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Document de travailWorking paper

Estimation du surcoût des événements indésirables associés aux soins à l’hôpital en France

Clément Nestrigue (Irdes)Zeynep Or (Irdes)

Février 2012DT n° 44

Institut de recherche et documentation en économie de la santé

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l Directeur de publication : Yann Bourgueill Conseillers scientifique: Mohamed Ali Ben Halima, Julien Mousquès, Nicolas Sirvenl Secrétaire générale d’édition : Anne Evansl Secrétaire de rédaction : Martine Broïdol Maquettiste : Khadidja Ben Larbi, Franck-Séverin Clérembaultl Diffusion : Suzanne Chriqui, Sandrine Béquignon

La collection des documents de travail de l’Irdes est un support de diffusion de pré-publications scientifiques. Cette collection a pour vocation de stimuler la réflexion et la discussion en matière d’analyse et de méthode économiques appliquées aux champs de la santé, de la protection sociale ainsi que dans le domaine de l’évaluation des politiques publiques. Les points de vue des auteurs exprimés dans les docu-ments de travail ne reflètent pas nécessairement ceux de l’Irdes. Les lecteurs des Documents de travail sont encouragés à contacter les auteurs pour leur faire part de leurs commentaires, critiques et suggestions.

Remerciements

Nos remerciements vont tout d’abord à Jean-Marie Januel qui nousa fait bénéficier de son expertise dans la construction des indicateursde sécurité des patients. Nous remercions également celles et ceuxqui, tout au long de cette étude, nous ont apporté leurs commentairesavisés, notamment Christelle Minodier, Cécile Moty-Monnereau,Marie-ClaudeMouquet,MaxBensadonetPhilippeOberlin.Enfinnoustenons à remercierRomainFantin,PaulDourgnon etThomasRenaudpour leurs conseils méthodologiques et Anne Evans pour sa relectureattentive.

Nousdemeuronsseulsresponsablesdeséventuelleserreurs.

Cette étude a bénéficié d’un soutien financier de la Drees.

Estimation du surcoût des événements indésirables associés

aux soins à l’hôpital en FranceClémentNestrigue(Irdes), ZeynepOr(Irdes)*

Résumé

Lesévénementsindésirablesassociésauxsoins(EIS)représententnonseulementunproblèmedesécuritéetdequalitédessoinspourlespatients,maiségalementun problème économique puisque leurs conséquences financières peuvent êtreimportantes.Cependant, jusqu’ici enFrance, il n’y avait aucune étude de coût àl’échelle nationale regardant l’impact économique des événements indésirablesassociés aux soins. Notre étude exploite les données hospitalières collectées enroutineafind’établir l’importanceetlesconséquenceséconomiquesdeneuf EISà l’hôpital. Nous avons suivi la méthodologie développée aux Etats-Unis pourconstruire des indicateurs de sécurité despatients (PSI) et dénombrer lesEIS àl’hôpital.LessurcoûtsetallongementsdeduréesdeséjourliésauxEISsontmesurésselondeuxméthodes:laméthodedestratificationetl’analysederégression.

Les résultatsmontrent qu’environ0,5%des séjourshospitaliers sont associés àl’un ou l’autre des neuf événements indésirables évalués dans notre étude. Ilexiste toutefois de fortes disparités de surcoûts, ceux-ci pouvant varier de prèsde500€pourlestraumatismesobstétricauxàplusde15000€pourlessepticémies.Cessurcoûtssontétroitementcorrélésavecladuréedesséjoursetl’intensitédessoins.Quatreévénements indésirables (désordresphysiologiquesetmétaboliquespostopératoires,septicémies,escarresetemboliespulmonaires)concentrent90%ducoûttotaldepriseenchargedesévénementsindésirablesen2007.Notreétudecontribueàrepérerlesdomainesoùintervenirenprioritéetciblerlesressourcesvisantàl’améliorationdelasécuritédespatients.

Mots-clés :événementsindésirables,indicateursdesécurité,qualitédessoins,coût,PMSI.

Classification JEL : H51,I18.

* Auteurpourcorrespondance:[email protected],10rueVauvenargues-75018Paris.

Documentdetravailn°44-IRDES-Février2012 4

Surcoûtdesévénementsindésirablesassociésauxsoins

Abstract

Cost of Hospital Adverse Events in France

Adverse events in hospitals represent not only a problem of safety and quality of careforpatients,butalsoaneconomicproblem,as theirfinancialconsequencescanbe sizable.However, so far inFrance therewasno cost study, at thenational scale,lookingattheeconomicimpactof adverseeventsinhospitals.Ourstudyusesroutinelycollectedhospitaldatainordertoestimatethemagnitudeandeconomicconsequencesof ninehospitaladverseeventsinFrance.WefollowedthemethodologydevelopedintheUnitedStatesbyAgencyforHealthcareResearchandQualitytoidentifyadverseeventsusingpatientsafetyindicators(PSI).Inordertocalculatetheimpactof adverseeventson lengthof stay and costof hospital inpatient care,weused twomethods:multivariablecasematchingandregressionanalysis.

Theresultsshowthatabout0,5%of thehospitalstaysareassociatedtooneof thesenineadverseevents.Therearehoweverstrongdisparitiesof excesscostsduetothoseevents,varying fromaround500€ forobstetric traumas tomore than15000€ forpostoperativesepsis.Theexcesscostsarecorrelatedbothwiththelengthof stayandtheintensityof care.Fouradverseevents(post-operativephysiologicalandmetabolicdisorders, postoperative sepsis and pulmonary embolisms and decubitus ulcer)concentrate90%of thetotalcostof adverseeventsin2007.Ourstudycontributestodevelopeconomicargumentstoidentifyprioritydomainsandtargetresourcesaimingtoimprovepatientsafety.

Keywords:Patientsafetyindicators,Quality,Cost,Hospitaladverseevents

JEL Classification: H51,I18.



Sommaire

1. Introduction ............................................................................................... 6

2. Identification des événements indésirables associés aux soins par les indicateurs de sécurité des patients (PSI) ..................................... 7

3. Données et méthodes ................................................................................ 9

3.1. Les données ........................................................................................ 9

3.2. Choix et mesure des indicateurs de sécurité .....................................10

3.3. Analyse de coût .................................................................................. 11 3.3.1. Méthode de stratification ......................................................... 12 3.3.2. Modélisation ............................................................................. 13

4. Résultats ....................................................................................................14

4.1. Prévalence des indicateurs de sécurité des patients .........................14

4.2. Estimations des coûts ........................................................................ 16

5. Discussion ................................................................................................. 18

Références ...................................................................................................... 21

Annexe ...........................................................................................................23



1. Introduction

Laqualitéet la sécuritédes soins fournisà l’hôpital sontdevenuesunepréoccupationmajeure dans de nombreux pays depuis le célèbre rapport de l’Institut de médecine(IOM,To Err is Human,1999).Cerapportannonçaitque,chaqueannée,prèsde100000Américainsperdentlavieàcaused’événementsindésirablesassociésauxsoins(EIS),quicoûtentprèsde29milliardsdedollarsparan.UnEISestdéfinicommeunévénementdéfavorablepourlepatientconsécutif auxstratégiesetactesdediagnosticetdetraitementetquinerelèvepasd’uneévolutionnaturelledelamaladie.Cesévénementsindésirablesreprésententainsinonseulementunproblèmedesécuritéetdequalitédessoinspourlespatients,maiségalementunproblèmeéconomique,leursconséquencesfinancièresétantconsidérables.

Lavolontédemieuxdécrireetcomprendrelescausesetconséquencesdecesévénementsindésirables,afind’enréduire l’occurrence,asuscitéauxEtats-Unisunregaind’intérêtpourlesbasesdedonnéesmédico-administrativesàpartirdesquellesonpeutconstruiredes outils demesure permettant un suivi régulier.Dès le début des années 2000, enexploitantlesdonnéeshospitalièrescollectéesenroutine,l’Agency for Health Care Research and Quality adéveloppéuneséried’indicateursdesécuritédespatientsafind’identifiersystématiquementlesévénementsindésirablesetdesaisirleursconséquenceshumainesetéconomiques(MacDonald2002;Miller2001).Cesindicateurs, largementvalidésauniveau international, sont testés dans de nombreuxpays de l’OCDEpour repérer lesévénementsindésirablesévitablesdanslesétablissementsdesanté.

EnFrance,l’uniqueenquêtenationalesurlesévénementsindésirablesgravesassociésauxsoins(Eneis)aestiméen2009qu’environ4,5%desséjourshospitaliersétaientcausésparunévénementindésirablegrave(EIG),dont2,5%parunEIGévitable,soitentre275000et395000événementsindésirablesgravesparan(Michelet al.,2011).Lenombremédiandejournéessupplémentairesd’hospitalisationimputablesauxévénementsindésirablesestestiméà6joursd’aprèslesmédecinsenchargedespatients.Cependant,l’enquêteEneisnecomportepasd’autresélémentséconomiqueset,àcejourenFrance,iln’existepasd’estimationdecoût,àl’échellenationale,desévénementsindésirablesassociésauxsoins.

L’analyse des événements indésirables, le suivi de leur fréquence, l’identification descausesetlamesuredeleurimpact,àlafoishumainetéconomiquesontindispensablespourlesprévenir.Lesenquêtesqualitativesréaliséesàdired’expertsmédicauxetl’analyserétrospectivedesdossiersdespatientssontdenaturesubjectiveetpeuventêtrelimitéspourmesurerl’importancedetouslesEISetcomprendreleursconséquences.Ilestnécessairedelescompléteravecdesétudesquantitativesbaséessurdeséchantillonsexhaustifspouridentifierlesdomainesprioritairesetdévelopperuneapprochesystémiquedeprévention.

Notre étude exploite les données hospitalières collectées en routine afin d’établirl’importance et les conséquences économiques des événements indésirables associésaux soins à l’hôpital en France. Nous avons suivi la méthodologie développée auxEtats-Unisetvalidéeinternationalementpourconstruiredesindicateursdesécuritédespatients (PSI) et dénombrer les EIS à l’hôpital. Les coûts de prise en charge deces événements au niveau national sont estimés à partir de deux bases de donnéeshospitalières:d’unepart,l’Étudenationaledecoûtàméthodologiecommune(ENCC)de l’année 2007, qui permet d’identifier finement les coûts des séjours de manièrecomparable, dans une échantillon d’établissements volontaires publics et privés ;d’autre part, le programme de médicalisation des systèmes d’information en court



séjour(PMSI-MCO)pourdénombrerlesévénementsindésirablesassociésauxsoinsdemanièreexhaustiveetpourestimerlescoûtsauplannational.

Dans la section suivante, nousprésentons toutd’abord les indicateursde sécuritédessoinsretenusdanslesanalysespouridentifierlesévénementsindésirablesàl’hôpital.Lessourcesdedonnées exploitées et lesméthodesd’estimationdes surcoûts liés auxEISsont présentées dans la section suivante.Nous avons utilisé deuxméthodes d’analyseenparallèleafind’établir la robustessedecespremièresestimations.Lesrésultatssontprésentésdans lasection4.Dans ladiscussion (section5),noussoulignons les limitesetpoints fortsdecetteétudeetdéveloppons les implicationsdeces résultatspour lesétablissementsdesanté.

2. Identification des événements indésirables associés aux soins par les indicateurs de sécurité des patients (PSI)

Les indicateurs de sécurité des patients (Patients safety indicators, PSI) ont initialementété développés par l’Agency for Health Care Research and Quality (AHRQ) auxÉtats-Unis àpartir dedonnéesmédico-administratives (MacDonald2002 ;Romano,2003). Une quinzaine d’indicateurs PSI couvrant cinq grands domaines (infectionsnosocomiales, événements sentinelles1, complications opératoires et postopératoires,obstétriqueetautresévénementsindésirablesassociésauxsoins)ontétéprivilégiéspourlescomparaisonsinternationales,enprenantencomptelafaisabilitéetlapertinencedescodescommunspourdécrirelespathologies(MilleretMattke,2004).

LesPSInefournissentpasunjugementsurlagravitédesévénementsindésirablesmaisseconcentrentsurlanotiond’événementsindésirablesprésentantuncaractèreévitable(McDonaldet al.,2002;Milleret al.,2001).Lesévénementsindésirablessontrepérésenutilisantdesalgorithmes2combinantprincipalementdesdiagnosticssecondaires(associés)etprimaires(principaux),maisaussidesactes,desgroupeshomogènesdemalades(GHM)etdesduréesde séjourafindedéfinirunepopulationprécise.Pourchaque indicateur(ouévénementindésirable),descritèresd’inclusionetd’exclusionsontproposésafindedéfinirlapopulationàrisquepourlaquellecetévénementreprésenteraitunréelproblèmedesécuritéoudequalitédessoins(Quanet al.,2008;Drösler,2008;Januel,2011).Ladéfinitionduqualificatif «évitable»exclut lescaspour lesquels les résultatsdessoinssontuniquementdusauxconditions intrinsèquesdupatient.Parexemple,bienque lasepticémiesoitunecomplicationmédicalepouvantêtreassociéeauxsoins,onnepeutpas considérerque toutes les septicémies sont évitables sansprendreencompte l’étatcliniquedupatient.LesalgorithmesPSIpermettentdedéfinir,enamont,lapopulationpourlaquellelasepticémieestconsidéréecommeunévénementindésirableassociéauxsoins.C’estlecasuniquementpourlesséjourschirurgicauxavecundiagnosticassociédesepticémie.Lespatients ayantundiagnosticprincipalde septicémie,d’infection,d’étatimmunodépriméoudecancersontexclus(cf.figure1).Enconséquence,la«populationàrisque»pourlasepticémieestmoinsimportantequecelleconcernée,parexemple,parl’oublid’uncorpsétranger,risquequicouvretouslesséjoursdechirurgie.

1 Unévénementsentinelleestunaccident,incidentoudysfonctionnementquidoitdéclencheruneenquête.Ils’agitd’erreurs médicales inacceptables, généralement évitables, et présentant un risque élevé ou significatif pour lepatient(mortalité,incapacité).Parexemple:oublid’uncorpsétrangerpendantunsoinouerreurdecôtélorsd’uneinterventionchirurgicale.

2 Suitefinie,séquentiellederèglesquel’onappliqueàunnombrefinidedonnées,permettantderésoudredesclassesdeproblèmessemblables.



Figure 1 Algorithme PSI 13

Construction de l’indicateur de sécurité du patient (PSI) 13 : Septicémie postopératoire

PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE

Durée moyenne de séjour Inférieure à 4 jours

ouiExclu

non

Catégorie majeure de diagnostic (CMD)

Grossesses pathologiques, accouchements et affections post partum (CMD 14)

ouiExclu

non

Diagnostic principal Septicémie ou infection

ouiExclu

non

Diagnostic principal/associé État immunodéprimé ou cancer

ouiExclu

nonPopulation à risque

Présence d’un événement

indésirable associé

aux soins :Septicémie

postopératoire

Diagnotic associé Septicémie

oui

Cesindicateurssontutiliséspouraiderlesétablissementsàidentifierlesévénementsindésirablesquinécessitentuneattentionparticulièreetàévaluerl’incidencedescomplicationsliéesauxsoins.Cesévénementspeuventincluredesproblèmesdepratique,l’utilisationdeproduitsinadaptés,desdysfonctionnementsentermesdeprocéduresetd’organisationsurlesquelsilestpossibled’intervenirenamontdelasurvenuedel’événementafindelesprévenir.

Les PSI, codés initialement avec la CIM-9-CM, ont été adaptés aux codes de laCIM-10 par un groupe international indépendant (International MethodologyConsortium for CodedHealth Information, IMECCHI3) [Quan et al., 2008] et utilisésdans le cadre du projet HCQI (Health Care Quality Indicators) à l’OCDE (Drösler,2008). En France, une étude pilote PSI-HCL4 a permis demontrer l’intérêt potentiel

3 InternationalMethodologyConsortiumforCodedHealthInformation,IMECCHI-www.imecchi.org.

4 Leprojetdedéveloppementdesindicateursdesécuritédespatients(PSI)enFranceafaitl’objetd’unecollaborationentrelesHospicescivilsdeLyon(HCL),laHauteAutoritédesanté(HAS)etlaDirectiondelarecherche,desétudes,del’évaluationetdesstatistiques(Drees)etaimpliquédifférentspartenairesinstitutionnelsfrançaisetétrangers.



des indicateurs PSI sur les données hospitalières françaises (Januel, 2011). Elle sepoursuit dans le cadre du projet Clarté (Consortium Loire-atlantique AquitaineRhône-Alpespourlaproductiond’indicateursensanté2011-2013)quianotammentpourobjectif d’affinercesindicateursetdelesrendreopérationnelspourmesurerlaqualitédesétablissementsdesanté.

3. Données et méthodes

3.1. Les données

Deuxbasesdedonnéeshospitalièressontmobiliséespourproduiredesestimationsdescoûtsauniveaunational.

Premièrement,lescoûtsdesEISsontcalculésàpartirdelabasedel’Étudenationaledecoûtàméthodologiecommune(ENCC)del’année2007.Cettebasepermetd’identifierlescoûtsdesséjoursdemanièrecomparableàlafoisdanslesétablissementspublicsetprivés.L’échantillonde l’ENCC2007est composéde99établissementsvolontaires,dont42publics,13privésPSPHet44privésàbutlucratif.Celareprésenteuntotaldeprèsde3millionsdeséjours,soit2,1millionsdanslesecteurpublicet0,8milliondanslesecteurprivé(Tableau1).L’ENCCfournitdescoûtscompletsdesséjourstelsqu’ilsontétécomptabilisésdanslesétablissementsdesanté.Ilscomprennenttouteslesdépensesliées aux activités cliniques, de surveillance, de soins intensifs, de réanimation, lesdépensesdelogistiqueetdegestion,etleschargesdirectementaffectablesauxséjours.Lescoûtsdestructure,c’est-à-direleschargesfinancières(intérêtsdesempruntsetdesdettes,…)etimmobilièresnesontpasinclusdanslescoûtscomplets.Lesrémunérationsdespersonnelsmédicauxetsoignantsetautresintervenantssontprisesencomptedanslescoûts.Lessalaires,ainsiqueleshonorairesdupersonnelmédical,dessoignantsetautresintervenantssontcomptabilisésdanslesétablissementsprivésàbutlucratif.

Tableau 1 Nombre d’établissements et de séjours dans les bases ENCC et PMSI, 2007

ENCC PMSI

Nombre d’établissements

Nombre de séjours

Nombre d’établissements

Nombre de séjours

Public(horsCHR/Ua) 29 1220560 628 7273336

CHR/U 13 823440 65 4732948

PSPHb 13 225825 208 2370436

Privélucratif 44 800000 655 6819335

TOTAL 99 2 969 825 1 556 21 196 055

a Centrehospitalierrégionaluniversitaire.

b Établissementsdesantéprivésparticipantauservicepublichospitalier.



3.2. Choix et mesure des indicateurs de sécurité

Lesindicateursdesécuritédespatients(PSI)retenusdansnotreétudeontétéchoisisencollaborationavecungroupedetravailmultidisciplinaire–composédemédecins,d’économistesetdebiostatisticiens–et,notamment,ens’appuyantsurlesrésultatsduprojetpiloteClarté.Lechampd’indicateurséligiblespourl’étudeestlimitéaux13PSIpour lesquels les algorithmesde sélection sont adaptables auxdonnéeshospitalièresfrançaises. Parmi ces 13PSI, quatre indicateurs,Complications d’anesthésie (PSI 1),Réactionàlatransfusion(PSI16),Traumatismedunouveauné(PSI17)etTraumatismeobstétrical lors d’un accouchement par césarienne (PSI 20) ne sont finalement pasretenusdanslesanalysesdufaitdestropfaibleseffectifsidentifiésdanslabaseENCC(moinsde10observations).Les9indicateurssélectionnésinfinesontlessuivants:

PSI3- EscarrededécubitusPSI5- CorpsétrangeroubliépendantuneprocéduredesoinsPSI7- Infectionliéeauxsoinsmédicaux(infectionsurcathétervasculaire)PSI10- DésordrephysiologiqueetmétaboliquepostopératoirePSI12- EmboliepulmonaireetthromboseveineuseprofondepostopératoirePSI13- SepticémiepostopératoirePSI15- Difficultétechniquelorsd’uneprocéduredesoins–Lacérationou piqûreaccidentelleaucoursd’unsoin

PSI18- Traumatismeobstétricalduvaginlorsd’unaccouchementparvoie naturelle-avecinstrument

PSI19- Traumatismeobstétricalduvaginlorsd’unaccouchementparvoie naturelle-sansinstrument

Les algorithmes spécifiques de chaque indicateur de sécurité des patients (critèresd’inclusion/exclusionspécifiques,listesdecodesCIM-10àinclureaunumérateuretaudénominateur)sontissusd’untravailinternationalpubliéparl’OCDEen2009(Drosleret al., 2009). Les algorithmes adaptés aux données françaises sont détaillés dans uneétude(Januel,2011).Pardéfinition,lesséjoursd’hospitalisationambulatoired’uneduréeinférieureà1jour(aucunenuitd’hospitalisation),lesséancesausensduPMSIsontexclusduchampdesPSI.DanslaperspectivedeproduiredesestimationsdecoûtdepriseenchargedetouslesévénementsindésirablesassociésauxsoinsenFrance,nousavonsélargilechampdecertainsPSI:

Premièrement, lesPSI couvrent des patients adultes hospitalisés (18 ans et plus), uneautreséried’indicateursétantdéveloppéspourlesmoinsde18ans.NousavonsanalysélatotalitédeshospitalisationsconventionnellesenMédecine,chirurgie,obstétrique-MCO(soinsaigus),ycomprislapopulationdesmoinsde18ans.

Deuxièmement,pourlesescarres(PSI3),iln’étaitpaspossibled’exclurelesséjoursdespatientsquiproviennentd’établissementsdesoinsdelongueduréeouquiontététransférésdansunétablissementdesoinsaigus.Cesinformationsnesontpasrenseignéesdanslesbases utilisées. Dans une logique d’analyse de coût global plutôt que la performanceindividuelle des établissements, nous considérons que ceci n’est pas particulièrementcontraignantpournotreétude.Parconséquent,ilestévidentquelasurvenued’escarresdedécubitusdétectéepar l’algorithmeduPSI3,nepeutêtreformellementattribuéeàl’établissementdanslequellepatientaséjourné.

Troisièmement,pourlePSI5(Oublid’uncorpsétranger),contrairementauxpréconisationsdel’OCDE,nousavonsprisencomptelesséjourspourlesquelscet indicateurétait le



motif d’hospitalisation(diagnosticprincipal).Eneffet,sil’exclusionsejustifielorsqu’oncalcule les indicateursdesécuritédespatients (PSI)auniveaud’unétablissementpournepasporterpréjudiceauxétablissementsprenantenchargelespatientsvenantd’autresétablissements,ellen’apaslieud’êtredansuneperspectived’estimationnationaleducoûtdepriseencharge.

Notonsenfinquedansnosanalyses,lesPSI18et19ontétéréunisauseind’unseuletmêmeindicateur,quenousappelonsPSITraumatismeobstétrical.

Lepérimètredesséjoursconsidéréspourétablirlesévénementsindésirablesainsiquelesprincipauxcritèresd’inclusionetd’exclusionpourchacundesPSIsontprésentésdansletableau2.

Tableau 2 Critères d’inclusion et exclusion des indicateurs de sécurité des patients (PSI)

Indicateur de sécurité des patients (PSI) Critères inclusion Critères exclusion

Diagnostics TypedeséjouretGHM DMS CMDetCIM10

PSI3 Escarre DA Médecine,Chirurgie ≥5 CMD09etCMD14PSI5 Oublid’uncorpsétranger(DA) DPDA Médecine,Chirurgie ≥2 -PSI7 Infection DA Médecine,Chirurgie ≥2 ListeCIM10PSI10 Désordrephysiologique DADR Chirurgie ≥2 CMD14+listeCIM10PSI12 Emboliepulmonaire DA Chirurgie ≥2 CMD14PSI13 Septicémie DA Chirurgie ≥4 CMD14+listeCIM10

PSI15 Lacérationoupiqûreaccidentelle DA Médecine,Chirurgie ≥2 CMD14

PSI18/19 Traumatismeobstétrical DA14C03Z,14Z02A,14Z02B,14Z02C,24Z20Z

- -

*VoirDrösleret al.(2009)pourleslistesexactesdesdiagnosticsprincipauxexcluspourchaquePSI.

3.3. Analyse de coût

Lecoûtdepriseencharged’unévénementindésirabledonnéestledifférentieldecoûtmoyenentrelesséjoursavecunévénementindésirableetceuxsanscetévénement.Ils’agitdequantifierlesurcoûtliéàlasurvenuedechaqueEISdanslabaseENCC.Lecoûtdesséjourshospitaliersétantextrêmementhétérogèneenfonctiondespatientsetpathologiesprisesencharges,ilestnécessaired’ajusterlescalculsdesurcoûtsmoyensparlastructuredespatientsprisencharge.Parailleurs,lescaractéristiquesdespatientsprisenchargedanslabaseENCCpeuventêtredifférentesdecellesdespatientsdelabasenationale,cequinécessiteunajustementdescoûtsmoyensparlastructurepropredesséjoursdanslePMSI.

Afind’établir le surcoût et l’allongement des durées de séjours liés aux événementsindésirables,toutenajustantsurlescaractéristiquesdespatientsprisencharge,nousavons utilisé laméthode dite de stratification qui consiste à apparier chaque séjouravec un événement indésirable à un séjour équivalent (en termesde caractéristiquesdupatient)sanscetévénement,pourcomparerleurcoût(Raleighet al.,2008;ZhanetMiller,2003).Nousavonségalementutilisédesmodèles linéairesgénéraliséscommeunealternativeefficacepourétablirlarobustessedesestimationsdecoût.



3.3.1. Méthode de stratification

Le principe d’analyse par stratification multi-variables (case control matching) consisteà affiner la description des séjours (et de leurs coûts) par des groupes comparablesrelativementfins (strates) afindediminuer ladifférenceentre lesgroupescomparés.Pourétablirlecoûtmarginal(surcoût)d’unévénementindésirable,oncomparelecoûtdesséjoursaveccetévénementauxséjourssansévénementindésirablequiontlemêmeprofildepatient/séjourenutilisantquatrevariablesdecontrôle:

• Groupehomogènedemalades(GHM)duséjour

• Âgedupatientrépartien6classes:0-17/18-49/50-64/65-74/75-84/85etplus

• Sexedupatient

• Statut juridique de l’établissement en quatre catégories : Centre hospitalieruniversitaire(CHU),autreétablissementpublic,privénonlucratif,privélucratif.

Ainsi,pourchaquePSIetpourchaquestrate(croisementdeGHM,âge,sexeettyped’établissement)observédanslabaseENCC,lecoûtetladuréemoyennedeséjoursontcalculéspourlesséjoursavecetsansévénementsindésirables.Encomparantlesdeuxrésultats,nousavonsétablilecoûtdepriseenchargeetl’allongementdeladuréedeséjourimputablesauxévénementsindésirablespourchaqueindicateurdesécuritédespatients(PSI).Lecoûtdepriseenchargeestpondéréparlenombredeséjoursdanschaquestrateavecévénementindésirableafind’obtenirunsurcoûtmoyen.Concernantl’oublid’uncorpsétranger(PSI5)commecaused’hospitalisation(diagnosticprincipal),lecoûtdepriseenchargecorrespondaucoûttotalduséjour(puisquecelui-cin’auraitpasdûavoirlieusilapriseenchargeavaitétéappropriée).

Lafiabilitédesestimationsobtenuesàpartirdecetteméthodedépenddelacapacitéàidentifierdesséjoursidentiquesaucastémoin,cequineposaitpasdeproblèmedansl’ENCC(tableau3).Endéfinitive,presquel’ensembledesséjoursavecunévénementindésirable,déclinésselonlesquatrevariablesdecontrôle,sontappariésavecunséjoursansévénementindésirable.

Auniveaunational,lescoûtsdepriseenchargecalculésparstrate,àpartirdelabaseENCC,sontappliquésauxdonnéesexhaustivesduPMSIenutilisantlesmêmesstrates(âge,sexe,GHMettyped’établissement)pourchaqueindicateurdesécuritédespatients.Toutefois,certainesstratesobservéesdanslabasenationale(PMSI)nelesontpasdanslabaseENCC,dontlenombredeséjoursestseptfoisinférieurauxdonnéesduPMSI.Onaffectelecoûtmoyendepriseenchargecalculésurlabasedesstratesrenseignéesauxséjoursdesstratesnon-renseignéesdanslePMSI.Cecipeutêtreproblématiquesilestauxd’appariemententrelesdeuxbasessonttrèsfaiblespourcertainesstrates.

Letableau3montrequelesdonnéesportantsurlesPSI18/19,concernantl’obstétrique,ontuntauxd’appariementtrèsélevé(99,4%)etsontsuivisparlesPSI10(Désordrephysiologique)etPSI13(Septicémie).Ceciestdûaufaitquecesévénementsconcernentunepopulationhomogènedepatients,réduisantainsidemanièresignificativelenombredecombinaisonsdestratesportantsurlesvariablesdecontrôle.Enrevanche,pourlePSI5(Oublid’uncorpsétranger),letauxd’appariementestextrêmementfaible(18,6%)enraisond’unegrandehétérogénéitédescasmaisaussidufaiblenombredeséjours,cequiréduitlespossibilitésdecombinaisondestrates.



Tableau 3 Taux d’appariement des séjours avec quatre variables de contrôle

dans la base ENCC et PMSI

ENCC PMSI

PSINombre

de séjours avec EIS

Nombre de séjours sans EIS

% appariés (avec 4

contrôles)

Nombre de séjours avec EIS

% d'EIS appariés

PMSI-ENCC

PSI3 Escarre 3456 384175 99,8 29938 81,5PSI5 Oublid’uncorpsétranger(DA) 89 88145 100,0 644 18,6PSI7 Infection 915 326301 99,0 4274 57,8PSI10 Désordrephysiologique 4228 233197 99,8 26276 85,5PSI12 Emboliepulmonaire 3003 272588 99,6 18968 77,0PSI13 Septicémie 1852 52323 99,9 8368 83,6

PSI15 Lacérationoupiqûreaccidentelle 1149 348872 99,7 6887 54,0

PSI18/19 Traumatismeobstétrical 415 79882 100,0 2933 99,4

Données :Étudenationaledecoûtsàméthodologiecommune(ENCC),Programmedemédicalisationdessystèmesd’information(PMSI)2007.

3.3.2. Modélisation

Nousutilisonsdesmodèles linéairesgénéralisés enexploitant lesdonnées auniveaudesséjours/patientspourchaqueindicateurdesécuritédespatients(PSI)defaçonàidentifierdanslavariabilitédescoûtslapartattribuableàunévénementindésirable.Lamodélisationpermetdetenircomptedel’ensembledesinformationssurlastructuredepopulationdesséjoursetderésoudreleproblèmeliéauxfaiblestauxd’appariementdesstratespourcertainsPSI.

DanslabaseENCC,nousobservonslescoûtsauniveauindividuelduséjourhospitalier.Lecoûtd’unséjourestdéterminéparlescaractéristiquescliniquesdespatientsprisencharge(âge,sexe,morbidité…),parlescaractéristiquesdel’établissementdanslequelleséjouralieuainsiquelaprésenceounond’unévénementindésirable.Afind’estimerlesurcoûtliéauxévénementsindésirables,nousavonsutilisélemodèlegénéralsuivantpourchacundesPSI:

Oùyikestlecoûtouladuréduséjourpourpatientidansl’établissementk.xikestunvecteur des caractéristiquesdupatient i dans l’établissement k etZ est une variableindicatriceclassantlesétablissementsenquatrecatégories(CHU,autresétablissementsdupublic,privélucratif etprivénonlucratif participantauservicepublichospitalier).EIestunevariablemuettedistinguantlaprésenced’unévénementindésirable(1pourlesséjoursavecunévénementindésirable,0autrement).ukcapturel’effetd’établissementssurlescoûtsau-delàdescaractéristiquespatientstandisqueεikestunrésiduindividueldistribué selonune loinormale.Danscemodèle,nouspermettonsque l’impactdesEIS sur le coût varie pour différents profils de patients en introduisant des termesd’interactions entreEI et les variables explicatives. Par exemple, les patients âgés etpoli-pathologiquesaurontplusdedifficultéàserétabliraprèsunévénementindésirable.

yik = β0 + β’xik + γZk + EIik(α0 + α1ageik + α2sik + α3diagik + α4Zk) + uk + εik



LesprofilscliniquesdespatientssontcontrôlésparleGHMdanslequellespatientssontclassés(codés).Toutefois,lavariableGHMaététronquéedesonderniercaractèrequidécritàlafoislesco-morbiditésdupatientprésentesàl’admissionetlescomplicationsintervenuesaucoursduséjour.Or,laprésenced’unévénementindésirablepeutconduireau codaged’une complicationdans leGHMetbiaiser le calculdu surcoût.Afindedistinguerlesniveauxdesévéritédespatientsetleurco-morbidités,nousintroduisonslenombredediagnosticsassociésen3classes:0-1,2-4,5diagnosticsetplus.Lesétudesrécentesontmontréquelenombredediagnosticsassociésestfortementcorréléaveclasévéritéetlecoûtdeséjour(OretRenaud,2009;Masonet al.,2012).

Dansunpremiertemps,nousavonsestiméhuitrégressions(unepourchaqueindicateurdesécuritédespatients)avecl’objectif d’établirlescoefficientsdesvariablesmesurantlesurcoûtliéàl’EISdansl’ENCC.Dansundeuxièmetemps,lescoefficientsdestermesd’interactionscalculésdansl’ENCCsontappliquésauxdonnéesPMSIafind’estimerlesurcoûtliéàlaprésenced’unévénementindésirable,toutencorrigeantlastructuredesséjoursobservésauniveaunational.LesmodèlessontestimésenutilisantlelogicielSas(version9.2),PROCGENMOD.

Lesstatistiquesdescriptivesdesvariablesutiliséesdanslesmodèlespourchaqueindicateurdesécuritédespatients(PSI)sontprésentéesdanslestableaux1à3del’annexe.

4. Résultats

4.1. Prévalence des indicateurs de sécurité des patients

Apartirdesneuf PSIretenusdanscetteétude,nousidentifionsautotal15107séjoursavecunévénementindésirableliéauxsoinsauseindel’ENCC2007,soitunpeuplusde0,5%dutotaldesséjoursdel’ENCC(3millions).Auniveaunationalen2007,98288séjours sont repérés dans le PMSI-MCO, soit près de 0,5% des séjours également(tableau4).

Auniveaunational,cesontlesescarresdedécubitus(PSI3)quienregistrentl’effectif leplusconséquentavecuntotalde29938séjours(tauxdeprévalencede7,8‰),maisc’estlePSI10(Désordrephysiologiqueetmétaboliquepostopératoire)quialetauxdeprévalenceleplusélevéparmitouslesévénementsindésirables(9,45‰).L’importancerelativedesdifférentsindicateursdesécuritédespatients(PSI)estglobalementsimilaireentre l’ENCCet lePMSI,malgréquelquesdifférences.Dans l’ENCC, lePSI10estl’événement indésirable leplus fréquentavecun totalde4228 séjours,mais le tauxde septicémies (PSI 13) est légèrement plus élevé. Ces trois PSI (Escarre, désordrephysiologiqueetsepticémiepostopératoire)ontlestauxdeprévalencelesplusélevésàlafoisdansl’ENCCetlePMSI.Enrevanche,l’oublid’uncorpsétrangerpendantuneprocéduredesoins(PSI5)–quiestunévénementsentinelle–estnaturellementceluidontlenombredeséjoursestleplusfaible:auniveaunational,oncompte644séjoursdont173pourlesquelsl’oublid’uncorpsétrangerestlacausedirectedel’hospitalisation(référencéauniveaududiagnosticprincipal).

LesdifférencesdefréquencedesEISentrelesdeuxbasesdedonnéessontexpliquéesparlesdifférencesdestructuresdesétablissementsetdespatientsdansl’ENCCetdanslabasePMSI.Bienquecesdeuxbasesdedonnéessoientglobalementcomparables,lesCHUetlesgrandscentreshospitalierssontsurreprésentésdansl’ENCC.



Tableau 4 Nombre d’événements indésirables associés aux soins dans l’ENCC et le PMSI, 2007

Indicateurs de sécurité des patients (PSI)

Nombrede séjours

Taux de prévalence (pour 1 000 séjours)

ENCC PMSI ENCC PMSI

PSI3 Escarre 3456 29938 7,35 7,81

PSI5 Oublid'uncorpsétranger(DP) 75 173 0,08 0,08

PSI5 Oublid’uncorpsétranger(DA) 14 471 -

PSI7 Infection 915 4274 0,94 0,68

PSI10 Désordrephysiologique 4228 26276 10,91 9,45

PSI12 Emboliepulmonaire 3003 18968 7,51 6,7

PSI13 Septicémie 1852 8368 10,99 7,03

PSI15 Lacérationoupiqûreaccidentelle 1149 6887 1,15 0,89

PSI18/19 Traumatismeobstétrical 415 2933 5,09 4,58

Total 15 107 98 288 5,50 4,65

Données :Étudenationaledecoûtsàméthodologiecommune(ENCC),Programmedemédicalisationdessystèmesd’information(PMSI)2007.

4.2. Estimations des coûts

Estimations par la méthode de stratification

Lesestimationsdesurcoûtsetd’allongementdeduréesdeséjoursparlaméthodedestratification sont exposées dans leTableau 5.Rappelons que le surcoût et la duréemoyenne de séjour (DMS) liés aux événements indésirables, calculés au niveau del’ENCC,sontpondérésparlesfréquencesdechacunedesstratesprésentes.

Tableau 5 Surcoût et allongement de durée de séjour par PSI dans l’ENCC 2007


Effectifs EIS

Allongement de durée de séjour

Intervalle de confiance (IC) (95 %)

Surcoût ENCC

(€)

Intervalle de confiance (IC) (95 %)

PSI3 Escarre 3456 11,1 ± 0,90 5769 ± 703

PSI5 Oublid’uncorpsétranger 89 2,2 ± 2,90 4867 ± 2870

PSI7 Infection 915 14,8 ± 2,26 10942 ± 2138PSI10 Désordrephysiologique 4228 8,5 ± 0,96 11948 ± 1089PSI12 Emboliepulmonaire 3003 5,5 ± 0,78 4933 ± 735PSI13 Septicémie 1852 21,7 ± 2,5 23132 ± 2244

PSI15 Lacérationoupiqûreaccidentelle 1220 1,1 ± 0,95 2229 ± 937

PSI18/19 Traumatismeobstétrical 415 0,7 ± 0,29 505 ± 123

Source:ENCC2007.



Commeattendu, ilexistedefortesdisparitésdesurcoûtsentre lesdifférentsPSI.Lesurcoûtmoyenpondérévariede505€pour les traumatismesobstétricaux lorsd’unaccouchementparvoienaturelle(PSI18/19)à23132€pourlessepticémies(PSI13).Lesinfectionsassociéesauxsoins(PSI7)etdésordresphysiologiquesetmétaboliquespost-opératoire(PSI10)affichentlescoûtslesplusélevésaprèslePSI13,auxalentoursde10000€.

Lessurcoûtssontétroitementcorrélésavecl’allongementdesduréesdeséjoursinduitpar lasurvenuedecesévénements.Ainsi, l’allongementde laduréedeséjourestdeplusde20 jourspourunesepticémiepost-opératoire(PSI13)alorsqu’ellen’estquede0,7jourpouruntraumatismeobstétricallorsd’unaccouchementnormal(PSI19).Lesinfectionsetlesescarressontparmilesévénementsindésirablesquiprolongentlesséjoursdemanièresignificative(respectivement14,8jourset11,1jours,soitdesséjours3à4foispluslongsquelamoyenne).

Mais laduréedeséjourn’estpas leseuldéterminantdessurcoûts liésauxEIS ;sonimpactdépenddel’intensitédessoinsfournis.Parexemple,lecoûtdelapriseenchargedes infections est trèsprochedesdésordresphysiologiquesmalgrédes séjoursdeuxfoispluslongs.Eneffets,cesderniers(PSI10)peuventnécessiterdessoinsintensifsetcomplexessurunecourtepériode.

Lessurcoûtstotauxetlesduréesmoyennesdeséjourimputablesàcesévénementsauniveaunational sontprésentésdans leTableau6.Les estimationsdes coûtsmoyens(parPSI)danscetableaureflètentlastructuredesséjoursobservésdanslabasePMSI.Ainsi,lesurcoûttotaldesneuf événementsindésirablessélectionnésdansnotreétudes’élèveà730millionsd’eurospourl’ensembledesétablissementshospitaliersen2007.Lesurcoûtd’unévénement indésirabledépendà la foisdesoncoûtmoyenetdesaprévalence au niveau national (par strate).Ainsi, le PSI 19 portant sur l’obstétriqueentraîne un coût relativement faible de 1,5millions d’euros en raison de son faiblesurcoûtdepriseencharge(545€),malgréuntauxdeprévalencerelativementélevé(4pour1000)alorsqueladifficultétechniquelorsd’uneprocéduretechnique(lacérationoupiqûreaccidentelle),quiestunévénementplusrare(0,89pour1000),représenteplusde9millionsd’euros.

Tableau 6 Estimations de surcoût et d’allongement de durée des séjours par PSI

(méthode de stratification)

Indicateurs de sécu-rité des patients (PSI)

Effectifs EIS

Allongement durée

de séjourIC (95 %) Surcoût

PMSI IC (95 %) Coût total

PSI3 Escarre 29937 9,40 ± 0,14 4192€ ± 98€ 125485636€

PSI5 Oublid’uncorpsétranger 644 2,30 ± 0,42 1638€ ± 384€ 1054695€

PSI7 Infection 4273 15,00 ± 0,57 11136€ ± 519€ 47586136€

PSI10 Désordrephysiologique 26275 8,20 ± 0,19 10881€ ± 203€ 285899326€

PSI12 Emboliepulmonaire 18968 4,90 ± 0,16 4219€ ± 150€ 80030791€

PSI13 Septicémie 8368 21,00 ± 0,62 20872€ ± 519€ 174657147€

PSI15 Lacérationoupiqûreaccidentelle 6887 1,20 ± 0,21 1892€ ± 207€ 13031258€

PSI18/19 Traumatismeobstétrical 2933 0,72 ± 0,02 545€ ± 8€ 1599118€

Sources:PMSI,2007,ENCC2007.



LecoûtdelapriseenchargeleplusélevéestceluiduPSI10Désordrephysiologiqueetmétaboliquepostopératoire,dont le coûtmoyenest estiméà10881€ entraînantuncoûttotalconséquentde285millionsd’euros,soitprèsde40%ducoûttotaldesévénements indésirables étudiés. Parmi les événements indésirables caractérisés parun coût élevé, notons le cas des septicémies et des escarres dont les surcoûts sontrespectivementde174millions(23%ducoûttotaldesévénementsindésirablesgraves)et125millionsd’euros(17%ducoûttotaldesévénementsindésirablesgraves).

Les écarts de surcoûts des événements indésirables observables entre les donnéesprésentesdans l’ENCCet lePMSI sont liés àunedifférencedecaractéristiquesdespatientsentermesd’âgeetdesexe,àlavariationdescase-mix (GHM)etàlarépartitiondesdifférentstypesd’établissement(cf. Annexe).

Estimations par la modélisation

Lesrésultatsobtenusparlamodélisation,présentésdansletableau7,sonttrèsprochesdeceuxobtenusparlaméthodedestratification,notammentpourlesévénementsquiconcernentunepopulationrelativementhomogèneetdontletauxd’appariementdanslaméthodedestratificationestélevé (99,4%)commepour lePSI18 (Traumatismeobstétrical).

Tableau 7 Estimations de surcoût et d’allongement de durée des séjours par PSI

(méthode de modélisation)


Effectifs EIS

Allongement durée

de séjour

IC (95 %)

Surcoût PMSI

IC (95 %) Coût total

PSI3 Escarre 29937 9,07 ± 0,06 3872 ± 53 115922266PSI5 Oublid’uncorpsétranger 644 3,46 ± 0,81 3422 ± 813 2203645PSI7 Infection 4273 12,74 ± 0,23 9502 ± 176 40600662PSI10 Désordrephysiologique 26275 7,45 ± 0,07 10423 ± 101 273854335PSI12 Emboliepulmonaire 18968 4,77 ± 0,06 3720 ± 70 70566077PSI13 Septicémie 8368 16,44 ± 0,22 17284 ± 255 144634355

PSI15 Lacérationoupiqûreaccidentelle 6887 1,54 ± 0,06 2328 ± 92 16032525

PSI18/19 Traumatismeobstétrical 2933 0,47 ± 0,01 537 ± 6 1573674

Sources:ENCC2007,PMSI2007

Quellequesoitlaméthoded’estimation,cesontlesDésordresphysiologiques(PSI10)quiont le surcoût total leplus élevé, suivispar laprise enchargedes septicémies (PSI13),desescarres (PSI3)etdesemboliespulmonaires (PSI12).LePSI10 représenteuntiers du surcoût total des événements indésirables. A eux quatre, ces événementsreprésentent plus de 90% du surcoût total des événements indésirables qui atteint665millionsd’euros.



5. Discussion

Lesuivietl’améliorationdelaqualitédessoinsàl’hôpitalestunenjeumajeurpourlesétablissementsde santé,mais aussipour lespatientset les régulateurspublics.Nousnoussommesconcentrésdanscetteétudesurunedimensionspécifiquedelaqualité,quiestlasécuritédessoins,afind’évaluerlesconséquenceséconomiquesdesévénementsindésirablesassociésauxsoins.

Nous avons exploité les indicateursde sécuritédespatients (PSI)pour identifier lesévénements indésirables évitables et pour calculer le surcoût et l’allongement desduréesdeséjoursdusauxévénementsindésirables.Cesindicateursontl’avantaged’êtrecomparables au niveau international et leur exploitation permet un dénombrementexhaustif desséjourspartypefind’événementsindésirables,maisleurfiabilitédépendde la qualité de codage des séjours. Bien que l’utilisation de ces indicateurs commemesuredeperformancedesétablissementsdesantésoitproblématiqueenattendantquelespratiquesdecodagesoientharmoniséesentrelesétablissements,leursuiviestutilepouridentifierdesproblèmesspécifiquesdesécuritéetdévelopperdesstratégiesappropriées.Danscecontexte,lesdonnéesPMSIpeuventêtreunesourceefficaceetpeucoûteuse.Cesdonnées,aujourd’huisous-estimées,méritentd’êtreexplorées,àcôtéd’autressourcesd’informationcommelesenquêtesspécifiques.

Tableau 8 Comparaison des résultats avec la littérature : allongement des durées de séjours

PSI France (2007)a

UK (2005/06)b

US-VA (2000/01)c

US (2000)d

PSI3 Escarre 9,4(9) 9,1 5,2 4

PSI5 Corpsétrangers 2,3(3,4) - - 2,1

PSI7 Infection 15(12,7) 11,4 9,5 9,6

PSI10 Désordrephysiologique 8,2(7,5) - - 8,9

PSI12 Emboliepulmonaire 4,9(4,8) - 5,5 5,4

PSI13 Septicémie 21(16,4) 15,9 18,8 10,9

PSI15 Lacérationoupiqûreaccidentelle

1,2(1,5) - 1,4 -

PSI18/19 Traumatismeobstétrical 0,7(0,5) 0,5 - 0,3

aEntrelesparenthèsessontprésentéslesrésultatsdesrégressions.bRaleighet al.,2008.DonnéesexhaustivesdeNHS.cRivardet al. (2008).Lesétablissementsde«VeteransHealthAdministration»(2000/01),uniquement.dZhanetMiller(2003).EchantillonAHRQNIH,2000.



Lesévénementsindésirablesexaminésdansnotreétudesontassociésàuneaugmentationsignificativeducoûtetdeladuréedeséjouràl’hôpital.NosrésultatssontenaccordavecceuxdesautresétudesexplorantlesPSI.Bienqu’ilsoitdifficiledecomparerdansdifférentspayslesestimationsdesurcoûtàcausededifférencesdanslesprix,lescalculsdecoûtsetl’organisationdessoins,lesrésultatsconcernantl’allongementdeladuréedeséjoursontcomparablesàceuxobtenusenAngleterre(Raleighet al.,2008).etauxEtats-Unis(ZhanetMiller,2003;Rivardet al., 2008)[Tableau8].L’impactrelatif desdifférentsPSIsurladuréedeséjourestplutôtcohérent.Cesrésultatssuggèrentquelesindicateursdesécuritédespatientscalculésàpartirdedonnéesmédico-administrativessontintéressantspoursuivreetcomparerlesévénementsindésirablesassociésauxsoinsetévaluerleursconséquenceséconomiquesetmédicales.

Il se peut que certains événements indésirables identifiés avec les algorithmes PSIne soient pas évitables (faux positifs) aboutissant à une surestimation de certainscoûts. Néanmoins, plusieurs facteurs laissent penser que notre estimation minoreles coûts liés aux événements indésirables : d’abord, seuls lesEISdont ladéfinitionetl’identificationfontconsensusauniveauinternationaletquisontvalidésenFranceontétéretenus.Certainsévénementsindésirables,dontl’importanceestsoulignéedansdesétudesouenquêtesnationalesouinternationales–commelescomplicationsliéesauxmédicaments–nesontpasprisencomptefautedemesuresstandardisées.

Ensuite, la fiabilité des indicateurs de sécurité des patients dépend de la qualitédu codage des séjours dans les bases de données hospitalières. Or, bien qu’il y aiteu une amélioration du codage des diagnostics principaux et associés dans lePMSIdepuisl’introductiondelatarificationàl’activité,touslesévénementsindésirablesnesont pas codés de manière systématique. Les diagnostics et actes relatifs auxévénements indésirables ont plus de chance d’être codés lorsque ceux-ci ont unimpactfinancierdansladéterminationdutypedeGHMetdesontarif.Parconséquent,le risque de sous-estimer le taux d’événements indésirables liés aux soins est nonnégligeable.

Enfin, rappelons que les estimations de coûts fournies dans notre étude sontpartielles. Nous avons estimé le coût direct de prise en charge des événementsindésirables du point de vue de l’hôpital. L’évaluation économique complète d’unévénement indésirable lié aux soinsnécessitedeprendreencompte, en susducoûtde l’hospitalisation, lescoûtsdirectset indirectssubispar lepatientaprès l’hospitali-sationcommeleschargesmédicales,lecoûtdelapertedeproductivitéetdunombredejoursnontravaillésetlesconséquenceséconomiquesd’unedégradationdelaqualitédevie.

***

Pourtant,notreétudemontreque lesdéfaillancesdans l’organisationet leprocessusde soins à l’hôpital, qui peuvent se manifester par la survenue d’événementsindésirables, représentent un coût économique significatif. Dans le contexte actuelde contrainte budgétaire des établissements de santé, il est essentiel d’explorer lafaçon d’améliorer la qualité des soins tout en renforçant le rapport coût-efficiencedes établissements. La littérature suggèrent que les EIS sont souvent provoquéspardesprocessusde soinsoudiagnostique inadaptés, dus aumanquede référentiel(protocole), à l’incapacité à utiliser l’information du patient et à l’insuffisancede communication entre les professionnels de santé (Wilson et al., 1999, Nealeet al., 2001). Dans les pays anglo-saxons, l’attention se porte maintenant davantage



sur l’organisation des soins plutôt que sur les erreurs individuelles.On accepte queles individus puissent commettre des erreurs et que l’organisation (l’établissement)qui les entoure doive les prévoir et les éviter (Maamoun, 2009 ; Dankelmanet Grimbergen, 2005). Dans l’approche organisationnelle, on essaie de réduirelacomplexitédel’environnementmédicalenintroduisantparexempledesprotocolesd’utilisation des équipements techniques ou de sortie des patients, des retoursd’informationsurl’incidenceetlanaturedesEISouparlaformationcontinue.

Cesinterventionspourprévenirlesévénementsindésirablespeuventinduiredescoûtsquenousn’avonspasexaminésdanscetteétude.Néanmoinsnosrésultatspermettentde repérer lesdomainesoù intervenir enpriorité etde cibler les ressourcesvisant àaméliorerlasécuritédespatients.



Références

CareyK.etStefosT. (2011).“Measuring theCostof HospitalAdversePatientSafetyEvents”.Health Economics,20:1417-30.

DankelmanJ.,GrimbergenC.(2005).“SystemsApproachtoReduceErrorsinSurgery”,Surgical Endoscopy,19(8),1017-21.

DröslerS.(2008).“FacilitingCross-NationalComparisonsof IndicatorsforPatientSafetyattheHealth-SystemLevelintheOECDcountries”,OECDHealth Technical Papers,no.19,OECDParis.

DröslerS.E.,KlazingaN.S.,RomanoP.S.,TancrediD.J.,GogorcenaAoizM.A.,HewittM.C.,et al.(2009).“Applicationof patientsafetyindicatorsinternationally:Apilot study among seven countries”. International Journal for Quality in Health Care;21(4):272-278.

DröslerS.,RomanoP.,WeiL.(2009).“HealthCareQualityIndicatorsProject:PatientSafetyIndicatorsReport2009”,OECDHealth Working Papers,no.47,OECDParis.

HouchensRL,ElixhauserA,RomanoPS.(2008).“HowoftenArePotentialPatientSafetyEventsPresentonAdmission?”. Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety 34(3):154–163.

JanuelJ.-M.et al. (2011).«Développementd’indicateursdelasécuritédessoins(PSI)àpartirdesbasesdedonnéesmédico-administrativeshospitalières»–Rapportfinal.SerieSourcesetMéthodes–MinistèreduTravail,del’EmploietdelaSanté.Directiondelarecherche,desétudes,del’évaluationetdesstatistiques(DREES),n°20.http://www.sante-sports.gouv.fr/IMG/pdf/serieesource_method20.pdf

Maamoun J. (2009). “An Introduction toPatient Safety”, Journal of Medical Imaging and Radiation Sciences,vol.40(3),123-133.

Manning W. et Mullahy J. (2001) “Estimating log models: to transform or not totransform?”,Journal of Health Economics20:461–494.

MasonA.,OrZ.,RenaudT., StreetA.,Thuilliez J. (2012). “HowWell doDRGs forAppendectomyExplainVariationsinResourceUse?AnAnalysisof PatientLevelDatafrom10EuropeanCountries”,Health Economics,àparaitre.

McDonald K., Romano P., Geppert J., Davies S.M., Duncan B.W., Shojania K.G.,et al. (2002). “Measures of Patient SafetyBased onHospitalAdministrativeData - The Patient Safety Indicators”. Technical Review 5 (Prepared bythe University of California San Francisco Stanford Evidence-basedPractice Center under Contract No. 290-97-0013). AHRQ PublicationNo. 02-0038 .Rockville,MD:Agency forHealthcareResearch andQuality.http://www.ahrq.gov/downloads/pub/evidence/pdf/psi/psi.pdf

Michel P., Minodier C., Lathelize M., Moty-Monnereau C., Domecq S., ChaleixM., Izotte-Kret M., Bru-Sonnet R., Quenon J.-L., Olier L. (2010). « Lesévénementsindésirablesgravesassociésauxsoinsdanslesétablissementsdesanté ».Résultatsdes enquêtesnationalesmenées en2004 et 2009.Drees,Dossiers solidarité et santé,n°17.

MillerMR,ElixhauserA.,ZhanC,MeyerGS.(2001).“PatientSafetyIndicators:UsingAdministrative Data to Identify Potential Patient Safety Concerns”.Health Services Research,vol.36(6PartII),pp.110-132.

MillerM.R,MattkeS.(2004).“SelectingIndicatorsforPatientSafetyattheHealthSystemslevelinOECDCountries”,OECDHealth Technical Papers,no.18,OECDParis.

NealeG.,WoloshynowychM.,VincentC.(2001).“ExploringtheCausesof AdverseEventsinNHSHospitalPractice”,Journal of Royal Society of Medicine,94,322-330.



OrZ,RenaudT.(2010).«Impactduvolumed’activitésurlesrésultatsdesoinsàl’hôpitalenFrance»,Revued’EconomiePublique,no.24-25,2009/1-2,187-219.

QuanH.,Drosler S., SundararajanV.,WenE., et al. for the IMECCHI Investigators.(2008) Adaptation of AHRQ Patient Safety Indicators for Use in ICD-10administrativedatabyaninternationalconsortium.AHRQAdvancesinPatientsafety2 :NewsDirectionsandAlternativesApproaches.Vol1.Assessment.TaxonomiesandMeasurement.AgencyforHealthCareResearchandQualityPublication.

RaleighV,CoperJ,BremmerS,ScobieS.(2008).“PatientSafetyIndicatorsforEnglandfromHospitalAdministrativeData:Case-ControlAnalysis andComparisonwithUSData”,BMJ,337:a1702.

RivardPE,LutherSL,ChristiansenSL,ZhaoS,ElixhauserA,RomanoPS,RosenAK.(2008).“UsingPatientSafetyIndicators toEstimatetheImpactof PotentialAdverseEventsonOutcomes”.Medical Care Research and Review 65(1):67–87.

RomanoPS,Geppert JJ,Davies S,MillerMR,ElixhauserA,McDonaldKM. (2003).ANationalProfileof Patient Safety inU.S.Hospitals.Health affairs (ProjectHope);22(2):154-166.

VanDenBosJ.,RustagiK.,GrayT.,HalfordM.,ZiemkiewiczE.,ShreveJ.(2011).“The$17.1 Billion Problem: The Annual Cost Of Measurable Medical Errors”,Health Affairs,30,no.4(2011):596-603.

WilsonR.,HarrisonB.,GibberdR.,HamiltonJ.(1999).AnAnalysisof theCausesof Adverse Events from the Quality in Australian Health Care Study,Medical Journal of Australia,170;411-415.

ZhanC.etMillerM.R.(2003).“ExcessLengthof Stay,ChargesandMortalityAttributableto Medical Injuries during Hospitalization”. Journal of the American Medical Association,Vol290,No.14.

ZhanC.,FriedmanB.,MossoA,PronovostP.(2006).“MedicarePaymentforAdverseEventsundertheProspectivePaymentSystem:BuildingtheBusinessCaseforInvestinginPatientSafetyImprovement”.Health Affairs,25(5):1386-1393.



Annexe

Tableau 1 Caractéristiques des séjours avec EIS, ENCC 2007

PSI 3 PSI 5 PSI 7 PSI 10 PSI 12 PSI 13 PSI 15 PSI 19/20

TOTAL 3456 75 915 4228 3003 1852 1149 415SexeHommes 1622 33 563 2763 1334 1198 543 -Femmes 1834 42 352 1465 1669 654 606 415Classe d’âge0-17ans 26 2 308 276 26 176 35 218-49ans 128 28 94 391 373 350 204 41350-64ans 373 23 151 874 676 400 336 -65-74ans 559 15 171 1040 818 408 278 -75-84ans 1310 6 137 1241 873 434 241 -85ansetplus 1060 1 54 406 237 84 55 -Type d’établissementPublic 1293 20 148 945 486 289 330 129CHR 992 24 557 2074 1090 1190 138 134PSPH 260 6 50 571 331 234 222 68Privé 911 25 160 638 1096 139 459 84Nombre de diagnostics0-1 86 17 - 41 209 - 66 -2-4 688 28 18 635 1023 20 465 1885etplus 2682 30 897 3552 1771 1832 618 227

Tableau 2 Caractéristiques des séjours avec EIS, PMSI 2007


TOTAL 29938 644 4274 26276 18968 8368 6887 2933SexeHommes 13383 308 2699 16840 8106 5130 3189 -Femmes 16555 336 1575 9436 10862 3238 3698 2933Classe d’âge0-17ans 142 17 755 500 94 366 115 1518-49ans 800 208 557 2233 2188 1369 1372 291850-64ans 2575 170 885 5422 4231 1854 1858 -65-74ans 4241 125 860 6274 4822 1794 1619 -75-84ans 11168 98 938 8698 5811 2285 1548 -85ansetplus 11012 26 279 3149 1822 700 375 -Type d’établissementPublic 15850 118 1121 7800 4340 2500 1464 1490CHR 5622 125 1803 11013 5908 3712 1267 689PSPH 2733 32 268 2166 1444 557 967 271Privé 5732 196 1081 5296 7276 1599 3189 483Nombre de diagnostics0-1 463 69 - 432 1311 - 416 152-4 6579 196 120 4392 6769 106 2496 14715etplus 22896 206 4154 21452 10888 8262 3975 1447



Tableau 3 Statistiques descriptives des échantillons appariées par PSI


Effectif 387631 88220 327216 237425 275591 54175 350021 80297Sexe(Femmes,%) 46 57 53 51 53 41 44 100Agemoyen 64,3 54,1 57,2 60,2 58,3 63,5 61,9 29,3Type d’établissement (%)Public 31 30 35 24 21 20 30 33CHR 33 29 36 30 30 45 32 20PSPH 11 12 13 12 10 14 11 13Privé 26 29 17 34 39 21 27 34Nombre de diagnostics (%)0-1 25 26 25 52 55 25 33 142-4 40 40 42 31 31 36 39 615etplus 35 35 33 17 14 39 29 25

Source:ENCC2007.

Achevé d'imprimer le 21 février 2012 par :Top Chromo

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Dépôt légal : février 2012

l Déterminants de l’écart de prix entre médicaments similaires et le premier entrant d’une classe théra-peutique/ Sorasith C., Pichetti S., Cartier T., Célant N.,BerguaL.,SermetC.

DocumentdetravailIrdesn°43février2012.

l Durée d’arrêt de travail, salaire et Assurance maladie :application microéconométrique à partir de la base Hygie/BenHalimaM.A.,DebrandT.

Documentdetravailn°42,septembre2011

l L’influence des conditions de travail sur les dépenses de santé/DebrandT.

DocumentdetravailIrdesn°41,mars2011.

l Social Capital and Health of Olders Europeans From Reverse Causality to Health Inequalities/ SirvenN.,DebrandT.

DocumentdetravailIrdesn°40,février2011.

l Arrêts maladie : comprendre les disparités départementales/BenHalimaM.A.,DebrandT.,RegaertC.


l Disability and Social Security Reforms: The French Case/ BehaghelL.,BlanchetD.,DebrandT.,RogerM.


l Disparities in Regular Health Care Utilisation in Europe/SirvenN.,OrZ.

DocumentdetravailIrdesn°37,décembre2010.

l Le recours à l’Aide complémentaire santé : les enseigne-ments d’une expérimentation sociale à Lille/ Guthmuller S.,JusotF.,WittwerJ.,DesprésC.

DocumentdetravailIrdesn°36,décembre2010.

l Subscribing to Supplemental Health Insurance in France: A Dynamic Analysis of Adverse Selection/ Franc C.,PerronninM.,PierreA.

DocumentdetravailIrdesn°35,decembre2010.

l Out-of-Pocket Maximum Rules under a CompulsoryHealth Care Insurance Scheme: AChoicebetweenEquality

andEquity/DebrandT.,SorasithC. DocumentdetravailIrdesn°34,novembre2010.

l Effort or Circumstances: Does the Correlation Matter forInequality of Opportunity in Health?/ Jusot F., Tubeuf S.,TrannoyA.

DocumentdetravailIrdesn°33,juillet2010.

l Bouclier sanitaire : choisirentreégalitéetéquité?UneanalyseàpartirdumodèleARAMMIS/DebrandT.,SorasithC.

DocumentdetravailIrdesn°32,juin2010.

l Monitoring Health Inequalities in France:AShortToolforRoutineHealthSurveytoAccountforLifeLongAdverseExpe-riences/CamboisE.,JusotF.

DocumentdetravailIrdesn°30,mars2010.

l Effect of a French Experiment of Team Work between General Practitioners and Nurses on Effica-cy andCost of Type 2Diabetes PatientsCare/Mousquès J.,BourgueilY.,LeFurP.,YilmazE.

DocumentdetravailIrdesn°29,January2010.

l What are the Motivations of Pathways to Retire-ment in Europe: Individual, Familial, Professional Situa-tion or Social Protection Systems?/ Debrand T. , Sirven N.DocumentdetravailIrdesn°28,octobre2009.

l Are Health Problems Systemic? Politics of Access andChoice under Beveridge and Bismarck Systems/ Or Z.,CasesC.,LisacM.,VrangbaekK.,WinbladU.,BevanG. DocumentdetravailIrdesn°27,septembre2009.

l Quelles sont les motivations des départs à la retraite en Europe : situation personnelle, familiale, profession-nelle,ourôledelaprotectionsociale?/DebrandT.,SirvenN.DocumentdetravailIrdesn°26,juin2009.

l Les écarts des coûts hospitaliers sont-ils justifiables ?Réflexions sur une convergence tarifaire entre les secteurspublic et privé en France/Or Z., Renaud T., Com-Ruelle L.DocumentdetravailIrdesn°25,mai2009.

Rapports

l L’enquête SHARE : bilan et perspectives. Actesduséminaireor-ganiséparl’IrdesàParisauministèredelaRecherchele17mai2011

RapportIrdesn°1848.54pages.Prix:15€.

l Les distances d’accès aux soins en France métropo-litaine au 1er janvier 2007 : Annexes méthodologiques / Coldefy M., Com-Ruelle L., Lucas-Gabrielli V., Marcoux L..RapportIrdes,Juin2011,135pages.Prix:30€.

l Les distances d’accès aux soins en France métropolitaine au 1er janvier 2007en France en 2006 : prévalence,contrôleetdéter-minants/ ColdefyM.,Com-RuelleL.,Lucas-GabrielliV.,MarcouxL..RapportIrdes,Juin2011,121pages.Prix:40€.

Questions d’économie de la santé

l État de santé et recours aux soins des immigrés : une synthèse des travaux français/ BerchetC.,JusotF.

Questionsd’économiedelasanté,Irdesn°172,janvier2012.

l Surcoût des événements indésirables associés aux soins à l’hôpital/ Premièresestimationsàpartirdeneuf indicateursdesécuritédespatients. NestrigueC.,OrZ. Questionsd’économiedelasanté,Irdesn°171,décembre2011.

l Le renoncement aux soins pour raisons financières :uneapprocheéconométrique/ DesprésC.,DourgnonP.,FantinR.,JusotF.

Questionsd’économiedelasanté,Irdesn°170,novembre2011.

Documents de travail de l’Irdes

Autres publications de l’Irdes

ISBN : 978-2-87812-377-7 ISSN: 2102-6386

www.irdes.fr

Estimation du surcoût des événements indésirables associés aux soins à l’hôpital en France

Clément Nestrigue (Irdes), Zeynep Or(Irdes)

Les événements indésirables associés aux soins (EIS) représentent non seulement un problème de sécurité et de qualité des soins pour les patients, mais également un problème économique puisque leurs conséquences financières peuvent être importantes. Cependant, jusqu’ici en France il n’y avait aucune étude de coût, à l’échelle nationale, regardant l’impact économique des événements indésirables associés aux soins. Notre étude exploite les données hospitalières collectées en routine afin d’établir l’importance et les conséquences économiques de neuf EIS à l’hôpital. Nous avons suivi la méthodologie développée aux États-Unis pour construire des indicateurs de sécurité des patients (PSI) et dénombrer les EIS à l’hôpital. Les surcoûts et allongements de durées de séjour liés aux EIS sont mesurés selon deux méthodes : la méthode de stratification et l’analyse de régression.

Les résultats montrent qu’environ 0,5 % des séjours hospitaliers sont associés à l’un ou l’autre des neuf événements indésirables évalués dans notre étude. Il existe toutefois de fortes disparités de surcoûts, ceux-ci pouvant varier de près de 500 € pour les traumatismes obstétricaux à plus de 15 000 € pour les septicémies. Ces surcoûts sont étroitement corrélés avec la durée des séjours et l’intensité des soins. Quatre événements indésirables (désordres physiologiques et métaboliques postopératoires, septicémies, escarres et embolies pulmonaires) concentrent 90 % du coût total de prise en charge des événements indésirables en 2007. Notre étude contribue à repérer les domaines où intervenir en priorité et cibler les ressources visant à l’amélioration de la sécurité des patients.

Cost of hospital adverse events in France

Clément Nestrigue (Irdes), Zeynep Or(Irdes)

Adverse events in hospitals represent not only a problem of safety and quality of care for patients, but also an economic problem, as their financial consequences can be sizable. However, so far in France there was no cost study, at the national scale, looking at the economic impact of adverse events in hospitals. Our study uses routinely collected hospital data in order to estimate the magnitude and economic consequences of nine hospital adverse events in France. We followed the methodology developed in the United States by Agency for Healthcare Research and Quality to identify adverse events using patient safety indicators (PSI). In order to calculate the impact of adverse events on length of stay and cost of hospital inpatient care, we used two methods: multivariable case matching and regression analysis.

The results show that about 0,5% of the hospital stays are associated to one of these nine adverse events. There are however strong disparities of excess costs due to those events, varying from around 500 € for obstetric traumas to more than 15 000 € for postoperative sepsis. The excess costs are correlated both with the length of stay and the intensity of care. Four adverse events (post-operative physiological and metabolic disorders, postoperative sepsis and pulmonary embolisms and decubitus ulcer) concentrate 90% of the total cost of adverse events in 2007. Our study contributes to develop economic arguments to identify priority domains and target resources aiming to improve patient safety.

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