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Revue Marocaine de Rhumatologie

Disponible en ligne sur

www.smr.ma

Les gestes locaux, notamment les infiltrations, font partie de l’arsenal thérapeutique du rhumatologue. Ils se font dans la majorité des cas en ambulatoire à hôpital de jour ou au cabinet du rhumatologue. L’information du malade de tous les risques encourus est une nécessité médico-légale.

Parmi ces risques, le risque hémorragique particulièrement chez les patients sous anticoagulant et anti-agrégant plaquettaire (AAP) doit être évalué.

La question est donc de savoir si le fait que le patient soit sous un traitement anti coagulant ou anti-agrégant plaquettaire constitue un obstacle à la réalisation d’un geste local, ceci nous incite à des interrogations secondaires :

- Peut-on réaliser un geste sous un traitement anticoagulant ou un traitement anti-agrégant plaquettaire ?

- Le fait d’arrêter ou de modifier un traitement anticoagulant ou antiagrégant fait-il courir un risque plus important que le bénéfice du geste ?

- Y a-t-il des données de la littérature ou des recommandations professionnelles sur ce sujet ?

Nous allons essayer de répondre à ces questions à travers cette mise au point en se basant sur les données de la littérature.

Quels sont les traitements anticoagulants Disponibles au maroc? (tableau 1)

Le risque hémorragique, est-il le même pour toutes ces molécules ?

résuméEn cas d’un geste local en rhumatologie

interventionnelle, le risque hémorragique

particulièrement chez les patients sous

anticoagulant et anti-agrégant plaquettaire

(AAP) doit être évalué. La Société française

de rhumatologie a établi un classement des

risques hémorragiques des actes invasifs

en rhumatologie comme suit : haut risque,

risque modéré, risque faible, En accord avec

cette société, il n’est pas jugé nécessaire

d’interrompre le traitement AVK, sous réserve

d’un contrôle de l’INR, dans les situations à

risque faible. Les situations à risque modéré

ou élevé nécessitent un arrêt des AVK, avec ou

sans relais suivant le risque thromboembolique.

mots clés : Geste local ; Risque hémorragique ; Anticoagulant ; Anti-agrégant plaquettaire.

abstractIn interventional rheumatology, the

hemorrhagic risk particularly in patients

receiving anticoagulant and antiplatelet

therapy must be evaluated. The French

Society of Rheumatology has established

a classification of hemorrhagic risk in

rheumatology invasive acts as follows: high

risk, moderate risk, low risk, in agreement with

this society, it is not considered necessary

to stop vitamin K antagonists treatment

under subject to a control of INR, in low-risk

situations. Situations at moderate or high

risk necessitate interruption of vitamin K

antagonists, with or without relay according to

thromboembolic risk.

Key words : Local act; Hemorrhagic risk; Anticoagulant therapy; Antiplatelet therapy.

Evaluation et gestion du risque hémorragique en rhumatologie interventionnelle.Evaluation and management of hemorrhagic risk in interventional rheumatology.

Sofia Talbi, Fatima Ezzahra Abourazzak, Taoufik Hazry.Service de Rhumatologie, CHU Hassan II, Fès - Maroc.

Rev Mar Rhum 2014; 28: 10-3

Correspondance à adresser à : Dr S. TalbiEmail : talbi-sofia1@hotmail.fr

Fmc

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Le risque hémorragique lié à l’anticoagulation orale est plus important chez des patients ayant des comorbidités comme l’hypertension artérielle, le diabète, la maladie cérèbrovasculaire, la cardiopathie sévère, l’insuffisance rénale, le cancer, l’anémie et les antécédents d’une hémorragie majeure [1]. L’association entre l’alcoolisme chronique ou l’hépatopathie et le risque hémorragique reste controversée

anti-agrégants plaquettaires (app)

Le risque hémorragique est indépendant de la dose avec l’aspirine, la ticlopidine et le clopidrogel du fait de leur mode d’action irréversible sur les plaquettes par le biais d’une inhibition de la cyclo-oxygénase pour l’aspirine et en inhibant la fixation de l’adénosine diphosphate pour les thiénopyridines (clopidrogel). L’action de ces molécules se poursuit jusqu’à la mort de la plaquette (sept à dix jours) [2, 3].

Héparines de bas poids moléculaire (Hbpm)

Quelques cas d’hémorragies sévères parfois mortelles sous héparines de bas poids moléculaire (HBPM) et sans surdosage ont été décrits. Ce risque peut être expliqué par l’existence de plusieurs facteurs de risque importants chez ces patients : obésité, insuffisance rénale chronique, insuffisance cardiaque et pathologie néoplasique [4].

antivitamine K (aVK)

Thumboo et O’Duffy n’ont observé aucune complication hémorragique dans les 4 semaines suivant la procédure au cours de 32 infiltrations articulaires ou des parties molles réalisées chez 25 patients sous AVK avec un INR (international normalized ratio) inférieur à 4,5 [5]. Cependant pour diminuer Le risque hémorragique l’INR doit être compris entre 1,5 et 2 [6].

risQue HémorragiQue en Fonction Du geste

La Société française de rhumatologie (SFR 2008) a établi un classement des risques hémorragiques des actes invasifs en rhumatologie comme suit : haut risque, risque

modéré, risque faible.(Tableau 2)

Dans Quelles situations peut-on poursuiVe le traitement aap et aVK ?

anti-agrégants plaquettaires (app)

Aucune précaution particulière n’est recommandée pour les injections intra-articulaires. Donc un traitement par anti-agrégant plaquettaire peut être poursuivi en tenant compte du bilan de coagulation, de la balance bénéfices/risques, et de la nature de l’articulation (risque plus importants si articulation profonde) [7].

Tableau 1 : Traitements anticoagulants disponibles au Maroc

Anti-agrégants plaquettaires

Héparines AVK

- KARDEGIC

- ASPEGIC CARDIO

- LISASPIN

- PLAVIX

- THROMBOPAT

- IBUSTRIN

- CATALGINE

- DISGREN

- TICLID

- LOVENOX

- INNOHEP

- NOVEX

- FRAXIPARINE

- CALCIPARINE

- FRAXODI

- ARIXTRA

- FRAGMIN

- HEPARINE ROCHE

- LIQUEMINE

- COUMADINE

- SINTROM

Faible risque Risque modéré Risque élevé

• Infiltration périarticulaire

• Ponction/infiltration simple d’articulation périphérique hors coxo-fémorales

• Infiltration canalaire superficielle

• Biopsie des glandes salivaires accessoires

• Ponction/Infiltration simple des articulations coxo-fémorales

• Infiltration canalaire

• Ténotomie percutanée

• Ponction/infiltration rachidienne des articulaires postérieures

• Ponction/infiltration rachidienne dorsale costovertébrale

• Ponction/infiltration rachidienne lombaire, foraminale

• Lavage articulaire d’une articulation périphérique

• Ponction trituration de l’épaule

• Infiltration sacro-iliaque

• Ponction kyste poplité

• Capsulodistension

• Biopsie synoviale

• Biopsie osseuse

• Ponction/infiltration sternoclaviculaire

• Ponction/infiltration par le hiatus sacrococcygien

• Ponction/infiltration rachidienne cervicale ou lombaire, épidurale ou intradurale

• Ponction/infiltration rachidienne cervicale, foraminale

• Ponction-biopsie discale

• Cimentoplastie

Tableau 2 : Risque hémorragique des actes invasifs en rhumatologie selon la Société française de rhumatologie

Evaluation et gestion du risque hémorragique en rhumatologie interventionnelle.

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Héparines de bas poids moléculaire (Hbpm)

Mejjad et Favre recommandent 10 à 14 heures de délai entre la dernière injection d’HBPM et la ponction et/ou infiltration [7]. D’autres préfèrent la réalisation de la ponction et/ou infiltration juste avant l’injection suivante d’HBPM, heure d’activité la plus faible de l’HBPM (pic d’activité à trois heures, demi-vie de trois à quatre heures) [8].

Au niveau du rachis : Lorsque l’infiltration est nécessaire il est prudent de ne pas ajouter un traitement AINS à demi vie longue. L’infiltration est réalisée juste avant l’injection d’HBPM. [8].

antivitamine K (aVK)

En accord avec cette La Société française de rhumatologie 2008, il n’est pas jugé nécessaire d’interrompre le traitement AVK, sous réserve d’un contrôle de l’INR, dans les situations à risque faible.

Le traitement par AVK peut alors être poursuivi après avoir vérifié l’absence de surdosage. Toutefois, la prise d’autres médicaments interférant avec l’hémostase ou l’existence d’une comorbidité augmente le risque hémorragique.

Dans Quelles situations Doit-on arrêter le traitement aVK et aap et Quelles sont les moDalités D’arrêt et De remplacement tHérapeutiQue pour cHaQue molécule ?

anti-agrégants plaquettaires (app)

Au niveau du rachis, la répétition des infiltrations à 48 heures d’intervalle augmente le risque d’hématome. IL est considéré comme plus prudent, même si le risque semble très faible, d’obtenir l’arrêt de l’antiagrégant sept à dix jours avant l’hospitalisation programmée pour la réalisation d’infiltrations péridurales.

Par ailleurs, on ne peut se permettre d’interrompre un traitement anti-agrégant chez un patient ayant comme antécédent récent (inférieur à trois à cinq mois) un accident vasculaire cérébral ischémique, un infarctus du myocarde ou un angor. Il est donc préférable de remplacer l’anti-agrégant par un AINS dont le fort pouvoir anti-agrégant a été démontré en pathologie cardiovasculaire et dont le principal intérêt est d’avoir un effet réversible en quelques heures. Il s’agit du flurbiprofène (Cebutid) à la dose de 100 mg par jour en une prise mais cette modalité n’est pas consensuelle (indication hors AMM). L’infiltration péridurale sera réalisée dix jours après l’arrêt de l’antiagrégant plaquettaire et vingt-quatre heures après la dernière prise de flurbiprofène [9-11].

antivitamine K (aVK)

Ce sont les situations à risque hémorragiques modéré ou élevé.

En relais des AVK il faut utiliser une HBPM à dose curative chez les patients porteurs d’une valve cardiaque mécanique ou ayant fait un épisode thrombotique récent de moins d’un mois. Il a en effet été démontré que l’utilisation d’une HBPM était possible au même titre que l’héparine, chez des patients venant d’avoir un remplacement valvulaire, en respectant une activité anti Xa entre 0,5 et 1 UAntiXa/mL et sur une période de 14 jours [12]. Chez des patients porteurs d’une valve cardiaque mécanique, les HBPM ont aussi été utilisées chez les femmes enceintes [13]. Il faut néanmoins souligner que les HBPM n’ont pas l’AMM dans cette indication et que le traitement des patients porteurs de valves cardiaques mécaniques reste difficile.

Il est recommandé de mesurer l’INR 7 à 10 jours avant le geste : si l’INR est en zone thérapeutique, il est recommandé d’arrêter l’AVK 4 à 5 jours avant le geste et de commencer l’héparine à dose curative 48 heures après la dernière prise de fluindione (Previscan) ou de warfarine (Coumadine) ou 24 heures après la dernière prise d’acénocoumarol (Sintrom). Il est suggéré que les patients ayant un INR supérieur à 1,5 la veille bénéficient de l’administration de 5 mg de vitamine K per os. Dans ce cas, un INR de contrôle est réalisé le matin.

Il est souhaitable que les gestes aient lieu le matin et l’arrêt des héparines est recommandé comme suit :

- HNF intraveineuse à la seringue électrique: arrêt 4 à 6 heures avant le geste

- HNF sous-cutanée : arrêt 8 à 12 heures avant le geste

- HBPM : dernière dose 24 heures avant le geste

Les héparines doivent être administrées à dose curative dans les 6 à 48 heures

Apres le geste selon le risque hémorragique et le risque thrombo-embolique. Il est recommandé de ne pas reprendre les héparines à dose curative avant la 6e heure.

En l’absence de risque hémorragique majeur et persistant, il est recommandé de reprendre les AVK dans les 24 premières heures. Sinon, dès que possible après l’intervention.

Il est recommandé de reprendre les AVK aux posologies habituellement reçues par le patient sans dose de charge.

Le traitement par héparine est interrompu après 2 INR successifs en zone thérapeutique à 24 heures d’intervalle

FmcS. Talbi et al.

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Evaluation et gestion du risque hémorragique en rhumatologie interventionnelle.

Lorsque les AVK sont prescrits dans une autre indication (en de heure des patients en ACFA, porteurs d’une valve cardiaque mécanique ou ayant fait un épisode thrombotique récent de moins d’un mois), nous utilisons une HBPM à dose préventive [14]. Il est recommandé d’utiliser l’enoxaparine administrée à raison d’une injection sous-cutanée à 40 mg/j à midi, l’infiltration étant pratiquée dans la matinée [14-17].

conclusion

En cas d’un geste locale en rhumatologie interventionnelle chez les patients sous anticoagulant la gestion du traitement anticoagulant doit prendre en compte le classement des risques hémorragiques des actes invasifs, du risque thromboembolique et hémorragique de chaque situation, Il est clair qu’une analyse des cas particuliers doit toujours être effectuée, en gardant à l’esprit que la décision choisie doit procurer les meilleurs bienfaits au patient.

Déclaration D’intérêt

Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêt.

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