UniversitéPierreetMarieCurie–ParisVIMémoirepourleDiplômeInter-universitairedePédagogieMédicale

Annéeuniversitaire2017-2018

EvaluationdelaformationauxgestestechniquesdesmédecinsembarquésenSous-MarinsNucléairesLanceursd’Engins(SNLE)

DrG.PAULEAU

Servicedechirurgieviscérale,HIALaveran,Marseille.

2

Tabledesmatières

Résumé

1.Introduction…………………………………………………………………………………………………………..5

2.Matérielsetméthode…………………………………………………………………………………………..10

a. Recueildesdonnées…………………………………………………………………………………………10

b. Informationsrecueillies…………………………………………………………………………………….11

3.Résultats……………………………………………………………………………………………………………….15

a.Analyseglobale………………………………………………………………………………………………….15

b.Analyseformationpratique……………………………………………………………………………….16

c.Analyseformationthéorique……………………………………………………………………………..18

d.Formationscomplémentairessouhaitées………………………………………………………….19

4.Discussion……………………………………………………………………………………………………………..20

5.Conclusion…………………………………………………………………………………………………………….25

Références……………………………………………………………………………………………………………….25

Annexes…………………………………………………………………………………………………………………..27

3

RÉSUMÉ

LaFrancedisposedequatresous-marinsnucléaireslanceursd’engins(SNLE)denouvellegénération

etdessixsous-marinsnucléairesd’attaque(SNA).Lesmédecinsduservicedesantédesarméesne

sontprésentsquesurlesSNLE,surlesSNAseuluninfirmierassurelesoutiensanté.L’activitédes

médecinsembarquésenSNLEestvariéeet très spécialisée :surveillanced’unéquipageévoluant

dans un milieu industriel, suivi de la qualité de l’atmosphère, surveillance vis-à-vis des risques

radiologiques mais aussi prise en charge des pathologies médico-chirurgicales à bord. Les

médecins bénéficient d’une formation longue de dix-huit mois consacrée entre autres à

l’acquisitiondetechniqueschirurgicales.Cetteformationdoitleurpermettreunelargeautonomieen

matière diagnostique et thérapeutique. En effet, une évacuation sanitaire constitue une

indiscrétionmajeureetdoitêtreexceptionnelle.Laformationdesmédecinsauxgestestechniques

repose surdes stageshospitaliers surunepériodede14moisnotammentau seind’un servicede

chirurgie viscérale. Ce compagnonnage doit leur permettre d’assurer la réalisation de gestes

chirurgicauxpermettantdelimiteroudesursoiràl’évacuationsanitaire.

Lebutprincipalestd’évaluerleniveaudecompétencedesmédecinspourlaréalisationdecesgestes

techniques parfois chirurgicaux. Les objectifs secondaires étaient d’évaluer le niveau de formation

théoriqueetlesbesoinsenformationscomplémentaires.

Matérielsetméthodes

Unquestionnaire visant à évaluer le niveaud’aisance technique à la réalisationde gestesmédico-

chirurgicauxaétéadresséparmailauxmédecinsembarquésenSNLEdepuisces10dernièresannées.

Les gestes collectés ont été choisis en fonction des recommandations de la Société Française de

Médecined’Urgence sur la compétenceen termesd’habiletés techniquesdesmédecinsd’urgence

ainsiquesurl’analyserétrospectivedesgesteseffectivementréalisésensous-marinde1971à2013.

Résultats

Quatorzepraticiensontréponduauquestionnaire,répartisentremédecinsactuellementaffectésen

SNLEetanciennementaffectésenSNLEdepuisauplus10ans.Parmieux75%onteuuneformation

complémentaire en médecine d’urgence (en plus de la formation spécifique aux médecins

4

embarqués):77%laCAMU,11%unDESCmédecined’urgence,11%unDUdemédecined’urgence.

AprèsleuraffectationenSNLE,16%onteuunnouveauposteisolé.

Lesgestestechniquesavaientétéévalués.Lesgestespourlesquels lesmédecinsétaient lemoinsà

l’aisecorrespondaientàdesgestesnerentrantpasdanslecadredeshabiletéstechniquesclassiques

desmédecinsd’urgenceréférencéespar laSFMU: lacuredehernieétranglée, ledrainaged’abcès

intrapéritonéalsouséchographieetlevoletcrânienpourl’évacuationd’unhématomeextra-dural.

Dans80%descaslesconnaissancesétaientestiméessuffisantessurlesindicationsetlestechniques

des gestes à réaliser. Néanmoins, 75% souhaitaient bénéficier d’un enseignement théorique

complémentairesousformed’unfascicule,et90%souhaitaientuneformationpratiqueleplussouvent

enantennechirurgicale.

Conclusion

LaformationdesmédecinsembarquésenSNLEestundéfipédagogique.Elleapourbutnotamment

delesrendreautonomepourlaréalisationdecertainsgesteschirurgicauxqu’ilsn’ontpasabordéau

cours de leur formation initiale. La formation de type compagnonnage au cours d’un semestre en

chirurgie viscérale pourraient être complétée au niveau théorique, par un fascicule précisant les

indicationsetlestechniques,etauniveaupratiqueparunstageenantennechirurgicalepermettant

unaccèsàdespathologiesauseind’unplateau techniquese rapprochantdesconditionsd’emploi

rencontréesensous-marins.

Mots-clés:Formation.Sous-marin.Soutienmédical.

5

1.INTRODUCTION

MissionduSNLE

Ladissuasionnucléaireestun fondementessentiel de la stratégiededéfense. Elle repose surune

composanteocéaniquedontleformataétédéfiniparlelivreblancdeladéfenseetsécuriténationale

à4SNLEdenouvellegénération(SNLE–NG)basésàBrest.Leurprincipefondamentalestlerespectde

laposture,c’est-à-direposséderenpermanenceunàdeuxSNLEenmer.Laconditionnécessaireàla

missionest ladiscrétiontotaledusous-marinenpatrouille.Cequiacommecorolairedelimiterau

maximumlesévacuationssanitaires(1).

SoutientsantésurunSNLE

LeServicedeSantédesArméesparticipeauconceptdepermanenceàlamerdessous-marinsnucléaires

français, enétantprésentàborddechaquebâtimentdes forces sous-marines. DansunSNLE,Le

médecinestassistédedeuxinfirmiers:uninfirmieranesthésistediplôméd’étatfamiliariséàla

transfusionsanguineensituationd’exception,etuninfirmierforméendosimétrie,imageriemédicale,

instrumentationdeblocopératoire,etradioprotection.LadotationallouéeauxinfirmeriesdeSNLE

assure une large autonomie en matièredediagnosticetdethérapeutique.Lesprincipaux moyens

diagnostiques comprennent des appareils de radiologie générale couplés à un développeur

numérique, un échographe portable ainsi que divers automates de biologie permettant la

réalisationd’hémogrammes,debiochimies,debilansdelacoagulationetdegazdusang.

L’infirmerieestdotéed’unblocopératoireavectable chirurgicale, scialytiques et respirateur. Le

matérielchirurgicalesttrèscomplet(boitedepartiesmolles,vasculaire,orthopédie,chirurgie

thoracique,neurochirurgie,chirurgiedelamain,petitechirurgie,laparotomie).L’hôpitaldisposed’une

capacitéd’hospitalisationdedeuxlits(2).

MissionduServicedeSantésurunSNLE

LemédecinembarquéenSNLEtravailledansunisolementmédicaltotalauprofildes111hommesde

l’équipagependantunepatrouillede50à70jours.L’utilisationdelatélémédecineetlerecoursàune

évacuationsanitairedoiventresterexceptionnellecarellesconstituentdesindiscrétionsmajeuresqui

6

compromettentlamissiondusous-marin.Si lemédecinestconfrontéàlamiseenjeudupronostic

vitaloufonctionnel,ilassurelapriseenchargemédicale,informelecommandantdel’évolutionetsi

besoin,luiproposel’évacuation.Cedernierdécidedudéclenchementdel’évacuation,dontlamiseen

œuvreéchappeauxprocéduresinterarmées,etmobilised’importantsmoyensmilitaires.Lecoûtd’une

évacuationestestiméentre2et5millionsd’eurosselonlelieudel’intervention.

LaformationdesmédecinsembarquésenSNLE

Toutpraticiendesarmées,diplôméd’Etat,peutexprimersonvolontariatàservirensous-marin.La

formationspécifiqued’unmédecinsous-marinierdureenvirondix-huitmois.Elleestscindéeendeux

volets, une formationmilieu de 3mois et une formation techniquemédicale de 14mois. Elle est

résuméedansleTableau1.

Laformationmilieuestconsacréeauxproblèmesinhérentsauxconditiond’exerciceenmilieuconfiné,

à proximité d’un réacteur nucléaire (aptitude à la navigation sous-marine, surveillance qualités de

l’atmosphère, médecine hyperbare, acquisition de connaissance en mathématique, physique et

biologienécessaireàlapratiquemédicaleenambiancenucléaire,radioprotection,priseencharged’un

blessé radio-contaminé…). Cette période d’acquisition de compétence est constituée de plusieurs

stages (Ecole desApplicationsMilitaires de l’EnergieAtomique à Cherbourg, Service de Protection

RadiologiquedesArméesàClamart,Commissariatàl’EnergieAtomiqueCEAàCadarache).

La deuxième partie, consacrée à l'approfondissementdes techniquesmédicales etchirurgicalesse

dérouledans un Hôpital d’Instruction des Armées (Toulon, Brest ou Marseille). Cette période de

formationestdestinéeàleprépareràfairefaceauxprincipalesurgencesmédico-chirurgicalesqu’il

risque de rencontrer au cours de ses patrouilles, en situation d'isolement extrême : chirurgie

essentiellement viscérale, stomatologie, chirurgie spéciale (ORL, ophtalmologie), anesthésie

réanimation,psychologie.Elleestconstituéed’unsemestreenchirurgieviscéraleavecparticipationau

garded’internedechirurgieavecaideopératoireetgestiondelasalle.Lesmédecinssousmarinierssont

donccomplètementintégrésàl’équipechirurgicaleetbénéficedelamêmeformationqu’uninternede

spécialitébaséeessentiellementsurlecompagnonnage.L’apprentissagedetechniqueschirurgicalesest

accès sur l’appendicectomie par voie de Mac Burney, la cure d’hernie étranglée, les réductions et

immobilisationsdefracture,lessuturestendineusesouvasculaires.D’autrestagesviennentcompléterla

formation:1moisenchirurgiespéciale,2moisenstomatologie,1moisanesthésie-réanimation,1mois

enpsychiatrie.Uneformationàl’échographieluiconfèrelesbasesd’utilisationetd’interprétationdece

7

moyend’explorationnoninvasif.Lespraticiensparticipentaumodule«têteetcou»duCoursAvancéde

ChirurgieenMissionsExtérieures(CACHIRMEX)pourapprendrelestechniquesdedrainaged’hématome

extradural.

Cetteformationdegrandequalitéetpolyvalentepermetaumédecinsous-marinierdes’adapteràde

nombreusessituationsd’isolementmédical.Ellepeutensuiteêtreemployéedansd’autreposteisolé

(àborddupatrouilleuraustralAlbatrosdanslesTerresAustralesetAntarctiquesFrançaises(TAAF)

enraisondesescompétenceschirurgicales,ouàbordduporte-avionnucléaireCharlesDeGaulleenraison

de sescompétencesenhygiènenucléaire),maisaussiauprofitdesautresmissionsopérationnellesdu

ServicedeSantédesArmées(Bandesahélo-saharienneparexemple).

Enpérioded’entraînementàterredel’équipage,lemédecinbénéficiesystématiquementdepériodes

deformationcontinueàl’hôpitalpermettantd’entretenirlescompétencespratiques:stagesaubloc

opératoire, mais également dans les services de consultations médicales (dermatologie, ORL,

odontologie)etenradiologie(savoir-faireenéchographie).Lesmédecinsembarquéseffectuentainsi

plusde280joursdestagechaqueannée.Auxstages,s’ajoutentlesgardesauServiced’Accueildes

Urgences(troisgardesmensuellesminimum).

8

Tableau1:FormationspécifiquedesmédecinsembarquéssnSNLE

Lieuxdeformation

Durée(mois)

Objet

Formationmilieu

ESNLEBrestouESNAToulon

3 Connaissancetechniquesgénéraledusous-marin,gestionatmosphèreconfinée,médecinehyperbare,embarquementSNA

FormationtechniqueMédicale

EAMEACherbourg

2 Formationscientifiqueenradioprotection

SPRAClamart 1 Hygiènenucléaireetradioprotectionmédicale

CEACadarache 1 Staged’applicationsurunréacteurnucléairedenouvellegénération

Stagechirurgieviscérale(HIABrest,Toulon,Marseille)DontstageCachirmex(module«têteetcou»)

6 Approfondissementdestechniquesmédicalesetchirurgicales

Stagechirurgiespéciale(ORL,ophtalmologie)

1

Réanimation 1Formationéchographie

1

Stagepsychiatrie

1

Total 18

9

Duréed’affectationdumédecin

Affectéàunéquipage,lemédecineffectuequatrepatrouillesopérationnelles.Cetempsd’affectation

paraîtfaibleauproratadel’investissementconsentipoursaformation.Enréalité,après4missionset

malgré un entretien des compétences techniques, les compétences en chirurgie viscérale peuvent

s’émousser.Unnouveaustagehospitalierderecyclagede6moispourraitêtreutile,maisilbloquerait

le fluxderecrutementdesmédecinsembarqués (deuxmédecins/an), soncoûthumainnepermet

doncpassamiseœuvre.

Butdel’étude

Lebutprincipaldecetteétudeétaitd’évaluerleniveaudecompétencedespraticiensenmatièrede

geste technique médico-chirurgicaux. Les objectifs secondaires étaient d’évaluer le niveau de

formationthéoriqueetlesbesoinsenformationcomplémentaire.

10

2. MATERIELSETMETHODE

a.Recueildesdonnées

Unquestionnairevisantàanalyserlescapacitésdespraticiensàlaréalisationdesgestestechniques

médico-chirurgicauxadoncétéadresséauxmédecinsembarquésenSNLEces10dernièresannées.

Unsondageaétéréaliséparmailentrele20juinetle10septembre2018utilisantlaplateformeGoogle

form.Unlienversunquestionnaireenligneaétéadresséauxpraticiensparl’intermédiaireduMédecin

ChefdelaForced’ActionSous-Marine.Unerelanceaétéenvoyéeàunmoisafind’optimiserlenombre

deréponse.Lesrésultatsétaientanalysésàl’aidedelaplateformeGoogleform.

b.Informationrecueillie

Lequestionnaireetsesréponsessontfournisenannexe(Annexe1).Ils’agitd’uneenquêteparauto-

évaluationdesparticipants.

Ilcomprendenpremièrepartiedesrenseignements«administratifs»:l’annéed’affection,lenombre

de patrouille réalisé, les formations complémentaires réalisées enmédecine d’urgence, les postes

isoléséventuellementobtenuaprèsl’affectationenSNLE.

Ladeuxièmepartieconcerne30gestestechniquesdemédecineetchirurgied’urgence.

La listedes gestes aété sélectionnéen fonctionde la listedeshabiletés techniquesdesmédecins

d’urgenceréférencéparlaSFMUetdesgesteseffectivementréalisésensous-marinsdepuis1971(3).

Lesgestesparamédicauxcommelaposed’unecanuledeGuedel,lamiseenplaced’unesondeurinaire

ouencored’unesondenasogastriquen’ontpasétéretenuscarnousavonschoisidenousconcentrer

surlesgestestechniquesmédicauxspécifiquesàl’urgenceetdontl’apprentissagesembleêtreleplus

problématique.Lesgestestechniquesdegynécologieetdepédiatrien’ontégalementpasétéretenus.

LerecueildesdonnéesrétrospectivesdesgestesréalisésenSNLEétaitscindéendeuxpériodes:de

1971à1997(SNLEanciennegénération)et1997à2013(SNLEnouvellegénération).Durantlapremière

période, une centaine d’évènements médicaux significatifs ont été retenus. Durant la deuxième

période281pathologiesmédico-chirurgicalesontétéobservées.Parmiles281cas,leblocopératoire

aétéouvertà35reprises(Tableau2).L’ensembledecesgestesaétéretenu.

11

Période Chirurgie Evacuation

1971-1997 32appendicectomies

4péritonites

1occlusion

intestinale

18abcèsprofonds

4sections

tendineuses

1corpsétrangerORL

3pneumothorax

3appendicites

3péritonites

1occlusionintestinale

1998-2003 2appendicectomies

1hernieinguinale

étranglée

1thrombose

hémorroïdaire

8plaiesprofondes

1fracture

2hygromascollectés

4onglesincarnés

16abcèsprofonds

0

Tableau2:GesteschirurgicauxetévacuationsréalisésenSNLEde1971à2003

12

Pour chaque geste technique, le médecin devait évaluer l’aisance sur une échelle de 1 à 6 (1

correspondantà«pasdutoutàl’aise»et6à«toutàfaitàl’aise»)aveclaquelleilpensaitréaliserle

gesteàl’issudesaformationspécifiqueSNLE.

Latroisièmepartieduquestionnairecorrespondaitàl’évaluationdelaformation,avecuneanalysedes

connaissances théoriques sur les gestes et leur indication, et une analyse du besoin en formation

théorique et pratique avec comme proposition : simulation sur cadavre, simulation sur réacteur

biologique,simulationsurmannequin,stagehospitalierpluslongoustageenantennechirurgicale.

Lesquestionsétaient:

Généralités

Q1-Quelleestvotredatedesortied’Ecoled’application?

Q2-Avez-voussuiviuneformationspécifiquemédecineouchirurgied’urgence(enplusdelaformation

desmédecinsSNLE)?CAMU,DESCmédecined’urgenceDIUmédecined’urgence,stageenantenne

chirurgicale

Q3-Combiendepatrouillesavez-vouseffectuées?

Q4-Avez-vousétéaffectédansunautreposteisoléaprèsl’affectationenSNLE?(TAFF…)

Evaluationtechnique

Al’issuedevotreformation,commentestimez-vousvoscapacitéstechniquesà:(suruneéchellede1

à6(1:pasdutoutàl’aise,6:toutàfaitàl’aise).

Q5-Mettreenplace,vérifierl’efficacitéets’assurerdel’absencedecomplicationd’unevoieveineuse

périphérique,d’unabordveineuxcentralparvoiefémoraleetaumoinsunevoiealternative

Q6-Mettreenapplication:uneintubationàséquencerapide

Q7-Mettreenœuvreunabordtrachéalauminimumparunesonded’intubationoro-trachéaleetune

techniquealternativedansuncontexted’intubationdifficile

Q8-Procéder à l’ablation d’un corps étranger : du conduit auditif externe, des fosses nasales, de

l’oropharynx,nonenclavédel’œiletdesesannexes.

Q9-Réaliseruntamponnementantérieurd’uneépistaxis

Q10-Réaliseruntamponnementpostérieurparunsondeàballonnet

Q11-Réaliserunvoletcrânienpourévacuationd’unhématomeextradural

13

Q12-Décompresseràl’aiguilleunpneumothoraxcompressif

Q13-Drainerunépanchementpleuralliquidienougazeux

Q14-Réaliserundrainaged’unabcèsintrapéritonéalsouscontrôleéchographique

Q15-RéaliseruneappendicectomieparvoiedeMacBurneypourappendiciteaiguenoncompliquée

Q16-Réaliser une appendicectomie avec lavage de la cavité péritonéale par voie de laparotomie

médianepourpéritoniteappendiculaire.

Q17-Réaliserunecured’uneocclusiondugrêlesurbridesansrésectiondigestiveparlaparotomie

Q18-Réaliseruneréductiondeherniedelaparoiabdominale

Q19-Réaliserunecured’hernieinguinaleétrangléeparkélotomie

Q20-Réaliserundrainagevésicalparvoieurétraleousus-pubienne

Q21-Réduireunphimosis

Q22-Réaliserletraitementd’unerupturedufreindelaverge

Q23-Réaliserl’incisiond’unabcèsdelamargeanale

Q24-Réaliserl’excision:d’unabcèscutanésuperficiel,d’unpanarisdelafacedorsaldesdoigtsoudes

orteils.

Q25-Extraireuncorpsétrangersuperficieldespartiesmolles

Q26-Mettreenœuvrelestechniquesd’explorationd’uneplaie

Q27-Fermeruneplaiepar:despointsséparés,despointsdeBlairDonati,despointsd’angle,despoints

enX,desagrafes,delacollesynthétiqueàusagecutané,despansementsadhésifs.

Q28-MettreenœuvreundrainagedeplaieparcrinsdeFlorence

Q29-Parerdemanièrenontraumatiqueunelésioncutanée,enéconomisantlerevêtementcutané

Q30-Réaliseruneponctionarticulairedesarticulationssuivants:épaule,coude,genou.

Q31-Mettreenœuvre,notamment:unblocinterdigital,unblocilio-fascial,unblocdelagainedes

fléchisseurs

Q32-Effectuerlaréductiond’uneluxation:del’épaule,ducoude,métacarpo-phalangienne,ycompris

dupouce(manœuvredeFaraboeuf),desinterphalangiennesdesdoigts,delarotule,delafibulo-tibiale

supérieure, d’une anse de seau méniscale, tibio-astragalienne, de métatarso-phalangienne, des

interphalangiennesdeorteils,dento-alvéolaire,d’unearticulationtemporo-mandibulaire(manœuvre

deNélaton)

Q33-Evacuerunecollectionsous-unguéaleetdéposer,retaillerousubstituer,replaceretfixerunongle

14

delamainoudupied.

Q34-Réaliserunesutured’untendonextenseuroufléchisseurdelamain.

Evaluationdesconnaissancesetdelaformation

Q35-Comment estimez-vous vos connaissances théoriques sur les gestes techniques réalisables en

posteisolé?(1:pasdeconnaissance,6:parfaite)

Q36-Commentestimez-vousvosconnaissancesthéoriquessurlesindicationschirurgicales?

Q37-Auriez-voussouhaitéuneformationthéoriquecomplémentaire(fascicule)?

Q38-Auriez-voussouhaitéuneformationpratiquecomplémentaire?Formationpratiquesurcadavre,

sur réacteur biologique, surmannequin de simulation, en stage hospitalier plus long, en antenne

chirurgicale.

15

3RESULTATS a.Analyseglobale

Quatorze personnes ont répondu au questionnaire sur 23 questionnaires envoyés. Le taux de

participationglobaleestde60%.

Ladatedefindesétudesmédicalesdesmédecinsinterrogésétaitrépartieentre2003à2014.

Soixante-dixpourcentsdesmédecinsavaientuneformationcomplémentaireenmédecineouchirurgie

d’urgence.Cetteformationcomplémentaireétaità80%laCapacitédemédecined’Urgence(CAMU),

10%leDESCd’urgenceet10%unDIUdemédecined’urgence.

LenombredepatrouillesenSNLEréaliséaucoursdeleuraffectationétaitde3enmajorité.

Seulsdeuxmédecinsonteuunautreposteisoléaprèsl’affectationenSNLE.

16

b.Analysedel’évaluationduniveaudecompétenceL’analysedesdifférentsgesteschirurgicauxestrésumédansletableau3et4.

Tableau3:Moyennedesscorespargeste

0 1 2 3 4 5 6 7

Intubationséquencerapide

Abordtrachéal

AblationcorpsétrangersCAE,…

Tamponnementantérieurépistaxis

Tamponnementpostérieur

VoletcranienpourHED

Décompresseràl'aiguilleun…

Drainerépanchementpleural

Drainageabcèsintrapéritonéal…

AppendicectomieMacBurney

Appendicectomieparmédiane…

Cureocclusiongrêlesurbride

Réductionhernieparoi…

Curehernieétranglée

Drainagevésicalvoieurétraleou…

Réductionphimosis

Traitementrupturefriendela…

Incisionabcèsmargeanale

Excisionpanaris

Extrairecorpsétrangerpartie…

Explorationplaie

Fermeruneplaie(pointsséparés,…

DrainageparcrinsdeFlorence

Paragecutanée

Ponctionarticulaire(épaule,…

Blocsloco-régionaux(inter-…

Réductionluxation(épaule,…

Traitementtraumatismeunguénal

Suturetendonextenseurou…

Moyennedesscorespargestes

17

Tableau4:Pourcentagederéponseavecunscored’aisanceinférieurà3(maitriseinsuffisante1-2-3)etsupérieurà3(bonnemaitrise4-5-6)pargeste Lesgestesdontlamaîtrisetechniqueestjugéelaplusinsuffisante(plusde50%desmédecinsqui

indiquent un score de 1, 2 ou 3) étaient : la cure de hernie étranglée, le drainage d’abcès

intrapéritonéalsouséchographieetlevoletcrânienpourl’évacuationd’unhématomeextra-dural.

Lesgestesdontlemaitriseestintermédiaire(20à40%desmédecinsindiqueunscorede1,2ou

3)étaientl’abordtrachéalauminimumparunesonded’intubationoro-trachéaleetunetechnique

alternativedansuncontexted’intubationdifficile,letamponnementpostérieurpourépistaxis,la

cured’occlusiondugrêlesurbride,laréductiondephimosis,letraitementd’unerupturedufrein

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

VVPIntubationséquencerapide

AbordtrachéalAblationcorpsétrangersCAE,oropharynx,œil

TamponnementantérieurépistaxisTamponnementpostérieur

VoletcranienpourHEDDécompresseràl'aiguilleunpneumothorax

DrainerépanchementpleuralDrainageabcèsintrapéritonéalsouséchographie

AppendicectomieMacBurneyAppendicectomieparmédianepourpéritonite

CureocclusiongrêlesurbrideRéductionhernieparoiabdominale

CurehernieétrangléeDrainagevésicalvoieurétraleoususpubienne

RéductionphimosisTraitementrupturefreindelaverge

IncisionabcèsmargeanaleExcisionpanaris

ExtrairecorpsétrangerpartiemolleExplorationplaie

Fermeruneplaie(pointsséparés,BalirDonati…)DrainageparcrinsdeFlorence

ParagecutanéePonctionarticulaire(épaule,coude,genou)

Blocsloco-régionaux(inter-digital,ilio-fascial…)Réductionluxation(épaule,coude,pouce…)

TraitementtraumatismeunguénalSuturetendonextenseuroufléchisseurdelamain

Estimationdescapacitéstechniques

Maitriseinsuffisante(1-2-3) Bonnemaitrise(4-5-6)

18

delavergeetlaréalisationd’uneponctionarticulaire(épaule,coude,genou).

Touslesautresgestessemblentêtrebienmaîtrisés(unemaitriseévaluéeavecunscoreinférieur

ouégalà3chezmoinsde20%desmédecins).

c.Analyseduniveaudeformationthéorique

Plusde80%desmédecinsjugeaientleurconnaissancethéoriquesuffisantensurlesgestes

techniquesetleurindication(score4ou5).

19

d.Analysedesformationscomplémentairessouhaitées

Environ70pourcentsdesmédecinssouhaitaientuneformationthéoriquecomplémentairesous

formed’unfascicule.

Quatre-vingt-dixpourcentsdesmédecinssouhaitaientuneformationpratiquecomplémentaire.

Les formations préférées étaient un stage en antenne chirurgicale (92%) ou une formation

pratiquesurcadavreoumannequin (30%et46%).La formationsur réacteurbiologiqueouun

stagehospitalierpluslongsontdesitemsmoinschoisis(respectivement15%et7%)

20

3DISCUSSION

La pratique médicale en SNLE impose de savoir réaliser efficacement et précocement des gestes

techniques médicaux et chirurgicaux parfois dépassant le cadre classique des compétences d’un

médecind’urgenceenraisond’uneévacuationsanitairequiestparfoisimpossible.Cesgestespeuvent

avoir,danscertainessituations,unimpactconsidérablesurlepronosticvitaletl’évolutioncliniquedu

patient.Lesconséquencespeuventêtregravessilegestetechniquen’estpasmaitriséenraisond’un

manquedethéorie,depratiqueoud’entrainement.

LesgestesquedoiventmaîtriserlesmédecinsembarquésenSNLEsontnombreux,diversifiésetplus

oumoinstechniques.Ilscomprennentdesgestesréalisablesparunmédecind’urgenceetdesgestes

réalisésnormalementtoujoursparunmédecinspécialiste.Concernant lesgestesréalisablesparun

médecin d’urgence, selon les données de la littérature, la plupart de ces gestes ont une courbe

d’apprentissagerapide,correspondantsouventàmoinsde10tentatives.Cecipourraitlaissersupposer

quelesformationsinitialespeuventrépondeàcesobjectifs.Mais,mêmeavecunapprentissagerapide,

ilestparfoisdifficiled’obtenirunniveaudecompétencesuffisant.

Dansnotreétude,certainsgestestechniquessontjugésêtreréalisésavecunebonneaisanceparles

médecins(maitriseévaluéeavecunscoresupérieurouégalà4chezplusde80%desmédecins)etne

semblentpasposerdeproblèmedeformationcomme:laposed’uneVVP,letraitementdesplaies

(exploration,parage,drainage,fermeture),l’incisiond’abcès,laréductiondeluxation.Cesgestessont

eneffetfréquemmentréalisésauxurgencesetpeuventdoncêtrepratiquésaucoursdelaformation

continue.

D’après la littérature, les courbes d’apprentissage d’un point simple séparé et d’un point de Blair

Donatisemblentêtrede10+/-5gestesaprèsuneformationpartutorielvidéo(4).

Aucunecourbed’apprentissagederéductiondeluxationarticulairen’estdécritedanslalittérature,

probablement car il n’existe pas de mannequin-simulateur capable de reproduire fidèlement une

luxationarticulaireaveclapossibilitéderéduirecettedernière.Depluslespatientsseprésententaux

urgences pour des luxations de façon irrégulière et imprévisible, ce qui ne permet pas d’évaluer

l’évolutiondescompétencestechniquesetleurmaintiendansletemps.Cependantlesluxationsde

l’épaulesontrapidementtraitéesavecsuccèsparlemédecinurgentiste(83%),lespécialisteintervient

21

principalementpourlesluxationsdechevilleetdecoude(5).

Certains gestes, qui sont évalués comme réalisés avec aisance, peuvent poser des problèmes de

formation:ledrainagepleuraletlecathétersus-pubien.Eneffet,ilssontapprislorsdesformations

initiales (dans les services d’urgences), parfois ils ne sont appris que théoriquement en raison de

manquededisponibilitéoud’unepratiquerare.Cesgestestechniquessonteffectuéssouventpardes

médecins spécialistes. Ceci pourrait avoir pour conséquence un « désapprentissage » rapide.

L’apprentissagedesgestesdedrainageurinairesembleêtreenseignédefaçoninappropriéeaucours

desétudesmédicalespuisqueseul0,4%desétudiants(externes)déclaraitavoiracquis legestede

cathétérismesus-pubien(6).Pourtantl’apprentissageestrapideselonuneétuderéaliséeàLondresen

2008,legesteestconsidérécommeacquisaprèsdeuxpratiquessurmannequinetuneformationde

20min(7).Ledrainagepleuralestungesteinvasif,dontlescomplicationspeuventêtregrave.Ilest

réalisé assez fréquemment dans le service d’urgence compte tenu du nombre important de

pneumothorax mais souvent par le spécialiste. Ainsi, un enseignement sur simulateur pourrait

apporter une amélioration de la confiance pour la pose de drain thoracique. Cinq tentatives sur

mannequinsontnécessairespourmaitriserlegesteetleplateauestatteintdèsleseptièmeessai(8).

Lesgestesdontlamaitriseestévaluéeintermédiaire(20à40%desmédecinsindiqueunscorede1,2

ou3)sont:l’abordtrachéalauminimumparunesonded’intubationoro-trachéaleetunetechnique

alternative dans un contexte d’intubation difficile, le tamponnement postérieur pour épistaxis, la

réalisationd’uneponctionarticulaire(épaule,coude,genou),lacured’occlusiondugrêlesurbride,la

réductiondephimosisetletraitementd’unerupturedufreindelaverge.

L’intubationendotrachéalesimpleetlesvoiesd’abordalternativessontdesgestestechniquesayant

descourbesd’apprentissagepluslongues(9).Maisils’agitd’ungestetechniqueréaliséfréquemment,

dansdesconditionsdifférentes,plusoumoinsurgente(pré-hospitalier,auxurgences,enréanimation,

aublocopératoire).L’apprentissagepeutsefairesurmannequinoudansdesconditionsoptimalesau

bloc opératoire (sous supervision de l’anesthésiste). Cet apprentissage long n’est donc pas un

handicap, cardenombreusespossibilitéspermettentd’obtenirunniveaude compétence suffisant

notammentgrâceaustageaublocopératoire.Lacourbed’apprentissagedelatechniqued’intubation

parunebougied’Eschmannparaîtrelativementrapide,1heuredeformationinitialesurmannequin

avec5utilisationssemblentsuffisantespourmaitriserlegestetechnique.

22

La technique de cricothyroïdotomie, qui est en pratique rarement réalisée, peut-être apprise sur

mannequin avec une courbe d’apprentissage rapide et un taux de réussite de 96% après 5

tentatives(10).Maislacourbededésapprentissageestrapideavecplusde50%d’échec6moisaprès

laformation,lemaintiendescompétencesacquiseestdoncunenotionimportante.

Leméchagepostérieurestungestetechniquecomplexe,souventréaliséensituationdestressavecun

patientangoissé.Lesoccasionsdetraiteruneépistaxispostérieuredurantlesstageshospitalierssont

trèsrareset laplupartdesmédecinsachèvent leurformationsansavoirvucetteprocéduresurun

patient. L’apprentissage sur mannequin semble donc essentiel, il est efficace avec 3 séances de

formationsurmannequinmais lacomplexitédugesteainsique lemanquedepratiquefontque le

désapprentissageestrapide(observableà3mois)(11).

Lacourbed’apprentissagepourlaponctionarticulairedugenouestrapidepuisque6tentativessont

suffisantespourmaîtriserlegestetechnique.Cegesteestréalisablelorsdesstageshospitaliersmais

aussi sur mannequin(12). Il s’agit d’un geste simple laissant supposer que la courbe de

désapprentissageestrelativementlente.

Aucunecourbed’apprentissagen’estdécritedanslalittératuresurlaréductiond’unphimosisoule

traitementd’une rupturedu freinde laverge.Toutefoiselle semble rapide, car il s’agitd’ungeste

techniquesimple,rapide,avecpeudecomplication.

Lacured’occlusiondugrêlesurbrideestungestechirurgicaldontl’apprentissageestlongcarilimpose

unelaparotomie,unesectiondebridesetparfoisunerésectionanastomosedigestive.Latechnique

estapprisependantlesemestredechirurgieviscérale,iln’existepasdemannequinpermettantune

acquisition par simulation. Cet apprentissage nécessite donc la participation au bloc lors de

laparotomie même s’il ne s’agit pas de cure d’occlusion sur bride, les gestes étant les mêmes :

viscérolyse,sectiondebrides,réalisationderésectiondigestiveetanastomose.Cependant,enFrance,

cesgestessontleplussouventréalisésparlaparoscopie,l’accèsàunblocopératoirenedisposantpas

decolonnedecœlioscopiepeutdoncêtreuneplus-value.

Lesgestesdontlamaitrisetechniqueestjugéelaplusfaible(plusde50%desmédecinsquiindiquent

unscorede1,2ou3)sontdesgestesquisonttoujoursréalisésdanslesconditionsclassiquesparun

médecin spécialiste chirurgien ou radiologue : la cure de hernie étranglée, le drainage d’abcès

intrapéritonéalsouséchographieetlevoletcrânienpourl’évacuationd’unhématomeextradural.

Iln’yapasd’étudeévaluantlacourbed’apprentissagedecesgesteschirurgicauxpardesmédecins

23

généralistes. Leur apprentissage nécessite un long compagnonnage et une pratique quotidienne.

L’appendicectomieestàpart,80%desmédecinssesentaitàl’aiseaveccettetechniqueàl’issuede

leur formation. De plus, le traitement de l’appendicite aigue pose maintenant des problèmes

d’indicationchirurgicale.L’appendicectomieprophylactiqueaétéécartéecarelleexposeàl’occlusion

surbridedontletraitementestdifficileensituationisolée.L’appendiciteaiguenoncompliquéeest

classiquement traitée par appendicectomie mais certaines études proposent un traitement

antibiotique. Le protocole actuel de la marine américaine pour les syndromes appendiculaires

comporteunebi-antibiothérapiemaisseulun«paramedic»estprésentàborddesous-marins.Ce

traitementestefficacedans80%descas,mais ilexposeencasd’échecà lapéritoniteouausepsis

sévèrequipeuventengagerlepronosticvitalsurtoutsil’évacuationversunestructurehospitalièreest

impossibleounécessite48hà72hdanslemeilleurdescas(13,14).Deplusletauxderécidived’un

premierépisodeestestiméà30%etpourraitaffecterlepatientaucoursdelamêmepatrouille.La

chirurgie appendiculaire parMac Burney à un stade précoce (appendicite non compliquée) a une

morbiditéinférieure,etpeutdoncgarderuneplacedanslapratiquemédicaleàborddesSNLE.

Le traitement de l’appendicite aigue compliquée (abcès ou plastron appendiculaire) est moins

équivoqueestrelèvedutraitementantibiotiqueparfoisassociéàundrainageradiologiquedel’abcès,

efficacedans93%descas(15).Cedrainagenécessitecependantunapprentissagelongetilestleplus

souventréalisésouscontrôlescannographique.Maisletauxderéussitedudrainageestélevé,allant

de80%à100%descas(16).

La formation actuelle spécifique desmédecins sous-mariniersfrançais est de grande qualité et

efficace. Ainsi de 1971 à 1997, 15 évacuations ont été réalisées soit une évacuation toutes les 26

patrouilles.Durantladeuxièmepériodede1998à2003,aucuneévacuationn’aétédemandée,alors

quedeuxévacuationsétaientstatistiquementattendues.Parcomparaison,l’USNavyquinedispose

pasdemédecinàborddesSNLE(maisdisposede14SNLE),déclencheuneévacuationtoutes les3

patrouilles.LastratégiedeformationetdemaintiendesmédecinsàbordsdesSNLEfrançaisestdonc

unatoutmajeurpourlacapacitédelamarinefrançaise.

Soixante-dixpourcentsdesmédecinssouhaitentuneformationthéoriquecomplémentaire.Eneffet,

si la formation et l’expérience pratiques sont essentielles, elles ne peuvent être correctement

assimiléesquesielless’appuientsurunebasethéoriquesolide,centréesurlapratique,etpermettant

notammentd’affronterdessituationsencorenonrencontrées.Etcen’estpasaublocopératoireni

24

danslefeudel’actionurgentequepeutêtrecorrectementtransmiseetcomprisecettebasethéorique

indispensable. Un fascicule de techniques chirurgicales, sous forme numérique, serait utile. Il

synthétiseraitlaplupartdessituationschirurgicalesenexpliquantlesindications,lesdétailspratiques,

les « trucs et astuces », en utilisant unenomenclature et des illustrations adaptées à unmédecin

généraliste.L’InstitutdeMédecineTropicaleduServicedeSanté,plusconnusouslenomde«Pharo»

délivrait,auxmédecinsexerçantsoutre-mer,unlivreappelé«techniquesélémentairespourmédecins

isolés ». Une mise à jour de ce fascicule serait une aide utile dans la formation des médecins

embarqués. L’apport d’une vidéothèque avec la description en détails des différentes étapes des

gesteschirurgicaux(tutoriel)pourraitcompléterlesdonnéesthéoriques.

Quatre-vingt-dix pourcents desmédecins souhaitent une formation pratique complémentaire. Les

gestesdontlaformationestréalisablesurmannequindesimultation(intubation,cricothyroïdotomie,

posededrain thoracique…) sont enseignésdans les Centresd’Enseignement et de Simulation à la

MédecineOpérationnelle(CESimMO),sousl’égidedel’EcoleduVal-de-Grâce,lorsdestagesproposés

auxmédecinsavantdépartenmissionextérieure:miseenconditiondesurviedublessédeguerre,

stageélémentairedepriseenchargedesvoiesaériennes/détressescirculatoire,stagedeformationà

l’échographied’urgence…Cesstagessontnormalementadaptésà lapriseenchargedesblessésde

guerremaisl’apprentissagedesgestesderéanimationaucoursdecesformationspourraientêtreutile

auxfutursmédecinsembarquésenSNLE.

Pourlesgesteschirurgicaux,lasimulationsurmannequinatteintseslimites.Lasimulationsurcadavre

permet de réaliser les voies d’abordmais les gestes par laparotomie reflètent peu la réalité. Les

médecinsembarquésparticipentaumodule«Têteetcou»ducoursavancédechirurgieenmission

extérieuresquicomprendunesessiondesimulationsurcadavre,notammentpourlaréalisationd’un

voletcrânien.Lasimulationsurcadavreestbienadaptéeà l’apprentissagedecegestequiestpeu

modifiéparlarigiditécadavérique.LasimulationsurréacteurbiologiqueestdisponibleauCentrede

FormationOpérationnelSanté(CeFOS),dépendantdel’EcoleduVal-De-Grâce,lesstagesdeformation

sontactuellement réservésauxchirurgiensdans lecadreducoursavancédechirurgieenmissions

extérieures(Cachirmex)etorientésversl’apprentissagedesgestesdedamagecontrol.Unesessionde

simulationadaptéeauxgestesdechirurgieviscéraleréalisableenposte isolépourraitcompléter la

formation des médecins embarqués. Quatre-vingt-dix pourcents des médecins souhaitent une

formationsousformed’unstageenantennechirurgicale.Eneffet,l’antennechirurgicaleauneactivité

25

auprofit desmilitaires françaismais aussi de lapopulation locale réaliséedansdes conditionsqui

peuventcorrespondreleplusàcellesdisponiblesenposteisolé.L’accèsauscannerestplusdifficile,

sansradiologieinterventionnelle,l’échographieestrégulièrementutiliséeparleschirurgiens,toutes

leschirurgiessefontparvoied’abordouverte(laparotomieoukélotomie)enl’absencedecolonnede

coelioscopie.Unstagepratiqueauseind’uneantennepourraitdoncêtretrèsprofitabledanslecursus

deformationdesmédecinsembarqués.

CONCLUSIONLaformationdesmédecinsembarquésenSNLEestundéfipédagogique.Elleapourbutnotamment

delesrendreautonomespourlaréalisationdecertainsgestechirurgicauxqu’ilsn’ontpasabordéau

cours de leur formation initiale. La formationde type compagnonnage au cours d’un semestre en

chirurgie viscérale pourraient être complété au niveau théorique, par un fascicule précisant les

indicationsetlestechniques,etauniveaupratiqueparunstageenantennechirurgicalepermettant

unaccèsàdespathologiesauseind’unplateau techniquese rapprochantdesconditionsd’emploi

rencontréesensous-marins.

RÉFÉRENCES1.Lafferrerie C, Labarthe F, Castagnet X, Carbonnières HD. Le service de santé des forces sous-

marines.Etatsdeslieux,bilanetperspectives.Pratiquemédico-militaire.Médecineetarmées,2010,

52,5,156-166.

2.Repellin,M,CastelnéracA,LeclercqF,TrévidicF,CuvillierJM.Incidencedespathologiesmédico-

chirurgicales observées à bord des sous-marins nucléaires lanceurs d'engins français de nouvelle

générationentremai1997etdécembre2013:retourd'expérience.Médecinedesforces.Médecine

etarmées,2017,45,2,167-176.

3.Andronikof M, Coudert B, Ellrodt A, Pateron D, Platonoff S, Raphaël V, et al. Référentiel de

compétences d’unmédecin d’urgence. Société Française deMédecine d'Urgence. Disponible sur

internet:www.sfmu.org/fr/vie-professionnelle/outils-professionnels/referentiels-sfmu

4.Scott DJ, Goova MT, Tesfay ST. A cost-effective proficiency-based knot-tying and suturing

curriculumforresidencyprograms.JSurgRes.2007Jul;141(1):7–15.

26

5.Pierrard O, Delmas G, Zaioua A, Rothmann Ch. Prise en charge des luxations au service

desurgences.JournalEuropéendesUrgences.Vol20,issue1,may2007,83.

6.BigotP,RoupretM,OrsatM,BenoistN,LarréS,ChautardD,RichardI,Saint-AndréJP,AzzouziAR.

Evaluationofthepracticalskillsoffinalyearmedicalstudents:exampleofbladdercatheterization.

ProgUrol.2008Feb;18(2):125-31.

7.Shergill IS, Shaikh T, AryaM, Junaid I. A trainingmodel for suprapubic catheter insertion: the

UroEmergesuprapubiccathetermodel.Urology.2008Jul;72(1):196–7.

8.NaickerTR,McLeodDT.Chestdraininsertion--trainingisthekey,Seldingerorotherwise.Thorax.

2011Nov;66(11):1013.

9.KomatsuR,KasuyaY,YogoH,SesslerDI,MaschaE,YangD,etal.Learningcurvesforbag-and-mask

ventilation and orotracheal intubation: an application of the cumulative sum method.

Anesthesiology.2010Jun;112(6):1525–31.

10.WongDT,PrabhuAJ,ColomaM,ImasogieN,ChungFF.Whatistheminimumtrainingrequired

forsuccessfulcricothyroidotomy?:astudyinmannequins.Anesthesiology.2003Feb;98(2):349–53.

11.LammersRL.Learningandretentionratesaftertraininginposteriorepistaxismanagement.Acad

EmergMed.2008Nov;15(11)/1181-9.

12.JollyM,HillA,MatariaM,AgarwalS.Influenceofaninteractivejointmodelinjectionworkshop

onphysicians’musculoskeletalproceduralskills.JRheumatol.2007Jul;34(7):1576–9.

13.Hansson J, KörnerU,Khorram-ManeshA, SolbergA, LundholmK.Randomized clinical trial of

antibiotictherapyversusappendicectomyasprimarytreatmentofacuteappendicitisinunselected

patients.BrJSurg.2009May;96(5):473–81.

14.GurinNN,SlobodchukIS,GavrilovIF.[Theefficacyoftheconservativetreatmentofpatientswith

acuteappendicitisonboardshipsatsea].VestnKhirImIIGrek.1992May;148(5):144–50.

15. Andersson RE, Petzold MG. Nonsurgical treatment of appendiceal abscess or phlegmon: a

systematicreviewandmeta-analysis.AnnSurg.2007Nov;246(5):741–8.

16.ShulerFW,NewmanCN,AngoodPB,TuckerJG,LucasGW.Nonoperativemanagementforintra-

abdominalabscesses.AmSurg.1996Mar;62(3):218–22.

27

ANNEXE

Résultats du questionnaire

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40