Evaluation des systèmes de gestion des achats et des ... · rationnels, disposant d’un plateau...

Evaluation des systèmesde gestion des achatset des stocks demédicamentsantirétrovirauxen Afrique de l’Ouestet du Centre

Juin 2008

Ce rapport a été préparé durant la période du 1er août 2007 au 29 février 2008, parmadame Caroline Damour (pharmacien, GIP ESTHER), monsieur Jean-MarcGuimier (consultant pour le bureau régional de l’UNICEF pour l’Afrique de l’Ouest etdu Centre) et une équipe de quatre consultants chargés de la réalisation des enquêtesde terrain : madame Maryse Dugue (médecin de santé publique ; Ghana etRépublique Centrafricaine), madame Marie-Louise Ngoko (pharmacien ; Bénin etCameroun), monsieur le Pr. Anglade Malan Klan (pharmacien ; Burkina Faso,Congo et Côte d’Ivoire) et monsieur Jean-Louis Roche (pharmacien ; RépubliqueDémocratique du Congo).

Ont également collaboré à la réalisation de ce rapport : Tifenn Humbert (pharma-cien, chargée de Programme VIH/sida, Bureau pour l’Afrique de l’Ouest et duCentre de l’UNICEF), Eric Mercier (médecin, conseiller régional VIH/sida, Bureaupour l’Afrique de l’Ouest et du Centre de l’UNICEF), Saliyou Sanni (médecin, spé-cialiste VIH/sida, Bureau pour l’Afrique de l’Ouest et du Centre de l’UNICEF),Vincent Habiyambere (médecin, département HIV/SSH/AMDS de l’OMS), ThomasLapnet-Moustapha (pharmacien, OMS AFRO, programme régional VIH/sida), GillesForte (pharmacien, département TCM de l’OMS), Magali Babaley (administrateurtechnique, département TCM de l’OMS).

Les opinions et interprétations exprimées dans ce rapport n’engagent que leursauteurs. Elles ne reflètent pas nécessairement les positions de l’UNICEF, de l’OMSet du GIP ESTHER, ni celles de leurs institutions affiliées, ou des personnes agis-sant pour leur compte.

Toutes les dispositions voulues pour vérifier les informations contenues dans ce rapportont été prises. Toutefois, le matériel publié est diffusé sans aucune garantie,expresse ou implicite. La responsabilité de l’interprétation et de l’utilisation duditmatériel incombe au lecteur. En aucun cas, l’UNICEF, l’OMS et le GIP ESTHER nesauraient être tenus responsables des préjudices subis du fait de son utilisation.

Les auteurs adressent leurs plus vifs remerciements aux autorités nationales, auxbureaux nationaux de l’UNICEF WCARO et de l’OMS AFRO et aux coordonnateursdes projets du GIP ESTHER pour le soutien qu’ils leur ont apporté lors de l’évaluationet particulièrement lors du déroulement des enquêtes de terrain ainsi qu’aux profession-nels du secteur VIH/sida, rencontrés au cours de cette évaluation, pour la qualité deleur collaboration.

SOMMAIRE

RREESSUUMMEE 6

1. RAPPEL DU CONTEXTE DE L’EVALUATION 10

2. ACTIVITES REALISEES LORS DE LA PREMIERE PHASE DE L’EVALUATION 11

2.1 Entretiens avec les responsables d’institutions et organismesimpliqués dans la lutte contre le VIH/sida 11

2.2 Analyse documentaire 11

2.3 Réunion de clôture de la Phase 1 13

3. PHASE 2 : ENQUETES DE TERRAIN 13

3.1 Rappel des termes de références de la phase 2 13

3.2 Méthodologie générale 13

3.3 Constats généraux 15

3.4 Résultats des enquêtes 17

3.5 Difficultés récurrentes 30

4. CONCLUSION 34

ANNEXE 1 : REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 35

ANNEXE 2 : SCHEMA D’APPROVISIONNEMENT DES PRODUITSMEDICAMENTS, EQUIPEMENTS, ET CONSOMMABLES UTILISESDANS LA LUTTE CONTRE LE VIH/SIDA EN CÔTE D’IVOIRE 40

LISTE DES PRINCIPAUX ACRONYMES UTILISÉS

ACAME Association des Centrales d’Achat de Médicaments Essentiels

AMDS AIDS Medicine and Diagnostic Service

ARV Antirétroviral

CAMEG Centrale d’Achat des Médicaments Essentiels

DPL Direction de la Pharmacie et des Laboratoires

DPM Direction de la Pharmacie et du Médicament

EMEA European Medicine Agency

FDA Food and Drug Administration

GAS Gestion des Achats et des Stocks

GDF Global Drug Facility

GIP ESTHER Groupement d’Intérêt Public : Ensemble pour une Solidarité ThérapeutiqueHospitalière En Réseau

IO Infection Opportuniste

JSI John Snow International

MSF Médecins Sans Frontières

MSH Management Sciences for Health

PCR Polymerase Chain Reaction

PEPFAR President's Emergency Plan for AIDS Relief

PNLS Programme National de Lutte contre le Sida

PTME Prévention de la Transmission Mère Enfant

PVVIH Personne Vivant avec le VIH

SCMS Supply Chain Management System

TAR Thérapie Antirétrovirale

TCM Department of Technical Cooperation for Essential Drugs and TraditionalMedicine

USAID United States Agency for International Development

6

Evaluation des systèmes de gestion des antirétroviraux

Le Bureau de l’UNICEF de la régionAfrique de l’Ouest et du Centre, en par-tenariat avec l’OMS (départementsTCM, AMDS et le bureau AFRO) et leGIP ESTHER a entrepris en 2007 uneévaluation des systèmes GAS pour lesmédicaments ARV, les médicaments desIO et les moyens de diagnostic.Cette évaluation a été séquencée entrois phases : (i) l’analyse de la docu-mentation disponible sur la problématiqueGAS dans les 24 pays de la régionAfrique Centrale et de l’Ouest del’UNICEF, (ii) la réalisation d’enquêtesde terrain, dans un échantillon de payset, (iii) la présentation, la discussion desrésultats de ces enquêtes et laformulation de propositions, lors d’unatelier régional de restitution qui s’estdéroulé à Dakar en avril 2008.

Phase 1 :

L’analyse documentaire a permis d’iden-tifier une série de difficultés rencontréesdans la problématique GAS et commu-nes à presque tous les pays, jouant trèssouvent en interaction : (i) des rupturesde stock fréquentes dans les centres deprise en charge, résultant principalementde la mauvaise estimation des besoinset de l’insuffisante circulation de l’infor-mation entre les opérateurs, (ii) un nom-bre élevé d’acteurs opérant dans desschémas complexes et rigides, (iii) uneinsuffisante concertation entre les bail-leurs de fonds et les centrales publiquesd’achat, (iv) le morcellement du cycled’approvisionnement et, (v) la multiplicitéet le manque de souplesse des procé-dures d’approvisionnement. Cette ana-

lyse a révélé par ailleurs que le volumed’information concernant la problématiqueGAS, dans les documents analysés étaitgénéralement de faible qualité et peu utilepour établir une typologie des problèmesrencontrés.

Phase 2 :

La réalisation d’enquêtes de terrain dans8 pays (Bénin, Burkina Faso, Cameroun,République Centrafricaine, Côte d’Ivoire,République du Congo, Ghana etRépublique Démocratique du Congo)identifiés à l’issue de la première phasede l’évaluation, qui représentent 43% dela population totale, 48% des PVVIH et58% des enfants affectés par le sida del’Afrique de l’Ouest et du Centre.L’objectif des ces enquêtes était de col-lecter, dans ces pays, les informations,nécessaires à l’analyse des systèmesGAS pour les médicaments ARV, IO etdes moyens de diagnostic, d’analyserles données collectées afin de dresserun constat de la situation reflétant unesituation générale.Sur la base des conclusions de l’analysedocumentaire réalisée lors de la phase 1de l’évaluation, un questionnaire d’en-quête a été élaboré pour collecter desinformations objectives sur la situationgénérale de la problématique GAS dansles pays de l’échantillon.

La méthodologie d’enquête est organiséeautour de trois axes : (i) analyse de ladocumentation collectée sur le terrainpar les consultants, (ii) complétion duquestionnaire d’enquête, dans le cadrede réunions de travail et d’entretiens

RESUME

7


structurés avec des personnes jouant unrôle clé dans le dispositif national delutte contre le VIH/sida, appartenant soità des organismes et institutions natio-nale, soit à des organismes et institu-tions multilatérales ou bilatérales impli-quées aux plans technique ou financier,dans la lutte contre le VIH/Sida et, (iii)visite dans chaque pays de 3 centres deprise en charge des PVVIH et analyserleur fonctionnalité.

Les principaux résultats dégagés par lesenquêtes sont les suivants :

• Les moyens déployés dans la luttecontre la maladie sont très variables, àla fois pour ce qui concerne la proportion,dans la population vivant avec le VIH,de malades éligibles recevant une thé-rapie antirétrovirale, mais aussi, pource qui concerne le nombre des structuresde soins, la répartition géographiquede ces structures et les principauxéquipements fonctionnels permettantd’assurer le dépistage et le suivi immu-nobiologique des malades et notammentle faible nombre de machine PCR pourle dépistage précoce des enfants.

• Dans le domaine réglementaire, tousles pays de l’échantillon disposent detextes fondamentaux concernant lapolitique pharmaceutique, les procéduresd’enregistrement et les listes de médi-caments essentiels, incluant les médi-caments entrant dans les thérapies anti-rétrovirales, mais leur situation estbeaucoup plus contrastée s’agissantdes médicaments génériques : seule-ment la moitié des pays disposent d’uncadre réglementaire et législatif assezcomplet avec, notamment, un ensemblede textes favorisant l’utilisation desmédicaments génériques (politique depromotion du médicaments génériques,

procédures d’enregistrement spécifi-ques pour les MEG, existence d’undroit de substitution et présence delaboratoires de contrôle de qualité opé-rationnels, disposant d’un plateau tech-nique leur permettant de contrôler laqualité des médicaments ARV).

• En matière de prix d’achat, on observedes écarts importants d’un pays à l’autre :de 1,20 pour la Didanosine 200 mg. 30cp. (Prix le plus bas : 19,5 USD, prix leplus élevé 23,5 USD) à 2,96 pourl’Abacavir 300 mg. 60 cp. (Prix le plusbas : 30,5 USD, prix le plus élevé 90,5USD). Ces écarts semblent davantagerelever des modalités de livraison(terre, air, mer) et des techniquesd’achat employées plutôt que de lasituation géographique des pays ache-teurs car les prix les élevés ne se trou-vent pas dans les pays les plus encla-vés comme on aurait pu s’y attendre.

• La gratuité des traitements, des dépis-tages, des dosages de CD4 et du suivibiologique, n’est effective que dans unseul pays et une participation d’unmontant extrêmement variable estdemandée aux malades, pour l’un oul’autre de ces postes de dépenses etpeut atteindre, tous postes de dépenseconfondus, un montant annuel dépas-sant 150 USD ce qui correspond àprès de trois mois de salaire d’unagent de la fonction publique le moinsqualifié dans les pays d’Afrique subsaharienne.

• L’analyse des 9 activités qui consti-tuent le circuit GAS (prévision desbesoins, achats, suivi des commandesfournisseurs, réception des produits,contrôle de conformité, stockage desproduits, contrôle de qualité, paiementdes fournisseurs et distribution), montre

8


que le nombre d’intervenant par sourcede financement est élevé, allant de 16à 11 intervenants. Quant au nombred’intervenant par type d’activité il va,pour la moyenne des pays, de 3,3 (1-8)pour l’activité prévision des besoins à0,5 (0-2) pour l’activité contrôle de qualitédes médicaments. Cette multiplicationdu nombre des sources de finance-ment et d’intervenants constitue unfacteur de surcoût sans aucune contre-partie technique ou logistique et com-plexifie inutilement la problématique.

• Les résultats des visites de 24 centresde prise en charge dans les 8 pays,font apparaître des situations assezmédiocres dans certains domaines :conditions de stockage non satisfaisan-tes, gestionnaires de stocks insuffisam-ment formés, outils de gestion, mêmebasiques (fiches de stocks), non utili-sés de façon systématique et supervi-sions non systématique ; en revanche,les taux de disponibilité relevés sontsatisfaisants même si tous les centresfont état de ruptures de stock dans lapériode précédent les enquêtes.

In fine, l’analyse fait ressortir 4 difficultésrécurrentes commune à tous les pays :

• Le manque de fiabilité de la quantifica-tion des besoins qui est le problèmemajeur de la chaîne d’approvisionne-ment et la première cause de rupturesde stocks ou de péremption des médi-caments. Elle a plusieurs origines quise cumulent : les difficultés rencon-trées par les personnels des centresde traitement à dénombrer convena-blement le nombre de malades parprotocole ou par molécule, les oublisdans ces centres, de signalement desperdus de vue ou des nouveaux mala-des inclus dans les files, les déclara-tions de nouveaux malades faites sur

la base du pourcentage des objectifsde prise en charge et non sur la réalité,et la technique d’estimation desbesoins sur base du profil épidémiolo-gique et non sur la base de l’observa-tion de la consommation.

• La multiplication des intervenants dansla chaîne d’approvisionnement et lefractionnement de ses fonctions essen-tielles (prévision des besoins, passa-tion et suivi des marchés, gestion descommandes fournisseurs et entrepo-sage des médicaments) entre tous cesintervenants, sont des facteurs deperte d’efficacité de la fonction approvi-sionnement. Dans de tels schémas, lesflux d’informations sont le plus souventà sens unique, allant du bas vers lehaut : ainsi, les centrales d’achat ren-dent régulièrement compte de leur acti-vité, mais ne sont pas suffisammentinformées, en retour, de la programma-tion des commandes fournisseurs, nides dates auxquelles ces commandesleurs seront livrées ni les quantités cor-respondantes, ce qui perturbe grande-ment leur fonctionnement et constitueun facteur de démotivation.

• L’incompatibilité entre, d’une part, unedemande mal exprimée du fait de soncaractère dynamique (la variationconstante du nombre de malades, dunon respect des protocoles thérapeuti-ques et du manque de fiabilité des pré-visions) et, d’autre part, une réponseinadéquate en raison du manqued’adaptation des techniques d’approvi-sionnement aux spécificités de cettedemande (opérateurs parfois insuffi-samment expérimentés et connaissantmal à la fois les problématiques duVIH/sida et des approvisionnements,procédures d’achat trop longues et nonflexibles, auprès de fournisseurs parfoispeu réactifs).

9


• Aux fréquentes ruptures de stocks,parfois générées au niveau central parl’insuffisante flexibilité des procéduresd’approvisionnement mises en place etdans les centres de traitement par desdysfonctionnements des circuits de dis-tribution, des commandes tardives etsous estimées, et différents problèmesde gestion, aucune réponse satisfaisanten’a encore été apportée durablement.Les stocks d’urgence positionnés dansdifférents pays de la région sont sousutilisés pour faire face aux ruptures destock lors de ruptures de stock,contraignant le personnel soignant dene pas suivre les protocoles aveccomme conséquences, une efficacitéthérapeutique moindre et l’apparitionde pharmaco résistances.

• Dans beaucoup de pays, l’estimationdes besoins, la commande et la réceptiondes médicaments et moyens de diag-nostic sont effectuées par les programmesnationaux de lutte contre le VIH/sidasans implication des CentralesPubliques d’Achats ou d’autres opérateursagréés qui n’apprennent l’existence deces produits qu’au moment de leur

entreposage dans leurs magasins, leplus souvent sans concertation préalable.

L’analyse du contexte a permis de fairedeux constats : (i) l’existence de systèmesGAS performants est une nécessité pourfaire face à l’accroissement rapide de laprise en charge efficace des malades et,(ii) l’organisation actuelle de la chaîne GASne permet pas de suivre l’accélération dela prise en charge des malades. Il estdonc à la fois urgent et impératif d’améliorerl’efficacité de la chaîne GAS si l’on veutatteindre les objectifs fixés en termes de« passage à l’échelle ».

L’enseignement général que l’on peut tirerde cet exercice d’évaluation est, que faceà la complexité de la problématiqueGAS dans les pays en développement,où les difficultés de toutes natures s’ac-cumulent, appelant donc des réponsesappropriées et flexibles, les systèmesmis en place pour assurer l’approvision-nement en médicaments et moyens dediagnostic, sont étanches, verticaux,beaucoup trop rigides, insuffisammentperformants, réduisant ainsi l’efficiencedes financements engagés.

10


Le terme évaluation, ne doit pas, ici, êtrecompris dans son acception habituelle,en tant que démarche s’appuyant surune méthodologie spécifique et destinéeà porter un jugement de valeur sur unesituation donnée, à l’aide d’indicateurs.L’objet n’était donc pas de juger la situa-tion particulière de la problématiqueGestion des Achats et des Stocks (GAS)dans les pays où se sont déroulées lesenquêtes, ni de procéder à son analysede détail, mais de dresser un état deslieux général, permettant d’identifier,conjointement avec les pays concernés,les principales difficultés récurrentes,systémiques ou organiques, d’en recher-cher les causes, de façon à pouvoir pro-poser et mettre en œuvre, au plan régio-nal et de façon coordonnée, au coursdes prochaines années, des réponsesadaptées.

11.. RRAAPPPPEELL DDUU CCOONNTTEEXXTTEEDDEE LL’’EEVVAALLUUAATTIIOONN

Initialement engagée par le bureau del’UNICEF de la région géographiqueAfrique Centrale et de l’Ouest1, l’évalua-tion des systèmes GAS pour les médica-ments ARV, les médicaments des IO etles moyens de diagnostic, a été, finale-ment, réalisée dans le cadre d’un parte-nariat formalisé, regroupant l’OMS (ini-tialement le département TCM rejointensuite par le département AMDS puisle bureau AFRO) et le GIP ESTHER.

L’idée de réaliser cette évaluation dansle cadre de ce partenariat tripartite, s’estimposée rapidement pour deux raisonsprincipales. D’une part, le départementTCM de l’OMS, était engagé depuis2007 dans plusieurs pays de la régionAFRO de l’OMS, dans la réalisationd’une « évaluation approfondie de lachaîne d’approvisionnement et de distri-bution des médicaments essentiels dansle secteur public » ; dans ce contexte,une collaboration entre l’UNICEF etl’OMS apparaissait donc pertinente,d’abord, et sur un plan général, parceque la collaboration technique entre cesdeux agences des Nations Unies est unfait habituel et, ensuite, sur un plan tech-nique, il apparaissait nécessaire decoordonner leurs activités de façon à nepas dupliquer certaines d’entre elles et àrechercher une synergie d’action.D’autre part, le GIP ESTHER étaitdepuis une période récente impliqué,dans 6 des 8 pays enquêtés lors del’évaluation, dans l’analyse de la problé-matique GAS, avec comme objectif,l’amélioration de l’accès à des traite-ments de qualité.

L’évaluation est séquencée en trois pha-ses : (i) l’analyse de la documentationdisponible sur la problématique GASdans les pays de la région AfriqueCentrale et de l’Ouest de l’UNICEF, (ii)la réalisation d’enquêtes de terrain, surun échantillon de 8 pays2, choisis sur la

1 La région Afrique Centrale et de l’Ouest de l’UNICEF regroupe 24 pays : Bénin, Burkina Faso, Cameroun,Cap Vert, République Centrafricaine, Congo, Côte d’Ivoire, Gabon, Gambie, Ghana, Guinée, Guinée Bissau,Guinée Equatoriale, Liberia, Mali, Mauritanie, Niger, Nigeria, République Démocratique du Congo, Sao Tomé,Sénégal, Sierra Leone, Tchad et Togo.

2 Bénin, Burkina Faso, Côte d’Ivoire, Congo, Cameroun, République Centrafricaine, Ghana et RépubliqueDémocratique du Congo.

AVERTISSEMENT

11


base de critères spécifiques et l’analysedes questionnaires d’enquête et, (iii) laprésentation, la discussion des résultatsde ces enquêtes et la formulation depropositions, lors d’un atelier régional derestitution qui s’est déroulé à Dakar enavril 2008 et a réuni des partenaires(bailleurs de fonds et opérateurs) et desreprésentants des programmes, servicesnationaux et projets impliqués dans lalutte contre le VIH/sida dans cette zonegéographique.

22.. AACCTTIIVVIITTEESS RREEAALLIISSEEEESS LLOORRSSDDEE LLAA PPRREEMMIIEERREE PPHHAASSEEDDEE LL’’EEVVAALLUUAATTIIOONN

Durant la première phase de l’évaluation,trois principales activités ont été réalisées.

22..11 EEnnttrreettiieennss aavveecc lleess rreessppoonnssaabblleessdd’’iinnssttiittuuttiioonnss eett oorrggaanniissmmeess iimmpplliiqquuééssddaannss llaa lluuttttee ccoonnttrree llee VVIIHH//ssiiddaa

Ces entretiens avaient pour objet deprésenter à ces institutions et organismes,la démarche d’évaluation (objectifs,méthodologie et résultats attendus), decollecter de l’information complémentaire,et de leur proposer de collaborer au pro-cessus d’évaluation, afin d’élargir le par-tenariat initial et de créer une dynamiquedurable. Ils ont été conduits avec desresponsables de ces institutions et orga-nismes : DGCID3-DPDEV4 du MinistèreFrançais des Affaires Etrangères français(Paris), Secrétariat du Fonds Mondial(Genève), Supply Chain ManagementSystem (Genève), département AMDSde l’OMS (Genève) et Secrétariatd’UNITAID (Genève).

Sur un plan général, les personnes ren-contrées ont favorablement accueilli leprocessus d’évaluation, estimant d’unepart, qu’une meilleure connaissance dela situation des systèmes GAS desmédicaments et moyens de diagnostic,et des dysfonctionnements auxquelssont confrontés les opérateurs sur le ter-rain, est nécessaire pour améliorer l’effi-cience des initiatives et opérations encours ou à venir et, d’autre part, que leprocessus d’évaluation conduirait à uneconcertation entre bailleurs de fonds etopérateurs et qu’à son terme, la lisibilitésur les initiatives et les opérations réali-sées dans le secteur du VIH/sida enAfrique, aujourd’hui faible, en seraitaméliorée.

22..22 AAnnaallyyssee ddooccuummeennttaaiirree

a. Principaux constats

Cette analyse documentaire a permisd’identifier une série de difficultés ren-contrées dans la problématique GAS etcommunes à presque tous les pays,jouant très souvent en interaction. On peuten tirer les principaux constats suivants :

• Les ruptures de stocks sont fréquentesdans les centres de prise en charge etleurs causes multiples. Parmi ellesdeux sont récurrentes : (i) les difficultésrencontrées par les programmes natio-naux à estimer les besoins avec desfourchettes d’estimation satisfaisantes,qui résultent de l’absence d’un véritablesystème d’information sur, d’un coté, laconsommation et de l’autre, les objectifsde prise en charge de nouveaux mala-des [26, 27, 36, 47]5 et, (ii) le trop faibleniveau de rétro information des centres

3 Direction Générale de la Coopération Internationale et du Développement.4 Direction des Politiques de Développement.5 Les numéros entre crochets renvoient aux références bibliographiques en fin de rapport.

12


de prise en charge vers les structuresen charge des approvisionnementsfonds [11, 32, 39]. Cependant, lessituations rencontrées ne sont pas toutesidentiques. Au Burkina Faso, laCAMEG a trouvé des solutions originalespour pallier les ruptures de stocks [6, 7] :anticipation de l’autorisation des bail-leurs de fonds pour passer commandesaux fournisseurs6, échange des stocksdans les centres de dispensation lorsquel’échéance de péremption de leursmédicaments arrive à 3 mois, concertationfréquentes avec les prescripteurs, analyserégulière des stocks. Ce mode de fonc-tionnement a permis de considérablementlimiter le nombre de ruptures de stocks.D’autres centrales publiques d’achatconnaissent également une diminutiondu nombre de leurs ruptures de stocks(cas de la Pharmacie de la santé publiquede Côte d’Ivoire en 2006 [16]).

• Le nombre d’acteurs intervenant dansla problématique GAS (bailleurs defonds, programmes nationaux et opé-rateurs) est, dans certains pays, trèsélevé, les schémas organisationnelsnombreux, complexes et pas toujoursrationnels, et la communication, le partaged’information et la concertation entreeux est faible pour ne pas dire inexistant[8, 40].

• Les bailleurs de fonds méconnaissent,ou sous estiment, les coûts financierset la charge de travail générés par leursfinancements, pesant sur les centralespubliques d’achat.

b. Limite de l’analyse documentaire

La quantité d’information touchant laproblématique GAS, contenue dans lesdocuments analysés, est généralementfaible et peu utile à une évaluation rigou-reuse : il ne s’agit parfois que de des-criptions rapides et incomplètes des sys-tèmes, et les six points principaux de lachaîne GAS (estimation des besoins,financement, approvisionnement, gestiondes stocks, distribution et système d’as-surance qualité) n’y sont pas abordés defaçon systématique. Il en résulte une dif-ficulté, voire une impossibilité, à établirune typologie des problèmes rencontrés.Il est tout au plus possible, à l’issue decette analyse, d’avancer que dans 4pays (Burkina Faso, Côte d’Ivoire,Ghana et Sénégal7), les difficultés ren-contrées sont beaucoup moins nom-breuses et que les résultats en termesde prise en charge du nombre de maladeset de réalisation des objectifs, y sontmeilleurs qu’ailleurs. Cette situation procèdede ce qu’au-delà des thèmes qu’ils traitent,les niveaux de pertinence des documentsanalysés sont très variables ; ces docu-ments allant du rapport de mission d’unedurée de moins d’une semaine, réaliséepar une personne seule, sans suivreune méthodologie de travail connue,jusqu’à des études et évaluations lourdes,réalisées par des équipes, pluridiscipli-naires, sur une durée de plus d’un moiset sur la base d’une méthodologie validée(toutes réalisées par de grosses agencesétatsuniennes (MSH, JSI/DELIVER etTulane University).

6 La Banque mondiale, mais également d’autres bailleurs de fonds, un « avis de non objection » est exigés

avant de passer commande aux fournisseurs dont les délais sont parfois de plusieurs mois7 Mais ce sont aussi les pays les mieux documentés (cf. tableau 1).

13


• Le volume de la documentation dispo-nible n’est significatif que pour 5 pays8

qui concentrent plus de la moitié de ladocumentation rassemblée. L’absencetotale de documentation pour une pro-blématique aussi essentielle que lachaîne GAS9, qui sont des élémentsdéterminants de l’accès aux traite-ments de qualité à bas prix, suggèrent,l’existence d’un cloisonnement entreles partenaires, les opérateurs et lesinstitutions nationales en charge de lalutte contre le VIH/sida, qui rend diffi-cile le partage.

22..33 RRééuunniioonn ddee ccllôôttuurree ddee llaa PPhhaassee 11

A l'issue de cette première phase del'évaluation, une réunion a été organiséeà l'OMS (Genève, octobre 2007). Elleavait pour objets : (i) la présentation durapport préliminaire de phase 1 et la dis-cussion de son contenu, (ii) l'identifica-tion des pays où se dérouleront lesenquêtes au cours de la phase 2 del'évaluation, (iii) la finalisation de laméthodologie qui sera utilisée pour lesenquêtes et, (iv) la mise en place d'uncalendrier de réalisation.

33.. PPHHAASSEE 22 :: EENNQQUUEETTEESS DDEE TTEERRRRAAIINN

33..11 RRaappppeell ddeess tteerrmmeess ddee rrééfféérreenncceessddee llaa pphhaassee 22

La deuxième phase du processus d’éva-luation a pour objet la réalisation d’en-quêtes de terrain sur un échantillon res-treint de pays, identifiés à l’issue de lapremière phase de l’évaluation.

L’objectif des ces enquêtes est de col-lecter, dans les pays ciblés, les informa-tions, nécessaires à l’analyse des systè-mes GAS pour les médicaments ARV,IO et des moyens de diagnostic, d’ana-lyser les données collectées, de dresserun constat de la situation.

33..22 MMéétthhooddoollooggiiee ggéénnéérraallee

Les enquêtes ont été effectuées dans 8pays : Bénin, Burkina Faso, Cameroun,République Centrafricaine, Côte d’Ivoire,République du Congo, Ghana etRépublique Démocratique du Congo10.

a. Justification du choix des pays

La composition de l’échantillon s’estappuyée sur trois principaux critères : (i)ne pas dupliquer sur le terrain les activitésde même nature déjà réalisées dans lecadre de l’évaluation en cours par l’OMSAfro et le département TCM de l’OMS,(ii) tenir compte des niveaux de dévelop-pement des programmes de luttes dansces pays et, (iii) privilégier les pays oùles taux de prévalence sont les plussignificatifs.

8 Côte d’Ivoire, Sénégal, Ghana, Burkina Faso et République Démocratique du Congo.9 Aucun document n’a été rassemblé pour 9 des 24 pays de la région Afrique Centrale et de l’Ouest de

l’UNICEF : Cap Vert, Congo, Gabon, Gambie, Guinée Equatoriale, Libéria, Nigéria, Sao Tome, et Togo.10 Bien que comptant une importante population (131 millions d’habitants dont près de 3 millions vivent avec

le VIH/sida), le Nigéria a été écarté pour trois raisons : une étude, conduite par JSI/DELIVER, y est en coursde réalisation, une revue du programme de PTME y est prévue et le schéma d’organisation de la luttecontre le VIH/sida est déjà disponible.

14


Ces 8 pays représentent dans la régionAfrique Centrale et de l’Ouest del’UNICEF : 43% de la population totale,48% des personnes vivant avec le VIHet 58% des orphelins du sida11.

b. Réalisation des enquêtes

Les enquêtes ont été réalisées par uneéquipe de 4 consultants, lors de mis-sions de courte durée12, au cours desmois de Janvier et de Février 2008.

Les consultants ont, par ailleurs, bénéfi-cié d’appuis techniques et logistiquesdes bureaux de l’UNICEF dans les 8pays enquêtés, et des coordonnateursdes projets ESTHER dans 6 pays(Bénin, Burkina Faso, Côte d’Ivoire,Cameroun, République Centrafricaine etGhana).

c. Méthodologie d’enquête

La méthodologie d’enquête a été organiséeautour de trois axes :

• L’analyse de la documentation disponibleremise aux consultants, et complétéepar celle collectée sur le terrain.

• Des réunions de travail et des entretiensstructurés avec des personnes jouantun rôle clé dans le dispositif nationalde lutte contre le VIH/sida, appartenant,selon les pays, soit à des organismeset institutions nationales (Ministère dela Santé, Ministère de la lutte contre leVIH/sida, Centrale publique d’achatdes médicaments essentiels, ConseilNational de Lutte contre le Sida,Programme National de lutte contre le

Sida, Direction de la Pharmacie et duMédicament, Ministère du Commerce,Laboratoire National de Contrôle deQualité, quelques centres de prise encharge des personnes VVIH), soit à desorganismes et institutions multilatéralesou bilatérales impliquées aux planstechnique ou financier, dans la luttecontre le VIH/Sida (Banque Mondiale,Fonds Mondial, OMS, UNICEF, ONUSIDA,FNUAP, PNUD, USAID, JSInc/DELIVER,GIP ESTHER, Fondation Clinton,Union Européenne, MSF, OrganisationOuest Africaine de la Santé, Servicesde coopération bilatérale et projets desanté, etc.).

• La visite dans chaque pays de 3 centresde prise en charge des PVVIH, afin des’assurer s’il existe ou non un décalageentre les informations collectées auniveau central, lors des séances detravail et la réalité de terrain, souventplus prosaïque.

d. Questionnaires d’enquête

Sur la base des conclusions de l’analysedocumentaire réalisée lors de la phase 1de l’évaluation, un questionnaire d’enquêtea été élaboré pour collecter des informationsobjectives sur la situation générale de laproblématique GAS dans les pays del’échantillon. Il est structuré comme suit :

• 3 sections concernant des informationsd’ordre général : (i) données démogra-phiques, économiques et épidémiologi-ques, (ii) prix d’achat des ARV et, (iii)participation financière des maladesaux coûts des traitements.

11 Rapport sur l’épidémie mondiale de SIDA. Edition spéciale 10ème anniversaire de l’ONUSIDA. Genève 2006.12 10 jours par pays, soit environ deux semaines calendaires.

15


• 10 sections qui couvrent l’ensembledes aspects des approvisionnementset de la gestion des stocks : (i) organi-sation du secteur pharmaceutique, (ii)organisation de la lutte contre leVIH/sida, (iii) programme de dévelop-pement de la prise en charge desmalades, (iv) droits de douane ettaxes, (v) cycle d’approvisionnement,(vi) modalités d’achat, (vii) achatsgroupés, (viii) flux financiers prévision-nels, (ix) ventilation des financementset, (x) activités financées par sourcesde financement.

• 3 sections analytiques : (i) visite de 3centres de prise en charge, (ii) descrip-tion du schéma d’approvisionnement etde distribution des ARV, médicamentsIO, réactifs et tests et, (iii) principalescarences et dysfonctionnement relevésdans la chaîne d’approvisionnement etde distribution.

• 1 section d’information : coordonnéesdes personnes responsables dési-gnées comme point focal ou personneressource.

L’ensemble des domaines traités devantpermettre une bonne restitution de lasituation dans les pays concernés.

e. Matériel, méthode et limites de l’étude

Les informations traitées proviennent enpremier lieu de l’exploitation des infor-mations collectées lors des enquêtes deterrain.

Ces données sont analysées sous deuxangles :

• Quantitativement pour ce qui concerneles données chiffrées collectées dansles domaines généraux suivants :

organisation du secteur pharmaceuti-que, organisation de la lutte contre lamaladie, analyse des prix, participationdes malades aux coûts de traitements,etc.

• Qualitativement pour ce qui concerneles données touchant principalement àl’analyse du cycle GAS et les informa-tions collectées lors des visites de cen-tres de prise en charge.

Enfin, les enquêtes de terrain, réaliséesdans le cadre de cette évaluation, étantdéclaratives et à un seul passage (cf.supra chapitre § 3.2 b et c), les informa-tions qui en découlent peuvent donc, nepas toujours refléter, dans sa totalité, laréalité des situations rencontrées. Il aété demandé à chaque pays, à l’issuede l’atelier de restitution, de valider lesdonnées présentées et de corriger cellesqu’ils pensaient erronées. Lorsque detelles modifications ont été apportées,elles ont été prises en compte et uneindication a été portée sur les tableauxconcernés par la mention : « donnéescorrigées »

33..33 CCoonnssttaattss ggéénnéérraauuxx

a. L’existence de systèmes d’approvisionnementet de distribution performants est unenécessité pour faire face à l’accroissementde la prise en charge efficace des malades

Entre 2001 et 2005, la lutte contre leVIH/sida, s’est considérablement ampli-fiée et le nombre de personnes bénéfi-ciant d’une thérapie antirétrovirale dansles pays à revenu faible ou intermédiairea plus que quintuplé, passant de 240000 à près de 1,3 million. Durant lamême période, dans les pays d’Afriquesub saharienne, le nombre de PVVIHbénéficiant d’une thérapie antirétrovirale,

a été multiplié par 16, passant de 50 000à près de 800 00013.

Dans les 8 pays enquêtés lors de l’éva-luation, des avancées importantes ontété observées dans le domaine de l’élar-gissement de l’accès au traitement. Cesévolutions ont été rapides et très dispa-rates : entre 2004 et 2007, le nombre dePVVIH bénéficiant d’une thérapie antiré-trovirale a été multiplié par 5 ou 6 et defaçon plus importante encore dans les paysles moins avancés dans ce domaine,

comme le Congo et la RépubliqueCentrafricaine (tableau 1).Les prévisions établies par les programmesnationaux de lutte contre le VIH/sida,font apparaître que le nombre de femmesqui bénéficieront, d’ici 2010, d’une pro-phylaxie dans le cadre des programmesde PTME, aura au moins doublé et, leplus souvent, été multiplié par quatre oucinq14. Il en est de même, mais de façonmoins marquée, de l’accroissementattendu du nombre d’enfants qui bénéfi-cieront d’une thérapie antirétrovirale15.

16


Dans le cadre de la mobilisation du lea-dership et du plaidoyer pour l’accès uni-versel16, ces évolutions seront confir-mées et s’intensifieront lors du « passage

à l’échelle » avec comme corollaire, unaccroissement proportionnel des quantitéset volumes de médicaments ARV et IO etdes moyens de diagnostic.

13 Rapport sur l’épidémie mondiale de SIDA Edition spéciale 10ème anniversaire de l’ONUSIDA. Genève 2006.

Page 170.14 Il faut cependant noter qu’exception faite du Bénin et du Ghana, les valeurs relevées lors de l’enquête en

2007 sont toutes inférieures (les écarts vont de -4% à -46%) à celles relevées dans le rapport conjoint del’UNICEF de l’ONUSIDA et de l’OMS publié en 2006 : « Children and AIDS : second stocktalking report,action and progress » pages 39 et suivantes. Cf. tableau 1.

15 S’agissant du nombre d’enfants sous traitement ARV, les valeurs relevées lors de l’enquête en 2007 sontcohérentes (progression allant de 8% pour le Burkina Faso à 530% pour le Ghana) avec celles relevées dansle rapport conjoint de l’UNICEF de l’ONUSIDA et de l’OMS publié en 2008 : « Children and AIDS : secondstocktaking report, action and progress » pages 39 et suivantes.

16 Déclaration d’engagement sur le VIH/sida 2001, signée par les Etats Membres des Nations Unies, dont lecontenu a été réaffirmé et renforcé, en 2006, dans une déclaration adoptée lors de la Réunion de haut niveau surle sida. Rapport annuel de l’ONUSIDA ; faire travaille l’argent disponible. ONUSIDA. Genève 2007. Page 57

TTaabblleeaauu 11.. EEvvoolluuttiioonn ddee llaa pprriissee eenn cchhaarrggee ddeess aadduulltteess eett eennffaannttss VVVVIIHH eett pprréévviissiioonnss ddee llaa PPTTMMEE ((lleess ppoouurrcceennggeessrreepprréésseenntteenntt llaa pprrooppoorrttiioonn ddee PPVVVVIIHH ssoouuss AARRVV ppaarr rraappppoorrtt aauu nnoommbbrree ttoottaall ddee PPVVVVIIHH))

PVVIH sous ARV Femmes sous PTME Enfants sous ARV

2004 2007 2007 2010 2007 2010

Nb. % Nb. %

Bénin 1 500 1,3% 9 768 11,2% 3 447 7 057 2,0 667 2 500 3,7

Burkina Faso 3 200 6,9% 15 417 10,3% 1 380 n.d. 629 n.d.

Cameroun 9 000 5,1% 45 605 8,9% 6 263 28 800 4,6 1 700 n.d.

Centrafrique 200 0,4% 8 300 3,3% 1 857 3 750 2,0 731 1 300 1,8

Congo 350 1,8% 7 426 6,2% 175 n.d. n.d. n.d.

Côte d'Ivoire 3 500 2,0% 21 907 2,9% 1 890 3 010 1,6 2 531 6 272 2,5

Ghana n.d. n.d. 11 065 3,5% 109 334 297 000 2,7 769 2 700 3,5

RDC n.d. n.d. 17 161 1,7% 3 435 n.d. n.d. n.d.

Sources : Enquête ReMeD-ESTHER (2004) ; Enquête PSM (2007 et 2010)

17


Des systèmes d’approvisionnement etde distribution performants et pérennesseront alors nécessaires si l’on veut,parallèlement à l’augmentation du nom-bre de malades bénéficiant d’une théra-pie antirétrovirale, améliorer à la fois, laqualité de leur prise en charge et l’effi-cience des financements engagés. Dansson rapport annuel17, l’ONUSIDA souligneque si l’accroissement sans précédentdu financement pour le sida constitueune nouvelle opportunité, il est nécessaire,en contrepartie, que tous les acteurss’engagent en faveur d’une ripostecohérente, alignée sur les efforts appar-tenant aux pays et dirigés par les payseux-mêmes.

b. L’organisation actuelle de la chaîned’approvisionnement ne permet pas desuivre l’accélération de la prise encharge des malades

L’accroissement observé du nombre demalades pris en charge, résulte essen-tiellement de la disponibilité de nouveauxfinancements qui ont contribué à forte-ment augmenter le montant global desressources mobilisables. Mais, cetaccroissement des moyens financierss’est fait, le plus souvent, parallèlementaux circuits financiers pré existants, parla superposition de nouveaux mécanis-mes de financement et d’approvisionne-ment, fonctionnant en quasi autarcie,sans véritable coordination avec lesbudgets et les opérateurs nationaux,créant ainsi une situation de plus en pluscomplexe et de moins en moins lisible.

La mise en place de ces financementsadditionnels n’a pas toujours été accom-pagnée d’évaluations préalables permet-tant de révéler la complexité du cycle

GAS et tout particulièrement de certainsde ses éléments clés : estimation desbesoins, capacité et conditions destockage, notamment dans les centresde prise en charge, logistique de distri-bution, gestion des commandes fournis-seurs, contrôle de qualité des médica-ments et produits de santé liés et rétroinformation de la périphérie vers leniveau central, décisionnel.

Il résulte de cette situation, parfois auniveau central mais surtout à la périphérie,dans les centres de prises en charge,des niveaux de stocks mal corrélés auxbesoins, entraînant soit des ruptures destocks soit la péremption de surstocks,pouvant conduire à l’interruption destraitements, avec comme possibleconséquence, le risque d’apparition depharmaco résistances.

33..44 RRééssuullttaattss ddeess eennqquuêêtteess

a. Contexte général de la lutte contre leVIH/sida

Moyens mobilisés

Selon les pays, les moyens déployésdans la lutte contre la maladie sont trèsvariables, à la fois pour ce qui concernela proportion, dans la population vivantavec le VIH, de malades éligibles recevantune thérapie antirétrovirale, mais aussi,pour ce qui concerne le nombre desstructures de soins (centres de dépistage,de prise en charge et de PTME), larépartition de ces structures (niveauxcentral et périphérique) et les principauxéquipements fonctionnels permettantd’assurer le dépistage et le suivi immu-nobiologique des malades (tableau 2).

17 Déclaration d’engagement sur le VIH/sida 2001, signée par les Etats Membres des Nations Unies, dont lecontenu a été réaffirmé et renforcé, en 2006, dans une déclaration adoptée lors de la Réunion de haut niveau surle sida. Rapport annuel de l’ONUSIDA ; faire travaille l’argent disponible. ONUSIDA. Genève 2007. Page 57

18


Concernant la proportion des PVVIHbénéficiant d’un thérapie antirétroviraledans le nombre total de PVVIH, on dis-tingue 3 groupes de pays : (i), dans lepremier, cette proportion voisine les 10% :Bénin 11%, Burkina Faso 10% etCameroun 9%, (ii) dans le second, cetteproportion est inférieure de moitié àcelle du premier groupe : RépubliqueCentrafricaine 6% et Congo 6% et, (iii)dans le troisième, elle est égale ou endeçà de 3% : Côte d’Ivoire 3%, Ghana 3%et République démocratique du Congo 2%.La proportion des centres de dépistage,de centres de prise en charge et de cen-tres de PTME implantés dans les dis-tricts en périphérie (hors capitale et villesimportantes) est un indicateur du niveaude décentralisation de ces activités, auplan national. Une fois encore, onconstate de très grands écarts d’un paysà l’autre avec des gradients assez com-parables : 16% à 97% pour les centresde dépistage, 39% à 100% pour les centresde prise en charge et 16% à 97% pourla PTME. Les valeurs moyennes (res-pectivement : 53%, 58% et 58%) sousréserve de données fiables18 reflètentque la décentralisation est une réalité,sauf peut être en Côte d’Ivoire, où lavaleur moyenne des trois indicateurs est

plus basse (28%). Il faut cependant sou-ligner que les pourcentages élevésrésultent du très petit nombre de centresconsidérés (cf. tableau 2).Les ratios malades sous thérapie antiré-trovirale, par centre de prise en chargesont, quant à eux, plus homogènes.Exception faite des valeurs extrêmes :Cameroun : 461, Ghana : 122 etRépublique démocratique du Congo :103 (pour ces deux pays, ces nombresmoins élevés sont le corollaire de la faibleproportion de personnes vivant avec leVIH bénéficiant d’une thérapie), dans lesautres pays, ces ratios sont très proches dela valeur médiane (210).

Les équipements (appareils de comptagedes CD4 et machines PCR19) sont, engénéral, en nombre insuffisant. Lesratios pour les compteursde CD4, varient également dans uneproportion importante : de 1 (Ghana :138) à 12 (République Centrafricaine : 1660) et leurs niveaux traduisent un fortsous équipement. Le faible nombre rap-porté de machines PCR (de 0 au Béninà 5 au Burkina Faso et au Cameroun)traduit la quasi impossibilité, dans tousles pays, du dépistage précoce des jeunesenfants20.

18 Les valeurs relevées au Ghana (de 87 % à 97 %) sont en effet surprenantes et doivent être validées par le PNLS.19 La technique de type PCR permet de détecter beaucoup plus rapidement les infections au VIH (permettant

donc une plus grande efficacité des traitements), que les tests anticorps. Cette technique est, par ailleurs,particulièrement efficace dans le dépistage précoce des jeunes enfants dont seulement 40 % d’entre eux,détectés positifs avec les tests anticorps, sont effectivement infectés (in : AIDS.ORG :http://www.aids.org/atn/a-060-07.html).

20 Il faut par ailleurs souligner, dans ce domaine, que la présence de machines PCR ne signifie pas nécessairementla pratique du dépistage des enfants en bas âge. Un article publié dans : Bulletin of the World Health Organization2008 ; 86 : 155–160 (“Optimizing paediatric HIV care in Kenya: challenges in early infant diagnosis”), rapporteque si 4 centres de recherche étaient en mesure de diagnostiquer le VIH/sida par une technique de typePCR, ils n’exerçaient ces capacités, qu’à titre de recherche.

Nb. équipementsNb. malades

19


Cadre réglementaire et législatifdu secteur pharmaceutique

Depuis la décennie 90, le renforcementdes cadres réglementaires et législatifspharmaceutiques des pays de l’Afriquesub-saharienne de l’Ouest et Centrale aété, avec les appuis techniques et financiersapportés aux centrales publiquesd’achat, l’un des axes prioritaires d’actiondes partenaires au développement, etparticulièrement dans le cadre d’un par-tenariat tripartite regroupant l’OMS(département du Médicament Essentiel),l’Union Européenne (DG VIII) et de laCoopération française. Ces appuisétaient apparus un préalable indispensa-ble à la redynamisation des systèmesde santé et notamment les soins de

santé primaires dans les districts et àl’approvisionnement régulier des forma-tions sanitaires de tous les niveaux,avec des médicaments génériques dequalité et à bas prix, dans le cadre del’initiative de Bamako ou de mécanismesde recouvrement des coûts.

L’enquête fait apparaître, dans cedomaine, des situations fortementcontrastées (tableau 3). En effet, si tousles pays de l’échantillon disposent detextes fondamentaux concernant la poli-tique pharmaceutique21, les procéduresd’enregistrement et les listes de médica-ments essentiels, incluant les médica-ments entrant dans les thérapies antiré-trovirales, la situation est différentes’agissant des médicaments génériques.

21 Exception faite de la Côte d’Ivoire dont le document est en cours d’élaboration.

TTaabblleeaauu 22.. MMooyyeennss mmoobbiilliissééss ppoouurr llaa lluuttttee ccoonnttrree llee VVIIHH//ssiiddaa

Bénin Burkina Faso Cameroun RCA Congo Côte d'Ivoire Ghana RDC Moyennes (%) ou

médianes

PVVIH (x 1 000) 87 150 510 146 133 750 320 1 000Nb.de malades 9,8 17,3 45,6 8,3 7,4 21,9 11,1 17,2sous TAR (x 1000)Nb. de malades sous TAR 11% 11% 12% 9% 6% 6% 3% 3% 2% 4%en % du nombre de PVVIH

% de centres de Dépistage 35% 33% 16% 86% 80% 22% 97% n.d. 53%en périphérie

Nb. de PVVIH sous traiement 935 1 240 461 6 636 2 463 5 102 760 5 988 1 851par centre de dépistage

% de centres de prise en 72% 70% 100% 50% 79% 39% 87% n.d. 58%charge en périphérie

Nb. de PVVHI sous TAR par 208 228 411 208 265 213 122 103 210centres de prise en charge

Nombre de centres de PTME 183 55 700 62 28 147 407 296en périphérie

Dont en périphérie (%) 19% 91% 16% 65% 79% 22% 97% 79% 58%

Nb. de malades sous ARV 376 444 894 1 660 530 487 138 n.d. 487par compteur de CD4Nb. de machines PCR 0 5 5 1 2 4 2 3 3

PVVIH = personne vivant avec le VIH. TAR = traitement antirétroviralSources : Enquête PSM (données corrigées) sauf PVVIH (ONUSIDA 2006)

20


On observe, en effet, un net clivageentre deux groupes de pays :

• Le Bénin, le Burkina Faso, leCameroun, le Ghana et, dans unemoindre mesure, la Côte d’Ivoire, dis-posent d’un cadre réglementaire etlégislatif assez complet avec, notam-ment, un ensemble de textes favori-sant l’utilisation des médicamentsgénériques : politique de promotion dumédicaments génériques, procédures

d’enregistrement spécifiques pour lesMEG, existence d’un droit de substitu-tion et présence de laboratoires decontrôle de qualité opérationnels, dis-posant d’un plateau technique leur per-mettant de contrôler la qualité desmédicaments ARV22. Cependant, pourdes raisons mal renseignées lors del’enquête, il semblerait que ces labora-toires ne soient pas mis à contributiondans ce domaine au Bénin23, au

22 Ce qui ne signifie pas pour autant qu’ils réalisent ces contrôles.23 L’enquêteur rapporte que le Laboratoire National de Contrôle de Qualité des Médicaments fait le contrôle

de qualité des ARV, mais seulement dans le cadre de l’enregistrement des produits.

TTaabblleeaauu 33.. CCaaddrree rrèègglleemmeennttaaiirree dduu sseecctteeuurr pphhaarrmmaacceeuuttiiqquuee

Bénin Burkina Faso Cameroun RCA Congo Côte d'Ivoire Ghana RDC

Textes réglementant le Oui Oui Oui Oui Non Oui Oui Ouisecteur pharmaceutique

Document de politique Oui Oui Oui Oui Oui Non Oui Ouipharmaceutique

Procédures d’enregistrement Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Ouides médicaments

Liste nationale de Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Ouimédicaments essentiels

Date de la dernière mise à jour n.d. 2007 2007 2007 n.d. 2007 2004 2007Inclue-t-elle les ARV Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui OuiPolitique de promotion des MEG Oui Oui Oui Non Non Oui Oui Non

Procédures d’enregistrement Oui Oui Oui Non n.d. Non Oui Nonspécifiques des MEG

Droit de substitution Oui Oui Oui n.d. Non Oui n.d. Non

Laboratoire de contrôle Oui Oui Oui Non Non Oui Oui Nonde qualité opérationnel

Peut-on y contrôler les ARV Oui Oui Oui Non Non Non Oui

Le pays a signé Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Ouiles accords sur les ADPIC

Quand 1996 n.d. 2000 n.d. n.d. n.d. 2005 n.d.Le pays a signé Non Non Non Non Oui Oui Oui n.d.les accords sur les ALE

Quand En cours n.d. n.d. n.d.Pourcentage de réponses OUI 92% 92% 92% 50% 50% 75% 92% 50%

ARV = Antirétriviraux. MEG = Médicaments Essentiels Génériques. ADPIC = Aspects des Droits de la PropriétéIntellectuelle qui touchent au Commerce. ALE = Accord de Libre Echange.

21


Burkina Faso24, en Côte d’Ivoire et auGhana25.

• En République Centrafricaine, auCongo et en République Démocratiquedu Congo, l’encadrement réglemen-taire est réduit à sa plus simpleexpression : les enquêtes rapportentqu’il n’existe ni document de politiquede promotion des médicaments généri-ques, ni procédures spécifiques pourleur enregistrement, ni droit de substi-tution, ni laboratoire de contrôle dequalité des médicaments, opérationnel.

Si elle est nécessaire, la présence d’élé-ments d’encadrement n’est cependantpas suffisante, car il convient que lesdocuments soient pertinents au regardde la problématique. Ainsi, plusieurs rap-ports analysés lors de la phase 1 del’évaluation, mentionnaient que certainsdes textes existants n’apportaient pasde solutions satisfaisantes aux problè-mes identifiés. Ainsi, à titre d’exemple,en République Démocratique du Congo,un rapport [37] recommandait d’unepart, la révision de textes (décret decréation du PNMLS26, arrêté ministériel

de création du PNLS/IST27) pour clarifierles attributions et le rôle de ces instan-ces et, d’autre part la révision d’unarrêté pris sur la réglementation desimportations, de la distribution, et l’utili-sation des ARV. Dans un autre [7] il étaitrecommandé de modifier le texte portantorganisation des Directions Régionalesde la Santé, afin de clarifier le rôle deces structures dans la gestion des médi-caments ARV.

Enfin, lorsque ces éléments d’encadre-ment existent et sont cohérents, ils nesont, pour autant, pas toujours respec-tés. Les questionnaires d’enquête rap-portent que, souvent pour des raisonsd’urgence, les importations de médica-ments et moyens de diagnostic ne sontpas toujours effectuées par les opéra-teurs, en conformité avec les réglemen-tations nationales en vigueur.

Prix d’achat des médicaments ARV

L’analyse des prix28 d’un échantillon demédicaments parmi les plus utilisés, faitapparaître une grande hétérogénéité(tableau 4).

24 Le LNSP est opérationnel et dispose de tous les équipements analytiques nécessaires (HPLC, spectrophotomètreUV-visible et IR, Disolutests, etc).Il existe un arrêté interministériel qui institue le contrôle de qualité et lasurveillance des médicaments importés (Contrôle systématique). Ce contrôle est en vigueur depuis février2007. Cependant, le contrôle de qualité des ARV n'est pas effectif à cause des difficultés du LNSP de seprocurer des substances de référence.

25 L’enquêteur rapporte que le principal problème reste la capacité du laboratoire : manque d’espace, de personnel,et fourniture d’eau et d’électricité non fiable (le laboratoire doit être transféré dans de nouveaux locaux en2008). En pratique, le pays se procure les ARV auprès de sources fiables (pré qualifiés OMS), afin de minimiserles risques en matière de qualité.

26 Programme National Multisectoriel de Lutte contre le Sida.27 Programme Nationale de Lutte contre le Sida et les Infections Sexuellement Transmissibles.28 Les prix exprimés dans les questionnaires dans différents INCOTERMS (le plus souvent CIF ou CIP) ont été

recalculés dans l’INCOTERM DDP en ajoutant selon les cas, les droits et taxes afférents et les coûts detransit local. Ils ont ensuite été convertis en USD (1 USD = 435 Fcfa) puis présentés en indices pour faciliter lescomparaisons : l’indice 1 correspond au prix le plus bas de chaque produit (molécule, forme, dosage). Lesprix DDP exprimés en USD, sont présentés en annexe.

Les écarts moyens29 vont de 1,20 pourla Didanosine (200 mg. 30 cp.) : prix leplus bas : 19,5 USD, prix le plus élevé23,5 USD, à 2,96 pour l’Abacavir (300mg. 60 cp.) : prix le plus bas : 30,5 USD,prix le plus élevé 90,5 USD. Quatre médicaments présentent desécarts de prix supérieurs à 2 : (i)Stavudine (30 mg. 60 cp.) : écart : 2,92 ;prix le plus bas : 1,69 USD, prix le plusélevé 4,92 USD, (ii) Lamivudine (150mg. 60 cp.) : écart : 2,88 ; prix le plus

bas : 3,72 USD, prix le plus élevé 9,44USD, (iii) Nevirapine (200 mg. 60 cp.) :écart : 2,74 ; prix le plus bas : 3,77 USD,prix le plus élevé 10,33 USD et, (iv)Zidovudine (300 mg. 60 cp.) : écart :

2,51 ; prix le plus bas : 8,82 USD ; prixle plus élevé 22,14 USD.

Ces écarts semblent relever à la foisdes modalités de livraison (terre, air,mer) et des techniques d’achatemployées plutôt que de la situationgéographique des pays acheteurs, etnotamment de leur niveau d’enclavementqui constitue généralement un facteurde surcoût plusieurs fois relevé dans lesrapports d’enquêtes.

Ainsi, trouve-t-on en RépubliqueCentrafricaine30, pays très enclavé, 3médicaments dont les prix sont les plusbas de l’échantillon analysé : Zidovudine(300 mg. 60 cp.), Didanosine (200 mg.

22


29

30 Concernant la République Centrafricaine, il faut souligner que bas prix constatés sont liés au fait que lesmédicaments sont arrivés par mer puis transport routier (délai de livraison : 18 mois et réception de produitsproche de leur péremption), contrairement à d’autres pays qui étaient livrés par fret aérien.

TTaabblleeaauu 44.. PPrriixx dd’’aacchhaatt DDDDPP ddeess mmééddiiccaammeennttss AARRVV ddoossaaggeess aadduulltteess ((iinnddiiccee 11,,0000 ppoouurr llee pprriixx llee mmooiinnss éélleevvéé))

Nom Dosage Condt. Bénin BF Cameroun RCA Congo RCI Ghana RDC

EFZ 600 mg 30 cp 1,92 1,08 1,31 1,01 1,37 1,91 2,27 1,00 2,27

EFZ 200 mg 90 cp 1,24 1,54 1,00 1,54

NVP 200 mg 60 cp 1,84 1,38 1,06 1,04 2,74 1,00 1,02 1,51 2,74

ABC 300 mg 60 cp 2,55 1,02 1,29 2,54 1,65 1,00 1,35 2,96 2,96

DdI 250 mg 30 cp 1,20 1,00 1,04 1,20

DdI 200 mg 60 cp 1,00 1,48 1,32 1,24 1,48 1,48

DdI 400 mg 30 gel 1,00 1,32 1,04 1,32

3TC 150 mg 60 cp 1,14 1,20 2,88 1,32 1,00 1,57

2,88

d4T 30 mg 60 cp 1,48 1,91 1,00 1,20 2,92 2,92

AZT 300 mg 60 cp 1,09 1,13 1,10 1,00 2,51 2,19 1,27 2,51

AZT/3TC 300+150 60cp 1,00 1,23 1,06 1,25 1,42 1,05 1,07 1,50 1,50

d4T/3TC 30+150 60cp 1,00 1,35 1,20 1,09 1,42 2,11 2,11

d4T/3TC/NPV 30+150+200 60cp 1,00 1,26 1,04 1,05 1,74 1,74

Cotrimoxazole 480 mg 1000 cp 1,03 1,05 1,00 1,48 1,81 1,81

Valeur moyenne 1,48 1,05 1,26 1,14 1,30 1,92 1,44 1,10 1,90

Source : enquête PSM

Prix MaxPrix Min

23


30 cp.) et Didanosine (400 mg. 30 cp).Par ailleurs, 2 autres médicaments pré-sentent, avec le prix le moins élevé, unfaible écart, égal ou inférieur à 5% :Nevirapine (200 mg. 60 cp) : écart : 1,04et la combinaison D4T/3TC/NPV (30mg./150 mg./200 mg., 60 cp.) : écart1,05. A contrario, le Congo et, dans unemoindre mesure, la RépubliqueDémocratique du Congo, qui sont tousdeux des pays côtiers, présentent lesécarts moyens de prix les plus élevés :respectivement 1,92 et 1,90.

La comparaison de ces prix avec ceuxrelevés sur le site de la Fondation Clinton31,fait apparaître que 4 produits ont étéachetés à des prix inférieurs à ceux proposéspar la fondation Clinton : Stavudine (30 mg.60 cp.) : -44% ; 1,69 USD vs 3,00 USD ;la combinaison D4T/3TC/NPV (30 mg./150mg./200 mg., 60cp.) : -33% ; 7,25 USDvs 10,80 USD ; la combinaison (AZT/3TC300 mg./150 mg. 60 cp.) : -7% ; 9,97USD vs 10,75 USD ; la Didanosine(250 mg. 30 cp.) : -6% ; 19,48 USD vs20,65 USD. Enfin, le prix le moins élevé pourla Nevirapine (200 mg. 60 cp.) est quasi-ment identique à celui de la FondationClinton : +1% ; 3,77 USD vs 3,75 USD.

Une analyse identique, réalisée sur lesdosages pédiatriques donne des résul-tats similaires.

Participation des malades aux coûts detraitement

La gratuité des traitements, des dépistages,des dosages de CD4 et du suivi biologique,

n’est effective qu’au Bénin. Dans lesautres pays, une participation d’un mon-tant variable est demandée aux mala-des, pour l’un ou l’autre de ces postesde dépenses (tableau 5).

Les montants de la participation deman-dée aux malades pour les traitementsou les actes de laboratoire sont, d’unepart, extrêmement variables d’un pays àl’autre : le rapport le plus élevé pour unemême catégorie est supérieur à 4,5 (23USD pour le dosage des CD4 auCameroun versus 5 USD en RDC) et,d’autre part, relativement élevés auregard de la capacité de beaucoup demalades à payer : de 4,5 USD pour unethérapie de 1ère ou de 2ème ligne à 23USD pour un dosage de CD4 auCameroun.

Il ne semble pas que les montants de laparticipation financière demandée auxmalades soient corrélés au niveau derevenu des populations :

• Au Burkina Faso, la participation desmalades est mensuelle pour les traite-ments et bisannuelle pour les dosagesde CD4 et le suivi biologique. Ainsi, lacontribution annuelle d’un maladeadulte s’élève à 160 USD32 ce qui cor-respond à près de trois mois de salaired’un agent de la fonction publique lemoins qualifié et à plus de 2 fois ladépense annuelle totale des individusles plus pauvres qui représentent prèsde 50 % de la population totale33.

31 http://www.clintonfoundation.org/pdf/chai-arv-price-list-050807.pdf (document non actualisé consulté en juilletet en décembre 2007). Dans la mesure où l’INCOTERM n’est pas mentionné sur cette liste, les comparaisons

peuvent être sujettes à caution.32 Soit 70 000 Fcfa au taux de change de 1 USD = 435 FCFA.33 Profil et évolution de la pauvreté au Burkina Faso. INSD. Ouagadougou. Mars 2000.

24


• Au Cameroun, où le niveau de revenumoyen est un peu plus élevé et où laparticipation ne concerne que les actesde laboratoire, son montant (60 USD)est près de 3 fois inférieur à celui duBurkina Faso et représente 3 mois durevenu du quintile de population le pluspauvre vivant à Yaoundé34.

Ces fortes disparités entre le niveau descontributions demandées et la capacitédes malades à payer sont certainementun élément d’explication des maladesperdus de vue.

Ratio financiers

Dans le domaine financier, les informa-tions recueillies ont le plus souvent étéincomplètes et doivent donc être utili-

sées avec beaucoup de prudence. Cettesituation qui résulte de l’éclatement dela gestion des flux financiers dans lalutte contre le VIH/sida, assurée defaçon autonome par chaque bailleurs defonds, en l’absence de centralisation ausein d’une structure nationale (PNLS,Ministère des finances, Ministère de lasanté ou Ministère du sida, selon lescas), fait qu’il n’est pas possible de dis-poser, sur une période donnée, desmontants globaux affectés à la luttecontre la maladie et, par conséquent, deréaliser une analyse de l’efficience desdépenses engagées dans ce domaine.Ceci étant, il est donc peu probable queces montants figurent dans le Tableaudes Opérations Financières de l’Etatcomme le voudraient les règles desfinances publiques (Tableau 6).

34 Enquête sur les dépenses des ménages à Douala et a Yaoundé (edm2000). Direction de la statistique et dela comptabilité nationale. Décembre 2001

TTaabblleeaauu 55.. PPaarrttiicciippaattiioonn ffiinnaanncciièèrree ddeess mmaallaaddeess aauuxx ccooûûttss ((mmoonnttaannttss mmeennssuueellss eenn UUSSDD -- LLaa lleettttrree GG ssiiggnniiffiieellaa ggrraattuuiittéé ddeess ttrraaiitteemmeenntt eett ddeess aacctteess ddee llaabboorraattooiirree))

T 1ère ligne T 2ème ligne Dépistage Dosage CD4 Suivi biologiqueAdultes Enfants Adultes Enfants Adultes Enfants Adultes Enfants Adultes Enfants

Bénin G G G G G G G G G G

Burkina Faso (a) 11 G 11 G 1 G 7 G 7 G

Cameroun G G G G 1 1 23 23 7 7

Centrafrique (b) G à 4,5 G à 4,5 G G

Congo G G G G 2,3 2,3 11 11 G G

Côte d'Ivoire 7 7 G G G G G G G G

Ghana 5 5 5 5

RDC G G G G 5 5

Notes : (a) Il est prévu, au Burkina Faso, d'abaisser la participation à 3,5 USD mais cette décision n'est pas encore effective,(b) Il existe en Centrafrique, deux catégories de patients : les « indigents », qui ne paient pas et les autres à qui il estdemandé une participation mensuelle de 2 000 Fcfa pour les ARV, plus 1 000 Fcfa pour les consultations, le suivi biologique,ainsi que les médicaments des IO.Sources : Enquête PSM

25


b. Analyse du cycle d’approvisionnement

Le cycle d’approvisionnement GAS a étédécomposé en 9 activités principales :prévision des besoins, achats, suivi descommandes fournisseurs, réception desproduits, contrôle de conformité,stockage des produits, contrôle de qua-lité, paiement des fournisseurs et distri-bution.Pour chaque pays, dans chacune desprincipales sources de financement35 etpour chacune de ces 9 activités, le nom-bre d’intervenants36 a été comptabilisé.Le résultat de cet exercice fait apparaî-tre une situation complexe et contrastée(tableau 7). La première observation que suggèrecet exercice concerne le nombre d’inter-venants impliqués par source de finan-

cement. Il est en moyenne de 13, avecde sensibles variations37 : allant de 16intervenants pour l’initiative PEPFAR enCôte d’Ivoire, pour le Fonds Mondial auBurkina Faso et au Cameroun et pour laBanque Mondiale en RépubliqueCentrafricaine, 13 pour les financementsnationaux, à 11 pour l’UNICEF au Bénin,pour le Fonds Mondial au Congo et enRépublique Centrafricaine et pour l’Etaten Côte d’Ivoire.

La seconde observation concerne lenombre d’intervenants dans chacunedes composantes du cycle GAS, toutessources de financement confondues. Ilva, pour la moyenne des 8 pays, de 3,3(1 - 8) pour l’activité prévision desbesoins, à 0,5 (0 - 2) pour celle ducontrôle de qualité des médicaments :

35 Compte tenu des contraintes de temps imposées lors de la réalisation des enquêtes de terrain, il étaitdemandé aux enquêteurs de limiter l’analyse du cycle GAS aux 3 principales sources de financement opérantdans les pays enquêtés, bien que leur nombre soit parfois très supérieur à cette valeur si l’on prend encompte les sources de financement ou opérateurs de second plan.

36 Bailleur de fonds, opérateur, programme, service etc37 Le Ghana où l’on dénombre 23 intervenants n’est pas pris en compte dans les calculs dans la mesure où

ce nombre correspond au regroupement de 2 filières.

TTaabblleeaauu 66.. CCoommppaarraaiissoonn ddeess ddééppeennsseess aannnnuueelllleess ddééccllaarrééeess aavveecc lleess ccooûûttss tthhééoorriiqquueess ddee ttrraaiitteemmeenntt eett llee nnoommbbrreeddee mmaallaaddeess ssoouuss ttrraaiitteemmeenntt ((mmoonnttaannttss eenn UUSSDD))

Burkina Faso Congo Côte d'Ivoire

1 Dépense annuelle déclarée 4 683 000 7 077 000 21 070 000

2 Nombre de malades 17 263 7 426 21 907

3 Ratio 1/2 271 953 962

4 Proportion des malades sous TAR de 1ère ligne 99% 90% 99%

5 Proportion des malades sous TAR de 2ème ligne 1% 10% 1%

6 Prix moyen d'un traitement de 1ère ligne (a) 180 180 180

7 Prix moyen d'un traitement de 2ème ligne (a) 1 300 1 300 1 300

8 Prix moyen pondéré d'un traitement : (4x6+5x7)/100 191 207 191

9 Coût total des traitements : 8x2 3 300 686 1 540 152 4 188 618

10 Différence 1-9 1 382 314 5 536 848 16 881 382

Sources : Enquête PSM (données corrigées).

26


TTaabbll

eeaauu

77.. IInn

tteerrvv

eennaann

ttss dd

aannss

llee cc

yyccllee

GGAASS

ppaarr

ccoomm

ppoossaa

nnttee,,

ppaarr

ssoouu

rrccee

ddee ffii

nnaanncc

eemmeenn

tt eett

ppaarr pp

aayyss

Béni

nBu

rkin

a Fa

so

Cam

erou

nRC

ACo

ngo

Cöte

d'Iv

oire

Ghan

aRD

CM

oyen

ne

FMUN

ICEF

FCFM

Etat

UNIC

EFFM

Etat

FCBM

FMEt

atFM

PEPF

AREt

atUN

ITAI

DFM

TSFC

BMFC

FM

Prév

isio

n1

13

33

38

77

14

32

83

11

62

23

723,

30

des

beso

ins

Acha

t 1

11

11

11

11

21

11

12

12

21

11

251,

15

Suiv

i des

11

11

11

11

13

11

11

11

23

11

227

1,20

com

man

des

Réce

ptio

n 5

33

21

11

10

31

11

11

13

33

22

391,

80

des

prod

uits

Cont

rôle

4

23

22

21

10

01

11

21

12

21

12

321,

50

de c

onfo

rmité

Stoc

kage

11

11

22

11

12

11

11

11

11

11

124

1,15

Cont

rôle

de

qual

ité0

00

11

01

11

00

11

01

00

20

00

100,

40

Paie

men

t1

11

22

11

11

31

11

10

122

21

12

71,

25

des

four

niss

eurs

Dist

ribut

ion

11

13

22

11

12

12

21

11

12

11

129

1,35

Tota

l15

1114

1615

1316

1513

1611

1211

1611

814

2312

1013

1,46

Not

e : F

M =

Fon

ds M

ondi

al, F

C =

Fond

atio

n Cl

into

n, B

M =

Ban

que

Mon

dial

e, T

SFC

= To

utes

Sou

rces

de

Fina

ncem

ent C

onfo

ndue

s

Sour

ces

: Enq

uête

PSM

27


Analyse par activité :

• Prévision des besoins. C’est pour cetteactivité primordiale qu’on relève, danstoutes les filières38, le plus grand nom-bre d’intervenants. Sauf erreur derelevé d’information, il est de 8 auCameroun dans la filière FondsMondial (DPL du Ministère de la santé,PNLS, centrale publique d’achat, UNI-CEF, OMS, DPM du Ministère de lasanté, ONUSIDA) et en Côte d’ivoiredans la filière PEPFAR (PNPEC duMinistère de la santé, PNLS, centralepublique d’achat, une ONG, UNICEF,OMS, DPM du Ministère de la santé,Laboratoire National de contrôle dequalité). Dans la mesure où ces prévi-sions éclatées, ne sont faites ni defaçon coordonnée ni concertée et nesont pas, avant d’être traduite en com-mandes, validées par une instancecentralisée, il n’est pas surprenantqu’elles se traduisent sur le terrain pardes ruptures de stock ou des péremp-tions.

• Achats, suivi des commandes fournis-seurs et paiement des fournisseurs.Ces activités étant par nature centrali-sées, le nombre limité d’intervenantsdans chacune d’elle, respectivement(1,20 : 1 - 2), (1,30 : 1 - 3) et (1,30 : 1 - 3)semble raisonnable et n’appelle pas decommentaire spécifique. Mais il fautcependant souligner le fait que, à l’ex-ception du Congo, les centrales publi-ques d’achat ne sont impliquées quepartiellement dans ces activités quisont généralement réalisées ex cathedrapar les opérateurs : dans 2 filières sur3 au Burkina Faso et au Cameroun, etdans 1 filière sur 4 en Côte d’Ivoire etne sont aucunement impliquées au

Bénin, en République Centrafricaine eten RDC.

• Réception des produits et contrôle deconformité. Le nombre moyen, un peuplus élevé, d’intervenants dans cesautres activités administratives, respec-tivement (1,90 : 0-5) et (1,55 : 0 - 4), neposent pas non plus problème, cesactivités, s’agissant d’achats publics,sont très souvent réalisées en comitésinterministériels. Il faut cependantsouligner l’absence d’intervenants pourl’activité contrôle de conformité, d’unepart, au Cameroun pour la filièreFondation Clinton/UNITAID et, d’autrepart, en République Centrafricainepour la filière Banque Mondiale.

• Stockage et distribution. Le nombreréduit d’intervenants dans ces deuxactivités, rarement dissociées, respec-tivement (1,15 : 1-2) et (1,40 : 1-3),illustre le fait que ces activités logisti-ques sont presque systématiquementassurées par les centrales publiquesd’achat, exception faite de la RDC,pour la filière Banque Mondiale où ellesont confiées à une société de distribu-tion privée. Il faut souligner sur cepoint que lorsque ces activités sontassurées par les centrales publiquesd’achat c’est, le plus souvent, sans unecontrepartie financière pourtant légitime,et que les frais internes correspon-dants, doivent donc, in fine, soit atténuerleurs marges soit être reportés sur lesautres produits dont elles assurent ladistribution.

• Contrôle de qualité. C’est pour cetteactivité que le nombre d’intervenantsest le plus faible (0,50 : 0-2). En effet,cette activité pourtant obligatoire,

38 Le mot filière est utilisé pour désigner le cycle d’approvisionnement de chaque source de financement.

28


s’agissant de médicaments, n’est réaliséesystématiquement qu’au Cameroun.Dans trois pays (Bénin, RépubliqueCentrafricaine et République Démocratiquedu Congo), les contrôles de qualité nesemblent pas être assurés et dans lesautres pays, ils ne le sont que danscertaines filières : Fonds Mondial etEtat, au Burkina Faso et Etat en Côted’Ivoire. Cette situation appelle deuxremarques : (i) l’absence de contrôlede qualité semble justifié dans la filièreUNICEF où l’on imagine qu’ils sontréalisés en amont par la centraled’achat de l’organisation àCopenhague, mais il conviendraitalors, qu’une copie des bulletins decontrôle accompagnent les médicamentscomme l’exigent les réglementationsnationales, cette remarque vaut égalementpour la filière PEPFAR dans laquelleles contrôles de qualité sont assuréspar SCMS, (ii) dans les autres filièresl’absence de contrôle de qualité pourraitse comprendre pour les cas où lesachats sont effectués auprès de sociétéspré qualifiées par l’OMS où la FDA ouencore l’EMEA, mais cela n’exonèrepas pour autant le fabricant de fournir,pour chaque lot livré, une copie certifiéedu bulletin de contrôle correspondant.

Cette analyse globale du cycle GAS auniveau central, appelle deux remarquesd’ordre général :

• Pour aboutir à une même finalité(assurer dans un pays l’approvisionne-ment et la distribution de médicaments

et de moyens de diagnostic), on a mul-tiplié le nombre de filières, et dans les8 pays de l’échantillon, on en dénombre2039, alors qu’au moins 5 de ces 8pays (Bénin, Burkina Faso, Cameroun,Côte d’Ivoire et Ghana) disposaientd’outils en mesure d’assurer cette fonc-tion. Si l’on admet que la multiplicationdes intervenants dans un processusaussi complexe que le cycle d’approvi-sionnement et de distribution desmédicaments, est un facteur de dilutiondes responsabilités et de perte d’efficacité,on mesure la tâche à accomplir pourrationaliser les chaînes d’approvision-nement et de distribution mise en placeet améliorer leur efficacité.

• Les justifications, régulièrement avan-cées, de cette multiplication des filières,sont, d’une part, le manque de fiabilitédes systèmes nationaux d’approvision-nement par les bailleurs de fonds et,d’autre part, le manque de rigueurdans la gestion financière des fondsengagés40. Mais ces mêmes bailleursde fonds recourent pourtant, pour lesactivités de stockage et distribution, àces mêmes systèmes nationaux quiont en réalité la charge de plus de 80%des volumes importés et distribués.

Cette multiplication du nombre des filièresmanque de cohérence pour plusieursraisons : (i) elle est en contradictionavec les appuis techniques et financiersapportés par les partenaires au dévelop-pement depuis deux décennies, aux sys-tèmes nationaux d’approvisionnement

39 Il ne s’agit là que des filières principales. Ce nombre est beaucoup plus important si l’on prend en compteles filières secondaires.

40 En effet, tous les bailleurs de fonds sont comptables des deniers publics qu’ils engagent dans ce secteur.Il leur apparaît alors plus simple de déléguer la gestion de ces fonds par des organismes ou cellules internesou externes, plutôt que de prendre le risque d’en confier la gestion aux instances nationales. En telle hypothèse,le risque financier est écarté, mais cela frustre et déresponsabilise les acteurs nationaux.

29


dans les pays d’Afrique de l’Ouest etd’Afrique Centrale41, (ii) elle constitue unfacteur de surcoût sans aucune contre-partie technique ou logistique42, (iii) ellecomplexifie inutilement la problématiqueen multipliant le nombre d’intervenantset ne permet pas de disposer d’unebonne visibilité de la situation de terrain,(iv) ces filières ne respectent pas tou-jours les cadres réglementaire et législa-tif mis en place par les autorités sanitai-res avec l’appui des partenaires audéveloppement dans au moins troisdomaines : l’importation, l’enregistrementdes produits et le contrôle de qualité et, (v)la complexification que cela représenteva rendre très difficile le passage àl’échelle des programmes.

c. Visites de terrain

Les investigations conduites au seulniveau central ne sont pas suffisantespour disposer d’une vision globale de laproblématique GAS. Ainsi, afin de pou-voir disposer d’une appréciation de lasituation à l’extrémité de la chaîne desoins, il a donc été demandé aux enquê-teurs de se rendre dans chaque pays,dans 3 centres de prise en charge et derapporter les situations trouvées43.

Les résultats des ces visites font appa-raître, dans l’ensemble, des situationsassez médiocres : conditions destockage non satisfaisantes, gestionnaires

de stocks insuffisamment formés, outilsde gestion, même basiques (fiches destocks), non utilisés de façon systématiqueet supervisions non systématique. Enrevanche, les taux de disponibilité relevéssont satisfaisants même si tous les centresfont état de ruptures de stock dans lapériode précédent les enquêtes (cf. tableau8 en annexe présentant les résultatsdétaillés).

Echantillon

Les 24 centres de prise en charge visitéssont essentiellement situés en milieuurbain (67%). Les responsables de lagestion des stocks de ces centres sontmajoritairement infirmiers (38%), et éga-lement pharmaciens (33%), ou techniciensde santé (17%), médecins ou auxiliairespharmaceutiques (12%).

Conditions de stockage

A peine plus de la moitié des centres(54%) disposent d’un local de stockagede taille suffisante. Les conditions destockage ne sont satisfaisantes quedans moins de la moitié d’entre eux(42%) et sont mauvaises dans 1 centresur 4. La chaîne du froid est toutefoisassurée dans 90% d’entre eux.

La présence d’outils de gestion n’estpas systématique : 20% des centres nedisposent pas de la liste nationale de

41 Depuis la fin des années 90, et ce mouvement s’est encore renforcé après la dévaluation du Fcfa en janvier1994, plusieurs partenaires au développement (Union Européenne, OMS, France et Pays bas) ont apporté,en Afrique centrale et de l’Ouest, d’importants appuis techniques et financier, d’abord aux centrales publiquesd’achat, puis aux DPM. La logique de ces appuis était d’une part, de rendre les MEG disponibles les formationssanitaires pour redynamiser les systèmes de soins et, d’autre part, adapter la législation et la réglementation,les rendre effectives et contrôler le marché du médicaments dans les secteurs publics et privés.

42 La réalisation d’une même fonction (l’approvisionnement en médicaments) par plusieurs entités distinctesqui ont chacune des coûts de fonctionnement, est beaucoup plus coûteuse que la réalisation de cette fonctionpar une seule entité.

43 Il était demandé aux consultants d’identifier, avec l’aide des responsables des programmes nationaux, unestructure fonctionnant bien, une dont le niveau de fonctionnement était moyen et un où il était mauvais.

30


médicaments essentiels et ils ne sontqu’un tiers à utiliser soit un logiciel degestion de stock soit des fiches de stock.

Gestion des stocks

83% des centres sont autonomes enmatière de gestion des stocks et 79% enmatière de passation de leurs commandes.

Seulement 13% des gestionnaires ontbénéficié d’une formation dans les 6mois précédant l’enquête, et pour lestrois quarts d’entre eux, la formationreçue remonte à plus de 6 mois. 13%d’entre eux n’ont reçu aucune formation.

Tous les centres effectuent régulièrementdes inventaires de stock, le plus souventselon un rythme mensuel (58%), hebdo-madaire (25%) ou trimestriel (13%).Leurs rythmes d’approvisionnement sontmajoritairement mensuels (46%) ou trimes-triels (38%). Tous les centres ont étéconfrontés à des ruptures de stock dontles causes sont multiples : livraisonsinférieures aux besoins exprimés (58%),besoins sous estimés lors de la com-mande (33%), retards de livraison(25%), non respect des protocoles thé-rapeutiques (25%) et péremption demédicaments (38%).

Supervision

Tous les centres établissent des rapportsd’activité selon un rythme majoritairementmensuel (50%) et près d’un centre sur 5déclare ne pas être supervisé (3 centresde République Centrafricaine et un centreau Cameroun).

33..55 DDiiffffiiccuullttééss rrééccuurrrreenntteess

En complément des analyses quantitativesqui font apparaître des situations souvent

contrastées d’un pays à l’autre, laconsolidation des analyses qualitativesréalisées lors des enquêtes de terrainfait apparaître des éléments perturbateursrécurrents, agissant souvent en interaction,qui sont à l’origine de dysfonctionnementsmajeurs dans la chaîne d’approvisionne-ment. Ces éléments résultent de la com-binaison de plusieurs facteurs : le manquede fiabilité de la quantification desbesoins; le fractionnement de la chaîned’approvisionnement qui procède de l’in-suffisante prise en compte, par les bailleursde fonds, de l’organisation des systèmessanitaires nationaux existants, lors de lamise en place de leurs schémas organi-sationnels et modes opératoires ; l’absencede flexibilité de ces modes opératoiresqui les rend incompatibles avec lademande de médicaments expriméeparfois de façon erratique ; et l’absencede réponse satisfaisante aux ruptures destocks.

a. Manque de fiabilité de la quantificationdes besoins

C’est le problème majeur de la chaîned’approvisionnement et la premièrecause de ruptures de stocks ou depéremption des médicaments. Elle aplusieurs origines qui se cumulent : lesdifficultés rencontrées par les personnelsdes centres de traitement à dénombrerconvenablement le nombre de maladespar protocole ou par molécule, les oublisdans ces centres, de signalement desperdus de vue ou des nouveaux maladesinclus dans les files, les déclarations denouveaux malades faites sur la base dupourcentage des objectifs de prise encharge et non sur la réalité, et la techniqued’estimation des besoins sur base duprofil épidémiologique et non sur la basede l’observation de la consommation.

31


Selon les approches suivies, les estima-tions prévisionnelles diffèrent radicale-ment : le calcul basé sur le profil épidé-miologique44 fournit une estimation théo-rique, alors que celui basé sur l’observa-tion des volumes distribués par les cen-trales d’achat reflète la demande etdonc le besoin réel qu’il est cependantnécessaire d’ajuster en fonction duniveau des stocks résiduels, des rupturesde stock et des commandes en courschez les fournisseurs. Il est pourtantnécessaire de combiner les résultatsdes prévisions obtenues par ces deuxméthodes pour établir un plan d’approvi-sionnement réaliste. Ainsi, à titred’exemple, ESTHER qui avait été sollicitédans un pays pour assurer un dépannaged’une durée de 3 mois pour 3 000 malades,à été confronté à une situation trop fré-quente : les besoins exprimés par lePNLS, basé sur le profil épidémiologique,était 3 fois plus élevés que ceux expriméspar la centrale d’achat qui prenait encompte, d’une part, l’historique deconsommation et, d’autre part, du niveaudu stock disponible et des commandesen cours, donnant un résultat beaucoupplus proche de la réalité. Dans ce mêmepays, le récipiendaire principal estimaitles quantités d’achat de médicamentsde 2ème ligne sur les données du PNLSqui, compte tenu de la méthode de calculadoptée, étaient très supérieures à cellesestimées par la centrale d’achat baséesur les flux d’approvisionnement45. Enterme de coût, cela se traduisait par une

valeur d’achat très supérieure à ce quiétait nécessaire, avec comme consé-quence d’importantes pertes prévisibles.

La solution à cette situation serait d’ef-fectuer les prévisions à partir, d’une part,du suivi effectif de la consommation auniveau central, c'est-à-dire dans les cen-trales d’achat où les médicaments sontlivrés avant de repartir vers les centresde prise en charge et, d’autre part, dusuivi des tendances de consommation.

b. Fractionnement de la chaîned’approvisionnement

La multiplication des intervenants dansla chaîne d’approvisionnement (cf. suprachapitre 4) et le fractionnement de sesfonctions essentielles (prévision desbesoins, passation et suivi des marchés,gestion des commandes fournisseurs etentreposage des médicaments) entretous ces intervenants, parfois regroupésen commissions46 sont des facteurs deperte d’efficacité de la fonction globale.Par ailleurs, ce mode organisationneldilue les responsabilités en cas d’erreursqui ont tendance à être reportées dansun mouvement de cascade, sur l’opérateurfinal, à l’extrémité avale de la chaîne,c'est-à-dire sur la centrale d’achat.Dans de tels schémas, selon les exigen-ces des bailleurs de fonds ou de leursmandataires, les flux d’informations sontle plus souvent à sens unique, allant dubas vers le haut : ainsi, les centrales

44 Le profil épidémiologique ne permet d’obtenir que des ordres de grandeur car les données sur lesquelles

il se base ne sont pas fiables et les prescriptions ne sont pas rationnelles.45 Le PNLS estimait à 39 % le nombre de PVVIH sous traitement de 2ème ligne, alors la centrale publique

d’achat l’estimait à 10 %.46 Commission de quantification.

32


d’achat rendent régulièrement comptede leur activité47 (ce qui, par ailleurs, sil’on en juge par le paragraphe précédentsur la fiabilité des prévisions, ne sem-blent pas être pris en compte), mais nesont pas suffisamment informées, enretour, de la programmation des com-mandes fournisseurs, ni des dates aux-quelles ces commandes leurs serontlivrées ni les quantités correspondantes,ce qui perturbe grandement leur fonc-tionnement et constitue un facteur dedémotivation.

c. Absence de flexibilité des modesopératoires

De nombreuses difficultés identifiéeslors de l’évaluation résultent de l’incom-patibilité entre, d’une part, une demandemal exprimée du fait de son caractèredynamique (pour plusieurs raisons, lenombre de malades varie constammentà la hausse ou à la baisse48), du nonrespect des protocoles thérapeutiques etdu manque de fiabilité des prévisions et,d’autre part, une réponse à cettedemande, par la mise en place de tech-niques d’approvisionnement peu adaptéesaux spécificités de la demande : desopérateurs parfois insuffisamment expé-rimentés et connaissant mal à la fois lesproblématiques du VIH/sida et desapprovisionnements, des procéduresd’achat trop longues (les délais entrel’appel d’offres et la livraison sont parfoissupérieurs à 12 mois pour couvrir unepériode de consommation de 12 mois)et non flexibles (les marchés avec les

fournisseurs ne comportent pas de clausesd’adaptation des quantités livrées pourfaire face, le cas échéant, à une varia-tion quantitative ou qualitative de lademande), auprès de fournisseurs par-fois peu réactifs (les délais de réactionde certains fournisseurs recommandéspar le Fonds Mondial, parfois beaucouptrop longs).

Ainsi, alors que la situation, compte tenude sa spécificité, nécessite une forteréactivité des opérateurs pour lisser lesdifficultés, aucun mécanisme adapté n’aété mis en place pour assurer un appro-visionnement régulier en médicamentset moyens de diagnostic.

d. Absence de réponse satisfaisante auxruptures de stock

Aux fréquentes ruptures de stocks, parfoisgénérées au niveau central par l’insuffi-sante flexibilité des procédures d’appro-visionnement mises en place (cf. supra)et dans les centres de traitement pardes dysfonctionnements des circuits dedistribution, des commandes tardives etsous estimées, et différents problèmesde gestion, aucune réponse satisfaisanten’a encore été apportée durablement.Ces ruptures de stock peuvent avoir degraves conséquences, car elles contrai-gnent le personnel de soin au non respectdes protocoles. De telles situations ont,en effet, été observées lors des visitesde terrain. Le processus est le suivant :lorsqu'une molécule de première lignen’est pas disponible, le traitement du

47 Etat des stocks et des livraisons faites aux centres de prise en charge. 48 Décès, malades perdus de vue, ou nouvellement pris en charge, adaptation des traitements au statut

immuno biologiques des malades, mise des malades sous traitement de façon progressive, incompatibilitédes certains médicaments chez les malades tuberculeux etc.

33


malade est adapté en fonction de la dis-ponibilité d’autres molécules dont l’effetest considéré comme équivalent. Et leplus souvent, cette adaptation consiste àchoisir une molécule de deuxième ligne.C’est ainsi qu’apparaissent de nouveauxprotocoles qui ont deux effets négatifs :leur nombre complique le travail d’esti-mation des besoins et d’autre part, cesmodification de protocoles peuvententraîner l'apparition de pharmaco résis-tances si les traitements initiaux ne sontpas respectés.

Il apparaît cependant nécessaire, pourpallier ces ruptures de stocks imparables,parce que résultant d’une absence desimultanéité entre offre et demande à uninstant t, ou plus simplement, de retardsde livraisons des fournisseurs ou de troplourdes et longues procédures d’appro-visionnement, ou d’interruption des fluxde financement entre deux phases duprocessus d’un bailleur de fonds, ou dedélais d’attente d’un avis de non objec-tion ou d’une quelconque décision admi-nistrative, ou encore de tracasseriesdouanières ou administrative, etc. demettre en place un mécanisme permet-tant, dans des délais compatibles avecl’urgence des situations, la continuité del’approvisionnement, de façon à assurersans faille la continuité de traitementpour les malades. Ce mécanisme oufacilité, par essence régionale, devraitrépondre aux deux types de difficultéscommunément rencontrées : le dépan-nage immédiat, dans le cas de rupturesde stocks avérées, l’échange anticipé demédicaments arrivant à péremption etl’analyse de la cause de la rupture destock de façon à ce qu’elle ne se repro-duise plus.

e. Absence de cadre formel de concerta-tion entre les programmes nationaux delutte contre le VIH/sida et les CentralesPublique d’Achats

Dans beaucoup de pays, l’estimationdes besoins, la commande et la récep-tion des médicaments et moyens dediagnostic sont effectuées par les pro-grammes nationaux de lutte contre leVIH/sida sans implication des CentralesPubliques d’Achats ou d’autres opéra-teurs agréés qui n’apprennent l’exis-tence de ces produits qu’au moment deleur entreposage dans leurs magasins,le plus souvent sans concertation préa-lable.

Quand bien même les ARV, médica-ments contre les IO et moyens de diag-nostic sont gratuits ou fortement subven-tionnés, il est souhaitable que lesCentrales Publiques d’Achat, soient lar-gement impliquées dans les différentesphases du cycle d’approvisionnement etde gestion de ces produits : prévisiondes besoins, achat, suivi des comman-des, réception des produits et contrôlede conformité, stockage, contrôle dequalité et distribution.

Cette plus grande implication desCentrales Publiques d’Achat ne serapossible que par la mise en place d’uncadre formel de concertation entre lesresponsables des programmes de luttecontre le VIH/sida, ceux des CentralesPubliques d’Achats et des autres servi-ces impliqués (Laboratoire Nationaux deContrôle des Médicaments, Direction dela Pharmacie et du Médicament).

34


L’enseignement général que l’on peuttirer de cet exercice d’évaluation est,que face à la complexité de la probléma-tique GAS dans les pays en développe-ment, où les difficultés de toutes naturess’accumulent, appelant donc des répon-ses appropriées et flexibles, les systè-mes mis en place pour assurer l’approvi-sionnement en médicaments et moyensde diagnostic, sont étanches, verticaux,beaucoup trop rigides, insuffisammentperformants, réduisant ainsi l’efficiencedes financements engagés. Par ailleurs,ils ne s’accompagnent pas de transfertde compétence pourtant nécessaire àl’appropriation par les pays des méca-nismes mis en place. Enfin, alors que le

Fonds Mondial offre, depuis quelquesannées, la possibilité de financer l’acqui-sition d’autres biens en complément duconsommable médical : équipementsmédicaux, services divers (contrôle dequalité, transitaires…) et équipementsnon médicaux (véhicules, ordinateurs,travaux de réhabilitation ou constructionsneuves…), les pays semblent ne pasrecourir autant que de besoin à cettefacilité.

In fine, alors que les malades devraientêtre au centre des préoccupations desbailleurs de fonds et des opérateurs, c’estla logique administrative et comptable quisemble, en de nombreux points, prévaloir.

44 CCOONNCCLLUUSSIIOONN

35


AANNNNEEXXEE 11 RREEFFEERREENNCCEESS BBIIBBLLIIOOGGRRAAPPHHIIQQUUEESS

DDooccuummeennttss ggéénnéérraauuxx

1. ONUSIDA, Rapport annuel : faire travailler l’argent disponible ; Genève 2007.2. ONUSIDA, Rapport sur l’épidémie mondiale du Sida ; Genève, mai 2006.3. ONUSIDA/OMS, Le point sur l’épidémie du Sida ; Genève, décembre 2006.4. UNAIDS/UNICEF/WHO, Children and AIDS : second stocktaking report, action

and progress ; April 2008.5. “Regional framework to improve procurement and supply management of medicines

in the WHO African region 2006-2010”,Report of the working groups ; Brazzaville,June 2006.

6. ReMeD/Esther, « Enquête sur l’approvisionnement et le prix des ARV » (Algérie,Bénin, Burkina Faso, Burundi, Cameroun, Centrafrique, Congo Brazzaville, Côted’Ivoire, Gabon, Guinée Conakry, Madagascar, Mali, Mauritanie, Niger, Rwanda,Sénégal, Tchad, Togo) ; Paris, juin– octobre 2004.

DDooccuummeennttss rreellaattiiffss aauuxx ppaayyss (classement par ordre alphabétique)

Bénin

1. Marcel Sagbohan, Rapport de la revue des capacités d’approvisionnement desstructures nationales, en particulier la CAME ; octobre 2005.

2. Edith Gasasa (PNUD Bénin), Marcel Djimon (PNLS), Pascal Héssou (CAME),Plan de gestion des achats et des stocks VIH/Sida pour la période 2005 à 2006 ;janvier 2006.

Burkina Faso

3. JSI/DELIVER, Evaluation du Système Logistique des Médicaments Antirétroviraux,(Ouvrage collectif), février 2004.

4. Comité Ministériel de Lutte contre le VIH/Sida et les IST, Guide de gestion desmédicaments et produits connexes utilisés dans la lutte contre le VIH/Sida ;Novembre 2005.

5. Fonds Mondial-PNUD, Plan de gestion des achats et des stocks VIH/Sida pour lapériode 2005 à 2006 ; janvier 2006.

6. Dr. Irène Madet, «Rapport Burkina Faso : enquête sur l’approvisionnement enARV», janvier 2007

7. Tulane University, Gestion des ARV en Afrique de l’Ouest : étude du cas du BurkinaFaso ; mai 2007.

Cameroun

8. OMS, Appui au système d’approvisionnement et de gestion des antiretroviraux auCameroun, octobre 2003.

36


9. OMS, Renforcement du système d’approvisionnement et de gestion des ARV etproduits connexes au Cameroun ; mars 2006.

10. Joseph René Boum (PTME), «Les donations PTME : Rapport de situation commun» ;décembre 2006.

11. ReMeD/ESTHER Adeline Zahnd, Enquête sur l’approvisionnement en Antirétroviraux.Rapport de mission ; janvier 2007.

Côte d’Ivoire

12. Dominique Marie Kerouedan, Rigobert Aka Kakou, Etude sur le renforcement dusystème d’approvisionnement et de distribution des tests de dépistage de l’infectionà VIH -Rapport final, mai 2002.

13. Agbare Dames Brou, Juarez Hygino, Michel Kouamé, Audit de la Pharmacie de laSanté Publique. Rapport final, août 2003.

14. MSH, Michael Derosena, Jean-Marc Guimier, Yves Barjaud, Analyse du systèmenational de gestion des médicaments et consommables médicaux dans le contextedu développement de la PTME du VIH. Rapport final ; avril 2004.

15. ReMed/GIP ESTHER, Pharmacie et Aide Humanitaire. Rapport Côte d’Ivoire :enquête sur la gestion des antirétroviraux ; janvier 2007

16. ORC Macro - Mohamed Ayad et Monique Barrère (Dir.), «Enquête sur les indicateursdu Sida», (Rapport non validé) ; décembre 2006.

17. Ministère de la Santé et de l’Hygiène Publique, «Consensus sur l’harmonisationdes interventions de la prise en charge médicale des personnes vivant avec le VIHdans le secteur de la santé», (Rapport d’atelier) ; janvier 2007.

18. Pharmacie de la Santé Publique de Côte d’Ivoire, «Draft du manuel de procéduresdu Système de management de la qualité de la Pharmacie de la Santé publique»(Rapport de séminaire), février 2007.

Ghana

19. Thomas Bossert (Ph.D) and alii., Ghana : Decentralization and the Health LogisticsSystems, 2004.

20. MSH, Access to Essential Medicines : Ghana. Final draft ; (collective work), July2003.

21. Ministère de la Santé – Service de la Santé, Antiretroviral Drugs LogisticsManagement Information System (LMIS) Guidelines, July 2004.

22. Ghana Public Sector Health Commodities – Logistics Indicators Assessment Tool(LIAT) 2006, (Anonymous), 2006.

23. Ministère de la Santé et DELIVER, Assessment of the Ghana Laboratory LogisticsSystem and Services, March 2006.

24. Tulane University, ARV Management in West Africa – Case of Ghana, March 2007.

Guinée

25. Analyse situationnelle de l’approvisionnement et la distribution des ARV enGuinée ; (Anonyme), sans date

37


26. OMS/AFRO, Thomas Lapnet-Moustapha, « Rapport de mission d’appui au systèmed’approvisionnement et de gestion des médicaments antirétroviraux » ; mai 2004.

27. «Rapport de l’évaluation de la mise sous ARV» ; (Anonyme), février 2006.

Guinée Bissau

28. Barbara Milani (WHO), Peter Vanquaille (UNICEF), Rapid assessment of GuineaBissau Distribution System for HIV/AIDS program – joint mission WHO/UNICEF,February 2006.

Mali

29. Christophe Lemière, Séverine Peters-Desteract (SOFRECO), « Actualisation dudiagnostic de la Pharmacie Populaire du Mali » ; (Rapport provisoire), novembre 2003.

30. « Projet Multisectoriel VIH/Sida (MAP) », Anonyme, 2006

Mauritanie

31. « Mission de consultation sur le volet approvisionnement en produits pharmaceutiqueset biomédicaux exécuté par le SENL dans le cadre du fonds mondial », Anonyme,(note de synthèse), janvier 2007.

Niger

32. Cabinet 2AC–Associés, «Audit organisationnel, institutionnel et financier del’ONPPC», (Rapport provisoire), novembre 2002.

33. Moustapha Diallo, «Mission de consultation effectuée par le docteur DialloMoustapha, pharmacien diplômé d’état, consultant indépendant» ; décembre 2004.

34. Maman Elhadj Maty, Issa Sani, Moumouni Absi, Moustapha Diallo, AbdoulayeAbou, «Rapport d’évaluation de la politique pharmaceutique nationale» ; août 2005.

République Centrafricaine

35. CHMP/Dr. Hélène Degui, «Analyse du circuit d’approvisionnement en ARV, médi-caments IO et intrants dans le cadre des projets ESTHER», (Rapport de mission),avril 2006.

36. OMS/AFRO / Thomas Lapnet-Moustapha, «Evaluation du système de contrôle dequalité des médicaments du VIH/Sida», juillet 2006.

République Démocratique du Congo

Clarisse Morris (PNUD/FM), Leen Jille (PNUD/FM), Léonard Matamba (PNAM),Franck Biayi (PNAM), «Rapport d’évaluation des Centrales de distribution régionalesdes médicaments essentiels et consommables médicaux», janvier 2007

37. Pr. Moussa Koné, «Rapport de mission sur le plan d’approvisionnement en ARVet intrants du VIH/Sida», décembre 2005.

38


38. MSH, Willy Kabuya, Gabriel Bukasa, Flore Dienkenda, Renforcement de la gestiondes médicaments dans les zones de santé pour la prise en charge communautaireen RDC , juin 2006.

39. Pr. Christian Courpotin, Dr. Saka Yessoufou, Charles Saïdi Misangu (PNUD-FondsMondial), «Evaluation de la prise en charge globale des personnes vinant avec leVIH sous ARV en RDC», novembre 2006.

40. Johnson Bassirou, Jack Kololomami (dir.), «Mission sur la cartographie des inter-ventions de lutte contre le VIH/Sida financées par le MAP et le Fonds Mondial enRDC. Phase I : ville et province de Kinshasa», mars 2007.

Sénégal

41. Advance Africa, «Mapping de l’intégration des services PF/SMI et IST/VIH/Sidadans la région de Koalak au Sénégal», mars 2002.

42. Dr. Muriel Dubreuil (GIP ESTHER), «Rapport de mission Sénégal. Rapport provisoire»,mars 2006.

43. «Projet multisectoriel de lutte contre le VIH/Sida-Mission d’appui à la mise enœuvre», Anonyme, juin 2006.

44. Sébastien Woynar, «Initiative sénégalaise d’accès aux anti-rétroviraux ISAARV) -accès au dépistage, traitement et politique pharmaceutique», juillet 2006.

45. Anne Marie Bodo, «Analyse des stratégies d’accès aux soins et traitements et desprocédures d’acquisition des médicaments ARV et anti IO et autres», mars 2007.

46. Tulane University, Gestion des ARV en Afrique de l’Ouest – Etude de cas duSénégal, mars 2007.

Tchad

47. Direction de la Pharmacie, du Médicament et des Laboratoires, «Enquête sur leprix des médicaments au Tchad», mai 2004.

48. Centrale Pharmaceutique d’Achats, «Centrale Pharmaceutique d’Achats N’Djamena-Tchad. Perspectives 2007», 2007.

Sierra Leone

49. WHO/AFRO, Thomas Lapnet-Moustapha “Technical support to Sierra Leone forassessment of Procurement and Supply Management System for HIV/AIDSMedicines”, March 2007.

Pays membres de l’ACAME

50. MSH, Jean-Marc Guimier, Anglade Malan Kla Management Sciences for Health,“Business Strategy for Regional Pooled Procurement of HIV/AIDS-RelatedPharmaceuticals and Commodities in the ACAME Region”, February 2004.

39


Afrique de l’Ouest

51. JSI/DELIVER, The West Africa Reproductive Health Commodity Security Study.Summary of Findings from Phase One, Collective work, 2004.

Afrique sub Saharienne

52. WHO, Marlon Banda, Dr. Eva Ombaka, Sophie Logez, Marthe Everard,“Multi-country Study of Medicine Supply and Distribution Activities of Faith-BasedOrganizations in Sub-Saharan African Countries”, 2006.

Afrique

53. WHO, “Multi-country Study of Public Medicine Supply Strategies on the AfricanContinent. Discussion paper on results and findings”, January 2007.

Burkina Faso, Ghana & Sénégal

54. Tulane University, ARV Management in West Africa – A comparative case study ofBurkina Faso, Ghana and Senegal ; May 2007.

40


AANNNNEEXXEE 22 :: SSCCHHEEMMAA DD’’AAPPPPRROOVVIISSIIOONNNNEEMMEENNTT DDEESS PPRROODDUUIITTSS MMEEDDIICCAAMMEENNTTSS,,EEQQUUIIPPEEMMEENNTTSS,, EETT CCOONNSSOOMMMMAABBLLEESS UUTTIILLIISSEESS DDAANNSS LLAA LLUUTTTTEE CCOONNTTRREE LLEE VVIIHH//SSIIDDAAEENN CCOOTTEE DD’’IIVVOOIIRREE

CATEGORIE DEPRODUIT

EQUIPEMENTS ARV MEDICAMENTS OI REACTIFS

SOURCE DEFINANCEMENT

Fonds Mondial(CARE)

PEPFAR B.C STAECI UNICEFUNITAID

Coopérat.Française

ORGANED’IMPORTATION

SCMS P.S.P. UNICEF PACCI

STRUCTURE DESTOCKAGE ETDISTRIBUTION

PSP MAGASINAU PORT

STRUCTURE DEDISPENSATION ETD’UTILISATION DES

REACTIFS

CHU et CTASMITT CH Dabou

HG CHRDistrict sanitaire

SU Com.

RETROCIPSIFHI

ONG-ACONDA-ANADER

-ALLINACE

CeDresCIRBA

41


Not

es :

(i)

Res

pons

able

s de

la g

estio

n :

I =

infir

mie

r, M

= m

édec

in,

P =

pha

rmac

ien,

TS

= t

echn

icie

n de

san

té,

(ii)

Form

atio

n de

s re

spon

sabl

es :

>6

=su

périe

ure

à 6

moi

s, <

6 in

férie

ure

à 6

moi

s, (i

ii) d

élai

s d’

inve

ntai

res,

d’a

ppro

visi

onne

men

t et

fré

quen

ce d

es r

appo

rts

d’ac

tivité

: H

= h

ebdo

mad

aire

, B =

bim

ensu

el, M

= m

ensu

el, T

= t

rimes

trie

l, IR

= ir

régu

lier

TTaabbll

eeaauu

88.. PP

rriinnccii

ppaauuxx

rrééssuu

llttaattss

ddeess

vviiss

iitteess

ddee cc

eennttrree

ss ddee

pprriiss

ee eenn

cchhaa

rrggee

Béni

nBF

Cam

erou

nRC

ACo

ngo

RCI

Ghan

aRD

C

Hôpi

tal H

Cen

tre C

Aut

re A

n.d.

CC

HC

An.

d.n.

d.n.

d.B

BB

n.d.

n.d.

n.d.

HH

CC

HH

CH

H

Urba

in U

, Rur

al R

UU

UU

UU

RUR

RU

UU

RR

RU

UU

UR

RU

UU

Resp

onsa

ble

de

IP

M P

PP

TSI

IM

TSI

II

II

PP

Aux

PhTS

PTS

IP

Pla

ges

tion

des

stoc

ks

Le C

TA g

ère

les

beso

ins

Non

Oui

Non

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Non

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Non

Le C

TA p

asse

les

com

man

des

Non

Oui

Non

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Non

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Non

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Non

Form

atio

n du

resp

onsa

ble

Non

> 6

> 6

> 6

> 6

> 6

> 6

> 6

> 6

> 6

< 6

< 6

> 6

> 6

> 6

> 6

> 6

> 6

> 6

> 6

< 6

> 6

> 6

> 6

Cond

ition

s de

sto

ckag

e A

B C

CB

BA

AB

AA

AC

BB

AB

BA

CB

CA

AA

CC

Resp

ect c

hain

e du

froi

dOu

iOu

iOu

iOu

iOu

iOu

iOu

iOu

iOu

iOu

iOu

iOu

iOu

iOu

iOu

iOu

iOu

iOu

iN

onOu

iOu

iOu

iN

onOu

iSu

rface

suf

fisan

teN

onOu

iN

onN

onOu

iN

onOu

iOu

iOu

iN

onOu

iN

onOu

iN

onN

onOu

iN

onOu

iN

onOu

iOu

iOu

iN

onOu

iPr

ésen

ce d

e la

LN

ME

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Non

Oui

Oui

Non

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Non

Non

Non

Fich

e de

sto

ck o

u lo

gici

elOu

iOu

iN

onOu

iOu

iOu

iN

onN

onN

onOu

iOu

iN

onOu

iOu

iOu

iOu

iN

onOu

iOu

iOu

iOu

iOu

iN

onN

on

Inve

ntai

re H

B M

TM

MH

MM

TM

MM

HM

Mn.

d.T

MH

TH

MH

HM

MM

Appr

ovis

ionn

emen

t H B

M T

IRM

MT

TT

TT

TM

6 m

ois

MT

TT

MM

MM

MM

MIR

Stoc

kDé

lai d

e liv

rais

on J

15

47

715

11

17

120

72

n.d.

715

77

77

n.d.

77

n.d.

Caus

es d

e ru

ptur

es d

e st

ock

Livr

aiso

n <

Com

man

deOu

iOu

iOu

iOu

iOu

iOu

iOu

iOu

in.

d.Ou

i N

onOu

iN

onOu

iOu

iOu

iN

onN

onn.

d.N

on

Non

n.

d.Ou

iOu

iCo

mm

ande

< B

esoi

nsN

onN

onN

onN

onN

onN

onN

onOu

in.

d.N

onOu

i Ou

iOu

iN

onOu

iOu

iOu

iOu

in.

d.Ou

i Ou

i n.

d.N

onOu

iRe

tard

s de

livr

aiso

nN

onOu

iN

onN

onN

onN

onN

onN

onn.

d.Ou

i Ou

i N

onN

onOu

iOu

iOu

iN

onOu

in.

d.Ou

i Ou

i n.

d.Ou

iN

onIn

suffi

sanc

e de

N

onN

onN

onn.

d.N

onN

onN

onN

onn.

d.N

onN

onN

onN

onn.

d.Ou

iOu

iN

onOu

in.

d.N

onN

onn.

d.N

onOu

ire

ssou

rces

fina

nciè

res

Prod

uits

pér

imés

Oui

Oui

Oui

Oui

Non

Non

Non

Non

n.d.

Oui

Oui

Non

Non

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

n.d.

Non

Non

n.d.

Oui.

Non

Non

resp

ect d

es p

roto

cole

s N

onOu

iN

onN

onN

onN

onN

onN

onOu

iN

onN

onN

onN

onOu

iOu

iOu

iN

onN

onn.

d.N

onN

onn.

d.Ou

iN

onTa

ux d

e di

spon

ibili

té20

%14

%83

%90

%10

0%90

%10

0%10

0%20

%83

%10

0%83

%10

0%10

0%83

%10

0%83

%83

%83

%10

0%10

0%10

0%50

%33

%

Fréq

uenc

e de

s H

B M

T IR

MM

MT

TT

MB

n.d.

IRIR

IRT

TT

n.d.

MM

MM

MM

MM

rapp

orts

d'a

ctiv

ité

Stru

ctur

e ré

guliè

rem

ent

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Non

Non

Non

Non

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

IROu

iOu

iOu

iOu

iOu

isu

perv

isée

Sour

ces

: Enq

uête

PSM

Pays

Popu

latio

nCr

ois-

Espé

ranc

eRa

ngPN

BPr

éval

ence

Pers

onne

Adul

tes

agés

Fem

mes

agé

esDé

cés

Enfa

nts

Orph

elin

s âgé

sfe

mm

es

Hom

mes

es

timée

-san

cede

ID

Hpa

r du

VIH

Che

zvi

vant

de

plu

s de1

5de

plu

s de1

5du

s au

de

moi

nsde

moi

ns d

een

cein

tes

& F

emm

esdé

mog

ra-

vie

habi

tant

les

adul

tes

avec

lean

s vi

vant

an

s vi

vant

SIDA

15 a

ns

17 a

ns à

cau

sere

ceva

ntre

ceva

nt-p

hiqu

e(1

5-49

ans

)VI

Hav

ec le

HIV

avec

le H

IVso

us A

RVdu

SID

Ade

s ser

vices

des

ARV

de P

TME

FH

Béni

n8

439

000

3,2%

5354

162

1 12

01,

8%87

000

77 0

0045

000

9 60

09

800

62 0

0038

,0%

33,0

%25

410

Burk

ina

faso

13 2

28 0

003,

2%48

4717

51

220

2,0%

150

000

140

000

80 0

0012

000

17 0

0012

0 00

01,

1%24

,0%

33 6

00

Cam

erou

n16

322

000

1,9%

5150

148

2 09

05,

4%51

0 00

047

0 00

029

0 00

046

000

43 0

0024

0 00

04,

2%22

,0%

103

400

Cap

Vert

507

000

2,4%

7167

105

5 65

0n.

d.n.

d.n.

d.n.

d.n.

d.n.

d.n.

d.n.

d.n.

d.n.

d.

Rép.

Cen

trafic

aine

4

038

000

1,3%

4140

171

1 11

010

,7%

250

000

230

000

130

000

24 0

0024

000

140

000

16,4

%3,

0%6

900

Chad

9 74

9 00

03,

4%48

4517

31

420

3,5%

180

000

160

000

90 0

0011

000

16 0

0057

000

0,2%

17,0

%27

200

Cong

o Br

azza

ville

3 99

9 00

03,

0%55

5314

275

05,

3%12

0 00

010

0 00

061

000

11 0

0015

000

110

000

1,0%

17,0

%17

000

Côte

d'Iv

oire

18 1

54 0

001,

6%47

4116

31

390

7,1%

750

000

680

000

400

000

65 0

0074

000

450

000

4,3%

17,0

%11

5 60

0

Guin

ée E

quat

oria

le

504

000

2,3%

4442

121

7 40

03,

2%8

900

8 00

04

700

<100

01

000

4 60

0n.

d.0,

0%0

Gabo

n1

384

000

1,7%

5955

123

5 60

07,

9%60

000

56 0

0033

000

4 70

03

900

20 0

000,

7%23

,0%

12 8

80

Gam

bia

1 51

7 00

02,

8%59

5515

51

900

2,4%

20 0

0019

000

11 0

001

300

1 20

03

800

16,6

%10

,0%

1 90

0

Ghan

a22

113

000

2,1%

5856

138

2 28

02,

3%32

0 00

030

0 00

018

0 00

029

000

25 0

0017

0 00

01,

3%7,

0%21

000

Guin

ée B

issa

u1

586

000

3,0%

4845

172

690

3,8%

32 0

0029

000

17 0

002

700

3 20

011

000

19,5

%1,

0%29

0

Guin

ée C

onak

ry9

402

000

2,2%

5552

156

2 13

01,

5%85

000

78 0

0053

000

7 10

07

000

28 0

000,

4%9,

0%7

020

Libé

ria3

283

000

1,4%

4439

n.d.

n.d.

n.d.

n.d.

n.d.

n.d.

7 20

0n.

d.n.

d.n.

d.n.

d.n.

d.

Mal

i13

518

000

3,0%

4744

174

980

1,7%

130

000

110

000

66 0

0011

000

16 0

009

400

0,8%

32,0

%35

200

Mau

ritan

ie3

069

000

3,0%

6055

152

2 05

00,

7%12

000

11 0

006

300

<100

01

100

6 90

0n.

a.4,

6%55

0

Nig

er13

957

000

3,4%

4142

177

830

1,1%

79 0

0071

000

42 0

007

600

8 90

046

000

n.a.

5,0%

3 55

0

Nig

éria

131

530

000

2,2%

4645

158

930

3,9%

2 90

0 00

02

600

000

1 60

0 00

022

0 00

024

0 00

093

0 00

00,

2%7,

0%18

2 00

0

Rép.

Dém

. du

Cong

o57

549

000

2,8%

4742

167

680

3,2%

1 00

0 00

089

0 00

052

0 00

090

000

120

000

680

000

n.d.

4,0%

35 6

00

Sao

Tom

é15

7 00

02,

3%60

5712

6n.

d.n.

d.n.

d.n.

d.n.

d.n.

d.n.

d.n.

d.n.

d.n.

d.n.

d.

Séné

gal

11 6

58 0

002,

4%57

5415

71

720

0,9%

61 0

0056

000

33 0

005

200

5 00

025

000

1,4%

47,0

%26

320

Sier

ra L

eone

5 52

5 00

04,

1%40

3717

679

01,

6%48

000

43 0

0026

000

4 60

05

200

31 0

00n.

d.3,

0%1

290

Togo

6 14

5 00

02,

7%56

5214

31

690

3,2%

110

000

100

000

61 0

009

100

9 70

088

000

1,8%

27,0

%27

000

Tota

l35

7 33

3 00

06

912

900

6 22

8 00

03

749

000

578

100

646

000

3 23

2 70

068

3 71

0

Moy

enne

pon

déré

e2,

5%48

461

182

3,4%

3,1%

11,7

%

Sour

ce :

Rapp

ort s

ur l'

épid

émie

mon

dial

e du

Sid

a, m

ai 2

006

42

Evaluation des systèmes de gestion des antirétrovirauxTTaa

bblleeaa

uu 99..

DDoonn

nnééeess

ddéémm

ooggrraa

pphhiiqq

uueess,,

ssoocc

iiooéécc

oonnoomm

iiqquuee

ss eett

ééppii

ddéémm

iioolloo

ggiiqquu

eess pp

oouurr ll

eess 22

44 ppaa

yyss dd

ee llaa

rrééggii

oonn AA

ffrriiqquu

ee CCee

nnttrraa

llee ee

tt ddee

ll’’OOuuee

sstt dd

ee ll’’UU

NNIICC

EEFF

UNICEFBureau régional pour l'Afrique de l'Ouest et du CentreBoîte postale 29270 Yoff - Dakar Séné[email protected]/wcaro

Photo de couverture : UNICEF/HQ07-0349/Pirozzi© ESTHER, OMS, UNICEF

Evaluation des systèmes de gestion des achats et des ... · rationnels, disposant d’un plateau...

Documents

Transcript of Evaluation des systèmes de gestion des achats et des ... · rationnels, disposant d’un plateau...