EVALUATION DE LA COAGULATION

AU LIT DU PATIENT

Dr Karine NUBRET- LE CONIAT

Service d’anesthésie-réanimation II Pr A. OUATTARA

Hôpital Haut-Lévêque

Historique

• Thromboélastographie (TEG) développée par le Pr Hartert à Heidelberg au cours de la deuxième guerre mondiale

• Utilisation très étendue pendant les années 50 et 60, puis tombé dans l'oubli dans les années 70.

• renaissance de la TEG aux Etats-Unis dans les années 80 pour la gestion des hémorragies aiguës.

• ROTEM® : forme modifiée de la thromboélastographie créé à Munich en 1995-1997.

Haemonetics Thrombelastograph®Haemostasis Analyser (TEG®)

Monitorage au lit du patient,

– Biologie déportée ou centralisée

– Sang complet

– Viscoélasticité du caillot

– Evaluation de la coagulopathie

– Evaluation des fonctionnalités des récepteurs cibles de l’aspirine et du Plavix

Technologie TEG®

Temps de Reaction

R time (Reaction time)– Temps de formation des premiers filaments de fibrine

K & Angle

K & α Angle – cinétique de l’interaction fibrinogène/fibrine et caillot

MA, solidité du caillot

MA- Maximum Amplitude – Solidité maximale du caillot due à l’interaction

fibrinogène/fibrine avec le récepteur GPIIb/IIIa sur les plaquettes fonctionnelles.

MA

Fibrinolyse

LY30 - Lysis 30 – % de dégradation du caillot 30 minutes après solidité maximale (MA)

Tracé TEG®

Temps de

coagulation R R est le temps de latence qui s’écoule entre le moment où le sang est placé

dans le TEG ® et le début de la formation de la fibrine

Cinétique

formation caillotα L’angle α reflète la rapidité (cinétique) de l’accumulation de fibrine et de son

maillage, c’est-à-dire la vitesse de renforcement du caillot

K Le temps K mesure le temps nécessaire pour obtenir 20mm de hauteur.

Solidité du caillot MA MA, ou Maximum Amplitude, est directement fonction des propriétés

dynamiques maximales d’interaction entre la fibrine et les plaquettes via leurs

récepteurs IIb/IIIa. Ce paramètre reflète la rigidité maximale du caillot

G Transformation de MA en dynes/cm², coefficient de viscoélasticité

G = 5000 * MA / ( 100 - MA )

Stabilité du

caillotLY30

EPL

LY30 mesure le rythme de réduction de l’amplitude dans les 30 minutes qui

suivent l’obtention de l’MA. Ce paramètre reflète la stabilité du caillot.

Temps de

coagulation, partie

enzymatique

R R est le temps de latence qui s’écoule entre le moment où le sang est placé

dans le TEG ® et le début de la formation de la fibrine

Cinétique

formation caillot

et formation

filaments fibrine

α L’angle α reflète la rapidité (cinétique) de l’accumulation de fibrine et de son

maillage, c’est-à-dire la vitesse de renforcement du caillot

K Le temps K mesure le temps nécessaire pour obtenir 20mm de hauteur.

Solidité du

caillot,

accumulation

plaquettes

MA MA, ou Maximum Amplitude, est directement fonction des propriétés

dynamiques maximales d’interaction entre la fibrine et les plaquettes via leurs

récepteurs IIb/IIIa. Ce paramètre reflète la rigidité maximale du caillot

G Transformation de MA en dynes/cm², coefficient de viscoélasticité

G = 5000 * MA / ( 100 - MA )

Stabilité du

caillot, lyseLY30

EPL

LY30 mesure le rythme de réduction de l’amplitude dans les 30 minutes qui

suivent l’obtention de l’MA. Ce paramètre reflète la stabilité du caillot.

Tracé Normal

R prolongé

Effet Héparines

hbkbb;

Heparinase cup Plain cup

R 4,5

MA 59,3

Angle 63,5

K 2,0

Fibrinolyse

Hypercoagulabilité

Interprétation: application des paramètres de l’arbre décisionnel

TEG® Profils

Platelet Mapping™

• test TEG® Special : Platelet Mapping™

• Fonction plaquettaire = aptitude des plaquettes à contribuer la structure et la solidité du caillot

• Principe: stimulation par agoniste et mesure de la contribution des plaquettes à la formation du caillot

Patient sous Aspirine

Maximum de la fonction plaquettaire = activation par la thrombine

Fonction des plaquettes sous Aspirine = Activation par l’Acide Arachidonique (activité du récepteur diminuée de 26,8%)

Aucune activation des plaquettes = caillot de fibrine

Patient sous Aspirine

Aucune activation des plaquettes = caillot de fibrine

Maximum de la fonction plaquettaire = activation par la thrombine

Fonction des plaquettes sous Aspirine = Activation par l’Acide Arachidonique (activité du récepteur diminuée de 98,7%)

Novacor/Plavix

Patient sous Clopidogrel

Fonction des plaquettes sous Plavix = Activation par l’ADP (activité du récepteur diminuée de 50,3%)

Aucune activation des plaquettes = caillot de fibrine

Maximum de la fonction plaquettaire = activation par la thrombine

PRINCIPE DU ROTEM®

• Echantillon pipeté dans une cuvette

• Goupille immergée dans la cuvette et effectuant un mouvement rotatif.

• Rotation de la goupille entravée par la formation du caillot.

• Enregistrement des variation des mouvement de la goupille grâce à une source optique

PRINCIPE DE DETECTION

Spring

Rotating axis (+/ - 4.75°– Light source

Detector

Plastic sensor Cuvette with blood Fibrin strands and platelet aggregates between surfaces Heated cuvette holder

Ball bearing

RESULTATS

CT = Clotting Time (sec)

CFT = Clot Formation Time (Sec)

α- angle (°)

MCF = Maximum Clot Firmness (mm)

���� Clot Quality

Maximum Lysis (%)

•Courbes en forme de

diapason

•Données numériques

de toutes les phases de

coagulation et de lyse

•Résultats

pathologiques signalés

• Fermeté du caillot =

Qualité

•Courbes en forme de

diapason

•Données numériques

de toutes les phases de

coagulation et de lyse

•Résultats

pathologiques signalés

• Fermeté du caillot =

Qualité

TEG vs ROTEM

upper side: Thrombelastograph (TEG) tracing:r =reaction time; K =kinetics; α= slope

between r and k; MA= maximum amplitude; CL =clot lysis.

lower side: Rotation Thrombelastography (ROTEM) tracing: CT =clotting time; CFT =clot formation time; α=slope of tangent at 2mm amplitude; MCF =maximal clot firmness; LY=Lysis.

Anesth Analg 2008;106:1366-1375.

TESTS ROTEM®

• EXTEM: coagulation activée à l'aide d'une petite quantité de thromboplastine tissulaire (Tissue Factor). Ceci entraîne le début de la formation du caillot dans un délai de 70s et permet d'évaluer la formation du caillot dans un délai de 10 minutes.

• Facteurs étudiés:

– VII, X, V, II, I.

– Plaquettes.

– Fibrinolyse.

TESTS ROTEM®

• INTEM: coagulation activée à travers la phase de contact (comme pour le TCA et l‘ACT); sensible au manque de facteurs dans le système intrinsèque et àla présence d'héparine dans l'échantillon.

• Facteurs étudiés:

– XII, XI, IX, VIII.

– X, V, II, I.

– Plaquettes.

– Fibrinolyse.

TESTS ROTEM®

• FIBTEM: coagulation activée comme dans EXTEM + ajout de cytochalasine D bloquant les thrombocytes. Le caillot résultant dépend donc seulement de la formation et de la polymérisation de la fibrine.

TESTS ROTEM®

• APTEM: coagulation activée comme dans EXTEM + ajout d'aprotinine dans le réactif bloquant les processus fibrinolytiques in vitro. La comparaison de l’EXTEM et e l’'APTEM permet de détecter une fibrinolyse.

TESTS ROTEM®

• HEPTEM: coagulation activée comme dans INTEM + ajout d'héparinase dans le réactif neutralisant l'héparine présente dans l'échantillon.

NORMES ROTEM®

CT (s) CFT (s) MCF (mm) ML (% MCF)

EXTEM 35-80 35-160 53-72 < 15

INTEM 100-240 35-110 53-72 < 15

HEPTEM 100-240 35-110 53-72 < 15

Un CT nettement plus court avec HEPTEM par rapport à INTEM

démontre un effet de l'héparine

APTEM 35-80 35-160 53-72 < 15

Une meilleure formation du caillot (CFT plus court, MCF plus long) dans

APTEM par rapport à EXTEM démontre une hyperfibrinolyse.

FIBTEM 8-20

MCF < 8 mm � niveau réduit de fibrinogène ou l'inhibition de la polymérisation.

Thérapie : administration de fibrinogène (ou quantité supérieure de plasma frais

congelé).

MCF > 20 mm � niveau de fibrinogène élevé. Ceci peut mener à une formation

normale d'un caillot dans EXTEM ou INTEM malgré une thrombocytopénie.

CT prolongé:

�

�

�

�

EXTEM

INTEM

FIBTEM

APTEM

CT CFTMCFnormaux

MCFnormaux

ap-TEM® ex-TEM®pas de lysefulminante

MCFnormal

MCFnormal

Effet héparine

CFT MCF thrombocytopénie

CFT MCF thrombocytopénie

CT CFTMCFnormaux

CT CFTMCFnormaux

ap-TEM® ex-TEM®:pas de lysefulminante

ap-TEM® ex-TEM®Pas de lyse fulminante

Normal Héparine Fonction plaquettaire défaillante /

thrombocytopenie

Une vue d’ensemble en seulement 10 Minutes

INTERPRETATION RAPIDE

LIMITES DE L’ANALYSE ROTEM®

• Inhibiteurs plaquettaires :

– aucune détection d'Aspirine®

– aucune détection de Clopidogrel/Plavix®

– pas de détection de la maladie de von Willebrand

– faible sensibilité aux antagonistes GPIIb/IIIa(Reopro®)

• Anticoagulants :

– faible sensibilité à l'héparine de bas poids moléculaire, l'orgaran® et au pentasaccharide

– faible sensibilité aux anticoagulants oraux

SITUATION 1

SITUATION 1

• Profil normal

• Si saignement:

– Cause chirurgicale,

– Médicaments peu sensibles: Aspirine®, clopidogrel,

– Maladie de von Willebrand.

SITUATION 2

SITUATION 2

• Allongement de la durée de formation du caillot

• Réduction de la fermeté du caillot

• Niveau de fibrinogène fortement réduit et / ou trouble de la polymérisation de la fibrine.

• CAT: administration de fibrinogène ou d’une plus grande quantité de plasma frais congelé en cas de volume requis simultané. En cas d'hémorragie aiguë, on envisagerait de transfuser également des CP.

SITUATION 3

SITUATION 3

• Hyperfibrinolyse (dissolution du caillot dans EXTEM, INTEM et FIBTEM).

• MCF acceptable par rapport au seuil (MCF = 47 mm dans APTEM).

• Bon caillot de fibrines dans FIBTEM.

• CAT: antifibrinolytique. Si syndrome hémorragique persistant administrer des CP (pour améliorer la formation du caillot).

SITUATION 4

SITUATION 4

• Réduction de la fermeté du caillot sur l’INTEM et l’EXTEM,

• Caillot de fibrine normal sur le FIBTEM

• Absence de fibrinolyse

• CAT si saignement, transfuser des CP.

SITUATION 5

SITUATION 5

• CT allongé sur l’INTEM

• Correction du CT sur l’HEPTEM: preuve de la présence d’héparine.

• CAT si saignement: neutralisation de l’héparine par de la protamine.

SITUATION 6

SITUATION 6

• Formation du caillot normale sur l’EXTEM et l’INTEM.

• Fermeté élevée du caillot de fibrine sur le FIBTEM.

• Peu de risque de saignement .

• surveillance de la numération plaquettaire nécessaire.

• Etude randomisée de 60 patients sur l’intérêt du TEG®per-CEC dans la stratégie transfusionnelle des PFC et des paquettes

• 30 patients dans le groupe TEG® et 30 patients dans le groupe conventionnel basé sur les tests de laboratoire

• Réduction significative de la transfusion de PFC et de CP dans le groupe TEG®

• Intérêt du monitorage par le TEG® de la coagulation

per-CEC pour guider la stratégie transfusionnelle

face à une coagulopathie avant même son

retentissement clinique en saignement

microvasculaire

• 9 études randomisées analysées avec un total de 776 patients

• Réduction significative des pertes sanguines en faveur du groupe TEG/ROTEM

• Réduction significative de la proportion de patients exposés à la transfusion de PFC et de plaquettes [RR=0,39 (95%CI 0,27-0,57)]

• 12 études analysées avec un total de 6835 patients

• Tous types de chirurgies cardiaques adultes et pédiatriques

• Évaluation des stratégies transfusionnelles guidées par le TEG® ou le ROTEM®

• L’OR pour la transfusion :

– CGR : OR = 0,62 (95% CI : 0,56-0,69 ; p<.001)

– CP : OR = 0,55 (95% CI : 0,49-0,62 ; p <.001)

– PFC : OR = 0,28 ( 95% CI : 0,24-0,33 ; p<.001)

• L’OR pour l’utilisation de concentrés de facteurs :

– Fibrinogène : OR = 1,56 (95% CI : 1,29-1,87 ; p<.001)

– PPSB : OR = 1,74 (95% CI : 1,40-2,18 ; p<.001)

• L’OR pour la transfusion :

– CGR : OR = 0,62 (95% CI : 0,56-0,69 ; p<.001)

– CP : OR = 0,55 (95% CI : 0,49-0,62 ; p <.001)

– PFC : OR = 0,28 ( 95% CI : 0,24-0,33 ; p<.001)

• L’OR pour l’utilisation de concentrés de facteurs :

– Fibrinogène : OR = 1,56 (95% CI : 1,29-1,87 ; p<.001)

– PPSB : OR = 1,74 (95% CI : 1,40-2,18 ; p<.001)

• L’OR pour les ré-explorations chirurgicales :

– OR = 0,42 (95% CI : 0,31-0,57 ; p<.001)

Mr C.B. 46ans 58 Kg

• Cure d’un faux anévrysme de l’aorte thoracique avec compression du hile pulmonaire droit

• ATCD :

- chirurgicaux : appendicectomie dans l’enfance

genou droit en 1975

bentall mécanique en 1999

péritonite en 2005

- médicaux : hypercholestérolémie

leucémie aigue myéloblastique en 2003

Mr C.B. 46ans 58Kg

• Traitement habituel: Detensiel 10mg: ¾ cp / j, Zelitrex 500mg:1 cp x 2 /j, Calciparine: 0,30ml x 3 / j.

• Bilan préopératoire: Hb = 11,5g/dl; plq = 503 000/mm3

TP = 89%; TCA ratio = 1,17

• Dernière injection de Calciparine: J-1 à 20H00

INTERVENTION

• Durée de l’intervention: 08H00,

• Durée de la CEC: 04H30,

• Dose totale d’héparine peropératoire: 57 500 UI,

• Anti-fibrinolytique: acide tranexamique = 1500 mg,

• Protamine: 40 000 UAH,

• Produits sanguins labiles reçus en peropératoire:

- 2924 ml de cell saver,

- 11 CGR,

- 8 PFC,

- 1 CP

ARRIVEE EN REANIMATION

• TA = 110/45 mmHg, FC = 76 bpm,

• État hémodynamique stable sous noradrénaline SE à 0,3µg/kg/min

• Drains productifs +++:

- RS: 255ml, PC: 144ml

- PLD: 100ml, PLG: 25ml

ROTEM®

EXTEM A10=35mm

FIBTEM A10=6mm

INTEM CT=214s

HEPTEM CT=180s

• Hb = 10,8g/dl; plq = 103 000/mm3

• TCA=82,9s (ratio=2,55)

• TP= 45%

• fibrinogène = 1,34g/l

• FII=35%; FV=27%.

• Protamine: 3000 UAH

• Fibrinogène: 1,5g

• 2 PFC

• 1CGR

ROTEM® DE CONTROLE

EXTEM INTEM

FIBTEM HEPTEM

• Hb = 10,7g/dl; plq = 116 000/mm3.

• TCA = 40,5s (ratio = 1,25);

• TP = 68%

• Fibrinogène = 2,71g/l

• FII = 63%; FV = 70%

EVOLUTION

0

50

100

150

200

250

RS PCPLDPLG

AvantAprès

• Total des produits labiles et dérivés du sang transfusés en post-opératoire:– 1 CG,

– 2 PFC,

– 1,5g de fibrinogène.

• Total des pertes sanguines durant les 24 premières heures: 2033ml

CONCLUSION

• Place incontournable des « point-of-care ».

• Optimisation de la prise en charge des syndrome hémorragique avec utilisation orientée et raisonnée des PLS.

• Suivi des patients sous assistance circulatoire et sous cœur artificiel.