida RT, Hieshima GB. Treatment of vertebral arteriovenous

fistulas. AM J Roentgenol 1988 ;150 :405-412.

22. Heuze Y, Piot B & Mercier J. Difficult surgical management of facial

107

neurofibromatosis type I or von Recklinghausen disease in children. Rev Stomatol

Chir Maxillofac 2002 ;103 :105-13.

23. Hiatt KK, Ingram DA, Zhang Y, Bollag G & Clapp DW. Neurofibromin GTPase-

activating protein-related domains restore normal growth in Nf1-/- cells. J Biol

Chem 2001;276:7240-5.

24. Huson M, Harper PS, Compston DAS. Von Recklinghausen neurofibromatosis : a

clinical and population study in south-east Wales. Brain 1989 ;111 :1355-1381.

25. Jacks T. et al. Tumour predisposition in mice heterozygous for a targeted mutation in

Nf1. Nat Genet 1994 ;7 :353-61.

26. Jackson IT, Carbonnel A, Potparic Z & Shaw K. Orbitotemporal neurofibromatosis:

classification and treatment. Plast Reconstr Surg 1993 ;92 :1-11.

27. Jacquemin C, Bosley TM, Liu D, Svedberg H & Buhaliqa A. Reassessment of

sphenoid dysplasia associated with neurofibromatosis type 1. AJNR Am

JNeuroradiol 2002 ;23 :644-8.

28. Jadayel D et al. Paternal origin of new mutations in von Recklinghausen

neurofibromatosis. Nature 1990 ;343 :558-9.

29. Kayes LM et al. Deletions spanning the neurofibromatosis 1 gene:

identification and phenotype of five patients. Am JHum Genet

1994 ;54 :424-36.

30. Knudson AG. Mutation and cancer: statistical study of retinoblastoma. Proc Natl

Acad Sci USA 1971 ;68 :820-3.

31. Kraiem C et al. Bone anomalies in von Recklinghausen disease. J Radiol

1988 ;69 :291-5.

32. Krone W, Mao R, Muhleck OS, Kling H & Fink T. Cell culture studies on

neurofibromatosis (von Recklinghausen). Characterization of cells growing from

108

neurofibromas. Ann NY Acad Sci 1986;486:354-70.

33. Kuo LA, Kuo RS. Plexiform neurofibromatosis: a difficult surgical problem. Aust N

Z J Surg 1990;60(9):732-5.

34. Kusunoki M, Shoji Y, Yanagi H, Yamamura T. Usefulness of bipolar scissors for

total colectomy. Dis Colon Rectum 1998;41(9):1197-200.

35. Lakkis MM & Tennekoon GI. Neurofibromatosis type 1. General overview. J

Neurosci Res 2000 ;62 :755-63.

36. Lantieri L, Wolkenstein P. [Cutaneous manifestations of type 1 neurofibromatosis

and their treatment]. Ann Chir Plast Esthet 1998;43(4):445-54.

37. Lee L, Yan YH & Pharoah MJ. Radiographic features of the mandible in

neurofibromatosis: a report of 10 cases and review of the literature. Oral Surg Oral

Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1996;81:361-7.

38. Leppig KA et al. Familial neurofibromatosis 1 microdeletions: cosegregation with

distinct facial phenotype and early onset of cutaneous neurofibromata. Am J Med

Genet 1997 ;73 :197-204.

39. Littlewood AH, Stilwell JH. The vascular features of plexiform neurofibroma with

some observations on the importance of pre-operative angiography and the value of

pre-operative intra-arterial embolisation. Br J Plast Surg 1983;36(4):501-6.

40. Loree TR et al. Malignant peripheral nerve sheath tumors of the head and neck:

analysis of pronostic factors. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;122:667-672.

41. Lorson EL, DeLong PE, Osbon DB & Dolan KD. Neurofibromatosis with central

neurofibroma of the mandible: review of the literature and report of case. J Oral Surg

1977;35:733-8.

42. Maceri DR & Saxon KG. Neurofibromatosis of the head and neck. Head Neck

Surg 1984 ;6 :842-50.

109

43. Marchac D. Intracranial enlargement of the orbital cavity and palpebral remodeling

for orbitopalpebral neurofibromatosis. Plast Reconstr Surg 1984;73(4):534-43.

44. Mimoun N, Razzouq N, wolkenstein P, Moreno JC, Marty JP, Lantieri L, Astier A,

Paul M. Evaluation of skin viscoelasticity in type 1 neurofibromatosis patients. Skin

Pharmacol Physiol 2005; 790.

45. Morello F, Shah P, Dowling K, Siskin G. A hemorrhagic complication of

neurofibromatosis. J Vasc Interv Radiol 2001;12(6):773-4.

46. Morrison SJ, White PM, Zock C & Anderson DJ. Prospective identification, isolation

by flow cytometry, and in vivo self-renewal of multipotent mammalian neural crest

stem cells. Cell 1999;96:737-49.

47. Mullan FJ, Herron BM, Curry RC. Fatal haemorrhage associated with

neurofibromatosis. Eur J Vasc Surg 1994;8(3):366-8.

48. Mulvihill JJ, Parry DM, Sherman JL, et al. Neurofibromatosis 1 and

neurofibromatosis 2 : an update. Ann Intern Med 1990 ;113 :39-52.

49. Mukherji MM. Giant neurofibroma of the head and neck. Plast Reconstr Surg

1974;53(2):184-9.

50. Munro IR, Martin RD. The management of gigantic benign craniofacial tumors: the

reverse facial osteotomy. Plast Reconstr Surg 1980;65(6):776-85.

51. Nahabedian MY, Rozen SM, Namnoum JD, Vander Kolk CA. Giant plexiform

neurofibroma of the back. Ann Plast Surg 2000;45(4):442-5.

52. Needle MN et al. Prognostic signs in the surgical management of plexiform

neurofibroma: the Children's Hospital of Philadelphia experience, 1974-1994. J

Pediatr 1997 ;131 :678-82.

53. Packer RJ, et al. Plexiform neurofibromas in NF1: toward biologic-based therapy.

Neurology 2002 ;58 :1461-70.

110

54. Pasturel A, et al. Temporomandibular joint dysfunction and neurofibromatosis. A

propos of a case. Rev Stomatol Chir Maxillofac 1989; 90:17-19.

55. Reddy SVR, Karnes WE, Earnest FIV et al. Spontaneous extracranial vartebral

arteriovenous fistula with fibromuscular dysplasia : case report. J Neurosurg

1981 ;54 :399-402.

56. Reubi F. Neurofibromatose et lésions vasculaires. Schweiz Med Wochenschr

1945 ;75 :463-465.

57. Riccardi VM. Neurofibromatosis, phenotype, natural history, pathogenesis.

Baltimore :The Johns Hopkins University Press, 1986 :1-305.

58. Ruggieri M & Huson SM. The clinical and diagnostic implications of mosaicism in

the neurofibromatoses. Neurology 2001 ;56 :1433-43.

59. Schubiger O, Yasargil MG. Extracranial vertebral aneurysm with neurofibromatosis.

Neuroradiology 1978 ;15 :171-173.

60. Shen MH, Harper PS & Upadhyaya M. Molecular genetics of neurofibromatosis type

1 (NFl). J Med Genet 1996 ;33 :2-17.

61. Sherman LS, Atit R, Rosenbaum T, Cox AD & Ratner N. Single cell Ras-GTP

analysis reveals altered Ras activity in a subpopulation of neurofibroma Schwann

cells but not fibroblasts. J Biol Chem 2000 ;275 :30740-5.

62. Sobata E, Ohkuma H, Suzuki S. Cerebrovascular disorders associated with von

Recklinghausen’s neurofibromatosis : a case report. Neurosurgery 1988 ;22 :544-

549.

63. Stark AM, Buhl R, Hugo HH & Mehdorn HM. Malignant peripheral nerve sheath

tumours-report of 8 cases and review of the literature. Acta Neurochir (Wien)

2001 ;143 :357-63; discussion 363-4.

64. Tanaka T, Hasegawa Y, Kanki T, Hayashi J, Ui K, Usami S, et al. [Combination of

111

intravascular surgery and surgical operation for occipital subcutaneous arteriovenous

fistula in a patient with neurofibromatosis type I]. No Shinkei Geka 2002;30(3):309-

13.

65. Tinschert S et al. Segmental neurofibromatosis is caused by somatic mutation of the

neurofibromatosis type 1 (NF1) Bene. EurJHum Genet 2000 ;8 :455-9.

66. Tsutsumi M, Kazekawa K, Tanaka A, Ueno Y, Nomoto Y, Nii K, et al. Rapid

expansion of benign scalp neurofibroma caused by massive intratumoral

hemorrhage-case report. Neurol Med Chir (Tokyo) 2002;42(8):338-40.

67. Tung TC, Chen YR, Chen KT, Chen CT & Bendor-Samuel R. Massive

intratumor hemorrhage in facial plexiform neurofibroma. Head Neck

1997;19:158-62.

68. Uchida M, Wada Y, Hisa Y. Usefulness of bipolar scissors during superficial

lobectomy of the parotid gland. Laryngoscope 2002 ;112 :1119-21.

69. Viskochil D, Buchberg AM, Xu G, et al. Deletions and a translocation

interrupt a cloned gêne at the neurofibromatosis type 1 locus. Cell

1990 ;62 :187-192.

70. Wallace MR et al. Type 1 neurofibromatosis gene: identification of a large

transcript disrupted in three NF1 patients. Science 1990 ;249 :181-6.

71. White N, Gwanmesia I, Akhtar N, Withey SJ. Severe haemorrhage in

neurofibromatoma: a lesson. Br J Plast Surg 2004;57(5):456-7.

72. Wise JB, Patel SG & Shah JP. Management issues in massive pediatric facial

plexiform neurofibroma with neurofibromatosis type 1. Head Neck 2002 ;24 :207-11.

73. Wu BL, Austin MA, Schneider GH, Boles RG & Korf BR. Deletion of the entire NF1

gene detected by the FISH: four deletion patients associated with severe

manifestations. Am JMed Genet 1995;59:528-35.

112

74. Yilmaz M, Ada E, Vayvada H, Barutcu A. Management of large arterio-venous fistula

in the face : a case of neurofibromatosis type 1. Ann Plast Surg 1997 ; 39 :308-313

75. Zhu Y & Parada LF. The molecular and genetic basis of neurological tumours. Nat

Rev Cancer 2002 ;2 :616-26.

76. Zimmerman RA et al. Computed tomography of orbitofacial neurofibromatosis.

Radiology 1983 ;146 :113-6.

113

Résumé

La neurofibromatose de type 1 (NF1), qui touche un individu sur 3500, est une maladie

génétique définie surtout par le développement de tumeurs nerveuses hétérogènes, les

neurofibromes. La NF1 se transmet sur le mode autosomique dominant, mais 50% des cas

sont dus à une altération acquise de Nf1 gène suppresseur de tumeurs. L'expression de la

maladie est très variable, sa pénétrance est de 100% à 5 ans. 40% des NF1 se révèlent par une

atteinte faciale. Le traitement, à ce jour chirurgical, est peu satisfaisant, du fait de l'histoire

naturelle de la maladie et de l'histologie des tumeurs. La série présentée souligne plusieurs

grandes évolutions dans la prise en charge chirurgicale du neurofibrome plexiforme de la

face : l’apport de la résection modelante respectant les unités esthétiques de la face, l’inutilité

de l’angiographie ou de l’embolisation pré-opératoire systématique, l’infiltration intra-

tumorale massive de sérum adrénaliné, l’absence d’indication de l’autotransfusion.

Mots clés

Neurofibromatose

Face – chirurgie

Chirurgie plastique

Traitement

Esthétique

Neurofibrome plexiforme

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