Enseignements des études de vraie vie

dans les OVR

I Aknin, Golfe Juan

La population concerné

Des hommes et des vieux

La plupart des patients sont des hommes de 70 ans

D’où des cataractes et des pseudophaques

Les comorbidités

Comorbidités oculaires Louvre (N=375)

• Glaucome 52 (13.9 %)

• HTO 73 (19.5 %)

• Cataracte 108 (28.8 %)

• Pseudophakie 101 (26.9 %)

• DMLA 5 (1.3 %)

Comorbidités oculaires Boreal(N=180)

• Glaucome et HTO 41 (22,8 %)

• Cataracte non opérée 51(28,3 %)

• Pseudophakie 35 (19,4 %)

• Au moins une comorbidité 112 (62,2 %)

Ranibizumab

Boreal: résultats à 6 mois

Les patients:

180 patients avec OM-OVCR chez qui Rani est prévu

50,6% hommes âge moyen 70,5 ans

L’étude

Étude observationnelle prospective, inclusion consécutives

7,3± 2,3 visites de suivi ophtalmologiques ont été réalisées au cours des 6 mois

Résultats

Moyenne 3,6 IVT (1/5: pas d’induction 3 IVT)

+ 16 lettres à 3 mois + 9,5 lettres à 6 mois

4,4%

9,4%

38,9%

20,6% 18,9%

7,8%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

1 2 3 4 5 6

% ¨

de

s ye

ux

(n=1

80

)

Nombre d’IVT de ranibizumab

Moyenne (± e-t)= 3,6 (1,2)

Mediane: 3

40,5

56,451

3540455055606570

0 1 2 3 4 5 6Evolution de la MAVC (ETDRS)

649

335399

200

300

400

500

600

700

0 1 2 3 4 5 6

Evolution de l'ECR (µm)

Comité Scientifique : P. Massin, A. Glacet, F. Fajnkuchen, L. Kodjikian, C. Creuzot-Garcher, JF. Girmens, C. Delcourt, PJ. Guillausseau

Aflibercept

Comparatifs anti-VEGF

Étude prospective: OVCR Rani versus Afli en T§E

ARVO 2017 - D’après Casselholm de Salles M, abstr. 2960, actualisé

Les patients:

43 patients avec OM-OVR

Groupe Rani: 57,1 % hommes âge moyen 69,7 ans

Groupe Afli: 72,7 % hommes âge moyen 70,1 ans

L’étude

Étude suédoise

Phase d’induction de 3 injections puis Treat and Extend sur 18 mois

Évaluation MAVC, nombre d’injections, épaisseur maculaire

Résultats

même efficacité pour le gain d’acuité visuelle et l’épaisseur maculaire

Le groupe Afli (10,9 injections) a nécessité 24 % d’injections de moins que le groupe Rani (14,4 injections)

Délai à 7 semaines atteint par 60% des patients Afli versus 20% des patients Rani

Même tolérance

Nbre d’injections cumulées sur 18 mois

02468

1012141618

0 3 6 9 12 15 18 Mois

AR

5,5

5,2

7,9

6,6

10,0

8,0

12,3

9,6

14,4

10,9

Gain d’AV sur 18 mois en lettres ETDRS

0

5

10

15

20

25

30

0 3 6 9 12 15 18

Lett

res E

TD

RS

Mois

17,714,5 18,0

20,0

17,2

20,8

20,1

21,3

AR

Ranibizumab vs Aflibercept dans les OVCR en vie réelleLes patients:62 patients naïfs avec OM-OVCR (ECR > 320 μm) traités • soit par Rani 0,5 mg (n = 34) • soit par Afli 2 mg (n = 28) entre janvier 2014 et mai 2015L’étude Observationnelle rétrospective 3 IVT puis PRN (pas de switch pendant l’étude) Critère de retraitement :

diminution de la MAVC ≥1 ligne Snellen, > de l’ECR ≥ 50 μm ou présence de fluide intra-rétinien ou sous-rétinien (IRF / SRF) à l'OCT.

Résultats Nombre d’IVT à 18 mois • Rani : 6,8 ± 1,3 • Afli : 6,1 ± 2,0, (p = 0,099). À 1 an, résolution complète de l'œdème maculaire• 55,9% des patients du groupe Rani• 50% des patients du groupe AfliÀ 1 an ½ , résolution complète de l'œdème maculaire• 50% des patients du groupe Rani• 42,9% des patients du groupe Afli

Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2017 Feb

Ranibizumab : +7,9 lettres Aflibercept : + 7,5 lettres

(P = 0,881)

Gain d’AV à M18 :

OVCR Rani versus Afli en « vraie vie »

Les questions :

Faible effectif

Comment déterminer le calcul des intervalles entre 2 IVT dans le T§E

Schéma T&E dans les OVR Justifié dans cette pathologie ? Cappé à 12 semaines ? Plus ? Moins?

Critères de retraitement pour le PRN

PRN pertinent ?

Influence de la proportion d’ischémie?

Nécessité d’une comparaison directe dans le schéma de l’AMM

Ranibizumab vs Aflibercept dans les OVCR méta-analyse

L’étude

Sur 8 études randomisées avec Rani ou Afli. 3 IVT puis PRN

BRAVO, BRIGHTER, SHORE et VIBRANT pour les OBVR et CRUISE, CRYSTAL, SHORE, COPERNICUS et GALILEO, pour les OVCR

Résultats à 6 mois

Résultats

Visuels dans OBVR: Afli un peu mieux: Afli +17.0 lettres versus Rani +14.8–19.1 lettres .

Visuels dans OVCR: semblable: Afli +17.3-18.0 lettres versus Rani +12.1–17.1 lettres.

Anatomiques dans OBVR: diminution similaire: Rani (–211.1 à –345.2 μm) Afli (–280.5 μm).

Anatomiques dans OCVR: meilleur résultat Rani: Rani (–305.5 à –452.3 μm) Afli (–448.6 à –457.2 μm).

La conclusion des auteurs: même efficacité ARVO 2017 - D’après Nikolas J. London, Retina Consultants San Diego, Poway, CA

Dexamethasone

Étude Louvre

Les patients:

375 patients (202 OBVR et 173 OVCR)

54,9 % hommes âge moyen 70,3 ans

L’étude

Étude multicentrique observationnelle prospective, sur 2 ans

6 visites de suivi ophtalmologiques ont été réalisées au cours des 2 ans

M1.5, M4, M6, M12, M18, M24

Possibilité de TT complémentaire par anti-VEGF ou laser

Étude Louvre Résultats 30% des patients ont un gain > 15 lettres (maintenu de 6 mois à 2 ans) Efficacité fonctionnelle > chez • le patient naïf (M6 : +7,5L, mais sous-traitement: 2 IVT, alors que )• le patient présentant un OM< 3 mois (M6 : +8,5 L)• Le passage de l’implant de DEX seul vers un autre traitement n’a pas apporté d’amélioration (AV)• Cause du changement:

– Récidive de l’OM dans 36% des cas– Présence d’une ischémie dans 27% des cas (laser)– Sans aucune raison 22% des cas (AMM Lucentis ?)– 15% autres

Bonne tolérance à 24 mois: pas de chirurgie filtrante, pas d’endophtalmie, 22% de progression de la cataracte (70 ans …) et 40% chirurgie de la cataracte en 2 ans HTO chez 34,4% des patients (26,4% considéré lié au traitement) > TO moyenne: 1.4 (±4.9) mmHg

– 74.1% TO ≤ 5 mmHg – 17.1% TO > 5 à 9 mmHg – 8.8% TO ≥ 10 mmHg– 5.6% (21/375) TT hypoTO à M24

Étude Louvre

47,3

58,3

47,9

52,3

49,3

50,9 51,5

40

45

50

55

60

65

47,9

59,6

53,6

56,9 56,8

55,3

57,9

40

45

50

55

60

65

Study visit

D0 M6 M12 M18 M24MA

VC

mo

yen

ne (

95%

CI)

, le

ttre

s

≥1 DEX implant (N=167) DEX implant + autre traitement (N=208)

12L 8L 2,6 injections

2L

Etude COBALT:

Efficacité avec un faible nombre d’injection de DEX

Objectif:Evaluer la réponse la plus précoce au traitement, l'intervalle de traitement optimal et la tolérance de l'implant de Dexa (0,7 mg) pour le traitement de l’OM < 3 mois associée à une OBVRL’étude: Etude coréenne, prospective multicentrique sur 12 mois71 patients inclus avec un OMC compliquant une OBVR < 3 mois traités par Dexa(MAVC entre 19 et 73 lettres et EMC ≥ 340μ)Le retraitement par Dexa était autorisé à partir de 4 mois en cas d’OMC récidivant (MAVC < 84 lettres et EMC ≥ 290μ) Un traitement complémentaire par photocoagulation laser était autorisé à partir de 3 mois après l’injectionObjectif principal : AV à M6Les patients:53,52% d’hommes jeunes (âge moyen 57,46 ans) 70% des patients traités le premier mois suivant l’OBVR

Young Hee Yoon et al. communication ARVO 2016

Etude COBALT:

Efficacité avec un faible nombre d’injection de DEXPossibilité de retraitement à partir du 4ème mois:

Mais 50% des patients n’ont eu qu’1 à 2 IVT à 12 mois (et non 3):

Meilleure efficacité fonctionnelle de l’implant de Dexa ? Précocité?

Résultats obtenus sans laser

ETUDE COBALTDexamethasone

(N=71)Efficacité sur l’AV :

MAVC par rapport à l’inclusion à M6 et M12 +18.6 et +15.3

≥15L d’amélioration à M6 et M12 64.5 et 56%Efficacité sur la CRT :

Diminution de la CRT à M6 et M12 -247 et -197 µm

Nombre d’injections : 2,17Tolérance :

Cataracte 8.4%Elévation de PIO > 10 mmHg 33.6%

Élévation de PIO > 25 (tt) 17,7%

No patients required laser treatment

Bons résultats mais:

• Hommes jeunes

• Traitement très précoceEn moyenne + de 80% des patients sans traitement hypotonisant Young Hee Yoon et al. communication ARVO 2016

Etude COBALT:

Efficacité avec un faible nombre d’injection de DEX

Young Hee Yoon et al. communication ARVO 2016

Comparatifs anti-VEGF versus

Dexamethasone

Etude observationnelle comparative dexamethasone

vs anti-VEGFPopulation 100% naïve (OBVR/OVCR), 12 mois de suivi

Chiquet et al. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 12 Feb 2015

Dexamethasone(n = 38)

Anti-VEGF(n = 64)

Efficacité à 3 mois* :

Augmentation de la MAVC 0,4 logMAR (p<0.001) 0,1 logMAR (p=0.04)

Diminution de l’EMC 163 μm (p<0.001) 138 μm (p<0.001)

Taux de switch 13% 31%

Efficacité à 12 mois* :

Augmentation de la MAVC 0,34 logMAR (p=0.005) 0,1 logMAR (p=0.1)

Diminution de la CRT 137 µm (p=0.005) 210 µm (p<0.001)

Taux de bon répondeur à M1: 28% 11%

N° injections : 1.6 6

Tolérance :Cataracte 7.9% 10.9%

PIO>21 mmHg 21% 3%

Différences significatives

*Par rapport à l’inclusion

Conclusion

Traiter les patients le plus tôt possible quelle que soit la molécule

Ranibizumab efficace à 6 mois (3,6 IVT en moyenne: Boreal)

Efficacité et tolérances des 2 anti-VEGF équivalentes (mais faibles effectifs des études)

Dexamethasone efficace, plutôt tous les 4 à 5 mois (rajouter un traitement ne sert à rien: Louvre)

? Apport des nouvelles techniques d’imagerie à évaluer, et notamment l’OCT-angio et l’Ultra-Grand Champ pour le diagnostic et le suivi du traitement

? Prise en charge de la périphérie à définir: Reste-t-il une place pour le laser dans les OVR ?

? Rôle des zones d’ischémie et de la non-perfusion dans la prise en charge (pas de reperfusion sous anti-VEGF…)

? Quel est le bon régime dans les OVR ?