Enrayer la migraine

Heather Pim, MD, MSc, FRCPCNeurologue

Clinique des céphalées du CHUM

Objectifs d’apprentissage généraux

Au terme du programme, le participant pourra :

• Être plus conscient de la prévalence et du fardeau de la migraine;

• Connaître les critères qui distinguent la migraine des autres types de céphalée;

• Saisir l’utilité du diclofénac potassique pour solution orale dans la pratique clinique;

• Appliquer l’essentiel des nouvelles recommandations de la Société canadienne des céphalées (Canadian Headache Society [CHS]) pour le traitement de crise et le traitement prophylactique de la migraine;

• Résumer la définition de la céphalée médicamenteuse, comment la prévenir et comment la traiter.

Conflits d’intérêts

• Consultante/honoraires

– Aralez

– Allergan

– Teva

– EMD Serono

• Bourse de fellowship pour congrès

– Merck

Une crise migraineuse se déclare...

Pourquoi est-il si important de la traiter?

La migraine est l’une des affections les plus répandues dans le monde

Vos T et al. The Lancet. 2012;15;380(9859):2163-2196.

Migraine

Arthrose du genou

Diabète

Asthme

Lombalgie

0 % 5 % 10 % 15 % 20 %

14,7 %

3,6 %

3,3 %

4,9 %

9,2 %

Proportion de la population

Coûts directs et indirects des troubles neurologiques au Canada (2007)

Institut canadien d’information sur la santé. Le fardeau des maladies, troubles et traumatismes neurologiques au Canada (Ottawa: ICIS, 2007).

$0 $500 $1 000 $1 500 $2 000 $2 500 $3 000

ALS

Cerebral palsy

Parkinson's

Headache

Epilepsy

Brain tumours

Multiple sclerosis

Alzheimer's

Stroke

Total cost

Indirect costs

Direct costs

MillionsCoûts directs : soins hospitaliers, soins prodigués par les médecins, dépenses liées aux médicamentsCoûts indirects : coûts liés à la mortalité et à la morbiditéAVC : accident vasculaire cérébral; SLA : sclérose latérale amyotrophique

Coût total

Coûts indirects

Coûts directs

AVC

Maladie d’Alzheimer

Sclérose en plaques

Tumeurs cérébrales

Épilepsie

Céphalée

Maladie de Parkinson

Paralysie cérébrale

SLA

Une crise migraineuse peut être débilitante

Lipton RB et al. Neurology. 2007;68:343-349.

7 %

39 %54 %

Fonctionnement normal

Incapacité modérée

Incapacité sévère oualitement nécessaire

Incapacité liée à la céphalée pendant une crise sévère

Quelles sont les répercussions de la migraine pour le patient et sa famille?

≥ 1 journée de travail ou de classe manquée 25 %

Baisse de productivité ≥ 50 % au travail ou en classe 28 %

Non-exécution des tâches ménagères 48 %

Baisse ≥ 50 % de la productivité ménagère 34 %

Activités familiales ou sociales manquées 29 %

Répercussions scolaires, professionnelles et sociales au cours des 3 mois précédents

Lipton RB et al. Neurology. 2007;68:343-349.

Années perdues pour cause d’incapacité – 2010(pour 100 000 habitants) Migraine

Démence

Parkinson

Epilepsie

SEP

Céphalée

Autres

AVC

Migraine

Démence

Maladie de Parkinson

Épilepsie

Sclérose en plaques

Céphalées

Autres

Maladie vasculaire cérébrale

Années perdues pour cause d’incapacité

Vos T et al. Lancet. 2012;15;380(9859):2163-2196.

La migraine se classe au 1er rang des maladies neurologiques entraînant des années perdues pour cause d’incapacité et au 7e rang des affections les plus débilitantes

TRÈS FRÉQUENTE

Non mortelle = à vie

Perturbe le fonctionnement

Années productives

Coûts pourla société

Souffrances pour bon nombre

de gens

« Ce n’est qu’une migraine »…

La migraine est un trouble neurovasculaire complexe

1

2

3

4

1

2

3

4

Des stimuli environnementaux et/ou des changements internes déclenchent la migraine chez l’individu qui y est sensible

S’ensuivent une dilatation et une inflammation neurogènes des vaisseaux méningés

Les fibres afférentes nociceptives renvoient le signal au tronc cérébral –c’est la sensibilisation périphérique associée à la douleur pulsatile

Les voies ascendantes transmettent l’influx douloureux du noyau caudal du trijumeau au thalamus puis au cortex – c’est la sensibilisation centrale objectivée par l’allodynie

Kalra AA et Elliott D. Ther Clin Risk Manag.2007;3(3):449-459.

Diagnostic?

Première étape : poser un diagnostic clinique de migraine

Migraine diagnostiquée

Lipton RB et al. Arch Intern Med. 1992;152(6):1273-1278.

Migraine non diagnostiquée 71 % 59 %

29 % 41 %Hommes Femmes

71 % 59 %

Cady RK. Headache. 2008;48(9):1415-1416.

La migraine n’est pas qu’un simple mal de tête : un traitement précoce s’impose!

Évolution d’une crise migraineuse

Prodrome Aura Céphalée légère Céphalée modérée à sévère Postdrome

Symptômes migraineux précédant

la céphalée

Migraine au stade de

céphalée légère

Migraine au stade de céphalée modérée à sévère

Symptômes migraineux

résiduels

Meilleur moment pour le traitement de la migraine

Céphalée de

tension Migraine

Légère

Modérée

Sévère

Unilatérale

Bilatérale

Photophobie

Nausées

Douleur pulsatile

Pression

Aura

Vomissements

Aggravée parl’activité

Migraine ou céphalée de tension?Les deux phénotypes peuvent coexister

Lipton RB et al. Neurology. 2003;61:375-385.

Questionnaire de dépistage de la migraine ID MigraineTM en 3 points*

Au cours des trois derniers mois :

Lipton RB et al. Neurology. 2003;61(3):375-382.

* Une réponse affirmative à 2 des 3 questions a une valeur prédictive positive de 93 %.

Question Oui / Non

avez-vous eu un mal de tête où vous avez ressenti des nausées (mal au cœur) ou une sensation qui donne envie de vomir?

Oui□ Non □

la lumière vous dérangeait-elle quand vous aviez un mal de tête (beaucoup plus que quand vous n’en avez pas)?

Oui □ Non □

vos maux de tête ont-ils limité votre capacité à travailler, à étudier ou à accomplir ce que vous devez faire pendant au moins une journée?

Oui □ Non □

Céphalée de Horton

• Douleur sévère, unilatérale,

orbitaire, supraorbitaire,

temporale

• durée 15-180 minutes si non-

traitée.

• Symptômes autonomiques

ipsilatéraux (≥ 1)

– Injection conjonctivale

ipsilatérale, larmoiement

– Congestion nasale ipsi +/-

rhinorrhée

– Sudation ipsi du front et de la

face

– Miosis +/- ptose (Horner)

– Agitation, “restlessness”

• Fréquence 1 à 8 par jour.

medcomic.com

L’importance d’un traitement précoce

Migraine : intervalle propice à l’instauration du traitement

Worthington I et al. Can J Neurol Sci. 2013;40 [suppl 3]:S1-S80.Scholpp J et al. Cephalalgia. 2004;24:925-933.

• Une douleur peut devenir sévère en 20 à 60 minutes chez près de 75 % des patients

• Les crises migraineuses d’évolution rapide, qui surviennent au petit matin ou qui s’accompagnent de nausées au début nécessitent un traitement qui agit vite

Les chances de succès du traitement chutent de façon significative

60 minutes après l’installation de la douleur, passant de 80 % à 50 %

Légère

Sévère

Modérée

DOULEUR

Temps1 h 2 h 3 h

Traitement précoce = SUCCÈS

= Traitement ponctuel

X

Traitement tardif = ÉCHEC

X

Traiter précocement pour éviter la sensibilisation centrale et l’allodynie

Sensibilisation centrale :• État d’hyperexcitabilité des neurones cérébraux,

qui développent une excellente « mémoire » de la douleur

• Cette hyperexcitabilité peut donner naissance à un trouble appelé allodynie

Allodynie :• Douleur déclenchée par un stimulus

normalement indolore

• Chez les migraineux, l’allodynie cutanée touche le plus souvent le cuir chevelu, le visage et le cou

Une crise migraineuse se déclare...

Que recommandez-vous à votre patient?

L’importance du calendrier

• Fréquence des céphalées

• Sévérité des céphalées

• Tendances/horaires

– Période menstruelle, fin de

semaine, au réveil

• Déclencheurs

• Effets de Tx

• Risque de COM

• Améliore relation

– MD-patient

– pharmacien-patient

– infirmière-patient

• Autre: Sommeil, humeur

• Éviter les déclencheurs

– Manger régulièrement

– Hydratation

– Sommeil

– Exercice

– Lunettes de soleil

– …

• Aspects psychosociaux:

– Biofeedback

– Thérapie de relaxation:

• Français: www.passeportsante.net/fr/audiovideobalado/Balado.aspx

• Anglais: www.dawnbuse.com

– Thérapie cognitivo-

comportementale

– …

• Éducation:

– Français: migrainequebec.com

– Anglais: migrainecanada.org

– Céphalée médicamenteuse

– Caféine

– Attentes du patient

– Médication

– …..

• Autres professionnels:

– Physio

– Ergo

– Massothérapie

– Ostéopathie

– …

Approche non-pharmacologique

Section 2Revue ciblée :

Médicaments pour le traitement ponctuel de la

migraineCan J Neurol Sci. 2013; 40; Suppl. 3, S10-S32.

D’après Worthington et al. Can J Neurol Sci. 2013;40:S1-S80.

Stratégies de traitement de la migraine après l’échec des médicaments en vente libre : médicaments d’ordonnance

AINS ± métoclopramide• Cambia®*• Voltaren• Anaprox

Crise légère à modérée / AINS

AINS + triptan (méd. de secours)• AINS ± (métoclopramide)• Cambia*• Voltaren• Anaprox

Triptan• Triptan ± métoclopramide• Imitrex® (voie s.-c., nasale ou orale)• Zomig® (voie nasale, orale [cachets])• Maxalt® (voie orale [cachets])• Amerge® (voie orale)• Relpax® (voie orale)• Axert® (voie orale)• Frova® (voie orale)

Crise modérée à sévère / échec des AINS

+ triptan à prendre plus

tard, au besoin

* Cambia est le seul AINS vendu sur ordonnance approuvé par Santé Canada pour le traitement ponctuel des crises migraineuses s.-c. : sous-cutanée

D’après Worthington et al. Can J Neurol Sci. 2013;40:S1-S80.

Migraine réfractaire : stratégies de traitement (médicaments d’ordonnance)

Triptan + AINS

Triptan + AINS (en concomitance) ± métoclopramide

Triptan + AINS + méd. de secours

• Triptan + AINS (en concomitance) ± métoclopramide + ≥ 1 agent à titre de méd. de secours à prendre ultérieurement (au besoin) :

➢ Kétorolac➢ Indométhacine➢ Prochlorpérazine➢ Chlorpromazine ➢ Dexaméthasone ou prednisone➢ Association d’analgésiques

opioïdes

Dihydroergotamine

Dihydroergotamine (voie nasale, s.-c. ou i.m. [auto-injection]) ± métoclopramide

Migraine réfractaire

s.-c. : sous-cutanée; i.m. : intramusculaire

Diclofénac potassique pour solution orale

Cambia® dans la pratique clinique

Posologie et administration de Cambia®

• Diclofénac potassique pour solution orale

• Sachet contenant une fine poudre à mélanger avec 30 à 60 mL d’eau

• Arômes de menthe et d’anis

• Absorption rapide dans l’estomac

• Concentrations maximales atteintes en 15 minutes grâce à une formulation tamponnée d’ions potassium

Monographie de CAMBIA. Tribute Pharmaceuticals Canada Inc. 9 mars 2012.

Les options thérapeutiques à action rapide sont préférables dans les cas suivants :

Crises s’intensifiantrapidement

Crises présentes au réveil Crises s’accompagnant de nausées au début

Médicaments 15 30 45 60 75 90 120 150 180 210 240

Cambia®

Voltaren®

Anaprox®

Axert®

Maxalt®

Relpax®

Amerge®

Frova®

Zomig®

Imitrex®

diclofénac potassique en poudre pour solution orale

diclofénac potassique en comprimé2

naproxen sodique

almotriptan

rizatriptan

élétriptan

naratriptan

frovatriptan

zolmitriptan

sumatriptan

tmax des antimigraineux oraux sur Rx1:l’importance de la pharmacocinétique

tmax (minutes)

1. Adapted from Worthington I et al., Can J Neurol Sci. 2013;40[suppl 3]:S1-S80.2. Diclofenac-K (diclofénac potassique), monographie de produit. Sanis Health Inc., 25 juin 2014

Action plus rapide = meilleur taux de réponse

D’après Worthington I et al. Can J Neurol Sci. 2013;40[suppl 3]:S1-S80.

Naproxen sodique 500-825 mg

Diclofénac potassique

(en comprimé)

CAMBIA®

NPT (soulagement de la céphalée à 2 h)

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

7,0

6,2

4,5

Naproxen sodique 500-825 mg

Diclofénac potassique

(en comprimé)

CAMBIA®

NPT (absence de douleur à 2 h)

16

15

14

13

12

11

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

15,0

8,9

7,1

NPT : nombre de patients à traiter

Absence de douleur à 2 heures1

1. Lipton RB et al. Cephalalgia. 2010;30(11):1336-1345.2. Ferrari MD et al. Lancet 2001; 358(9294):1668-1675.

Po

urc

en

tag

e d

e p

ati

en

ts

Gain thérapeutique : 15 %

Sumatriptan à 100 mg2

Gain thérapeutique : 19 %Taux absolu : 29 %

25,1 %

10,1 %

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

CAMBIA placebo

p < 0,001

®

Paramètres secondaires : IMPACT1

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%

Rétablissementfonctionnel

Récurrence

Soulagementde la céphalée

Absencedurable de

douleur

16,1 %

29,0 %

41,6 %

7,2 %

33,2 %

24,0 %

64,7 %

19,0 %

Pourcentage de patients

Cambia

Placebo

p < 0,001

p < 0,002

sumatriptan à 100 mg2

taux absolu : 20 %

sumatriptan à 100 mg2

taux absolu : 59 %

sumatriptan à 100 mg2

taux absolu : 30 %

1. Lipton RB et al. Cephalalgia. 2010;30(11):1336-1345.2. Ferrari MD et al. Lancet 2001; 358(9294):1668-1675.

®

Efficacité sur 24 heures : résultats

*Résultat de l’analyse de l’efficacité selon le paramètre principal. † Résultat de l’analyse de l’efficacité selon le paramètre secondaire. ‡ Les valeurs de p associées à la comparaison des traitements ne tiennent compte que des patients ayant reçu les deux traitements. Le diclofénac potassique en comprimé n’est pas indiqué pour le traitement de la migraine.

Diener H-C et al. Cephalalgia. 2006;26(5):537-547.

36,8 %

22,3 %

30,9 %

15,1 %

18,4 %

9,4 %

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Soulagement durable des céphalées sur 24 h* Absence durable de douleur sur 24 h†

CAMBIA Diclofénac potassique en comprimé Placebo

n = 92 n = 55 n = 65 n = 45 n = 28n = 107

Pat

ien

ts (

%)

p < 0,0001‡

p < 0,0001

p = 0,0227

p < 0,0001‡

p = 0,0005

p = 0,0077

®

Résultats fonctionnels

Diener H-C et al. Cephalalgia. 2006;26(5):537-547.

0

10

20

30

40

50

60

Alitement* Capacité à travaillerCAMBIA Diclofénac potassique en comprimé Placebo

n = 19 n = 39 n = 55n = 123 n = 109 n = 69

NPT = 8 NPT = 4

Pat

ien

ts (

%)

*Patients devant s’aliter à 2 heures. Le diclofénac potassique en comprimé n’est pas indiqué pour le traitement de la migraine.NPT : nombre de patients à traiter

7,6 %

26,5 %

42,7 %

50 %

15,2 %20,8 %

®

Monographie de CAMBIA. Tribute Pharmaceuticals Canada Inc.. 9 mars 2012.

Effets indésirables survenant sous traitement

Fréquence > 1 %, selon le groupe de traitement, après l’administration d’une dose individuelle

Effet indésirable CAMBIA®N = 634

(%)

PLACEBON = 646

(%)

Douleur abdominale haute 5 (0,8) 4 (0,6)

Dyspepsie 7 (1,1) 6 (0,9)

Nausées 25 (3,9) 18 (2,8)

Vomissements 8 (1,3) 5 (0,8)

Dysgueusie (distorsion de la perception du goût)

3 (0,5) 2 (0,3)

Insomnie 3 (0,5) 0 (0)

Agitation 3 (0,5) 0 (0)

Cambia® en bref

• Soulage la douleur en 15 minutes à peine

• Efficace même s’il est pris une fois la crise migraineuse bien installée

• Effet durable assorti d’un taux de récurrence plus faible comparativement aux autres traitements sur le marché

• Favorise le rétablissement fonctionnel

• Agit sur les composantes tant centrales que périphériques de la migraine

• Bonne tolérabilité, comparable à celle d’un placebo

Tepper DE. Headache 2013;53(1):225-226Lipton, RB, Grosberg, B, Singer, RP et al. Cephalalgia 2010;30(11):1336-1345

Kahn K. US Neurology. 2011;7(2):139-143Kriegler JS. In: Tepper SJ and Tepper DE (dir.) The Cleveland Clinic Manual of Headache Therapy. (New York, NY: Springer), 2011

Différences pharmacocinétiques entre les AINS

Idkaidek N et Arafat T. J Clin Pharmacol. 2011;51(12):1685-1689.

Haberer LJ et al. Headache. 2010;50(3):357-373.

L’absorption maximale des comprimés peut prendre jusqu’à 2 h, comparativement à 15 min pour CAMBIA®

Veuillez consulter les renseignements pour le professionnel de la santé dans la monographie approuvée par Santé Canada.

diclofénac potassique pour solution orale à 50 mg

1600

1200

800

400

00 1 2 3 4

Co

nce

ntr

atio

ns

pla

smat

iqu

es d

e d

iclo

fén

ac (

ng/

mL)

ibuprofène à 600 mg50

40

30

20

00 1 2 3 4

Co

nce

ntr

atio

ns

pla

smat

iqu

es

d’i

bu

pro

fèn

e(n

g/m

L x

10

-3)

10

naproxen sodique à 500 mg100

80

60

40

00 1 2 3 4

Co

nce

ntr

atio

ns

pla

smat

iqu

es d

e n

apro

xen

(ng/

mL

x1

0-3

)

20

Les Triptans

Triptans

Mécanisme d’action

• Agonistes sélectives des récepteurs de la sérotonine (5-HT)1B/1D

• Inhibe la libération du CGRP • Inhibe la vasodilation des vaisseaux méningés

Pours• Améliore les symptômes de céphalée, nausée, photophobie et

phonophobie.

Contres

• À éviter chez les patients avec maladies vasculaires• Effets secondaires: sensation de serrement dans la gorge, le cou, au

niveau de la poitrine, la mâchoire, et les extrémités.

Considérations

• Efficace pour diminuer la sensibilisation périphérique.• Effet limité sur la sensibilisation centrale. • Risque de causer la céphalée médicamenteuse si prise plus que 2x par

semaine pour au moins 3 mois.

Kriegler JS. In: Tepper SJ and Tepper DE, eds. The Cleveland Clinic Manual of Headache Therapy. (New York, NY: Springer), 2011.

Triptans: TABLEAU SOMMAIRE

Rx Dose Max /24h interval NNT (2h pain-free)

Almotriptan (Axert) 6.25; 12.5 mg po 25 mg 2h 4.3

Eletriptan (Relpax) 20 mg; 40 mg po 40 mg80 mg (É.U.)

2h 10

Frovatriptan (Frova) 2.5 mg po 5 mg 4h 8.5

Naratriptan (Amerge) 1; 2.5 mg po 5 mg 4h 8.2

Rizatriptan (Maxalt) 5, 10 mg po5, 10 mg ODT

20 mg 2h 3.1

Sumatriptan (Imitrex) 25, 50 mg po100 mg po5mg, 20 mg IN6 mg SC

200 mg200 mg40 mg12mg

2h2h2h1h

6.14.74.72.4

Zolmitriptan (Zomig) 1, 2.5 mg po2.5 mg, 5 mg ODT5 mg IN

10 mg10 mg10 mg

2h2h2h

5.9

4.6

Adapté des lignes directrices de la Société canadienne des céphalées, 2013

Comment Cambia® se compare-t-il aux triptans?

• ils peuvent être contre-indiqués dans les cas

suivants :

– grossesse

– maladie vasculaire

– certaines formes de migraine (migraine

basilaire, migraine hémiplégique)

• près de 40 % des patients n’y répondent pas

• ils sont moins susceptibles d’être efficaces en

présence d’allodynie

Worthington I et al. Can J Neurol Sci. 2013;40[suppl 3]:S1-S80.Burstein R et al. Ann Neurol. 2004;55(1):19-26.

Les triptans sont une bonne option, mais...

Considérez les caractéristiques de la migraine en choisissant un traitement

Caractéristiques Choix de traitement

Début rapideN/V précocesAu réveil

Injectables (Sumatriptan SC)Diclofenac potassique, solution orale (Cambia)

N précoce/ V tardif Vaporisation intranasale (zolmitriptan, sumatriptan)

Peu de nausée, ou nausée augmentée pas la prise d’eau

Forme fondante (rizatriptan, zolmitriptan)

Pas de nausée Toute formulation

Début rapide, sans nausée précoce

Diclofenac potassique, solution orale (Cambia)

Canadian Headache Society Guideline Acute Drug Therapy for Migraine Headache, CJNS, 2013

Quoi dire à vos patients concernant les

traitement de crise de migraine

• Utilisation appropriée des Rx

• Traiter au moins 2-3 crises avant de conclure sur l’efficacité du traitement

• Traiter maximum de 2 jours par semaine, moins que 10 jours par mois.

• Importance d’une intervention précoce

Silberstein SD. Neurology 2000; Sep 26;55(6):754-62.Lipton RB, et al. JAMA 2000;284(20):2599-2605.

RR d’ischémie/ICT/AVC

Migraine, femme < 45 ans 3.65

Migraine, femme > 45 ans 1.22

Migraine, femme, COC 7.02

Migraine, femme, tabac 9.03

MO 1.23

MA 2.16

MA, COC, tabac 10

Schürks et al., 2009 COC: contraceptif oral combiné ( 35-50 mcg d’estrogène)

Question fréquente: Migraine et la pilule contraceptive

Recommandations: Migraine, risque d’AVC et les COC

• MA + tabac = Éviter les COC

• MA + COC faible dose (20 mcg ou moins) =

seulement si les migraines/auras demeurent

stable

– Si aura plus longue avec COC: STOP COC

– Si migraine de détériore avec COC: STOP COC

MA = Migraine avec aura, COC = contraceptif oral combiné

Aura: symptômes neurologiques focaux (visuel, sensitif, phasique, moteur, tronculaire) qui s’installent progressivement sur 5-15 min., durent ≤ 60 min, et précèdent la migraine d’environ 1 heure

Évolution de la migraine

• Non traité – 9% transforme en migraine chronique

• Bien traité – 2-3% transforme en migraine chronique

• Dans la plupart des cas, la migraine évolue

favorablement avec l’âge

• 48% des migraineurs chronique ne sur-utilise pas les

Rx

• Une proportion significative de patients s’améliore si on

enlève des Rx sur-utilisés.

Pas de migraine

Migraine épisodique

Migraine épisodique fréquente

Migraine chronique

Lipton RB. Tracing transformation: Chronic Migraine classification, progression, and epidemiology. Neurology. 2009;72:S3-S7.Bigal ME, Lipton RB. The prognosis of migraine. Curr Opin Neurology. 2008;21:301-308.

Bigal ME. Headache 2006.

A. Lorsque les critères

diagnostics sont établis

B. Lorsque les migraine

épisodiques deviennent

fréquentes et le patient est

à risque de CM.

C. Lorsque la migraine a un

impact sur la qualité de vie

et le fonctionnement du

patient.

Quand commencer un Tx préventif?

Les buts d’un traitement préventif

• Réduire le nombre et l’intensité de la migraine

de 50%

• Réduire le besoin de prendre des Rx abortifs

pour réduire risque de CM

• Améliorer l’efficacité des traitements abortifs

• Améliorer les comorbidités de la migraine:– Pauvre sommeil

– Troubles de l’humeur (anxiété, dépression)

– Douleurs généralisées

• Améliorer le fonctionnement et la qualité de vie

ABSTRACT: Objectives: The primary objective of this guideline is to assist the practitioner in choosing an appropriate prophylactic

medication for an individual with migraine, based on current evidence in the medical literature and expert consensus. This guideline is

focused on patients with episodic migraine (headache on ≤ 14 days a month). Methods: Through a comprehensive search strategy,

randomized, double blind, controlled trials of drug treatments for migraine prophylaxis and relevant Cochrane reviews were identified.

Studies were graded according to criteria developed by the US Preventive Services Task Force. Recommendations were graded according

to the principles of the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) Working Group. In addition,

a general literature review and expert consensus were used for aspects of prophylactic therapy for which randomized controlled trials are

not available. Results: Prophylactic drug choice should be based on evidence for efficacy, side-effect profile, migraine clinical features,

and co-existing disorders. Based on our review, 11 prophylactic drugs received a strong recommendation for use (topiramate, propranolol,

nadolol, metoprolol, amitriptyline, gabapentin, candesartan, butterbur, riboflavin, coenzyme Q10, and magnesium citrate) and 6 received

a weak recommendation (divalproex sodium, flunarizine, pizotifen, venlafaxine, verapamil, and lisinopril). Quality of evidence for

different medications varied from high to low. Prophylactic treatment strategies were developed to assist the practitioner in selecting a

prophylactic drug for specific clinical situations. These strategies included: first time strategies for patients who have not had prophylaxis

before (a beta-blocker and a tricyclic strategy), low side effect strategies (including both drug and herbal/vitamin/mineral strategies), a

strategy for patients with high body mass index, strategies for patients with co-existent hypertension or with co-existent depression and /

or anxiety, and additional monotherapy drug strategies for patients who have failed previous prophylactic trials. Further strategies

included a refractory migraine strategy and strategies for prophylaxis during pregnancy and lactation. Conclusions: There is good

evidence from randomized controlled trials for use of a number of different prophylactic medications in patients with migraine.

Medication choice for an individual patient requires careful consideration of patient clinical features.

RÉSUMÉ: Ligne directrice de la Canadian Headache Society concernant la prophylaxie de la migraine. Objectifs : L'objectif principal de cette

ligne directrice, fondée sur les données actuelles de la littérature médicale et sur des consensus d'experts, est d'aider le médecin traitant à choisir une

médication prophylactique appropriée pour un patient migraineux. Cette ligne directrice cible les patients qui présentent de la migraine épisodique

(céphalée présente ≤ 14 jours par mois). Méthode : Nous avons identifié, par une stratégie de recherche exhaustive, des études randomisées, à double

insu et contrôlées, de traitements médicamenteux prophylactiques de la migraine et des revues Cochrane pertinentes. Les études ont été classifiées selon

les critères élaborés par le US Preventive Services Task Force. Les principes du Grading of Recommedations Assessment, Development and Evaluation

(GRADE) Working Group ont été utilisés pour classifier les recommandations. De plus, une revue de la littérature et un consensus d'experts ont été

utilisés pour les aspects du traitement prophylactique pour lesquels aucun essai randomisé n'était disponible. Résultats : Le choix du médicament

prophylactique devrait être basé sur des données démontrant son efficacité et son profil d'effets secondaires, et sur les caractéristiques cliniques de la

migraine et les maladies coexistantes chez le patient. Suite à notre étude, 11 médicaments ont fait l'objet d'une forte recommandation pour cette

utilisation (le topiramate, le propranolol, le nadolol, le métoprolol, l'amitriptyline, la gabapentine, le candésartan, le pétasite, la riboflavine, le coenzyme

Q10 et le citrate de magnésium) et 6 ont fait l'objet d'une faible recommandation (le divalproex sodique, la flunarizine, le pizotifen, la venlafaxine, le

vérapamil et le lisinopril). La qualité des données sur les différentes médications variait d'élevée à faible. Des stratégies de traitement prophylactique

ont été développées pour aider le médecin à choisir un médicament prophylactique adapté à des situations cliniques spécifiques telles : des stratégies

pour les patients qui n'ont jamais utilisé de traitement prophylactique (une stratégie bêta bloqueur et tricyclique), des stratégies qui comportent peu

d'effets secondaires (stratégies tant avec des médicaments qu'avec des plantes médicinales / vitamines / minéraux), une stratégie pour les patients qui

ont un indice de masse corporelle élevé, des stratégies pour les patients qui souffrent également d'hypertension ou de dépression et / ou d'anxiété et des

stratégies additionnelles de monothérapie pour les patients chez qui les traitements prophylactiques antérieurs ont échoué. De plus, des stratégies pour

la migraine réfractaire au traitement et pour la prophylaxie pendant la grossesse et la lactation ont été élaborées. Conclusions: Il existe des données de

bonne qualité provenant d'essais contrôlés, randomisés, pour appuyer l'utilisation de différentes médications prophylactiques chez les patients

migraineux. La médication doit être choisie judicieusement pour chaque patient, en tenant compte des caractéristiques cliniques du patient.

Can J Neurol Sci. 2012; 39: Suppl. 2 - S1-S2

Suppl. 2 - 1

Canadian Headache Society Guideline

for Migraine Prophylaxis

Tamara Pringsheim1, W. Jeptha Davenport1, Gordon Mackie2, Irene

Worthington3, Michel Aubé4, Suzanne N. Christie5, Jonathan Gladstone6,

Werner J. Becker1 on behalf of the Canadian Headache Society Prophylactic

Guidelines Development Group

From the 1University of Calgary and the Hotchkiss Brain Institute, Calgary, AB; 2Richmond Hospital, Richmond, BC; 4McGill University, Montreal, QC; 5Ottawa Headache Centre,

Ottawa; 6Gladstone Headache Clinic; 3Sunnybrook Health Sciences Centre, Toronto, ON, Canada.

RECEIVED NOVEMBER 9, 2011. FINAL REVISIONS SUBMITTED NOVEMBER 26, 2011.

Correspondence to: W.J. Becker, Division of Neurology, Foothills Hospital, 1403 29th St. NW, Calgary, Alberta, T2N 2T9, Canada.

Recommandations canadiennes pour la prévention de la migraine

Rx Recommandation Q.O.E.

TopiramatePropranololMétoprololAmitriptylineNadololGabapentinCandesartanButterburRiboflavine (vit B2)CoEnzyme Q10Citrate de magnésium

Forte ÉlevéeModéréeModéréeModéréeModéréeFaibleFaibleFaibleFaibleFaibleFaible

DivalproexFlunarizinePizotifenVenlafaxineVerapamilLisinopril

Faible ÉlevéeÉlevéeÉlevéeFaibleFaibleFaible

Canadian journal of neurological sciences, vol 39:2 (suppl 2) March 2012

Stratégies de traitement

Premier traitement B-bloq: propranolol, nadolol, metoprololTricyclics: amitriptyline, nortriptyline

Effets secondaires minimes Candesartan, lisinoprilMg citrate, riboflavin, butterbur, CoEnz Q10

IMC élevée Topiramate

Hypertension artérielle Propranolol, nadolol, metoprolol, candesartan, lisinopril

Dépression/anxiété Amitriptyline, nortriptyline, venlafaxine

Traitement adjuvant Topiramate, divalproex, gabapentin, pizotifen, flunarizine, verapamil

Patient réfractaire Combinaison dr Rx

Grossesse Éviter les Rx si possible.Options relativement sécurotaire:Citrate de Mg, propranolol, métoprolol, amitriptyline, nortriptyline

Allaitement Éviter les Rx si possible.Options relativement sécuritaire:Mg citrate, propranolol, metoprolol, amitriptyline, nortriptyline, valproate

Canadian journal of neurological sciences, vol 39:2 (suppl 2) March 2012

Questions fréquentes

• Combien de temps nous devrons garder le tx

préventif?

– Si toléré, au moins 3 mois

– Si effet négligeable, augmenter lentement la dose

• Rendu à une dose thérapeutique, combien de

temps nous devrons garder le tx préventif?

– Jusqu’à ce que les buts de tx sont atteints

– Cas par cas

– Ma pratique: Après 6-12 mois, si stable, un sevrage

du tx pourrait être tenté

Canadian journal of neurological sciences, vol 39:2 (suppl 2) March 2012

Éviter les narcotiques chez les migraineux

Injections de toxine botulinique pour la migraine chronique

• Mécanisme d’action: – Inhibe des médiateurs nociceptifs: CGRP, glutamate, substance

P et prévient la sensibilisation périphérique.

• Résultats de l’étude PRE-EMPT:– Environ 70% des patients avec migraine chronique réfractaire

ont démontré une amélioration en moyenne de 8 jours par mois.

– Migraine moins sévère et Tx abortif plus efficace.

– Effet bénéfique même pour les patients avec céphalées

médicamenteuses.

– Taux de non-réponse au Tx: 25%

– Peu d’effets secondaires (< 6%): douleur cervicale, faiblesse

musculaire, ptose, douleur au site d’injection, céphalée,

myalgies, raideur musculaire, douleur musculaire.

• Technique: selon l’étude PRE-EMPT (2010)– Environ 31 sites d’injections sous-cutané aux 3 mois si efficace.

Céphalée d’origine médicamenteuse (COM)

• Critères diagnostiques

– Céphalée plus que 15 jours par mois chez une

personne souffrant déjà d’une autre forme de

céphalée

– Sur-utilisation de médicaments abortifs de façon

régulière pour plus que 3 mois

• ≥ 15 jours par mois pour les AINS

• ≥ 10 jours par mois pour autres analgésiques, triptans, opiacés, DHE ou médicaments combinés (Fiorinal)

L’impact d’enlever les traitements abortifs surconsommés

• 40-60% des patients vont s’améliorer de façon

significative en arrêtant la surconsommation de

Rx

• Rechute de surconsommation

– 20-40% après 1an

– 40-60% après 5 ans

• Le sevrage de Rx abortifs et le maintien de

l’utilisation appropriée des Rx est faciliter par la

mise en place d’un traitement préventif efficace

Est-ce que la détoxification est nécessaire?

• Pour certains Rx c’est nécessaire

– Médicaments combinés (contenant des barbituriques)

• Fiorinal (ASA 325 mg, butalbital 50 mg , caféine 40 mg +/- codéine)

– C1/2 = 30 mg Codéine

– C1/4 = 15 mg Codéine

• Acétaminophène/codéine

– Opiacés

Comment sevrer le Fiorinal

• Si < 10 co. par jour

– 100mg butalbital = 30 mg phenobarbital

– Exemple: 6 co de Fiorinal C1/2 par jour

• Butalbital = 50 mg x 6 = 300 mg, donc équivalent 90 mg phenobarbital par jour, peur être donné hs, bid ou tid. Diminué par 30 mg par semaine et finir avec 15 mg par jour pour une semaine et cesser

• Codéine = 30 mg x 6 = 180 mg par jour.– 30 mg q 6h x 4 jours, 30 mg tid x 4 jours, 30 mg bid x 4 jours,

15 mg bid x 4 jours, 15 mg die x 4 jours et cesser.

• Si > 10 comprimés par jour

– Admettre dans une unité de déintox pour

surveillance

Est-ce que « un pont » est nécessaire?

• Recommandations variées dans les études

• En pratique, je discute avec les patients

• Parfois ils vont vouloir essayer tout seule

• Si échec, options possible

– Naproxen 500 mg bid

– DHE en doses décroissantes

– Prednisone en doses décroissantes

– Aucun consensus par rapport à la durée du pont

• 6 jours? 3-4 semaines? plus long?

Enrayer la migraine

Points à retenir

Points à retenir

• La migraine est une maladie fréquente,

handicapante et parfois même invalidante.

• La migraine est sous-traitée.

• Un bon diagnostic, prise en charge et plan de

traitement approprié sont importants pour

diminuer le fardeau pour le patient et la société.

Points à retenir

• Un traitement efficace pour la migraine est

multimodale:

– Important d’éduquer les patient et de les orienter vers

des ressources éducative et fiables.

– L’approche non-pharmacologique est importante.

– Nous pouvons utiliser les lignes directrices

canadiennes pour bien choisir un traitement abortif

et/ou préventif en considérant les comorbidités du

patient et le profil d’effets secondaires possibles.

Points à retenir

• Le Cambia est un traitement abortif efficace, bien toléré et reconnu dans les lignes directrices canadienne dans le traitement de la crise migraineuse.

• La céphalée d’origine médicamenteuse (COM) est un problème fréquent et on peut aider de façon significative en apprenant à nos patients sur la surconsommation des Rx abortifs.

• Une prise en charge est importante donc encourager vos clients à s’inscrire pour un Md de famille (gamf.gouv.qc.ca).