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EVICTION DES BRIS D'INSTRUMENTS

ENDO- CANALAIRES:

MOYENS ET TECHNIQUES

Cours OCE 5ème année

[Sous-titre du document]

MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE

FACULTE DE MEDECINE D’ALGER DEPARTEMENT DE MEDECINE DENTAIRE

CHU MUSTAPHA ALGER

Service d'Odontologie Conservatrice/ Endodontie Pr. MEHDID - BABA

Dr Y. GUERRACHE-KOUYANE

2018/2019

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Introduction

I. Alliages employés dans la fabrication des instruments endodontiques

II. Facteurs influençant le retrait des instruments fracturés

III. Moyens et techniques de retrait des fragments d’instruments fracturés:

A. Préalable

B. Améliorer l’accès coronaire

C. Fragment peut être contourné = Le concept BY PASS

D. Le fragment ne peut pas être contourné

E. utilisation des systèmes de retrait:

1. Le système « artisanal »: utilisation d’aiguille hypodermique par Suter

2. La trousse de Masserann® (MicroMéga)

3. Le système IRS ® (Instrument Removal System – Maillefer)

4. Autres systèmes

F. Cas particuliers de fracture du bourre-pate de Lentulo et de thermocompacteur

G. Laser optique ND:YAG et Er : YAG

H. La voie chirurgicale rétrograde

Conclusion

Bibliographie

ANNEXES (figures)

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Introduction

La fracture des instruments est un problème inhérent à toute procédure de traitement endodontique,

et peut survenir sur tout type d’instrument endodontique : tires nerfs, limes manuelles en acier,

instruments nickel-titane rotatifs, bourre pate de Lentulo®, compacteurs

thermomécaniques…(S.SIMON).

L’extirpation d’instruments brisés dans un canal radiculaire est, dans la plupart des cas, difficile et

représente sans doute la procédure la plus complexe (et la plus redoutée des chirurgiens-dentistes)

lors de retraitements endodontiques.

De nombreuses techniques et de multiples appareillages ont été décrits pour extraire les instruments

fracturés dans les canaux.

Ces techniques très consommatrices de temps pour des résultats parfois limités, présentent non

seulement des risques iatrogènes de fragilisation des parois résiduelles mais aussi, et surtout, des

risques de perforation dans les canaux fins et courbés.

I- Alliages employés dans la fabrication des instruments

endodontiques :

a. Alliages d’acier inoxydable :

Ce sont des métaux à base de fer et au moins 10% de chrome (rôle ; diminuer risque de corrosion).

b. Alliages en nickel-titane :

Appelés aussi les alliages à mémoire de forme (AMF). Ils ont un comportement super élastique.

Composés de 50% nickel et 50% titane.

Tableau 1 : principales caractéristiques mécaniques des alliages en acier inoxydables et des alliages en Ni-Ti (3)

Caractéristiques/Alliages

Alliages en acier inoxydable

Alliages en Ni-Ti

Densité Dureté, Rockwell B Résistance à la traction Limite d’élasticité à 0,2 %

Allongement à rupture Module d’élasticité en traction

Module d’élasticité en torsion

8 - 7.9 kg/dm³ 82 620 – 780 MPa 200 MPa

55 – 35 % 193 GPa

78 GPa

6,5 kg/dm³ 900 MPa 500 MPa

50 % 83 GPa

31 GPa

Densité relative d’un corps = le rapport de la masse volumique de l’alliage par rapport à la masse

volumique d’un corps pris comme référence (eau pure à 4° C).

Dureté, Rockwell B = la résistance d’un matériau à la pénétration.

Résistance à la traction = effort maximal nécessaire pour briser une structure.

Limite d’élasticité = limite à partir de laquelle la contrainte appliquée à l’instrument cause une

déformation irréversible.

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II- Facteurs influençant le retrait des instruments fracturés:

Différents facteurs interviennent sur le pronostic de retrait d’un instrument fracturé dans le canal;

ceux-ci sont à prendre en considération afin de pouvoir apprécier les chances de succès et les limites

de l’intervention.

Avec une bonne analyse de ces facteurs + matériel adéquat correctement mis en œuvre (microscope

opératoire) probabilité de retrait des instruments fracturés avoisine 87% (Suter et coll., 2005).

1. L’anatomie canalaire: la section du canal, son diamètre, présence d’une courbure, l’épaisseur

de la dentine, la présence de concavité radiculaire.

2. Le type d’instrument fracturé:

La difficulté de la procédure n’est pas la même si l’instrument fracturé est un Lentulo ou un

instrument de préparation canalaire.

Un instrument manuel en acier est en général plus facile à retirer qu’un instrument en Ni-Ti

fracturé après vissage dans les parois canalaires.

Un racleur doit travailler exclusivement en traction et, s’il s’est cassé, c’est très certainement

parce qu’il a été vissé dans le canal.

3. La cause de la fracture: ce facteur, difficile à apprécier de prime abord et important, car il

donne des indications sur la manière d’appréhender le problème (voir diapositive suivante).

L’usure de l’instrument,

La fatigue de l’alliage, soit à une utilisation prolongée dans une courbure ou lors d’utilisations

successives soit par des cycles de stérilisations fréquents.

Une mauvaise utilisation ou une utilisation forcée de l’instrument.

Un accès incorrect et/ou une anatomie défavorable engendrant des contraintes coronaires

ou radiculaires hautes.

Effet de vissage: C’est l’une des conséquences indésirables de la rotation continue. Il se traduit

cliniquement par une sensation d’aspiration importante.

Fracture instrumentale par torsion (+++) : elle cause en premier lieux une déformation

élastique (réversibles) de l’instrument si elle persiste déformation permanente avec

atteinte de la limité d’élasticité fracture.

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La localisation du fragment:

Tableau 2 : les niveaux de fracture de l’instrument endodontique

LOCALISATION

DESCRIPTION

PRONOSTIC D’EVICTION

IMAGE

Dans la portion rectiligne en totalité

Fracture avant la courbure

TRÈS BON

Une fracture à la courbure

Au niveau de la courbe du canal avec une partie visible dans la portion rectiligne et une partie après la courbe.

BON À MÉDIOCRE Dépend d’autres facteurs: -la longueur totale du fragment métallique, -la longueur avant et après la courbe, -le type d’alliage, -le type d’instrument… ;

Totalement après la courbe du canal

Sans aucune portion visible avant la courbe Il faudra peut-être envisager une microchirurgie apicale à retro pour traiter le cas.

MAUVAIS

III- Moyens et techniques de retrait des fragments d’instrument

fracturé:

Il est important de comprendre que le fragment fracturé ne constitue pas en lui-même un risque direct

d’échec endodontique, mais un risque indirect du fait qu’il interdit l’accès à la portion canalaire située

apicalement qui ne pourra être ni désinfectée ni obturée (Simon et al., 2008).

Dans le cadre d’un retraitement, il est important de garder à l’esprit que l’objectif thérapeutique est

de neutraliser l’espace canalaire et de préserver au maximum les tissus dentaires et non d’éliminer

le fragment.

Face à cette obstruction canalaire, il est nécessaire d’adopter une démarche clinique systématique:

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A. Préalable :

Avant d’entreprendre une approche d’éviction d’un instrument fracturé, il est indispensable de

procéder à une analyse minutieuse de différents clichés radiographiques ; orthogonal et excentré (s)

permettant de visualiser:

- Le canal dans lequel se trouve le fragment - La taille du fragment - La nature de l’instrument (Lentulo, instrument manuel…) - Sa localisation dans le canal - Les structures radiculaires (longueur, courbure, épaisseur de dentine) - Les défauts de l’accès préalablement réalisé

Important : Le retrait d’un instrument fracturé, quel qu’il soit, ne doit jamais être tenté avec des

instruments nickel-titane rotatifs, sous peine de fracturer ces derniers et de compliquer encore plus la

situation.

B. Améliorer l’accès coronaire :

La fracture instrumentale étant le plus souvent associée à une courbure canalaire, le premier geste

doit être d’élargir le canal coronairement en redressant la courbure (figure 1).

La préparation ainsi réalisée permet un accès visuel direct au fragment (s’il est localisé avant la

courbure) et crée un espace de reflux pour évacuer le fragment en direction coronaire.

Cette mise en continuité des parois camérales et radiculaires peut se faire avec différents

instruments :

• Endoflare® ou lime Re® du concept REndo ® (Micro-Méga France),

• Foret de Gates qui travailleront en retrait, et en appui sur la paroi opposée à la courbure (figure

2).

• Inserts ultrasonores diamantés du type ET20D® (Acteon Satelec France).

C. Le fragment peut être contourné = Le concept BY PASS

« Classiquement, la technique consiste à contourner le morceau brisé (by-pass des Anglo-Saxons) avec

des limes manuelles (jusqu’au n° 15), puis d’introduire une lime ultrasonore et de la faire vibrer avec

une irrigation abondante » (figure 3).

La partie coronaire du canal est remplie d’un gel lubrifiant (Glyde, Dentsply Maillefer ; RC Prep,

Premier Products Comp ; File-Eze, Ultradent Products) ou d’éthylène diamine tétra-acétate (EDTA)

liquide.

Un instrument manuel de petit diamètre (une lime MMC 08 ou 10 « Micro-Méga ») sera introduit

pour chercher un passage le long du fragment brisé avec un mouvement de reptation de proche

en proche.

Une fois le passage trouvé, il est progressivement élargi à l’aide d’une séquence d’instruments

manuels de calibre croissant.

Il faut alterner l’irrigation (hypochlorite de sodium (NaOCl) et (EDTA)) et contrôler

radiographiquement toute progression de 1 mm et plus pour être certain de ne pas partir en fausse

route.

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Une lime ultrasonore de 15/100 est alors introduite à l’arrêt dans le canal le long du passage réalisé

par les MMC, puis elle est activée avec une irrigation abondante.

La plupart du temps, le morceau brisé remonte dans le flot d’irrigation / Dans le cas échéant, le

fragment sera laissé en place et noyé dans l’obturation.

NB! Dans le cas de pluri radiculée, il est recommandé de protéger l’entrée des canaux avec une

boulette coton, afin d’éviter que l’instrument remonté d’un canal ne retombe dans un autre.

Il reste à traiter le canal selon les principes endodontiques admis.

Cette démarche permet de résoudre bon nombre de cas de façon simple, peu mutilante pour les tissus

dentaires environnants et avec une grande économie de moyens. Elle doit être systématiquement

tentée en première intention.

D. Le fragment ne peut pas être contourné:

« Le fragment obture totalement la lumière canalaire. Il s’agit de dégager l’extrémité coronaire de

l’instrument sur 2 ou 3 mm au moins, en créant une tranchée dans la dentine avec des inserts

ultrasonores » (figures 4 et 5).

Le canal est d’abord élargi coronairement au fragment à l’aide de foret de Gates n° 2, 3 ou 4, dont

la pointe doit pouvoir pénétrer jusqu’au contact de l’instrument fracturé.

Un deuxième foret de Gates dont la moitié de la partie active a été meulée est utilisé à faible

vitesse pour créer un plateau au niveau du fragment fracturé.

Une fois l’accès dégagé et le fragment visible, les inserts ProUltra®Endo en titane (Maillefer) ou

ET20® et ET25® (Satelec) sont alors utilisés pour réaliser une tranchée autour de l’extrémité du

fragment (figure 6).

Une fois la tranchée réalisée dans la dentine, l’insert en titane est mis en vibration au contact du

fragment, et est animé d’un mouvement anti-horaire.

L’instrument est libéré en tournant sur lui-même.

NB! Les inserts doivent être utilisés sans irrigation pour un meilleur contrôle visuel.

E. Utilisation des systèmes de retrait:

« La plupart des systèmes de retrait sont basés sur l’utilisation d’un tube creux destiné à venir recouvrir

l’extrémité coronaire du fragment qui y est secondairement coincé. Une fois agrippé, le tout est animé

d’un mouvement de dévissage pour sortir le fragment du canal » (figure7).

E.1. Le système « artisanal »: utilisation d’aiguille hypodermique par Suter :

Prendre un morceau d’aiguille hypodermique ou autre adaptée au fragment brisé (principe du

tube creux) et un racleur que l’on vient coincer dans la lumière de l’aiguille en bloquant

l’instrument fracturé (principe du pointeau) ; il est recommandé d’ajouter de la colle

cyanoacrylate, du composite chémopolymérisable ou du DUAL pour avoir une meilleure

préhension (principe de l’étranglement). On réalise ainsi une pince de préhension à faible coût

(figure 8).

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E.2. La trousse de Masserann® (Micro Méga) :

LA TROUSSE DE MASSERANN ORIGINELLE comporte de très nombreux forets trépans et 2 types

de pinces de préhension de calibres différents, des systèmes de jauge, de clés de serrage et de clés

manuelles (figure 10).

LA MINITROUSSE MASSERANN. (figure 11)

LE MASSERANN MICRO-ENDO-KIT: comporte 4 forets, 1 pince de préhension et 2 clés : l’une de

serrage et l’autre manuelle (figure 12)

Dans un premier temps, des forets trépans (figure 9) vont dégager la tête du fragment métallique en

éliminant la dentine. Ils sont montés sur contre-angle (sens anti-horaire) à faible vitesse ou peuvent

être utilisés avec une clé à main.

Quand une gorge (tranché) de 1 à 2 mm a été obtenue autour de l’instrument, on peut alors introduire

la pince de préhension (figure 9) . Elle se compose d’un tube creux, avec un étranglement dans sa

partie apicale, dans lequel un pointeau (tige) viendra bloquer le morceau d’instrument brisé.

La limite d’utilisation de ce concept réside dans:

- la rigidité des instruments exige de travailler que dans la portion rectiligne du canal.

- la perte de substance dentinaire, ce qui rend le technique contre indiquée dans une racine

plate ou grêle.

La contrepartie de cet inconvénient est bien sûr la résistance de la pince de préhension qui permet

de bien tenir le fragment brisé et de pouvoir exercer une importante force de dégagement.

E.3. Le système IRS ® ( Instrument Removal System – Maillefer) :

Directement dérivé du système Masserann, l’IRS permet de travailler selon le même concept à

quelques différences importantes (figure 13).

- il n’existe pas de foret trépan mais seulement des pinces de préhension dans des tubes creux

avec pointeaux. Le pointeau se visse en sens anti-horaire.

- Le principe de blocage du fragment métallique n’est plus un étranglement sur l’extrémité mais

une petite fenêtre latérale.

- Les diamètres externes des tubes creux sont beaucoup plus petits que ceux des Masserann

une meilleure économie tissulaire, mais l’inconvénient majeur qui en résulte est une très faible

résistance mécanique.

- Un IRS ne pourra guère être utilisé plus de deux ou trois fois.

- l’extrémité du tube creux, qui présente un biseau à 45° (alors que sur le Masserann, elle est

plate). Ce biseau permet de bien dégager le fragment brisé de la paroi contre laquelle il

s’appuie.

E.4. Autres systèmes :

Le kit Meitrac (Meisinger, États-Unis) qui reprend complètement le kit de Masserann avec forets

trépans et pince de préhension (figure 15).

Le Roydent extractor (Roydent Dental Product, États-Unis), où la pince de préhension est une mini

pince à sucer, est un autre système original (figure 14).

Le kit Endo Rescue (Komet) :

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Se compose de cinq instruments : une fraise cylindro-conique à extrémité non travaillante, un foret de

Gates n° 4 court, un foret de Gates n° 3, un pointeur et un trépan (figure 16).

Le principe d’action reprend celui du trépan pour dégager l’instrument aux dépens des parois

dentinaires, mais en apportant un certain nombre de particularités.

La première particularité est la présence d’un pointeur spécifique, de calibre identique à celui du

trépan, dont le rôle est de préparer le travail de ce dernier.

L’autre particularité est la miniaturisation du trépan : le calibre extérieur du trépan est de 0,90 mm, ce

qui correspond au calibre d’un foret de Gates n° 3.

Le pointeur a le calibre extérieur du foret de Gates n° 3 (0,9 mm) et présente à son extrémité une

partie concave de forme conique. En venant en appui sur la partie coronaire du fragment, il permet

de recentrer la préparation sur celui-ci et de préparer le passage du trépan.

Le trépan a le même calibre extérieur que le foret de Gates n° 3 et le pointeur (0,9 mm). La partie

interne a un calibre de 0,5 mm et une longueur de 5 mm. Il est utilisé en sens anti-horaire.

F. Cas particuliers de fractures de thermocompacteur ou du bourre-pate de Lentulo :

« Un thermocompacteur ou un Lentulo brisés devront sortir avec un mouvement de vissage dans le sens

horaire. En effet, si l’on tente de tirer, on n’aboutira pas à grand-chose, et si l’on tente de dévisser, on

verra l’instrument progresser en direction de l’apex, ce qui n’est pas le but recherché ! »

F.1. bourre-pate de Lentulo :

Très souvent, les bourre pates de Lentulo sont enrobés de pâte canalaire quand ils se brisent. Il

conviendra alors de dissoudre la pâte à l’aide d’un solvant et de commencer manuellement par

une lime H (racleur) 15/100 ou plus.

Lime H 25 ou 30, voir plus est passée entre le Lentulo et les parois canalaires, ou à l’intérieur des

spires, pour « accrocher » le Lentulo et tenter de l’extraire (figure 17).

Éviter de tirer d’emblée le Lentulo car il s’étire et il se casse

Le solvant est très régulièrement renouvelé et rincé à l’hypochlorite de sodium, en sachant que

plus l’instrument se rapproche de l’apex, moins on utilisera de solvant.

Quand toute la pâte est éliminée, on insère alors la lime ultrasonore de la même façon que

précédemment.

Parfois l’instrument est coincé dans le canal et l’activation des limes ultrasonores est insuffisante

pour le déloger. On a alors besoin des extracteurs de Masseran ou IRS;

Ces derniers tractent le fragment par rotation horaire = vissage (contrairement à tous les autres

instruments).

F.2. Le thermocompacteur :

Si la fracture concerne quelques millimètres de la pointe suite à une pression excessive ou de

fatigue cyclique, le fragment est généralement noyé dans une masse de gutta-percha, et il sera

facile à éliminer, après élimination de la gutta (figure 18).

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Si le thermo compacteur s’est fracturé suite à une erreur du sens de rotation, un long fragment

est en général vissé dans les parois dentinaires, et l’instrument dépasse souvent la zone

périapicale. Dans ce cas, il est difficile voire impossible à éliminer.

Son extrémité coronaire dégagée puis vibrée aux ultrasons avant d’être bloqué avec un extracteur

de Masseran et dévissé dans le sens horaire (comme le Lentulo).

G. Laser optique ND:YAG et Er : YAG

En présence d’instruments fracturés il agit:

Sur la dentine en l’éliminant autour de l’instrument (avec risque de perforation).

Sur le ciment de scellement en induisant des craquelures et des crevasses, de ce fait,

élimination aisée avec un insert.

laser optique Nd : YAG permet, dans certaines conditions, de vaporiser l’instrument (Farge et

al., 1998, Yu et al., 2000).

La fibre optique doit être placée au contact du fragment. Il faut toutefois veiller à ne pas

provoquer de surchauffe des parois radiculaires environnantes

H. La voie chirurgicale rétrograde :

En cas d’échec des tentatives de retrait du fragment par voie orthograde et devant la

persistance ou l’apparition d’une pathologie, un retraitement par voie chirurgicale pourra être

envisagé.

Les techniques actuelles de chirurgie endodontique permettent de:

- Soit Extirper le fragment s’il est situé dans le tiers apical et visible par voie rétrograde.

- Soit Nettoyer et de désinfecter la portion du canal située apicalement par rapport au fragment

avant obturation à retro.

Conclusion :

Malgré l’évolution des moyens et techniques pour l’éviction des bris instrumentaux endodontiques, il

est illusoire de penser que tous les fragments d’instruments peuvent être retirés.

Cliniquement, il s’agit de tenter successivement plusieurs techniques afin d’essayer d’en récupérer le

plus grand nombre, tout en gardant à l’esprit que l’acharnement à vouloir absolument retirer un

instrument peut aboutir à une perforation ou à une fragilisation importante de la racine.

Bibliographie :

1. Stéphane SIMON, Wilhelm-J. PERTOT. La reprise du traitement Endodontique. Endition

QUINTESSENCE International. 2007.

2. Serge BAL, Sandrine BOURBON KERISIT, Faouzia BOUSSETTA. Stratégie d’éviction des instruments

brisés. Revue Clinic - Décembre 2005 - vol. 26. P : 541- 550.

3. R. Arbab-Chirani, V. Chevalier, S. Arbab-Chirani, S. Calloch. Instrumentation canalaire de

préparation. EMC : 28-725-A-10. Elsevier Masson SAS. 2010. 14 pages.

4. S. SIMON, P. MACHTOU, W‐J. PERTOT. ENDODONTIE. Chapitre 10: Mise en forme et nettoyage

du système canalaire par W.-J PERTOT, L. POMMEL . P : 187‐217. Editions CdP. 2012

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ANNEXES :

Figure 1 : étape coronaire Figure 2 : foret de Gâte

Figure 3 : schéma BY-PASS

Figure 4 : création d’un plateau au niveau Figure 5 : création de tranchée par un insert ultrasonique

du fragment fracturé

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Figure 6 : Inserts ultrasoniques

Inserts Pro-Ultra DENTSPLY MAILLEFER

Figure 7 : utilisation de système de retrait:

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Figure 8 : Le fragment est retiré à l’aide

d’une aiguille remplie de composite

autopolymérisable (ou dual).

Figure 9 : forets trepans pince de préhension

Figure 10 : la trousse de Masserann Figure 11 : la minitrousse de Masserann

Figure 12 : le masserann micro-endo-kit Figure 18 : le thermocompacteur

Tube creux

Pointeau

FORETS TREPANS

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Figure 13 : Le système IRS ® ( Instrument Removal System – Maillefer)

Figure 14 : Le Roydent extractor (Roydent Dental Product, États-Unis

Figure 15 : Le kit Meitrac (Meisinger, États-Unis) Figure 16 : kit Endo Rescue, Komet

Figure 17 : Eviction du bourre-pate de Lentulo