ESC 2008, MunichHotline I le 31 août 2008 : Insuffisance Cardiaque

• BEAUTIFUL : évaluation de l’efficacité de l’ivabradine pour réduire le risque d’événements cardiovasculaires chez les patients avec insuffisance coronaire stable et dysfonction ventriculaire gauche.

• GISSI-HF : Effet des AGPI n-3 et de la rosuvastatine chez les patients avec insuffisance cardiaque symptomatique.

• TIME-CHF : comparaison d’un traitement intensif (guidé par les dosages de BNP) versus un traitement standard chez les patients âgés avec insuffisance cardiaque congestive.

GISSI – HEART FAILURE

Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Infarto Miocardico

Hot line session 30ème congrès ESC (L Tavazzi, Pavie)

GISSI-HF Investigators. Effect of n-3 polyunsaturated fatty acids in patients with chronic heart failure (the GISSI-HF trial) : a randomised double-blind, placebo controled trial. Lancet. 2008 Aug 29.

GISSI-HF Investigators. Effect of rosuvastatin in patients with chronic heart failure (the GISSI-HF trial): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial.Lancet. 2008 Aug 29.

GISSI-HF : Pourquoi les acides gras polyinsaturés dans l’insuffisance cardiaque (1)?

• La prévalence de l’insuffisance cardiaque augmente régulièrement.

• La stricte application des recommandations sur les traitements pharmacologiques et/ou électriques, ayant démontré leur efficacité dans des études contrôlées de morbi/mortalité, ne l’empêche pas d’être encore grevée d’une mortalité importante (6 à 10%/an).

• Il existe des arguments pharmacologiques pour montrer que les acides gras oméga 3 ont une action favorable contre les arythmies ventriculaires qui sont une cause essentielle de mortalité dans les phases les plus précoces de la maladie.

GISSI-HF : Pourquoi les acides gras polyinsaturés dans l’insuffisance cardiaque (2)?

Les grandes études sur l’insuffisance cardiaque (notamment MERIT-HF ci-dessus) ont bien montré que les arythmies ventriculaires sont la principale cause de mortalité aux stades les plus précoces de l’insuffisance cardiaque.

MERIT-HF study group. Lancet 1999;353:2001-7

GISSI-HF : Pourquoi les acides gras polyinsaturés dans l’insuffisance cardiaque (3)?

Les courants ioniques jouent un rôle fondamental dans la génèse des arythmies ventriculaires. Les données expérimentales montrent que les acides gras oméga 3 inhibent les échanges Na+/Ca++ et bloquent le courant sodique persistant qui est source d’arythmies ventriculaires chez les patients ayant une HVG ou une altération de la fonction VG.

Ozdemir S, et al. Circ Res. 2008 Jun 6;102(11):1398-405.Xiao YF et al. Am J Physiol Cell Physiol. 2006 Feb;290(2):C362-70.

GISSI-HF : schéma de l’étude

GISSI-HF : Principaux critères d’inclusion

• Insuffisance cardiaque stade II à IV• Dysfonction ventriculaire gauche diagnostiquée dans les

3 mois précédents (si FE > 40%, nécessité d’une hospitalisation pour insuffisance cardiaque dans l’année précédente)

GISSI-HF : Critères d’évaluation

• Deux critères principaux conjoints

– Mortalité– Mortalité ou hospitalisation pour raison cardiovasculaire

• Critères secondaires

– Mortalité cardiovasculaire– Mortalité cardiovasculaire ou hospitalisation pour raison

cardiovasculaire– Hospitalisation pour insuffisance cardiaque– Infarctus du myocarde– Accident vasculaire cérébral

GISSI-HF : Caractéristiques démographiques

AGPI n-3(n = 3494)

Placebo (n = 3481)

Age (années) moyenne ± ds 67 ± 11 67 ± 11

Femmes, n (%) 777 ± (22) 739 ± (21)

Index de masse corp. (kg/m²), moyenne ± ds 27 ± 5 27 ± 5

PAS (mm Hg), moyenne ± ds 126 ± 18 126 ± 18

Fréquence card. moyenne ± ds 72 ± 13 73 ± 14

Le recrutement de GISSI-HF était représentatif de celui des grands essais thérapeutiques sur l’insuffisance cardiaque

GISSI-HF : Caractéristiques de l’insuffisance cardiaque

AGPI n-3(n = 3494)

Placebo (n = 3481)

Etiologie, n (%)IschémiqueDilatéeHypertensiveAutreNon identifiable

1717 (49%)1053 (30%)493 (14%)107 (3%)124 (4%)

1750 (50%)972 (28%)543 (16%)89 (3%)127 (4%)

Classe NYHA, n (%)IIIII-IV

2226 (64%)1268 (36%)

2199 (63%)1282 (37%)

Fraction d’éjection (%), moyenne ± dsFraction d’éjection > 40%, n (%)

33,0 ± 8,5333 (9,5%)

33,2 ± 8,5320 (9,2%)

Les insuffisances cardiaques des patients recrutés dans GISSI-HF étaienttrès majoritairement en stade NYHA II

GISSI-HF : traitement médical à l’admissionAGPI n-3(n = 3494)

Placebo (n = 3481)

IEC / ARA 93% 93%

Bêtabloquants 65% 65%

Spironolactone 39% 40%

Diurétiques 89% 90%

Digitaliques 37% 37%

Anticoagulants oraux 29% 28%

Aspirine 48% 48%

Nitrés 35% 35%

Antagonistes calciques 10% 10%

Amiodarone 19% 20%

Statines 22% 23%

Les patients de GISSI-HF étaient traités dans les meilleures conditions possiblesau vu des données comparables des grands essais thérapeutiques de référence.

GISSI-HF : Critères principaux conjoints d’évaluation (étude principale)

Après ajustement sur les variables confondantes, réduction significative du risque de survenue de chacun des deux critères principaux conjoints sous AGPI n-3 par rapport au placebo

GISSI-HF : Critères principaux conjoints d’évaluation (étude statine)

Avec ou sans ajustement sur les variables confondantes, pas de réduction significative du risque de survenue de chacun des deux critères principaux conjoints sous rosuvastatine par rapport au placebo

GISSI-HF : Causes de décèsAGPI n-3(n = 3494)

Placebo (n = 3481)

Mortalité totale 955 (27,3%) 1014 (29,1%)

Aggravation de l’insuffisance cardiaque 319 (9,1%) 332 (9,5%)*

Cause présumée arythmique 274 (7,8%) 332 (9,5%) ¥

Mort subite 307 (8,8%) 325 (9,3%)

Accident vasculaire cérébral 50 (1,4%) 44 (1,3%)

Infarctus du myocarde 20 (0,6%) 25 (0,7%)

Autres causes cardiovasculaires 49 (1,4%) 60 (1,7%)

Autres causes non cardiovasculaires 97 (2,8%) 102 (2,9%)

Cause inconnue 39 (1,1%) 35 (1,0%)

Rapports de risque : * 0,92 (0,79 – 1,07) ; p = 0,275 ; ¥ 0,88 (0.75 -1,04) ; p = 0,141 ; 0,93 (0,79-1,08) ; p = 0,333

L’analyse des causes de décès montre que le bénéfice obtenu avec les AGPI n-3 vient essentiellement d’une réduction du risque de mortalité subite et/ou présumée par arythmies

GISSI HFNombre d’événements évités

pour 1000 patients traités

-18

-2

-9

0

-4

-8

-5-4

-3

-17

Mortalité totaleHospitalisation pour raisons

cardiovasculaires

Non cardiovasculaire

Insuffisance cardiaque

Arythmies

Autres causes cardiovasculaires

GISSI-HF : Résumé

• 6 975 insuffisants cardiaques ont été randomisés pour recevoir en double aveugle 1 g/jour d’acides gras polyinsaturés ou un placebo. Dans une étude incluse dans la première, 4574 ont été randomisés pour recevoir une dose fixe de 10 mg/jour de rosuvastatine ou un placebo.

• Ces patients étaient le plus souvent (64%) en stade II NYHA, et recevaient déjà pour cette affection un traitement conforme aux recommandations actuelles.

• Les patients recevant le traitement actif ont bénéficié d’une réduction significative de la mortalité et du nombre combiné de décès ou d’hospitalisations de cause cardiovasculaire. Le principal bénéfice semble avoir porté sur la réduction des décès par arythmie.

• L’administration d’une dose fixe de statine n’a pas apporté de bénéfice autre que celui attendu sur la réduction des événements coronariens.

• Aucun des deux traitements testé n’a donné lieu à un excès d’événements indésirables.

Conclusion

• Avec l’étude GISSI-HF, l’administration d’acides gras polyinsaturés à doses pharmacologiques a fait la preuve de son efficacité pour réduire le risque vital et d’hospitalisation chez des insuffisants cardiaques essentiellement au stade NYHA II dans une étude de morbi/mortalité et elle semble justifiée dans ce contexte en plus du traitement de référence.

• En revanche l’administration d’une dose fixe d’une statine ne semble pas influencer le pronostic de l’insuffisance cardiaque elle-même, mais cette classe thérapeutique reste indiquée lorsqu’il en existe par ailleurs d’autres indications.