ENDOMETRIOSESENDOMETRIOSES

Dr F. NOUTSOUGANDr F. NOUTSOUGAN

15/01/0815/01/08

GénéralitésGénéralités

Définition:Définition:

Présence de tissu endométrial en dehors de Présence de tissu endométrial en dehors de la cavité utérine la cavité utérine

Distinction entre endométriose externe et Distinction entre endométriose externe et endométriose interne (adénomyose)endométriose interne (adénomyose)

Fréquence:Fréquence:

1 à 2% de la pop générale, 10% des 1 à 2% de la pop générale, 10% des femmes de 30 à 40 ans.femmes de 30 à 40 ans.

Age: Age: âge de procréer, plus fréquente de 30 à âge de procréer, plus fréquente de 30 à 50 ans. Extrêmes décrits: 10 an ½ , 76 ans50 ans. Extrêmes décrits: 10 an ½ , 76 ans

Ethnie: Ethnie: Asiatique Asiatique >> Caucasienne Caucasienne >> Africaine Africaine (âge, attitudes culturelles différentes?)(âge, attitudes culturelles différentes?)

Facteur socio-économique:Facteur socio-économique: haut niveau socio- haut niveau socio-économique, profil particulier ( angoissée, économique, profil particulier ( angoissée, intelligente, ..intelligente, ..

Facteurs de risqueFacteurs de risque

ATCD: ATCD familial au 1ATCD: ATCD familial au 1erer degré, degré, exposition au distilbène, curetages itératifsexposition au distilbène, curetages itératifs

Reflux menstruel augmenté: malformation Reflux menstruel augmenté: malformation obstructive, règles précoces, cycles obstructive, règles précoces, cycles courts, règles abondantes, courts, règles abondantes,

Facteurs protecteursFacteurs protecteurs

Exercice physique, tabagismeExercice physique, tabagisme

ENDOMETRIOSE EXTERNEENDOMETRIOSE EXTERNE

LocalisationLocalisation:: À l’intérieur du pelvis: ovaires, ligaments À l’intérieur du pelvis: ovaires, ligaments

utéro-sacrés, Douglas, grêle terminal, utéro-sacrés, Douglas, grêle terminal, recto-sigmoïde, péritoine…recto-sigmoïde, péritoine…

Col, vagin, périnée..Col, vagin, périnée.. Autres: pleurale, pulmonaire, Autres: pleurale, pulmonaire,

diaphragmatique..diaphragmatique..

EtiologiesEtiologies

Transplantation de fragments d’endomètre Transplantation de fragments d’endomètre du fait d’un reflux menstruel par les du fait d’un reflux menstruel par les trompes.trompes.

Théorie métaplasique sous l’effet de Théorie métaplasique sous l’effet de différents stimuli ( hormonaux, infectieux)différents stimuli ( hormonaux, infectieux)

Théorie immunitaire: l’acceptabilité et le Théorie immunitaire: l’acceptabilité et le devpt de la greffe endométriale dus à un devpt de la greffe endométriale dus à un déficit immunitaire.déficit immunitaire.

CliniqueCliniquePolymorphisme sémiologiquePolymorphisme sémiologiqueAlgies : permanentes ou intermittentes Algies : permanentes ou intermittentes

sous forme de: « 5d » dysménorrhée sous forme de: « 5d » dysménorrhée (secondaire et tardive), dyspareunie (secondaire et tardive), dyspareunie (profonde et postérieure), défécation (profonde et postérieure), défécation douloureuse, dysurie, douleur pelvienne.douloureuse, dysurie, douleur pelvienne.

StérilitéStérilitéLes ménorragies parfois saignotements Les ménorragies parfois saignotements

péri-ovulatoires et prémenstruelspéri-ovulatoires et prémenstruels

Autres: troubles digestifs, urinaires, Autres: troubles digestifs, urinaires, hémoptysie cataméniale, sciatalgie..hémoptysie cataméniale, sciatalgie..

Examen: rechercheExamen: rechercheune rétroversion utérine fixée, des une rétroversion utérine fixée, des noyaux douloureux du Douglas surtt noyaux douloureux du Douglas surtt utéro-sacrés.utéro-sacrés. une tumeur ovarienne à l’ex des une tumeur ovarienne à l’ex des annexesannexes

Ex complémentairesEx complémentairesEcho vaginale: Echo vaginale: Oriente le diagnostic si kyste ovarien Oriente le diagnostic si kyste ovarien

(endométriome): présence de fins échos (endométriome): présence de fins échos intrakystiques qui se mettent en mouvement intrakystiques qui se mettent en mouvement après mobilisation du kyste. Si ponction après mobilisation du kyste. Si ponction échoguidée: liquide chocolatéchoguidée: liquide chocolat

HSG HSG (dans le cadre d’une stérilité) (dans le cadre d’une stérilité) Diverticules, dilatations localisées au niveau des Diverticules, dilatations localisées au niveau des

trompes, oblitération distales type hydro ou trompes, oblitération distales type hydro ou hématosalpinx..hématosalpinx..

La coelioscopie : La coelioscopie :

Examen de choix, Examen de choix,

permet de voir les lésions: points permet de voir les lésions: points bleutés sur le péritoine, les ovaires…bleutés sur le péritoine, les ovaires…

Permet de faire un bilan précis, la Permet de faire un bilan précis, la classification et d’apprécier la gravité classification et d’apprécier la gravité de la maladie.de la maladie.

Nodule endométriosique etNodule endométriosique etendométriose périt.superficielleendométriose périt.superficielle

1.Nodule recto-vaginal1.Nodule recto-vaginal2.endométriose des utéro-sacrés2.endométriose des utéro-sacrés

endométriomeendométriome

EvolutionEvolution

Evolution spontanée: aggravation des Evolution spontanée: aggravation des lésions par prolifération des îlots.lésions par prolifération des îlots.

Parfois rupture de kyste → hémopéritoineParfois rupture de kyste → hémopéritoine

Parfois régression des lésionsParfois régression des lésions

Guérison spontanée si grossesse quand elle Guérison spontanée si grossesse quand elle est possible et ménopause (des cas ont est possible et ménopause (des cas ont été décrits après ménopause mais rares)été décrits après ménopause mais rares)

Endométriose et stérilitéEndométriose et stérilité

La stérilité concerne 30 à 50 % des femmes La stérilité concerne 30 à 50 % des femmes porteuses d’une endométrioseporteuses d’une endométriose

Mécanisme:Mécanisme:

Gêne à la captation du follicule par le pavillonGêne à la captation du follicule par le pavillon

Gêne à la motricité de la trompeGêne à la motricité de la trompe

Trouble de l’ovulation ( pas d’ovulation dans Trouble de l’ovulation ( pas d’ovulation dans 17% des cas)17% des cas)

TraitementTraitement

Traitement médical:Traitement médical:

Les progestatifs:Les progestatifs:

A forte dose et en continu, effets secondaires: A forte dose et en continu, effets secondaires: prise de poids, hirsutisme..prise de poids, hirsutisme..

Le danazol: Le danazol:

Effets secondaires: prise de poids, acné Effets secondaires: prise de poids, acné hirsutisme, crampes, nervosité.. hirsutisme, crampes, nervosité..

Les analogues du LH-RH: bonne efficacité ; coût Les analogues du LH-RH: bonne efficacité ; coût élevé bouffées de chaleur sécheresse vaginale. élevé bouffées de chaleur sécheresse vaginale.

Traitement chirurgical:Traitement chirurgical:

Traitement conservateur: surtout par Traitement conservateur: surtout par coeliochirurgie: enlever les noyaux coeliochirurgie: enlever les noyaux d’endométriose, rétablir les conditions d’endométriose, rétablir les conditions anatomiques plus favorables à la anatomiques plus favorables à la fécondationfécondation

Traitement radical: hystérectomie totale Traitement radical: hystérectomie totale avec castration et ablation du avec castration et ablation du maximum de lésionsmaximum de lésions

ADENOMYOSEADENOMYOSE

Localisation:Localisation: muscle utérin (myomètre) muscle utérin (myomètre)

Etiologies:Etiologies: Traumatismes: grossesses, révision utérine, Traumatismes: grossesses, révision utérine,

curetages→ diverticules pénètrent le curetages→ diverticules pénètrent le myomètre, soit en communication avec la myomètre, soit en communication avec la cavité utérine ou isolés.cavité utérine ou isolés.

Facteurs de risque: multiparité, terrain familialFacteurs de risque: multiparité, terrain familial Facteur protecteur: tabac par effet Facteur protecteur: tabac par effet

antiestrogène. antiestrogène.

CliniqueClinique

Surtt femmes de plus de 35 ans (40-50 ans)Surtt femmes de plus de 35 ans (40-50 ans)

Après plusieurs grossessesAprès plusieurs grossesses Asymptomatiques: 35% des casAsymptomatiques: 35% des cas Douleurs pelviennes caractère cyclique, rythmées Douleurs pelviennes caractère cyclique, rythmées

par les règles: dysménorrhée tardive ( 2par les règles: dysménorrhée tardive ( 2èmeème – 3 – 3èmeème j), j), secondaire. Parfois algies pelviennes secondaire. Parfois algies pelviennes intermittentesintermittentes

Ménorragies, ménométrotrorragies (60% des cas).Ménorragies, ménométrotrorragies (60% des cas). Pesanteur pelviennePesanteur pelvienne

Examen: utérus augmenté de volume, Examen: utérus augmenté de volume, régulier, dur, fibreuxrégulier, dur, fibreux

Parfois association de fibrome (50 %) et Parfois association de fibrome (50 %) et d’endométriose externe → diagnostic plus d’endométriose externe → diagnostic plus difficiledifficile

Examens complémentairesExamens complémentaires

Biologie: Biologie: Ca 125 peut être ↑( non spécifique)Ca 125 peut être ↑( non spécifique)

Echo vaginale: Echo vaginale:

Présence de kystes (lacunes anéchogènes) Présence de kystes (lacunes anéchogènes) au sein du myomètreau sein du myomètre

Paroi postérieure plus épaisseParoi postérieure plus épaisse

Projections hyperéchogènes dans le Projections hyperéchogènes dans le myomètre ( flammèche)myomètre ( flammèche)

IRM: IRM: aussi sensible que l ’écho vaginale; aussi sensible que l ’écho vaginale; montre un excès d’épaisseur de la zone montre un excès d’épaisseur de la zone jonctionnelle, différencie fibrome de jonctionnelle, différencie fibrome de l’adénomyome.l’adénomyome.

Hystéroscopie: Hystéroscopie: petits orifices punctiformes petits orifices punctiformes (canaux diverticulaires)(canaux diverticulaires)

Hystérographie:Hystérographie:diverticulesdiverticules courts,courts, rectilignes parfois hypertrophie globale de rectilignes parfois hypertrophie globale de la cavité utérine sans lacunela cavité utérine sans lacune

Evolution: Evolution: Idem Idem Stérilité:Stérilité:L’adénomyose peut avoir une action sur L’adénomyose peut avoir une action sur

l’infertilité par action péjorative sur l’infertilité par action péjorative sur l’implantation. l’implantation.

Grossesses possibles après traitement Grossesses possibles après traitement conservateur; risque obstétrical: rupture conservateur; risque obstétrical: rupture utérineutérine

TraitementTraitementTraitement conservateurTraitement conservateur Avec désir de grossesse: analogues LH-RH, Avec désir de grossesse: analogues LH-RH,

danazol, DIU au lévonorgestrel (Miréna) et au danazol, DIU au lévonorgestrel (Miréna) et au danazol, coeliodanazol, coelio

Sans désir de grossesse:Sans désir de grossesse: embolisation des artères utérines, embolisation des artères utérines, coelio: ligatures des artères utérines, résection coelio: ligatures des artères utérines, résection

d’adénomyome, électrocoagulation d’adénomyome, électrocoagulation myométriale myométriale

Hystéroscopie: endomectrectomie, résection Hystéroscopie: endomectrectomie, résection myométriale limitée ( plus difficile si myométriale limitée ( plus difficile si profonde → hystérectomieprofonde → hystérectomie

Traitement radical: Traitement radical: hystérectomie, traitement hystérectomie, traitement de référence si traitement conservateur de référence si traitement conservateur inefficaceinefficace

ConclusionConclusion

Affections bénigne très fréquente chez les Affections bénigne très fréquente chez les femmes en âge de procréerfemmes en âge de procréer

Expression polymorphe vue les localisations Expression polymorphe vue les localisations variées mais le caractère cyclique et variées mais le caractère cyclique et cataméniale oriente le diagnosticcataméniale oriente le diagnostic

Traitement conservateur permet: de rétablir Traitement conservateur permet: de rétablir la fécondité et/ou de faire régresser les la fécondité et/ou de faire régresser les symptômes.symptômes.