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Evaluation nutritionnelle
Marie-Astrid PIQUETPôle digestif - nutrition, CHU de Caen
CliniqueNutrition
CHU de CAEN
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Pourquoi évaluer ?
1) la malnutrition est fréquente
2) la malnutrition se complique
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Guy-Grand B et al. Rapport au ministre de la santé 1997.Giner M. Nutrition 1996;12(1):23-9.Évaluation de la dénutrition des adultes hospitalisés ANAES 2003.
Prévalence
0
10
20
30
40
50
60
ambulatoire hospitalisé réanimation
% m
aln
utr
itio
n
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Conséquences
100 -
90 -
80 -
70 -
60 -
50 -
% d
u po
ids
de fo
rme
tempsadapté de Heymsfield SB et al. Ann Intern Med 1979 ; 90 : 63
diminution immunité cellulaire
Mort
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Conséquences
100 -
90 -
80 -
70 -
60 -
50 -
% d
u po
ids
de fo
rme
temps
diminution immunité cellulaire
Mort
dénutrition rapide
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Conséquences
dénutrition
diminution de l'immunitéanorexie
secondaire
pathologieinitiale infection
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Impact de la malnutrition
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
% d
e m
ala
des a
vec
com
plicati
on
s
Non Légère Sévère
Complications infectieuses
Non Légère Sévère
Complications non-infectieuses
Dénutrition
Veterans Affairs. N Engl J Med 1991; 325: 525
n=395
chirurgie abdominale ou thoracique
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Conséquences sur la survie
En cancérologie, à stade TNM égal, la dénutrition est un facteur pronostique de mortalité
Dewys et al, Am J Med 1980; 69: 491
Lanzotti et al, Cancer 1977; 39: 303
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Conséquences sur le coût
complications post-opératoiresinfections nosocomiales
augmentation de la durée de séjour
surcoût
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Méthodes d'évaluation
évaluation fine de la composition corporelle = inutile dans la plupart des cas (recherche)
dépistage de la malnutrition= toujours utile
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???
10% évidentaspect clinique global
90% nécessitentstratégie de dépistage
méthode simple
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jugement clinique global
Comment dépister ?
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jugement clinique global perte de poids > 10 % IMC < 18,5 kg/m2
Comment dépister ?
retenu par la conférence de consensus sur la nutrition pré-opératoire
ANAES 1994
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renutrition pré-opératoire
amaigrissement post-opératoire
Classification OMS
Classification
Dénutrition
Valeurs de référence
Surpoids
Obésité Type I (modérée)
Type II (sévère)
Type III (morbide)
IMC (kg/m2)
< 18,5
18,5 à 24,9
25,0 à 29,9
30,0 à 34,9
35,0 à 39,9
> 40
Risque de comorbidités
Augmenté
Légèrement augmenté
Modérément augmenté
Fortement augmenté
Très fortement augmenté
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Cas du sujet âgé
0
1
2
3
20 25 30 35
IMC (kg/m2)
risque relatifmortalité
sujet âgé
sujet âgé > 65 ans : seuil IMC = 21
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IMC population française (hommes)
IMC
Age
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Leonardo da Vinci
Evaluation de la taillepar l'envergure
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jugement clinique global perte de poids > 10 % IMC < 18,5 ou < 21 ingesta alimentaires (1/3…) circonférence du bras
Comment dépister ?
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circonférence musculaire
d2
d1
c2
graissemuscle
c1PCT = d2 - d1
CMB = CB - 3,14 PCT
masse grasse
masse maigre
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≤ 25 cm
malnutrition
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100
courbe ROC0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
0 50 100
sen
sib
ilité
(vra
is p
osi
tifs
)
Une Circonférence Brachiale ≤ 25 cm est un marqueur sensible (se= 94%) et spécifique (spé= 82%) de la dénutrition
100 – spécificité (faux positifs)
Nutr Clin Metab 2003; 17 suppl 1: 32
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jugement clinique global ingesta alimentaires (1/3…) perte de poids > 10 % IMC < 18,5 ou < 21 circonférence du bras < 26 cm critères biologiques
Comment dépister ?
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Biologie Albumine < 30 g/l Préalbumine < 0,11 g/l
protéine de transport sécrétée par le foie demi-vie :
albumine 21 jours préalbumine 2 jours
limites variation du volume circulant insuffisance hépatiquesyndrome inflammatoire (coupler le dosage de la CRP)
bonne valeur pronostiqueseuils proposés par l'ANAES
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Valeur pronostique
0
10
20
30
40
50
60
70
>35 30-35 25-30 20-25 <20
Mortalité à 30 jours (%)
Albuminémie (g/l) la + basse de l'hospitalisation
Reinhardt et al. JPEN 1980;4 :357-9
n = 2060
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reflète la masse musculaire totale limites
insuffisance rénale, hépatique recueil des 24h
créatine
créatinine
élimination urinaire
créatininémie "anormalement" basse = dénutrition protéique
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Index multivariés
Index de Detsky (approche subjective globale) = SGA
• perte de poids récente ?• diminution des apports oraux ?• symptômes gastro-intestinaux ?• diminution des capacités fonctionnelles ?• état de stress ?
Nutritional Risk Index
NRI = 1,519 x albumine (g/l) + 0,417 (poids actuel/usuel) x 100dénutrition modérée si < 97,5 et sévère si < 83,5
Mini Nutritional Assessment (MNA)
non validés en populationfaisabilité?
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Méthodes moins accessibles
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Impédancemétrie
I (connu) U (mesuré)
résistance (eau)
réactance (graisse)
impédance calculée (Z) = résistance + réactance
U = Z I
Evaluation de la masse musculaire à partir de la mesure de l’eau contenue dans les muscles
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Limites
l'eau est mesurée, la masse maigre est calculée à partir d'hypothèses non vérifiables en
réanimation ou chez les patients sévèrement dénutris ou obèses
pas de gold standard simple pour valider cette méthode
![Page 31: Evaluation nutritionnelle Marie-Astrid PIQUET Pôle digestif - nutrition, CHU de Caen Clinique Nutrition CHU de CAEN.](https://reader036.fdocuments.fr/reader036/viewer/2022062511/551d9d8d497959293b8c2e08/html5/thumbnails/31.jpg)
DEXA
Absorptiométrie à double énergie X (DEXA) balayage du corps avec un faisceau de rayons X ce faisceau subit une atténuation qui dépend de la
composition de la matière traversée trois composants sont individualisés : la masse calcique, la
masse grasse et l'eau (évaluant la masse maigre) irradiation minime
Limites disponibilité de l'outil faisabilité mesure de l'eau
![Page 32: Evaluation nutritionnelle Marie-Astrid PIQUET Pôle digestif - nutrition, CHU de Caen Clinique Nutrition CHU de CAEN.](https://reader036.fdocuments.fr/reader036/viewer/2022062511/551d9d8d497959293b8c2e08/html5/thumbnails/32.jpg)
Résuméconsultation pré-anesthésique
% perte de poids > 10%ou IMC < 18,5 ou < 21
+ circonférence bras ≤ 25 cm+ albumine < 30 g/l+ pré-albumine < 0,11 g/l+ créatininémie basse
dépistage de la dénutrition
renutritionpré-opératoire
![Page 33: Evaluation nutritionnelle Marie-Astrid PIQUET Pôle digestif - nutrition, CHU de Caen Clinique Nutrition CHU de CAEN.](https://reader036.fdocuments.fr/reader036/viewer/2022062511/551d9d8d497959293b8c2e08/html5/thumbnails/33.jpg)
Renutrition pré-opératoire
oral si possible (le plus souvent)
entéral si tube digestif fonctionnel et anorexie et/ou dénutrition sévère
parentéral si tube digestif non fonctionnel
voie d'abord
7 à 10 jours (à augmenter si non oncologique)
durée optimale
suppléments nutritifs orauxClinutren, Nutrigyl, Delical… en général 300 kcal /200 ml3 à 5 par jour selon les apports spontanés
méthode la plus fréquente
![Page 34: Evaluation nutritionnelle Marie-Astrid PIQUET Pôle digestif - nutrition, CHU de Caen Clinique Nutrition CHU de CAEN.](https://reader036.fdocuments.fr/reader036/viewer/2022062511/551d9d8d497959293b8c2e08/html5/thumbnails/34.jpg)
Efficacité du pré-opératoire oral
Gianotti, Gastroenterology 2002:122;1763-70
0
10
20
30
40
50
60 contrôles
pré-op (impact)
% complications post-opératoires
*
![Page 35: Evaluation nutritionnelle Marie-Astrid PIQUET Pôle digestif - nutrition, CHU de Caen Clinique Nutrition CHU de CAEN.](https://reader036.fdocuments.fr/reader036/viewer/2022062511/551d9d8d497959293b8c2e08/html5/thumbnails/35.jpg)
Cas du patient de réanimation
![Page 36: Evaluation nutritionnelle Marie-Astrid PIQUET Pôle digestif - nutrition, CHU de Caen Clinique Nutrition CHU de CAEN.](https://reader036.fdocuments.fr/reader036/viewer/2022062511/551d9d8d497959293b8c2e08/html5/thumbnails/36.jpg)
Limites des méthodes classiques
rétention hydrosodée poids, IMC, plis cutanés, imprédancemétrie,
… catabolisme
hypoalbuminémie,…
"aucune mesure n'est suffisamment sensible et spécifique en cas d'agression" consensus "nutrition de l'agressé" ANAES 1997
mesure de l'adéquation apports / besoins
![Page 37: Evaluation nutritionnelle Marie-Astrid PIQUET Pôle digestif - nutrition, CHU de Caen Clinique Nutrition CHU de CAEN.](https://reader036.fdocuments.fr/reader036/viewer/2022062511/551d9d8d497959293b8c2e08/html5/thumbnails/37.jpg)
Bilan azotéBilan [entrée - sortie] pour les protéines
Entrée d ’azote= protéines ingérées (g/24h) / 6,25
Sortie d ’azote= azote urinaire = urée (mmol/l) x diurèse (l/24h) x 0,028 + 4
Positif = synthèse protéiqueNul = masse maigre stableNégatif = perte protéique
1 g azote = 6,25 g protéine
transformation de l'urée (mmol) en azote (g)limite = insuffisance rénale
azote dans les selles (2 g)azote urinaire non uréique (2 g)
![Page 38: Evaluation nutritionnelle Marie-Astrid PIQUET Pôle digestif - nutrition, CHU de Caen Clinique Nutrition CHU de CAEN.](https://reader036.fdocuments.fr/reader036/viewer/2022062511/551d9d8d497959293b8c2e08/html5/thumbnails/38.jpg)
Dépense énergétique
Calorimétrie indirecte évaluation de la dépense énergétique
de repos par la mesure des échanges gazeux résultants de l’oxydation complète des substrats
Substrats + xO2 = yCO2 + zH2O + énergie
peu disponible
![Page 39: Evaluation nutritionnelle Marie-Astrid PIQUET Pôle digestif - nutrition, CHU de Caen Clinique Nutrition CHU de CAEN.](https://reader036.fdocuments.fr/reader036/viewer/2022062511/551d9d8d497959293b8c2e08/html5/thumbnails/39.jpg)
y penser !