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Ronéo 9 UE13 cours 22

UE 13 Appareil Cardiovasculaire

Pr. B. Escoubet

23/03/18 de 15h30 à 17h30 Ronéotypeur : Clémence LECOMTE

Ronéoficheur : Eléonore CAYOL

UE13 : Cours 22

Echographie Doppler

Ce cours est spécialement compliqué et très dense, j’ai fait de mon mieux pour être la plus

claire possible avec les informations données. La professeure a commenté chaque diapo avec

énormément de commentaires non présents sur les diapos, je les ai retranscrits dans la presque

totalité, car les seules diapos auraient été beaucoup trop insuffisantes. Chaque pathologie étant

accompagnée d’une échographie, je vous laisse vous reporter aux diapos pour avoir les illustrations

car sinon la ronéo aurait été beaucoup trop longue. De plus, en amphi, les échographies bougeaient,

on n’a malheureusement pas ces vidéos sur Moodle, nous les avons filmées, si c’est vraiment

nécessaire on peut essayer d’en mettre sur le groupe fb. Selon la professeure, il est important de bien

comprendre et connaître les « Objectifs » (encadrés au fur et à mesure dans la ronéo). Bon courage !

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Ronéo 9 UE13 cours 22

PLAN :

Introduction

I- L’échographie et ses limites

A) L’échographie

B) Les limites de l’échographie

C) Les indications de l’échographie

II- L’échographie du cœur normal

A) L’échographie Doppler cardiaque transthoracique (ETT)

B) L’échographie Doppler cardiaque transoesophagien (ETO)

C) Les différentes incidences possibles et leur analyse

III- L’ETT et ses indications

A) Indications globales

B) Les cardiomyopathies et insuffisance cardiaque

C) Interet de l’ETT pour les douleurs thoraciques

D) L’intérêt de l’ETT avant la chirurgie

E) Indications de l’ETT d’effort

IV- La place de l’ETT et de l’ETO

A) Les valvulopathies : les souffles cardiaques

B) Les endocardites

C) Pathologie du cœur droit

V – Les indications de l’ETO

A) Les indications de l’ETO

B) les différentes pathologies

VI – Doppler vasculaire

A) Le doppler vasculaire

B) Echographie vasculaire : indications

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Introduction

Le système cardiovasculaire est très accessible par des moyens relativement simples car la

circulation se traduit en périphérie de manière très concrète. Pour l’explorer, on dispose de : (du plus

facile au plus difficile à obtenir)

-la PA (on peut l’explorer de manière assez fine)

-l’ECG : outil très simple mais qui apporte de très nombreux renseignements

-la radio du thorax : accessible et utile

-l’épreuve d’effort : permet de découvrir des maladies que l’on ne détecte que si l’on met le cœur à

l’épreuve, c’est donc un outil très puissant qui permet de détecter des maladies avant qu’elles ne

deviennent trop graves, ou alors pour faire des ajustements thérapeutiques.

-l’échographie

-la scintigraphie cardiaque : examen qui apporte des renseignements très précis mais qui est plus

difficile à obtenir et très onéreux.

-la TEP, le scanner et l’IRM sont eux aussi plus difficiles à obtenir : plus les examens sont difficiles

à obtenir, plus les informations obtenues seront précises, il faut donc les réserver pour des questions

particulières et bien ciblées.

I- L’échographie et ses limites

Objectifs 1

• Place de l’échographie dans les explorations cardiovasculaires : avantages et inconvénients

-Morphologie

-Fonction

-Proximité et disponibilité

-Coût

A) L’échographie

L’échographie est une méthode d’imagerie utilisant des ultrasons. Ceux-ci n’étant pas

irradiants, l’échographie peut être utilisée pour tous les patients, y compris les femmes enceintes et

les fœtus. Il n’y a aucune contrainte d’utilisation et elle est transportable au lit du malade si

nécessaire grâce à des appareils mobiles voire portatifs. Le coût de l’équipement est moyen mais

largement disponible (50 000-200 000e). De plus, les résultats sont immédiats, l’analyse et

l’interprétation sont possibles dès l’obtention de l’image. C’est un examen non invasif, ou semi-invasif

car l’échographie trans-oesophagienne (ETO) nécessite de passer la sonde par la bouche jusqu’à

l’œsophage.

B) Les limites de l’échographie

L’échographie a cependant des limites, la qualité des données dépend de :

-l’opérateur (dépend de la façon dont la sonde est tenue…)

-du malade : mauvaise pénétration des ultrasons possible à cause d’une obésité, d’œdèmes, d’une

insuffisance respiratoire chronique, d’une déformation thoracique, d’un météorisme abdominal…

C’est cependant de plus en plus rare grâce aux machines modernes.

-l’équipement (de moins en moins un problème en France).

-c’est un examen assez long : 30-40min (car il faut trouver la bonne incidence et obtenir les images

recherchées), et prend du temps médical (car elle est réalisée par un médecin).

-coût : 75 à 158 e (pas extrêmement cher mais pas anodin non plus)

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C) Les indications de l’échographie

Ce n’est pas un examen systématique : l’échographie doit répondre à une question posée, elle

n’a pas d’intérêt si on ne recherche pas quelque-chose en particulier.

-l’échographie a une valeur diagnostique : permet de confirmer, d’infirmer ou d’orienter le

diagnostic d’une pathologie évoquée, grâce à des signes cliniques qui peuvent être : le souffle

cardiaque ou vasculaire (l’échographie nous permet de savoir comment est la valvulopathie ? Est-elle

importante ? Combien y en a t-il ?), des frottements, des signes d’insuffisance cardiaque (rechercher

le type d’IC, la gravité, la cause de l’IC), un AVC...

-elle permet d’évaluer la gravité de la maladie pour la prise en charge, par exemple lors d’un souffle

entendu à l’oreille, on sait qu’il y a une valvulopathie, l’échographie nous permet de savoir si elle est

minime ou importante…

-Permet aussi l’évaluation initiale et le suivi des maladies évolutives ou chroniques (valvulopathies,

insuffisance cardiaque) guidée par la clinique.

II- L’échographie du cœur normal

Objectifs 2 : cœur normal

• Méthodes d’évaluation par échographie

-VG: FE, masse, volume, déformation, diastole

- Valves

-Coeur D: fonction VD, pressions pulmonaires

-Péricarde

-Aorte

A) L’echographie Doppler cardiaque transthoracique (ETT)

L’ETT nous permet d’avoir plusieurs informations précises et quantifiées sur :

-Le VG (qui est l’élément central du cœur car il assure le débit cardiaque) : sa morphologie, sa masse,

sa fonction systolique et diastolique.

-les 4 valves : on peut décrire leur morphologie et leur fonction

-les oreillettes : taille (volume)

-le péricarde : on peut facilement identifier un épanchement par exemple

-l’aorte thoracique est aussi identifiable mais l’ETT ne permet d’en analyser qu’un petit morceau (la

partie ascendante).

-le cœur droit : on peut mesurer, comme le VG, sa dimension, sa fonction, et ses valves

-pressions artérielles pulmonaires

-volémie efficace

B) L’échographie Doppler cardiaque transoesophagien (ETO)

L’ETO est toujours réalisée en complément de l’ETT, car on n’observe pas les mêmes

éléments, l’ETO permet d’apporter plus de précisions sur les régions du cœur non accessibles avec

l’ETT (valves, aorte thoracique, oreillette gauche) et a une excellente qualité d’imagerie (notamment

des valves).

-elle a un coût de 143 à 158€

-elle est (semi)-invasive car elle nécessite de faire passer la sonde par la bouche jusqu’à l’œsophage

(on utilise donc une anesthésie locale voire générale qui peut entrainer des complications)

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Objectifs 3: indications

• ETT:

- Fonction VG

- Valvulopathies

- Cœur D

- péricarde

• ETO: valvulopathies et endocardite infectieuse, aorte thoracique, embolie artérielle, cardiologie

interventionnelle

C) Les différentes incidences possibles et leur analyse

1/ ETT : cœur normal en 2D

Il existe 4 incidences par lesquelles on peut observer le cœur :

- la parasternale grand axe (la coupe est au niveau des pointillés ci-dessous) : on peut voir l’aorte, OG,

la valve mitrale qui s’ouvre et qui se ferme et le VD et le VG.

-l’apicale : où l’on voit les 4 cavités avec les valves mitrales et tricuspides qui s’ouvrent et se ferment

(on regarde le cœur par la pointe).

-le petit axe : on voit la contraction des parois du VG et la valve mitrale qui s’ouvre et qui se ferme :

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-la 2 cavités : où l’on voit les parois ant et post du VG se contracter et la valve mitrale qui s’ouvre et

qui se ferme.

2/ Obtention de 3D grâce à 2 plans orthogonaux

Il existe aussi une acquisition 3D volumique, qui est une analyse segmentaire, où l’on peut voir

différentes coupes en petit axe (on part de l’oreillette jusqu’au ventricule et on fait une coupe

perpendiculairement de façon à voir la valve mitrale, puis les parois du VG, puis la valve aortique).

Mais la définition des images n’est pas si bonne.

On peut mesurer de facon fiable des volumes et mesurer une fraction d’éjection grâce à une

acquisition 3D à partir de 3 incidences de bases.

3/ Fraction d’éjection du VG

La fraction d’éjection se mesure de 2 façons en échographie cardiaque :

-par une incidence parasternale. On regarde les déplacements des parois par rapport à la sonde (le

rapprochement ou l’éloignement des différentes parois du VG) en fonction du temps : en systole,

pendant la contraction du VG, on voit que les parois se rapprochent, et qu’elles s’éloignent pendant la

diastole (c’est à dire pendant le QRS de l’ECG) avec des aides mathématiques on obtient la FE

(normalement de l’ordre de 50-60%)

- par une incidence en 4 cavités suivie d’une autre incidence 2 cavités. Avec la 1ère incidence, on

observe les modifications des dimensions du VG (qui augmente de volume pendant la diastole et qui

diminue de volume pendant la systole). Cette seule incidence permet d’obtenir la FE grâce à des

calculs de volume, mais de manière imprécise (car un seul plan seulement). On complète donc cette

incidence avec un incidence perpendiculaire (au lieu de voir les 2 cœurs de face et 4 cavités, on tourne

l’incidence de 90° pour ne voir que le VG -le VD étant derrière le VG avec cette nouvelle incidence-)

avec 2 cavités seulement (au lieu de 4). Grâce à ces 2 plans, on affine ainsi la mesure du volume

cette mesure du volume grâce à ces 2 incidences s’appelle l’imagerie 2D en Simpson biplan : c’est la

mesure la plus précise du FE que l’on dispose.

La FE du VG est très utilisée et robuste (donc pratiquement toujours mesurée) mais elle depend

de la FC et de la pre-charge et de la post-charge. De plus, c’est un mauvais paramètre pour la détection

précose des atteintes du VG

FE=VES/VTD

4/ Evaluation de la contraction systolique du VG

On mesure grâce à une acquisition appelée « 2D 3 boucles » ou « 2D strain » (c’est à dire grâce à

3 incidences) le déplacement et la déformation de chacun des pixels de l’image et on en déduit un

paramètre de déformation de la cavité ventriculaire gauche c’est la manière la plus fine d’évaluer la

contraction systolique du VG. Normalement, lors de la contraction, on a une déformation de la cavité

du VG homogène de l’ordre de 20% (18 à 22%).

5/ Calcul de la masse myocardique

La masse myocardique est calculée grâce au TM et avec l’épaisseur myocardique et la

taille de la cavité en télédiastole.

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6/ Calcul du débit cardiaque grâce au Doppler

Le Doppler mesure la vitesse de déplacement du sang selon le gradient de pression ou des

structures (Doppler tissulaire). Pour mesurer le débit cardiaque, on utilise la vitesse du sang qui passe

à travers la valve aortique grâce au Doppler. En effet, cette vitesse correspond au déplacement du sang

pendant la systole, et connaissant la surface traversée, on en déduit le débit cardiaque. Cette mesure est

intéressante, mais dont la fiabilité dépend de la mesure de la surface de la valve et des vitesses

mesurées. L’index cardiaque normal est d’environ 3,3L/min.m^2.

7/ La fonction diastolique du VG

La fonction diastolique rassemble les événements se passant pendant la phase de remplissage du

VG :

- d’une part la progression du sang à travers la valve mitrale avec une certaine vitesse (de l’OG vers le

VG)

- et d’autre part le recul de l’anneau d’insertion de la valve mitrale vers l’OG. En effet, quand la

pression dans l’OG diminue, la valve se ferme et l’anneau de la valve recule vers l’OG (plus la

pression dans l’OG est élevée, plus le sang se précipite rapidement dans le VG et plus difficilement

l’anneau va reculer vers l’OG). Ce recul est mesuré grâce au Doppler tissulaire qui permet de mesurer

la vitesse de déplacement du muscle de l’anneau mitral.

C’est pourquoi quand la pression de l’OG est élevée et qu’on a une augmentation de la pression de

remplissage du VG, le sang rentrera plus vite dans le VG et l’anneau reculera moins vite dans

l’oreillette.

la diapo 19 n’a pas été traitée

8/ Les pressions pulmonaires

L’échographie cardiaque ne mesure que des vitesses de déplacement de structures ou du sang.

On mesure donc les pressions pulmonaires de manière indirecte. En effet, on se base sur la pression du

VD et plus précisément sur la différence de pression entre le VD et l’OD. En effet, en systole, le VD

est en communication avec les artères pulmonaires la pression pulmonaire (en systole) est

proportionnelle à la pression du VD (en systole). Ces 2 pressions sont directement liées puisque pour

que le sang puisse s’écouler il faut que la pression du VD soit plus grande que la pression des artères

pulmonaires.

Pour calculer le débit cardiaque (et diagnostiquer des potentielles

fuites lors d’une insuffisance d’une valve), on s’aide du graph ci

dessous. C’est une mesure des vitesses (en ordonnées) en fonction

du temps (en abscisse). Lorsque le sang est éjecté du ventricule, la

vitesse à laquelle le sang traverse la valve est représentée par la

courbe (ici en jaune). On s’intéresse ici à ce qui est en dessous de

l’axe horizontal de référence (où la vitesse est nulle) car ici les

vitesses mesurées au-dessus sont dues à des artefacts. On regarde

la partie entourée en rouge qui représente la vitesse d’éjection du

sang pendant la systole. Quand la valve s’ouvre, la vitesse

d’éjection augmente (il y a une forte pression) et atteint un

maximum (le pic vers le bas) puis, quand la pression diminue (car

il y a moins de sang restant dans le ventricule) la vitesse diminue.

Pendant la diastole (dont la durée est représentée en bleu) : la

vitesse est nulle car la valve est fermée.

Pour calculer le volume éjecté on fait une intégrale de la vitesse

(ce qui est encadré en rouge) sur tout le cycle cardiaque.

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De plus, il y a une différence de pression entre l’OD et le VD, mais il se trouve que la valve

tricuspide (entre l’OD et le VD) n’est jamais complètement étanche : il y a toujours un retour de sang

du VD vers l’OD : c’est ce pic de vitesse (du retour de sang) que l’on utilise pour déterminer la

pression pulmonaire. Ce pic de vitesse est en effet proportionnel à la pression qui arrive dans le VD

la pression du VD étant proportionnelle à la pression pulmonaire c’est comme cela qu’on mesure

les pressions pulmonaires systoliques.

La professeur n’a pas plus développé cette partie là, ni la formule ci-dessous cette année mais vous

pouvez vous référer à la ronéo de l’année dernière pour cette partie là si vous voulez plus de détails.

III- L’ETT et ses indications

A) Indications globales

L’ETT étudie :

- la fonction VG

- les valvulopathies

- le Cœur D

- le péricarde

B) Les cardiomyopathies et insuffisance cardiaque

Le signe majeur d’une cardiomyopathie est la dyspnée. Celle-ci est à caractériser (dyspnée de

repos ou d'effort) car elle peut avoir des causes diverses. Il faut aussi rechercher les signes

associés qui peuvent être :

-des signes cliniques (troubles du rythme, pulmonaires ou périphériques, ECG...)

-des signes biologiques: dosage plasmatique des BNP et NT-proBNP (ce sont les peptides

natriurétiques : hormones synthétisées par les cardiomyocytes en réponse à une surcharge

tensionnelle).

L’ETT a une valeur diagnostique, elle permet de mettre en évidence (ou pas) une insuffisance

cardiaque et nous permet de savoir :

- l‘étiologie : qui peut être valvulaire, myocardique, vasculaire, rythmique, péricardique, ou

pulmonaire l’étiologie permet de guider la prise en charge.

- le type de la dysfonction du VG : systolique ou diastolique

- les signes de décompensation

- le type de cardiomyopathie : hypertrophique, dilatée, ischémique, ou congénitale ?

Il existe plusieurs types de cardiomyopathies, en effet les cardiomyopathies peuvent être

dilatées, hypertrophiques, et ischémiques (à l’origine d’infarctus). Ces cardiomyopathies peuvent aussi

être secondaires à des maladies chroniques qui peuvent avoir un retentissement cardiaque selon la

clinique, par exemple :

– l’HTA (si symptômes cardiovasculaires comme la dyspnée d’effort, l’arythmie) peut être à l’origine

d’une hypertrophie du VG, d’une dysfonction du VG.

– le diabète et les maladies métaboliques peuvent être à l’origine d’une dyspnée ou d’un souffle (s’il y

a une douleur thoracique, il faut faire une scintigraphie ou une épreuve d’effort).

– Traitements cardiotoxiques : chimiothérapie, radiothérapie, autres (anorexigènes) peuvent provoquer

des cardiopathies.

Objectif 4: ETT du cœur pathologique éléments diagnostiques et guidage thérapeutique

• Cardiomyopathies et insuffisance cardiaque:

– Dilatée et hypertrophique

– Ischémique: infarctus

• Cardiopathie ischémique

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1/ Cardiomyopathie dilatée

Cette cardiomyopathie est caractérisée par une dilatation des ventricules et une hypokinésie de

ces ventricules (c’est à dire une faiblesse de contraction du muscle cardiaque). La fraction d’éjection

du cœur est donc diminuée (par exemple elle peut être de 15 % au lieu de 60%).

2/ Cardiomyopathie hypertrophique

L’HTA peut être à l’origine d’un épaississement du VG sur toutes les parois (que l’on peut voir

sur les différentes coupes échographiques. Lors d’une déformation myocardique, on peut voir qu’un

endroit du VG se contracte moins bien (voire plus du tout).

Dans la cardiomyopathie hypertrophique (c’est une maladie, en général génétique, avec une

anomalie des protéines sarcomères qui va aboutir à une hypertrophie des muscles beaucoup plus

importante que ce que peut provoquer une HTA), le muscle est en effet beaucoup plus épais, la cavité

devient de plus en plus virtuelle. De plus on peut voir sur la coupe que le septum est très épais, la paroi

postérieure aussi (mais un peu moins) : l’épaississement asymétrique peut être très important.

3/ Cardiomyopathie ischémique : l’infarctus comme valeur diagnostique

Pour faire le diagnostic de cardiopathie ischémique, on ne peut pas utiliser une écho cardiaque de

repos (comme on le verra plus tard dans ce cours). On a donc à notre disposition :

-L’ échographie dobutamine (une échographie après injection de dobutamine) mime une

épreuve d’effort pour le cœur.) : 45min-1h (165€)

-Test diagnostique de cardiopathie ischémique:

• épreuve d’effort : Sensibilité 68%, Spé 77% (76€)

• écho de stress : Sensibilité 76%, Spé 88% (165€)

• Scintigraphie d’effort : Sensibilité 88%, Spé 77% (495€)

• IRM de stress (69 €)

les délais de RDV peuvent être plus ou moins long en fonction de l’examen

L’échographie cardiaque permet aussi le suivi de la cardiopathie ischémique après

revascularisation (angioplastie ou pontage)

Les infarctus peuvent se compliquer en rupture myocardique, en effet la nécrose provoquée par

l’infarctus peut faire communiquer les 2 ventricules (si cette nécrose se situe au niveau du septum). La

rupture myocardique est une complication très grave de l’infarctus. Grâce à l’échographie, on peut

voir que la pointe du VG se contracte encore un peu mais pas beaucoup. L’infarctus peut aussi être à

l’origine de thrombus dans le ventricule gauche (observable avec l’échographie) qui s’est formé sur la

cicatrice de l’infarctus.

C) Intérêt de l’ETT pour les douleurs thoraciques

Devant une douleur thoracique, on peut suspecter une anomalie des coronaires (en fonction du

patient et de ses antécédents…). Cependant, l’échographie cardiaque de repos ne permet pas de

faire le diagnostic de cardiopathie ischémique (car, n’ayant pas eu d’infarctus, il n’y a pas de

séquelles visibles), ni par l’ECG. Pour faire le diagnostic, il faut faire une épreuve d’effort (afin de

mettre le cœur à l’épreuve et donc de mettre en évidence l’anomalie), une scintigraphie myocardique

ou une échographie avec dobutamine.

L’ETT est cependant utile pour le syndrome coronarien aigu (infarctus) :

- A la phase aiguë: on peut connaître la taille de l’infarctus, et identifier les complications (péricardite,

valvulaire (IM), insuffisance cardiaque, thrombus, rupture myocardique)

-Au décours il permet le suivi et la surveillance des séquelles fonctionnelles.

Attention : il ne faut pas faire d’examen complémentaire si on peut pas trouver ce que l’on

cherche avec l’examen en question.

La péricardite (inflammation du péricarde) peut aussi être à l’origine d’une douleur thoracique.

L’écho cardiaque permet le diagnostic mais elle permet surtout de connaître le volume de

l’épanchement et la tolérance hémodynamique : elle indique s’il faut la drainer chirurgicalement ou

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pas. Cependant, l’écho cardiaque n’a pas de rôle étiologique (elle ne nous dira pas si c’est

inflammatoire ou exsudatif…).

On peut voir à l’échographie que la tamponnade péricardique compresse le cœur (le cœur est

compressé par son sac péricardique rempli de liquide), le VD dont la pression est moins forte, est

spécialement aplati et ne peut plus se remplir.

D) L’intérêt de l’ETT avant la chirurgie

L’ETT est en général demandée par les anesthésistes avant une chirurgie si :

- le patient a des symptômes cardiovasculaires (dyspnée, souffle non exploré) on recherche une

HTAP ou un potentiel diagnostic de l’origine de ces signes cliniques.

- le patient a une cardiopathie connue (valvulaire ou cardiomyopathie) symptomatique ou avec des

signes cliniques. (on recherche si la maladie est bien contrôlée ou pas).

Attention, pour dépister une cardiopathie ischémique, on ne fait pas d’ETT simple mais une

épreuve d’effort, une échographie dobutamine, une scintigraphie myocardique ou une échographie de

stress

E) Indications de l’ETT d’effort

Dans le cadre des valvulopathies, l’ETT d’effort permet de démasquer le retentissement d’une

valvulopathie sur le cœur non-visible au repos :

-pour le rétrécissement mitral elle permet le chiffrage de l’HTAP et du gradient d’effort

-pour le rétrécissement aortique : permet d’évaluer la sévérité du RA en cas de dysfonction du VG

IV- La place de l’ETT et de l’ETO

A ) Les valvulopathies : les souffles cardiaques

L’échographie cardiaque (l’ETT complétée par l’ETO) est l’examen de référence pour évaluer

les valvulopathies :

-elle a une valeur diagnostique, elle permet de définir :

• le type de valvulopathie et s’il y a une association de plusieurs valvulopathies ou pas.

• l’étiologie de l’atteinte : rhumatismale (dans l’enfance), dégénérative (vers 70-90ans), infectieuse

(pour tous les âges) l’étiologie permet de guider la prise en charge (pour une cause dégénérative on

fera juste en sorte que le VG supporte la situation alors qu’on opèrera une cause infectieuse).

• des cardiopathies congénitales

-elle permet de quantifier l’importance hémodynamique de la valvulopathie et son retentissement

sur le VG cela guide l’indication thérapeutique (médicale, chirurgicale ou interventionnelle).

-elle permet le suivi évolutif de la valvulopathie et guide l’adaptation thérapeutique et les indications

chirurgicales.

-elle permet de détecter des complications infectieuses (endocardite).

-elle permet le suivi postopératoire des valvulopathies (prothèse, valvuloplastie).

Objectif 5: cœur pathologique éléments diagnostiques et guidage thérapeutique

• Valvulopathies

– IM et RM

– IA et RA

Place de l’ETT +++ et de l’ETO

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1/ L’insuffisance mitrale (IM)

L’insuffisance mitrale est un défaut de fermeture de la valve. On peut voir à l’échographie qu’il y

a une fuite entre le VG et l’OG. C’est grâce à l’écho Doppler qu’on réussit à la mettre en évidence.

Ensuite, par différentes méthodes, on estime l’importance hémodynamique de la fuite (c’est à dire son

volume). La fuite est importante car le gradient de pression entre l’OG et le VG étant important, il

suffit d’un petit trou pour qu’il y ait un volume élevé de fuite de sang.

L’IM est aussi à l’origine d’une surcharge en volume du VG, et d’une dilatation de l’OG.

2/ Retrecissement Mitral (RM)

Sur l’échographie, on peut voir que la valve mitrale est calcifiée et qu’elle ne peut plus trop

bouger : c’est un rétrécissement mitral. Lors d’un rétrécissement mitral, il y a un défaut d’ouverture

de la valve, et l’orifice formé est donc plus petit : pour assurer le même débit il faut augmenter la

vitesse du sang pour augmenter la vitesse du sang il faut augmenter le gradient de pression entre

l’OG et le VG : on augmente donc la pression de l’OG qui grossit et se dilate. On passe donc d’un

gradient de pression de 2mmHg à 13mmHg.

Le rétrécissement mitral peut aussi être à l’origine d’hypertension artérielle pulmonaire.

Normal Avec un RM

On peut aussi observer le RM au cours d’une ETT d’effort : on passe d’un gradient de pression

(entre l’OG et le VG) de 5mmHg au repos à 25mmHg à l’effort. La pression pulmonaire est elle aussi

impactée par le RM, car de base, elle est autour de 30mmHg, et passe à 90mmHg à l’effort à

l’effort, un RM est à l’origine de signes respiratoires.

3/ Rétrécissement aortique RA d49-50

Le RA et l’IM sont les valvulopathies les plus fréquentes. Dans un RA, la valve aortique s’ouvre

mal, et comme le RM, l’orifice étant plus petit, pour garder le même débit, il y a une augmentation de

la vitesse du sang à travers la valve aortique : le flux trans-aortique passe de 2m/s à (ici) 5m/s (on est

ici avec un RA très serré) comme on peut le voir sur les images-ci dessous (la vitesse du sang à

travers la valve est « tracée » par le trait rouge) : on lit sa valeur en ordonnée. Avec un RA, le gradient

moyen trans-aortique passe de 20mmHg (peu d’obstacles à l’ejection) à 50mmHg.

Valve aortique normale Valve avec un RA serré

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4/ Bicuspidie aortique

La bicuspidie aortique est la malformation congénitale la plus fréquente au niveau du cœur : c’est

une bicuspidie de la valve aortique :il y a 2 commissures au lieu de 3.

B) Les endocardites

1/ Endocardite infectieuse : végétation mitrale

La valve mitrale peut avoir une végétation, c’est à dire une accumulation de bactéries sur la valve

et qui la détruisent en partie. On peut observer un épaississement au niveau de la valve en ETT et en

ETO.

2/ Endocardite infectieuse aortique

Au cours d’une endocardite infectieuse aortique, on peut observer une destruction de sigmoïde, des

abcès, et des végétations. On peut voir ici que les sigmoïdes de la valve aortique se sont épaissies.

Cependant, les endocardites n’ayant pas toujours de signes évidents l’ETO aide le diagnostic. Il

faut ensuite faire une bactériologie pour optimiser la prise en charge.

C) Pathologie du cœur droit

Objectifs 6: pathologies du cœur droit

• Retentissement cardiaque d’un maladie pulmonaire: insuffisance respiratoire chronique, embolie

pulmonaire

– Coeur pulmonaire aigue ou chronique;

– Quantification de l’atteinte du coeur D et de l’HTAP

Lors d’une maladie pulmonaire (insuffisance respiratoire chronique, embolie pulmonaire), on

peut avoir une modification du régime de circulation dans le poumon qui est à l’origine d’une

augmentation des résistances pulmonaires. Le VD, plus fin et moins musclé que le VG, doit donc faire

face à des résistances plus importantes que prévu, et augmente donc son travail afin d’assurer le même

débit. Cette augmentation de résistance, dont l’embolie pulmonaire (obstruction d’une ou plusieurs

artères dans les poumons) est 9 fois sur 10 la cause, est à l’origine d’un cœur pulmonaire aigu (c’est

à dire un cœur dont le VD a subi des conséquences aigües de cette augmentation de pression). Si le

phénomène persiste, on a un cœur pulmonaire chronique.

L’ETT permet ainsi de quantifier l’atteinte du cœur droit et de mesurer la difficulté de la

circulation intra pulmonaire en évaluant les pressions pulmonaires et l’HTAP.

Par exemple (diapo 56), lors d’une insuffisance respiratoire chronique avec un cœur pulmonaire

chronique (CPC) on peut voir sur l’échographie que la cinétique du septum est modifiée, et que le VD

ayant une pression trop importante, repousse le VG et l’empêche de se remplir.

V – Les indications de l’ETO

A ) Les indications de l’ETO

Objectifs 7: ETO: indications

•Etiologie embolique: AVC ou embolie périphérique:

-Thrombus intracardiaque: OG, auricule

-Tumeur cardiaque: myxome

-Shunt intracardiaque: FOP

-Athérome et thrombus de l’aorte thoracique

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Objectif 8 : Indications Pathologies aortiques

•Ectasies, dissection, athérome et thrombose

–diagnostique = ETO ou scanner : indication chirurgicale

–complications: rupture, péricardite, IA

•Maladies vasculaires type Marfan : anévrisme et dissection de l’aorte thoracique,

Les cardiopathies emboligènes sont essentiellement les causes d’accidents ischémiques

cérébraux. Les caillots venant du cœur (à l’origine de l’embolie –l’obstruction brusque d’un vaisseau

sanguin) peuvent avoir pour origine :

- une dilatation de l’OG (valvulopathie, fibrillation auriculaire)

- un thrombus dans le VG (infarctus ou CMD) : on fait un thrombus dans le cœur à chaque fois que le

sang stagne ou ne circule pas à la bonne vitesse : il stagne dans les cavités qui sont trop grosses (lors

d’une cardiomyopathie dilatée = CMD), ou dans les cavités qui ne bougent plus (par exemple à cause

d’une séquelle laissée par un infarctus)

- une tumeur intra-cardiaque (=myxome) : un bout peut se décrocher et partir dans la circulation

- une communication inter-auriculaire ou FOP (=Foramen Ovale Perméable) : physiologiquement des

caillots sont créés dans la circulation veineuse, ceux-ci sont normalement nettoyés par les poumons de

manière automatique (car ils sont petits et peu nombreux) avant d’arriver dans la circulation

artérielle. Une communicatoin inter-auriculaire ou un FOP permet à ses caillots (d’origine veineuse)

d’atteindre la circulation artérielle.

-un athérome aortique à l’origine d’un thrombus si un bout de la plaque athéromateuse de détache

L’ETO permet aussi de bien voir les maladies vasculaires comme le Syndrome de Marfan : ce

sont des maladies de la paroi aortique (comme l’anévrisme) qui se compliquent en une dissection de

l’aorte thoracique L’ETO permet de diagnostique l’anévrisme et de prévenir sa dissection en

opérant avant. Ce diagnostic peut aussi être fait grâce au scanner.

B) les différentes pathologies

1/ Accident vasculaire cérébral (AVC) Cardiopathie emboligène

Thrombus de l’auricule G en ETO :

L’ETO montre la présence d’un thrombus mou (caillot) dans le fond de l’auricule (cela se traduit par

un flou qui ressemble à une volute au niveau de l’OG sur l’échographie). A cause de ce thrombus, le

sang autour de celui-ci (dans l’oreillette) ne bouge quasiment plus et se met donc à « thromboser » à

son tour : c’est la cause de l’AVC chez cette patiente.

2/Cardiopathie emboligène : tumeur de l’OG (=myxome) en ETT

Le myxome de l’oreillette est une tumeur qui est fixée (ici sur le septum inter-auriculaire) mais

dont la partie non fixée « pend » et suit le flux du sang (elle fait des allers-retours : lors de l’ouverture

de la valve elle semble aller vers le ventricule, et quand la valve se ferme elle retourne en arrière dans

l’oreillette –un peu comme un balancier). Ce myxome de l’oreillette est souvent la cause d’un

embole cérébral.

3/ Shunt D-G : Foramen Ovale perméable en ETT

Ici c’est un patient qui a fait un AVC et dont on cherche l’origine. On injecte des microbulles

dans des veines pour qu’elles servent de produit de contraste : le sang apparaissant normalement noir à

l’échographie, apparaît blanc car il est chargé d’air. Chez un sujet sain, après être passées dans le

cœur droit, ces bulles d’air sont normalement arrêtées par les poumons avant d’arriver dans le cœur

gauche. Ici comme il y a une communication entre le cœur droit et le cœur gauche, le sang du cœur

gauche reçoit aussi les bulles d’air et devient blanc à l’échographie : ceci prouve la présence d’un

foramen ovale perméable.

4/ AVC : causes vasculaires emboliques athérome aortique et thrombus

Ici c’est un exemple d’une aorte un peu athéromateuse, on voit grâce à l’ETO la présence d’un

thrombus qui s’est attaché à la plaque d’athérome et qui est probablement la cause de l’AVC.

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VI – Doppler vasculaire

A ) Le doppler vasculaire

Le doppler vasculaire permet d’évaluer la morphologie et la fonction.

B ) Echographie vasculaire : indications

L’échographie vasculaire (artérielle et veineuse) a tout d’abord un rôle diagnostic et

thérapeutique.

-comme pour toute échographie, celle-ci dépend de la clinique et de ce que l’on recherche :

• En cas d’AVC , on recherche : un athérome, une dissection, une thrombose

• En cas de claudication des membres inférieurs (qu’on connaît grâce à l’interrogatoire du

malade) ou d’une ischémie aigüe des membres inférieurs on dispose d’un outil

extrêmement puissant qui permet d’affiner les indications du Doppler : c’est la mesure de

l’Index de Pression Systolique (IPS) avec IPS=PAs cheville/Pas bras. Si l’IPS est anormal,

c’est à dire un IPS<1 on recherche la localisation d’un athérome, d’une thrombose, ou d’une

embolie avec le Doppler

• En cas d’HTA on recherche une HTA résistante, une hypokaliémie, un OAP (œdème aigu du

poumon), une insuffisance rénale débutante : on observe les artères rénales grâce à

l’échographie (mais le Doppler est très difficile à réaliser car les artères rénales sont trop

profondes et est souvent complété par un scanner ou un IRM des artères rénales).

• En cas de douleur abdominale : on observe l’aorte abdominale (dissection aortique possible)

et les vaisseaux digestifs (recherche d’une ischémie mésentérique).

• En cas de phlébite et d’embolie pulmonaire : on analyse la veine cave inf, les axes veineux des

membres inf et pelviens.

-En absence de signes cliniques mais avec un risque cardiovasculaire élevé, il est intéressant de

surveiller :

• Les troncs supra-aortiques (TSA) car l’athérome carotidien est asymptomatique jusqu’aux

complications graves prévention primaire des AVC

• L’aorte abdominale : dépistage des anévrismes de l’aorte abdominale (AAA) après 65 ans.

• Suivi des lésions en fonction de la clinique.

1/ carotide commune : athérome

Ici on voit à l’échographie une plaque athéromateuse qui ne représente pas un obstacle

circulatoire, mais qui peut être à l’origine de la formation d’un thrombus dans le système circulatoire.

Objectifs 9: Doppler vasculaire

Methodes d’évaluation

– Morphologique

– Fonctionnelle

• Indications

– Athérome: plaque et sténose

– Ectasies et dissections

– thromboses

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2/ Aorte abdominale : anévrisme

Ici on observe un anévrisme (gonflement de la paroi d’une artère dont la rupture entraine une

hémorragie) de l’aorte abdominale traitée grâce à une endoprothèse vasculaire qu’on surveille :

l’échographie permet la surveillance d’un traitement par voie endo-vasculaire d’un anévrisme de

l’aorte abdominale.

Sur l’image de gauche on voit les élargissements successifs de l’aorte abdominale. Sur l’image de

gauche on voit une coupe diamétrale au niveau d’un anévrisme.

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