Enquête de pratique en médecine générale sur la constipation chez l’adulte

avec le soutien institutionnel de

(ME-20.01)

1 . RÉSULTATS DE L’ENQUÊTE DE PRATIQUE SUR LA CONSTIPATION CHEZ L’ADULTE

2 . COMMENTAIRES DU PROFESSEUR MICHEL DAPOIGNY, MD, PhD, MÉDECINE DIGESTIVE, CHU ESTAING

SOMMAIRE

252 Total des réponsesRéponses complètes : 183Enquête réalisée d’octobre 2019 à janvier 2020

1 . RÉSULTATS DE L’ENQUÊTE DE PRATIQUE SUR LA CONSTIPATION CHEZ L’ADULTE

Dans votre patientèle adulte, diriez-vous que la constipation est un motif fréquent de consultation ?Réponse : 252 Sans réponse : 0

Q1

Quel est selon votre expérience le profil type du patient constipé ? (1/4)

Rép´onse : 224 Sans réponse : 28

Q2

Quel est selon votre expérience le profil type du patient constipé ? (2/4)

Réponse : 224 Sans réponse : 28

Q3

Quel est selon votre expérience le profil type du patient constipé ? (3/4)

Réponse : 224 Sans réponse : 28

Q4

Caractère de la constipation

Quel est selon votre expérience le profil type du patient constipé ? (4/4) Réponse : 224 Sans réponse : 28

Q5

Si chronique, ancienneté

D’après vous, quel est le degré d’impact (sur une échelle de 1 à 5, 1 étant l’impact le plus faible et 5 le plus fort) que peut avoir la constipation sur la qualité de vie de votre patient ?Réponse : 224 Sans réponse : 28

Q6

Vous avez dans votre patientèle un adulte d’une cinquantaine d’années qui lors d’une consultation de routine, se plaint d’une constipation apparue depuis quelques mois. Ce patient ne rapporte pas de saignement visible dans les selles, pas de ballonnement ou de masse palpable, pas de fièvre. À ce stade, quelle est votre attitude ?

Réponse : 211 Sans réponse : 41

Q7

Quelques semaines plus tard, vous revoyez ce patient. Le bilan biologique ne révèle ni diabète ni hypothyroïdie. Il n’y a pas eu de coloscopie mais la recherche de sang occulte dans les selles (test de dépistage organisé du CCR) réalisée 6 mois plus tôt était négatif. Vous considérez qu’il s’agit d’une constipation chronique sans cause organique particulière. Quelle décision prenez-vous ?

Réponse : 206 Sans réponse : 46

Q8

Vous avez décidé de prescrire un laxatif. En première intention, vous prescrivez ?Réponse : 206 Sans réponse : 46

Q9

Quels sont vos critères de choix au moment de prescrire un laxatif ? (plusieurs réponses possibles)

Réponse : 224 Sans réponse : 28

Q10

Habitude de prescription

60,40 %40,06 %

27,72 %

61,39 %

16,34 %

23,76 %

Demande du patient

Recommandation scientifique

Rapidité d’action

Présentation galénique

Tolérance

Quel est votre milieu d’exercice ?Réponse : 197 Sans réponse : 55

Q11

Dans quelle tranche d’âge vous situez-vous ?Réponse : 197 Sans réponse : 55

Q12

2 . COMMENTAIRES SUR L’ENQUÊTE DE PRATIQUE EN MÉDECINE GÉNÉRALESUR LA CONSTIPATION CHEZ L’ADULTE

Pr. Michel DAPOIGNY , MD, PhD,Médecine Digestive, CHU Estaing

CHU Clermont-Ferrand, Université Clermont Auvergne,INSERM UMR1107, Neuro-Dol, F-Clermont-Ferrand 63001

Dans la pratique médicale quotidienne, la constipation est un symptôme auquel les médecins généralistes ont à faire face de façon très fréquente. Les données épidémiologiques vont bien dans ce sens puisque dans une étude française (1998), près de 20 % de la population générale se disait constipée. On retrouve cette fréquence dans les résultats de l’enquête réalisée : 77 % des médecins déclarent que la constipation est un motif fréquent de consultation chez les femmes de 40 à 65 ans. On sait que la plupart des constipations évolue sur un mode chronique : les médecins interrogés déclarent voir des patients présentant ce symptôme depuis plus de 5 ans dans plus de 55 % des cas. Par ailleurs la constipation retentit fortement sur la qualité de vie des patients avec un score moyen de 3,3 sur une échelle de 5. Si la constipation est, dans la grande majorité des cas, idiopathique et chronique, il convient de s’assurer qu’il n’y a aucun signe d’alarme en faveur d’une pathologie organique : absence d’antécédent personnel de cancer gynécologique ou de maladie inflammatoire du côlon, absence d’antécédent familial au premier degré de cancer colique ou de polypes, absence d’altération de l’état général, d’anémie, de rectorragie, et bien entendu absence de modification de la constipation au cours du temps. Une constipation qui apparait de façon récente et/ou qui s’aggrave sans cause facilement identifiable (comme un changement de traitement par exemple) devient suspecte.

Dans cette enquête, on voit que les mesures hygiéno-diététiques gardent une place importante dans la prise en charge d’un patient constipé puisqu’elles sont proposées dans 2/3 des cas, seules ou associées à un bilan biologique en première intention chez un patient de la cinquantaine qui présente une constipation récente. En dehors d’un déficit majeur et évident d’apport en fibres alimentaires, ces mesures n’ont que très peu d’effet sur la constipation. Les études réalisées sont de méthodologie incertaine sur de petits effectifs, ce qui aboutit à un niveau de preuve assez faible. Les recommandations sont d’apporter 20 à 25 g de fibres alimentaires par jour pour améliorer une constipation légère à modérée, quitte à utiliser une supplémentation pharmaceutique lorsque l’apport en fruits et légumes ne suffit pas. L’augmentation de la ration hydrique accroît le débit urinaire et n’a aucun effet sur le transit intestinal en dehors des eaux riches en minéraux, en particulier celles riches en magnésium. On peut assimiler la suppression de la prise de médicaments favorisant la constipation aux mesures hygiéno-diététiques. Ces médicaments doivent être recherchés et identifiés systématiquement. Il est nécessaire de les arrêter dans la mesure du possible. Enfin, il n’y a pas de preuve formelle quant à l’impact d’une activité physique régulière pour favoriser le transit, même si cela concourt à une amélioration de la qualité de vie en général et de l’état cardio-vasculaire en particulier.

En pratique, on voit donc que les mesures hygiéno-diététiques sont souvent décevantes, difficiles à appliquer pour la supplémentation naturelle en fibres alimentaires ou injustifiées pour l’augmentation de la ration hydrique ou de l’exercice physique. Le plus efficace reste la suppression des médicaments aggravant ou provoquant un ralentissement du transit.

Avant de passer à une prise en charge médicamenteuse classique chez ce type de patient (constipation récente apparue vers 50 ans) une coloscopie s’impose pour éliminer de façon formelle une pathologie organique colique, essentiellement le cancer colo-rectal. En effet, dans le cadre du dépistage organisé du cancer colo-rectal, le test doit être proposé à la population âgée de 50 à 74 ans à risque moyen. C’est-à-dire aux sujets ASYMPTOMATIQUES et sans aucun facteur de risque. Dans le cadre d’une constipation chronique idiopathique les moyens thérapeutiques à disposition sont les laxatifs qui appartiennent à plusieurs c lasses : laxatifs osmotiques, de lest, lubrifiants, stimulants, ou encore locaux. Dans l’enquête de pratique réalisée auprès de médecins généralistes, on constate que les laxatifs osmotiques sont utilisés de façon préférentielle (66 %) par rapport aux laxatifs de lest (20 %) et aux laxatifs lubrifiants d’une courte tête (13,6 %). Cela est cohérent avec les recommandations des sociétés savantes (SNFGE et SNFCP) qui proposent l’utilisation des laxatifs osmotiques en première ligne thérapeutique en raison de leur efficacité et de leur bonne tolérance mises en évidence dans les essais cliniques et méta-analyses.

Le polyéthylène glycol (PEG) semble plus efficace que le lactulose seul. Toutefois une étude récente a démontré que 3,5 g de lactulose associé à 4,3 g de paraffine (Mélaxose®) était aussi efficace et aussi bien toléré que 13,125 g de PEG (Movicol®) chez des sujets constipés dans une étude randomisée en allocation masquée avec une évaluation en aveugle. Les laxatifs de lest (fibres solubles comme les graines de psyllium ou insolubles comme le son de blé) sont proposés par 20 % des médecins interrogés. Cela semble un pourcentage assez faible malgré une efficacité démontrée, et des recommandations à leur utilisation en première intention aussi bien au niveau national qu’au niveau européen. Cela tient peut-être aux relatives difficultés à l’ingestion de ces produits qui nécessite la prise d’une quantité d’eau importante, ou à leur tolérance moins bonne que les laxatifs osmotiques (plus de ballonnements et de flatulences au début du traitement), ou encore à leur délai d’action un peu plus long que pour les osmotiques. Il faut savoir que l’association des deux (osmotiques et lest) est tout à fait possible même s’il n’y a pas d’étude comparative avec un seul laxatif. Les laxatifs lubrifiants restent prescrits par 13 % des médecins de façon surprenante, car le niveau de preuve d’efficacité est faible tout comme le niveau de recommandation. Les études sont peu nombreuses et il existe des contre-indications à leur prescription : troubles de la déglutition et de la motricité œso-gastrique en particulier chez le sujet âgé. Il est intéressant de noter qu’aucun des médecins interrogés ne propose de lavement en première intention.

Au total, cette étude auprès des médecins généralistes âgés de plus de 50 ans et exerçant en milieu urbain pour la plupart (environ 60%) montre que : a/ la constipation chronique est un motif de consultation (ou au moins de prise en charge) fréquent ; b/ les patients sont plutôt des femmes entre 40 et 65 ans ; c/ la constipation évolue depuis longtemps (plus de 5 ans dans plus de la moitié des cas). Cela explique sûrement pourquoi la coloscopie n’est pas proposée de façon plus fréquente dans le cas clinique évoqué dans l’étude. Le traitement proposé est cohérent avec les recommandations actuelles, mais on peut souligner qu’une étude récente a montré l’équivalence en termes d’efficacité et de tolérance entre le macrogol et l’association lactulose-paraffine. Cette dernière pouvant désormais être proposée en alternative dans la prise en charge de la constipation chronique idiopathique.

MERCI POUR VOTRE ATTENTION

avec le soutien institutionnel de

(ME-20.01)