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APPAREIL RESPIRATOIRE - Embryologie et anatomie macroscopique du thorax
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25/09/2017
KHAFIF Lind a L3
CR : DELAUNE Fred
Appareil Respiratoire
Pr Jean-Philippe AVARO
18 pages
Embryologie et anatomie macroscopique du thorax
Plan :
A. Contenant du thorax
I. Définition et généralités
II. La paroi thoracique
III. L’espace intercostal
B. Embryologie
I. Contenu du médiastin
II. Séquences embryonnaires et malformations
C. Contenu du thorax
I. Coupe sagittale thoracique droite
II. Coupe sagittale thoracique gauche
D. Coupes de scanner
E. Schéma de synthèse
A. Contenant du thorax
I. Définitions et généralités
Deux notions sont à retenir, elles nous serviront dans notre pratique médicale et pendant tout notre cursus :
- La première concerne la paroi thoracique et sa vascularisation.
Dans ce cours nous allons beaucoup parler d’artère intercostal et de pédicule intercostal.
Quel que soit notre orientation de carrière, tous les gestes invasifs que nous allons faire au niveau du thorax
traverseront la paroi thoracique, il faut savoir où ça traverse afin de pouvoir faire une ponction évacuatrice :
que ce soit pour une ponction de biopsie, une thoracotomie, ou tout autre intervention ayant lieu au niveau
du thorax.
APPAREIL RESPIRATOIRE - Embryologie et anatomie macroscopique du thorax
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- La deuxième notion concerne de la plèvre pariétale et la plèvre viscérale, l’espace pleural.
Cela a une importance en pratique clinique, il faut bien le comprendre. La plupart des pathologies du thorax,
des pathologies pleuro-parenchymateuse et médiastinales vont avoir une expression sur le plan des
symptômes au niveau de la plèvre. Il faut bien comprendre ce qu’est la plèvre pour pouvoir analyser des
éléments de sémiologie.
Le thorax se compose :
- D’un contenant, paroi rigide composée essentiellement d’os réunis par des muscles. Cette paroi a la
possibilité de bouger lors du cycle ventilatoire grâce essentiellement au mouvement du diaphragme et
des muscles de la paroi thoracique.
- D’un contenu
Sur la diapo :
Contenant : Orifice supérieur, Gril costal, Rachis dorsal, Sternum, Diaphragme
Contenu : Cavités pleuro-pulmonaires, Médiastin antérieur inférieur (le cœur), Médiastin antérieur
supérieur (les vaisseaux supra cardiaques), Médiastin postérieur (œsophage et canal thoracique)
II. La paroi thoracique
Coupe transversale du thorax (T5) :
Concernant le contenant, les éléments osseux sont :
- En arrière : le rachis dorsal (de T1 à T12), qui s’articule à chaque étage du rachis dorsal avec les cotes
(12 de chaque côté) au niveau du corps vertébral puis de l’apophyse transverse. Sur le plan osseux sur
une grande partie du thorax, il y a les omoplates qui viennent glisser sur la paroi thoracique lors des
mouvements de la ceinture scapulaire.
- En avant : le thorax est fermé par le sternum qui forme un plan rigide sur lequel s’interface des cartilages
qui vont du sternum aux côtes.
- Latéralement : on va retrouver les côtes en coupe.
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Ces os supportent tout un groupe musculaire : (pas la peine de connaitre tous les mots, il faut se rappeler
simplement que)
- En arrière il y a une épaisseur musculaire relativement épaisse qui sont les muscles paravertébraux, il
y en a plusieurs groupes mais sont regroupés en un ensemble sur le schéma.
- Entre chaque côte, il y a un muscle intercostal plus ou moins épais selon l’endroit où l’on se trouve. Ils
sont en général plus épais dans le segment postérieur intercostal que dans le segment antérieur.
- Au-dessus de la paroi thoracique, il y a trois groupes musculaires importants à identifier :
o En avant : les muscles grands pectoraux qui font le relief de la poitrine et viennent s’entrecroiser
sur le sternum. C’est un groupe musculaire relativement épais.
o En arrière : le muscle grand dorsal qui est très étendu sur la paroi thoracique et forme le V dans
le dos, c’est. Il s’insère sur la paroi thoracique, sur les bras et derrière jusqu’à la partie postérieure
des crêtes iliaques. C’est un très grand muscle, très bien vascularisé qui sert beaucoup en chirurgie
réparatrice.
Par exemple : on peut le prendre en entier ou en partie avec ou sans sa vascularisation afin d’en faire un
lambeau pour couvrir des zones sur lesquelles on a des pertes de substances après une pathologie ou une
intervention. C’est le cas en chirurgie mammaire (pour refaire une poitrine) ou en chirurgie des
traumatismes graves des membres inférieurs (fractures, fracas très compliqués avec perte de substance
cutanée et musculaire).
o Latéralement : le muscle grand dentelé ou serratus (dans la classification internationale) qui
s’insère sur la paroi thoracique et les omoplates. C’est un muscle moins épais qui tapisse la face
externe de la paroi osseuse thoracique.
Par exemple, lors d’une paralysie des grands dentelés dans certaines pathologies, on observe des ailes
d’anges. C’est-à-dire des omoplates qui se décollent de la paroi thoracique.
La paroi thoracique est la moins épaisse dans la voie axillaire (voie latérale). C’est latéralement qu’il y a le
moins d’épaisseur entre la peau et le thorax.
Tous ces muscles de la paroi thoracique sont des muscles respiratoires accessoires que l’on met en œuvre
lorsque l’on augmente notre fréquence respiratoire de façon physiologique (lors d’un effort), ou pathologique
(dyspnée liée à une pathologie infra thoracique).
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Vue de face du thorax :
Si on regarde le thorax de face,
- En arrière : le rachis, les premières côtes
- En haut : le passage délimite l’orifice supérieur du thorax
- Latéralement : on retrouve les côtes en coupe ; les muscles intercostaux ; le muscle grand dentelé
- En bas (le plus important dans ce plan) : ce qui délimite la frontière entre le thorax et l’abdomen est une
grande paroi musculaire musculo-aponévrotique : le diaphragme avec ses deux coupoles. C’est un
muscle complexe qui s’insère à la fois sur le rachis, sur les côtes, sur le sternum, avec une partie
musculaire et une partie fibreuse que l’on appelle le centre phrénique situé au centre des coupoles. Ce
muscle délimite le volume thoracique car à chaque cycle respiratoire il va monter du 4ème espace
intercostal (milieu du thorax) et peut descendre jusqu’au 8ème ou 9ème espace intercostal.
Par exemple : pour faire une ponction ou un drainage du thorax chez une personne qui a une ventilation
spontanée, il va falloir passer au-dessus de la 5ème côte pour être sûr de ne pas léser le diaphragme et de ne
pas faire une ponction intra-abdominale. Lors du cycle respiratoire, le thorax a un contenant variable en
fonction de la hauteur du diaphragme qui est un muscle respiratoire instable.
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Vascularisation :
La vascularisation de la paroi du thorax est très riche, elle a plusieurs origines. Si on regarde du dessous
comme si on regardait un scanner, on va retrouver l’aorte thoracique descendante à gauche.
A chaque étage, l’aorte thoracique descendante donne une artère intercostale.
Les artères intercostales suivent les côtes jusqu’à devant pour s’anastomoser derrière le sternum avec des
artères thoraciques internes qui sont issues des artères subclavières.
De l’artère sous-clavière nait donc la mammaire interne (= thoracique interne) qui passe en avant et vient
se coller au niveau de la face postérieure du sternum.
Les artères mammaires thoraciques interne vont s’anastomoser avec les artères des muscles abdominaux
que l’on appelle artères épigastriques.
Tout cela nous donne un réseau qui est très richement vascularisé.
III. L’espace intercostal
Coupe de l’espace intercostal et ponction
Dans toutes les procédures interventionnelles, on choisit
la hauteur de ponction ou de drainage du thorax en
fonction du cycle respiratoire car le diaphragme remonte
assez haut (faire la ponction ou drainage au-dessus de
la 5ème côte).
Au bord inférieur de la côte sus-jacente, on retrouve : le
nerf intercostal, l’artère intercostale, et la veine
intercostale. C’est le pédicule intercostal.
Rappel : Les artères intercostales sont de petite taille et naissent directement de l’aorte thoracique. Elles sont
de petit calibre, mais à très haut débit (si on les abime, ça saigne à fond).
Si l’on suppose qu’une personne a par exemple une tumeur pulmonaire, et que l’on veut ponctionner pour
pouvoir voir la masse au scanner ; une fois que l’on a décidé quel espace intercostal on va sectionner pour
effectuer la ponction, on ponctionne toujours au bord supérieur de la cote inférieure de l’espace
intercostale (voir flèche sur le schéma) pour être sûr de ne pas toucher le pédicule intercostal.
Tout geste invasif sur le thorax va passer dans l’espace intercostal, au bord supérieur de la côte inférieur de
l’espace pour éviter de léser le pédicule intercostal et de provoquer une hémorragie.
Cette vascularisation assez riche de la paroi thoracique explique également pourquoi en traumatologie
thoracique on a souvent des lésions fermées relativement hémorragiques avec constitution d’un hémothorax.
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On retient donc pour une ponction :
✓ On passe latéralement car c’est là où la paroi thoracique est la moins épaisse.
✓ On ponctionne au bord supérieur de la côte inférieure pour éviter le pédicule intercostal.
✓ On passe au-dessus de la 6ème côte, à partir du 5ème espace intercostal pour éviter la courbe
verticale du diaphragme au cours des mouvements respiratoires.
B. Embryologie
I. Contenu du médiastin
Il y a latéralement deux cavités pleuro-pulmonaires et au milieu le médiastin.
Le médiastin est l’espace central entre les deux poumons. Il comporte l’étage cardiaque, l’étage des
vaisseaux supra cardiaques (crosse de l’aorte, vaisseaux qui sortent du cœur). En arrière de ce bloc cardio-
vasculaire, il y a la trachée et les bronches (médiastin moyen). En arrière de ça, il y a le médiastin postérieur,
dans lequel il y a l’œsophage, un organe qui est un intru dans le thorax car c’est un organe digestif.
Latéralement, on a des plèvres et des poumons.
II. Séquences embryonnaires et malformations
Il y a deux séquences dans le développement embryonnaire.
- Séquence respiratoire et digestive :
Une séquence est dite respiratoire et digestive, car l’œsophage, la trachée et les bronches souches se
développent à partir d’un même tissu embryonnaire. La plupart des malformations de ce cycle de
développement embryonnaire sont détectées assez tôt et consistent en des malformations entre la trachée et
l’œsophage.
Il s’agit de fistules trachéo-oesophagiennes et peuvent prendre plusieurs formes. Elles sont très souvent
détectées lors de la surveillance clinique anténatale lorsque ces malformations sont très importantes.
L’existence d’un tableau extrêmement typique de dépistage des fistules oeso-trachéales (un bébé qui a faim
et qui s’étouffe dès lors qu’il mange) indique qu’il y a une communication anormale entre la trachée et
l’œsophage (fistule). C’est assez facile à corriger sur le plan chirurgical. C’est expliqué par l’embryologie où
l’œsophage et la trachée se développent ensemble sous la forme d’un bourgeon digestif. Le développement
de la trachée, œsophage et des bronches étant à part, les malformations les concernant sont associées.
Il y a un intestin primitif avec en avant le bourgeon pulmonaire. L’intestin primitif donne le tube œsophagien.
Le bourgeon pulmonaire donne la trachée et les bronches proximales sur lequel va se développer le
parenchyme pulmonaire.
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- Séquence cardiaque :
De l’autre côté il y a le pôle cardiaque et les vaisseaux qui se développent, on a un bourgeon cardiaque.
On remarque que les vaisseaux sont pairs chez l’embryon :
o 2 aortes
o 2 veines caves en haut
o 2 veines caves en bas
Tout cela se transforme pour arriver à la distribution nodale correspondant à un cœur séparé en 4 cavités :
oreillette droite, oreillette gauche, ventricule droit, ventricule gauche sur lequel se branche des vaisseaux qui
sont cette fois-ci impairs.
La veine cave supérieure est la réunion du système cave supérieur (c'est-à-dire de la veine jugulaire interne
droite et de la subclavière droite qui confluent avec la veine jugulaire gauche et la subclavière gauche pour
donner un long tronc veineux innominé qui passe au-dessus de l’aorte). La veine cave supérieure se jette
dans l’oreillette droite.
Le plan artériel comprend la crosse de l’aorte qui donne naissance à droite d’un tronc commun de l’artère
carotide primitive droite et de l’artère subclavière droite, c’est le tronc artériel brachio-céphalique. Elle donne
deux troncs à gauches : l’artère carotide primitive gauche et la subclavière gauche.
Concernant les malformations embryologiques des blocs vasculaire et cardiaque, on observe :
- Soit des malformations au niveau cardiaque à toutes les cavités où il y a communication (communication
interauriculaire, interventriculaire),
- Soit un défaut de migration au niveau embryonnaire (passage d’un nombre pair de vaisseaux à un nombre
impair) qui aboutit à des vaisseaux qui se branchent au mauvais endroit ou qui communiquent entre eux.
Ce sont donc des malformations vasculaires qui peuvent être anodines (15% de la population a un tronc
commun pour les 4 artères, et non seulement un tronc commun pour les artères gauches au niveau de la
crosse de l’aorte, ça n’a aucune importance en pathologie). Il y a des shunts qui peuvent se créer pendant
l’embryologie entre le réseau artériel et le réseau veineux, ils vont entrainer un mauvais mélange dans
l’oxygénation sanguine, des shunts et des symptômes.
Dans les pays occidentaux, toutes les malformations cardio-vasculaires sont détectées le plus souvent en
anténatal, et corrigés en période périnatal.
Parenchyme pulmonaire et poumons :
A la fin de l’embryologie, le parenchyme pulmonaire forme 2 poumons.
Le poumon droit est légèrement plus grand que le gauche. Le droit fait
55% du volume pulmonaire total et est séparé en trois lobes
(supérieur, moyen, inférieur). Les scissures séparent les différents lobes
(il n’y a pas d’examen clinique pour les situer, on ne les voit pas non
plus sur une radiologie de face).
Quand on a une anomalie, infection pulmonaire, pneumopathie, qui se
traduit par une opacité sur une radio de face, on ne peut pas dire à partir
d’une simple radio dans quel lobe l’anomalie se situe.
Le poumon gauche est plus petit car le pôle cardiaque déborde un peu
sur la ligne paramédicale gauche. Il comporte deux lobe (supérieur et
inférieur).
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Synthèse des malformations embryologiques : fréquentes
- Les malformations symptomatiques :
o Les cardiopathies congénitales, les transpositions des gros vaisseaux avec une cavité mal
délimitée au niveau cardiaque, avec des flux de sang qui ne permettent pas l’oxygénation correcte
des tissus.
Ce sont souvent des bébés hypoxiques et qui bénéficient d’une chirurgie cardiaque réparatrice dans
les premiers jours ou premiers mois de vie.
o Sur le plan du lobe œsophago-pulmonaire, les grosses anomalies concernent le groupe des fistules
trachéo-oesophagiennes.
Dans les formes les plus graves, ça peut aller jusqu’à l’absence complète du développement, c'est-
à-dire que l’œsophage est interrompu (une trachée rompue est aussi possible mais provoque un
décès au moment de la naissance). Une absence complète de l’œsophage est appelée une atrésie.
Les lobes pulmonaires ne peuvent pas bien se développer au cours de l’embryologie. Il arrive
même qu’un bout entier du poumon ne se développe pas dans le cas d’une asymétrie complète,
c’est souvent associé à de grands syndromes malformatifs rarement compatibles avec une survie
dans les formes extrêmes.
On peut avoir un lobe manquant ou une partie d’un territoire pulmonaire manquant, qui est
compensé par le développement de l’autre côté du poumon et peut passer complètement
asymptomatique jusqu’à l’âge adulte.
- Les variations très peu symptomatiques :
o Des variations de trajet et de nombre sur le plan vasculaire, dès lors que le système veineux et
le système artériel restent bien séparés, on n’a pas de mélange et donc pas d’hypoxie.
o Des malformations au niveau digestif et trachéal (œsophage, trachée, bronche), qui sont des
malformations incomplètes, c'est-à-dire qu’un trajet a par exemple commencé à se former entre
l’œsophage et la trachée (fistule) mais que ce trajet est resté borgne et forme une sorte de kyste.
On parle de kyste bronchogénique ou entérogénique en fonction de l’origine du tissu
embryologique. Ça peut être découvert très tard dans la vie à l’occasion d’une complication ou
d’un examen d’imagerie demandé.
Sur la diapo : Malformations fréquentes
- Symptomatiques : cardiopathie congénitales, transposition gros vaisseaux, atrésie œsophagienne, agénésie
pulmonaire….
- Pauci symptomatiques : variations trajets vasculaires, kystes broncho et entérogéniques, séquestrations….
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C. Contenu du thorax chez l’adulte : le médiastin
I. Coupe sagittale thoracique droite
Le médiastin est l’espace compris entre les deux cavités pleuro-pulmonaires. Si on représente une vue de
profil, on peut délimiter plusieurs zones importantes à connaitre car les pathologies diffèrent selon la zone.
En arrière : le rachis
En avant : le sternum, qui est divisé en 3 parties (supérieur : manubrium, moyenne : le corps du sternum,
inférieur cartilagineuse : l’appendice xyphoïde qui est la pointe inférieure du sternum)
En bas : le diaphragme avec sa forme de coupole
En haut : l’orifice supérieur du thorax, la frontière entre le cou et le thorax est la première côte qui vient
s’articuler avec le sternum.
La trachée est le plan de séparation du médiastin. C’est le médiastin moyen. Tout ce qui est en arrière de la
trachée correspond au médiastin postérieur, et tout ce qui est en avant correspond au médiastin antérieur.
Dans le médiastin postérieur, il y a essentiellement l’œsophage qui est un tube musculo-membraneux qui
chemine en avant du rachis sur toute la hauteur du thorax.
Dans le médiastin antérieur, on distingue deux étages : l’étage inférieur qui est l’étage du cœur (étage antéro-
inférieur), l’étage antéro-supérieur qui est l’étage des vaisseaux supra-cardiaques (principalement la veine
cave supérieure à droite).
L’enveloppe séreuse du cœur est le péricarde, c’est comme un sac.
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L’œsophage thoracique n’est pas accessible à l’examen clinique (on ne peut pas le palper)
car il est contre la colonne vertébrale. On peut à la limite le palper en région cervicale.
L’œsophage est un tube plat tant qu’il n’est pas rempli, il est donc assez peu interprétable en
imagerie en coupe. Sur un scanner, l’œsophage ressemble à un tube aplati avec une petite
bulle d’air centrale très difficile à analyser.
Tout patient qui a une dysphagie (difficulté à avaler) doit être explorer par un examen endoscopique.
La trachée comprend une partie postérieure plutôt musculaire (on
l’appelle la membraneuse), et une partie antérieure à chaque étage
rigide qui est faite par du cartilage trachéal rigide qui sert à maintenir
le tube ouvert pour la ventilation. En projection de T5, la trachée se
divise en deux tubes, à droite et à gauche. Il s’agit des bronches qui
vont donner des divisions pour les différents lobes pulmonaires
(donc 3 à droite et 2 à gauche).
En dessous on va retrouver le ligament triangulaire (rattachement de la partie inférieure du lobe pulmonaire
au médiastin par une réflexion pleurale qui est le ligament triangulaire).
En avant, il y a le péricarde. C’est un sac étanche, fibreux, qui entoure tout le cœur et une partie des vaisseaux
supra-cardiaques. Comme c’est une sérieuse, le péricarde peut produire du liquide. Il est tellement étanche
que lorsqu’il se rempli de liquide (par exemple lors d’une insuffisance cardiaque), le liquide ne peut pas sortir,
et cette pression appuie sur le cœur. C’est ce que l’on appelle une tamponnade.
Veines caves :
Dans le médiastin antéro-supérieur, il y a la veine cave supérieure en haut à droite, en bas la veine cave
inférieure qui va traverser le diaphragme. Ces deux systèmes caves (inférieur et supérieur) se jettent dans la
cavité droite du cœur (dans l’oreillette droite).
Concernant la constitution des veines caves :
- Le système veineux dans le système cave inférieur est constitué de tubes qui sont valvés, il y a des petites
valvules de façon à ce que quand le sang remonte, il ne puisse redescendre à cause de la gravité.
- Le système cave supérieur a la particularité de ne pas posséder de valvules étant donné qu’il draine
le sommet du corps. La gravité attire directement le sang vers le cœur. (L’absence de valvule dans le
système cave supérieur explique pourquoi l’on devient tout rouge lorsque l’on fait le poirier.)
Vascularisation veineuse de la paroi thoracique :
La vascularisation de la paroi thoracique sur le plan artériel comprend les artères intercostales qui naissent de
l’aorte. Il existe un pendant veineux avec les pédicules intercostaux qui se jettent dans des troncs collecteurs
postérieurs que l’on appelle les systèmes azygos. On a une veine hémi-azygos inférieure et une veine hémi-
azygos supérieur qui récupèrent à droite et à gauche en région rétro-œsophagienne des veines intercostales.
Ces deux systèmes se réunissent en une crosse qui s’appelle la crosse de la veine azygos et qui ponte
d’arrière en avant les trois médiastins.
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C'est-à-dire que ça nait dans le médiastin postérieur, ça traverse médiastin moyen, et ça se jette dans le
médiastin antérieur dans la veine cave supérieure. En pathologie, ce système azygos a assez peu d’importance
sauf quand il existe une thrombose du système cave supérieur parce qu’il assure une suppléance. En imagerie,
ce système est très important car la veine azygos est très facilement repérable, et c’est un point central dans le
thorax (ça sert beaucoup pour se repérer notamment dans les scanner).
Réseau vasculaire pulmonaire :
La région pulmonaire est branchée sur le cœur par des vaisseaux notamment. Il s’agit du réseau vasculaire
pulmonaire qui est un réseau inversé. C'est-à-dire que l’artère pulmonaire transporte du sang peu oxygéné, et
les deux veines pulmonaires qui vont vers l’oreillette gauche. La veine supérieure droite draine le lobe
supérieur et le lobe moyen, alors que la veine pulmonaire inférieure ne s’occupe que du lobe inférieur.
L’intervention type en cas de cancer du poumon consiste à enlever le lobe cancéreux. Il faut le séparer des
autres lobes à travers les scissures. Il y a très peu de vascularisation qui réunissent les lobes entre eux, la
séparation des lobes n’est donc pas très compliquée sur ce point. Il va falloir couper la bronche qui est branché
sur la branche souche concernée, puis on va faire une séparation des vaisseaux pulmonaires qui se drainent
vers le cœur. Par exemple si on enlève le lobe inférieur, il va falloir sectionner la veine pulmonaire inférieure
et l’artère pulmonaire inférieure.
Lymphatiques :
Le médiastin possède un très riche réseau lymphatique qui est le siège de plusieurs pathologies comme les
pathologies cancéreuses primitives des ganglions. Ce sont toutes les hémopathies de type lymphome qui se
traduisent par une atteinte des ganglions thoraciques. Les ganglions thoraciques sont nombreux, on les
retrouve essentiellement sur les bords latéraux de la trachée à l’étage supérieur, puis au niveau du ligament
triangulaire à l’étage inférieure. Les ganglions sont des petites structures hypodenses au scanner, on les repère
par rapport aux vaisseaux et notamment par rapport au système veineux azygos.
Nerfs :
Il y a trois systèmes nerveux importants qui traversent le thorax.
1. Nerf phrénique : c’est le nerf du diaphragme. Il est indispensable à la vie. Sans nerf phrénique, la coupole
diaphragmatique du côté du nerf lésé ne se soulèvera plus. On peut respirer avec un nerf phrénique lésé,
mais avec une atteinte des deux nerfs phréniques, il n’y a plus de ventilation spontanée. A droite, le nerf
phrénique chemine le long de la veine cave supérieure, il passe en avant du hile pulmonaire et de la veine
cave inférieure. Il va ensuite se répartir en général en trois embranchements principaux dans la coupole
diaphragmatique.
2. Nerf vague : il n’est pas indispensable à la vie. Il passe dans la partie supérieure du thorax, croise le bord
latéral de la trachée puis chemine au bord latéral de l’œsophage. Pour vasculariser l’estomac et avant
l’avènement des médicaments inhibiteurs de la pompe à proton dans l’ulcère de l’estomac, on faisait une
chirurgie qui consistait à dénerver l’estomac en coupant des nerfs vagues le long de l’œsophage, cette
chirurgie était faite par voie thoracique ou abdominale. Mais elle a disparu aujourd’hui.
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3. Système nerveux sympathique (SNS) qui est para-rachidien, il se situe sur la plèvre, le long du rachis. Le
SNS donne plusieurs boucles en physiologie et assure des innervations étagées au niveau bronchique,
cardiaque. Ils influent dans le cas de l’asthme dans la réduction du diamètre bronchique. Ils influent aussi
sur la fréquence cardiaque. Ce système n’est pas indispensable à la vie, mais son atteinte entraine des
symptômes facilement identifiables.
II. Coupe sagittale thoracique gauche :
La caréna est la séparation bronchique droite et gauche.
La bronche droite est courte et très verticale. Elle donne rapidement les
bronches lobaires inférieure, supérieure, et moyenne.
A gauche elle est très horizontale et très longue. Elle se divise en 2 lobes
(supérieur et inférieur).
Par exemple : lorsqu’une personne fait une fausse route, avale de travers, ça
va aller préférentiellement en bas et à droite dans le cas de pneumopathies
d’inhalation.
On a deux gros vaisseaux qui sortent du sac péricardique : l’artère pulmonaire gauche, et la crosse de l’aorte.
De la crosse nait l’artère carotide primitive gauche et l’artère subclavière gauche.
Cette zone anatomique est intéressante en pathologie, la courbure au niveau de la crosse de l’aorte (après
l’artère subclavière gauche) représente une zone de faiblesse anatomique, notamment dans des traumatismes
en grande décélération (quand on passe d’une vitesse très élevée à zéro dans un choc frontal), il y a un
éloignement des organes intra thoracique.
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Il y a souvent des lésions de l’intima, la paroi interne de l’artère, on appelle cela une rupture de l’isthme
aortique. Elle peut prendre des degrés variables. Si l’aorte se déchire, c’est la mort assurée, mais très souvent
ça prend la forme d’un hématome à l’intérieur de la paroi de l’aorte qui affaibli et peut se rompre n’importe
quand. Aujourd’hui on aborde ces ruptures de l’isthme en mettant une prothèse couverte à l’intérieur de l’aorte
afin de la renforcer.
Du côté gauche, il n’y a pas de veine azygos, les veines intercostales vont passer en arrière de l’aorte pour se
regrouper sur les 2 tronc veineux inférieurs et supérieurs et vont venir se jeter dans les veines azygos droites.
Les 2 veines pulmonaires inférieures et supérieures sont visibles sur cette coupe.
- Les éléments nerveux :
o Le nerf phrénique traverse le thorax en passant dans l’espace entre l’artère carotide et l’artère
subclavière gauche. Il ponte la crosse de l’aorte et chemine sur le péricarde. La particularité
anatomique du nerf phrénique gauche par rapport au nerf phrénique droit est que le nerf phrénique
droit passe plutôt au ras du hile du poumon alors que le nerf phrénique gauche est plus antérieur
sur le péricarde.
Cela a une incidence en chirurgie cardiaque lorsque l’on ouvre le thorax, il faut être plus prudent
à gauche.
o Le nerf vague passe aussi le long de la trachée en arrière. On le voit moins bien sur la vue latérale
gauche. Il rejoint la face latérale de l’œsophage. Le nerf vague gauche donne le nerf récurent (nerf
des cordes vocales) qui nait sous la crosse de l’aorte et remonte le long de la trachée jusqu’aux
cordes vocales. Une paralysie du nerf récurrent gauche se traduit sur le plan clinique par une voix
rauque, appelée dysphonie. Elle se traduit aussi par des fausses routes lorsque des liquides sont
avalés. En général, cela est lié à une adénomégalie, c'est-à-dire que des ganglions ont augmenté de
volume et compriment le nerf récurrent gauche et entrainent une dysphonie. On effectue alors une
radiologie du thorax en ciblant cette zone.
On a vu une vidéo de vue cadavérique montrant ce qui a été dit ci-dessus. En chirurgie, on ouvre le péricarde
toujours verticalement pour être sûr de ne pas léser le nerf phrénique. Il faut retenir que les poumons viennent
en avant du cœur en inspiration profonde.
- Plèvre viscérale et pariétale :
La plèvre (membrane séreuse) comprend 2 feuillets :
o La plèvre viscérale qui fait corps avec le poumon. C’est la surface externe du parenchyme
pulmonaire, elle recouvre le parenchyme en entier. C’est même difficile à les séparer sur le plan
chirurgical.
o La plèvre pariétale est comme une tapisserie sur un mur, elle colle la paroi thoracique. La plèvre
pariétale vient tapisser le muscle diaphragmatique.
Il y a un point d’attache entre la plèvre pariétale et la plèvre viscérale, notamment en bas au niveau du ligament
triangulaire.
L’espace qu’il y a entre plèvre pariétale et viscérale est dite à pression négative, il y a un tout petit peu de
liquide dedans, environ 150ml qui sont répartis à toute la surface.
Pour imager cela, prenons deux sacs pastique carrefour et on les réunit en mettant un tout petit peu de liquide
entre les deux, ils vont être collés l’un contre l’autre, on pourra les séparer facilement.
Ce liquide sert à lubrifier l’espace pleural, et lorsque le poumon se gonfle et se dégonfle dans un cycle
respiratoire. Celui-ci peut glisser plus facilement sur la paroi thoracique.
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On a vu une vidéo de thoracotomie. Pour les gens qui font des pneumothorax à répétition, on enlève la plèvre
pariétale pour qu’il n’y ait plus d’air qui puisse rester dans l’espace pleural. Le goudron (de la pollution,
cigarette) forme des petites taches noires sur le poumon.
- Pathologies :
o Un pneumothorax peut avoir lieu si l’on perfore le poumon (traumatisme), s’il y a une fuite de l’air
contenu dans le poumon vers l’espace pleural au niveau d’une faiblesse. L’espace va se remplir
d’air et le parenchyme pulmonaire va être tassé par l’air.
En sémiologie, cette zone d’air fait que l’on aura un silence auscultatoire au stéthoscope, on aura
aussi un tympanisme (son creux). Lorsque l’on fait dire 33 au patient, les bruits sont atténués.
A l’examen radiologique, on aura une hyperclarté qui signera le pneumothorax (grande zone
noire).
o En cas d’hémothorax, le parenchyme sera également repoussé, mais les signes sémiologiques
seront différents. Les liquides augmentent la conduction, on entendra un frottement lors du cycle
respiratoire qui est le frottement pleural. Lorsque l’on fait dire 33 au patient, les bruits seront
augmentés. A la percussion, on aura un son mate.
A l’examen radiologique, on aura une zone plus dense sur la radio de face, ainsi qu’une courbe
harmonieuse dessinée, elle prend la forme du liquide. En radiologie, on l’appelle la courbe de
Damoiseau. Cette courbe montre avec certitude la présence de liquide dans l’espace pleural.
D. Coupes de scanner
Le scanner donne une imagerie en coupe : on la regarde comme si on était en dessous c’est-à-dire que la
partie gauche est la droite du patient et inversement.
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Première coupe en haut à gauche : Contraste en vision pulmonaire. Les poumons sont en noir car ils sont
remplis d’air avec des petits filets blancs qui sont des vaisseaux. Au centre, on a le médiastin et les gros
vaisseaux au-dessus du cœur. Du côté gauche, il y a l’aspect normal du poumon et contre la face interne de la
paroi thoracique on remarque une grosse boule de tonalité grise (opacité). On est dans la pathologie tumorale.
La plèvre pariétale est envahie par la masse. La masse tumorale est à cheval sur la scissure (trait blanc
légèrement visible qui correspond à la scissure).
En haut à droite : Changement de tonalité, de contraste pour voir davantage le médiastin. Les poumons sont
beaucoup plus noirs, on observe un triangle noir qui est la trachée au moment où elle va se diviser en bronche
droite et gauche. L’œsophage est visible à côté de la trachée. La flèche montre des ganglions qui sont de taille
pathologique. En dehors de l’aorte, il y a un autre ganglion anormal. En avant de la trachée, un vaisseau prend
le contraste de façon mixte, c’est la veine cave supérieure. De l’iode a été injecté, et selon le moment où l’en
prend la photo, le contraste sera différent. L’aorte est bien blanche car on a privilégié le contraste artérielle en
faisant la coupe un peu tardivement par rapport à l’injection d’iode en intraveineuse. Dans le système veineux
ça commence donc à se vidanger et le contraste est moins important. La crosse de l’aorte est bien visible. Il y
a 3 groupes de maladies qui vont donner des maladies ganglionnaires dans le thorax : toutes les maladies
infectieuses, les pathologies inflammatoires auto-immunes (comme la sarcoïdose), les maladies tumorales
(hémopathies avec lymphomes, métastases ganglionnaires des cancers de la région dont notamment les
cancers du poumon).
En bas à gauche : contraste pulmonaire, on est plus bas dans le thorax. Coupe non pathologique. On voit
l’étage inférieur du thorax, les poumons droit et gauche sont visibles. En avant du rachis, on voit l’aorte
thoracique descendante. Le gros bloc en avant est le sac péricardique, il est divisé en deux parties, une partie
qui a bien pris contraste (ventricule gauche), et une partie un peu moins contrasté (ventricule droit).
En bas à droite : Jonction thoraco-abdominale, on est passée dans l’abdomen. A gauche de la coupe, il y a un
petit rond hypodense, c’est le foie où l’on peut avoir une métastase hépatique. Le cliché est encore plus tardif
par rapport à l’injection d’iode, le contraste est passé dans les reins.
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E. Schéma de synthèse
Les muscles sont les mêmes que sur le premier schéma, la coupe est identique, en T5. C’est la coupe centrale
Les éléments osseux et cartilagineux
Au niveau de la vertèbre thoracique, on a :
o Apophyse transverse
o Apophyse épineuse
o En général, 2 articulations costo-vertébrales : l’une est costo-transversale et l’autre costo-
corporéale. Elles ont une utilité à l’état phygiologique car il y a des petits mouvements des côtes
lors de l’inspiration/expiration qui nous permettent de ventiler. Dans certaines maladies articulaires
chroniques à atteinte axiale, comme dans la spondylarthrite ankylosante, on a des atteintes au
niveau de l’articulation entre le rachis et les côtes et il peut y avoir perte de la capacité respiratoire
par perte de possibilité de mouvement entre le rachis et les cotes lors du cycle respiratoire. On
peut contraindre ces articulations, ce qui est très utile en chirurgie thoracique car l’on peut séparer
de 7 à 8cm deux côtes lorsque l’on opère, grâce aux contraintes que l’on peut exercer sur ces
articulations.
En avant, le corps du sternum. On doit le couper en chirurgie cardiaque pour pouvoir accéder au médiastin
antérieur et postérieur.
Latéralement, il y a une zone cartilagineuse souple qui relie le sternum aux côtes.
Les muscles de la paroi thoraciques : muscles intercostaux, paravertébraux, grand dentelé, grand pectoral,
grand dorsal. C’est latéralement que la paroi du thorax est la moins épaisse et on l’on va faire passer les drains
thoraciques.
En arrière il y a le corps des omoplates.
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- Les éléments vasculaires :
o En avant les artères thoraciques ou mammaires internes,
o Les pédicules intercostaux à chaque étage dans les espaces intercostaux, ils sont au bord inférieur
de la cote supérieur
- Les éléments internes du thorax :
o Le médiastin postérieur contient essentiellement l’œsophage, l’organe digestif. Latéralement, il
y a les deux nerfs vagues entre la séreuse de l’œsophage. Il contient l’aorte thoracique descendante
en avant du rachis.
o Le médiastin moyen : avec la trachée qui se divise en deux bronches souches en T5 : la droite
(plutôt verticale) et la gauche (plutôt horizontale).
o Le médiastin antérieur : à hauteur de T5 au bord supérieur du cœur, on a :
• Les vaisseaux supra-cardiaques,
• L’aorte thoracique ascendante c’est-à-dire la naissance de l’aorte.
• La veine cave supérieure à droite qui reçoit la crosse de la crosse de la veine azygos sur sa
face postérieure
• L’artère pulmonaire, à côté de l’aorte thoracique ascendante. Avec son tronc, sa branche
droite, sa branche gauche. Elle a une forme un peu particulière de triangle étalé en coupe.
Quand on cherche une embolie pulmonaire au scanner, on cherche s’il n’y a pas un caillot
dans une de ces deux artères qui bouchent la circulation sur le scanner. Par exemple lors d’un
scanner avec injection d’iode, on regarde à partir de la bifurcation
• En avant de ces vaisseaux on a un peu de résidu thymique. C’est un organe graisseux. Il peut
être le siège de pathologie chez l’adulte (tumeurs, nodules).
• Latéralement, les deux nerfs phréniques, le gauche qui croise la crosse de l’aorte vers le
péricarde et le droit qui chemine à la face latérale de la veine cave supérieure. On ne les voit
pas en coupe sur scanner, ils sont beaucoup trop fins. Si on les voit cela signifie qu’ils sont
hypertrophiés, pathologiques.
- La cavité neuro-pulmonaire :
Latéralement, on observe les deux cavités pleuropulmonaires avec plèvres pariétales qui tapissent la face
interne de la paroi thoracique, qui forment un cul de sac antérieur et tapissent ensuite les éléments du
médiastin et le relief du rachis. Les deux poumons se rejoignent en avant.
- Le système lymphatique :
On le retrouve entre les bronches, le long des bronches, de l’œsophage, il draine la totalité des organes et
notamment un peu le thymus, et les organes intra-thoracique.
On a vu une vidéo de la prise en charge d’un traumatisée de la route, par thoracotomie de résurrection par
déstockage.
A la fin du cours, le prof m’a dit que ce qui tombait « généralement » à l’examen était le pédicule intercostal
et l’espace pleural. Il n’y aura pas de questions poussées en anatomie. Il faut savoir où l’on perce le thorax
pour une ponction ou un drain.
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Dédicace : Pour ce premier ronéo d’AR de l’année, la dédicace revient pleinement à mon bus, à tous les orgas
chauds patate qui le composent, et à la semaine de folie que l’on va faire passer à nos bizuth, à cette année
en or avec vous :*