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Eléments d’analyse systémique

du circuit du médicament

dans une perspective de sécurité

Amina Gadri

9 juillet 2010

UNIVERSITE DE GENEVE Ecole de Pharmacie Genève - Lausanne

Pharmacie des Hôpitaux du Nord Vaudois et de la Broye

Plan

I. Introduction– Circuit du médicament, iatrogénie, perspective systémique

II. Méthodologie– Anthropologie médicale

III. Partie pratique– Études trois secteurs

IV. Discussion– Méthode, facteur humain

V. Conclusion

Fournisseurs

Intra hospitalier: Pharmacie

Corps infirmier Corps médical

Hospitalisation

oui non

Retour à la maison

Patient responsable

de la prise des médicaments

Prescription

médicale

Réception

commande pharmacie

Contrôle si médicaments

en stock

ouinon

Préparation

commande

fournisseurs

Livraison

pharmacie

Réception

livraison

fournisseurs

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003

Transcription

Contrôle si

médicaments

en stock

ouinon

Préparation

commande

à la

pharmacie

Préparation

des

médicaments

Administration Prise

par patient

Réception

livraison

pharmacie

Mise en stock

Réception

commande

fournisseurs

Préparation

livraison

fournisseurs

Mise en

Stock

Intra hospitalier: Unité de soins Extra hospitalierExtra hospitalier

Equipe pharmaceutique

Ordonnance de retour

à domicile

IatrogénieI. Intr

oduct

ion

« Anges et démons » M. C. Escher (1898 - 1972)

Sch

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I. Intr

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994.

1.PHYSICAL

DEVICE

2. PHYSICAL ERGONOMICS

3. INDIVIDUAL BEHAVIOR

4. TEAM AND GROUP BEHAVIOR

5. ORGANIZATIONAL AND MANAGEMENT BEHAVIOR

6. LEGAL AND REGULATORY RULES

7. SOCIETAL AND CULTURAL PRESSURES

work station layout

dis

pla

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constraints on system design and work practices

demands by members of society outside the system

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Approche complexe

II. M

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gie Approche linéaire

Quantitatif

Combien?

Objectivation

Démarche déductive

Qualitatif

Comment?Pourquoi?

Multiplicité points de vue

Démarche inductive

D’après Bryman A. Social research methods. (2nd ed). Oxford: Oxford University Press; 2004.

Anthropologie médicale

• Perspective des acteurs

• Contexte

• Réflexivité

II. M

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gie

Fournisseurs



Hospitalisation

oui non

Retour à la maison

Patient responsable


Prescription

médicale

Réception

commande pharmacie


en stock

ouinon

Préparation

commande

fournisseurs

Livraison

pharmacie

Réception

livraison

fournisseurs

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Transcription

Contrôle si

médicaments

en stock

ouinon

Préparation

commande

à la

pharmacie

Préparation

des

médicaments


par patient

Réception

livraison

pharmacie

Mise en stock

Réception

commande

fournisseurs

Préparation

livraison

fournisseurs

Mise en

Stock




à domicile

Littérature,

observation

De la pharmacie

à l’unité de soins

De l’unité de soins au patient Le patient comme interface entre les

milieux intra et extra hospitaliers

Fournisseurs



Réception

commande pharmacie


en stock

ouinon

Préparation

commande

fournisseurs

Livraison

pharmacie

Réception

livraison

fournisseurs

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Réception

commande

fournisseurs

Préparation

livraison

fournisseurs

Mise en

Stock



Littérature,

observation De la pharmacie à l’unité de soins

Catégorie de groupement hospitalier

Type d'établissement

Nbre de lits

Nombre annuel de journées

d'hospitalisation

Nbre moyen de lignes de commande par mois(a)

Nbre annuel de lignes de

commande(b )

1) Hôpital de zone

Site 1: soins généraux aigus (lits A)

Site 2: CTR (lits B et C)

257 66'538 4'491 53'890

2) Hôpital de zone

Soins généraux aigus (lits A)

99 33'403 355 4'256

3) Hôpital de zone

Site 1: soins généraux aigus et gériatrie – EMS (lits A et C)

Site 2: soins généraux aigus et gériatrie (lits A et C)

Site 3: CTR et gériatrie (lits B et C)

270 81'158 2'345 28'142

4) Hôpital régional

Soins aigus et gériatrie (lits A et C)

70 23'083 662 7'938

TOTAUX 696 218'475 7'853 94'226

(a) Nombre de lignes moyen sur six mois calculé selon les rapports de livraison de chaque service de janvier à juin 2003.

(b) Extrapolation à partir du nombre de lignes cumulé sur six mois, calculé selon les rapports de livraison de chaque service de janvier à juin 200 3 .

Activité et lignes de commande desétablissements desservis par la PHNVB en 2003III. P

art

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ue

III. P

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ue

• Observation participante

• Entretiens semi-structurés

• Entretien de groupe

"La principale source

d'erreur c'est dans les

interruptions."

III. P

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ue Une assistante en pharmacie:

III. P

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Rôle clé de l’organisation du service

Fournisseurs



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Transcription

Contrôle si

médicaments

en stock

ouinon

Préparation

commande

à la

pharmacie

Préparation

des

médicaments


par patient

Réception

livraison

pharmacie

Mise en stock



De l’unité de soins au patient

III. P

art

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ue

Comprimés déconditionnés, tiré de « Identa 2002» (Documed AG, Bâle)

III. P

art

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ue

• Etude pilote

• Etude observationnelle sur 3 sites

• Questionnaire auto administré

III. P

art

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ratiq

ue

"On doit tout retraduire;

les médecins notent par

exemple Seropram® alors

qu'on a Citalopram, ou

Seresta® alors qu'on a

Anxiolit®".

Position carrefour du personnel infirmier

Une infirmière:

Organisation

Outils

Transmission

d'informations

• Gestion des médicaments• Gestion de la préparation

des médicaments• Comportement individuel

• Politique des médicaments• Milieu hospitalier

• Prescription médicale• Communication• Concordance• Interactions avec la PHNVB

• Médicaments• Equipement• Utilisation

III. P

art

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ue

Pratiques

Catégorie Unités de soins concernées Nbre envoyé

Nbre reçu

[%] reçus/envoyés

Nbre retenu

[%] du total

retenu

Médecine Médecine 136 67 49% 63 30 %

Chirurgie Chirurgie, chirurgie orthopédique 98 53 54% 52 25 %

CTR - Hébergement Gériatrie, hébergement, réadaptation, soins palliatifs

107 61 57% 56 27 %

Mères - enfants Gynécologie, pédiatrie 70 41 59% 29 14 %

Polyvalentes Polyvalentes 16 6 38% 6 3%

Sans unité de soins Unité de soins non mentionnée / 6 / 3 1 %

TOTAL 427 234 55% 2 0 9 100 %

Nombre de questionnaires par catégorie d’unité de soinsIII. P

art

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ue

CATÉGORIE QUESTIONS CONCERNÉE S

9. Certains emballages de médicaments (cartons) se ressemblent et on risque de les confondre.

Médicaments

10. Les comprimés sans blister sont difficiles à identifier.

3. D’autres activités que la préparation des médicaments ont lieu dans le local où je prépare les médicaments.

7. Je manque de place sur le plan de travail pour préparer les médicaments de façon claire et méthodique. Equipement

11. Je ne peux pas mettre tous les médicaments dans le pilulier car il est trop petit.

8. Les emballages de médicaments ne sont pas rangés à leur place dans la pharmacie (ordre alphabétique).

Utilisation

12. Je dois couper des comprimés en deux ou en quatre.

III. P

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ue

III. P

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ue

Gestion des risques en perspective systémique ! structure transversale

Prescription informatisée: associée à outils facilitant la prescription

Fournisseurs



Hospitalisation

oui non

Retour à la maison

Patient responsable


Prescription

médicale

D’a

prè

s D

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ichon, P

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à domicile

Le patient comme interface entre les

milieux intra et extra hospitaliers

III. P

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Admission Sortie Après

t2 - 3 semaines

Entretien semistructuré

Entretien semistructuré

Bref entretien

Historiques médicamenteux

Pharmacie

Patient

Prescripteur hospitalier

Médecin traitant

Caractéristiques Données des patients participants

Age moyen 68 ans (de 52 à 86 ans) : 7 < 60; 5 = 61 – 79; 6 ! 80

Répartition selon le genre 11 hommes et 7 femm e s

Durée moyenne de séjour en jours 9.3 (de 3 à 19)

Nombre moyen de médicaments prescrits par patient à la sortie

7.4 (de 5 à 1 1 )

Nombre moyen de prescripteurs hospitaliers par patient

3.1 (de 2 à 5)

Nombre moyen de prescripteurs extra hospitaliers par patient

1.3 (de 1 à 4)

Nombre moyen de pharmacies publiques fréquentées par patient

1.2 (de 1 à 2)

III. P

art

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Echantillonnage

Colloque des médecins

Contact avec infirmières

Contact avecpatient

Documents d’information

Consentementéclairé

Premierentretien

Admission patient

24h

t

Nom

bre

de

patie

nts

701 104 79 21 18

34 médicaments non mentionnés par une ou plus

d’une source

100%1204352116386 Nombre d’occurrences

100%120++++++++ Pharmacie

81%97-+-+-+-+ Anamnèse

80%96--++--++ Médecin traitant

88%106----++++ Patient

Pourcent

(N=120)

Nombre de médicaments

rapportés par source

Mention du médicament par la source d’information

(+ mentionné; - non mentionné) Source d’information

III. P

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A l’admission

Lacunes

DiscordancesIII. P

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Simcora 40 mg 1 x / jZocor 20 mg 0-0-1

Médecin traitantHôpital

Aprovel 150 mg le soirAprovel 300 mg le matin

Médecin traitantPatient

Informations lacunaires

Amlodipine 10 mg 1 cpr par jourNorvasc 1 cpr le matin

Extra hospitalierHôpital

(N.B. : Deux dosages sur le marché: Norvasc 5 mg et 10 mg)

A l’admission

Lisitril 20 mg

0-0-1

Lisitril 10 mg

1 / jour Patient

Pharmacie

Médecin traitant

Hôpital

Lisitril 20 mg (30 cpr)Lisitril 10 mg (100 cpr)

Lisitril 10 mg

1-0-0

Lisitril 10 mg

1-0-0

Ordonnance: Lisopril 20 mg 0-0-1

Fax médecin traitant: Lisopril 10

Lettre: Lisipril 10 mg cp 0-0-1

Lisitril 10

0-0-1-0

AprèsSortieEntrée

Lors de la sortie / après l’hospitalisation

DiscordancesIII. P

art

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ue

Difficultés des patients

« Quand il y a un changement,

il faudrait dire pourquoi.

Et expliquer lequel il faut continuer.»

III. P

art

ie p

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ue

« Les patients viennent avec

un sac de médicaments,

c’est difficile car tout est mélangé.»

III. P

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Difficultés des prescripteurs hospitaliers

III. P

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Difficultés

IV. D

iscu

ssio

nMéthodologie

• Mise en évidence liens

• Conséquences de décisions sur l’activité du terrain

• Multiplicité des facteurs

• Participation des professionnels du terrain

• Problème de l’attribution des priorités

IV. D

iscu

ssio

nFacteur humain

• Aspects émotionnels et relationnels

• Résilience du système

Fournisseurs



Hospitalisation

oui non

Retour à la maison

Patient responsable


Prescription

médicale

Réception

commande pharmacie


en stock

ouinon

Préparation

commande

fournisseurs

Livraison

pharmacie

Réception

livraison

fournisseurs

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Transcription

Contrôle si

médicaments

en stock

ouinon

Préparation

commande

à la

pharmacie

Préparation

des

médicaments


par patient

Réception

livraison

pharmacie

Mise en stock

Réception

commande

fournisseurs

Préparation

livraison

fournisseurs

Mise en

Stock




à domicile

Organisation Résilience Partenariat?

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994.

1.PHYSICAL

DEVICE

2. PHYSICAL ERGONOMICS

3. INDIVIDUAL BEHAVIOR

4. TEAM AND GROUP BEHAVIOR

5. ORGANIZATIONAL AND MANAGEMENT BEHAVIOR

6. LEGAL AND REGULATORY RULES

7. SOCIETAL AND CULTURAL PRESSURES

work station layout

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demands by members of society outside the system

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Facteur humainFacteur humainOrganisation

Résilience

Remerciements

- PD Dr G.L. Zelger et Prof A. Pannatier

- Dr R. Pichon

- M. B. Grab, Dr C. Hager - Joerin

- Directions administratives, médicales et infirmières des établissements hospitaliers

- Patients, infirmières, médecins, assistantes en pharmacie, pharmaciens qui ont participé aux études

- Fonds de recherche PHNVB

- UNIGE

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