J Radiol 2010;91:950-68© 2010. Éditions Françaises de Radiologie.

Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés formation médicale continue le point sur…

Espaces rachidiens intracanalaires : de l’anatomie radiologique au diagnostic étiologique

N Holl (1), S Kremer (1), R Wolfram-Gabel (2) et J-L Dietemann (1)

IntroductionLes feuillets méningés délimitent différents espaces au sein ducanal rachidien. Le diagnostic d’une pathologie atteignant ces es-paces nécessite une bonne connaissance de leur anatomie et dessignes sémiologiques propres à chaque compartiment. L’image-rie repose essentiellement sur l’IRM dont les données confrontéesau contexte clinique et biologique permettent d’orienter le dia-gnostic étiologique. Les objectifs de cet exposé sont triples :• connaître l’anatomie des compartiments rachidiens intracana-laires ;• savoir réaliser un protocole d’exploration en IRM ;• connaître la sémiologie propre aux différents compartimentset les principales pathologies.

Anatomie Radiologique (1, 2)Le canal rachidien se divise en quatre compartiments : épidural,sous-dural, sous-arachnoïdien et intramédullaire. Ces comparti-ments sont délimités par les feuillets méningés. De dehors en de-

dans, on distingue : la dure-mère ou pachyméninge (méningedure), l’arachnoïde et la pie-mère qui constituent les leptoméninges(méninges molles).

1. Les méningesLa dure-mère vertébrale est un feuillet fibreux résistant, encontinuité avec le feuillet interne de la dure-mère endocrânienne.Elle est séparée du périoste vertébral par l’espace épidural.À son extrémité supérieure, la dure-mère a des attaches ostéo-périostées sur le pourtour du foramen magnum et la face posté-rieure de l’axis, avec deux orifices latéraux pour la pénétrationdes artères vertébrales. En bas, le sac dural donne naissance au li-gament coccygien qui entoure le filum terminal et s’insère sur laface postérieure du canal sacré entre S1 et S4. En IRM, la dure-mère est facilement repérée sur les coupes sagittales et axialespondérées en T2 sous la forme d’un fin liseré de signal bas.Les leptoméninges correspondent à l’ensemble arachnoïde etpie-mère et sont en continuité avec les leptoméninges endo-crâniennes. Elles ne sont pas individualisables en IRM.L’arachnoïde en constitue le feuillet externe adhérent à la dure-mère. Elle est formée de simples tractus fibreux qui prennent endedans une structure alvéolaire et réticulaire contenant le liquidecérébro-spinal (LCS).La pie-mère constitue le feuillet interne. Elle forme une lameporte vaisseau qui recouvre la surface de la moelle et des racineset s’insinue dans le sillon médian antérieur. Le ligament denteléforme une cloison frontale festonnée tendue entre la moelle et la

Abstract RésuméThe spinal canal: from imaging anatomy to diagnosisJ Radiol 2010;91:950-68

The spinal canal is divided into epidural, subdural and subarachnoid spaces. Intraspinal processes should be correctly placed into their space of origin. MRI is the best imaging modality to achieve this task. Accurate determination of the space of origin routinely requires the acquisition of two different pulse sequences, typically T1W and T2W images, in two orthogonal planes, usually axial and sagittal. Simple imaging features can assist in determining the site of origin: changes to the epidural fat, compression or widening of subarachnoid spaces. The epidural space, bordered medially by dura, contains fat and vascular structures. The subdural space is a virtual space in between the dura and arachnoid membrane. The subarachnoid space is home to the CSF, spinal cord and nerve rootlets. An epidural process replaces the epidural fat, displaces the dura and narrows the subarachnoid space. A subarachnoid process widens the subarachnoid space and spares the epidural fat. Epidural processes usually are infectious or tumoral, either primary or secondary to spinal involvement. Subarachnoid processes include primary tumors, leptome-ningeal metastases, arachnoiditis and hemorrhage. Nerve sheath tumors and meningiomas are the most frequent intradural extramedullary tumors.

Les espaces rachidiens intracanalaires se divisent en espace épidural, sous-dural et sous-arachnoïdien. La découverte d’un processus intraca-nalaire nécessite sa localisation précise par rapport aux méninges. L’IRM est le meilleur outil pour reconnaître ces espaces. Sa réalisation nécessite l’acquisition de deux plans de coupe, le plus souvent axial et sagittal, et des deux pondérations T1 et T2. Des signes simples permettent alors de déterminer l’espace atteint : modification de la graisse épidurale, compression ou élargissement des espaces sous-arachnoïdiens. L’espace épidural, délimité en dedans par la dure-mère, est vasculo-graisseux. L’espace sous-dural est virtuel, situé entre la dure-mère et l’arachnoïde. Les espaces sous-arachnoïdiens contiennent le liquide cérébrospinal (LCS), la moelle épinière et les racines nerveuses. Un processus épidural ampute la graisse de l’espace épidural, refoule la dure-mère et amincit les espaces sous-arachnoïdiens. Un processus sous-arachnoïdien élargit les espaces sous-arachnoïdiens et respecte la graisse épidurale. Les patho-logies épidurales principales sont tumorales et infectieuses. Elles peuvent être primitives ou secondaires à une atteinte rachidienne. La pathologie sous-arachnoïdienne regroupe les tumeurs primitives, les métastases lepto-méningées, les arachnoïdites et l’hémorragie méningée. Les tumeurs des gaines nerveuses et les méningiomes sont les plus fréquentes des tumeurs intradurales et extra-médullaires.

Key words: Cord. Spine. MRI. Infection. Tumor. Mots-clés : Moelle. Rachis. IRM. Infection. Tumeur.

(1) Service de Radiologie 2, CHU de Strasbourg, Hôpital de Hautepierre, avenue Molière, 67098 Strasbourg, France. (2) Institut d’Anatomie Normale, Université de StrasbourgCorrespondance : N HollE-mail : nathalie.holl@chru-strasbourg.fr

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face profonde de la dure-mère. Il constitue une série d’arcadesajourées laissant passage aux émergences radiculaires.

2. Les compartiments intracanalaires2.1. Le compartiment épiduralLe compartiment épidural est situé entre les parois osseuses et li-gamentaires du canal rachidien et le sac dural.Il s’étend du foramen magnum en haut à l’extrémité inférieure ducanal vertébral en bas. C’est un espace fermé ne communiquantpas avec la boîte crânienne à part au niveau de la charnière crânio-cervicale où l’espace épidural postérieur n’est pas fermé (3). On dif-férencie classiquement un compartiment épidural antérieur et uncompartiment épidural postérieur et latéral. L’importance del’espace épidural est modulée par les courbures rachidiennes :développement antérieur en cas de lordose cervicale et lombaire,développement postérieur en cas de cyphose thoracique.Au sein d’un niveau vertébral, le compartiment épidural anté-rieur est plus développé à l’étage pédiculolamaire, alors que lecompartiment épidural postérieur et latéral est plus développé àl’étage discal.

2.1.1. Le compartiment épidural antérieurLe compartiment épidural antérieur est limité en avant par laface postérieure des corps vertébraux et en arrière par la face an-térieure du fourreau dural.En son sein, on retrouve le ligament longitudinal postérieur (LLP)qui est une bande fibreuse festonnée, tendue du foramen magnumjusqu’à la face postérieure du coccyx. Il apparaît étroit dans le planfrontal en regard des corps vertébraux (arcades concaves en de-hors) et large dans le plan frontal en regard des disques (saillies).Le LLP est fortement et directement adhérent à la face posté-rieure des disques. En revanche, au niveau du corps vertébral, ilest adhérent au périoste par l’intermédiaire du septum médianqui est une structure fibreuse sagittale.

La présence du septum médian en regard des corps vertébrauxinduit une subdivision du compartiment épidural antérieur endeux sous-compartiments droit et gauche (fig. 1). Ceci est impor-tant en cas de processus pathologique épidural antérieur, où leseptum médian va constituer une barrière anatomique à la mi-gration droite-gauche (4) et induire une image bilobée de la lé-sion « en embrase de rideau » (5).Le LLP et le septum médian peuvent être visualisés en IRM surles coupes sagittales et axiales en pondération T2, sous la formed’une bande de signal bas, notamment dans la région lombaireinférieure. Le septum médian peut également être visualisé auscanner au niveau lombaire sous la forme d’une bande isodensesagittale antérieure.Il existe de plus des tractus fibreux, appelés ligaments de Hoff-mann, reliant le sac dural à la face postérieure du LLP.

2.1.2. Le compartiment épidural postérieur et latéralLe compartiment épidural postérieur est limité en avant par le sacdural et en arrière par les lames vertébrales et les ligaments jaunes.Il est subdivisé en deux par une structure ligamentaire tendueentre la face postérieure du sac dural et la partie médiane internede l’arc postérieur, la plica mediana dorsalis (6). Cette cloisonpourrait constituer une barrière à la bonne diffusion des produitslors d’injections épidurales. Elle n’est pas visible en IRM.La partie latérale du compartiment communique avec le récessuslatéral et le canal radiculaire et contient des structures nerveuseset des vaisseaux (artères et veines). L’espace épidural est en conti-nuité à ce niveau avec les espaces graisseux paravertébraux, cequi peut expliquer l’extension de processus pathologiques rétro-péritonéaux, médiastinaux ou cervicaux vers le canal rachidien.

2.1.3. Le contenu de l’espace épiduralL’espace épidural renferme essentiellement de la graisse et desvaisseaux (veines et artères) destinés à la moelle, aux enveloppesméningées et aux corps vertébraux.

Fig. 1 : Coupes anatomiques axiales au niveau du rachis thoracique chez le fœtus.a Coupe axiale au niveau corporéal. Au niveau corporéal, l’espace épidural antérieur est divisé en deux espaces droit et gauche par le

complexe réalisé par le LLP et le septum médian (flèche). Les plexus veineux épiduraux antérieurs sont bien visibles (flèche pointillée).b Coupe axiale au niveau discal. Au niveau discal, le LLP adhère fortement à la face postérieure du disque (flèche).

a b

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• La graisse épidurale : au sein d’un étage vertébral, la graisseépidurale se localise principalement dans le compartiment épi-dural postérieur et latéral au niveau du disque intervertébral(fig. 2). Elle apparaît de signal hyperintense en IRM sur les sé-quences pondérées T1, et hypodense au scanner.Son abondance est variable en fonction du niveau rachidien. Àl’étage cervical, la graisse épidurale est abondante au niveau C1-C2, où elle se localise en antérolatéral, et peu abondante à l’étagecervical moyen et inférieur. Elle est abondante en thoracique ausein de l’espace épidural postérieur, et abondante en lombaire in-férieur et en sacré dans l’espace épidural antérieur. La graissepeut être déplacée latéralement dans le canal en cas de scoliose etapparaît alors asymétrique sur les coupes axiales.Lorsqu’elle est présente, elle permet de mouler les processus pa-thologiques, étant à l’origine du contraste dans l’espace épidural.C’est une graisse « semi-fluide », de structure différente de lagraisse sous cutanée. À l’étage lombaire, elle joue un rôle de glis-sement entre la face postérieure du sac dural et la face antérieurede l’arc vertébral (7).• Les vaisseaux épiduraux : les vaisseaux épiduraux sont plusnombreux dans le compartiment épidural antérieur que dans lecompartiment épidural postérieur. Parmi ces vaisseaux, on dis-tingue des artères et des veines à destinée méningée, médullaireet vertébrale.Les artères épidurales sont de petit calibre et non individualisablesen imagerie sur les séquences standards.Les veines sont de calibre plus important. Elles constituent le réseaude drainage veineux postérieur de l’organisme, parallèlement auxveines caves supérieure et inférieure, et peuvent servir de réseau desuppléance en raison des nombreuses anastomoses. Ainsi unethrombose cave se traduit par une dilatation des plexus veineux.Les plexus veineux épiduraux sont constitués de plexus longitu-dinaux antérieurs et postérieurs. Les plexus longitudinaux anté-rieurs sont les plus développés et constituent de chaque côté deuxplexus, l’un latéral l’autre médial. Les deux voies se rapprochent

au niveau des pédicules et s’écartent au niveau des disques. Cesplexus sont reliés par des plexus transverses localisés à mi-hauteur du corps vertébral et situés entre le LLP et le corps ver-tébral. Les plexus transverses reçoivent le sang veineux corporéalpar la veine basi-vertébrale. Les plexus antérolatérauxcommuniquent avec les plexus lombaires externes (veines lom-baires et veines lombaires ascendantes) par les veines des fora-mens intervertébraux (8) (fig. 3). Celles-ci peuvent être mises enévidences en IRM, sur des coupes sagittales et axiales en pondéra-tion T1, sous la forme de fines bandes de signal bas, moulées parla graisse épidurale hyperintense. L’injection de gadolinium etl’utilisation de séquences pondérées en T1 avec saturation de lagraisse facilitent leur visualisation.Avant l’avènement des scanners multidétecteurs, le rehausse-ment des plexus veineux épiduraux par l’injection d’iode étaitutilisé pour augmenter le contraste entre les disques inter-vertébraux et le sac dural à l’étage cervical, du fait de la faiblequantité de graisse à ce niveau.En cas de processus pathologique au sein de l’espace épidural(hernie discale), on peut observer une dilatation des plexus vei-neux épiduraux sus et sous-jacents à la hernie.Les plexus veineux épiduraux sont impliqués dans l’extensiondes processus infectieux et tumoraux. Des cas de radiculalgies enrapport avec des thrombophlébites ou des varices épidurales ontété rapportés (9). Les thrombophlébites peuvent égalementcompromettre le drainage veineux médullaire.

2.2. L’espace sous-duralL’espace sous dural est un espace virtuel situé entre la dure-mèreet l’arachnoïde. Les injections sous-durales le confirment.Les collections dites sous-durales seraient secondaires à la dilacé-ration les fibres dure-mériennes les plus profondes et les pluslâches, créant un espace artificiel entre les couches externes de ladure-mère et l’arachnoïde (10).

Fig. 2 : Coupes IRM axiales à l’étage lombaire en pondération T1.a Au niveau corporéal : l’espace épidural antérieur y est plus développé que l’espace épidural postérieur. Il est occupé par des plexus vei-

neux hypointenses (flèche) et est subdivisé en deux par le septum médian (flèche pointillée). b Au niveau discal : l’espace épidural postérieur est plus développé à l’étage discal, son contenu graisseux est hyperintense en T1 (flèche).

a b

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2.3. L’espace sous-arachnoïdienLes espaces sous-arachnoïdiens sont situés entre l’arachnoïde etla pie-mère et contiennent le liquide cérébrospinal. Ils sont encontinuité avec les espaces sous arachnoïdiens intracrâniens etconstituent une voie de dissémination des lésions tumorales et in-fectieuses.Ces espaces sont plus ou moins cloisonnés par des tractus fibreuxqui sont surtout présents chez le sujet jeune et involuent avecl’âge. La présence de ces cloisons induit des turbulences, respon-sables d’artéfacts de flux en IRM, visibles sous la forme d’un si-gnal bas sur les séquences pondérées T2 en fast turbo spin echo(FSE). Les séquences T2 en écho de gradient (EG) permettent des’en affranchir.Les espaces sous-arachnoïdiens sont facilement mis en évi-dence en IRM en raison de leur signal élevé en T2, entre lamoelle au centre et la dure-mère en périphérie. Les séquences3D fortement pondérées T2 (type Fiesta et Ciss) permettentl’analyse des radicelles motrices et sensitives des nerfs au seindu LCS.

2.4. L’espace sous-pialL’espace sous-pial est un espace virtuel entre la moelle et la pie-mère, en raison de la forte adhérence de la pie-mère à la moelle.Il est parcouru par les vaisseaux artériels et veineux à destinéemédullaire.

Analyse Sémiologique radiologique

1. Technique (11, 12)L’IRM est l’examen de choix pour l’étude des espaces périmédul-laires.L’exploration doit être orientée par la clinique : on commencel’examen par le niveau atteint (cervicothoracique ou thoracolom-baire), en limitant le champ de vue (< 36 cm), afin d’optimiser lerapport signal sur bruit, mais on termine toujours par au moinsune séquence sagittale (T2 ou T1 après injection de gadolinium)sur la portion rachidienne non explorée initialement, afin de ne

Fig. 3 : Les plexus veineux épiduraux. Il existe une dilatation des plexus veineux au sein de l’espace épidural antérieur (flèche) en arrière du corps vertébral de L5, de signal bas en T1 et élevé en T2.

a Coupe sagittale T1.b Coupe sagittale T2.c Coupe axiale T2.d Coupe axiale T1.

a bc d

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pas méconnaître une lésion associée. On peut par ailleurs, danscertains cas, compléter l’examen par une exploration del’encéphale qui permet de rechercher des lésions associées, et ain-si d’orienter le diagnostic étiologique.L’exploration comporte systématiquement 2 plans de coupe (sa-gittal et axial) et 2 pondérations (T1 et T2), afin de localiser leprocessus pathologique entre les différents compartiments péri-médullaires. En effet, les séquences T1 sont très utiles pour l’ana-lyse de l’espace épidural qui contient essentiellement de la graissehyperintense, alors que les séquences T2 seront très utiles pour lerepérage de la dure-mère de signal bas, mais surtout des espacessous-arachnoïdiens hyperintenses.Ces séquences permettent également de déterminer l’extensiontransversale et en hauteur du processus pathologique. On peutcompléter l’examen par une acquisition frontale, en cas de pro-cessus à extension foraminale ou périvertébrale.Les séquences sagittales sont en écho de spin rapide, avec uneépaisseur de coupe inférieure ou égale à 3 mm. Les séquencesaxiales T2 au niveau cervicothoracique sont en écho de gradient,afin de s’affranchir des artéfacts de flux de LCS, alors qu’au niveaulombaire, on préconise des séquences T2 en écho de spin rapide.L’injection de gadolinium est systématique en cas de suspicion delésion infectieuse ou tumorale. Pour l’étude de l’espace épiduralet de l’ensemble disco-vertébral, on utilise des séquences T1 avecsaturation du signal de la graisse, afin de mieux analyser les prisesde contraste à ce niveau. Pour l’étude de la pathologie intradurale,on réalise des séquences T1 post-gadolinium sans saturation dusignal de la graisse. On peut également compléter l’examen pardes séquences T2 avec annulation du signal de la graisse (T2 FatSat ou mieux T2 STIR qui permet un effacement plus homogènedu signal de la graisse), afin de mieux analyser l’espace épiduralet les structures osseuses.L’imagerie en séquence T2 3D haute résolution (Ciss, Fiesta)permet la visualisation précise de certaines structures anatomiquesfines (racines, gaines radiculaires, vaisseaux pie-mériens, espacesous-arachnoïdien), ce qui facilite le diagnostic des malforma-tions vasculaires périmédullaires, des lésions kystiques, desavulsions du plexus cervicobrachial, ou encore des tumeurs radi-culaires (13, 14). Ces séquences permettent une analyse en coupesinframillimétriques, ainsi que des reformations multiplanaires etde limiter l’utilisation d’explorations invasives, telles que la myé-lographie ou l’angiographie.Les séquences de diffusion, bien que de réalisation délicate au ni-veau rachidien, du fait des effets de susceptibilité magnétique in-duits par l’os, de la petite taille des structures intracanalaires et lesmouvements respiratoires, peuvent être un complément utile encas de collections épidurales (15, 16).L’angiographie par résonance magnétique permet une étudenon invasive des vaisseaux à destinée médullaire. Les techniquesd’acquisition rapide, l’injection de produit de contraste en bolus(ARM 3D injectée) rendent possibles la visualisation des artèreset des veines normales. Ces séquences sont utilisées pour la loca-lisation préopératoire de l’artère d’Adamkiewicz et le diagnosticde certaines malformations vasculaires médullaires (17). Ellesprésentent un intérêt pour réaliser un premier bilan avant l’an-giographie conventionnelle.Actuellement, l’angioscanner est également une technique per-formante pour l’étude de la vascularisation normale et des mal-formations vasculaires (18).On peut donc proposer comme protocole d’exploration IRM :

• Coupes sagittales T1 et T2 en écho de spin rapide sur le niveaususpect cliniquement.• Coupes axiales T1 et T2 en EG (en cervicodorsal) ou en échode spin rapide (en lombaire) sur la lésion.• ± coupes sagittales T2 STIR en cas de suspicion de lésion épi-durale ou osseuse.• Injection de gadolinium (0,1 mmol/kg) en cas de découverted’une lésion tumorale ou infectieuse.• Coupes sagittales et axiales T1 avec saturation de graisse aprèsinjection de gadolinium pour l’étude de la pathologie extraduraleet sans saturation de graisse pour la pathologie intradurale.• ± coupes coronales T1 avec saturation de graisse après injec-tion de gadolinium en cas d’extension foraminale et/ou périver-tébrale.• Coupes sagittales T2 et/ou T1 avec ou sans saturation de graisseaprès injection de gadolinium sur le niveau adjacent.• Le scanner sera réalisé en deuxième intention pour l’analysedes structures osseuses et la recherche de calcifications au sein decertains processus expansifs.

2. Éléments sémiologiques permettant de déterminer le siège dans le canalAprès avoir défini le niveau d’atteinte (cervical, thoracique oulombaire) et reconnu une lésion intracanalaire comme étant extra-médullaire, l’étape la plus importante de l’analyse sémiologiqueradiologique est de définir son siège dans les espaces intracanalaires.En effet, de cette analyse va découler une gamme diagnostiquepropre à chaque espace.On s’attache dans un premier temps à reconnaître :• La dure-mère qui apparaît sous la forme d’une bande de signalbas en T2 sur les coupes axiales et sagittales.• La graisse épidurale hyperintense sur les coupes sagittales etaxiales en T1.• Les espaces sous-arachnoïdiens hyperintenses en T2 autour dela moelle, sur les coupes axiales et sagittales.On recherche ensuite les éléments sémiologiques propres à chaqueespace :• Un processus épidural peut être de siège antérieur, postérola-téral ou circonférentiel, engainant le sac dural. Il induit des mo-difications de signal de la graisse épidurale et il est responsabled’un refoulement de la dure-mère et d’un amincissement des es-paces sous-arachnoïdiens dans tous les plans. L’élargissement del’espace graisseux épidural en regard des pôles supérieur et infé-rieur de la lésion (signe de la cupule ou « fat-cap sign ») confirmesa topographie extra-durale (19) (fig. 4).• En cas d’extension d’une lésion tumorale ou infectieuse d’ori-gine vertébrale vers le compartiment épidural antérieur, la lésionprésente une forme bilobée caractéristique, « en embrase de ri-deau », du fait de la présence du septum médian qui cloisonne sa-gittalement le compartiment épidural antérieur (5) (fig. 5).• Un processus sous-dural respecte la graisse épidurale, avec unesolution de continuité avec les structures osseuses. Il est limité parla dure-mère en dehors, et comprime les espaces sous-arachnoï-diens et la moelle en dedans. Il apparaît dans le plan axial sous laforme d’une lentille concave en dedans (croissant), et présentedans le plan sagittal des extrémités effilées.• Un processus sous-arachnoïdien induit des modifications dusignal du LCS en pondération T1 et T2. Il peut être responsabled’un élargissement des espaces sous-arachnoïdiens et dans ce cas

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refoule la moelle en dedans et la dure-mère en dehors. En cas deprocessus infectieux ou tumoral, on peut noter des prises decontraste sous-arachnoïdiennes et pie-mériennes autour du cor-don médullaire, pouvant s’étendre aux racines nerveuses et auxracines de la queue-de-cheval. Une lésion intradurale extra-médullaire présente des angles de raccordement aigus avec lamoelle. Elle amincit la moelle dans un plan de coupe et l’élargit

dans l’autre. Les petites tumeurs, l’inflammation et l’infection nesont visibles que sur les examens après injection.• Il existe exceptionnellement des processus de topographiemixte, d’une part intramédullaire et sous-arachnoïdienne (neuri-nome, astrocytome, métastase, hémangioblastome), ou bien à lafois intradurale et extra-durale : fréquent pour les schwannomeset les neurofibromes, exceptionnels pour les méningiomes et lesépendymomes de la queue-de-cheval.

Diagnostic étiologique

1. Les pathologies épidurales1.1. La pathologie tumoraleLe compartiment épidural peut être le siège d’un envahissement parcontinuité de tumeurs vertébrales primitives (20) ou secondaires, oudes parties molles péri-rachidiennes. Ces dernières envahissent le ca-nal rachidien par l’intermédiaire des foramens intervertébraux.Les tumeurs vertébrales les plus fréquentes sont les métastases os-seuses, en particulier du cancer bronchique, du rein, du sein ou dela prostate (11). Mais on peut également rencontrer des pathologieshématologiques, telles que le myélome ou le lymphome qui peutêtre osseux ou atteindre les parties molles péri-rachidiennes (21).Les tumeurs épidurales isolées (métastase, myélome, lymphome,angiolipome et myélolipome) sont exceptionnelles (22).Cliniquement, l’atteinte épidurale peut se manifester par un syn-drome de compression médullaire qui peut dans certains cas êtrerévélateur du cancer (21).La séquence T1 sans injection est la plus performante pour l’analysede l’atteinte osseuse qui apparaît hypointense. Les coupes sagittaleset axiales T2 montrent un effacement des espaces sous-arachnoï-diens et permettent d’apprécier la souffrance du cordon médullaire,se traduisant par un signal intramédullaire hyperintense.

Fig. 5 : Métastase osseuse d’un léiomyosarcome en T5 réalisant le signe de l’embrase de rideau. L’infiltration tumorale de l’espace épidural antérieur à partir d’une lésion tumorale corporéale se traduit par une déformation caractéristique en embrase de rideau en rapport avec la présence du septum médian.

a Coupe axiale T1.b Coupe axiale T2.

a b

Fig. 4 : Signe de la cupule, « fat cap sign ». Il existe une masse hypointense sur les séquences T1 et T2, siégeant dans l’espace épidural postérieur, qui refoule la dure-mère (flèche) et comprime la moelle vers l’avant. L’accumulation de graisse épidurale aux pôles supérieur et inférieur de la lésion réalise le signe de la cupule.

a Coupe sagittale T1.b Coupe sagittale T2.

a b

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Dans le plan transversal, l’atteinte épidurale peut être limitée àune portion du compartiment épidural, ou prendre un aspect envirole avec engainement du sac dural.En l’absence de contre-indication, l’injection de gadolinium estutile, car elle permet de mieux délimiter l’extension exacte del’infiltration épidurale souvent plus étendue que la zone decompression médullaire et de détecter d’éventuelles localisationssecondaires sous-arachnoïdiennes. Devant la découverte en IRMde lésions évocatrices de métastases rachidiennes, la réalisation dequelques coupes coronales en IRM sur le thorax peut permettred’identifier le cancer primitif.L’analyse de l’atteinte osseuse peut orienter sur l’origine du pro-cessus tumoral. En cas de myélome multiple, le processus tumo-ral a un signal hyperintense prononcé en T2 et présente en sonsein des travées corticales épaissies persistantes, réalisant l’aspectcaractéristique de « mini brain » (fig. 6) (23).

1.2. L’hématome épidural (24)Les hématomes épiduraux peuvent être d’origine traumatique(traumatisme rachidien ou iatrogène : ponction lombaire, rachia-nesthésie) ou plus rarement spontanée. Dans ce cas, le tableauclinique est souvent évocateur. Il s’agit d’un patient ayant des fac-teurs favorisants (troubles de la coagulation, hypertension arté-rielle, malformation vasculaire, tumeur) et qui présente, après untraumatisme mineur, des douleurs rachidiennes brutales et undéficit neurologique d’apparition et d’aggravation rapide. Les lo-calisations les plus fréquentes de l’hématome épidural sont lajonction cervicothoracique et thoracolombaire.En IRM, il se présente sous la forme d’une masse épidurale, plusfréquemment postérieure, en forme de lentille biconvexe, aucontact direct des structures osseuses, qui ampute la graisse épi-durale et refoule les espaces sous-arachnoïdiens (fig. 7).

Son signal varie en fonction du temps. En effet, le signal du sangvarie en fonction du stade de dégradation de l’hémoglobine. À laphase précoce (< 72 heures), le sang apparaît isointense en T1,hyperintense en T2, puis hyperintense en T1, hypointense en T2,et plus tardivement hyperintense en T1 et en T2. Il est difficile dedater avec précision ces différentes phases et on l’est le plus sou-vent confronté à des stades intermédiaires. À la phase précoce,l’hématome apparaît hétérogène, hyperintense en T2, avec deszones hypointenses : cet aspect facilite sa reconnaissance. On peutpar ailleurs acquérir des séquences T2 en écho de gradient qui,du fait des effets de susceptibilité magnétique induits par les pro-duits de dégradation de l’hémoglobine, permettent d’assurer lediagnostic en montrant des zones hypointenses au sein de la lé-sion.En cas de contre-indication à l’IRM, le scanner permet le dia-gnostic, l’hématome apparaissant spontanément hyperdense.

1.3. La pathologie infectieuse (25, 26)La principale cause d’infection épidurale est l’extension intra-canalaire d’une spondylodiscite. Plus rarement, elle peut résulterd’une contamination directe iatrogène. Elle peut égalementcompliquer une septicémie, sans atteinte discovertébrale : cetteforme survient chez des patients présentant des facteurs derisque (diabète, corticoïdes, alcoolisme, cancer, déficit immuni-taire) et elle est de mauvais pronostic (20 % de mortalité).Cliniquement, elle se manifeste par une fièvre et des douleurs ra-chidiennes, avec ou sans déficit neurologique. L’évolution peutêtre rapidement défavorable par un mécanisme de thrombophlé-bite épidurale responsable d’une ischémie médullaire d’origineveineuse et d’un déficit neurologique irréversible. C’est unegrande urgence diagnostique et thérapeutique. Une prise encharge chirurgicale à visée décompressive est souvent nécessaireen complément de l’antibiothérapie (27).

Fig. 6 : Myélome. Le processus tumoral présente un signal très élevé en T2 et comporte des travées résiduelles d’os spongieux, réalisant l’aspect caractéristique de « mini brain ».

a Coupe axiale de scanner en fenêtre osseuse.b Coupe axiale T2.

a b

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En IRM, l’atteinte épidurale apparaît sous la forme d’une massehypointense en T1, hyperintense en T2, effaçant la graisse épidu-rale, et responsable d’une empreinte sur le sac dural (fig. 8).Transversalement, elle peut être limitée à une portion de l’espaceépidural ou prendre un aspect en virole engainant le sac dural.L’injection de gadolinium, avec la réalisation de coupes sagittaleset axiales T1 avec saturation de graisse, permet de mieux délimi-ter l’extension verticale et transversale de l’atteinte et d’évaluerles atteintes osseuses et des parties molles péri-vertébrales. Cetteinjection permet également de distinguer deux stades évolutifs :le stade de cellulite épidurale, où la prise de contraste est diffuseet homogène et le stade d’abcès collecté, où seule la paroi se re-hausse autour d’une zone centrale liquidienne. La saturation dusignal de la graisse peut créer de fausses images d’abcès par annu-lation du signal de la graisse épidurale, associée à des prises decontraste des veines épidurales.La séquence de diffusion permet de conforter le diagnostic d’ab-cès à pyogène, en montrant une chute du coefficient de diffusionau sein de la zone centrale liquidienne (15).La présentation radiologique des infiltrations carcinomateuses etdes épidurites infectieuses, en particulier au stade de cellulite, estassez proche. Ce sont les atteintes osseuses qui permettent de lesdistinguer, avec des atteintes osseuses multiples dans les métasta-ses qui respectent les disques intervertébraux, alors que dans l’in-fection, les disques sont également touchés, avec une atteinte os-seuse en miroir de part et d’autre du disque.

1.4. L’hypotension intracrânienneLa découverte d’une collection épidurale, associée à des signescliniques à type de céphalées orthostatiques, doit faire évoquer lediagnostic d’hypotension intracrânienne. L’hypotension intra-crânienne est due à une basse pression du LCS, spontanée ou se-

condaire à un traumatisme, une ponction lombaire ou uneintervention chirurgicale. Les signes typiques en imagerie à l’éta-ge spinal sont des collections extra-durales et/ou sous-durales, laprise de contraste des pachyméninges, une distension des plexusveineux épiduraux (fig. 9) en cervical supérieur et à la jonctionlombo-sacrée et une position basse des amygdales cérébelleuses(28-30). Une prise de contraste des collections à la phase tardive aété décrite (31). Le myélo-scanner peut permettre l’identificationde la fuite de LCS et guider la réalisation d’un blood patch (32).

1.5. Les kystes arachnoïdiens extra-durauxLes kystes arachnoïdiens extra-duraux – sans inclusion d’une ra-cine nerveuse (type I) – sont retrouvés le plus fréquemment chezle sujet jeune à la partie moyenne ou inférieure du canal rachi-dien thoracique et sont étendus sur plusieurs niveaux vertébraux.Ils résultent d’un défect, probablement congénital, de la dure-mère à sa partie postérieure et sont révélés par des douleurs et/ouune compression nerveuse ou médullaire. Ils se présentent enIRM comme une structure extra-durale kystique, de même si-gnal que le LCS, à la partie postérieure ou postérolatérale ducanal rachidien, avec extension foraminale. Ces formations kys-tiques sont parfois multiples. Il existe souvent un élargissementdu canal rachidien et des signes d’érosion osseuse au niveau del’arc neural (lames, pédicules) (2).

1.6. La pathologie graisseuse (1, 33)La lipomatose épidurale correspond à un dépôt excessif de grais-se dans l’espace épidural.C’est une pathologie rare. Cliniquement, elle peut être silencieu-se ou se manifester par une compression médullaire ouradiculaire.

Fig. 7 : Hématome épidural cervical spontané. L’hématome se présente sous la forme d’une masse épidurale postérieure hyperintense en T1 et hyperintense hétérogène en T2, avec refoulement antérieur de la moelle épinière et extension foraminale droite.

a Coupe sagittale T1.b Coupe sagittale T2.c Coupe axiale T2.

a b c

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On distingue la lipomatose idiopathique et celle qui est secondai-re à un excès de corticostéroïdes d’origine endogène, dans le ca-dre du syndrome de Cushing, ou exogène, en cas de corticothéra-pie prolongée. La plupart des cas de lipomatose secondairesurviennent simultanément dans la région lombaire et thoraci-que, alors que la lipomatose idiopathique intéresse plutôt l’étagelombaire (34). La lipomatose idiopathique s’observe plusfréquemment chez le sujet obèse de sexe masculin.En scanner ou en IRM, elle apparaît au niveau thoracique com-me un épaississement de la graisse dans l’espace épidural posté-rieur, refoulant la moelle vers l’avant. En L3-L4 et L4-L5, lagraisse est postérieure et le fourreau concave vers l’avant. À lajonction lombosacrée, la lipomatose se traduit par un épaississe-ment circonférentiel de la graisse épidurale, induisant, sur lescoupes axiales, une déformation du sac dural qui apparaît trifoliéou en Y (35). Cette déformation est due à la présence des liga-ments méningo-vertébraux (fig. 10).Les séquences d’IRM avec saturation du signal de la graissepermettent de conforter le diagnostic et de faire le diagnostic dif-férentiel avec un hématome, notamment en cas de déplacementlatéral de la graisse en cas de scoliose.

2. La pathologie intradurale extra-médullaire. La pathologie des espaces sous-arachnoïdiens.2.1. Les tumeurs intradurales – extra-médullaires (11, 36)Les tumeurs des gaines nerveuses, les méningiomes et les métas-tases lepto-méningées constituent la majorité des tumeurs intra-durales et extra-médullaires (37).

2.1.1. Tumeurs des gaines nerveusesOn distingue les schwannomes ou neurinomes qui correspondentà une prolifération des cellules de Schwann, des neurofibromes quicorrespondent à une prolifération de cellules de Schwann et de fi-broblastes. Les schwannomes sont le plus souvent isolés, sauf dansla neurofibromatose de type II où ils sont multiples. Il s’agit de tu-meurs bénignes, sans risque de dégénérescence. Les neurofibromessont généralement multiples, et entrent le plus souvent dans lecadre d’une neurofibromatose de type I ou maladie de VonRecklinghausen (38) ; il s’agit de tumeurs bénignes, mais qui pré-sentent un risque rare de dégénérescence sarcomateuse. Lesschwannomes refoulent les fibres nerveuses, alors que les neuro-fibromes dissèquent les fibres nerveuses qui sont englobées dans latumeur, rendant l’exérèse chirurgicale difficile.

a bc

Fig. 8 : Abcès épiduraux étendus à l’ensemble du canal rachidien dans un contexte de septicémie. Présence de collections épidurales étendues (flèches) hyperintenses en pondération T2, prenant le contraste en périphérie après injection, en rapport avec des abcès épiduraux. Il n’existe pas d’atteinte osseuse associée.

a Coupe sagittale T2.b Coupe sagittale T1 après injection.c Coupe axiale T1 après injection.

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Les tumeurs peuvent se développer à tous les niveaux, mais plusfréquemment en lombaire. L’extension extra-vertébrale est plusfréquente en cervical. Les schwannomes sont le plus souvent àpoint de départ intradural ou foraminal et donc plus pathogènesque les neurofibromes qui sont à point de départ extra-dural ouextra-rachidien (fig. 11). Dans 10-15 % des cas, les tumeurs sontintra et extra-durales, suivent le trajet d’une racine nerveuse et

prennent un aspect « en sablier » de part et autre du foramen in-tervertébral. Lorsqu’elles sont intradurales, elles présentent unangle de raccordement aigu avec la moelle épinière et la dure-mère et refoulent les racines nerveuses. Elles ne présentent pas debase d’implantation méningée, ce qui les distingue des méningiomes.Elles peuvent être responsables d’un effet de masse sur le cordonmédullaire.

a b c

Fig. 9 : Hypotension intracrânienne. Il existe une dilatation de l’ensemble du réseau veineux épidural à l’étage cérébral et spinal (flèche).

a-b Coupes sagittales T1 FS après injection.c Coupe axiale T1 FS après injection.

Fig. 10 : Lipomatose épidurale lombo-sacrée. L’hypertrophie de la graisse épidurale entraîne une compression du sac dural, avec une absence de visualisation des espaces sous-arachnoïdiens. Le sac dural présente une déformation caractéristique en Y sur la coupe axiale, du fait de la présence des ligaments méningo-vertébraux.

a Coupe sagittale T1. b Coupe axiale T1.

a b

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Ce sont des tumeurs d’évolution lente de découverte fortuitechez l’enfant et l’adulte jeune et deviennent symptomatiques àpartir de 40-50 ans. Cliniquement, elles peuvent se révéler pardes douleurs radiculaires à prédominance nocturne, pouvants’associer à un déficit neurologique.En IRM, les deux formes histologiques sont souvent difficiles àdistinguer. Elles apparaissent comme une masse isointense enT1, hyperintense en T2, se rehaussant après injection, pouvantcontenir des kystes. Le signal en T2 peut être homogène ou pré-senter le signe de la cible, avec un centre hypointense (39). Uneposition excentrique par rapport au nerf suggère un schwannome,de même qu’un aspect hypointense en pondération T1 et hyper-intense prononcé en pondération T2 (40). La tumeur peut se re-hausser de manière homogène ou uniquement en périphérie (41).Les neurofibromes plexiformes sont pathognomoniques de laNF 1 et intéressent un long segment d’un tronc nerveux au ni-veau d’un plexus.Les radiographies conventionnelles et le scanner peuvent mon-trer un élargissement des structures osseuses, avec empreinte os-seuse et respect de la corticale du fait de la croissance lente de cestumeurs (élargissement foraminal, scalloping vertébral). Iln’existe que très rarement des calcifications, ce qui les différenciedes méningiomes.

2.1.2. MéningiomesLes méningiomes du canal rachidien représentent 10 % de l’en-semble des méningiomes et environ 30 % des tumeurs intra-canalaires. Ils s’observent dans 90 % des cas chez la femme après40 ans et se localisent au niveau thoracique dans 70 % des cas, auniveau cervical dans 25 % des cas, au niveau lombaire dans 5 % descas et exceptionnellement dans la région lombosacrée. La topo-graphie intradurale est la règle et les formes extra-durales sont ex-ceptionnelles (42). Les méningiomes du canal rachidien prennentleur origine au niveau d’amas de cellules méningothéliales locali-sées à proximité de la racine postérieure du nerf rachidien, ce quiexplique la topographie intradurale postérolatérale exclusive dela plupart des méningiomes du canal rachidien (43, 44).

Cliniquement, ils se manifestent par une compression médullairelente, des douleurs rachidiennes ou radiculaires.En IRM, ils apparaissent comme une masse bien limitée, intra-durale, extra-médullaire, élargissant les espaces sous-arachnoï-diens, avec un angle de raccordement aigu avec la moelle etouvert avec la dure-mère (fig. 12). Rarement, la tumeur s’étend lelong de la gaine radiculaire vers le foramen, simulant un schwan-nome ou un neurofibrome en « sablier ». Les méningiomes sontisointenses à la moelle en T1, et souvent hypointenses en T2, per-mettant de les différentier des tumeurs des gaines nerveuses.Après injection de gadolinium, ils prennent fortement le contraste,excepté dans les zones calcifiées. Ils présentent une base d’im-plantation méningée large, avec possible prise de contraste « enqueue de comète » de la dure-mère (45). Le scanner permet deconfirmer la présence de calcifications dans plus de 90 % des cas,alors que l’IRM les sous-estime.

2.1.3. Les métastases leptoméningées (46-48)Elles sont secondaires à la dissémination sous-arachnoïdienne decellules tumorales provenant soit d’une tumeur du système ner-veux central (médulloblastome, germinome, gliome de gradeélevé, épendymome), soit d’une tumeur à distance (cancer dupoumon, du sein, de l’ovaire, hémopathies).Cliniquement, elles se manifestent par des signes neurologiquespouvant aller du syndrome radiculaire à un syndrome de laqueue-de-cheval. En cas de dissémination cérébromédullaireimportante, elles peuvent se révéler par une hypertension intra-crânienne et une hydrocéphalie.L’IRM met en évidence sur les coupes T2 des images nodulairesle long de la moelle et des racines nerveuses.Après injection de gadolinium, on observe une prise de contrastelinéaire périmédullaire, associée à des prises de contraste nodu-laires s’étendant aux racines nerveuses, réalisant l’aspect engrappe de raisin. Les lésions sont plus fréquentes dans la régionlombosacrée du fait de la gravité.

2.1.4. Les autres tumeurs primitives• L’épendymome : l’épendymome représente la majorité des tu-meurs du cône terminal et du filum. À ce niveau, il est principa-lement de type myxopapillaire. C’est une tumeur d’évolutionlente, touchant avec prédilection l’homme avec un pic entre 30 et40 ans. Elle se manifeste par des lombalgies, associées ou non àune radiculopathie et des troubles sphinctériens. Le délai moyend’évolution des symptômes jusqu’au diagnostic est de deux ans.La tumeur se présente sous la forme d’une masse ovalaire ou lo-bulée, bien limitée, étendue sur deux à quatre segments verté-braux ou plus. Elle peut occuper la totalité du canal lombosacré(fig. 13). Elle est d’évolution lente, responsable d’érosions osseuses.En radiographie standard, cela se traduit par un scalloping verté-bral postérieur, une augmentation de la distance interpédiculaireet une érosion des pédicules (49). En IRM, l’épendymome myxo-papillaire est isointense à la moelle en pondération T1, hyper-intense en pondération T2, avec une prise de contraste intense.On peut observer un signal hyperintense en pondération T1 dû àl’accumulation intratumorale de mucine (50). L’épendymomecomporte un risque hémorragique et peut présenter un liseréhypointense au niveau des berges en pondération T2, en rapportavec des dépôts d’hémosidérine. Rarement, l’épendymome secomplique d’une sidérose superficielle. L’étude du rachis en en-tier est importante, car il peut exister d’emblée une disséminationintradurale diffuse.

Fig. 11 : Schwannome lombaire. Neurinome intra-dural isointense en T1 par rapport au sac dural, avec une prise de contraste périphérique et présence d’une zone kystique centrale. Il existe une extension vers le foramen gauche.

a Coupe axiale T1.b Coupe axiale T1 après injection.

a b

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Fig. 12 : Méningiome intra-dural. Le méningiome se présente sous la forme d’une masse intra-durale extra-médullaire bien limitée, nettement hypointense en T2 et prenant le contraste après injection. La partie centrale de la lésion se rehausse plus faiblement du fait des calcifi-cations.

a Coupe sagittale T1.b Coupe sagittale T2.c Coupe sagittale T1 après injection.

a b c

a b c

Fig. 13 : Ependymome myxopapillaire de la queue de cheval. L’épendymome se présente sous la forme d’une masse polylobée étendue occupant l’ensemble du canal rachidien lombo-sacré. Elle prend fortement le contraste après injection. Le canal lombo-sacré est élargi. Il existe une dissémination sous arachnoïdienne cervico-thoracique (b).

a-b Coupes sagittales T1 FS après injection.c Coupe axiale T1 FS après injection.

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Le paragangliome est une tumeur rare, hypervascularisée, de laqueue-de-cheval, habituellement de plus petite taille que l’épen-dymome myxopapillaire.• Les lésions rares : elles sont représentées par le lipome, lemyélolipome, les lésions kystiques et les hémangioblastomesradiculaires.– Le lipome du filum terminal est banal et asymptomatique, dé-couvert chez 1 à 5 % de la population.– Les lésions kystiques se manifestent comme des masses àcontours nets, de signal identique à celui du LCS, sans rehausse-ment, avec ou sans communication avec les espaces sous-arachnoïdiens.En situation intradurale et extra-médullaire, les deux lésionsprincipales sont le kyste neurentérique et le kyste arachnoïdienintradural de type III selon la classification de Nabor (51).– Le kyste neurentérique, développé à partir de reliquatsembryologiques, siège généralement au niveau de la jonctioncervicothoracique ou du cône médullaire. Il se présente sous laforme d’une structure kystique intradurale prémédullaire, auxcontours lobulés, sans communication avec les espaces sous-arachnoïdiens, de signal élevé en T1 en cas de contenu protéiqueabondant. Les kystes neurentériques peuvent être associés à desmalformations vertébrales, tel un spina bifida antérieur (52, 53).– Les kystes arachnoïdiens intraduraux s’observent le plus sou-vent à la partie postérieure ou postérolatérale du canal au niveauthoracique (54) (fig. 14). L’étiologie de ces kystes peut être congé-nitale ou acquise après un traumatisme, une infection ou une in-tervention chirurgicale (55). Il est nécessaire de faire le diagnosticdifférentiel avec les hernies congénitales de moelle. Dans cette

pathologie, la moelle s’invagine à travers un défect dural localiséle plus souvent en région thoracique antérieure. Il en résulte unélargissement de l’espace sous-arachnoïdien postérieur, pouvantêtre confondu avec un kyste arachnoïdien (56).– Les hémangioblastomes radiculaires développés à partir desracines postérieures sont des lésions rares pouvant être confon-dues avec une tumeur des gaines nerveuses.

2.2. L’inflammation (46, 57)L’inflammation touche les espaces sous-arachnoïdiens, l’arachnoïdeet la pie-mère sous le nom de méningite ou d’arachnoïdite. Elle estd’origine septique ou non. L’infection des espaces sous-arach-noïdiens peut être d’origine bactérienne (pyogène, tuberculo-se), virale ou mycotique. L’inflammation non septique des espacessous-arachnoïdiens peut avoir des origines variées, comme unegranulomatose (sarcoïdose), un syndrome de Guillain-Barré, ungeste chirurgical cérébral ou rachidien, une injection intrathécale(corticoïdes, chimiothérapie) ou une ponction lombaire.Cliniquement, elle est silencieuse ou se traduit par une radiculalgieou un déficit neurologique.L’IRM montre une modification du signal du LCS du fait del’hyperprotéinorachie, sous la forme de la perte du contraste nor-mal entre les racines de la queue-de-cheval et le LCS en T1. EnT2, on note un accolement des racines nerveuses. Après injectionde gadolinium, il existe des prises de contraste linéaires péri-médullaires touchant la pie-mère, l’arachnoïde et les racinesnerveuses. Ces prises de contraste peuvent s’étendre au LCS ausein des espaces sous-arachnoïdiens.

Fig. 14 : Kyste arachnoïdien intra-dural. Le kyste est responsable d’un élargissement de l’espace sous-arachnoïdien rétromédullaire, avec déplacement antérieur de la moelle. La séquence Ciss permet de visualiser la paroi supérieure du kyste (flèche). Notez l’absence d’arté-facts de flux au sein du kyste (a).

a Coupe sagittale T2.b Coupe sagittale Ciss.c Coupe axiale T2.

a b c

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Mais la présentation radiologique des inflammations lepto-mé-ningées est souvent peu spécifique. C’est la clinique et surtoutl’analyse du LCS qui permettent le diagnostic, par exemple miseen évidence d’une dissociation albumino-cytologique en cas desyndrome de Guillain-Barré.L’arachnoïdite séquellaire peut faire suite à une infection, untraumatisme, un geste chirurgical ou des lésions dégénératives.Elle est caractérisée par la désorganisation du trajet des racines,des accolements radiculaires plus ou moins marqués entre ellesou à la paroi du sac dural, une rétraction du sac dural (fig. 15).Elle peut se compliquer de kystes arachnoïdiens et de cavitésintramédullaires de type syringomyéliques.

2.3. L’hémorragie méningéeElle est le plus souvent secondaire à une hémorragie méningéecérébrale ; plus rarement, elle peut être d’origine rachidienne,suite à la rupture d’une malformation vasculaire ou bien iatro-gène (ponction lombaire).En IRM, on note une modification du signal du LCS (LCS etmoelle de signal isointense en T1), fonction du degré de dégrada-tion de l’hémoglobine. Il peut exister une stagnation des produitssanguins au niveau lombosacré avec un niveau liquide-liquide.En général, il ne se forme pas d’hématome du fait de la pulsatilitédu LCS.

Des hémorragies sous-arachnoïdiennes récidivantes ou chroniquespeuvent se compliquer d’une sidérose médullaire. C’est une pa-thologie rare, résultant du dépôt d’hémosidérine à la surface ducerveau, des nerfs crâniens et de la moelle épinière, au niveau lep-toméningé, des structures sous-piales et sous-épendymaires (58).Elle peut être responsable d’une surdité progressive, d’une ataxieou d’une myélopathie. Elle est symptomatique chez 15 % des pa-tients. Au niveau médullaire, elle se présente en T2 en echo despin et surtout en echo de gradient sous la forme d’un liseréhypointense à la surface de la moelle, donnant une fausse impressionde signal hyperintense intramédullaire (fig. 16). L’épendymome dela queue-de-cheval, le paragangliome du filum terminale et lesavulsions radiculaires post-traumatiques sont des étiologies clas-siques à l’étage rachidien.

3. La Pathologie sous-duraleLa pathologie sous-durale est la plus rare, principalement repré-sentée par les hématomes et les abcès sous-duraux.• Les hématomes sous-duraux rachidiens sont beaucoup moinsfréquents que les hématomes épiduraux (59) (fig. 17). En casd’apparition spontanée, le traitement est le plus souvent conser-vateur, en raison de la fréquente résolution spontanée. Il estimportant de faire la différence avec un hématome épidural né-cessitant une évacuation chirurgicale en urgence.

Fig. 15 : Arachnoïdite séquellaire d’infiltration intrathécale de corticoïdes.a-b Coupes sagittale et axiale T2 initiales.c-d Coupes sagittale et axiale pondérées T2 quelques mois après l’injection intrathécale de corticoïdes. Arachnoïdite se traduisant par un

accolement des racines de la queue de cheval.

a b cd

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a bc

Fig. 16 : Sidérose médullaire. Les dépôts d’hémosi-dérine se présentent sous la forme d’un liseré hypointense à la surface de la moelle, donnant une fausse impression de signal hyperintense intramédullaire. Il existe égale-ment des dépôts d’hémosidérine à l’étage cérébral.

a Coupe sagittale T2.b-c Coupes axiales T2.

Fig. 17 : Hématome sous-dural aigu « spontané ». Présence d’une masse de localisation postérieure, effilée à ses extrémités sur les coupes sagittales, refoulant en dehors la dure-mère et la graisse épidurale, et comprimant en dedans les espaces sous-arachnoïdiens et la moelle. L’hématome est hyperintense en T1, hypointense en T2 et spontanément hyperdense au scanner.

a Coupe sagittale T1.b Coupe sagittale T2.c Coupe axiale T1.d Myélo-scanner en coupe axiale.

a b c d

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• L’abcès sous-dural isolé est très rare.• La pathologie tumorale sous-durale isolée est exceptionnelle,seuls quelques cas ont été rapportés (60, 61).

ConclusionEn cas de suspicion de pathologie rachidienne intracanalaire, l’IRMest l’examen à réaliser en première intention. La détermination ducompartiment atteint est fondamentale et repose sur une analyse ri-goureuse de la sémiologie lésionnelle en IRM. Elle permet dans unsecond temps de proposer un diagnostic étiologique au sein d’unegamme restreinte, propre à chaque compartiment.

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Points à retenir

• Le canal rachidien est divisé en trois espaces principaux : extra-dural, sous-dural et sous-arachnoïdien, délimités par trois feuillets méningés : la dure-mère, l’arachnoïde et la pie-mère.• La dure-mère permet de séparer le compartiment intradural du compartiment extra-dural. Elle est visible en IRM sous la forme d’une bande hypointense en T2.• Le LLP et le septum médian peuvent être visualisés en IRM sur les coupes sagittales et axiales en pondération T2, sous la forme d’une bande hypointense, surtout dans la région lombosacrée.• Le signe de la cupule, traduisant l’accumulation de graisse épidurale au pôle supérieur et inférieur de la lésion, est caractéristique d’une lésion épidurale.• En cas de processus pathologique épidural antérieur, le septum médian constitue une barrière anatomique à la migration droite-gauche et induit un aspect bilobé, « en embrase de rideau », de la lésion.• Un processus pathologique sous-dural respecte la graisse épidurale. Il présente une forme en croissant dans le plan axial et effilée dans le plan sagittal.• Un processus pathologique sous-arachnoïdien peut induire une modification de signal du LCS.• L’hyperprotéinorachie et l’hémorragie sous-arachnoïdienne augmentent le signal du LCS sur les séquences pondérées en T1.• Les principales pathologies épidurales en dehors des pathologies dégénératives sont la pathologie tumorale, infectieuse, l’hématome épidural et la lipomatose épidurale.• Les pathologies de l’espace sous-dural sont rares, représentées principalement par l’hématome et l’abcès sous dural.• Les tumeurs des gaines nerveuses et les méningiomes sont les plus fréquentes des tumeurs intradurales et extra-médullaires.• Le méningiome se distingue habituellement du neurinome par son signal plus bas en T2.• Les petites tumeurs, l’infection et l’inflammation des espaces sous-arachnoïdiens peuvent n’être visibles qu’après injection de produit de contraste.• L’épendymome est la tumeur la plus fréquente du cône terminal et du filum.

J Radiol 2010;91

966 Espaces rachidiens intracanalaires : de l’anatomie radiologique au diagnostic étiologique

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J Radiol 2010;91

cas clinique

Cas clinique

Histoire de la maladieCette patiente de 71 ans est admise aux urgences pour fièvre etdouleurs rachidiennes prédominant dans la région cervicale,dans les suites d’une séance d’acupuncture. Le bilan biologiquemet en évidence une septicémie à Cocci Gram +. Une explora-tion du rachis est réalisée par IRM (fig. 1).

Questions1) Décrivez les anomalies visibles sur l’examen.2) Quel est votre diagnostic ?

Fig. 1 : Exploration du rachis par IRM.a Coupe axiale T2.b-c Coupes axiales. T1 FS après injection de gadoli-

nium.d-e Coupes sagittales. T1 (d), T2 (e).f Coupe sagittale. T1 FS après injection de gadoli-

nium.g-h Coupes axiales pondérées en diffusion.

a b cd e fg h

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968 Espaces rachidiens intracanalaires : de l’anatomie radiologique au diagnostic étiologique

N Holl et al.

Réponses1) L’IRM met en évidence une collection épidurale postéro-laté-rale droite, étendue de C6 à C8. Elle refoule la dure mère et lecordon médullaire vers l’avant et vers la gauche et comprime lesespaces sous-arachnoïdiens. Cette collection est hypointense enT1, hyperintense en T2 et présente une prise de contraste péri-

phérique après injection. Il s’y associe des collections situées dans lesmuscles paraspinaux et qui présentent les mêmes caractéristiques.La séquence pondérée en diffusion montre un signal hyperintenseau sein des collections, en rapport avec une baisse de l’ADC. Ceciest en faveur du diagnostic d’abcès.2) Abcès épidural cervical postérieur associé à des abcès des musclesparaspinaux.