Indications, schémas de traitement et effets secondaires des ARV chez l’adulte

Click here to load reader

download Indications,  schémas de traitement et effets  secondaires des  ARV  chez l’adulte

of 72

  • date post

    24-Feb-2016
  • Category

    Documents

  • view

    91
  • download

    0

Embed Size (px)

description

Indications, schémas de traitement et effets secondaires des ARV chez l’adulte . Dr Patrat -Delon Solène DIU VIH-SIDA des grands lacs 14 novembre 2013. Objectifs. connaître les principaux ARV existant au Burundi - PowerPoint PPT Presentation

Transcript of Indications, schémas de traitement et effets secondaires des ARV chez l’adulte

Indications au TARV chez ladulte

Indications, schmas de traitement et effets secondaires des ARV chez ladulte Dr Patrat-Delon SolneDIU VIH-SIDA des grands lacs14 novembre 2013Objectifsconnatre les principaux ARV existant au Burundiconnatre les indications des ARV en fonction des disponibilits ou non en CD4connatre les schmas recommands au Burundi (et RDC) connatre les principaux effets II des ARVidentifier les effets II gravessavoir grer les effets II des ARV

1,200CD4+ T-Lymphocyte count (cells/mm3)1,1001,000900800700600500400300200100011+1098765432112963SemainesAnnesHIV RNA copies per ml PlasmaPrimo-infectionInfection aiguLarge dissmination dans les Tissus lymphodesLatence cliniqueInfections opportunistesDcsSyndrome constitutionnel0Modified from Fauci et al. Ann Int Med 1995;124:654Evolution naturelle de linfection VIHTARVObjectifs du TARV:

Amlioration de la qualit de vieEn empchant la progression vers stade SIDAEt en restaurant limmunitRduction de la transmission du VIHTout en ayant la meilleur tolrance possibleQui traiter?Patient infect par le VIH: donc srologie +

Sur quels critres?Critre clinique : stade OMSCritre immunologique : CD4

Aprs information, motivation, soutien lobservance et lassurance de pouvoir poursuivre les ARVReco Burundi:OMS 3 et 4, ou CD4 < 350mm3qq soit les CD4, si tuberculose, infection VHB en indication de ttt

OMS:En priorit: OMS 3 et 4, ou CD4 < 350mm3Pour tout PPVIH avec CD4 < 500mm3qq soit les CD4, si tuberculose, femme enceinte ou allaitante, coinfection VHB avec atteinte hpatique svre, couple sro-discordant

Quand dbuter les ARV?Quand introduire les ARV?

Dans les 15 jours qui suivent le diagnostic de lIO dans la plupart des casCas particulier:Mningite tuberculeuse Cryptococcose neuro-mninge

IO sans ttt spcifique (LEMP, cryptosporidiose)

TARV retard > 4 semainesTARV prcoceEt ne pas dbuter?Si le patient nest pas motiv

Sans information et conseil (pour observance)

Si le ttt ne peut pas tre continu

Si stade terminal, discuter en quipeQuelques cas cliniquesPatient qui se prsente avec un premier pisode de zona intercostal (un seul dermatome) sans autre signe.Pas de CD4 disponibles

NON

Un patient prsente une leucoplasie chevelue avec des lymphocytes totaux de 1100/mm

OUIUn homme de 24 ans prsente une candidose buccale depuis 2 mois avec une ruption papulaire et prurigineuse des membres suprieurs et infrieursPas de CD4 disponibles

OUIUn patient se prsente avec une pneumonie svre et une dermatose sborrhique ; il a eu une tuberculose pulmonaire lanne prcdente Pas de CD4 disponiblesOUIUn patient avec une maladie de Kaposi lsion plane de la bouche de 0,5 cmPas de CD4 disponibleOUIUn patient asymptomatique avec des CD4 180 cell/mm

OUIUne patiente avec des lsions vulvaires extensives herptiques depuis plus de 2 mois Pas de CD4 disponibles

OUIUn patient a une TB pulmonairePas de CD4 disponibleOUIUn patient prsente une diarrhe chronique (> 1mois) avec des lymphocytes totaux 1300/mm

OUIUn patient a perdu plus de 10% de son poids et une candidose buccale.Il a 220 CD4

OUI

Un patient avec un zona rcurrent. Il se prsente avec des lsions de zona gnralises.Pas de CD4 disponibles

OUIUn patient se prsente avec une fivre leve, des cphales, une hmiplgie (si scanner cf image)

OUIUn patient de prsente avec des cphales et un aspect du LCR suivant:

OUIUn patient prsente des pisodes rcurrents de folliculites et des CD4 280

OUIUn patient g de 35 ans prsente un pneumothorax d une pneumocystose pulmonaire

OUIUne patiente prsente les lsions suivantes au niveau de son membre infrieur et elle a 297 CD4

OUICD4 = 20/mm

OUIQuel traitement?Monothrapie= NonBithrapie= NonTrithrapie= Oui(Quadrithrapie= Oui) Combinaisons puissantes ET bien tolre pour une bonne rduction virale

tempsCharge viraleMonothrapieBithrapie (2NUC)Combinaisons puissantesIndtectable- 1.5 log- 0.5 logLa combinaison dARV idale:

Efficace ++AccessibleFacile dutilisation peu de comprims, une ou deux prises/jPeu de contraintes par rapport aux repasPeu (pas) deffets secondaires court terme, avec tolrance immdiateLong termePas (peu) de contre-indication, et dinteractionPour faciliter les prises

Existence de formes combines: diminution du nombre de comprimsTriomune (d4T-3TC-NVP)2 comprims, 2 prisesDuovir, Duovir-N (AZT-3TC-NVP)2 comprims, 2 prisesAtripla (TDF-FTC-EFV) 1 comprim, 1 priseAugmentation des dures daction des molcules: administration possible en une seule prise par jourAbacavir, Tenofovir, Lamivudine, Didanosine, Efavirenz

schma de la 1re ligne 2 INTI + 1 INNTI

En pratique:TDF ou AZT + 3TC ou FTC + EFV ou NVPObservance ++Afin de protger cette 1re ligne thrapeutiqueImportance de lducation thrapeutique

Mme TARV chez femme enceinte ou allaitante (TDF + FTC + EFV)

Mme TARV en cas de tuberculose

Cas particulier du VIH 2VIH 2 nest pas sensible aux INNTI

Donc TARV bas sur:Association 2 INTI + IPBilan biologique avant et aprs initiation du TARVAu diagnostic:Srologie VIH +CD4, CVScreening tuberculose (au moins clinique)

Si possible:Srologie VHB, VHCStatut autres ISTAgn cryptocoque si CD4 < 100/mm+/- selon la molcule envisage Hb pour AZT / ASAT ALAT pour NVP / Test grossesse / TA, glycosurie, cratinine

Suivi sous ARV:CD4 / 6 moisCV 6 mois et 1/an

Suivi du traitement ARV chaque consultation:

Efficacit du TARV (clinique, CD4, CV selon calendrier de suivi)Tolrance du traitementObservance du traitementEt si ne fonctionne pasQuand parler dchec?chec virologiquechec immunologiquechec clinique

Analyser les causes dchec++Causes dchec

Problme dobservance: troubles neuro-cognitifs, mode de vie, addiction, difficults psychologiques, prcaritProblme pharmacologique: interaction, malabsorption, horaire de prise, repasProblme virologique: virus rsistant

Schma de 2me ligne de TARVAprs analyse des causes dchec et correction si possible

2INTI + 1 IPGestion des effets secondaires:ARV avantages et inconvnientsImportance de connatre les effets secondaires

Les dpister chaque consultationRagir / adapter ttt si ncessaireInformer le patient (observance, consultation si ncessaire)

Effets secondaires:Grave / bninsPrcoces / tardifsTnofovir (viread)

AvantagesPeu de comprims (1/j)Une seule prise (plutt au repas)Excellente tolrance long termeActivit contre le virus de lhpatite BInconvnientsInterrogations sur la tolrance rnale long termeDiminution minralisation osseuse

INTIZidovudine (AZT, Rtrovir)

AvantagePeu de comprims (2/j)Pas dintolrance digestiveFormes combines avec dautres ARVInconvnientsAnmies parfois gravesCphales parfois svresMyopathiesLipodystrophiesAcidose lactique

INTILamivudine (3TC, Epivir, Lamivir)

AvantagesPeu de comprims (2/j)Excellente tolranceActivit aussi contre le virus de lhpatite BFormes combines avec dautres ARVInconvnientsRisque de rsistance rapide en cas de mauvaise utilisation

INTIEmtricitabine (FTC, emtriva)

AvantagesPeu de comprims (1/j)Excellente tolranceActivit aussi contre le virus de lhpatite BFormes combines avec dautres ARVInconvnientsRisque de rsistance rapide en cas de mauvaise utilisation

INTIDidanosine (ddI, videx)

AvantagesPeu de comprims (1/j)Bonne tolrance initialeInconvnientsRisque important de neuropathie priphriquePancratitesDoit tre pris jeun distance des repas

INTIAbacavir (ziagen)

AvantagesPeu de comprims (2/j)Peut tre donn en une seule priseExcellente tolrance long termeExistence de formes combinesInconvnientsRisque de raction dhypersensibilit

INTIStavudine (d4T, zerit)

AvantagesPeu de comprims (2/j)Formes combines avec dautres ARVBonne tolrance initialeInconvnientsRisque majeur de neuropathie priphriqueLipodystrophie +++Acidoses lactiquesTrs difficile utiliser plusieurs annes

INTIEfavirenz (Stocrin, Efavir, sustiva)

AvantagesPeu de comprims (1/j)Une seule priseExcellente tolrance long termeInconvnientsEffets secondaires neurologiques parfois trs invalidantsRaction cutane

INNTINevirapine (viramune)

AvantagesPeu de comprims (2/j)Peut tre donn en une seule priseExcellente tolrance long termeInconvnientsPosologie progressiveRisque de raction allergique cutaneRisque dhpatite allergique grave

INNTIAtazanavir associ au ritonavir

AvantagesPuissance antivirale trs importanteUne seule prise par jour (1 atazanavir + 1 ritonavir)Bonne tolrance mtaboliqueInconvnientsConservation une temprature < 25C (norvir)Ictre clinique (sans gravit)Lithiase rnaleIPKaletra (association lopinavir-ritonavir)

AvantagesPuissance antivirale trs importante InconvnientsConservation une temprature < 25CTroubles digestifs trs frquents: diarrhes, inconfort digestifTroubles mtaboliques (diabtes, augmentation du cholestrol)hpatotoxicitIPFocus sur certains effets indsirables1. Lipodystrophies = modification de la rpartition des graisses:impression de corps qui changeLipo atrophie:Amaigrissement du visage +++perte des contours des fessesveines des membres trs apparentes (fonte graisseuse)Lipo hypertrophiebosse de bisonaccumulation de graisse abdominale

Physiopathologie pas trs claire

Diagnostic souvent tardifpas de critre prdictifDose cumule-dpendance

Traitements en cause: tousMais surtout les NUC anciens : D4T, DDI, AZTMoins le 3TC et les plus rcentsles IP

Conduite--tenir devant une lipodystrophie

Pas de traitement spcifique Modification ARV en cause : devenir larrt des traitements incrimins = pas spectaculaire dittique activit physique

Prvention : choix en 1re ligne dARV les moins toxiques

2. Toxicit cutane de NVPStade clinique de gravitGrade 1: r