Évaluation de l’efficacité d’un dépistage sur la

morbi-mortalité

Isabelle PITROU/ Hélène MARINI

Séminaire DES du 22 Novembre 2005

Critères de mise en œuvre d’un dépistage (OMS)

• Problème important de santé publique (fréquence, gravité)

• Histoire naturelle et épidémiologie connues• Qualité du test de dépistage (sensibilité, spécificité,

VPP)

• Acceptabilité par la population • Existence de traitements efficaces• Bon rapport Coût / Bénéfice• Efficacité, Bénéfices > Risques

Wilson, J.M.G. and G. Junger, The principles and practice of screening for disease. World Health Organisation, Geneva, 1968.  

Bénéfices et risques

• Les bénéfices du dépistage :

– Amélioration du pronostic : baisse de la

mortalité ou de la morbidité

– Traitements moins radicaux, moins lourds

– Économies de ressources

– Réassurance si test négatif

Bénéfices et risques

• Les risques du dépistage :– Risques liés aux tests de dépistage– Risques liés aux traitements – Traitements parfois inutiles – Risques liés aux faux positifs (psychologiques

+++, sociaux, économiques)– Risques liés aux faux négatifs (fausse

réassurance)

Méthodes d’évaluation de l’efficacité du dépistage

• Évaluation de la qualité d’un test de

dépistage – Test simple, fiable, reproductible, valide

– Intérêt des courbes ROC dans l’évaluation de la qualité

du test

– Caractéristiques du test : Se, Spé, VPP, VPN

Méthodes d’évaluation de l’efficacité du dépistage

• Choix du critère de jugement principal :MortalitéMorbidité

La référence : mortalité et morbidité spécifiques de la maladie dépistée

Diminution de la mortalité spécifique : estime les décès spécifiquement liés à la

maladie, évités grâce au dépistage.

Guide méthodologique : Comment évaluer à priori un programme de dépistage. ANAES Mai 2004

Indicateur de résultat

• Facteurs de réduction de la morbi-mortalité spécifique : – qualité du test de dépistage – régularité du dépistage effectué par chaque

personne– exhaustivité du suivi– bénéfice lié au traitement précoce

Les difficultés méthodologiques1) Comparaison de la mortalité avant et après le dépistage

problème des témoins historiques => interprétation difficile exemple : enquêtes d’observation « avant-après »

2) Comparaison de la survie après diagnostic– Biais de déplacement de l’origine et d’avance au

diagnostic (lead-time)

– Phénomène de sélection des cas de meilleur pronostic

– Biais de surdiagnostic

– Effet du volontariat (biais de sélection par le dépistage)

Les essais contrôlés randomisés

• Méthode de référence pour évaluer l’efficacité du dépistage +++

• Comparaison des taux de morbidité et mortalité entre deux groupes – Importance de la randomisation (sélection des

groupes par TAS) et de la durée du suivi

– groupe expérimental, soumis au dépistage

– groupe témoin, non soumis au dépistage.

Baisse de la mortalité/morbidité dans le groupe dépisté ?

• Cas particulier : les essais par grappes

Inclusion des sujets dans groupes de randomisation = grappes

Taille des échantillons augmentée

Biais : randomisation antérieure à l’inclusion des sujets dans les grappes

Intérêt de la comparaison à posteriori

Evaluation de l’efficacité du dépistage du cancer du sein :

complexité et polémique

Enquête « ici-ailleurs »Evaluation du dépistage organisé en France :

- Groupe DO ancien (99): 10 départements

- Groupe autres départements

Résultats :

Baisse significative de la mortalité dans groupe DO ancien : -7,7 % sur 7 ans

Biais : facteurs de confusion

Évolution traitements

Dépistage individuel

Evolution incidence

Diagnostic précoce

Essais randomisés

• 1960 -1990 : 10 essais randomisés – USA, Canada, GB et Suède– Inclusion de femmes âgées de 40 à 74 ans– Essai Kopparberg :

• RR (mortalité cancer sein) = 0,59 (0,47-0,75) • - 41% / groupe témoin à 20 ans

– Essai Edinburgh : • RR (mortalité cancer sein) = 0,78 (0,62-0,97) • -22 % / groupe témoin à 13 ans

-Tabar L. Update of the Swedish Two County trial of breast cancer screening. Swiss Surg 1999

- Alexander FE. 14 years of follow up from the Edinburg randomised trial of breast screening cancer. Lancet 1999

Essais randomisés• Méta-analyses :

– Humphrey (Annals of Internal Medicine) : RR= 0,84 (IC 0,77-0,91)

réduction significative de la mortalité de 16 % à 14 ans

– Nystrom (Lancet) : RR=0,79 (IC 0,70-0,89) réduction significative de la mortalité de 21% à 16 ans

– Pas de réduction de la mortalité avant 50 ans - Humphrey L. Breast cancer screening : a summary of the evidence for the US Preventive

Services Task Force. Annals of Internal Medicine 2002

- Nystrom L. Long-term effects of mammography screening: updated overview of the Swedish randomised trials.Lancet 2002

La polémique : méta-analyse de Götzche et Olsen

• Classement des différents essais selon leur qualité méthodologique : bonne, moyenne, pauvre, mauvaise

• Prise en compte de l’hétérogénéité des essais• Exclusion de certains essais• Etude de la mortalité globale dans les 2 groupes

Götzche PC, Olsen O. Is screening for breast cancer with mammography justifiable? Lancet 2000

La polémique : méta-analyse de Götzche et Olsen

Olsen O, Götzche PC. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Review Oct 2001

La polémique : méta-analyse de Götzche et Olsen

• Remise en cause de l’efficacité du dépistage du cancer du sein et des recommandations de l’ANAES

Janvier 2002 : rapport d’expertise ANAES de la méta-analyse Götzche et Olsen

Evaluation complémentaire par le CIRC

Dépistage du cancer du sein par mammographie. Evaluation de la méta-analyse de Götzche et Olsen. ANAES : Janvier 2002

La polémique : méta-analyse de Götzche et Olsen

• Changement du critère principal d’évaluation +++ – mortalité globale (méta-analyse GO)– mortalité par cancer du sein (essais analysés)

• Evaluation de la qualité des essais : critères imprécis et discutables

• Omission de certains aspects : protocoles de dépistage, évolution des techniques de diagnostic, évolution des traitements au cours du temps

Dépistage du cancer du sein par mammographie. Evaluation de la méta-analyse de Götzche et Olsen. ANAES : Janvier 2002

La polémique : méta-analyse de Götzche et Olsen

• Conclusion de l’expertise ANAES :

nombreuses limites de la méta-analyse GO

Dépistage du cancer du sein par mammographie. Evaluation de la méta analyse de Götzche et Olsen. ANAES : Janvier 2002

• Pas de modification des recommandations ANAES en faveur du dépistage du cancer du sein

• Difficulté de l’évaluation de l’efficacité du dépistage

Autres indicateurs d’efficacité

Taux de cancers détectés > 5 Taux de cancers détectés > 5 00//00 00

Taux de cancers in situ (CIS) > 15 %Taux de cancers in situ (CIS) > 15 %

Taux de cancers invasifs < 10 mm > 25 %Taux de cancers invasifs < 10 mm > 25 %

Taux de cancers sans envahissement ganglionnaire N- > 60 %Taux de cancers sans envahissement ganglionnaire N- > 60 %

Indicateurs précoces d’efficacité Références européennes

Référentiel du Programme Europe contre le cancer 1996

Indicateurs d’activité

Référentiel du Programme europe contre le cancer 1996

Intervalle entre le test de dépistage et l’envoi des résultats ~ 14 jours

Intervalle entre 2 tests de dépistage 2 ans

Intervalle entre le dépistage et le début du traitement 4 semaines

Références européennesIndicateurs d’activité

Indicateurs d’impact > 60 %

Indicateurs de performance

Taux de rappel (tests supects) < 7 %

Taux de biopsies chirurgicales < 1,5 %

VPP biopsie > 50 %

Taux cancers de l’intervalle (entre deux tests de dépistage)

= manque de sensibilité du dépistage

Référentiel du Programme europe contre le cancer 1996

Indicateurs de qualité Références européennes