ETATS ETATS DEPRESSIFSDEPRESSIFS

Dr Liliane NadaletDr Liliane Nadalet

nadalet@unice.frnadalet@unice.fr

HistoriqueHistorique

Apparition tardive du terme de Apparition tardive du terme de dépression dans le champ médicaldépression dans le champ médical

La mélancolie comme paradigme La mélancolie comme paradigme historique de la dépressionhistorique de la dépression

Identification de la psychose Identification de la psychose maniaco-dépressive en 1899 maniaco-dépressive en 1899 (Kraepelin)(Kraepelin)

Evolution des terminologies (de la Evolution des terminologies (de la distinction entre dépression distinction entre dépression endogène et psychogène vers une endogène et psychogène vers une approche plus descriptive du approche plus descriptive du syndrome dépressif)syndrome dépressif)

Epidémiologie (1)Epidémiologie (1)

Prévalence : entre 10 et 15% sur Prévalence : entre 10 et 15% sur toute la vie et 5% pour les formes toute la vie et 5% pour les formes sévères ; taux de 1 % pour le sévères ; taux de 1 % pour le trouble bipolairetrouble bipolaire

FdR : femme, âge (moins de 20 ans FdR : femme, âge (moins de 20 ans et plus de 50), statut marital, et plus de 50), statut marital, niveau social, personnalité niveau social, personnalité « hypernormale » ou anxio-« hypernormale » ou anxio-dépendante pour la dépression dépendante pour la dépression endogène, impact controversé des endogène, impact controversé des évènements de vie pour les évènements de vie pour les dépressions « réactionnelles »dépressions « réactionnelles »

Epidémiologie (2)Epidémiologie (2)

Maladie récidivante : en moyenne 3 Maladie récidivante : en moyenne 3 épisodes sur une vieépisodes sur une vie

Elévation du risque de rechute avec le Elévation du risque de rechute avec le nombre d ’épisodes, si association de nombre d ’épisodes, si association de symptômes psychotiques, si sévérité symptômes psychotiques, si sévérité importante et longue durée de importante et longue durée de l ’épisode, si présence de signes l ’épisode, si présence de signes résiduels et comorbidité somatiquerésiduels et comorbidité somatique

Comorbidité importante avec Comorbidité importante avec l’alcoolisme et les troubles anxieuxl’alcoolisme et les troubles anxieux

Génétique et dépression bipolaireGénétique et dépression bipolaire

CliniqueClinique Les invariants cliniquesLes invariants cliniques : :

humeur dépressive: de la dysphorie à humeur dépressive: de la dysphorie à la tonalité désagréable du vécu, avec la tonalité désagréable du vécu, avec notion de pensée contraintenotion de pensée contrainte

perte de l ’élan vital avec perte de l ’élan vital avec retentissement cognitifretentissement cognitif

Mais aussi : Mais aussi : l’anxiétél’anxiété les troubles du caractère (de les troubles du caractère (de

l’irritabilité à la dépression hostile)l’irritabilité à la dépression hostile) le vécu corporel (le sommeil, les le vécu corporel (le sommeil, les

douleurs, l’asthénie)douleurs, l’asthénie) Les idées suicidaires et risque de Les idées suicidaires et risque de

passage à l’acte surtout en début de passage à l’acte surtout en début de maladiemaladie

DSM IV: épisode dépressif DSM IV: épisode dépressif majeur (1)majeur (1)

Au moins 5 des symptômes suivants pendant 2 semaines Au moins 5 des symptômes suivants pendant 2 semaines ou au moins une perte d ’intérêt  ou humeur dépressive ou au moins une perte d ’intérêt  ou humeur dépressive  Humeur dépressive presque toute la journée Humeur dépressive presque toute la journée  Diminution marquée de l ’intérêt ou du plaisir pour  Diminution marquée de l ’intérêt ou du plaisir pour  

toutes ou presque les activitéstoutes ou presque les activités Perte ou gain de poids significatif ; idem pour Perte ou gain de poids significatif ; idem pour 

l ’appétit l ’appétit  Insomnie ou hypersomnie presque tous les joursInsomnie ou hypersomnie presque tous les jours Fatigue ou perte d ’énergie presque tous les jours Fatigue ou perte d ’énergie presque tous les jours 

DSM IV : épisode dépressif DSM IV : épisode dépressif majeur (2)majeur (2)

Agitation ou ralentissement  presque tous les joursAgitation ou ralentissement  presque tous les jours Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité 

excessive ou inappropriée presque tous les joursexcessive ou inappropriée presque tous les jours Diminution de l ’aptitude à penser ou à se  Diminution de l ’aptitude à penser ou à se  

concentrer ou indécision presque tous les joursconcentrer ou indécision presque tous les jours Pensées de mort récurrentes, idées suicidaires Pensées de mort récurrentes, idées suicidaires 

récurrentes sans plan précis ou TS ou plan précis récurrentes sans plan précis ou TS ou plan précis pour se suiciderpour se suicider

Pas de lien avec un deuil récent; souffrance et Pas de lien avec un deuil récent; souffrance et altération dans le fonctionnement social, altération dans le fonctionnement social, professionnel ou autreprofessionnel ou autre

Classification des troubles de Classification des troubles de l’humeur du DSM IVl’humeur du DSM IV

Trouble dépressif majeur, épisode Trouble dépressif majeur, épisode isolé ou récurrent; Trouble isolé ou récurrent; Trouble dysthymiquedysthymique

Trouble bipolaire (ancienne PMD) Trouble bipolaire (ancienne PMD) Trouble de l’humeur dû à une Trouble de l’humeur dû à une

affection généralisée; Trouble de affection généralisée; Trouble de l’humeur induit par une substancel’humeur induit par une substance

Disparition des termes : Disparition des termes : PMD, PMD, dépression réactionnelle (ou psychogène, dépression réactionnelle (ou psychogène,

névrotico-réactionnelle ou exogène) névrotico-réactionnelle ou exogène) « le caractère mélancolique » comme un « le caractère mélancolique » comme un

attribut pour l’épisode dépressif le plus récent attribut pour l’épisode dépressif le plus récent du trouble bipolairedu trouble bipolaire

Formes cliniques (1)Formes cliniques (1)

Dépression psychogène ou Dépression psychogène ou réactionnelle réactionnelle aggravation vespérale des aggravation vespérale des

symptômes symptômes pas de ralentissement pas de ralentissement plainte liée à l ’inhibitionplainte liée à l ’inhibition composante anxieuse manifeste ; composante anxieuse manifeste ;

sommeil perturbé en début de sommeil perturbé en début de nuitnuit

réactivité à l’entourageréactivité à l’entourage

Formes cliniques (2)Formes cliniques (2)

Dépression endogène, « mélancolie Dépression endogène, « mélancolie » : » : présentation caractéristiqueprésentation caractéristique douleur morale intensedouleur morale intense ralentissement psychomoteur majeurralentissement psychomoteur majeur anesthésie affective et retrait majeur de anesthésie affective et retrait majeur de

la sphère relationnellela sphère relationnelle réveils précoces et angoisses matinalesréveils précoces et angoisses matinales désir de mort récurrentdésir de mort récurrent

Mélancolie délirante Mélancolie délirante (dont syndrome de (dont syndrome de Cotard)Cotard), stuporeuse, anxieuse, , stuporeuse, anxieuse, masquéemasquée

Autres types cliniquesAutres types cliniques

Dépression symptomatique Dépression symptomatique d ’une autre affection d ’une autre affection psychiatriquepsychiatrique

Dépression secondaire aux Dépression secondaire aux affections somatiques (diabète, affections somatiques (diabète, maladies cardiaques, maladies cardiaques, thyroïdiennes…) ; iatrogène thyroïdiennes…) ; iatrogène (Interféron)(Interféron)

Dépression « masquée »Dépression « masquée » points d’appel: somatique, points d’appel: somatique,

caractériel, anxieux, phobiquecaractériel, anxieux, phobique problématique des conduites de problématique des conduites de

risquerisque

Dépression de la personne Dépression de la personne âgée: épidémiologie (1)âgée: épidémiologie (1)

Un diagnostic sous-évaluéUn diagnostic sous-évalué : : hétérogénéité des méthodes hétérogénéité des méthodes

d ’évaluation d ’évaluation effets confondants du vieillissementeffets confondants du vieillissement présentation clinique trompeuseprésentation clinique trompeuse

Prévalence de 0,5 à 3 % pour les Prévalence de 0,5 à 3 % pour les formes endogènes et 2 à 3 % pour les formes endogènes et 2 à 3 % pour les dépressions majeures après 65 ans. dépressions majeures après 65 ans. En institution : jusqu’à 40 % de En institution : jusqu’à 40 % de troubles dépressifs, surtout en début troubles dépressifs, surtout en début d ’intégrationd ’intégration

Dépression de la personne Dépression de la personne âgée : épidémiologie (2)âgée : épidémiologie (2)

Suicide : Suicide : 37,5/100 000 après 75 ans (taux 37,5/100 000 après 75 ans (taux

le plus élevé)le plus élevé) 6 fois plus élevé que chez les 6 fois plus élevé que chez les

adolescents après 85 ans avec adolescents après 85 ans avec fort taux de réussitefort taux de réussite

augmentation avec l ’âgeaugmentation avec l ’âge méthodes violentes (arme à feu, méthodes violentes (arme à feu,

pendaison)pendaison) impact lourd de la perte impact lourd de la perte

d’autonomied’autonomie

Effets Effets du vieillissementdu vieillissement

Remaniements narcissiques Remaniements narcissiques face aux modifications de face aux modifications de l ’image de soil ’image de soi

Affaiblissement du Moi et Affaiblissement du Moi et résistance aux changementsrésistance aux changements

Tendance à la régression (à la Tendance à la régression (à la moindre rupture comme un moindre rupture comme un accident somatique)accident somatique)

Dépression de la personne Dépression de la personne âgée : cliniqueâgée : clinique

Clinique peu spécifique, Clinique peu spécifique, dépression masquée avec états dépression masquée avec états dysphoriques fréquents, plaintes dysphoriques fréquents, plaintes physiques, mnésiquesphysiques, mnésiques

Formes pseudo-caractériellesFormes pseudo-caractérielles Déficit cognitif et pseudo-Déficit cognitif et pseudo-

démence dépressivedémence dépressive Syndrome de glissementSyndrome de glissement Idées délirantes fréquentesIdées délirantes fréquentes

Dépression de Dépression de l ’adolescent : l ’adolescent : épidémiologieépidémiologie

Prévalence sur le vie de 15 à 20 Prévalence sur le vie de 15 à 20 %%

Facteurs de risque : Facteurs de risque : sexe féminin sexe féminin maladies chroniques invalidantesmaladies chroniques invalidantes mauvaises conditions de vie pour mauvaises conditions de vie pour

les récurrencesles récurrences Comorbidité avec les troubles Comorbidité avec les troubles

anxieux, la prise de toxiquesanxieux, la prise de toxiques

Dépression de Dépression de l ’adolescent : cliniquel ’adolescent : clinique

Mouvement dépressif de Mouvement dépressif de l ’adolescence avec la perte des l ’adolescence avec la perte des objets infantiles et des images objets infantiles et des images idéales parentales ; poussée idéales parentales ; poussée pubertaire et défenses contre pubertaire et défenses contre l ’agressivité ; repli vers le l ’agressivité ; repli vers le groupe, vers un idéal de groupe, vers un idéal de transitiontransition

Manifestations spécifiques : Manifestations spécifiques : somatiques et équivalents somatiques et équivalents suicidaires avec les troubles des suicidaires avec les troubles des conduitesconduites

Dépression du post-partumDépression du post-partum

Prévalence entre 10 à 15%Prévalence entre 10 à 15% FdR: dépression et anxiété pendant FdR: dépression et anxiété pendant

la grossesse, évènements de vie la grossesse, évènements de vie négatifs puerpéraux, support social négatifs puerpéraux, support social fragile, ATCD de dépression, baby fragile, ATCD de dépression, baby blues, ATCD de dépression du post-blues, ATCD de dépression du post-partumpartum

Entre 4 à 8 semaines après Entre 4 à 8 semaines après accouchementaccouchement

Asthénie, anxiété, troubles du Asthénie, anxiété, troubles du sommeil, anorexie, sentiment sommeil, anorexie, sentiment d’incapacité à materner, phobies d’incapacité à materner, phobies d’impulsion, conduites d’impulsion, conduites d’évitementd’évitement

Données théoriques (1)Données théoriques (1)

La mélancolie et l’évitement La mélancolie et l’évitement du deuil : le Moi identifié à du deuil : le Moi identifié à l’objet perdul’objet perdu

La dépression à l’adolescence La dépression à l’adolescence quand échec du travail de quand échec du travail de séparation objectal, quand lien séparation objectal, quand lien excessif à l ’objet, objet excessif à l ’objet, objet défaillant, ou hyperinvestidéfaillant, ou hyperinvesti

Chez l’âgé : échec de Chez l’âgé : échec de l’adaptation face aux effets du l’adaptation face aux effets du vieillissementvieillissement

Données théoriques (2)Données théoriques (2)

Personnalité et dépression : Personnalité et dépression : le typus melancholicus pour la le typus melancholicus pour la

mélancoliemélancolie fragilité dépressive chez les fragilité dépressive chez les

personnalités états-limites et personnalités états-limites et narcissiquesnarcissiques

Biologie et dépression :Biologie et dépression : rapprochement d’avec le modèle du rapprochement d’avec le modèle du

trouble anxieux trouble anxieux les hypothèses neurobiologiques des les hypothèses neurobiologiques des

récidivesrécidives lien avec l’hypothyroïdielien avec l’hypothyroïdie

Evènements de vie et Evènements de vie et dépressiondépression

Données théoriques (3)Données théoriques (3)

Théories cognitivesThéories cognitives Mauvaise attribution des causes face aux Mauvaise attribution des causes face aux

évènementsévènements Style cognitif marqué par une rigidité Style cognitif marqué par une rigidité

interprétative avec globalisation interprétative avec globalisation Evènements de vie et dépression: Evènements de vie et dépression:

Concept de réaction au socio-Concept de réaction au socio-environnementalenvironnemental

Négatif ou positifNégatif ou positif Lien entre intensité dépressive et Lien entre intensité dépressive et

répétition des EVrépétition des EV Poids des EV pas plus important dans les Poids des EV pas plus important dans les

dépressions névrotiques et bipolairesdépressions névrotiques et bipolaires

Dépression : principes Dépression : principes thérapeutiquesthérapeutiques

Evaluation de la gravité, du contexte, de Evaluation de la gravité, du contexte, de l ’histoire, des facteurs de personnalité, du l ’histoire, des facteurs de personnalité, du risque suicidairerisque suicidaire

Le cadre de l ’hospitalisationLe cadre de l ’hospitalisation Les aspects pharmacologiques (ANAES Les aspects pharmacologiques (ANAES

2002, AFSSAPS 2006)2002, AFSSAPS 2006) les AD, efficaces dans 65 % des cas; pas les AD, efficaces dans 65 % des cas; pas

d’indication quand trouble léger, trouble de d’indication quand trouble léger, trouble de l’adaptation, cyclothymie; 3 phases de traitement l’adaptation, cyclothymie; 3 phases de traitement (période curative de 6 à 8 semaines, d’entretien (période curative de 6 à 8 semaines, d’entretien de 6 mois et de consolidation au-delà); phase de de 6 mois et de consolidation au-delà); phase de consolidation quand trouble récurrent chez consolidation quand trouble récurrent chez l’unipolairel’unipolaire

l’ECT et ses indications : généralement de l’ECT et ses indications : généralement de seconde intention, nécessité d’un consentement seconde intention, nécessité d’un consentement signé, pratique ayant fait l’objet d’une conférence signé, pratique ayant fait l’objet d’une conférence de consensus en 1997de consensus en 1997

PsychothérapiesPsychothérapies

Cadre de recommandations par Cadre de recommandations par l’ANAES 2002l’ANAES 2002

Elaboration de la perte pour une Elaboration de la perte pour une restauration du Moi dans le modèle restauration du Moi dans le modèle psychanalytiquepsychanalytique

Assouplissement des exigences Assouplissement des exigences socialessociales

Les TCC : thérapies de l ’ici et Les TCC : thérapies de l ’ici et maintenant et des distorsions maintenant et des distorsions cognitivescognitives

Soutien aux familles et à l’entourageSoutien aux familles et à l’entourage Possibilité des unités mère-enfant Possibilité des unités mère-enfant

pour les dépressions post-natales pour les dépressions post-natales sévèressévères

Dépression de la personne Dépression de la personne âgée : traitement âgée : traitement

Prendre en compte les Prendre en compte les comorbiditéscomorbidités

Hospitalisation : Hospitalisation : principe de pluridisciplinaritéprincipe de pluridisciplinarité de lutte contre la dépendancede lutte contre la dépendance travail avec la familletravail avec la famille

Chimiothérapie : poids des Chimiothérapie : poids des modifications physiologiques et modifications physiologiques et du terrain ; doses efficaces des du terrain ; doses efficaces des antidépresseurs : comme chez antidépresseurs : comme chez l ’adulte l ’adulte

Intérêt de la psychothérapieIntérêt de la psychothérapie

Dépression de Dépression de l ’adolescent : prise en l ’adolescent : prise en

chargecharge Projet de soin et principes de Projet de soin et principes de

continuité, de confidentialité, continuité, de confidentialité, d ’empathie d ’empathie

Traitement médicamenteux Traitement médicamenteux possiblepossible

Psychothérapie : restauration Psychothérapie : restauration narcissique, clarification des narcissique, clarification des éprouvés, et travail avec la éprouvés, et travail avec la famillefamille

LE SUICIDELE SUICIDE

Dr Liliane NadaletDr Liliane Nadalet

nadalet@unice.frnadalet@unice.fr

Idées suicidaires : Idées suicidaires : épidémiologieépidémiologie

D’une définition déterministe D’une définition déterministe (Durkheim 1897) au rattachement à (Durkheim 1897) au rattachement à l’idée de vulnérabilité et à certains l’idée de vulnérabilité et à certains troubles mentaux (Pinel, Esquirol)troubles mentaux (Pinel, Esquirol)

Prévalence élevée (0,5 à 1% des Prévalence élevée (0,5 à 1% des décès) et sous-estimée; 3ème cause décès) et sous-estimée; 3ème cause de mortalité chez les jeunes; de mortalité chez les jeunes; augmentation des TS en 30 ans, augmentation des TS en 30 ans, mortalité importante chez les mortalité importante chez les hommeshommes

FdR : sexe masculin, âge FdR : sexe masculin, âge (tranches les (tranches les plus touchées: 45-54 ans et plus de 75 ans)plus touchées: 45-54 ans et plus de 75 ans), , ATCD de TS, dépression (ATCD de TS, dépression (pour 60%),pour 60%), alcoolisme, toxicomanie, bas niveau alcoolisme, toxicomanie, bas niveau socio-professionnelsocio-professionnel

Idées suicidaires et Idées suicidaires et dépressiondépression

Repérer l’intentionnalité dans le Repérer l’intentionnalité dans le discours ou les actesdiscours ou les actes

Les manifestations précédant le Les manifestations précédant le suicidesuicide repli sur soi repli sur soi restriction des mécanismes de restriction des mécanismes de

défense, des idéaux, des émotions défense, des idéaux, des émotions inhibition de l’agressivité inhibition de l’agressivité envahissement de la vie imaginaireenvahissement de la vie imaginaire

L’effet abréactif du passage à L’effet abréactif du passage à l’acte et les aménagements l’acte et les aménagements trompeurstrompeurs

Conduites à risqueConduites à risque : : sémiologiesémiologie

Les paradoxes sociaux : Les paradoxes sociaux : valorisation de l’extrême avec un valorisation de l’extrême avec un référent normatif référent normatif

définition par référence au définition par référence au risque ou à la psychopathologie ?risque ou à la psychopathologie ?

DSM IV : « Troubles du contrôle DSM IV : « Troubles du contrôle des impulsions non classées des impulsions non classées ailleurs » (pyromanie, trouble ailleurs » (pyromanie, trouble explosif intermittent, explosif intermittent, kleptomanie, jeu pathologique, kleptomanie, jeu pathologique, trichotillomanie)trichotillomanie)

Conduites à risque : Conduites à risque : psychopathologiepsychopathologie

Dépression ou lutte contre la Dépression ou lutte contre la dépressiondépression

Le modèle de l’ordalieLe modèle de l’ordalie Dimension narcissiqueDimension narcissique Recherche de sensations fortesRecherche de sensations fortes Dépendance et conduites Dépendance et conduites

addictivesaddictives Liens avec la clinique du Liens avec la clinique du

passage à l’acte des passage à l’acte des personnalités états-limites et personnalités états-limites et narcissiquesnarcissiques

Idées suicidaires : principes Idées suicidaires : principes de prise en chargede prise en charge

Ne jamais banaliser les Ne jamais banaliser les conduites ou les proposconduites ou les propos

Hospitalisation si intentionnalité Hospitalisation si intentionnalité forte, récidive, pathologie forte, récidive, pathologie psychiatrique non stabilisée, psychiatrique non stabilisée, environnement défectueux ou environnement défectueux ou suivi ambulatoire difficilesuivi ambulatoire difficile

Ecueils des attitudes soignantesEcueils des attitudes soignantes

Prise en charge du patient Prise en charge du patient suicidairesuicidaire

Evaluer le niveau d’angoisse, une Evaluer le niveau d’angoisse, une dépression sous-jacente, la présence dépression sous-jacente, la présence d’idées délirantes, les ATCD, la d’idées délirantes, les ATCD, la qualité de l’entourage, la mise en qualité de l’entourage, la mise en acteacte

Principes:Principes: qualité de l’écoute et de l’accueil qualité de l’écoute et de l’accueil respect de la confidentialité respect de la confidentialité ne pas banaliser ne pas banaliser projet thérapeutique à élaborer projet thérapeutique à élaborer en ambulatoire, assurer la possibilité de en ambulatoire, assurer la possibilité de

consulter en urgence ou de téléphonerconsulter en urgence ou de téléphoner

Prise en charge du patient Prise en charge du patient suicidantsuicidant

Risque de récidive majeur au Risque de récidive majeur au décours de la TSdécours de la TS

Evaluation de l’intentionnalité Evaluation de l’intentionnalité suicidaire, des contextes : suicidaire, des contextes : somatique, psychologique et somatique, psychologique et socialsocial

Consignes de sécurité et de Consignes de sécurité et de surveillancesurveillance

Ecoute thérapeutique ; ne pas Ecoute thérapeutique ; ne pas banaliser ; réfléchir à banaliser ; réfléchir à l’orientation; accompagner l’orientation; accompagner l’entouragel’entourage