ET SES REPERCUSSIONS FONCTIONNELLES : INTERÊT DE LA …
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Marine PICART Travail Ecrit de Fin d’Etudes En vue de l’obtention du diplôme d’Etat de Masseur-Kinésithérapeute Année 2012-2013 REGION DES PAYS DE LA LOIRE Institut Régional de Formation aux Métiers de Rééducation et de Réadaptation Pays de Loire 54, rue de la Baugerie 44230 St Sébastien Sur Loire LA DOULEUR DU MEMBRE SUPERIEUR DE L’HEMIPLEGIQUE ET SES REPERCUSSIONS FONCTIONNELLES : INTERÊT DE LA PRISE EN CHARGE
Transcript of ET SES REPERCUSSIONS FONCTIONNELLES : INTERÊT DE LA …
Marine PICART
Travail Ecrit de Fin d’Etudes
En vue de l’obtention du diplôme d’Etat de Masseur-Kinésithérapeute
Année 2012-2013
REGION DES PAYS DE LA LOIRE
Institut Régional de Formation aux Métiers de Rééducation et de Réadaptation
Pays de Loire
54, rue de la Baugerie 44230 St Sébastien Sur Loire
LA DOULEUR DU MEMBRE SUPERIEUR DE L’HEMIPLEGIQUE
ET SES REPERCUSSIONS FONCTIONNELLES :
INTERÊT DE LA PRISE EN CHARGE
Résumé
Ce travail écrit relate la prise en charge de J40 à J80 de Mr D, patient hémiplégique droit. Le
bilan initial révèle d’importantes douleurs du membre supérieur droit, aux répercussions
fonctionnelles importantes, ce qui semble freiner l’ensemble de la rééducation. Le
traitement du membre supérieur douloureux chez ce patient a pour but de permettre une
rééducation plus efficace. Les techniques Masso-kinésithérapiques utilisées seront ainsi
détaillées. Nous reviendrons ensuite, dans la discussion, sur certaines de ces techniques. Au
regard du bilan final, nous nous interrogerons sur les intérêts et limites de cette prise en
charge ainsi que sur la nécessité d’une prise en charge pluridisciplinaire au cours de cette
rééducation.
Mots clés
Hémiplégie – Membre supérieur – Douleur – Pronostic fonctionnel
Keywords
Hémiplegia – upper limb – pain – functional prognosis
SOMMAIRE
1- INTRODUCTION ............................................................................................................ 1
2- RAPPELS ANATOMO-PATHOLOGIQUES .......................................................................... 2
2.1- L’AVC ................................................................................................................................ 2
2.2- L’hémiplégie .................................................................................................................... 2
3- POURQUOI LE MS DE L’HEMIPLEGIQUE EST T-IL DOULOUREUX ? ................................... 2
3.1- La douleur ........................................................................................................................ 2
3.2- Les causes possibles de la douleur .................................................................................. 3
4- LE PATIENT ET SA PATHOLOGIE ..................................................................................... 5
4.1- Présentation du patient .................................................................................................. 5
4.2- Bilan initial (03/09/2012) (7) ........................................................................................... 6
4.3- Diagnostic Kinésithérapique .......................................................................................... 11
5- PRISE EN CHARGE MASSO-KINESITHERAPIQUE ............................................................ 12
5.1- Les installations ............................................................................................................. 12
5.2- L’entretien des amplitudes articulaires ......................................................................... 14
5.3- Le Traitement de l’œdème ............................................................................................ 15
5.4- L’électrothérapie ........................................................................................................... 17
5.5- Stimulation de la récupération motrice ........................................................................ 18
6- BILAN DE FIN DE PRISE EN CHARGE (12/10/2012) ........................................................ 19
7- DISCUSSION ................................................................................................................ 21
7.1- Prise en charge de la douleur et récupération motrice et fonctionnelle : Jusqu’à quand
rééduquer le MS ? ................................................................................................................ 21
7.2- Un retour sur les techniques de rééducation utilisées ................................................. 22
7.3- Une prise en charge nécessitant une interdisciplinarité et l’éducation de la famille ... 23
7.4- Connaissance des facteurs prédictifs du MS douloureux : une prise en charge précoce
plus adaptée ?....................................................................................................................... 24
8- CONCLUSION .............................................................................................................. 25
1
1- INTRODUCTION
L’Accident Vasculaire Cérébral (AVC) est une pathologie fréquente aux conséquences
fonctionnelles importantes. Il s’agit de la première cause de handicap en France (1).
Une récupération motrice est possible après un AVC. Cependant, la fonction du membre
supérieur (MS) est plus difficile à récupérer que celle du membre inférieur (MI). On estime
que 80% des hémiplégiques récupèrent la marche alors que seulement 28 à 57% récupèrent
une préhension fonctionnelle (2).
L’apparition de complications, fréquentes au MS, peut freiner sa récupération. La douleur
(de l’épaule principalement) dont l’origine est encore aujourd’hui controversée (subluxation
gléno-humérale, Syndrome Douloureux Régional Complexe, etc.), est la principale
complication de l’hémiplégique (3). Des techniques préventives et curatives récentes sont
apparues afin d’améliorer la récupération du MS : thérapie miroir, thérapie par contrainte
induite, réalité virtuelle et pratique mentale. Cependant, ces techniques nécessitent toutes
la coopération du patient, une motricité au MS et/ou l’absence de troubles cognitifs (4).
Lors de mon stage au C3RF d’Angers, j’ai été amenée à prendre en charge Mr D. Ce patient
est atteint d’une hémiplégie droite suite à un AVC hémorragique ayant entrainé une perte
totale et globale de la motricité ainsi que de gros troubles cognitifs. Mr D présente un MS
droit douloureux, ce qui freine sa rééducation au MS mais également au MI (douleur de
l’épaule lors des transferts, à la station debout, etc.) Il est donc nécessaire de traiter la
douleur du membre supérieur afin de permettre une rééducation plus efficace et ainsi
favoriser la récupération fonctionnelle (marche, préhension, etc.) de Mr D. Comment
prendre en charge le MS douloureux d’un patient hémiplégique présentant de gros troubles
cognitifs avec une motricité nulle ?
J’ai débuté la prise en charge de Mr D. un mois après son AVC, pendant 6 semaines. J’ai donc
choisi d’orienter ce travail sur le MS de ce patient. Cependant, il bénéficiait simultanément
d’une rééducation pour le MI que je n’ai pas détaillée ici.
Ce travail reprend dans une première partie les données anatomiques et pathologiques de
l’hémiplégie. Ensuite, seront présentés les mécanismes pouvant conduire à un MS
douloureux. La prise en charge du membre supérieur sera détaillée après le bilan initial et le
bilan diagnostic kinésithérapique. Enfin, la discussion permettra une analyse critique de la
prise en charge avant de conclure.
2
2- RAPPELS ANATOMO-PATHOLOGIQUES
2.1- L’AVC
L’AVC est « un déficit brutal d’une fonction cérébrale focale, sans autre cause apparente
qu’une cause vasculaire » (5)
Il s’agit d’une pathologie fréquente : on dénombre 130 000 nouveaux cas par an en France
(1). A un mois après AVC, l’évolution est variable : 25% présenteraient un handicap léger,
34% ne pourraient marcher sans assistance et 41% ne présenteraient aucun symptôme (6).
Il existe deux types d’AVC : (7)
- L’AVC hémorragique représente 20% des cas. Il est causé par la rupture d’une artère
cérébrale souvent liée à une hypertension artérielle ou à une malformation cérébrale.
- L’AVC ischémique représente 80% des cas. Il est causé par l’occlusion d’une artère
cérébrale par une plaque d’athérome ou par un caillot qui a migré au cerveau.
2.2- L’hémiplégie
La principale cause d’hémiplégie est l’AVC. L’hémiplégie correspond à la perte, plus ou moins
complète, de la motricité volontaire d’un hémicorps. Elle est due à une lésion cérébrale de la
voie pyramidale de l’hémisphère controlatéral à la paralysie. (7)
La zone cérébrale touchée détermine la localisation des troubles (MS, MI, etc.) et la
présence de troubles associés (sensitifs, cognitifs, praxiques, etc.)
La voie pyramidale est responsable de l’activité motrice volontaire et assure un contrôle
inhibiteur sur les motricités automatiques et réflexes. La lésion est controlatérale au côté de
la paralysie en raison du trajet de la voie pyramidale. Elle naît du cortex cérébral, puis se
dirige vers la moelle épinière en passant par le bulbe rachidien dans lequel elle décusse. Elle
se termine dans la corne grise ventrale de la moelle épinière où elle fait synapse avec un
motoneurone qui transmet le message nerveux au muscle innervé.
3- POURQUOI LE MS DE L’HEMIPLEGIQUE EST T-IL DOULOUREUX ?
3.1- La douleur
Le point de départ de la douleur du MS est le plus souvent l’épaule, articulation vulnérable
chez l’hémiplégique. L’épaule douloureuse est la complication la plus fréquente de
l’hémiplégique après AVC : sa prévalence est de 70 % (3). Elle apparaît dès les deux
premières semaines après l’AVC chez 25% d’hémiplégiques. Les complications du MS sont
fréquentes après AVC, les plus fréquentes sont : la Subluxation Gléno-Humérale Antéro-
Inférieure (SGHAI), le Syndrome Douloureux Régional Complexe I (SDRC) mais également la
3
capsulite rétractile et la lésion de la coiffe des rotateurs (8). Ces différentes complications
peuvent être corrélées aux douleurs d’épaule et autres articulations du MS. La douleur
constitue un réel obstacle à la rééducation : retard dans la récupération motrice et
aggravation du pronostic fonctionnel (9) (7).
Selon Bender, l’épaule douloureuse de l’hémiplégique peut se diviser en 4 classes (10):
- douleur d’origine articulaire (subluxation – déficit des muscles de la coiffe)
- douleur d’origine musculaire (spasticité)
- douleur par altération sensitive d’origine centrale
- Syndrome Douloureux Régional Complexe.
3.2- Les causes possibles de la douleur
3.2.1- La Subluxation Gléno-Humérale Antéro Inférieure (SGHAI)
La SGHAI, aussi appelée diastasis gléno-huméral, correspond à la perte de contact
entre les deux surfaces articulaires : tête humérale et glène (11). Sa fréquence, dans
une population d’hémiplégiques, varie suivant les études entre 17 et 81% selon les
critères d’inclusions (8). Selon certains auteurs, il existe une corrélation entre la
subluxation et la douleur de l’épaule chez le patient hémiplégique (12). Pour d’autres
elle ne semblerait pas suffisante prise isolément pour l’expliquer totalement (3) (8).
Deux mécanismes permettent d’expliquer la SGHAI : en phase flasque et en phase
spastique. A la phase initiale (phase flasque), l’hémiplégique présente un déficit de
commande motrice volontaire. Le système de coaptation actif assurant normalement
la coaptation de l’articulation gléno-humérale ne remplit plus son rôle. Le système
passif est incapable de remplir ce rôle seul. Les surfaces articulaires ne sont plus
coaptées : la subluxation apparaît. Les structures passives (capsule et ligaments) et
actives sont ainsi étirées en permanence, pouvant expliquer la douleur. En phase
spastique, il existe un déséquilibre musculaire. Les muscles spastiques (rotateurs
internes et adducteurs en particulier), par leurs insertions, tractent sur la tête
humérale ce qui déclenche ou entretient la SGHAI (3) (8) (12).
3.2.2- Le Syndrome Douloureux Régional Complexe (SDRC) de l’hémiplégique
Le SDRC de type I de l’hémiplégique, couramment appelé syndrome épaule-main, est
« un syndrome douloureux articulaire et péri-articulaire lié à des perturbations
vasomotrices, déclenchées par des agressions diverses sans relation entre la sévérité
de la douleur persistante et la sévérité du traumatisme initial » (7). Son incidence
chez l’hémiplégique serait comprise entre 12 et 25% (8). Cette complication est
corrélée à la douleur car il s’agit du principal signe clinique. La physiopathologie est
encore mal comprise. Cependant, il s’agirait d’une atteinte des systèmes nerveux
central et périphérique.
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Le diagnostic du SDRC est clinique. Les signes cliniques sont les suivants, selon les
critères de Harden et Bruehl (13) :
douleur continue et disproportionnée
Au moins un symptôme décrit par le patient dans 3 des 4 catégories suivantes et au moins un des signes diagnostiqué par le médecin dans 2 des 4 catégories suivantes :
Sensitive Allodynie – hyperesthésie
Vasomotrice asymétrie de chaleur - changement ou asymétrie de couleur
Sudorale-œdème modification ou asymétrie de sudation – œdème
Motrice-Trophique amplitude articulaire - dysfonction motrice - troubles trophiques
Aucun autre diagnostic ne peut expliquer les signes et les symptômes douloureux.
Il existe différentes formes cliniques de SDRC I suivant l’étiologie (survenue après un traumatisme, une chirurgie, un AVC, etc.) ou la topographie (localisée au niveau d’une extrémité ou sur le membre entier) (14).
On distingue trois grandes phases dans le SDRC (15) :
- Phase 1 : il s’agit de la phase aigüe (ou chaude). Elle associe une douleur sévère, un œdème
localisé, une peau rouge et chaude, une hypersudation.
- Phase 2 : il s’agit de la phase dystrophique (ou froide). Elle associe une douleur moindre, un
œdème diffus, une peau bleue et froide, une perte de poils.
- Phase 3 : il s’agit de la phase atrophique. Des rétractions capsulaire et tendineuse
apparaissent.
3.2.3- Autres
Les deux autres complications fréquemment retrouvées chez l’hémiplégique et corrélées à la
douleur sont la capsulite rétractile de l’épaule (chez 50% des patients) et la lésion de la coiffe
des rotateurs (chez 22% des patients). (8)
5
4- LE PATIENT ET SA PATHOLOGIE
Mr D, âgé de 62ans, droitier, est retraité contremaître chez PSA. Il mesure 1.73m pour 70kg
(à son entrée au centre). Mr D est marié et vit avec sa femme dans une maison de plein pied
dans la Sarthe. Il a trois enfants qui vivent dans la région. Son principal loisir est la
randonnée. Il est très entouré par sa famille et ses amis.
4.1- Présentation du patient
4.1.1- Histoire de la maladie
Mr D a été victime d’un AVC hémorragique capsulo-thalamique le 26/07/12 provoquant un
hématome fronto-temporo-pariétal gauche évacué.
Le tableau initial présente une hémiplégie droite complète et proportionnelle, une aphasie
mixte, une héminégligence droite, une paralysie faciale droite, des troubles de la déglutition,
ainsi que des troubles cognitifs et praxiques importants. Au cours de son hospitalisation, le
tableau se complique de douleurs au MS droit. Mr D est entré au C3RF d’Angers le
16/08/2012, ma prise en charge débute le 03/09/12 et dure six semaines.
4.1.2- Facteurs de risque
- Diabète Non Insulino-Dépendant
- Hypertension artérielle
- Dyslipidémie
- Surpoids
4.1.3- Antécédents
- Obésité
4.1.4- Traitement médicamenteux
Son traitement médicamenteux est composé de 8 médicaments à prendre tous les jours en
per-os ou par voie injectable :
- Anticoagulant (FRAXIPARINE)
- Antidiabétique (GLUCOPHAGE)
- Antihypertenseurs (AMLOR – COAPROVEL)
- Antidépresseurs (ZOLOFT)
- Antalgique (DAFALGAN)
- Hypolipémiant (TAHOR)
- Prévention spasticité (BACLOFENE)
4.1.5- Traitement non médicamenteux
- 2 séances de 1h de kinésithérapie par jour
- 3 séances d’ergothérapie de 1h par semaine
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- 3 séances d’orthophonie de 45min par semaine
4.1.6- Prescription médicale
- Mobilisation passive de l’hémicorps droit
- Travail analytique de la motricité volontaire
- Travail de l’équilibre
- Prise en charge du membre supérieur douloureux
4.2- Bilan initial (03/09/2012)
4.2.1- Déficits de fonction
Examen des fonctions supérieures
- Mr D présente une aphasie mixte (Broca et Wernicke). Il ne peut pas parler et de gros
troubles de la compréhension orale comme écrite ont été constatés. La compréhension
orale se limite à des ordres simples. Mr D parvient à imiter un mouvement en miroir. C’est
sur cette imitation que repose la quasi-totalité de mes consignes.
- Mr D semble présenter une héminégligence droite de forme extracorporelle touchant les
entrées sensorielles : auditive et visuelle. Le bilan a été réalisé par l’ergothérapeute. Les
tests couramment utilisés pour évaluer l’héminégligence (description d’image, test de
bissection de lignes, test des cloches) ne sont pas réalisables chez ce patient en raison des
troubles cognitifs. Cependant, l’observation dans différentes positions permet de
l’objectiver. Mr D présente une déviation de la tête et des yeux vers la gauche, en position
allongée, assise et debout. Il ne réagit pas aux stimulations (visuelles et auditives) provenant
de la droite. Systématiquement, avant de réaliser un transfert, il oublie le frein droit, et la
palette du fauteuil. Cependant, sur le plan corporel, Mr D ne semble pas négliger son
hémicorps. Lors de la mobilisation, il regarde son hémicorps. Il sait replacer son MS si la
position est douloureuse.
Les observations précédentes font penser à une héminégligence qu’il faudra prendre en
compte au cours de la rééducation.
Examen de la douleur
L’aphasie empêche l’utilisation de l’EVA, on utilise donc les échelles ALGOPLUS et DOLOPLUS
(annexe 1). Il s’agit d’échelles d’évaluation comportementale de la douleur, utilisées chez les
patients non communicants et initialement créées pour la personne âgée. ALGOPLUS évalue
plus spécifiquement la douleur aigüe. Alors que DOLOPLUS est intéressante pour évaluer le
retentissement de la douleur sur les plans somatique, psychomoteur et psychosocial. Pour
cette échelle, il a parfois été difficile de différencier le retentissement de la douleur et celui
des déficiences directes liées à l’hémiplégie.
La douleur aigüe est retrouvée au MS droit lors de la rééducation mais également lors des
Activités de la Vie Quotidienne (AVQ). Elle est localisée à l’épaule principalement : Mr D la
7
désigne en mettant sa main sur le moignon de l’épaule lorsque la douleur apparaît. Le
poignet et la main sont également douloureux à la mobilisation. Le type de la douleur est
difficile à objectiver car Mr D ne peut la décrire. Cette douleur est cotée à 3/5 sur l’échelle
ALGOPLUS lors des différentes activités (elle est confirmée à partir de 2/5). Pendant la
rééducation, la mobilisation passive entraîne des douleurs d’épaule à partir de 80°
d’abduction, 60° de flexion, 10° de RE. Le poignet est douloureux à partir de 20° d’extension
et les doigts en extension et flexion globale. Différents transferts sont responsables de
douleur : Décubitus Dorsal-assis, fauteuil-plan de Bobath, assis-debout, et lors de la station
debout. En effet, lors de ces transferts, l’action de la pesanteur sur l’épaule est plus forte. Le
port de l’écharpe permet une réduction de la douleur qui reste cependant présente. Lors des
sollicitations actives de l’épaule, la douleur apparaît également. Enfin, la douleur de l’épaule
apparaît lors des AVQ : aux repas (douleur réduite par un appui antébrachial), lors de la
toilette et de l’habillage (si l’épaule n’est pas protégée).
Grâce à l’échelle DOLOPLUS, on remarque que la douleur à un retentissement
principalement psychomoteur : limitation lors de la toilette, de l’habillage, des mouvements
actifs et passifs. Elle est cotée à 13/30 sur l’échelle DOLOPLUS (elle est confirmée à partir de
5/30). La douleur est donc responsable d’un ralentissement sur le plan moteur au MS, mais
également au MI en raison des douleurs à la station debout qui vont limiter l’équilibre et la
marche. Le pronostic fonctionnel de récupération est mis en jeu.
Examen morphostatique
- En Décubitus dorsal, le patient a une attitude en flexion du membre supérieur (flexion
coude principalement, RI d’épaule).
- En position assise, Mr D porte une écharpe. Au fauteuil, son bras est placé dans un
accoudoir gouttière type Ottobock.
De profil: Mr D présente un diastasis palpable (un travers de doigt par rapport au côté
gauche) et quantifié par la mesure de la distance entre le bord externe de l’acromion et
l’épicondyle latéral de l’humérus (28cm à droite et 27cm à gauche). On observe la saillie de
la tête humérale vers l’avant et la saillie de l’épine de la scapula. Ces observations signent la
présence d’une subluxation antéro-inférieure de la tête humérale (Fig. 1).
De face : On remarque la disparition du galbe de l’épaule signant une amyotrophie de celle-
ci (Fig. 2). Le méplat observé sur la partie externe de l’acromion est nommé signe de
l’épaulette. Il met en évidence une augmentation du vide sous-acromial.
De dos : On retrouve la saillie de l’épine de la scapula ainsi que du bord spinal de la scapula
qui signe l’amyotrophie des muscles sus-épineux, sous-épineux et petit rond. L’ensemble
scapulo-huméral est descendu du côté droit en raison du déficit musculaire (Fig. 3).
8
Examen cutané, trophique et vasculaire
Sur le plan trophique, les signes suivants sont présents au membre supérieur droit
comparativement au côté sain : hypersudation de la main, chaleur de la main, perte de poils
au niveau poignet et main, œdème au niveau poignet et main (ANNEXE 2). Ces signes, ainsi
que les douleurs évaluées au poignet, aux doigts et à l’épaule, montrent que Mr D présente
un SDRC de type syndrome épaule-main au membre supérieur droit.
Mr D présente également une amyotrophie brachiale à droite (ANNEXE 2).
Examen articulaire
Au niveau du membre supérieur, on observe des déficits d’amplitude de l’épaule droite en
rotations RE1 10° et RI1 40° (à gauche : RE1 40° et RI1 80°). Il existe également un déficit en
abduction scapula libre 80° (à gauche 140°) et en flexion 60° (à gauche 130°). Cependant, la
Figure 1 : Profil Figure 2 : Face
Figure 3 : Dos
Figure 4 : signes du SDRC à la main
droite
9
mobilité de l’articulation scapulo-thoracique n’est pas limitée. Au niveau du coude, il existe
une limitation en pronation 60° (à gauche 85°). Des limitations en flexion 45° et extension
25° du poignet sont observées (à gauche flexion 80° et extension 70°). La main présente un
important déficit de mobilité, principalement en flexion, de toutes les articulations
(métacarpo- phalangiennes, inter-phalangiennes proximales et distales) et touchant tous les
doigts, y compris le pouce. Cependant, le pouce n’est pas limité en abduction ni adduction.
L’extension des articulations de la main est complète malgré la douleur en fin d’amplitude
(ANNEXE 3).
Examen sensitif
Le bilan sensitif est difficile à réaliser en raison des troubles de compréhension.
- sensibilité superficielle
La sensibilité tactile semble intacte car le patient réagit lorsqu’on le touche au MS alors qu’il
ne le regarde pas.
La sensibilité discriminative n’a pu être testée.
Pour la sensibilité thermique, Mr D arrive à discriminer le chaud du froid.
- sensibilité profonde
Les sensibilités statesthésiques et kinesthésiques n’ont pu être testées.
Examen neuro-moteur
- Motricité involontaire
Syncinésies
Il n’existe pas de syncinésies
Spasticité
La spasticité a été évaluée en décubitus dorsal à l’aide de l’échelle d’Ashworth modifiée. Au
membre supérieur, la spasticité des muscles de l’épaule n’a pas été testée en raison de la
douleur. Cependant, les limitations articulaires de l’épaule en RE et ABD laissent penser qu’il
existe une spasticité des muscles rotateurs internes d’épaule et adducteurs (grand pectoral
principalement). Il existe une spasticité du biceps brachial, fléchisseurs du poignet et des
doigts. (ANNEXE 4)
- Motricité réflexe
Cet examen a été réalisé par le médecin. Les réflexes sont présents et vifs.
- Motricité volontaire
Il n’existe aucune commande motrice volontaire, tous les muscles sont côtés à 0 au MS et MI
sur l’échelle de HELD ET PIERROT DESSEILLIGNY. (ANNEXE 5)
Examen des grandes fonctions
Sur le plan cardiaque, le patient fait de l’hypertension artérielle. Aucun trouble n’est relevé
sur le plan respiratoire. Sur le plan vésico sphinctérien, Mr D est incontinent urinaire. Il
présente également des troubles de la déglutition, l’eau est donc gélifiée et la nourriture
mixée.
10
4.2.2- Limitations d’activités
Evaluation du membre supérieur
Mr D n’utilise pas son membre supérieur droit.
Evaluation des transferts
L’échelle PASS mobilité permet d’évaluer la réalisation des transferts. Le patient obtient un
score de 6/21. Il a besoin d’une aide importante pour tous les transferts : retournement du
côté sain, passage assis-couché et couché-assis, passage assis-debout. Il ne peut se retourner
sur le côté hémiplégique en raison de la douleur de l’épaule (ANNEXE 6).
Evaluation de l’équilibre
L’équilibre postural, assis et debout, a été évalué avec l’indice de Bourges (Equilibre Postural
Assis et Equilibre Postural Debout). (ANNEXE 7)
En position assise, l’équilibre est côté à 2/4 à l’EPA. Mr D tient assis sans appui mais
l’équilibre postural n’est pas maintenu lors d’une poussée déséquilibrante.
En position debout, l’équilibre est côté à 1/5. La position debout nécessite un soutien
important et le transfert d’appui sur le membre hémiplégique est très insuffisant. Une
mesure à l’aide de 2 balances permet de noter que l’appui est de 15kg à droite et 55kg à
gauche.
L’évaluation PASS rubrique équilibre confirme la précarité de l’équilibre : le score est de
3/15.
Evaluation des déplacements
Mr D se déplace dans le centre en fauteuil roulant manuel. Il ne peut à ce jour avancer son
fauteuil et se diriger seul en raison des troubles praxiques et de l’héminégligence. L’aide
d’une tierce personne est donc nécessaire pour ses déplacements. La marche est à ce jour
impossible.
Evaluation de l’autonomie
L’autonomie de Mr D a été évaluée à l’aide de l’indice de Barthel. Mr D obtient un score de
15/100 : il est très dépendant d’une tierce personne pour les activités de la vie quotidienne
(soins personnels, alimentation, habillage, déplacements). Cependant, il aide pour les
transferts et commence à manger seul (ANNEXE 8).
4.2.3- Restriction de participation
Mr D est dépendant d’une tierce personne pour les AVQ et ne peut donc pas, à ce jour,
rentrer à son domicile (sa femme ne pourrait pas assurer les transferts seule). Il ne peut
donc plus pratiquer les activités de son club de retraité (randonnée surtout) comme il le
faisait auparavant.
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4.3- Diagnostic Kinésithérapique
4.3.1- Diagnostic
Mr D, âgé de 62 ans est retraité contremaître chez PSA. Il est marié et vit avec sa femme
dans une maison de plein pied. Il a été victime d’un AVC hémorragique le 26/07/12
entraînant une hémiplégie droite. Mr D est droitier. Je réalise mon bilan le 03/09/2012, à J39
après l’AVC soit plus d’un mois après.
D’après le bilan, Mr D présente des douleurs importantes au membre supérieur droit,
localisées à l’épaule, au poignet et à la main. Elles sont déclenchées par la mobilisation
passive, les transferts, les stations assise et debout et les AVQ.
Ceci peut s’expliquer, en partie, par l’absence de motricité volontaire au membre supérieur
ayant entraîné une SGHAI. Les structures capsulo-ligamentaires sont donc étirées si l’épaule
n’est pas maintenue, ce qui peut entraîner des douleurs lors des mobilisations, transferts,
etc.
D’autre part, la douleur s’explique par la présence d’un SDRC I de type syndrome épaule-
main. Les troubles trophiques et vasomoteurs en témoignent.
Cette douleur du MS entraine des limitations articulaires de l’épaule (en flexion, abduction,
RE), au poignet (en extension) et aux doigts (en flexion de toutes les articulations). Ces
limitations articulaires peuvent également être dues à la spasticité musculaire (fléchisseurs
poignet par exemple) et à l’œdème. Les douleurs du membre supérieur sont donc d’origine
articulaire (en raison de la SGHAI) et liées au SDRC. Un mois après son AVC, Mr D ne
présente aucune motricité du MS. La douleur associée aggrave la sous-utilisation du MS ce
qui pourrait retarder, voire compromettre, la récupération motrice éventuelle du MS. Cela le
rend dépendant d’une tierce personne pour les AVQ (toilette, habillage, etc.). La douleur lors
des stations assise et debout le limite sur le plan fonctionnel, notamment pour le travail de
l’équilibre et l’apprentissage de la marche et des transferts. Le pronostic de récupération
fonctionnel de l’ensemble de l’hémicorps droit est donc altéré.
La priorité de la rééducation semble donc être de prendre en charge la douleur de ce MS afin
d’améliorer la récupération motrice et donc le pronostic fonctionnel de Mr D.
4.3.2- Objectifs
- Projet du patient : Mr D ne pouvant formuler ses attentes, la famille est sollicitée pour
formuler le projet de rééducation. Il s’agit de récupérer un maximum d’autonomie. Mr D
semble approuver lorsque nous lui expliquons.
- Objectif général : Diminuer la douleur du membre supérieur afin de permettre une
récupération motrice de l’hémicorps droit la meilleure possible, qui favoriserait l’autonomie
fonctionnelle de Mr D.
- Objectifs Masso-kinésithérapiques
Permettre le confort du patient lors des différentes installations (lit – fauteuil) et
activités (marche…)
12
Entretenir les amplitudes articulaires
Diminuer et prévenir l’apparition de la spasticité
Traiter l’œdème
Réduire le diastasis gléno-huméral
Stimuler le membre supérieur pour obtenir un réveil de la motricité
4.3.3- Principes
Rester infra-douloureux lors des installations et des activités
Prendre en compte l’héminégligence
Adapter la communication au patient : consignes simples, basées sur l’imitation
4.3.4- Moyens
Ma prise en charge dure 6 semaines. Mr D bénéficie de 2 séances de kinésithérapie par jour.
La séance du matin est axée sur le MS et celle de l’après-midi sur le MI.
5- PRISE EN CHARGE MASSO-KINESITHERAPIQUE
5.1- Les installations
Afin de lutter contre le diastasis gléno-huméral et le syndrome épaule main, il est nécessaire
d’installer correctement le patient : au lit, au fauteuil, ou lors des différentes activités
(transferts - marche - AVQ). Ces différentes installations ont pour but d’inhiber ou prévenir
la spasticité musculaire en particulier sur les adducteurs, rotateurs internes et fléchisseurs
d’épaule mais aussi fléchisseurs et pronateur du coude, fléchisseurs de poignet et des doigts,
adducteur du pouce. Les installations permettent également de ne pas aggraver le diastasis
GH ainsi que l’œdème et de limiter la douleur. Plusieurs principes sont à respecter pour
installer le patient. Les muscles à inhiber sont placés en position d’étirement. L’épaule doit
se trouver en position de stabilité articulaire maximale (pour le diastasis) et le MS doit être
en déclive (pour l’œdème). Il faut veiller à ce que le MS soit dans le champ visuel du patient
pour l’héminégligence. Une évaluation systématique de la douleur doit être réalisée pour
vérifier le confort de Mr D, grâce à l’échelle ALGOPLUS. Ces installations sont montrées à
l’équipe soignante afin que le relais soit pris au sein du service.
5.1.1- Installation au lit
En décubitus dorsal (DD), le moignon de l’épaule est légèrement surélevé avec un coussin.
L’épaule est placée à 60° d’abduction, 30° de flexion, le moignon est en antépulsion. Le
membre supérieur est ainsi en déclive. Le coude est en semi-flexion et pronation, les doigts
en extension, le pouce en abduction. (Fig 7) (16) (17) (10) (18)
13
En décubitus latéral (DL) du côté sain, le MS hémiplégique est placé en flexion d’épaule à 45°
sur un coussin. Le coude est en semi-flexion et pronation, les doigts en extension. Pour
stabiliser le patient, un coussin peut être placé dans le dos. (Fig 8)
5.1.2- Installation au fauteuil
Afin de ne pas aggraver le diastasis GH, un appui anté-brachial est nécessaire selon certains
auteurs, comme l’accoudoir gouttière type Ottobock (10) (12) (18). Une butée postérieure
évite que le coude ne glisse vers l’arrière. L’épaule est en flexion – abduction – rotation
interne. Le coude se trouve en semi- flexion et pronation. L’avant-bras est en déclive. Les
doigts sont en extension et le pouce en abduction.
Fig 7 : Installation au lit en DD
Fig 8 : Installation au lit en DL côté sain
14
5.1.3- Installation pour les transferts, la marche et la position assise
Lors de la position debout, le MS est soumis à la gravité. Ceci aggrave le diastasis GH et
l’œdème de la main. Lors des transferts de la marche et de la position assise, on utilise donc
une contention pour le MS : l’écharpe. Celle-ci semble être la contention la plus utilisée chez
l’hémiplégique. Selon certains auteurs, elle limiterait donc l’action de la gravité sur l’épaule.
Elle permet un maintien d’épaule par des appuis au niveau du coude et du poignet. L’avant-
bras est en déclive. (Fig 10) (12) (10) (17)
5.1.4- Installation lors des AVQ
Lors des AVQ : toilette, repas, etc., il est nécessaire de respecter les principes cités afin de ne
pas aggraver le diastasis GH, le SDRC et la spasticité.
5.2- L’entretien des amplitudes articulaires
Les amplitudes articulaires sont entretenues grâce à la mobilisation passive des différentes
articulations du MS et des auto-mobilisations. Les objectifs de la mobilisation passive sont
Fig 9 : Installation au fauteuil
Fig 10 : installation pour les transferts,
les positions assise et debout
15
multiples. Elle permet de lutter contre la spasticité et l’enraidissement articulaire dû au
SDRC, d’entretenir les schémas moteurs et de stimuler la récupération motrice.
Toutes les articulations sont mobilisées en commençant par l’articulation scapulo-
thoracique. La mobilisation doit rester infra douloureuse et respecter les amplitudes
physiologiques. Les étirements sont réalisés sur les muscles spastiques de façon lente afin de
ne pas déclencher la spasticité. Le patient doit regarder son MS lors de cette mobilisation
afin de stimuler les schémas moteurs.
Une partie de la séance est donc consacrée aux mobilisations passives et étirements du MS.
Les automobilisations passives sont enseignées au patient. Les consignes doivent rester
simples en raison des troubles cognitifs de Mr D. Par exemple, le patient peut mobiliser son
épaule en flexion (Fig 11) et en flexion/extension de coude (Fig 12). Des auto-mobilisations
du poignet et des doigts sont également proposées.
5.3- Le Traitement de l’œdème
L’œdème fait partie des nombreux signes cliniques présents dans le SDRC. Différentes
techniques sont utilisées pour le traiter. Nous nous intéresserons ici au Drainage
Lymphatique Manuel (DLM), à la pressothérapie, aux bandages et aux bains écossais.
Fig 11 : auto-mobilisation en flexion d’épaule
Fig 12 : auto-mobilisation en flexion extension de coude
16
5.3.1- DLM
Le DLM est une technique de massage douce qui vise à traiter un œdème. Des auteurs ont
montré son intérêt pour le traitement de l’œdème dans le SDRC (19) (20). On s’intéresse ici à
la phase chaude du SDRC.
Nous débutons par des manœuvres d’appel à distance de l’œdème (pour ne pas déclencher
la douleur), par des stimulations sur les ganglions et les voies lymphatiques. Le déroulement
de la main du MK est proximo-distal. On poursuit par des manœuvres de résorption,
effectuées à partir de la partie supérieure de l’œdème, c’est-à-dire au poignet. Le
déroulement de la main est ici disto-proximal. Au niveau de la main, on commence par la
paume puis les doigts (manœuvre en doigts de gant). Ensuite, on draine sur la tête des
métatarsiens et enfin face dorsale de la main. Pour finir, on remonte tout le membre par des
manœuvres d’appel. Les manœuvres utilisées sont des pressions statiques étagées de faible
pression réalisées à vitesse lente.
5.3.2- Pressothérapie
La pressothérapie est une technique également utilisée pour traiter l’œdème des membres
(21). Grâce à un système mécanique, un manchon est gonflé et dégonflé automatiquement
entraînant des compressions et décompressions segment par segment. Cette technique
complète l’action du DLM dans la résorption de l’œdème. Il est nécessaire de l’utiliser à
basse pression (30 à 70mmHg) en raison de la douleur (21). La pressothérapie est réalisée
une fois par jour en fin de séance l’après-midi (Fig 13).
5.3.3- Bandage
Les bandages contentifs de la main sont utilisés pour éviter l’expansion de l’œdème. Ils sont
refaits tous les matins après la séance de DLM. La contention doit rester non douloureuse, il
est donc nécessaire de surveiller régulièrement la tolérance du bandage (21) (Fig 14).
Fig 13 : séance de pressothérapie
17
5.3.4- Bains écossais
Les bains écossais consistent en une alternance de bains chauds et froids. Les bains chauds
sont réalisés entre 37 et 40°C pendant 2 minutes et les bains froids entre 15 et 20°C pendant
3 minutes. La durée est de 20 minutes et il est conseillé de terminer par le bain froid. Le
chaud entraîne une vasodilatation et le froid une vasoconstriction. C’est cette alternance qui
permet le drainage de l’œdème et la lutte contre les troubles vasomoteurs. Cette technique
est réalisée une fois par jour, le matin. On la réalise en début de séance afin de pouvoir
profiter de ses effets pendant la séance.
5.4- L’électrothérapie
Deux techniques sont généralement utilisées pour l’épaule de l’hémiplégique : la stimulation
électrique fonctionnelle (SEF) et la stimulation électrique transcutanée (TENS).
5.4.1- La SEF
Il s’agit d’une technique d’électrostimulation qui « vise à restaurer ou à compenser certaines
fonctions motrices déficitaires […] par la stimulation séquentielle d’un ou plusieurs muscles
en rapport avec un mouvement ou à une situation fonctionnelle. » (22)
On l’utilise chez Mr D pour pallier au déficit des muscles coaptateurs de l’épaule. Le but est
alors de réduire la SGH et ainsi d’éviter une sur-sollicitation des structures passives (23). Les
auteurs semblent tous d’accord pour dire que la SEF permet la réduction du diastasis GH (24)
(25) (26) (27) (28). Cette technique semble également intéressante pour réintégrer le MS
dans le schéma corporel du patient par la perception visuelle et/ou sensitive du mouvement
(29). Pour certains auteurs, cette technique aurait également un intérêt pour la réduction
des douleurs et la récupération motrice (24) (26) (17).
La SEF est utilisée chez Mr D une fois par jour en fin de séance. Les électrodes sont localisées
sur les muscles deltoïde postérieur et supra-épineux (Fig.15). Il est possible d’en placer 2
supplémentaires sur le deltoïde antérieur et le trapèze supérieur. Le courant utilisé est
bidirectionnel à une fréquence de 40 Hertz avec une alternance des temps de repos (10
secondes) et travail (8 secondes). L’intensité est réglée quand le patient ressent une
contraction. La séance d’électrothérapie dure 20 minutes (29).
Fig 14 : bandage de la main
18
5.4.2- TENS
Il s’agit d’une technique d’électrostimulation qui vise à diminuer la douleur en agissant sur le
système gate control. Contrairement à la SEF, il n’existe pas de contraction musculaire.
On l’utilise ici pour traiter les douleurs d’épaule principalement. La fréquence utilisée est
plus importante et l’intensité moins importante que la SEF. Les électrodes sont placées sur la
zone douloureuse c’est-à-dire le moignon de l’épaule.
5.5- Stimulation de la récupération motrice
Pour permettre une récupération motrice fonctionnelle, il est nécessaire de stimuler les
fixateurs de la scapula qui permettront la stabilité de l’épaule. Pour pouvoir débuter la
rééducation motrice des autres articulations du MS, il est nécessaire que l’articulation
scapulo-thoracique présente une motricité suffisante. (7) (30)
Le premier exercice réalisé s’effectue en DD. Pour commencer, l’épaule doit
normalement être placée à 90° de flexion. Cependant, Mr D est limité à 60° de flexion
d’épaule. On débute donc l’exercice à une amplitude légèrement inférieure à 60°
pour éviter l’apparition de la douleur. La consigne est la suivante : « essayer de tenir
la position ». On répète l’exercice pour des degrés de flexion de plus en plus faible. Je
tiens le bras du patient pour sécuriser le MS si aucun maintien n’est possible. Cet
exercice permet de travailler les fixateurs de scapula en statique. Dans cette position,
on peut également stimuler les muscles du coude en demandant à Mr D de venir
toucher son front puis revenir.
Le deuxième exercice se réalise en DL du côté sain. Un coussin en forme de rouleau
est placé sous l’avant-bras puis sous le poignet de Mr D. La consigne est : « essayer
de pousser le coussin, puis ramener ». J’aide le mouvement en faisant rouler le
coussin et associe une MP de l’articulation scapulo-thoracique. On répète l’exercice
Fig.15 : Localisation des électrodes pour la
SEF sur les muscles supra-épineux et
deltoïde postérieur
19
en changeant l’orientation du coussin. Cet exercice permet de travailler les muscles
fixateurs de la scapula en dynamique.
Enfin, on peut stimuler la motricité des muscles fixateurs en position assise. Le
patient est assis devant une table. Les coudes sont fléchis à plus de 90°, les avant-
bras sont posés sur la table en pronation, l’épaule est en flexion et abduction. La
consigne donnée au patient est d’appuyer sur un bras, puis sur l’autre. J’accompagne
le mouvement. Cet exercice permet également de travailler la fonction d’appui du
MS.
6- BILAN DE FIN DE PRISE EN CHARGE (12/10/2012)
Le projet du patient et de sa famille reste le suivant : retrouver un maximum
d’autonomie en vue d’un retour à domicile.
Sur le plan algique, Mr D présente toujours des douleurs au MS (épaule, poignet et
doigts) qui ont cependant diminué pour l’ensemble des activités. A la mobilisation, la
douleur apparaît plus tardivement. Elle est cotée à 2/5 sur l’échelle ALGOPLUS
(grimace et parfois plainte) à l’épaule à partir de 100° d’abduction, 90° de flexion et
10° de RE. Au poignet et aux doigts, elle est de 1/5 (grimace) et déclenchées à partir
de 30° d’extension et en extension et flexion globale des doigts. Les transferts, très
douloureux initialement, le sont moins car côtés à 1/5 (grimace parfois). Une douleur
d’épaule, cotée à 1/5 également, apparaît lors de la station debout prolongée et de la
marche. L’équipe soignante a évalué la douleur pendant les AVQ à 1/5 (grimace). La
douleur à un retentissement globalement moins important qu’initialement: cotée à
11/30 sur l’échelle DOLOPLUS (ANNEXE 1).
Aucun changement n’a été constaté sur le plan morphostatique. Le diastasis n’a pas
évolué.
En ce qui concerne l’examen cutané-trophique et circulatoire, l’hypersudation de la
main a disparu. L’œdème localisé à la main et au poignet a diminué d’environ 0.5 cm.
Les autres signes trophiques caractérisant le SDRC sont toujours présents : chaleur de
la main et perte de poils. Selon les critères d’HARDEN, Mr D présente donc toujours
un SDRC, cependant moins marqué.
L’examen articulaire témoigne d’une amélioration des amplitudes articulaires. En
effet, au niveau de l’épaule, on mesure : 100° d’abduction, 90° de flexion. Pour le
coude, la pronation est de 75°. Au poignet, les amplitudes sont de 60° en flexion et
30 en extension. En ce qui concerne la main, les amplitudes des articulations de tous
les doigts sont augmentées (ANNEXE 3).
L’examen neuro-moteur montre une spasticité légèrement augmentée sur les
muscles déjà spastiques initialement.
20
GROUPE MUSCULAIRE COTATION
Biceps Brachial 1+
Fléchisseurs poignet 2
Fléchisseurs doigts 1+
Il n’existe toujours aucune motricité volontaire au MS malgré d’importants progrès
au MI avec des muscles globalement côtés entre 2 et 3 sur l’échelle de HELD et
PIERROT-DESSEILLIGNY.
L’évaluation des transferts signe d’importants progrès dans ce domaine. Sur l’échelle
PASS mobilité le score de Mr D est de 14/21. Il réalise la majorité de ses transferts
seul ou avec une aide modérée. Cependant, il ne peut toujours pas se tourner sur le
côté hémiplégique en raison d’une douleur d’épaule persistante (ANNEXE 4).
L’évaluation de l’équilibre montre également une grande progression. L’EPA est
cotée à 4/4. L’EPD est de 3/5 : Mr D tient debout seul avec un transfert d’appui
correct sur le MI hémiplégique. La mesure sur les 2 balances montre qu’il appuie 30
kg à droite et 40 kg à gauche. Le PASS équilibre de 8/15 confirme cette progression.
En ce qui concerne les déplacements, Mr D se déplace en FRM. Il avance seul son
fauteuil à l’aide du pied et de la main gauches. Il marche désormais seul entre les
barres parallèles sous surveillance.
L’autonomie est de 60/100 sur l’indice de Barthel. Mr D est plus autonome lors de
ses déplacements, des transferts et des AVQ (toilette et habillage). Il reste dépendant
d’une tierce personne pour l’aider lors des AVQ (ANNEXE 6).
En résumé, la douleur du MS hémiplégique a diminué malgré une SGHAI et un SDRC toujours
présents. Cette diminution de la douleur a permis une amélioration notable des amplitudes
articulaires. Aussi, l’équilibre, les transferts et la marche ont pu être travaillés plus
efficacement. A ce jour, Mr D a gagné en autonomie ce qui lui permet de rentrer à son
domicile avec sa femme certains week-ends.
Cependant, il n’existe toujours aucune récupération de la motricité volontaire du MS droit
de Mr D.
21
7- DISCUSSION
7.1- Prise en charge de la douleur et récupération motrice et fonctionnelle : Jusqu’à quand
rééduquer le MS ?
A la fin de la prise en charge, une diminution des douleurs a été constatée ainsi que
d’importants progrès sur le plan fonctionnel (transfert, marche, et équilibre). Mr D a ainsi
récupéré une certaine autonomie. La douleur, qui semblait initialement freiner la
rééducation, a été prise en charge durant ces 6 semaines. Il est difficile de déterminer si la
réduction des douleurs au membre supérieur a une responsabilité dans la récupération des
capacités fonctionnelles (marche, transferts, etc…). Mr D aurait-il autant progressé sur le
plan fonctionnel sans cette prise en charge très orientée sur la réduction de la douleur ? Il
aurait été intéressant de comparer l’évolution des douleurs avec l’évolution de la
récupération fonctionnelle au cours de ces 6 semaines de prise en charge.
Presque 3 mois après son AVC, Mr D ne présente toujours aucune motricité du MS, malgré la
prise en charge de la douleur et les stimulations motrices. A l’inverse, la motricité du MI a
beaucoup évolué. Des études ont montré que la douleur du MS avait des répercussions sur
la récupération motrice et fonctionnelle globale. En effet, la présence de douleurs serait un
frein à cette récupération. Bender et Mckenna ont montré, dans leur revue de littérature de
2001, que la douleur de l’épaule réduisait significativement l’index de Barthel, qu’elle
augmentait le temps de séjour et freinait la récupération du MS (10). Cependant, aucune
étude ne semble avoir prouvé que la prise en charge des douleurs du MS améliorait ses
facteurs. La prise en charge de la douleur doit-elle alors être priorisée ?
Jusqu’ici, une partie de la rééducation a été consacrée à l’aspect antalgique et une autre à la récupération motrice du MS. Aujourd’hui, comment orienter la prise en charge rééducative ? Peut-on espérer une récupération motrice du MS hémiplégique malgré une douleur persistante ? Jusqu’à quand une récupération motrice est-elle encore possible ? Doit-on privilégier l’antalgique à l’aspect moteur ? A partir de quand faut-il privilégier le MI, en pleine progression ? Dans la revue de littérature de LE GUIET et LE CLAIRE publiée en 1998 (31), les délais de récupération et la durée de la rééducation du MS hémiplégique sont abordés. En résumé, la qualité de la récupération serait fonction de la sévérité du déficit initial. Une absence de récupération motrice du MS dans le premier mois après AVC serait de mauvais pronostic. La récupération motrice se ferait majoritairement dans les 3 premiers mois suivant l’AVC et serait ralentie entre le 3ème et le 6ème mois. En ce qui concerne la durée de rééducation, elle serait efficace pendant les 6 premiers mois. Après 6 mois, elle serait également utile pour améliorer la fonction et éviter les complications. Il est donc important de continuer à prendre en charge le MS de Mr D par les installations, MP et stimulations motrices principalement. Cependant, bien qu’une récupération motrice puisse encore être possible à ce stade, il semble peu probable que ce MS devienne un jour fonctionnel. Au regard de ces données et du bilan final, il semblerait intéressant de continuer à stimuler la récupération du MI afin d’améliorer la marche et les transferts. Le MS, qui présente une
22
récupération moins bonne et un pronostic de récupération plus altéré, ne doit cependant pas être négligé.
7.2- Un retour sur les techniques de rééducation utilisées
J’ai détaillé dans ce travail les principales techniques de rééducation que j’ai utilisées pour
traiter la douleur. Il s’agit de techniques fréquemment citées par les auteurs pour la prise en
charge du MS douloureux de l’hémiplégique. Cependant, certaines techniques utilisées sont
discutées dans la littérature, en particulier deux d’entre elles : le port de l’écharpe et la SEF.
En effet, dans la revue de littérature d’ADA, publiée en 2009 (11), les différents
intérêts de certains dispositifs de soutien de l’épaule après AVC sont étudiés,
notamment ceux de l’écharpe. Selon cette revue, les preuves ne seraient pas
suffisantes pour montrer l’intérêt de l’écharpe dans la prévention de la subluxation,
la diminution des douleurs, l’amélioration de la fonction motrice et la réduction des
contractures. Cette contention du MS, pourtant souvent décrite dans la littérature
dans le traitement et la prévention de l’épaule hémiplégique ne présenterait donc
pas d’intérêt. Les auteurs préconisent cependant la réalisation d’autres études avec
des critères d’inclusion plus précis pour plus de fiabilité des résultats.
Dans cette revue, le strapping de l’épaule est également abordé comme contention
du MS chez l’hémiplégique. Il permettrait un retardement dans l’apparition des
douleurs mais ne présenterait pas d’intérêt pour la prévention de la subluxation et sa
réduction, ni pour l’amélioration motrice et la réduction des contractures. Comme
l’écharpe, il s’agit néanmoins d’une technique fréquemment citée par les auteurs
dans la prévention et le traitement du MS douloureux de l’hémiplégique.
Faut-il alors les utiliser ? Laquelle faut-il privilégier ? Chacune présente des intérêts et
des inconvénients. L’écharpe peut être enlevée plus facilement mais favoriserait la
spasticité et les attitudes vicieuses par son immobilisation en adduction, rotation
interne d’épaule et flexion de coude. De plus, le poignet se retrouve souvent en
inclinaison dans l’écharpe ce qui ne favorise pas la résorption de l’œdème. Enfin, si
elle est portée en permanence, elle pourrait restreindre la récupération motrice. Le
strapping présente l’intérêt de ne pas immobiliser totalement le MS, ce qui
favoriserait la motricité. Il est cependant à refaire régulièrement (tous les trois jours
en moyenne) et présente un gros risque de réaction allergique. De plus, le matériel
utilisé pour le réaliser est coûteux et il est moins rapide à réaliser que la pose d’une
écharpe. Pour certains auteurs, il faudrait donc utiliser l’écharpe (12). Pour d’autres,
le strapping serait préférable (32). L’association des deux est également possible. En
l’absence de preuves suffisantes qui préconiseraient l’une plutôt que l’autre, il aurait
été intéressant de tester les deux contentions chez Mr D. Ainsi, nous aurions pu
déterminer avec laquelle il se sentait le plus à l’aise. L’écharpe avait été choisie chez
Mr D en raison de sa facilité de mise en place.
23
L’électrostimulation est également une technique discutée. La plupart des auteurs
semblent d’accord sur le fait que l’électrostimulation, notamment la SEF réduit la
SGH chez l’hémiplégique. Cependant, ses effets sur la douleur, la récupération
motrice et la spasticité sont controversés. La revue de littérature de Price publiée en
2001 a répertorié les effets de l’électrostimulation sur l’épaule douloureuse de
l’hémiplégique (25). Selon cette revue, l’électrostimulation n’aurait pas d’effet sur
l’intensité de la douleur, le score moteur, la spasticité. Elle permettrait cependant
une réduction de la SGH et une amélioration de la douleur lors de la rotation latérale
passive. Une étude récente de 2010 confirme ces résultats (34) : l’électrostimulation
serait efficace pour réduire la subluxation mais pas pour réduire la douleur et
améliorer la motricité.
On peut alors se poser la question de l’intérêt de l’électrostimulation dans la
rééducation de Mr D. En effet, la SGH n’a pas diminué. Quel rôle a joué la SEF ? La
SGH se serait-elle aggravée sans son utilisation ?
7.3- Une prise en charge nécessitant une interdisciplinarité et l’éducation de la famille
La notion d’équipe pluridisciplinaire est particulièrement importante dans cette prise en
charge et je ne l’ai surement pas assez exploitée. En effet, pour que la prise en charge de la
douleur du MS entreprise en kinésithérapie soit efficace, il semble nécessaire qu’un relais
soit pris par les autres équipes, notamment pour les installations. Le personnel soignant a
été informé : j’ai montré les installations mises en place pour Mr D à une infirmière et une
aide-soignante qui l’ont fait passer aux transmissions. Cependant, je n’ai pas montré aux
autres rééducateurs ces installations. L’ergothérapeute connaissait les installations utilisées
car elle m’a parfois aidée pour les mettre en place mais l’orthophoniste n’en a pas eu
connaissance. Pourtant, il est important que Mr D soit installé confortablement, chez
l’orthophoniste par exemple, afin d’éviter l’aggravation des douleurs et permettre une
rééducation plus efficace sans qu’il soit gêné par son MS. De plus, les principes pouvant
paraître évidents auraient pu être rappelés : ne pas tirer sur l’épaule, etc. Pour plus
d’efficacité lors de ma prise en charge, il aurait été important de réaliser, en début de celle-
ci, une fiche récapitulative des différentes installations proposées à Mr D (lit et fauteuil) et
les principes à respecter pour ne pas aggraver les douleurs. Cette fiche aurait pu être placée
en chambre, sur un mur près du lit et sur le fauteuil par exemple. Ainsi, elle aurait servi de
support aux différents rééducateurs et soignants. Le relais de la prise en charge
kinésithérapique aurait été probablement plus efficace.
A la fin de mes 6 semaines de prise en charge, Mr D est rentré chez lui un week-end pour la
première fois. Le relais des installations a donc été pris par la famille. J’ai montré à sa femme
les différentes installations proposées en lui expliquant leurs buts. Elle m’a dit les avoir
réalisées durant ce premier week-end. Cependant, je ne sais pas si elle a continué à le faire
les week-ends suivants. Comme précédemment, une fiche ou un carnet aurait pu servir de
support pour sa femme en cas de doute à plus long terme. L’éducation de la famille est un
24
point important ici. En effet, Mr D est incapable de se souvenir des différentes installations
utilisées pour son MS. Le relais par la famille semble donc ici intéressant dans le cadre d’un
éventuel retour à domicile à long terme.
7.4- Connaissance des facteurs prédictifs du MS douloureux : une prise en charge précoce
plus adaptée ?
Les douleurs d’épaule chez l’hémiplégique apparaissent précocement après l’AVC. La PEC du
MS durant cette période semble donc cruciale pour éviter l’apparition de ces complications.
Il semble intéressant de connaitre les facteurs prédictifs de l’épaule douloureuse chez le
patient hémiplégique pour permettre une surveillance et une prévention précoce du MS. Les
2 complications les plus fréquentes et susceptibles d’entraîner des douleurs sont la SGH et la
SDRC. Plusieurs facteurs favorisant leur apparition ont été répertoriés.
Différents facteurs semblent ainsi favoriser la SGHAI. Les principaux semblent être
l’importance du déficit moteur et la spasticité (11). Cependant, les mobilisations
intempestives ou mal réalisées, l’absence de contention du MS et les mauvaises installations
peuvent favoriser l’apparition d’une subluxation (35).
Plusieurs études ont permis de déterminer les facteurs prédictifs de SDRC I du MS de
l’hémiplégique (36) (9) (37) (18) (38) (38) (8). Les facteurs les plus retrouvés sont : le type de
lésion (les AVC hémorragiques sont de moins bons pronostics), l’intensité du déficit moteur,
la spasticité, les troubles sensitifs, les techniques de rééducation utilisées. D’autres facteurs
semblent être en lien avec l’apparition du SDRC mais ne sont pas considérés comme les
facteurs pronostics les plus fiables : SGHAI, héminégligence, syndrome dépressif, durée du
coma initial, lésion de la coiffe des rotateurs, atteinte nerveuse périphérique.
Je me suis alors demandée comment le MS de l’hémiplégique était-il pris en charge en Unité
Neuro-Vasculaire ? Existe-t-il une prévention des complications de l’épaule ? Y a-t-il une
surveillance et prévention pour tous les patients ou uniquement pour les patients à risque ?
25
8- CONCLUSION
Mr D est arrivé au C3RF d’Angers à J22 après son AVC. Il présentait déjà à son entrée des
douleurs au niveau de son MS hémiplégique. Au centre, ce problème entraîne un réel frein à
sa rééducation car les répercussions sont importantes. Les douleurs apparaissent à la
mobilisation passive, mais également lors des transferts, station assise et debout et AVQ. Ma
prise en charge débute à J40 après l’AVC. Après les 6 semaines de rééducation, soit presque
trois mois après l’AVC, Mr D a progressé. Durant cette période, la douleur du MS a été prise
en charge, associée à la rééducation du MI. La douleur du MS a diminué, notamment lors
des transferts, des stations assise et debout et des AVQ. Sa qualité de vie s’est améliorée au
niveau des déplacements et AVQ. La douleur semble avoir des conséquences fonctionnelles
moins importantes, ce qui a permis un travail plus intense et plus efficace du MI à travers
l’équilibre, la marche, etc. Cependant, on ne peut savoir si c’est la réduction des douleurs du
MS qui a permis une progression sur le plan fonctionnel. En effet, la douleur du MS est
considérée comme un frein à la récupération motrice et fonctionnelle chez l’hémiplégique.
Cependant, je n’ai pas trouvé d’étude qui montrait que sa prise en charge améliorait la
récupération de ces patients. Il faudrait une réflexion plus poussée pour déterminer si la
prise en charge des douleurs du MS de l’hémiplégique présente un intérêt dans la
récupération fonctionnelle du MI.
A ce jour, le projet de la famille est un retour à domicile de Mr D. La rééducation doit alors
être la plus fonctionnelle possible afin de récupérer un maximum d’autonomie dans les
déplacements (marche et fauteuil), les AVQ, etc. Cependant, la prise en charge du MS ne
doit pas être négligée afin que la douleur ne redevienne pas un frein pour la rééducation
fonctionnelle. La notion de confort du MS doit être privilégiée, par les installations
principalement.
Dans ce type de prise en charge, et notamment lors des installations, chaque professionnel
de santé, au centre de rééducation, à un rôle à jouer. Par exemple, le kinésithérapeute et
l’ergothérapeute mettent en place les installations, mais l’équipe soignante prend le relais
au quotidien et doit pouvoir les reproduire. Chacun doit comprendre l’intérêt de cette prise
en charge afin de pouvoir en être acteur. Ainsi, pour que celle-ci soit plus efficace, il semble
nécessaire que tous les professionnels de santé travaillent ensemble. L’interdisciplinarité a
donc toute sa place au cours de la prise en charge du MS douloureux de l’hémiplégique, tant
pour la prévention que le traitement.
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ANNEXES
ANNEXE 1 (échelle DOLOPLUS ET ALGOPLUS)
Echelle DOLOPLUS
Dates 03/09/12 12/10/12
Retentissement somatique
Plaintes somatiques
Pas de plainte Plaintes uniquement à la sollicitation Plaintes spontanées occasionnelles Plaintes spontanées continues
0 1 2 3
0 1 2 3
Positions antalgiques au repos
Pas de position antalgique Le sujet évite certaines positions de façon occasionnelle Position antalgique permanente et efficace Position antalgique permanente inefficace
0 1 2 3
0 1 2 3
Protection de zones douloureuses
Pas de protection Protection à la sollicitation n’empêchant pas la poursuite de l’examen ou des soins Protection à la sollicitation empêchant tout examen ou soins Protection au repos, en l’absence de toute sollicitation
0 1 2 3
0 1 2 3
Mimique
Mimique habituelle Mimique semblant exprimer la douleur à la sollicitation Mimique semblant exprimer la douleur en l’absence de toute sollicitation Mimique inexpressive en permanence et de manière inhabituelle
0 1 2 3
0 1 2 3
Sommeil
Sommeil habituel Difficultés d’endormissement Réveils fréquents (agitation motrice) Insomnie avec retentissement sur les phases d’éveil.
0 1 2 3
0 1 2 3
Retentissement psychomoteur
Toilette et/ou habillage
Possibilités habituelles inchangées Possibilités habituelles peu diminuées Possibilités habituelles très diminuées, toilette et/ou habillage étant difficiles et partiels Toilette et/ou habillage impossibles, le malade exprimant son opposition à toute tentative
0 1 2 3
0 1 2 3
Mouvements
Possibilités habituelles inchangées Possibilités habituelles actives limitées Possibilités habituelles actives et passives limitées Mouvement impossible, toute mobilisation entraînant une opposition
0 1 2 3
0 1 2 3
Retentissement psychosocial
Communication
Inchangée Intensifiée Diminuée Absence ou refus de toute communication
0 1 2 3
0 1 2 3
Vie sociale
Participation habituelle aux différentes activités Participation aux différentes activités uniquement à la sollicitation Refus partiel de participation aux différentes activités Refus de toute vie sociale
0 1 2 3
0 1 2 3
Troubles du comportement
Comportement habituel Troubles du comportement à la sollicitation et itératif
0 1
0 1
Troubles du comportement à la sollicitation et permanent Troubles du comportement permanent
2 3
2 3
Score 13 11
Echelle ALGOPLUS
Date 03/09/12 Heure 10h30
OUI NON Visage
Froncement des sourcils, grimaces, crispation, mâchoires serrées, visage figé.
X
Regard
Regard inattentif fixe, lointain ou suppliant, pleurs, yeux fermés.
X
Plaintes
« Aie », « Ouille », « J’ai mal », gémissements, cris.
X
Corps
Retrait ou protection d’une zone, refus de mobilisation, attitudes figées.
X
Comportements
Agitation ou agressivité, agrippement.
X
Total OUI 3/5
ANNEXE 2 (périmétrie MS)
droite gauche Droite gauche
+20cm 33cm 33cm 33 33
+15cm 29cm 30cm 29 30
+10cm 27.2cm 28cm 27 28
+5cm 25cm 24cm 25 24
Pli du coude 26.5cm 25.5cm 26.5 25.5
-5cm 24cm 25cm 24 25
-10cm 20.5cm 23.5cm 20.5 23.5
-15cm 18cm 19cm 18 19
-20cm 17.5cm 16.8cm 17 16.8
Poignet 18cm 17cm 17.4 17
Tête métartarsiens 21.5cm 20.5cm 21 20.5
1ère phalanges (2ème doigts)
7.5cm 6.5cm 6.9 6.5
ANNEXE 3 (tableau bilan articulaire)
03/09/2012 12/10/2012
Articulation Mouvement Droite Gauche Droite Gauche
Epaule ABD 80 140 100 140
FLEXION 60 130 90 130
RE 10 40 10 40
RI 40 80 40 80
Coude PRONATION 60 85 75 85
Poignet FLEXION 45 80 60 80
EXTENSION 25 70 30 70
MP pouce FLEXION 50 80 60 80
Index 45 90 60 90
Majeur 50 95 60 95
Annulaire 60 100 70 100
Auriculaire 80 105 90 105
IPP pouce 45 90 65 90
Index 50 100 60 100
Majeur 50 100 65 100
Annulaire 60 100 65 100
Auriculaire 60 100 60 100
IPD Index 25 85 35 85
Majeur 20 85 30 85
Annulaire 25 85 30 85
Auriculaire 25 85 30 85
ANNEXE 4
Echelle d’Ashworth modifiée 0 : Tonus normal 1 : Légère augmentation du tonus musculaire qui se manifeste par un ressaut ou une résistance minime en fin d'amplitude 1+ : Augmentation plus nette du tonus musculaire sur une amplitude plus importante dans moins de la moitié de l’amplitude 2 : Augmentation plus nette du tonus musculaire sur une amplitude plus importante dans plus de la moitié de l’amplitude. Néanmoins le segment peut être mobilisé facilement. 3 : Augmentation considérable du tonus musculaire. La mobilisation passive du membre est difficile. 4 : Le membre est fixé en flexion ou en extension, en abduction ou en adduction. Clonus. Limitation articulaire.
Groupe musculaire COTATION
03/09/12 12/10/12
Biceps brachial 1+ 1+
Fléchisseurs du poignet 1+ 2
Fléchisseurs des doigts 1 1+
ANNEXE 5 Evaluation de la commande de l’hémiplégique Held et Pierrot-Desseilligny La force est appréciée selon une cotation de 0 à 5. 0 : Absence de contraction. 1 : Contraction perceptible sans déplacement du segment. 2 : Contraction entraînant un déplacement quelque soit l’angle parcouru. 3 : Le déplacement peut s’effectuer contre une légère résistance. 4 : Le déplacement s’effectue contre une résistance plus importante. 5 : Le mouvement est d’une force identique au côté sain.
ANNEXE 6 (échelle PASS)
Mobilité
Date 03/09/12 12/10/12 Couché sur le dos
Se tourne sur le côté hémiplégique 0 0 Se tourne sur le côté sain 1 3 S’assoie sur le plan de Bobath 1 2 Assis sur le plan de Bobath
Se couche sur le dos 1 3 Se lève 1 3 Debout
S’assoit 2 3 Peut ramasser un objet à terre 0 0 Total sur 21 6 14
Equilibre
Date 03/09/12 12/10/12 Assis sans support 2 3 Debout avec support 1 3 Debout sans support 0 1 Appui monopodal côté hémiplégique 0 0 Appui monopodal côté sain 0 1 Total sur 15 3 8
TOTAL PASS sur 36 9 22 Mobilité 0 : ne peut pas. 1 : peut avec aide importante. 2 : aide modérée. 3 : sans aide. Equilibre Assis 0 : impossible.
1 : nécessite un support modéré. 2 : tient assis plus de 10 secondes sans support. 3 : tient assis plus de 5 minutes sans support. Debout avec support 0 : impossible 1 : nécessite deux personnes. 2 : aide modérée d’une personne. 3 : ne nécessite que l’aide d’une main. Debout sans support 0 : impossible. 1 : peut rester debout au moins dix secondes sans support (éventuellement de façon très asymétrique). 2 : peut rester debout au moins 1 minute sans support. 3 : idem 2, peut en plus faire des mouvements amples du (des) membre(s) supérieur(s). Appui monopodal 0 : impossible. 1 : quelques secondes seulement. 2 : plus de cinq secondes. 3 : plus de 10 secondes.
ANNEXE 7 (indice de Bourges)
Indice d’Equilibre Postural Assis
Classe Description
0 Aucun équilibre en position assise (effondrement du tronc). Nécessité d’un appui postérieur et d’un soutien latéral.
1 Position assise possible avec appui postérieur.
2 Equilibre postural assis maintenu sans appui postérieur, mais déséquilibre lors d’une poussée qu’elle qu’en soit la direction.
3 Equilibre postural assis maintenu sans appui postérieur et lors d’une poussée déséquilibrante quelle qu’en soit la direction.
4 Equilibre postural assis maintenu sans appui postérieur lors d’une poussée déséquilibrante et lors des mouvements de la tête, du tronc et des membres supérieurs. Le malade remplit les conditions pour le passage de la position assise à la position debout seul.
Indice d’Equilibre Postural Debout
Classe Description
0 Aucune possibilité de maintien postural debout.
1 Position debout possible avec transferts d’appui sur le membre hémiplégique très insuffisant. Nécessité d’un soutien.
2 Position debout possible avec transfert d’appui sur le membre hémiplégique encore incomplets. Pas de soutien.
3 Transferts d’appui corrects en position debout.
4 Equilibre postural debout maintenu lors des mouvements de la tête, du tronc et des membres supérieurs.
5 Appui unipodal possible (15 secondes)
ANNEXE 8 (indice de Barthel)
Date 03/09/12 12/10/12
Alimentation
- Autonome. Capable de se servir des instruments nécessaires. Prend ses repas en un temps raisonnable - A besoin d’aide, par exemple pour couper
10 5 0
10 5 0
Bain
- Possible sans aide 5 0
5 0
Continence rectale
- Aucun accident - Accidents occasionnels
10 5 0
10 5 0
Continence urinaire
- Aucun accident - Accidents occasionnels
10 5 0
10 5 0
Déplacements
N’a pas besoin de fauteuil roulant. Autonome sur une distance de 50 m, éventuellement avec des cannes. Peut faire 50 mètres avec aide. Autonome dans un fauteuil roulant, si incapable de marcher.
15 10 5 0
15 10 5 0
Escaliers
- Autonome. Peut se servir de cannes. - A besoin d’aide et de surveillance.
10 5 0
10 5 0
Habillage
- Autonome. Attache ses chaussures. Attache ses boutons. Met ses bretelles. - A besoin d’aide, mais fait au moins la moitié de la tâche dans un temps raisonnable.
10 5 0
10 5 0
Soins personnels
- Se lave le visage, se coiffe, se brosse les dents, se rase. Peut brancher un rasoir électrique.
5 0
5 0
Utilisation des WC
- Autonome. Se sert seul du papier hygiénique, de la chasse d’eau. - A besoin d’aide pour l’équilibre, pour ajuster ses vêtements et se servir du papier hygiénique.
10 5 0
10 5 0
Transfert du lit au fauteuil - Autonome, y compris pour faire fonctionner un fauteuil roulant. - Surveillance ou aide minime. - Capable de s’asseoir, mais a besoin d’une aide maximum pour le transfert. TOTAL
15 10 5 0 15
15 10 5 0 60
