NUTRITION ENTERALE (NE) NUTRITION ENTERALE (NE) I. BESNARD Diététicienne Pôle digestif- Hôpital...

NUTRITION ENTERALE (NE)NUTRITION ENTERALE (NE)

I. BESNARDI. BESNARD

DiététicienneDiététicienne

Pôle digestif- Hôpital de Pôle digestif- Hôpital de l’Archet CHU Nicel’Archet CHU Nice

DEFINITION NEDEFINITION NE

Technique de nutrition artificielle qui Technique de nutrition artificielle qui consiste à administrer par consiste à administrer par l ’intermédiaire d ’une sonde l ’intermédiaire d ’une sonde positionnée dans l ’estomac, le positionnée dans l ’estomac, le duodénum ou le jéjunum, une duodénum ou le jéjunum, une solution nutritive liquide équilibrée, solution nutritive liquide équilibrée, chez des patients pour qui chez des patients pour qui l ’alimentation est insuffisante ou l ’alimentation est insuffisante ou impossibleimpossible

SONDES NASO-GASTRIQUESSONDES NASO-GASTRIQUES

Différents matériaux:Différents matériaux: PVC (Chlorure de polyvinyle)PVC (Chlorure de polyvinyle) polyuréthanepolyuréthane siliconesilicone

Différents calibres, lestées ou non, Différents calibres, lestées ou non, radio-opaques…radio-opaques…

Contrôle radiologique (position Contrôle radiologique (position antrale pré-pylorique)antrale pré-pylorique)

SONDES NASO-GASTRIQUESSONDES NASO-GASTRIQUES

Fixation de la sonde:Fixation de la sonde: pansement en cravate sur l ’aile du nezpansement en cravate sur l ’aile du nez sonde passée derrière l ’oreille et sonde passée derrière l ’oreille et

pansement collé sur la jouepansement collé sur la joue marque au feutre noir sur la sonde près de marque au feutre noir sur la sonde près de

l ’aile du nez (repère indélébile pour vérifier l ’aile du nez (repère indélébile pour vérifier le bon positionnement de la sonde)le bon positionnement de la sonde)

Indications: durée prévisible Indications: durée prévisible inférieure à un moisinférieure à un mois

SONDES NASO-JEJUNALESSONDES NASO-JEJUNALES

Sous contrôle radiologique ou Sous contrôle radiologique ou endoscopiqueendoscopique

Indiquées en cas de troubles de la Indiquées en cas de troubles de la déglutition responsables déglutition responsables d ’inhalations fréquentesd ’inhalations fréquentes

GASTROSTOMIESGASTROSTOMIES

Per-endoscopiques (GPE) ou Per-endoscopiques (GPE) ou chirurgicaleschirurgicales

Réalimentation après la pose:Réalimentation après la pose:– à jeun 24 heures à jeun 24 heures

– 1 litre de glucose 5% ou sérum 1 litre de glucose 5% ou sérum physiologiquephysiologique

– NE débutée le soir même ou NE débutée le soir même ou lendemainlendemain

GASTROSTOMIESGASTROSTOMIES Se changent une fois par an selon entretienSe changent une fois par an selon entretien possibilité de poser un bouton de GPE après possibilité de poser un bouton de GPE après

3 mois3 mois indications:indications:

– existence d ’un obstacle en amont (néo ou existence d ’un obstacle en amont (néo ou sténose de l ’œsophage)sténose de l ’œsophage)

– durée prévisible supérieure à 1 moisdurée prévisible supérieure à 1 mois

ne diminue pas le risque de pneumopathie ne diminue pas le risque de pneumopathie d ’inhalationd ’inhalation

BOUTONS DE GPEBOUTONS DE GPE

JEJUNOSTOMIESJEJUNOSTOMIES

Chirurgicales ou per-endoscopiquesChirurgicales ou per-endoscopiques

Indications: existence d ’un obstacle en Indications: existence d ’un obstacle en amont (néo gastrique, gastrectomie)amont (néo gastrique, gastrectomie)

Réduit les risques de pneumopathie Réduit les risques de pneumopathie d ’inhalationd ’inhalation

ENTRETIEN DES SONDESENTRETIEN DES SONDES

Rinçage systématique:Rinçage systématique:

– avant de débuter la nutritionavant de débuter la nutrition

– après le passage du mélange nutritifaprès le passage du mélange nutritif

– après l ’administration de après l ’administration de médicamentsmédicaments

SOLUTIONS NUTRITIVESSOLUTIONS NUTRITIVES

SOLUTIONS POLYMERIQUES SOLUTIONS POLYMERIQUES TERNAIRES:TERNAIRES:

protéines: caséine ou sojaprotéines: caséine ou soja lipides: huile de soja, maïs, colza, tournesol ou lipides: huile de soja, maïs, colza, tournesol ou

de poisson et TCMde poisson et TCM glucides: maltodextrines produites par glucides: maltodextrines produites par

l ’hydrolyse partielle de l ’amidonl ’hydrolyse partielle de l ’amidon

– sans lactose, sans gluten, sans résidus ou sans lactose, sans gluten, sans résidus ou avec fibres, à profil glucidique particulieravec fibres, à profil glucidique particulier

– indications: utilisés dans une grande indications: utilisés dans une grande majorité de situationsmajorité de situations


SOLUTIONS POLYMERIQUES SOLUTIONS POLYMERIQUES TERNAIRES:TERNAIRES:– gamme adaptée à diverses situations:gamme adaptée à diverses situations:

normo-énergétiquenormo-énergétique: : 1000 Kcal/litre 1000 Kcal/litre 20 à 30g protéines20 à 30g protéines

hyper-énergétiquehyper-énergétique: : 1330 à 1600 Kcal/litre 1330 à 1600 Kcal/litre 35 à 40g protéines 35 à 40g protéines

hyper-protéino-énergétiquehyper-protéino-énergétique: 1200 à 1500 : 1200 à 1500 Kcal/litreKcal/litre 63 à 75g protéines 63 à 75g protéines


SOLUTIONS SEMI-ELEMENTAIRES SOLUTIONS SEMI-ELEMENTAIRES (protéines partiellement hydrolysées):(protéines partiellement hydrolysées):

protéines: petits peptidesprotéines: petits peptides lipides: en grande partie des TCMlipides: en grande partie des TCM glucides: malto-dextrinesglucides: malto-dextrines

– tolérance moins bonne (osmolarité tolérance moins bonne (osmolarité élevée)élevée)

– indications: certaines pathologies indications: certaines pathologies digestives: grêles courts, malabsorptionsdigestives: grêles courts, malabsorptions

SOLUTIONS NUTRITIVESSOLUTIONS NUTRITIVES MELANGES IMMUNO-MODULATEURS:MELANGES IMMUNO-MODULATEURS:

– produits enrichis en:produits enrichis en: argininearginine ARN,ARN, acides gras Oméga 3acides gras Oméga 3

– CrucialCrucial (semi-élémentaire) ou (semi-élémentaire) ou Impact Impact (polymérique)(polymérique), Peptamen AF, Peptamen AF

– indications très ciblées: patients indications très ciblées: patients agressésagressés

MODE MODE D ’ADMINISTRATIOND ’ADMINISTRATION

GRAVITEGRAVITE– avantages: avantages:

simple d ’utilisationsimple d ’utilisation peu de manipulationspeu de manipulations coût peu élevécoût peu élevé

– inconvénients:inconvénients: débit non contrôlédébit non contrôlé ne peut pas être utilisé dans toutes les ne peut pas être utilisé dans toutes les

situations (jéjunostomie, patho situations (jéjunostomie, patho digestive…)digestive…)

MODE MODE D ’ADMINISTRATIOND ’ADMINISTRATION

REGULATEUR DE DEBITREGULATEUR DE DEBIT– avantages:avantages:

débit régulierdébit régulier matériel peu encombrant, portablematériel peu encombrant, portable batterie incorporée, alarmesbatterie incorporée, alarmes très peu de manipulations, risque de très peu de manipulations, risque de

contamination diminuéecontamination diminuée nutrition nocturne possiblenutrition nocturne possible

– inconvénients: ?inconvénients: ?

MODALITES D ’ADMINISTRATIONMODALITES D ’ADMINISTRATION

Position semi-assise obligatoirePosition semi-assise obligatoire

Adapter la NE en tenant compte de:Adapter la NE en tenant compte de:– l ’état de consciencel ’état de conscience– troubles de la déglutitiontroubles de la déglutition– l ’alimentation oralel ’alimentation orale– l ’autonomie physiquel ’autonomie physique

MODALITES MODALITES D ’ADMINISTRATIOND ’ADMINISTRATION

Augmenter progressivement la NE Augmenter progressivement la NE sur plusieurs jourssur plusieurs jours

Penser à l ’hydratationPenser à l ’hydratation NE en gravité: 1 poche de 500 ml NE en gravité: 1 poche de 500 ml

en 3 heures minimumen 3 heures minimum NE en continu sur plusieurs heures: NE en continu sur plusieurs heures:

débit débit 180 ml/h 180 ml/h

INDICATIONS DE LA NEINDICATIONS DE LA NE

NE indiquée pour la prévention et NE indiquée pour la prévention et la correction d ’une dénutrition qui la correction d ’une dénutrition qui peut s ’observer au cours:peut s ’observer au cours:

– de cancers ORL, digestifs…de cancers ORL, digestifs…

– de carence d ’apport (anorexie de carence d ’apport (anorexie mentale, du sujet âgé…)mentale, du sujet âgé…)


– de pathologies neurologiques de pathologies neurologiques responsables de troubles de la responsables de troubles de la déglutition (AVC, SLA…)déglutition (AVC, SLA…)

– d ’accident traumatique avec troubles d ’accident traumatique avec troubles de la déglutition (AVP…)de la déglutition (AVP…)

– en pré et post opératoire (consensus)en pré et post opératoire (consensus)

– de maladies chroniques: insuffisants de maladies chroniques: insuffisants hépatiques, rénaux…hépatiques, rénaux…


NE préconisée dans certaines NE préconisée dans certaines pathologies digestives, notamment pathologies digestives, notamment les affections:les affections:– justifiant d ’une mise au repos partielle justifiant d ’une mise au repos partielle

du tube digestif (Crohn)du tube digestif (Crohn)– comportant un déficit partiel des comportant un déficit partiel des

capacités de digestion et d ’absorption capacités de digestion et d ’absorption (gastrectomie totale, résections (gastrectomie totale, résections étendues du grêle…)étendues du grêle…)

COMPLICATIONSCOMPLICATIONS

Oesophagite sur sondeOesophagite sur sonde (surtout (surtout en réa)en réa)– liée à la taille et rigidité des sondesliée à la taille et rigidité des sondes– par traumatisme directpar traumatisme direct– par RGOpar RGO– prévention: prévention:

choix de la sondechoix de la sonde position semi-assiseposition semi-assise débit régulédébit régulé


Obstruction de sondeObstruction de sonde– rinçage systématique:rinçage systématique:

avant et après chaque passage de avant et après chaque passage de mélange nutritifmélange nutritif

après le passage de médicaments pilésaprès le passage de médicaments pilés

entre le passage de mélange nutritif et entre le passage de mélange nutritif et de médicamentsde médicaments


Nausées, vomissements, Nausées, vomissements, crampes abdominales:crampes abdominales:– fréquents en début de nutritionfréquents en début de nutrition

– prévention:prévention: vérifier le résidu gastrique (réa)vérifier le résidu gastrique (réa) ralentir le débitralentir le débit


Pneumopathie d ’inhalation:Pneumopathie d ’inhalation:– massive ou à minimamassive ou à minima

– prévention:prévention: position semi-assiseposition semi-assise position de la sonde: antrale pré-pyloriqueposition de la sonde: antrale pré-pylorique vérifier le résidu gastrique (réa)vérifier le résidu gastrique (réa) débit lent et régulierdébit lent et régulier

COMPLICATIONSCOMPLICATIONS DiarrhéeDiarrhée

– liée à la technique:liée à la technique: débit rapide, non régulédébit rapide, non régulé administration post-pyloriqueadministration post-pylorique contamination exogènecontamination exogène

– liée à l ’état du malade:liée à l ’état du malade: pathologiepathologie immuno-dépressionimmuno-dépression


DiarrhéeDiarrhée– liée aux médicaments associés:liée aux médicaments associés:

antibiotiques antibiotiques Ultra-levure Ultra-levure chimiothérapiechimiothérapie

– prévention:prévention: débit lent et régulierdébit lent et régulier traitement de la causetraitement de la cause


Diarrhée:Diarrhée:– règles d ’hygiène à respecter:règles d ’hygiène à respecter:

lavage des mainslavage des mains

changement quotidien de la tubulurechangement quotidien de la tubulure

nettoyage du matériel d ’administration et nettoyage du matériel d ’administration et désinfection entre chaque patientdésinfection entre chaque patient

Constipation:Constipation:

– traitement médicamenteuxtraitement médicamenteux

SURVEILLANCE DE L ’ETAT SURVEILLANCE DE L ’ETAT NUTRITIONNELNUTRITIONNEL

Critères anthropométriquesCritères anthropométriques::– poids et histoire pondéralepoids et histoire pondérale

– IMC = poids/taille(m)² alerte quand < IMC = poids/taille(m)² alerte quand < 18,5 ou 21 chez le sujet âgé18,5 ou 21 chez le sujet âgé

– Épaisseur Cutanée Tricipitale (ECT): Épaisseur Cutanée Tricipitale (ECT): apprécie la apprécie la masse grassemasse grasse

– Circonférence Musculaire brachiale Circonférence Musculaire brachiale (CMB): apprécie la (CMB): apprécie la masse maigremasse maigre


Impédancemétrie bio-électriqueImpédancemétrie bio-électrique::– mesure de la composition corporelle mesure de la composition corporelle

(masse maigre et masse grasse) à (masse maigre et masse grasse) à partie de l ’eau totalepartie de l ’eau totale

Calorimétrie indirecte:Calorimétrie indirecte:– mesure de la dépense énergétique de mesure de la dépense énergétique de

repos (DER) qui permet de définir les repos (DER) qui permet de définir les besoins énergétiques quotidiensbesoins énergétiques quotidiens


Critères biologiques:Critères biologiques:– albuminealbumine– pré-albumine (ou transthyrétine)pré-albumine (ou transthyrétine)– transferrine…transferrine…

Critères immunologiques:Critères immunologiques:– taux de lymphocitestaux de lymphocites

BRANCHEMENT-BRANCHEMENT-DEBRANCHEMENT- REGLES DEBRANCHEMENT- REGLES

D ’HYGIENED ’HYGIENE

Se laver les mains au savon Se laver les mains au savon antiseptiqueantiseptique

désinfecter la table de travaildésinfecter la table de travail vérifier la prescriptionvérifier la prescription réunir le matériel:réunir le matériel:

– potence, régulateur de débitpotence, régulateur de débit– poche(s) de nutritionpoche(s) de nutrition– tubuluretubulure



– Seringue à gavageSeringue à gavage– compressescompresses– verre d ’eauverre d ’eau

vérifier les dates de péremption, vérifier les dates de péremption, agiteragiter

se relaver les mainsse relaver les mains adapter la tubulure à la poche après adapter la tubulure à la poche après

avoir fermé la moletteavoir fermé la molette purger la tubulurepurger la tubulure


D ’HYGIENED ’HYGIENE Pour régulateur: adapter la Pour régulateur: adapter la

tubulure autour du rotortubulure autour du rotor branchement:branchement:

– vérifier:vérifier: la position de la sondela position de la sonde la perméabilité de la sondela perméabilité de la sonde le patient doit-être on position semi-assisele patient doit-être on position semi-assise

– adapter la tubulure à la sondeadapter la tubulure à la sonde– régler le débitrégler le débit



– Vérifier le bon fonctionnement de la Vérifier le bon fonctionnement de la nutritionnutrition

débranchement: débranchement: – vérifier que tout le mélange est passévérifier que tout le mélange est passé– rincer la sonde rincer la sonde sonde propresonde propre

DECRET INFIRMIER de Mars DECRET INFIRMIER de Mars 19931993

Synthèse des soins et de la Synthèse des soins et de la surveillance par l ’IDE en nutrition surveillance par l ’IDE en nutrition Entérale (article 3 du décret infirmier Entérale (article 3 du décret infirmier de Mars 1993):de Mars 1993):– But: assurer la mise en place, le bon But: assurer la mise en place, le bon

déroulement de la NE et diminuer les déroulement de la NE et diminuer les risques d ’apparition de complications risques d ’apparition de complications liées à celle-ci;liées à celle-ci;

pose et vérification du bon positionnement de pose et vérification du bon positionnement de la sonde d ’alimentationla sonde d ’alimentation

DECRET INFIRMIER de Mars DECRET INFIRMIER de Mars 1993 1993

Respect de la prescription médicaleRespect de la prescription médicale hygiène rigoureuse au cours des hygiène rigoureuse au cours des

manipulationsmanipulations position semi-assise du patientposition semi-assise du patient assurer l ’entretien quotidien de la sonde assurer l ’entretien quotidien de la sonde

d ’alimentationd ’alimentation– vérifier la perméabilité avant le branchementvérifier la perméabilité avant le branchement– rinçagerinçage– soins au niveau de l ’aile du nezsoins au niveau de l ’aile du nez

vérifier le débit prescrit et le bon vérifier le débit prescrit et le bon déroulement de la nutritiondéroulement de la nutrition

surveiller et noter sur la feuille de surveiller et noter sur la feuille de surveillance: poids, résidu gastrique, transitsurveillance: poids, résidu gastrique, transit

CONCLUSIONCONCLUSION

Références:Références:– article 3 du décret infirmier de Mars 1993article 3 du décret infirmier de Mars 1993

– ANAES: soins et surveillance des abords digestifs ANAES: soins et surveillance des abords digestifs pour l ’alimentation entérale chez l ’adulte en pour l ’alimentation entérale chez l ’adulte en hospitalisation et à domicile (recommandations hospitalisation et à domicile (recommandations professionnelles pour la pratique de soins)professionnelles pour la pratique de soins)

– Traité de nutrition artificielle de l ’adulteTraité de nutrition artificielle de l ’adulte

– Dans le cadre de l ’accréditation: actes Dans le cadre de l ’accréditation: actes opératoiresopératoires

– Guide pratique de Nutrition artificielle sur Guide pratique de Nutrition artificielle sur Intranet du CHUIntranet du CHU

NUTRITION ENTERALE A NUTRITION ENTERALE A DOMICILEDOMICILE

Régit par l ’arrêté ministériel du 20 septembre Régit par l ’arrêté ministériel du 20 septembre 2000:2000:– par des prestataires de servicepar des prestataires de service– remboursement sur la base LPPR (liste des produits remboursement sur la base LPPR (liste des produits

et prestations remboursables) des nutriments et des et prestations remboursables) des nutriments et des sondes d ’alimentationsondes d ’alimentation

– forfait hebdomadaire avec ou sans pompeforfait hebdomadaire avec ou sans pompe– livraison et mise à disposition du matériel et des livraison et mise à disposition du matériel et des

nutriments à domicilenutriments à domicile– service d ’astreinte téléphonique 24h/24 et 7jours/7service d ’astreinte téléphonique 24h/24 et 7jours/7– prestation au long cours (conseil, éducation, prestation au long cours (conseil, éducation,

visites…)visites…)

EXEMPLES DE CAS EXEMPLES DE CAS CLINIQUESCLINIQUES

– Selon les cas, quelle est la nutrition Selon les cas, quelle est la nutrition entérale la mieux adaptée, sachant entérale la mieux adaptée, sachant qu ’il existe plusieurs possibilités, en qu ’il existe plusieurs possibilités, en précisant:précisant:

le type de sonde d ’alimentation: naso-le type de sonde d ’alimentation: naso-gastrique, gastrostomiegastrique, gastrostomie

le mode d ’administration: gravité, le mode d ’administration: gravité, régulateur de débitrégulateur de débit

les horaires de passage: bolus, cyclique, les horaires de passage: bolus, cyclique, continu, diurne ou nocturnecontinu, diurne ou nocturne

possibilité ou non d ’une alimentation orale possibilité ou non d ’une alimentation orale associéeassociée


Madame A, 60 ans, est hospitalisée pour Madame A, 60 ans, est hospitalisée pour une dénutrition (BMI à 16) post une dénutrition (BMI à 16) post gastrectomie totale réalisée 5 ans gastrectomie totale réalisée 5 ans auparavant. Les apports oraux spontanés auparavant. Les apports oraux spontanés sont insuffisants malgré les conseils sont insuffisants malgré les conseils diététiques. Le médecin prescrit une diététiques. Le médecin prescrit une nutrition entérale 5 jours sur 7, débutée nutrition entérale 5 jours sur 7, débutée en milieu hospitalier et poursuivie au en milieu hospitalier et poursuivie au domicile.domicile.


Monsieur B, 50 ans, a été opéré d ’un Monsieur B, 50 ans, a été opéré d ’un cancer ORL avec pose de trachéotomie, cancer ORL avec pose de trachéotomie, l ’empêchant de s ’alimenter per os de l ’empêchant de s ’alimenter per os de façon temporaire, le temps d ’une façon temporaire, le temps d ’une rééducation de la déglutition avec rééducation de la déglutition avec l ’orthophoniste. Une nutrition artificielle l ’orthophoniste. Une nutrition artificielle est indispensableest indispensable

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