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CAS CLINIQUE

La pathologie tendineuse, plus fréquente au-delà de cinquante ans, est d’emblée évoquer devant des douleurs de l’épaule chez des patients dont l’âge se situe dans cette tranche [1,2]. Les tumeurs primitives ou secondaires des os de l’épaule, ainsi que les tumeurs thoraciques, peuvent mimer d’authentiques tableaux d’épaule douloureuse [3]. Nous rapportons un cas de myélome multiple, révélé par une tumeur de la scapula, simulant une épaule pseudo paralytique.

OBSERVATION

Un patient de 63 ans sans antécédent particulier était hospitalisé pour impotence fonctionnelle douloureuse chronique de l’épaule gauche. Les bilans radiologique et biologique étaient normaux six mois auparavant. Des traitements par antalgiques, anti-inflammatoires non

stéroïdiens, deux infiltrations de corticoïdes dans l’épaule et de plusieurs séances de rééducation fonctionnelle avaient été effectués mais sans succès. L’examen clinique a révélé une amyotrophie deltoïdienne, une limitation de l’abduction active à 60 degrés, une abolition complète des mouvements de rotation interne et externe et une douleur à la palpation profonde de la scapula gauche. Il n’y avait pas de signes neurodéficitaires. Le reste de l’examen était sans particularité. La radiographie standard de l’épaule gauche semblait normale. Les examens biologiques réalisés (numération formule sanguine, bilan phosphocalcique, taux et électrophorèse des protéines sériques, bilan hépatique, CRP, VS) étaient normaux. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) de l’épaule a mis en évidence un processus tumoral du corps de la scapula gauche infiltrant les muscles infraspinatus et

Epaule pseudo paralytique révélatrice d’un myelome multiple.Pseudo-paralytic shoulder revealing multiple myeloma.

Baly Ouattara1, Mariam Gbané-Koné1, Mohamed Diomandé1, Clotaire Danho2, Edmond Eti1, Marcel Nzué Kouakou1

1 Service de rhumatologie, Chu de Cocody, Abidjan - Côte d’Ivoire.

2 Service d’hématologie clinique Chu de Yopougon, Abidjan - Côte d’Ivoire.

Rev Mar Rhum 2014; 27: 61-3

RésuméUne pseudoparalysie de l’épaule fait évoquer

d’emblée une tendinopathie. Celle-ci qui peut

cependant masquer une étiologie plus grave

chez un sujet de plus de 60 ans.

Nous rapportons un cas de pseudoparalysie de

l’épaule due à l’infiltration tumorale plasmocytaire

des muscles de la coiffe des rotateurs, révélatrice

d’un myélome multiple.

La tendinopathie d’épaule quoique fréquente

sera évoquée avec prudence chez un sujet âgé,

avec la hantise d’avoir éliminé une pathologie

tumorale.

Mots clés : Epaule; Pseudo paralysie;

Myélome multiple.

Abstract

The pseudoparalysis of shoulder strongly

evoke a tendinopathy. It can however hide a

more serious etiology in the elderly.

We report a case of pseudoparalysis shoulder

due to an infiltration of plasma cell tumor in

the muscles of rotator cuff which revealing

multiple myeloma.

Tendinopathy of shoulder although frequent

will be discussed with caution in the elderly.

We must first eliminate tumor pathology.

Key words : Shoulder; Pseudoparalysis;

Multiple myeloma.

Correspondance à adresser à : Dr. M. DiomandéEmail : diomandemohamed48@yahoo.fr

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subscapularis. La tomodensitométrie du thorax réalisée dix jours après l’IRM (figure 1) a confirmé le processus tumoral du corps de la scapula gauche. On notait également une lyse de l’apophyse coracoïde gauche, des lacunes osseuses multiples touchant le corps vertébral de C6, et les arcs postérieurs de T3, des 2ème, 3ème et 4ème côtes gauches. L’examen anatomo-pathologique de la pièce de biopsie du muscle infraspinatus (figure 2), a mis en évidence une infiltration de cellules plasmocytaires à noyaux hyperchromatiques avec anisocytose et binucléation et la présence de capillaires hyperplasiques. Le myélogramme a révélé une moelle riche avec 16% de plasmocytes dysmorphiques. La protéinurie de Bence Jones

était positive à 18 g/24 heures. L’immunoélectrophorèse a montré une immunoglobuline G Kappa. Les radiographies du crâne et du bassin étaient sans anomalie.

Le diagnostic de myélome multiple à immunoglobuline G Kappa, stade IIIa de Salmon et Durie a été ainsi fait. Le traitement a associé une chimiothérapie basé sur le melphalan, la thalidomide, la dexaméthasone, à raison d’une cure toutes les quatre semaines et les bisphosphonates.Il n’y a pas eu de séances de radiothérapie associée. Une rééducation active de l’épaule a été entreprise concomitamment à la chimiothérapie. Après douze cures, l’état général du patient était satisfaisant: on a noté une régression quasi complète de la scapulalgie et l’abduction de l’épaule gauche avait progressé de 60 à 90 degrés.

DISCUSSION

Le tableau d’épaule pseudo-paralytique fait évoquer en premier une rupture de la coiffe des rotateurs. Notre observation était plutôt celle d’une tumeur scapulaire prise initialement pour une pathologie de la coiffe des rotateurs. L’aspect pseudo paralytique de l’épaule était lié à l’infiltration par la tumeur scapulaire du muscle infraspinatus en arrière, et du muscle subscapularis en avant.

Ces deux muscles assurent respectivement les mouvements de rotation externe et de rotation interne de l’épaule [4]. La présentation du myélome multiple de notre patient était inhabituelle. Les douleurs osseuses du myélome multiple intéressent surtout le squelette axial [5]. Dans le cas présent, celles-ci étaient localisées à la scapula et l’épaule gauche. Elles étaient trompeuses par leur faible intensité et leur caractère mécanique. L’absence de lésion sur la radiographie standard de l’épaule, constituait un argument supplémentaire en faveur d’une tendinopathie.

Cette technique d’imagerie contribue peu au diagnosticdes ostéopathies fragilisantes au stade de début. Les métastases ostéolytiques sur la colonne vertébrale étant les plus difficiles à reconnaître. Celles-ci ne seront observables que quand 50% de la densité minérale de l’os aura disparu [6]. Le diagnostic radiologique du myélome multiple est par contre facilité par l’IRM [7], surtout dans le bilan des atteintes médullaires.

Chez notre patient, l’IRM était la meilleure indication en raison de sa plus grande rentabilité dans l’exploration de la pathologie de l’épaule, permettant à la fois d’examiner les tendons, les muscles et les structures ostéo-cartilagineuses [8]. Certes le diagnostic étiologique de certitude de toute tumeur osseuse est histologique mais certaines étiologies

Figure 1 : Scanner thoracique montrant l’infiltration tumorale musculaire et la lyse de la scapula et de la première côte gauche.

Figure 2 : Aiguille de prélèvement de la masse tumorale de la scapula gauche guidée par la TDM.

B. Ouattara et al.CAS CLINIQUE

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Epaule pseudo paralytique révélatrice d’un myelome multiple.

peuvent être évoquées en fonction de leurs localisations au niveau de la scapula.

Le sarcome d’Ewing, les lymphomes et le myélome multiple se développent dans le corps de la scapula tandis que les tumeurs à cellules géantes et le kyste osseux anévrismal se développent au niveau du complexe acromio-glénoïdien [9,10].

Dans notre cas, l’étendue de la lésion scapulaire ne permettait pas de présager de la nature de la tumeur. Celle-ci touchait à la fois le corps de la scapula, l’apophyse coracoïde et les côtes. Chez notre patient, la biopsie guidée par l’imagerie (scanner) a été préférée car elle est moins traumatique que la biopsie chirurgicale [11,12].

Le diagnostic de myélome multiple a été retenu devant l’association d’une protéinurie de Bence-Jones à 18 g/24 heures, 16% de plasmocytes dystrophiques au myélogramme, des lacunes osseuses multiples et l’immunoélectrophorèse identifiait une IgG Kappa. Le protocole de traitement associant le melphalan, la thalidomide et la dexaméthasone a été préféré en raison de son bon taux de réponse globale chez le sujet âgé [13,14]. Malgré la rééducation active entreprise, la récupération des amplitudes des mouvements de l’épaule était lente après plus de douze mois de suivi. Dans notre cas, l’infiltration tumorale des masses musculaires pourrait expliquer les résultats insuffisants de la rééducation active, contrairement à ceux obtenus dans la prise en charge des tendinopathies d’épaule [15].

CONCLUSION

Les lésions tendineuses constituent la première étiologie de la pathologie de l’épaule. Devant des douleurs traînantes de l’épaule chez un sujet âgé, les tendinopathies seront évoquées avec prudence quand bien même les radiographies sembleraient normales. En pratique, il faut penser à une pathologie tumorale et recourir aux techniques modernes d’imagerie.

DéCLARATION D’INTéRêT

Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêt.

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