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EVÈNEMENT INDÉSIRABLE : DU SIGNALEMENT À LA CULTURE QUALITÉ

GESTION DES RISQUESS. Bonnotte – Cadre santé GDR - IFSI- 24 fev.2016

TO ERR IS HUMAN USA 1999

10% des évènements � décès8 ème Cause de mortalité

1 Boeing 747 qui s’écrase tous les 2 jours=> Evènements indésirables

ENEIS 2004 ET 2009 FRANCE

1

5

30

� 1 EIG grave: décès, pronostic vital,

perte permanente d’une fonction

� Tous les 5 jours

� Dans un service de 30 lits

GESTION DES RISQUES

• 80% Errare humanum est …

… perseverare diabolicumm

ne pas analyser les incidents serait inacceptable

• 50% évitable

GESTION DES RISQUES

GESTION DES RISQUES

IDENTIFICATION

ANALYSE

TRAITEMENT

Décret n° 2010-1408 du 12 novembre 2010

GESTION DES RISQUES

RÉGLEMENTATION

• Loi 9 aout 2004 objectifs � réduction des EIG

• Décret n° 2010-1408 du 12 novembre 2010 relatif à la lutte contre les événements indésirables associés aux soins dans les établissements de santé

« La gestion des risques associés aux soins vise àprévenir l'apparition d'événements indésirables associés aux soins et, en cas de survenance d'un tel événement, à l'identifier, à en analyser les causes, àen atténuer ou à en supprimer les effets dommageables pour le patient et à mettre en œuvre les mesures permettant d'éviter qu'il se reproduise »

S. Bonnotte – Cadre santé GDR - IFSI- 24 fev.2016

DÉFINITION HAS

• Un événement indésirable associé aux soins (EIAS) est un évènement inattendu qui perturbe ou retarde le processus de soin, ou impacte directement le patient dans sa santé. Cet évènement est consécutif aux actes de prévention, de diagnostic ou de traitement. Il s'écarte des résultats escomptés ou des attentes du soin et n'est pas lié à l'évolution naturelle de la maladie.

Définition valable aussi bien en établissement de santé que hors établissement de santé .

http://www.has-sante.fr

QUI EST-CE?

Anglais, né le 1er mai 1938

Travaux sur la réduction des risques Human error (1990)

Professeur de psychologie de 1977 à 2001

Expert en facteurs humains

« L’erreur n’est pas évitable mais

elle est prévisible »James Reason

FROMAGE SUISSE

Modele Reason : causes des accidentsdéfaillances patentes ou actives (erreur active de l'acteur en 1re ligne directement liée à l'accident)

défaillances latentes (caractéristique du système qui a contribué à la survenue de l'accident)

LES PLAQUES DE REASON

• un modèle d’organisation

• pour la lutte contre les défaillances dans lequel les défenses sont une série de plaques comportant chacune des faiblesses individuelles (des trous dans les plaques, inévitables puisque liées à l'erreur humaine). Le système, dans son ensemble, subit une défaillance lorsque tous les trous sont alignés, ouvrant ainsi «une opportunité de trajectoire» à l'accident.

• L'idée est donc d'agir sur les erreurs latentes du système par une surveillance proactive des plaques d’organisation. L'approche de Reason tente de dépasser le cadre de l'erreur humaine et de traquer les défaillances de l’organisation.

GESTION DES RISQUES 3 TYPES DE DÉFAILLANCES

• Années 1950 et 1970 � les facteurs techniques

• Années 1970 et 1990� les facteurs humains (importance de

l'erreur humaine dans les accidents)

• Année 1990 �les facteurs de l’organisation

LES PLAQUES DE REASON

• Un constat : impossibilité de supprimer l'erreur du fonctionnement humain

• Une nécessité : intégrer au système des mécanismes de lutte contre l'erreur

« l'erreur est inséparable de l'intelligence humaine ». L'erreur humaine est impliquée dans une très grande majorité d'accidents .Un système sûr est un système qui se protège par une suite de défenses en profondeur contre le développement d'accidents. Aucune de ces défenses ne peut garantir la sécurité mais leur empilement finit par conférer au système une fiabilitéacceptable.

GRILLE DE CRITICITÉ

SIGNALEMENT

Code de la santé publique:

• tout professionnel ou établissement de santé ayant constaté une infection nosocomiale ou tout autre évènement indésirable grave lié aux soins réalisés lors d’investigations, de traitements ou d’actions de prévention doit en faire la déclaration

Article L.1413-14

PYRAMIDE DE BIRD

…AU CHU

• La direction, conjointement avec la CME, a nomméun coordonnateur des risques liés aux soins

• Installation d’un relais opérationnel : le groupe SEQUR

• Organisation du signalement, de la collecte, de l’analyse et du traitement des EI (hebdomadaire)

Au quotidien

GRAVITE 1 Gène, stress

GRAVITE 2 Impact sur la sécurité ou les performances

GRAVITE 3 Atteinte réversible sans séquelle

GRAVITE 4 Atteinte réversible, séquelles possibles, prolongation d’hospitalisation

GRAVITE 5 Atteinte irréversible, décès


ou

Enregistrement – Analyse –Routage

« Enquête »immédiate

Groupe de travail

Suivi statistique

Analyse des EI

• Évènement indésirable (EI) résulte d’un défaut du système

� Non la simple faute d’une personne ou d’un ensemble de personnes

�Jamais une seule cause à un EI, cf Reason

�Nécessité d’une vision globale, systémique

Evaluation des EI

• Identification des situations à risques prioritaires : • Exemple :

• Par leur fréquence : transport patient…• Par leur gravité : erreurs d’identité, erreurs médicamenteuses…• Par leur criticité : EI graves et fréquents : violence en

adopsychiatrie

Outils Analyse des EI

• Arbre des causes

• Diagrame Ishikawa Ou 5M

• Methode ALARM

Analyse systémique des EIG

• L’objectif : identifier les causes profondes de survenue de l’EI afin de proposer les mesures correctrices

• Les étapes :1.Quel est le problème ?2.Quelles sont les erreurs, les dysfonctionnements?3.Pourquoi cela est-il arrivé (classement en 7 familles

de causes )?4.Qu’est-ce qui aurait pu empêcher la survenue de

l’événement ?5.Plan d’action

Etape1: Quel est le problème ?

� Quand, où, qui, quoi ?

Etape 2 : Quelles sont les erreurs, les dysfonctionnements?

�� Défaut de soin, erreur active…Pour cela, on doit se poser les questions suivantes :

- Quel était l’effet attendu ? A-t-il été obtenu ?- L’événement est-il lié à une défaillance humaine ? Si oui, laquelle ?- Cette défaillance était-elle intentionnelle ou non ?- Y a-t-il eu un oubli d’une étape d’un processus, d’une procédure ? - Y a-

t-il eu une inversion d’une étape de processus? Une intrusion d’une nouvelle étape ?- Y a-t-il eu un contretemps ? Y a-t-il eu omission d’une action planifiée ?- Une mauvaise règle a-t-elle été appliquée ? Une règle a-t-elle été mal

appliquée ?- Y a-t-il une violation d’une règle établie ? Cette violation est-elle

routinière ou bien exceptionnelle ?-Peut-on parler d’acte de sabotage ?

Etape 3 : Pourquoi cela est-il arrivé ?

Facteurs liés au contexte institutionnel

Facteurs liés à l’organisation et au management du ou des secteurs d’activité

Facteurs liés à l’environnement et aux conditions de travail

Facteurs liés à l’équipe

Facteurs liés aux tâches à accomplir

Facteurs liés au contexte individuel

Facteurs liés au patient

Etape 4 :Qu’est-ce qui aurait pu empêcher la survenue de l’événement ?

� Est-ce que tout avait été mis en œuvre pour éviter ce type d’EI ? oui non

oSi non, quelles étaient les défenses manquantes ou non opérationnelles

� Est-il nécessaire de revoir le système/l’organisati on dans lequel l’EI est survenu ? oui non

oSi OUI, quelles actions peut-on proposer

Etape 5 : Quelles sont les actions correctives et préventives?

� Plan d’actions

Action(s)

Effet attendu

Pilote

Echéancier



• Les étapes :1.Quel est le problème ?2.Quelles sont les erreurs, les dysfonctionnements?3.Pourquoi cela est-il arrivé (classement en 7 familles

de causes )?4.Qu’est-ce qui aurait pu empêcher la survenue de

l’événement ?5.Plan d’action

Cas concrets: analyse évènement indésirable


Evénement ind ésirable cas n °1

Déclarant : Anesthésiste

« lors de l’accueil de l’enfant « Noah Touro »salle pour anesth ésie avant intervention, en vérifiant le bracelet d ’identité que porte l’enfant, je m ’aperçois qu ’il s’agit d ’un autre enfant :Noah Pitet »


Déclarant : chirurgien

« Au moment de la vérification des différents éléments de la check list avant intervention (arthroscopie genou) je m’aperçois que le coté à explorer indiquer n’est pas le même sur le document des Ibode et sur celui de l’anesth ésiste »


Déclarant : IDE

« Lors de la surveillance par bandelettes urinaire pour l’enfant L éa Moura, je constate une glycosurie élevée (+++).je m ’aperçois alors que je me suis tromp ée de perfusion –j’ai posé un glucosé 50% à la place d ’un glucosé 10% »


Déclarant : manipulateur radio

« Erreur d ’identité du patient en salle de cath étérisme constaté au moment de la check list avant l ’examen »


Déclarant : interne en chirurgie

« Lors de ma visite, le mardi 3 juin je constate que Mr Durand n ’ a pas eu sa séance de kin ésith érapeute respiratoire post op d ’un anévrisme aorte abdominale »


Déclarant : IDE Médecine

Hébergement d’un patient de médecine venant du SRAU. L’interne du SRAU nous téléphone pour nous prévenir de mettre en place un isolement infectieux avec masque; à 5h le patient arrive sans masque avec les brancardiers; les brancardiers ne sont pas informés de la mise en place des précautions complémentaires - patient et brancardiers ne portent pas de masque



• Les étapes :

1.Quel est le problème ?2.Quelles sont les erreurs, les dysfonctionnements?

3.Pourquoi cela est-il arrivé :classement en 7 familles de causes?

4.Qu’est-ce qui aurait pu empêcher la survenue de l’événement ?

5.Plan d ’action(s)


Déclarant : manipulateur radio

« erreur d ’identité du patient en salle de cath étérisme constaté au moment de la check list avant l ’examen »

ETAPE 1 QUEL EST LE PROBLÈME ?(QUAND, OÙ, QUI, QUOI ?)

Le brancardier reçoit une demande de transport sur son transmetteur avec le nom du patient (M. Bernard N.) mais pas le numéro de la chambre. Il entre en salle de soin, prend le dossier et demande à l’infirmère présente le numéro de la chambre : elle répond 893 mais il comprend 896 , elle précise « à côté de ma collègue ». Il se rend avec le dossier dans la chambre 896, devant laquelle se trouve ladite collègue et pose le dossier sur le lit du patient sans vérifier son identité . Il constate que le patient ne porte pas de bracelet. Il retourne voir les infirmières, c’est le moment de la relève, une élève infirmière est chargée de mettre le bracelet au nom de M. Bernard N. Elle le pose au patient de la chambre 896 (Monsieur D.) sans vérifier son identité . Monsieur D. est donc descendu en salle de cathétérisme par le brancardier, avec le dossier de M. N. C’est au moment de la check-list qu’est constatée l’erreur de patient. M. D. , conscient déclare qu’il n’est pas M. N.

ETAPE 2 : QUELLES SONT LES ERREURS, LES

DYSFONCTIONNEMENTS?Dysfonctionnemements : - le numéro de chambre ne s’affiche pas sur le transmetteur, parfois c’est à la demande des soignants pour que le brancardier soit obligé de les rencontrer Défaillance latente : - le « mauvais patient » ne porte pas de bracelet Erreurs actives : -> le brancardier se trompe de chambre -> défaut de vérification de l’identité par le brancardier -> défaut de vérification de l’identité par l’élève infirmière lors de la pose du bracelet -> à l’accueil dans la salle d’attente interventionnelle, l’identité du patient n’est pas vérifiée -> le patient n’est pas pris en charge pour retourner dans son unité

ETAPE 3: POURQUOI CELA EST-IL ARRIVÉ ?

Facteurs

Liés au contexte institutionnel Le port du bracelet d’identification n’est pas généralisé

Liés à l’organisation et au management du ou des secteurs d’activité

Les patients du service ne sont pas tous identifiés par un bracelet, seuls ceux devant subir un acte interventionnel en portent un

Liés à l’environnement et aux conditions de travail

RAS

Liés à l’équipe Défaut de supervision de l’élève infirmière?

ETAPE 3: POURQUOI CELA EST-IL ARRIVÉ ?

Facteurs

Liés aux taches à accomplir Le transmetteur du brancardier lui indique l’identité du patient à accompagner mais pas le numéro de chambre

Liés au contexte individuel Absence de vérification de la concordance de l’identité par l’infirmière et par le brancardier

Liés au patient RAS

ETAPE 4 : QU’EST-CE QUI AURAIT PU EMPÊCHER LA SURVENUE DE

L’ÉVÉNEMENT?

• 4.1 Est-ce que tout avait été mis en œuvre pour éviter ce type d’EI ? Oui X Non

• Si non, quelles étaient les défenses manquantes ou non opérationnelles

� 1- Défaut de vérification de l’identité à trois reprises� 2- Pose d’un bracelet d’identification sans vérification de l’identité

ETAPE 4 : QU’EST-CE QUI AURAIT PU EMPÊCHER LA SURVENUE DE

L’ÉVÉNEMENT?

•4.2 Est-il nécessaire de revoir le système/l’organisation dans lequel l’EI est survenu ? X Oui Non

•Si OUI, quelles actions peut-on proposer?

� 1 - Procédure d’identification de tous les patients : étude d’un port systématique du bracelet

� 2 - Procédure de pose du bracelet par le soignant

- Points 1 et 2 à voir avec la direction des soins

� 3 - Sensibilisation des brancardiers à la vérification de l’identitédes patients lors de leur parcours

ETAPE 5 PLAN D’ACTION : QUELLES SONT LES ACTIONS CORRECTIVES ET

PRÉVENTIVES ?

(Action, effet attendu, Pilote, Echéancier)

�Action correctives dans le service : identification de tous les patients du service dès l’entrée avec vérification de l’identité.

�Mise en place du groupe de travail sur l’identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge

Evénement ind ésirable cas n ° 6

Références de la déclaration : EI-Déclarant : IDE service de chirurgie«Hébergement d’un patient de m édecine venant du SRAU. L’interne du SRAU nous téléphone pour nous prévenir de mettre en place un isolement infectieux avec masque; à 5h le patient arrive sans masque avec les brancardiers; les brancardiers ne sont pas inform és de la mise en place des précautions complémentaires - patient et brancardiers ne portent pas de masque »

Enquête par : GDR

Enquête avant analyse

Je suis passée ce matin dans le service. D’autres Evènements indésirables son signalés concernant la circulation des patients avec syndrome grippal venant du SRAU sans masque

Plusieurs éléments explicatifs sont à explorer lors de chaque évènement indésirable pour mieux identifier les points critiques :

• Le patient ne porte pas de masque dans le box car l’IDE en porte un – mais quand il part pour un service aucun professionnel n’est disponible pour lui en mettre un et informer le brancardier• Le patient porte un masque dans le box mais l’enlève, à son départ -> pas de professionnel pour réajuster• Le masque est mis seulement qd le syndrome grippal est identifié (après attente en salle attente…) • A noter Pas de pb de mise à disposition des masques pour les professionnels

• les transmissions d’informations concernant le patient faites dans résurgence sont systématiquement imprimées et données lors du transfert du patient : oui _ non

• dans le service d’accueil les transmissions du dossier papier sont lues à l’arrivée du patient oui - non

• les transmissions sont faites par med/ interne SRAU à l’oral lors de la demande d’e transfert d’un patient au med ou interne du service accueillant ou interne de garde : oui _ non

• dans le service d’accueil les transmissions du med/ interne ou interne de garde sont faites à l’équipe soignante concernée : oui non

Dans l’urgence actuelle liée au pic épidémique grippe, aux transmissions croisées (grippes nosocomiales au sein de l’institution) et malgré vos conditions de travail difficile merci comment nous l’avons évoquéensemble de faire un rappel aux soignants

Enquête avant analyse

POURQUOI DES REX ? ANALYSE COLLECTIVE

REX = retour d’expérience

CREX = comité de retour d’expérience

• Objectif : pouvoir utiliser les résultats aussi bien positifs que négatifs des expériences passées « Parce que l’expérience des uns doit être profitable aux autres, les retours d’expérience pouvant aider les professionnels à réfléchir sur le niveau de risque de leur propre service mais éventuellement aussi les aider dans leurs investigations »

• Aider à prévenir la survenue d’un EI similaire dans un autre établissement de santé

CONCLUSION

La vérité de demain

se nourrit de l’erreur d’hier…

Antoine de Saint Exupéry


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