Fièvre hémorragique à virus Ebola (FH Ebola)...

Fièvre hémorragique à virus Ebola(FH Ebola)

Epidémie 2014Etat actuel et sa prise en charge

D. Christmann, T. Lavigne, Q. Lepiller, J.C. Bartier

Fièvres hémorragiques

• Les virus– Arenaviridae– Bunyaviridae– Flaviviridae– Filoviridae

• Virus Ebola• Virus Marburg• Cuevavirus

Virus Ebola• Virus ARN simple brin• Glycoprotéine de surface, cible des anticorps neutralisants• Virus enveloppé a priori fragile et sensible à la plupart des désinfectants (eau

de Javel et ses dérivés et solutions hydroalcooliques) à condition de respecter le temps de contact

FH Ebola

• Filoviridae– virus à ARN, diamètre 80 nm, longueur variable– 5 espèces :

• Ebola-Zaïre• Ebola-Soudan• Ebola -Côte d’Ivoire (Tai forest Ebola)• Ebola-Reston• Ebola-Bundibugyo

– Réservoirs : chauves-souris insectivores ou frugivores

Epidémie Ebola 1976-2013

02/12/2014

FH Ebola – situation épidémiologique au 13-11-14

FH Ebola Situation au 14-11-2014

• Guinée Conakry 1878 cas 1142 décès• Libéria 6822 2836• Sierra Leone 5368 1169• Pays avec cas initiaux ou transmission localisée

– Mali 3 cas (+ 2 probables) 4 décès– USA 4 cas 1 décès– Espagne 1 cas 1 décès– Nigeria 20 cas 8 décès

• Déclaré indemne de le 19-11-14– Sénégal 1 cas importé

• Déclaré indemne depuis le 17-11-14

FH EbolaPhysiopathologie et étiologie

• Après contamination – Replication virale rapide, dans tous les tissus

• Associée à des nécroses focales importantes surtout dans le foie

• Tissus et liquides biologiques sont très contaminés et contaminants

– Sujets asymptomatiques : réponse immune rapide et intense

– Mortalité (sujets symptomatiques)• Ebola-Zaïre, E-Soudan, E-Côte d’Ivoire : 65 à 89%• Ebola –Bundibugyo : 25%

– Ebola-Reston ne semble pas pathogène pour l’homme

FH Ebola

• Mécanismes de contamination– Source : probable chauves-souris pour l’homme et

les primates non humains (contact direct)– Transmission : muqueuses, surfaces cutanées

(microlésions), aérosols (expérimentalement)– Chez le chien : asymptomatique mais sérologie +– Chez l’homme :

• contamination après soins et intra-familiale (rites funéraires)

• Source : tout liquide biologique, par contact direct

FH Ebola

• Incubation – 3 à 8 j en cas primaire– Un peu plus long en cas secondaire

• Parfois jusqu’à 19 à 21 jours

• Symptomatologie– Installation très brutale des signes

FH Ebola

• Symptomatologie– Au début

• Fièvre (+/- frissons) 95%• Céphalées 50-74%• Arthralgies/Myalgies 50-79%• Anorexie 45%• Asthénie 85-95%

– Rash maculo-papuleux sur le tronc (vers J5)– Injection conjonctivale bilatérale fréquente

FH Ebola

• Signes gastro-intestinaux– Douleurs abdominales– Nausées/vomissements– Diarrhée

• Conjonctivite• Odynophagie/dysphagie

FH Ebola

• Plus tard– Saignement aux points de ponction et des

muqueuses (fréquence variable) (40 à 50%)– Myocardite et OAP

• En phase terminale – Obnubilation, tachypnée, hypoTA, anurie,

coma– Hoquet (dans les formes fatales, cause ?)

FH Ebola• Complications

– Complications oculaires• Photophobie, larmoiement, diminution de l’AV (amélioration

par atropine 1% et stéroïdes)– Manifestations tardives

• Myalgies• Arthralgies asymétriques, migratrices• Céphalées• Asthénie• Boulimie• Aménorrhée• Acouphènes• Orchite unilatérale• Parotidite suppurée

FH Ebola

• Diagnostic– Orientation sur séjour en zone à risque ou

contact– Diagnostic différentiel

• Abdomen chirurgical• Autres FH• Paludisme• F. typhoïde• Autres…

FH Ebola

• Données biologiques– Standart :

• Thrombopénie• Leucopénie• Lymphopénie profonde• Puis neurophilie et augmentation des transaminases• Bilirubine peu modifiée

– En phase d’anurie : augmentation de l’urée et de la créatinine

– En phase terminale : acidose

FH Ebola

• Données virologiques– Isolement viral

• Procédure à risque ++++ (Labo L4)• RT-PCR

– Sérologie• IFI : risque de faux +• Si survie plus longue : ELISA

– IgM + dans les 6 jours– IgG + prolongée (plutôt utile pour étude de séroprévalence)

– 1 test ELISA pour détecter les Ag disponibles

FH Ebola

• Autres examens complémentaires– Immunohistochimie sur tissus post-mortem– Microscopie électronique (?)

• (indisponible en zone à risque)

FH Ebola• Données histologiques

– Prédilection pour cellules endothéliales, hépatocytes et cellules mononuclées

– Foyers de nécrose focale• Surtout foie, rate, ganglions, rein, poumon et

gonades

– Dans le foie• Inclusions identiques aux corps de Councilman

(comme dans F. jaune) + nécrose, peu d’inflammation

FH Ebola

• Traitement– Traitement symptomatique

• Correction de la coagulation (+ héparine)• Transfusion

– Risque d’un geste chirurgical (pour patient et équipe chirurgicale)

– Risque d’excrétion prolongée du virus

FH Ebola

• Traitement spécifique (curatif)– ZMapp (Ac monoclonaux) (USA)– Favipiravir (Avigan) (Japon)– TKM 100-802 (TKM-Ebola) (Canada)– BCX 4430 (USA) (effet protecteur chez

primate non humain)– CMX 001 (Brincidofovir) (USA)

FH EbolaMode d’action du Favipiravir

FH Ebola - Vaccins

– Vaccins en cours d’évaluation• rVSV ZEBOV-GP (Canada)• cAd3-ZEBOV (GSK, USA)

Problématiques

• Précautions • Hospitalisation• Circuits d’entrée aux HUS• Biologie• Besoins spécialisés• Risques pour le personnel

Précautions

• Précautions standard• Précautions Contact de haut niveau• Précautions Airmaisavec la logique d’un Risque Emergent Biologique

Précautions : tenue

• 2 niveaux selon le risque d’exposition :1. Patient peu symptomatique

(phase 1, début phase 2, en phase de guérison)

2. Patient en phase 2 avec syndrome hémorragique

Tenue professionnelle propre, changée tous les jours, chaussures professionnelles

Précautions : tenuePas de tableau hémorragique• APR FFP2• Visière ou lunettes

couvrantes• Cagoule imperméable• Double paire de gants en

nitrile (2 tailles)• Casaque chirurgicale

imperméable• Surbottes imperméables• Tablier UU si soins

souillant

Tableau hémorragique• APR FFP2• Visière ou lunettes type ski• Double paire de gants en

nitrile (2 tailles)• Combinaison intégrale avec

capuche• Surbottes imperméables

Précautions : tenueRÈGLES :• Dans le calme• Selon la procédure• Avec le matériel adapté• À deux (aide et contrôle)• Si souillure : rester calme,

chlore sur surface, sortie

SIGNALER TOUT AES !

Précautions : environnement• Pas de tri des déchets : DASRI (décontamination

externe, double emballage, fûts rigides)• 3 temps au Chlore / chlore si souillure• Pas d’utilisation des WC : collection sacs DARSI,

gélification si besoin, filière DASRI

HospitalisationPrise en charge en chambre• à pression négative contrôlée (extérieur de la

chambre)• avec SAS d’entrée (+ idéalement de sortie)• avec une ventilation dédiée ou sécurisée

– Filtration haut niveau à la reprise– Extraction dédiée

Aux HUS, uniquement 3 chambres en Maladies infectieuses (NHC, T2, 4ème)

HospitalisationRègles :• Personnel titulaire uniquement (listé et suivi par Médecine

du travail).• Pas de visites de familles ou autre.• Pas de sortie de chambre (à discuter avant et uniquement

en phase de convalescence).• Pas d’entrée brutale dans la chambre pour une urgence

vitale.• Pas de sortie brutale de la chambre quel que soit le motif.• En cas de décès, le corps est placé sans délai dans une

double housse. Essuyage externe à la Javel. Mise en cercueil hermétique avec épurateur de gaz le plus vite possible. Pas de présentation du corps.

Circuits d’entrée aux HUSSituations possibles :1. Rapatriement sanitaire d’un patient probablement ou confirmé

porteur d’une infection à virus Ebola2. Admission d’un patient alité via le SAMU67 (hors rapatriement)3. Admission d’un patient déambulant via le SAMU67 (hors rapatriement)4. Transfert d’un autre établissement de santé d’un patient probablement

ou confirmé porteur d’une infection à virus Ebola5. Arrivée au SAU des HUS6. Prise en charge au domicile du patient7. Arrivée spontanée aux consultations de Maladies infectieuses au NHC

(rez-de-chaussée NHC T2)8. Arrivée spontanée à l’accueil d’un site des HUS9. Appel téléphonique pour demande de prise en charge spécialisée

Circuits d’entrée aux HUSPrincipes :• Hospitalisation (ou consultation) régulée et préparée au

2401 (ou aux Consultations Externes des Maladies Infectieuses, Rez-de-chaussée, porte 133)

• Faire attendre ou conditionner avant :– Domicile / médecin traitant régulation SAMU– SAU locaux dédiés identifiés, précautions

• Contact impératif avec infectiologue senior• Idéalement faire le tri avant (questionnaire ARS

InVS)• Chemin le plus court croisant le moins de monde

possible

BiologieRègles :• Suspicion ou patient classé probable par l’InVS :

– Aucune biologie– Uniquement recherche du virus avec envoi direct du

service au CNR des FHV à Lyon• Cas avéré :

– Biologie délocalisée en chambre– Appareil I-SAT de Abbott

Besoins spécialisés

• Réanimation• Chirurgie • Pédiatrie• Obstétrique

Réanimation• Possibilité de brancher un respirateur au 2401

(prises Air et O2)• Intubation : FFP3• Filtre avant circuit + filtre bloc expiratoire• Système clos d’aspiration trachéale• Quid de l’EER ? Prismaflex• Personnel formé à déplacer vers le 2401

– Organiser la permanence des soins– Si détresse brutale, pas d’entrée en urgence dans la

chambre (il faut systématiquement respecter les règles d’habillage)

Chirurgie• Identifier une salle et débarrasser de tout matériel inutile.• Personnel titulaire uniquement.• Circuit le plus direct possible croisant le moins de monde

possible.• Casaques chirurgicales étanches stériles (2401, pas celles

du bloc) voire combinaison si chirurgie sanglante.• Pas de tri des déchets. Gélification des effluents

DASRI.• Inactivation au chlore de tout matériel avant envoi en

stérilisation (prévenir stérilisation avant envoi et transport sécurisé)

• 3 temps au chlore ou prestation DVA si possible.

Pédiatrie

• Personnel formé à déplacer au 2401.• Déplacer du matériel spécifique si besoin.• Idem réanimation adulte si réanimation

pédiatrique.

Obstétrique

• Obstétricien ou sage-femme se déplace au 2401.• Si accouchement, préférer césarienne au bloc

NHC. Transférer le matériel nécessaire.

Risques pour le personnel• Danger = accident d’exposition au sang ou aux

liquides biologiques !• Prise de température quotidienne et jusqu’à 21

jours après fin de la période de travail avec patient porteur.– Si fièvre, appel SAMU + consultation infectiologue

senior.• Suivi en médecine du travail.• Réflexion sur limitation du temps de travail et

regroupement des soins.

Si exposition• Pas d’AES :

– suivi simple de la température (2x/j) si fièvre, appel SAMU et consultation infectiologue senior.

• Si AES : – Inactivation (Dakin pour peau et muqueuse OU

Amukine pour œil)– Lavage adapté– Consultation infectiologue senior– Hospitalisation selon gravité de l’AES

Préparation

Préparation• Information • Procédures :

– notes EBOLA de l’EOH (avril et aout)

– recommandations PCC+A EBOLA,– CAT EBOLA validation le 3/09/14

• Visite de l’unité 2401• Entrainement au port des tenues de protection

(version casaque et version combinaison)

1. Friction SHA et Vérifier le manomètre de pression (cible ‐15cm)

2. Habillage sous contrôle devant l’entrée de la chambre : cagoule, APR, lunettes, surbottes, casaque, double paire de gants en nitrile

Support mobile isolements

SAS

3. N’ouvrir la porte interne vers la chambre que lorsque la porte externe vers le couloir est fermée.

4. Si soin mouillant ou souillant : porter un tablier plastique à usage unique (en plus de la casaque)

Chambre du patient porteur

Salle de bains

EntrEntrééee dans une chambre à SAS en Maladies infectieuses

WC : Ne pas utiliser les toilettes.Utilisation d’un bassin ou d’une chaise percée dont le seau sera protégé par un sac DASRI + cellulose.Si beaucoup de liquides, gélifier.

Si incident dans la chambredécontamination immédiate de

la souillure (environnement ou tenue) avec de la cellulose

imbibée d’eau chlorée

Bac d’eau chlorée pour traiter le matériel

DASRI

Serpillère imprégnée eau de Javel

Bac d’eau chlorée (3cp/L)

SHA

Bidon d’eau chlorée (3cp/L)

Légende

HUS, EO

H v 08/08/2014

SAS

1. Retrait de la paire de gants externe dans la chambre (+ tablier si a été mis) DASRI

Chambre du patient porteur

4. Retrait lunettes, APR, cagoule, casaque, surbottes, gants internes DASRISi lunettes réutilisables chlore 3 cp/L

5. Frictions SHA

SortieSortie d’une chambre à SAS en Maladies infectieuses

3. Friction SHA de la paire de gants interne

Salle de bains

2. Passage des pieds sur serpillère imprégnée de Javel

6. N’ouvrir la porte externe vers le couloir que lorsque la porte interne vers la chambre est fermée.

7. Frictions SHA et vérifier le manomètre de pression (cible ‐15cm)

Bac d’eau chlorée pour traiter le matériel

Bac d’eau chlorée pour tremper les protections oculaires réutilisables

SAC

Bidon d’eau chlorée en cas de problème

DASRI

Serpillère imprégnéeeau de Javel

Bac d’eau chlorée (3cp/L)

SHA

Bidon d’eau chlorée (3cp/L)

Légende

Si incident dans la chambredécontamination immédiate de

la souillure (environnement ou tenue) avec de la cellulose

imbibée d’eau chlorée

SAC

HUS, EO

H v 08/08/2014

Habillage / DéshabillageEntrée

• Surbottes• Première paire de gants en

nitrile• Casaque ou combinaison• FFP2• Ecran facial ou lunettes• Capuche ou cagoule• Deuxième parie de gants en

nitrile• Tablier à UU si soin

souillant

Sortie• Tablier à UU dans la chambre• Paire de gants externes dans la

chambre• (Surbottes sur serpillère chlore dans

SAS)• SHA• Combinaison (déziper puis capuche en

la reversant puis manches puis jambes) ou casaque

• SHA• Cagoule (si pas de combinaison)• Ecran facial• FFP2• Surbottes • Gants en nitrile• SHA

Connaître l’ennemi : le virus Ebola• Transmission : liquides biologiques

– Sang, vomissures, urines, sécrétions pharyngées, salive, sperme, sécrétions vaginales, larmes, sueur

• Par contact : peau (microlésions)/muqueuses (œil, bouche,..)– Le contact peut être indirect par l’intermédiaire d’objets contaminés par

des liquides biologiques• Par l’air de la pièce ? Non, mais…par contact avec des aérosols de

liquides biologiques• Contagiosité dès l’apparition des symptômes : • Incubation : 2-21 jours• Agent biologique de classe 4 = contagieux, souvent mortel, pas de

vaccin, traitements spécifiques uniquement expérimentaux= tous les aspects de la prise en charge des malades sont spécifiques

Méfiez vous de vos réflexes

Identifier l’alerte

• Pays• Délai• Fièvre

• Plus tôt le patient suspect est identifié, plus vite le risque infectieux peut être maîtrisé :– dès la prise de contact téléphonique– dès l’accueil aux Urgences– dès l’arrivée dans le service

3 cases cochées = cas suspect• Isoler• Protéger• Alerter• Sécuriser l’environnement

Pays : séjour en Guinée Conakryou Libériaou Sierra Leoneou Mali (district de Bamako)ou RDC : Nord-Ouest du pays

Délai depuis la sortie du pays Inférieur ou égal à21 jours

Fièvre Supérieure à 38°C

Isoler

• Rester autant que possible à distance du patient• Lui faire mettre un masque chirurgical ou de soins• L’installer seul dans une pièce, porte fermée• Ne pas le laisser utiliser les toilettes ni la salle de bains• Utiliser autant que possible du matériel à usage unique, ou

dédier impérativement le matériel au patient• Eviter tous les gestes à risque de piqûre ou de coupure (ex :

pose de voie veineuse)• Ne pratiquer aucun prélèvement biologique

Protéger

• Revêtir les équipements de protection individuels du kit «Ebola »

• S’habiller dans le calme, avec l’aide d’une seconde personne qui vérifie l’absence de faille dans la protection

• Se déshabiller avec l’aide d’une tierce personne (elle même protégée)

Toujours respecter les précautions standard

Alerter• Appeler immédiatement

– Les médecins du service de Maladies Infectieuses et Tropicales (24h/24)

– L’EOH (en semaine, heures ouvrables)– Le Laboratoire de Virologie (astreinte de virologie)L’infectiologue (à défaut le médecin en charge du patient) signalera le

cas à la plate-forme de veille et d’alerte de l’ARS d’Alsace• L’InVS se base sur l’exposition du patient au risque et son état clinique

pour classer le cas en :cas exclu = fin d’alertecas possible = poursuite de la prise en charge

= envoi sécurisé de sang au CNR (Lyon) pour diagnostic biologique

• Si tests diagnostics positifs = cas confirmé

Sécuriser l’environnement

• Déchets solides : exclusivement en DASRI + sécurisation du circuit d’élimination– Disposer un sac jaune dans un fût DASRI– Ajouter 200-500 ml de Javel à 0,5% ca dans le fond du sac

• Soit 3 cp/litre d’eau ou 1/5ème d’eau de Javel en bidon pour 4/5ème d’eau

– + double ensachage du fût après sa fermeture

• Déchets liquides : DASRI– Étape d’inactivation par eau de Javel : concentration de 0,5% ca– + étape de gélification

Sécuriser l’environnement

• Le matériel– Evacuer dans la filière des DASRI inactivés tout ce qui

peut raisonnablement l’être– Trempage ou essuyage du reste avec une solution d’eau

de Javel à 0,5% ca (contact 20 minutes)

Sécuriser l’environnement• Les surfaces

– Surfaces non souillées visiblement• Détergent-désinfectant/rinçage/désinfection avec une solution d’eau

de Javel à 0,5% ca• Utilisation d’un détergent-désinfectant spécifique disponible dans le

kit Ebola– Surfaces souillées par des liquides biologiques : éviter de générer

des aérosols• Souillure importante : la recouvrir de cellulose et verser de l’eau de

Javel pure sur la cellulose• Eliminer la cellulose dans la filière des DASRI inactivés• Procéder à l’entretien de la surface

– A la sortie du patient, une désinfection des surfaces par voie aérienne hors présence humaine pourra être réalisée

Recommandations à l’attention des professionnels de santé exerçant en ambulatoire

Pour l’abord d’un patient cas suspect de maladie à virus Ebola

• Une personne qui ne présente aucun des symptômes de la maladie n’est pas contagieuse : la contagiosité coïncidant avec l’apparition des symptômes de la maladie

• En l’absence de contact, le fait d’être assis à proximitéd’un malade atteint de maladie à virus Ebola ne constitue pas une situation à risque de transmission



• En présence d’un patient fébrile qui– A voyagé dans un pays considéré comme à

risque dans les 21 jours précédents– Présente une température > ou = à 38°C

(mesurer si possible la température corporelle avec un thermomètre sans contact)



• Professionnels de santé en ville– Isolez le patient en évitant tout contact physique avec

ce patient et faites lui porter un masque chirurgical si possible

– Protégez vous avec le matériel disponible (hygiène des mains avec la SHA, masque, surblouse à usage unique et lunettes de protection largement couvrantes)



• Appelez le SAMU-Centre 15 : celui-ci, en conférence téléphonique, va conduire avec vous, un infectiologue référent si besoin et l’Institut de veille sanitaire, l’évaluation clinico-épidémiologique qui permet le classement du cas.

CONCLUSION• Epidémie de grande ampleur en Afrique de l’Ouest

– liée à des facteurs géographiques, culturels – retard à la mise en place des mesures de contrôle de

l ’épidémie – risque de durer encore plusieurs mois

• Transmission par contact direct ou indirect (œil, bouche) avec liquides biologiques d’un patient

• Lourd tribu payé par les soignants• Dépistage et isolement immédiat d’éventuels patients - cas

suspects : primordiaux pour éviter la extension de l’épidémie localement et aux pays non touchés.

02/12/2014

LES POINTS ESSENTIELS

• Dépister un patient suspect dès son arrivée

Dépister = protéger

• Isoler le patient (précautions Air et Contact)

• Se protéger avec une tenue adaptée au risque

• Signaler aux autorités sanitaires

02/12/2014

Fièvre hémorragique à virus Ebola (FH Ebola)...

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