R e c o m m a n d a t i o n s et références médicales m é d i c a l e s · 2008-06-05 · LE...

R e c o m m a n d a t i o n s

et références

m é d i c a l e s

R e c o m m a n d a t i o n s

et références

médicales

Supplément au no 39 du 23 novembre 1996

LE CONCOURS MÉDICAL 1

Stratégie de la re c h e rc h ed o c u m e n t a i re

■ R e c h e rche automatisée

En compl ément de l a r echer chede r ecommandat i ons pour l a pr a-t i que cl i ni que, de conf ér ences deconsensus, d’ ar t i cl es sur l a dé-ci si on médi cal e et de r evues de l al i t t ér at ur e basée sur l es mot scl és sui vants : Hi stami ne H2 an -t agoni st s ( t outes dénomi nat i onscommunes i ncl uses) , ou Hi st a -mi ne H2 r ecept or s antagoni st( t outes dénomi nat i ons communesi ncl uses) , ou Antaci ds ( toutes dé-nomi nat i ons communes i ncl uses) ,ou Antaci d agent ( t outes dénomi -nat i ons communes i ncl uses) , ou

Pr oton pump i nhi bi tor ( toutes dé-nomi nat i ons communes i ncl uses) ,ou Ant i - ul cer agents ( t outes dé-nomi nat i ons communes i ncl uses) ,ou Pr ostagl andi ns ( toutes dénomi -nat i ons communes i ncl uses) et( Stomach ul cer , ou Duodenal ul -cer , ou Pept i c ul cer , ou Gastr oe -sophageal r ef l ux , ou Gast r i t i s, ouSt r ess ul cer , ou Ant i - i nf l amma -tor y agents non ster oïdal - adver seef fect s) .

Des r echer ches compl émen-tai r es ont ét é ef f ect uées sur :

● Les ant i - ul cér eux dans les gast r i t es et l es dy spep-si es non ul cér eu ses.

Les mot s cl és i ni t i aux ont ét écr oi sés à : Gast r i t i s, ou Dyspep -

si a.

● Le t r ai t emen t d’ en t r e-t i en de l ’ u l cèr e du odén al .Les mot s cl és ont été : Duodenalul cer et Dr ug ther apy , ou Duo -denum ul cer et Dr ug ther apy , as-soci és à : Mai nt enance ther apy ,ou r ecur r ence, ou Ti me f act or s,ou Recur r ent r i sk, ou Fol l ow- upstudi es, ou Recur r ence r i sk .

● Le t r ai t emen t d’ en t r e-t i en de l ’ u l cèr e gast r i que.Les mot s cl és ont ét é : St omachul cer et Dr ug t her apy , associ ésà : Mai nt enance t her apy , ou Re -cur r ence, ou Ti me f act or s, ouRecur r ent r i sk , ou Fol l ow- upstudi es, ou Recur r ence r i sk .

● L’ ut i l i sat i on du sucr al -f at e dan s l es u l cèr es. Lesmots cl és : Sucr al f at e et Ther a -peut i c use ont ét é associ és à :Pept i c ul cer , ou Gast r oduodenalul cer , ou St r ess ul cer .

● L’ ut i l i sat i on de pr ost a-gl andi nes dans l es u l cèr es.Les mots cl és : Pr ost agl andi n( s)et Ther apeut i c use ont ét é asso-ci és à : Pept i c ul cer , ou Gast r o -duodenal ul cer , ou St r ess ul cer .

● Le t aux de ci cat r i sat i ondes u l cèr es gast r i qu es. Lemot cl é : Gast r i c ul cer a ét écr oi sé à : Heal i ng, ou Wound hea -l i ng.

● La l i t t ér at ur e f r ançai se.

6 7 3 r éf ér ences ont ét é obt e-nues par ces i nt er r ogat i ons( t out es r echer ches conf onduesavec possi bi l i t é de r edondance) .

■ Recherche manuelle

Le sommai r e des r ev ues sui -v ant es a ét é dépoui l l é de débutoct obr e 1 9 9 4 à f i n j ui n 1 9 9 5 :

Gr oupe de t r av ai l : Pr R. Col i n, gast r o- ent ér ol . ( pr ési dentdu gr oupe) , Rouen ; Dr O. Chassany , gast r o- ent ér ol . ( char gé depr oj et ) , Par i s ; Pr P. Ber nades, gast r o- ent ér ol ., Cl i chy ; DrJ .C. Cof f i n, gast r o- entér ol ., Por t - Mar l y ; Pr J .D. De Kor wi n, méd.i nt ., Nancy ; Dr N. Dumar cet , Agence du médi cament , Sai nt - De-ni s ; Dr D. Gol df ai n, gast r o- entér ol ., Dr eux ; Dr J .P. Jacques, gas-t r o- ent ér ol ., Toul ouse ; Dr J .P. Mai r esse, méd. gén., Le Hav r e ;Dr M. Mol i nar i , méd. gén., Chât i l l onsous- Bagneux ; Dr J .B. Sau-t r on, méd. gén., Bagnol s- en- For êt ; r epr ésent ant ANDEM.

Gr oupe de l ect ur e : Dr S. Aul ani er , méd. gén., Le Hav r e ; PrJ .F. Ber gmann, méd. i nt ., Par i s ; Pr M.A. Bi gar d, gast r o- ent ér ol .,Vandœuv r e- l ès- Nancy ; Pr G. Bommel aer , gast r o- ent ér ol ., Cl er -mont - Fer r and ; Dr P. Bor der i e, r humatol ., Montpel l i er ; Dr G. Bou,gast r o- ent ér ol ., Angoul ême ; Pr J . Boyer , gast r o- ent ér ol ., An-ger s ; Pr F. Dar ni s, gast r o- ent ér ol ., Par i s ; Dr M. Dasr i aux, méd.gén., Fr oncl es ; Dr C. Eugène, gast r o- ent ér ol ., Poi ssy ; Dr B. For -t i er , gast r o- ent ér ol ., Ni ce ; Dr P. Gal l oi s, membr e consei l sci ent .ANDEM., Char nay - l ès- Mâcon ; Pr J .P. Gal mi che, gast r o- ent ér ol .,Nant es ; Pr G. Gay , i nter ni st e, Nancy ; Dr P. Guyot , gast r o- enté-r ol ., Lyon ; Dr P.É. Houcke, gast r o- ent ér ol ., Li l l e ; Pr F. Lacai ne,chi r . di g., Par i s ; Dr J . Lapuel l e, gast r o- ent ér ol ., Toul ouse ; DrJ .F. Loeve, méd. gén., Sal ses- l e- Chât eau ; Dr J . Masber nat , gas-t r o- entér ol ., Fondet t es ; Pr M. Mi gnon, gast r o- entér ol ., Par i s ;Dr G. Mi gnot , phar macol ., Sai nt - Paul ; Dr J .L. Not i ni , méd. gén.,Caen ; Pr T. Poynar d, gast r o- ent ér ol ., Par i s ; Dr C. Regensber g,

G A S T R O E N T É R O L O G I E

A n t i - u l c é re u x

ANTI-ULCÉREUX


● Rev u es génér al es : An -nal s of I nt er nal Medi ci ne, Ar -chi v es of I nt er nal Medi ci ne,Br i t i sh Medi cal Jour nal , Cana -di an Medi cal Associ at i on J our -nal , Concour s médi cal , J AMA,Lancet , New Engl and Jour nal ofMedi ci ne, Rev ue Pr escr i r e,Pr esse médi cal e, Revue de mé -deci ne i nt er ne, Revue du pr at i -ci en MG.

● Rev ue spéci al i sées : Al i -ment ar y Phar macol ogy and The -r apeut i cs, Di gest i on, Di gest i veDi seases and Sci ences, Dr ugs,Gast r oentér ol ogi e cl i ni que et bi o -l ogi que, Gast r oent er ol ogy , Gut ,Scandi nav i an J our nal of Gas -t r oenter ol ogy .

2 1 0 ar t i cl es ont été sél ect i on-nés et anal ysés, dont 1 3 7 r éf é-r ences ut i l i sées pour l ’ él abor a-t i on du t exte de r ecommandat i ons.

I n t ro d u c t i o n

■ D é f i n i t i o n

Le ter me « ant i - ul cér eux » r e-couvr e di f f ér entes cl asses de mé-di caments. Le gr oupe a consi dér éce t er me comme équi v oque. Legr oupe a r etenu sous ce t er me l esdi f f ér entes cl asses d’ ant i - ul cé-r eux t el s qu’ i l s sont déf i ni s dansl a f i che de t r anspar ence. Mai s l egr oupe n’ a pas r et enu l es ant i -aci des. Cet t e opt i on est cel l e quiavai t ét é r et enue l or s de l a r é-dact i on des r éfér ences médi cal esopposabl es ( RMO) sur l es ant i -ul cér eux en 19 9 3 . Sel on cet t e dé-f i ni t i on, sont i ncl us : l es i nhi bi -t eur s des r écept eur s H2 del ’ hi stami ne ( ant i - H2) , l es i nhi -bi t eur s de l a pompe à pr ot ons( IPP) , l e sucr al fate, l es anal oguesdes pr ostagl andi nes.

■ Rappel des RMO 1 9 9 3 : « prescription des anti-ulcéreux »

● I l n’ y a pas l i eu d’ associ er oude pr escr i r e si mul t anément deuxant i - ul cér eux .

● I l n’ y a pas l i eu, dans l ’ ul -cèr e duodénal , de pr ol onger l et r ai t ement à dose d’ at t aque pl us

● Deux anti-ulcéreux ne doivent pas être prescrits simultanément.

● Une endoscopie est indispensable pour aff i rmer le diagnostic d’ul-c è re duodénal ou gastrique évolutif et d’œsophagite.

● Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), les inhibiteurs des ré-c e p t e u r s H2 de l’histamine (anti-H2), le sucralfate, le misoprostol sontdes traitements efficaces de l’ulcère duodénal et de l’ulcère gastriqueé v o l u t i f .

● Les anti-H2 et les IPP sont efficaces dans le traitement initial del’œsophagite modérée (grades I - I I ) .

● Une œsophagite sévère (grades III-IV) doit être traitée en pre m i è reintention par les IPP.

● Les IPP sont efficaces dans la prévention des récidives d’œsopha-gites sévères (grades I I I - I V ) .

● Les modalités du traitement préventif des récidives symptomatiquesdu reflux gastro-œsophagien et des récidives d’œsophagites modé-rées (grades I-II) restent à définir, en l’absence d’AMM pour les anti-u l c é reux dans cette indication.

● Le sucralfate est une bonne alternative aux anti-H2, dans la pré-vention des ulcères et des hémorragies de stress, chez des patientsayant un ou plusieurs facteurs de risque.

● Les formes injectables des anti-ulcéreux ne sont utiles que lorsquela voie orale est impossible.

● Il n’y a pas actuellement de données suffisantes permettant de va-lider l’intérêt des anti-ulcéreux dans les diff é rentes situations re c o u-vrant l’appellation « d y s p e p s i e » .

● Il n’y a aucune étude permettant de préciser la conduite théra-peutique dans la gastrite chro n i q u e .

● Il n’y a pas de preuve suffisante actuellement pour pre s c r i re una n t i - s é c r é t o i re à forte dose dans le traitement des hémorragies digestives gastro - d u o d é n a l e s .

La prise en charge de l’ulcère duodénal et de l’ulcère gastrique estp rofondément modifiée par la présence de Helicobacter pylori ( c f .c o n f é rence de consensus, octobre 1995, Paris, texte court p. 51 ). Lesrecommandations suivantes ont été ajoutées à partir des conclusionsdu jury de la conférence de consensus.

● Le traitement de pre m i è re intention de l’ulcère duodénal et de l’ul-c è re gastrique associés à la présence de Helicobacter pylori est le trai-tement d’éradication de Helicobacter pylori associé à un traitementpar un anti-ulcéreux d’une durée de quatre à six semaines.

● En cas d’éradication de Helicobacter pylori, il n’y a pas lieu dep re s c r i re un traitement d’entretien par anti-ulcéreux à demi-dose dansl ’ u l c è re duodénal. En cas d’absence d’éradication de Helicobacter py -l o r i ou dans les ulcères duodénaux sans présence de Helicobacter py -l o r i, on doit discuter la prescription d’un traitement d’entretien au longcours par anti-ulcéreux à demi-dose.

Recommandations et référe n c e s

ANTI-ULCÉREUX


de si x semai nes, sauf en cas deper si st ance des sympt ômes.

● I l n’ y a pas l i eu de pr escr i r edes anti - ul cér eux dans l es gastr i teschr oni ques.

■ Les indications actuelles desa n t i - u l c é reux (selon AMM)

Les i ndi cat i ons act uel l es desant i - ul cér eux sont r ésumés dansl e t abl eau I . Sel on l es di r ect i vesde l a commi ssi on d’ aut or i sat i onde mi se sur l e mar ché ( r epr o-dui t es en t ant que f i ches si gna-l ét i ques dans l e Vi dal ) , un ant i - ul cér eux ne de-v r ai t pas êt r e pr escr i t sans undi agnost i c endoscopi que i n i t i al( seul e l a ci mét i di ne 2 0 0 mg al ’ i ndi cat i on « t r ai t ement symp-t omat i que du r ef l ux » ) .

Les t r oi s pr i nci pal es i ndi ca-t i ons des ant i - u l cér eux sont :l ’ ul cèr e duodénal , l ’ ul cèr e gas-t r i que et l e r ef l ux gast r o- œso-phagi en aci de compl i qué d’ œso-phagi t e. L ’ i nt ér êt de l apr escr i pt i on des ant i - u l cér euxdans l es si t uat i ons sui vantes ser aégal ement anal ysé : l a pr évent i on

des ul cèr es et hémor r agi es di -gest i v es dans l es si t uat i ons dest r ess, l e t r ai t ement des hémor -r agi es di gest i ves haut es, l e t r ai -t ement des dyspepsi es, l e t r ai -t ement des gast r i t es chr oni ques.

D’ aut r es si tuat i ons pouvant mo-t i ver l a pr escr i pt i on d’ ant i - ul -cér eux ne ser ont pas abor dées : l esyndr ome de Zol l i nger - El l i son,cer tai nes compl i cat i ons de l a chi -r ur gi e gast r i que ( ul cèr e anasto-mot i que) , l es gast r i t es ai guës, l esyndr ome de Mendel son, l es l oca-l i sat i ons gast r o- duodénal es desmal adi es i nf l ammatoi r es i ntest i -nal es chr oni ques, l es pr escr i p-t i ons chez l ’ enfant . La pr évent i ondes l ési ons gast r o- duodénal es i n-dui t es par l es ant i - i nf l amma-toi r es non stér oïdi ens ne ser a pasabor dée, car el l e f ai t l ’ obj et der ecommandat i ons par un aut r egr oupe de t r avai l de l ’ ANDEM.

NB : En 1 9 95 , l a pr i se en char gede l a pathol ogi e ul cér euse gast r o-duodénal e et de l a gast r i t e chr o-ni que est pr ofondément modi f i éepar l ’ i mpl i cat i on de Hel i cobacterpy l or i . La pl ace de l ’ ér adi cat i on deHel i cobacter pyl or i dans ces af fec-t i ons ne ser a pas abor dée. Nous

r envoyons l e l ecteur aux concl u-si ons de l a confér ence de consen-sus « Mal adi e ul cér euse et gast r i teà l ’ heur e de Hel i cobacter py l or i »( octobr e 19 9 5 , Par i s, t exte cour tà l a f i n de ce chapi t r e p. 5 1 ) .

Dans l e cadr e des r éfér ences mé-di cal es, l ’ Agence nat i onal e pour l edével oppement de l ’ éval uat i on mé-di cal e a été sai si e pour t r ai t er l esuj et : « Les ant i - ul cér eux » . Legr oupe de t r avai l a r épondu à hui tquest i ons :

● 1 . Quel l es sont l es pr i nci pal escar actér i st i ques ( ou pr opr i étés)phar macol ogi ques des ant i - ul cé-r eux ?

● 2 . Quel s sont l es obj ect i fs d’ unt r ai t ement par l es ant i - ul cér euxdans l ’ ul cèr e duodénal , l ’ ul cèr egast r i que et l e r ef l ux gast r o- œso-phagi en associ é ou non à une œso-phagi t e ?

● 3 . Quand et comment pr escr i r el es ant i - ul cér eux dans l ’ ul cèr eduodénal ?

● 4 . Quand et comment pr escr i r el es ant i - ul cér eux dans l ’ ul cèr egast r i que ?

● 5 . Quand et comment pr es-cr i r e l es ant i - ul cér eux dans l e

Ta b l e a u I : Résumé des indications partielles des anti-ulcéreux (sourc e : Vidal 1995 et nouvelles AMM obtenues durant l’année 1995).

D C I : s p é c i a l i t é Ulcère duodénal ou Prévention des rechutes Œsophagite secondairegastrique évolutif d’ulcère duodénal au RGO

Cimétidine (200, 400 m g ) : 4 0 0 mg 3 2 ou 800 m g 4 0 0 mg au coucher 4 0 0 mg 3 2 ou 800 m gT a g a m e t au coucher, 4-6 sem. au dîner, et1

Ranitidine (150, 300 m g ) : 3 0 0 mg le soir ou 150 mg 3 2 , 1 5 0 mg le soir 3 0 0 mg le soir ouAzantac, Raniplex 4-6 sem. 1 5 0 mg 3 2, 4-6 sem.

Famotidine (20, 40 m g ) : 4 0 mg le soir, 2 0 mg au coucher s t a d e s I - I I : 20 mg 3 2 ,P e p d i n e 4-8 sem. s t a d e s I I I - I V : 40 mg 3 2, 4-8 sem.

Nizatidine (150, 300 m g ) : 3 0 0 mg ou 150 mg 3 2 , 1 5 0 mg au coucher 1 5 0 mg 3 2, 6-12 sem.N i z a x i d 4-8 sem. parfois 300 mg 3 2

Oméprazole (20 m g ) : 2 0 mg, 4 sem. (UD), 2 0 m g 2 0 mg, 4-8 sem et2

Mopral, Zoltum 4-6 sem. (UG)

Lansoprazole (30 m g ) : 3 0 mg, 4 sem. (UD), N’a pas l’AMM 3 0 mg, 4-8 sem.Lanzor, Ogast 4-6 voire 8 sem. (UG) en novembre 1995

Pantoprazole (40 m g ) : 4 0 mg, 4-8 sem. 4 0 mg, 4-8 sem.Pantec, Inipomp, Presda, Eupantol

S u c r a l f a t e : 1 g 3 4 ou 2 g 3 2 (UD), 1 g 3 2 ou 2 gKéal, Ulcar 1 g 3 4 (UG), 4-6 sem. le soir

Misoprostol (200 µ g ) : 2 0 0 µg 3 4 ,Cytotec 4-8 sem. et3

1. Traitement symptomatique du RGO : 200 mg lors des symptômes (max. : 600 m g / j ; 15 j) ; 2. Prévention des rechutes d’œsophagite stades I I I - I V : 20 mg ; 3. Traitement et prévention des lésionsgastro-duodénales induites par les AINS ; UD : ulcère duodénal ; UG : ulcère gastrique ; RGO : reflux gastro-œsophagien.

ANTI-ULCÉREUX


r ef l ux gast r o- œsophagi en asso-ci é ou non à une œsophagi t e ?

● 6 . Quel l e est l a pl ace des ant i -ul cér eux dans l a pr évent i on et l et r ai t ement des gast r i t es, des ul -cér at i ons et des hémor r agi es di -gest i v es dans l es si t uat i ons dest r ess ?

● 7 . Quel l e est l a pl ace desa n t i -ul cér eux dans l e t r ai t ement deshémor r agi es di gest i v es haut esd’ or i gi ne ul cér euse ?

● 8 . Quel l e est l a pl ace desa n t i -ul cér eux dans l e t r ai t ement desdyspepsi es et des gast r i t es chr o-ni ques ?

Quelles sont les principalescaractéristiques (ou pro p r i é t é s )

p h a rmacologiques des anti-ulcére u x ?

● Les i nhi bi t eur s des r écep-t eur s H2 de l ’ h i st am i ne ( ci mé-t i di ne, r ani t i di ne, f amot i di ne,ni zat i di ne) i nhi bent l a sécr é-t i on gast r i que aci de basal e oust i m u l ée. Sous ci mét i di ne( 2 0 0 mg × 3 pl us 4 0 0 mg aucouch er ) , l e p H médi an desv i ngt - quat r e heur es dans l ’ ul -cèr e duodénal est si t ué en t r e1 , 4 et 1 , 7 , al or s que sous r a-

ni t i di ne ( 1 5 0 mg × 2 ) i l est de2 , 4 ( 1 ) . La dur ée de mai nt i end’ un pH ≥ 3 pendant l es v i ngt -quat r e heur es est i nf ér i eur e àdouze heur es pou r t ous l esant i - H2 admi ni st r és aux poso-l ogi es habi t uel l es ( 2 ) .

● Les i nhi bi t eur s de l a pompeà pr ot ons ( omépr azol e, l anso-pr azol e, pant opr azol e) sont desant agoni st es de l ’ H+/ K+ATPasede l a cel l ul e par i ét al e. Les I PPi nhi bent l a sécr ét i on aci de d’ unemani èr e pl us f or t e et p l us pr o-l ongée que l es an t i - H2. Ai nsi ,l ’ omépr azol e ( 2 0 mg) admi ni s-t r é dans l ’ u l cèr e duodénal en-t r aî ne un pH médi an gast r i quede 5 et l e mai nt i en d’ un pH ≥ 3pendant di x - hui t à v i ngt - deuxheur es ( 1 - 3 ) .

● Le sucr al f at e n’ a pas d’ ac-t i on sur l a sécr ét i on aci de gas-t r i que. I l a une act i on l ocal e surl es per t es de subst ance mu-queuse par un ef f et t opi que etpr ot ect eur . Cet ef f et est l i é à l apol y mér i sat i on du sel d’ al umi -ni um octosul f até en mi l i eu aci de.I l est di m i nué, v oi r e i nhi bé,l or sque l e pH i n t r agast r i ques’ él ève ( 4 ) .

● Les anal ogues des pr ostagl an-di nes ( mi sopr ost ol ) ont un ef f etcyt opr otecteur et ant i sécr étoi r e.La posol ogi e de 8 0 0 µg/ j est né-cessai r e af i n d’ obt eni r un ef f etant i sécr ét oi r e compar abl e à ce-

l ui de l a ci mét i di ne ( 5 ) .La t ol ér ance des ant i - H2, des

I PP et du sucr al f at e est bonne.Le mi sopr ost ol , seu l e pr ost a-gl andi ne de synt hèse di sponi bl e,ent r aî ne une di ar r hée dans en-v i r on 3 0 % des cas à l a poso-l ogi e de 8 0 0 µg/ j et dans 4 % à1 0 % des cas à l a posol ogi e de4 0 0 µg/ j . À l a posol ogi e de4 0 0 µg/ j , moi ns de 1 % des pa-t i ent s doi v en t i n t er r ompr e l et r ai t ement pour cet ef f et i ndé-si r abl e ( 5 ) . Les ant i - H2 et sur -t out l es I PP ent r aî nent une hy -per gast r i ném i e modér ée ( enmoyenne : deux à quat r e f oi s l anor mal e avec des var i at i ons i n-di v i duel l es) et r év er si bl e l i éeà l eur s pr opr i ét és ant i sécr é-t oi r es ( 6 ) . Lor s des t r ai t ement spr ol ongés dur ant pl usi eur s an-nées, i l ex i st e une augment at i onr el at i v e des cel l u l es en t ér o-chr omaf f i nes sans si gni f i cat i onpat hol ogi que à ce j ou r à l ’ i n -v er se de ce qu i a ét é obser v édans cer t ai nes ét udes chezl ’ ani mal ( 7 , 8 ) .

Cer t ai ns ef f et s phar macol o-gi ques des ant i sécr ét oi r es sontut i l es dans l e t r ai t ement d’ ér a-di cat i on de Hel i cobact er py l or i( cf . conf ér ence de consensus enf i n de chapi t r e p. 5 1 ) .

■ En résumé

● L es an t i - H 2 et l es I P Pson t des an t i sécr ét oi r espui ssant s d’ act i on pr ol on -

Ulcère duodénal Ulcère gastrique

Mé d i c a m e n t Cicatrisation Inhibition de l’acidité (%) C i c a t r i s a t i o n Inhibition (%) à 4 semaines sur 24 h d i u r n e (%) à 4 semaines de l’acidité

sur 24 h( %)

Oméprazole 20-40 m g 9 3 - 9 8 9 0 - 9 8 9 2 - 9 9 7 3 - 8 0 9 0 - 9 8

Ranitidine 300 m g 7 9 - 8 4 6 8 5 0 - 6 6 6 2 - 6 6 6 8

Famotidine 40 m g 8 2 6 4 3 9 5 0 6 4

Cimétidine 800-1 2 0 0 m g 6 1 - 8 0 3 7 - 6 7 2 3 - 6 4 5 5 - 6 1 3 7 - 6 5

Enprostil 70 µ g1 7 0 3 4 1 3

P l a c e b o 3 3 3 4

1. Non commercialisé en France

Tableau II. Relation entre l’inhibition gastrique acide et les taux de cicatrisation de l’ulcère duodénal (méta-analyse de 141 essais, 11 5 7 8 p a t i e n t s )(10) et de l’ulcère gastrique (62).

ANTI-ULCÉREUX


gée.● L ’ ef f et an t i sécr ét oi r e

des I P P est pl us pui ssant etp l us pr ol ongé que cel u i desant i - H 2 .

● Le su cr al f at e a u n moded’ act i on di f f ér en t de cel u ides an t i sécr ét oi r es. I l n edev r ai t p as êt r e associ é àu n ant i sécr ét oi r e, qui , duf ai t de l ’ él év at i on i m por -t ant e du pH, pour r ai t di mi -nu er ses pr opr i ét és.

• Le m i sopr ost ol a u n ef -f e t ant i sécr ét oi r e com p ar ab l eà cel u i des an t i - H2 aux po-sol ogi es où l a di ar r h éeconst i t ue un f act eur l i m i -t ant son emp l oi .

• L ’ admi ni st r at i on au l ongcou r s des an t i - u l cér eu x ,quel l e que soi t l eu r cl asse,n ’ en t r a î n e p as de con sé-qu en ces n éf ast es p ou r l em al ade.

Quels sont les objectifs d’untraitement par les anti-u l c é reux dans l’ulcère

duodénal, l’ulcère gastriqueet le reflux gastro -

œsophagien associé ou nonà une œsophagite ?

Les pr i nci pes qui doi vent gui -der l e choi x d’ un t r ai t ementi déal sont : a) l ’ ef f et r api de etf i ab l e, b) l ’ i nnocu i t é, c) l asi mpl i ci t é d’ ut i l i sat i on, d) l ’ ef -f i ci ence, e) l a l i m i t at i on max i -mal e des r echut es à l ’ ar r êt dut r ai t ement .

● D an s l a p h ase act i v e del a m al adi e , l es ob j ect i f s dut r ai t ement di t d’ at t aque son ti déal ement :

— dans l ’ ul cèr e duodénal et gas-t r i que : l a suppr essi on pr écoceet compl ète des sympt ômes et l aci cat r i sat i on compl èt e et l a pl usr api de possi bl e ;

— dans l e r ef l ux gast r o- oeso-phagi en sans œsophagi t e : l a sup-pr essi on pr écoce et compl ète dessymptômes ;

— dans l e r ef l ux gast r o- oeso-phagi en avec œsophagi t e : l a sup-pr essi on pr écoce et compl ète dessy mpt ômes ; l a ci cat r i sat i oncompl ète des ul cér at i ons ou ér o-si ons muqueuses œsophagi ennes.

● L ’ ob j ect i f d’ u n t r ai t e-m en t d’ en t r e t i en p l us oumoi ns pr ol ongé est d’ év i t er l ar éappar i t i on des sympt ômes etd’ év i t er ou au moi ns de r édui r el a f r équence des r éci di v es del ’ u l cèr e ou des ul cér at i ons ouér osi ons muqueuses œsopha-gi ennes.

— Cet obj ect i f est r echer chédans l ’ u l cèr e duodénal , dansl ’ ul cèr e gast r i que et dans l e r e-f l ux gast r o- œsophagi en compl i -qué d’ une œsophagi t e sév èr e( gr ades I I I et I V) .

— Dans l e r ef l ux gast r o- œso-phagi en sans œsophagi t e ou as-soci é à une œsophagi t e modér ée( gr ades I et I I ) , l ’ obj ect i f , l i -mi t é à l a pr év ent i on de l a r e-pr i se des sympt ômes, est consi -dér é comme accept abl e pour l el ong cour s ( 9 ) .

Dans l a per spect i v e d’ un t r ai -t ement pr ol ongé dur an t p l u -si eur s années, on doi t choi si r l adose m i n i mal e ef f i cace sur l ap r év ent i on de l a r éci di v e dessy mpt ômes et / ou des l ési ons.

■ En résumé

● L’ obj ect i f du t r ai t ementd’ at t aque ( p hase act i v e del a mal adi e) est l a di spar i -t i on l a p l u s p r écoce p os-si b l e des sy m p t ôm es et l aci cat r i sat i on com p l èt e etr ap i de de l a ( des) l é -si on( s) .

● L’ obj ect i f du t r ai t ementd’ ent r et i en est de pr év eni rl a r éapp ar i t i on des sy m p-

Ulcère duodénal Ulcère gastrique Œ s o p h a g i t e

O m é p r a z o l e 2 2 1 3 1 1

A n t i - H2 1 4 1 1 5

P r o s t a g l a n d i n e s 1 4 1 0

S u c r a l f a t e 1 0

P l a c e b o 7 6 2

Tableau III. Taux de cicatrisation d’ulcères par semaine : ulcère duodénal (méta-ana -l y s e : 384 essais, 44 8 7 0 patients) (12) ; ulcère gastrique (méta-analyse : 104 e s s a i s ,1 1 4 8 5 patients) (63) ; et œsophagite (méta-analyse : 43 essais, 3 7 1 0 patients) (99).

C i c a t r i s a t i o n Ulcère duodénal Ulcère gastrique

2 semaines 4 semaines 4 semaines 8 semaines

O m é p r a z o l e 5 6 - 8 2 9 1 - 9 9 5 9 - 8 1 8 4 - 9 6

L a n s o p r a z o l e 7 4 - 8 2 9 4 - 9 8 7 8 - 8 4 8 8 - 9 9

P a n t o p r a z o l e 7 1 - 7 5 8 9 - 9 5 7 9 - 8 7 8 7 - 9 7

R a n i t i d i n e 6 0 - 6 2 7 4 - 8 9 4 2 - 8 0 8 0 - 9 1

F a m o t i d i n e 3 3 - 4 0 7 4 - 8 3 3 8 - 4 4 8 1 - 8 3

N i z a t i d i n e 7 7 7 6 9 0

C i m é t i d i n e 2 9 - 4 9 5 8 - 8 4 5 8 - 7 3 7 5

S u c r a l f a t e 6 0 - 7 5 5 7 6 0 - 8 8

P r o s t a g l a n d i n e s 5 9 - 7 1 3 8 - 5 6

P l a c e b o 2 0 - 4 8 3 3 5 3

Tableau IV. Taux de cicatrisation de l’ulcère duodénal et de l’ulcère gastrique (4, 13-19, 22, 65-68, 72).

ANTI-ULCÉREUX


t ômes et l a r éci di v e des l é-s i on s an at om i qu es dan sl ’ u l cèr e du odén al , dan sl ’ u l cèr e gast r i que et l ’ œso-p hagi t e sév èr e ( gr ades I I Iet I V) . Dans l e r ef l ux gas-t r o- œsop h agi en san s ouav ec une œsop hagi t e modé-r ée ( gr ades I et I I ) , l a pr é-v en t i on des r éci di v es dessy mp t ômes est u n obj ect i fsu f f i sant .

Quand et comment pre s c r i reles anti-ulcéreux dans

l ’ u l c è re duodénal ?

■ Bases physio-pathologiquesdu traitement

Hel i cobacter py l or i j oue un r ôl eessent i el dans l a pat hogéni e del ’ ul cèr e duodénal ( cf . concl usi onsde l a confér ence de consensus p.5 1 ) . Ces données n’ excl uent pasl e r ôl e de l ’ aci di t é gast r i que et del a pepsi ne dans l a genèse de l ’ af -f ect i on. La r éduct i on de l a sécr é-t i on aci de gast r i que est un f acteurdéter mi nant pour obteni r l a di s-par i t i on des symptômes et l a ci -cat r i sat i on de l ’ ul cèr e.

Les données de l a l i t tér atur e ontmont r é l es f ai t s sui vants :

● I l ex i st e une cor r él at i on po-si t i ve ent r e l e pour centage d’ i n-hi bi t i on de l a sécr ét i on aci de gas-t r i que di ur ne et sur v i ngt - quat r eheur es, et l e t aux de ci cat r i sa-t i on des ul cèr es duodénaux àquat r e semai nes ( r = 0 , 9 1 , p < 0 , 0 0 0 1 ) ( 1 0 ) ( t abl eau I I ) .Cet t e f or t e cor r él at i on est r e-t r ouvée dans d’ aut r es méta- ana-l yses r egr oupant pl us de 1 4 0 es-sai s cont r ôl és et pl us de 1 4 0 0 0pat i ent s ( 2 , 1 1 ) .

● L’ él évat i on du pH au- dessusdu seui l de 3 n’ i nf l uence pas l aci cat r i sat i on des ul cèr es, mai s l adur ée du mai nt i en du pH ≥ 3 pen-dant l es v i ngt - quat r e heur es j oueun r ôl e pr i mor di al : l e mai nt i endu pH ≥ 3 pendant di x - hui t à

v i ngt heur es par j our ent r aî neune ci cat r i sat i on à quat r e se-mai nes voi si ne de 1 0 0 % ( 2 ) .

■ Nécessité d’un diagnosticm o r p h o l o g i q u e

Le manque de sensi bi l i t é et despéci f i ci t é des sympt ômes dansl ’ u l cèr e duodénal , l ’ absence decor r él at i on ent r e l es symptômeset l es l ési ons mor phol ogi ques ex-pl i quent que l ’ on ne peut di a-gnost i quer un ul cèr e duodénal enpoussée que sur un examen mor -phol ogi que. L’ endoscopi e estl ’ ex amen de choi x pour l e di a-gnost i c d’ ul cèr e duodénal . Cetexamen per met d’ appr éci er l ’ ét atde l ’ œsophage et de l ’ est omac, etde f ai r e éventuel l ement des bi op-si es ant r al es pour r echer cherHel i cobact er py l or i ( cf . conf é -r ence de consensus p. 5 1 ) . Onpeut admet t r e qu’ une r éci di v edoul our euse, sur venant dans l esdeux années sui vant l e di agnos-t i c de l ’ ul cèr e, per met de r et e-ni r comme haut ement pr obabl el e di agnost i c de r éci di v e d’ unepoussée ul cér euse.

■ Traitement de la pousséeu l c é re u s e

Les di f f ér ent es mét a- anal ysescompar ant l es I PP et l es ant i -H2 dans l e t r ai t ement d’ at t aquede l ’ u l cèr e duodénal ont mont r éune di f f ér ence si gni f i cat i v e enf av eur des I PP pour l e t aux deci cat r i sat i on à deux et quat r esemai nes. Le t aux de ci cat r i sa-t i on par semai ne de t r ai t ementpar I PP ét ai t de 2 2 % , et parant i - H2 de 1 4 % ( 1 2 ) ( t abl eauI I I ) . Le t aux de ci cat r i sat i on àdeux semai nes sous I PP ( 5 6 %à 8 2 % ) ét ai t équi val ent à ce-l ui à quat r e semai nes sous ant i -H2 ( 5 8 % à 8 9 % ) ( 1 3 - 1 8 ) .Le t aux à quat r e semai nes ét ai tde 8 9 % à 9 9 % pour l es I PP( t abl eau I V) . Cet t e const at at i onest en accor d av ec l e f ai t quel ’ ef f et ant i sécr ét oi r e des I PPest pl us pui ssant et p l us pr o-l ongé que cel ui des ant i - H2. La

di spar i t i on des sy mpt ôm es àdeux semai nes ét ai t obtenue chez7 % à 9 0 % des pat i en t s sousI PP et chez 4 0 % à 6 5 % despat i ent s sous ant i - H2 ( 1 6 - 2 1 ) .

Les di f fér ents IPP ( omépr azol e,l ansopr azol e, pant opr azol e) ontune ef f i caci té si mi l ai r e sur l e tauxde ci cat r i sat i on et sur l es symp-t ômes ( 1 3 , 1 6 ) . I l n’ y a pas dedi f f ér ence d’ ef f i caci t é sur l a ci -cat r i sat i on ou sur l es symptômesent r e l es di f f ér ent s ant i - H2, endehor s de l a ci mét i di ne, qui donnedes t aux l égèr ement i nf ér i eur s( 2 2 ) .

Le sucr al f at e a une ef f i caci t écompar abl e à cel l e des ant i - H2

( 4 , 2 3 ) . I l n’ a pas ét é compar éavec l es IPP.

Le mi sopr ost ol à l a posol ogi e de8 0 0 µg/ j ou l ’ enpr ost i l ( noncommer ci al i sé en Fr ance) ont uneef f i caci t é voi si ne de l a ci mét i -di ne ( 5 , 2 4 ) .

Cer tai ns f act eur s pouvant r a-l ent i r l a ci cat r i sat i on ou di mi -nuer l e t aux de ci cat r i sat i on ontét é i dent i f i és : t ai l l e de l ’ u l -cèr e ≥ 1 0 mm, ul cèr e si égeantsur l a f ace postér i eur e du bul be,anci ennet é de l a mal adi e, sténosebul bai r e ( 1 4 , 1 5 , 2 5 - 2 7 ) . Let abagi sme est cl assi quement unf act eur défavor abl e à l a ci cat r i -sat i on ( 1 4 , 2 5 , 2 7 , 2 8 ) , mai scel a n’ a pas ét é r et r ouv é dansd’ aut r es études ou méta- anal yses( 1 5 , 2 6 ) .

R é c i d i v e 1 an

I P P 1 3 - 3 0

R a n i t i d i n e 6 - 3 7

C i m é t i d i n e 2 7 - 4 3

F a m o t i d i n e 1 8 - 3 0

N i z a t i d i n e 1 8 - 3 5

E n p r o s t i l 3 6 - 6 2

M i s o p r o s t o l 4 0

S u c r a l f a t e 2 7 - 4 6

P l a c e b o 5 8 - 9 2

Tableau V. Taux de récidives d’ulcère duodénalà un an au cours d’un traitement d’entretien (13,14, 16, 35, 36, 39-42, 44-47, 52, 53)

ANTI-ULCÉREUX


Le t aux de ci cat r i sat i on à deuxsemai nes est di f f ér ent sui vant quel ’ ul cèr e est i nf ér i eur ou supé-r i eur à 1 0 mm : r espect i vement7 4 % v er sus 6 6 % sous omé-pr azol e, 4 9 % v er sus 2 4 % sous r ani t i di ne ( 1 5 ) . Lepour cent age de ci cat r i sat i on àquat r e semai nes sous ant i - H2 estde 8 7 - 9 6 % en l ’ absence de f ac-t eur s de r i sque, de 5 5 - 7 7 % enpr ésence d’ un f act eur de r i squeet de 0 - 4 7 % en pr ésence de deuxf act eur s de r i sque ou pl us ( 2 7 ,2 8 ) . Sous t r ai t ement par I PP,l ’ i nf l uence de ces f acteur s sur l aci cat r i sat i on est annul ée ( 1 5 ,2 6 ) .

Dans l es ul cèr es r ési st ant s( déf i ni s par une non- ci cat r i sa-t i on apr ès hui t à douze semai nesde t r ai t ement ) , l es IPP à doubl edose ( omépr azol e 4 0 mg) en-t r aî nent une ci cat r i sat i on de pl usde 8 0 à 8 9 % des ul cèr es r ési s-t ant s à quat r e semai nes, et de 8 8à 1 0 0 % à hui t semai nes ( 1 4 ,1 6 ) . Les ul cèr es r ési st ant s auxI PP sont except i onnel s.

I l est i l l ogi que d’ associ er deux ant i sécr ét oi r es, et i l n ’ y a pasd’ ét ude qui ai t mont r é un béné-f i ce à associ er un ant i sécr ét oi r eau sucr al f at e.

NB. Toutes l es données pr ésen-t ées ci - dessus ont ét é ét abl i esdans des études ne compor tant pasun t r ai t ement concomi tant v i santà une ér adi cat i on de Hel i cobac -t er py l or i .

■ Traitement d’entre t i e n

Apr ès t r ai t ement d’ at t aque, enl ’ absence d’ ér adi cat i on de Hel i -cobact er py l or i ou de t r ai t ementd’ ent r et i en, l a r éci di ve ul cér euseest obser vée dans 7 0 à 8 0 % descas à un an ( 1 7 , 2 4 , 2 9 , 3 0 ) .Cet t e r éci di v e est asy mpt oma-t i que dans 2 0 à 3 0 % des cas( 3 1 ) . Le dél ai de sur venue et l af r équence des r éci di ves sont i n-dépendant s du t r ai t ement d’ at -t aque.

Le t abac accr oî t l e r i sque der éci di ve ( 2 9 , 3 2 ) . Ce r i sque estde 5 3 % chez l es non- f umeur sà un an, de 8 4 % chez l es f u-meur s ; i l at t ei nt 1 0 0 % en casde consommat i on de p l us de

2 0 ci gar et t es par j our ; au- des-sous de 9 ci gar et t es par j our , i ln’ y a pas de di f f ér ence ent r e f u-meur s et non- f umeur s ( 3 2 ) .

Pl usi eur s ét udes ont suggér éque l a f r équence des r éci di v esét ai t d’ aut ant pl us gr ande que l aci cat r i sat i on ét ai t i ncompl èt e àl a f i n du t r ai t ement d’ at t aque( 3 3 , 3 4 ) .

Le t r ai t ement d’ ent r et i en quo-t i di en par ant i - H2 à demi - doseou par I PP à l a dose st andar d ouà demi - dose, non di sponi bl e à cej our ( 3 5 , 3 6 ) , r édui t si gni f i -cat i v ement par r appor t à unpl acebo l e t aux de r éci di v es,sans di f f ér ence en t r e l es deuxcl asses de médi caments ( 1 3 , 1 4 ,1 6 , 3 7 , 3 8 ) ( t abl eau V) . Lor sdes ét udes compar ant l a ci mét i -di ne et l a r ani t i di ne ( 3 8 - 4 0 ) ,l a ci mét i di ne ét ai t moi ns ef f i -cace que l a r ani t i di ne : 2 6 - 4 3 %de r éci di ves à un an v er sus 1 6 -1 9 % , odds r at i o 0 , 6 5 ( 0 , 4 8 -0 , 8 6 ) . On ne not e pas de di f f é-r ence dans l e t aux de r éci di vesent r e l a r ani t i di ne 1 5 0 mg, l ar ani t i di ne 3 0 0 mg ( 4 1 ) , l a f a-mot i di ne ( 4 2 ) et l e sucr al f at e( 4 , 4 3 ) , al or s que l es pr ost a-gl andi nes sont moi ns ef f i caces( 4 4 , 4 5 ) . Le t r ai t ement pr é-v ent i f séquent i el t r oi s j ou r sconsécut i f s par semai ne ( week-end t her apy ) est moi ns ef f i caceque l e t r ai t ement quot i di en ( 3 5 ,3 6 ) .

Les t r ai t ement s i nt er mi t t ent s( en cas de r éci di ve) ou l es t r ai -t ement s sai sonni er s ne sont pasef f i caces sur l a pr évent i on des r é-ci di ves ( 4 3 , 4 6 - 4 8 ) .

Sous t r ai tement d’ ent r et i en parr ani t i di ne 1 5 0 mg, l e t aux de r é-ci di ves est pl us él evé chez l es fu-meur s que chez l es non- fumeur s( 3 2 , 4 9 - 5 1 ) . Cet t e di f f ér encen’ est pas obser vée avec un t r ai -tement d’ ent r et i en par r ani t i di neà 3 00 mg/ j ( 51) , ni avec un t r ai -tement d’ ent r et i en dur ant neuf ans( 5 2 ) . Les t r ai tements d’ ent r et i enne sont ef f i caces que pendant l euradmi ni str at i on ( 47 , 52, 53) . L’ i n-ci dence des r éci di ves dur ant l ’ an-née qui sui t l ’ ar r êt d’ un t r ai tementd’ ent r et i en de moi ns de ci nq ans esti dent i que à cel l e obser vée en l ’ ab-

sence de tr ai tement d’ entr eti en. El l eat t ei nt 75 % à 9 0 % des pat i ents( 4 3 ) . Un t r ai tement cont i nu parr ani t i di ne dur ant ci nq ans, com-par é avec un t r ai tement di scont i nude même dur ée, r édui r ai t si gni f i -cat i vement l a f r équence des r éci -di ves à un an apr ès ar r êt du t r ai -tement : 1 0 % ver sus 8 7 % ( 54 ) .De même, on obser ve 9 % de r éci -di ves si x moi s apr ès l ’ ar r êt d’ unt r ai tement de pl us de ci nq ans parr ani t i di ne, compar é à 4 8 % parpl acebo ( 55 ) .

Le t r ai t ement d’ ent r et i en di -mi nue si gni f i cat i vement l a f r é-quence des compl i cat i ons hémor -r agi ques et des per for at i ons ( 3 1 ,4 7 , 5 2 , 5 6 , 5 7 ) . Ai nsi ont ét éobser vées 1 , 9 % d’ hémor r agi esdi gest i ves sur neuf ans sous r a-ni t i di ne, cont r e 1 2 , 4 % à ci nqans sans t r ai t ement ( 5 2 ) . Let r ai t ement par r ani t i di ne ( 9 %)pendant t r oi s ans di mi nue l e t auxde r éci di ves hémor r agi ques parcompar ai son avec un pl acebo ( 3 6%) ( 5 8 ) .

Les f acteur s de r i sque qui peu-vent nécessi ter un t r ai tement d’ en-t r et i en sont : ≥ 2 - 3 r echutes paran, pathol ogi e gr ave associ ée, pr i sed’ ant i - i nf l ammatoi r es non stér oï -di ens, antécédents de compl i cat i onsul cér euses, t abagi sme i mpor tant ,r i sque opér atoi r e él evé, âge j eune,sexe mascul i n, l ongue dur ée d’ évo-l ut i on de l a mal adi e ul cér euse ( 52 ,56 , 59 , 6 0) . D’ aut r es facteur s ontété i nvoqués : st r ess, pr ésenced’ ér osi ons bul bai r es, doul eur à l aci cat r i sat i on, l our de act i vi té pr o-fessi onnel l e ( 6 1 ) .

■ En résumé

● Un e en doscop i e est n é-cessai r e p ou r af f i r m er l edi agn ost i c d’ u l cèr e du odé-n al . Cet ex am en est u n desm oy en s pour r ech er cher l ap r ésen ce de H el i cob act erp y l or i .

● Un t r ai t em en t an t i - u l -cér eux n e doi t êt r e en t r e-pr i s dans l ’ u l cèr e duodénaln on com p l i qu é qu ’ ap r èscon f i r m at i on di agn ost i que.Dans l ’ at t en t e de cet ex a-men, un t r ai t em ent sy mp -

ANTI-ULCÉREUX


t om at i qu e p ar l es an t i -aci des p eu t êt r e u t i l i sépour t r ai t er l es sy mpt ôm espendant quel ques j our s seu-l em ent .

● On peut admet t r e que l ar epr i se de sy mpt ômes i den-t i ques à ceux ay ant condui tau di agnost i c d’ u l cèr e duo-dénal dur ant l es deux pr é-céden t es an n ées con st i t u eune pr ésomp t i on suf f i sant ede poussée év ol ut i v e.

●L es an t i - u l cér eu x son tt o u s ef f i caces dans l ’ ul cèr e duo-dénal . La hi ér ar chi e par dé-cr oi ssance d’ ef f i caci t é dansl e t r ai t ement d’ at t aque sontl es I P P , l es ant i - H2 , l e su-cr al f at e, l e m i sopr ost ol .

● L a dur ée du t r ai t em entan t i - u l cér eu x an t i sécr é-t oi r e dan s l ’ u l cèr e duodé-nal en poussée est de quat r esem ai n es ( en l ’ absen ce def act eur s de r ési st ance) , desi x semai nes pour l es ant i -H 2 ( si p r ésen ce d’ u n f ac-t eu r de r és i st an ce) ou l esu cr al f at e, de si x à h u i tsemai nes pour l e mi sopr os-t ol .

● U n seu l an t i - u l cér eu xdoi t êt r e pr escr i t . P endantl a p hase sy m pt omat i que, l er ecou r s au x an t i - aci despeut êt r e ut i l e. Dans ce cas,u n i n t er v al l e de deu xh eu r es en t r e l a p r i se del ’ an t i - u l cér eu x et del ’ ant i - aci de doi t êt r e r es-pect é.

● En cas de r ési st an cesy m p t om at i qu e et / ou an a-t om i que aux ant i - u l cér eux

aut r es que l es I P P , i l f autr ecour i r aux I P P .

● I l f aut essay er d’ obt e-ni r l ’ ar r êt du t abagi sm e.

La pr i se en char ge de l ’ ul -cèr e duodénal est pr of ondé-ment m odi f i ée par l a pr é-sen ce de Hel i cob act erp y l or i ( cf . con f ér en ce deconsensus p. 5 1 ) . Les r e-com m an dat i on s su i v an t esont ét é aj out ées à par t i r descon cl u si on s du j u r y de l aconf ér ence de consensus.

● En pr ésence de Hel i co -b act er p y l or i , i l es t r e-com man dé de p r escr i r e unt r ai t ement d’ ér adi cat i on enpr emi èr e i nt ent i on.

● Dans l e t r ai t ement de l apoussée de l ’ u l cèr e duodé-nal , en cas de pr escr i pt i ond’ un t r ai t ement d’ ér adi ca-t i on de Hel i cobact er py l or id’ un e dur ée de sept j our s,cel ui - ci doi t êt r e sui v i d’ unt r ai t em ent an t i - u l cér euxcl assi que d’ u ne du r ée det r oi s semai nes.

● L’ i ndi cat i on d’ un t r ai t e-ment d’ ent r et i en dépend del ’ ér adi cat i on ou non de He -l i cobact er p y l or i . En casd’ ér adi cat i on, i l n ’ est pasj ust i f i é de f ai r e un t r ai t e-ment d’ ent r et i en. En cas denon- ér adi cat i on, ou d’ ul cèr esans pr ésence de Hel i cobac -t er py l or i , on doi t di scut erun t r ai t ement d’ ent r et i en aul ong cour s par un ant i - ul -cér eux à demi - dose.

Quand et comment pre s c r i reles anti-ulcéreux dans

l ’ u l c è re gastrique ?


Le r ôl e de Hel i cobacter py l or idans l a phy si o- pat hol ogi e etl ’ évol ut i on de l ’ ul cèr e gast r i queest actuel l ement admi s ( cf . confé -r ence de consensusp. 5 1 ) . La sécr ét i on aci de est nor -mal e ou souvent di mi nuée dansl ’ ul cèr e gast r i que, mai s, commepour l ’ ul cèr e duodénal , son i nhi -bi t i on au moi ns par t i el l e i nf l uencefavor abl ement l a ci cat r i sat i on. Lesdonnées de l a l i t t ér atur e ont dé-montr é ( comme dans l ’ ul cèr e duo-dénal ) qu’ i l ex i stai t une r el at i onsi gni f i cat i ve ent r e, d’ une par t , l adur ée du t r ai t ement et l e ni veau dedi mi nut i on de l ’ aci di té des v i ngt -quat r e heur es et , d’ aut r e par t , l etaux de ci cat r i sat i on ( 1 , 62 , 6 3 )( tabl eaux I I , I I I , VI ) . Le mai nt i endu pH gast r i que ≥ 3 pendant di x-hui t à vi ngt heur es par j our en-t r aî ne une ci cat r i sat i on de l ’ ul -cèr e gast r i que dans pr ès de 10 0 %des cas en hui t semai nes ( 6 4 ) .

■ Nécessité d’un diagnosticm o r p h o l o g i q u e

Le di agnost i c d’ ul cèr e gast r i quer epose sur des données macr o-scopi ques et m i cr oscopi ques.L’ endoscopi e est l ’ examen i ndi s-pensabl e pour l e di agnost i c, etper met de r éal i ser des bi opsi esmul t i pl es sur l es ber ges de l ’ ul -cèr e. L’ anal yse anatomo- patho-l ogi que per met d’ él i mi ner uncancer gast r i que. La r éal i sat i onde bi opsi es à di st ance de l ’ ul cèr eest un des moyens de met t r e enév i dence une i nf ect i on par Hel i -cobact er py l or i ( cf . conf ér encede consensus p. 5 1 ) . La possi bi -l i t é de ci cat r i sat i on compl èt epr ov i soi r e d’ une ul cér at i on néo-pl asi que sous t r ai t ement ul cé-r eux n’ autor i se pas à r éal i ser unt r ai t ement d’ épr euv e par desant i - ul cér eux sans examen hi s-t ol ogi que.

M é d i c a m e n t S e m a i n e s

Oméprazole 20 m g 2 , 3

Ranitidine 300 m g 2 , 7 - 3 , 2

Famotidine 40 m g 3 , 7

Cimétidine 800-1 2 0 0 m g 2 , 9 - 3 , 7

P l a c e b o 7 , 5

Tableau VI. Temps nécessaire (semaines) pour que 50 % des ulcères gastriquessoient cicatrisés (1).

ANTI-ULCÉREUX


■ Traitement de la pousséeu l c é re u s e

Les ant i - H2 et l e sucr al f at e ontune ef f i caci t é compar abl e. El l eest supér i eur e au pl acebo pourl a ci cat r i sat i on de l ’ ul cèr e gas-t r i que. Les IPP ont une ef f i caci t ésupér i eur e à cel l e des ant i - H2pour l a ci cat r i sat i on des ul cèr esgast r i ques ( t abl eau I V) ( 4 , 1 3 ,1 4 , 2 2 , 6 3 , 6 5 - 7 0 ) . Pour unemême cl asse médi camenteuse, l adur ée de t r ai t ement pour obt e-ni r une ci cat r i sat i on de l ’ ul cèr egast r i que est pl us l ongue que pourl ’ u l cèr e duodénal . La dur éeconsei l l ée habi t uel l ement est dequat r e à si x semai nes pour l esIPP et de si x à hui t semai nes pourl es ant i - H2, l e sucr al f at e et l emi sopr ostol . La dur ée peut êt r eal l ongée s’ i l ex i st e des f act eur squi r et ar dent l a ci cat r i sat i on,comme l e t abagi sme, l a gr andet ai l l e des ul cèr es ( > 1 0 mm)( 1 4 , 6 5 , 6 8 ) . Les IPP sont équi -val ent s ent r e eux pour l e t aux deci cat r i sat i on. L ’ associ at i on dusucr al f at e à l a r ani t i di ne n’ ap-por te pas de bénéf i ce ( 7 1 ) .

Les sy mpt ômes di spar ai ssentchez 6 8 - 8 5 % des pat i ent s avecl es IPP à deux semai nes, et chez6 0 - 6 1 % av ec l es ant i - H2.L’ amél i or at i on des sy mpt ômesser ai t un peu pl us r api de avec l el ansopr azol e ( 3 0 mg) et l e pan-t opr azol e ( 4 0 mg) qu’ av ecl ’ omépr azol e ( 2 0 mg) ( 1 3 , 1 6 ,7 2 ) . Les I PP sont ef f i caces pourl a ci cat r i sat i on des ul cèr es r é-si st ant s aux ant i - H2 ( 1 3 ) .

Le t r ai t ement d’ ér adi cat i on de Hel i cobact er py l or i ne modi f i epas act uel l ement l a dur ée et l aposol ogi e des t r ai t ement s ant i -u l cér eux ( cf . conf ér ence deconsensus p. 5 1 ) .

La vér i f i cat i on de l a ci cat r i sa-t i on compl ète par une endoscopi eest i ndi spensabl e. El l e doi t com-por ter l a pr at i que de bi opsi es pourr echer cher une dyspl asi e ou uncancer méconnu l or s de l ’ endo-scopi e di agnost i que, et , en cas det r ai t ement d’ ér adi cat i on de Hel i -cobact er py l or i , des bi opsi es àdi stance de l ’ ul cèr e per met tent de

cont r ôl er l ’ ef f i caci t é du t r ai t e-ment . L’ endoscopi e est nécessai r eà chaque poussée en r ai son dur i sque de dével oppement possi bl ed’ un cancer sur l e si t e d’ un ul -cèr e gast r i que r éci di vant .


I l y a peu d’ études concer nant l et r ai tement pr évent i f des r éci di vesgast r i ques. La f r équence des r é-ci di ves de l ’ ul cèr e gast r i que à unan en l ’ absence de t r ai t ementd’ ent r et i en et d’ ér adi cat i on de He -l i cobacter pyl or i est de 5 0 % quelque soi t l ’ ant i - ul cér eux ut i l i sé ent r ai t ement d’ at t aque ( 7 0 ) .

L’ absence de r éci di ve est de 6 6 -8 0 % sous sucr al f at e ( dem i -dose) , de 8 3 - 9 7 % sous r ani t i -di ne ( 1 5 0 mg) ( 3 4 , 7 0 , 7 3 ,7 4 ) , de 7 9 % sous ni zat i di ne( 7 5 ) . Cet ef f et pr évent i f se pr o-l onge si l e t r ai t ement est pour -sui v i : 9 4 % à deux ans et 7 9 %sans aucune compl i cat i on à ci nqans sous r ani t i di ne ( 4 3 , 7 6 ) . Letabac et l e sexe mascul i n ont ét éi dent i f i és comme des f acteur s f a-v or i sant l es r éci di v es ( 7 5 ) .L’ ef f et d’ un t r ai t ement d’ ent r e-t i en par IPP n’ a pas été éval ué.

■ En résumé

● Une endoscopi e avec bi op-si es mul t i pl es sur l es ber gesde l ’ ul cèr e est i ndi spensabl epour l e di agnost i c d’ ul cèr e

de l ’ est omac av ant un t r ai -t ement par an t i - u l cér eu x .Cet examen per met égal ementde p r at i qu er des bi opsi espour r echer cher l a pr ésencede Hel i cobact er py l or i . I l estégal ement n écessai r e àchaque poussée ul cér euse.

● Les I P P , l es ant i - H2 etl e su cr al f at e p euv en t êt r eut i l i sés dans l e t r ai t ementde l ’ ul cèr e gast r i que. La du-r ée du t r ai t ement doi t êt r em odul ée en f onct i on de l acl asse : quat r e à si x se-mai nes pour l es I P P , si x àhui t semai nes pour l es ant i -H2 et l e sucr al f at e.

● Le t r ai t ement doi t êt r epr ol ongé si l ’ u l cèr e est degr ande t ai l l e.

● Un seul an t i - u l cér eu xdoi t êt r e ut i l i sé.

● Les ant i - aci des pour r ontêt r e associ és au déb u t dut r ai t ement pour soul ager l essy m pt ôm es. I l f aut l ai sserun i nt er v al l e de deux heur esen t r e l es pr i ses des ant i -aci des et cel l es des ant i - ul -cér eux .

● Un e en doscop i e est i n -di spensabl e à l a f i n du t r ai -t em ent de l a pou ssée p ou rs’ assur er de l a ci cat r i sat i onet pour r ef ai r e des bi opsi esà l a r ech er ch e d’ u ne dy s-pl asi e, et sur t out d’ un can-cer , et de v ér i f i er év en -t uel l ement l ’ ér adi cat i on deHel i cobact er py l or i .

● Aucun ant i - u l cér eux n’ a

Type ou grade I Érythème + érosions sur un pli

Type ou grade I I Lésions érosives et exsudatives confluentes sur plusieurs plis mais non circulaires

Type ou grade I I I Érosions confluentes et circulaires sans sténose

Type ou grade I V Ulcère chronique ou sténose ou endobrachyœsophage

Dans la classification de Savary-Miller-Monnier, l’endobrachyœsophage ne fait pas partie dut y p e IV, mais constitue un groupe à part, type V .

Tableau VII. Classification de Savary-Miller de l’œsophagite par reflux.

ANTI-ULCÉREUX


l ’ i n di cat i on dans son AM Mpour l e t r ai t ement d’ ent r e-t i en.

La pr i se en char ge de l ’ ul -cèr e gast r i que est pr of on-dément modi f i ée par l a pr é-sence de Hel i cobact er py l or i( cf . conf ér ence de consen -sus p. 5 1 ) . Les r ecomman-dat i on s su i v ant es on t ét éaj ou t ées à par t i r desconcl usi on s du j u r y de l aconf ér ence de consensus.

● En cas de pr ésence de He -l i cobact er py l or i , i l est r e-comm andé de p r escr i r e unt r ai t ement d’ ér adi cat i on enpr emi èr e i nt ent i on.

• Dans l e t r ai t ement de l ap oussée, en cas de p r es-cr i p t i on d’ u n t r ai t em en td’ ér adi cat i on de Hel i cobac -t er p y l or i d’ u n e du r ée desept j our s, cel u i - ci doi têt r e associ é à un t r ai t ementan t i - u l cér eu x cl assi qu ed’ une dur ée de quat r e à si xsemai nes.

Quand et comment pre s c r i reles anti-ulcéreux dans le

reflux gastro - œ s o p h a g i e nassocié ou non à une

œ s o p h a g i t e ?


Le r ef l ux gast r o- œsophagi en( RGO) est une af f ect i on f r équente.L’ hi st oi r e nat ur el l e de l ’ œso-phagi t e est mal connue ; en par -t i cul i er , on connaî t mal l a pr o-por t i on de pat i ent s chez l esquel s

sur v i ent une aggr av at i on pr o-gr essi ve des l ési ons d’ œsopha-gi t e ou un endobr achy œsophage( 7 7 - 7 9 ) ; sa f r équence estf ai bl e, pr obabl ement aux al en-t our s de 1 0 % . La phy si o-pat hol ogi e de l ’ œsophagi t e parr ef l ux f ai t i nt er veni r pl usi eur sfacteur s : a) dysfonct i onnementdu sphi ncter i nf ér i eur de l ’ œso-phage ; b) agr essi on de l a mu-queuse œsophagi enne pr i nci pa-l ement par l ’ aci de et l a pepsi necont enus dans l e l i qui de de r e-f l ux ; c) i nsuf f i sance des moyensde déf ense de l a muqueuse œso-phagi enne ; d) t r oubl es moteur sdu cor ps de l ’ œsophage ; e)t r oubl e de l a v i dange gast r i quepar f oi s associ é à un r ef l ux duo-déno- gast r i que.

Un t r ai t ement i déal dev r ai tcor r i ger l ’ ensembl e de ces f ac-t eur s. Les ant i sécr ét oi r es agi s-sent sur l ’ agr essi v i t é du contenuaci de du l i qui de de r ef l ux .

Les données de l a l i t tér atur e dé-mont r ent l es f ai t s sui vant s :

● I l ex i ste une r el at i on si gni -f i cat i v e ent r e l e pour cent aged’ i nhi bi t i on de l a sécr ét i on aci degast r i que sur v i ngt - quat r eheur es et l e t aux de ci cat r i sat i ondes l ési ons d’ œsophagi t e à hui tsemai nes ( r = 0 ,8 7 , p < 0 , 0 5 )( 8 0 ) .

● La dur ée de l ’ él év at i on dupH ≥ 4 est l e f acteur pr i mor di alpour ci cat r i ser des l ési onsd’ œsophagi t e ( 8 0 - 8 2 ) . Les IPP( omépr azol e) , aux posol ogi es ha-bi t uel l es, mai nt i ennent l e pH ≥ 4pendant qui nze à v i ngt et uneheur es, l a r ani t i di ne ( 3 0 0 mg)et l a f amot i di ne ( 4 0 mg) pendanthui t heur es, l a ci mét i di ne ( 8 0 0 -

1 6 0 0 mg) pendant t r oi s à septheur es. L’ ut i l i sat i on d’ ant i - H2 àfor t es doses per met d’ al l onger àdi x ou douze heur es l a dur ée dupH ≥ 4 ( 8 0 , 8 1 , 8 3 ) .

■ Diagnostic morphologique

Le di agnost i c de RGO peut êt r eai sément por t é sur l es donnéescl i ni ques l or sque des symptômescar act ér i st i ques ex i stent ( pyr o-si s, r égur gi t at i on aci de, doul eurr ét r ost er nal e à t y pe de br û-l ur es) . I l ne peut êt r e que sus-pect é l or sque l es symptômes di -gest i f s sont at ypi ques ou l or squel es mani f est at i ons ex t r adi ges-t i ves sont au pr emi er pl an. Danscet t e seconde évent ual i t é, l e t estl e pl us sensi bl e pour aut hent i -f i er un RGO aci de est l a pH- mé-t r i e des v i ngt - quat r e heur es,9 6 % pour K.H. Fuchs et col l .( 84 , 8 5 ) . L’ œsophagoscopi e n’ estpas une mét hode t r ès sensi bl epour l e di agnost i c de RGO ( 6 2 %pour K.H. Fuchs) mai s el l e a uni nt ér êt essent i el pour décel erl ’ ex i st ence d’ une œsophagi t e, enappr éci er l a sévér i t é, met t r e enév i dence un endobr achyœsophage( 1 3 % l or s de l a pr emi èr e en-doscopi e) ou un cancer gl andu-l ai r e sur endobr achy œsophage( 0 ,5 % l or s de l a pr emi èr e en-doscopi e) ( 9 ) . I l n’ ex i st e pas debonne cor r él at i on ent r e l essympt ômes cl i ni ques et l a sévé-r i t é de l ’ œsophagi t e. La sévér i t éde l ’ œsophagi t e, av ant l e débutdu t r ai t ement par ant i - ul cér eux,a une si gni f i cat i on pr onost i que.Pl usi eur s cl assi f i cat i ons desœsophagi t es sel on l a gr av i t é ontété pr oposées. Les pl us ut i l i séessont cel l es de Savar y - Mi l l er etde Savar y - Mi l l er - Monni er ( t a -bl eau VI I ) .

L’ œsophagoscopi e est ut i l i séepour appr éci er l ’ ef f i caci t é d’ unt r ai t ement sur l es l ési ons ma-cr oscopi ques en par t i cul i er dansl es œsophagi t es sév èr es( gr ades I I I et IV) ou pour sur -vei l l er au l ong cour s un endo-br achyœsophage.

■ Traitement initial

Cicatrisation (semaines) 2 4 8 1 2

I P P 5 9 - 6 9 4 5 - 8 5 7 0 - 9 6

A n t i - H2 3 8 2 1 - 5 4 2 3 - 7 6 4 3 - 8 3

P l a c e b o 6 - 7 9 - 1 4

Tableau VIII. Taux de cicatrisation endoscopique de l’œsophagite peptique (9,13, 14, 16, 34, 82, 83, 87, 104, 106, 114).

ANTI-ULCÉREUX


Les ant i - H2 ont une ef f i caci t ésupér i eur e au pl acebo sur l essympt ômes du RGO et sur l a ci -cat r i sat i on dans l a pl upar t desétudes cont r ôl ées ( t abl eaux I I I etVI I I ) . Cet t e ef f i caci t é est f onc-t i on de l a dur ée du t r ai t ement etde l a sévér i té de l ’ œsophagi t e ( 9 ,8 0 , 8 1 , 8 6 , 8 7 ) .

La ci mét i di ne ( 8 0 0 - 1 6 0 0 mg)amél i or e l es sympt ômes dans 3 0à 7 0 % des cas à si x semai nes etdans 4 0 à 8 0 % à hui t semai nessans di f f ér ence ent r e l es di f f é-r ent es modal i t és d’ admi ni st r a-t i on. La pr i se uni que au dî ner estsupér i eur e à l a pr i se uni que aucoucher sur l ’ amél i or at i on dupy r osi s ( 8 8 ) . Le t aux de ci ca-t r i sat i on n’ est pas i nf l uencé parl es modal i t és d’ admi ni st r at i on. I lest i nf l uencé par l a sévér i t é del ’ œsophagi t e ; ai nsi , à douze se-mai nes, i l est de 7 9 - 9 2 % dansl e gr ade I , de 6 5 - 7 0 % dans l egr ade I I , de 4 1 - 5 4 % dans l egr ade I I I ( 8 8 ) .

La r ani t i di ne amél i or e l essymptômes dans 3 7 % à 8 0 % descas à si x semai nes. El l e est su-pér i eur e à l a ci mét i di ne surl ’ amél i or at i on des sympt ômes. I ln’ y a pas de di f f ér ence ent r e l apr i se de 1 5 0 mg mat i n et soi r etcel l e de 3 0 0 mg au coucher . Let aux de ci cat r i sat i on est de 4 0 à8 0 % à si x semai nes et de 5 6 à8 2 % à douze semai nes. La r ani -t i di ne à 1 2 0 0 mg est pl us ef f i -cace qu’ à 3 0 0 mg, mai s non di f -f ér ent e de 6 0 0 mg ( 8 9 - 9 1 ) . Lapl us gr ande i nhi bi t i on de l a sé-cr ét i on aci de l or s de l a pr i se der ani t i di ne l e soi r apr ès l e dî nerau l i eu du coucher suggèr e qu’ i lest pr éfér abl e de pr endr e l e mé-di cament à l a f i n du dî ner , bi enque cel a n’ ai t pas ét é val i dé pardes ét udes cl i ni ques ( 9 2 ) .

La famot i di ne à l a posol ogi e de 40et 8 0 mg par j our ent r aî ne uneamél i or at i on des symptômes dans6 0 à 8 2 % des cas à si x semai nes.La ci cat r i sat i on à douze semai nesest r espect i vement de 8 7 %( gr ade I ) , 7 4 % ( gr ade I I ) , 6 8 %( gr ade I I I ) et 4 6 % ( gr ade IV)( 9 3 ) . Une ét ude compar ant r ani t i di ne

( 1 5 0 mg × 2 ) et f amot i di ne( 4 0 mg × 2) r évèl e une ef f i caci t ésupér i eur e de l a f amot i di ne à cet t eposol ogi e sur l a ci cat r i sat i on del ’ œsophagi te, al or s qu’ i l n’ y a pasde di f f ér ence ent r e r ani t i di ne( 1 5 0 mg × 2 ) et f amot i di ne( 2 0 mg × 2) ( 94 ) . La pr i se ma-t i n et soi r de 2 0 mg de f amot i di neser ai t pl us ef f i cace que l a pr i se de4 0 mg au coucher sur l e t auxd’ amél i or at i on endoscopi que ( 9 5 )et symptomat i que ( 9 6 ) .

La ni zat i di ne est pl us ef f i caceque l e pl acebo sur l es symptômeset l a ci cat r i sat i on. Mai s peud’ ét udes ont ét é r éal i sées ( 9 7 ,9 8 ) , et i l n’ y a pas ét é f ai t decompar ai son de l a ni zat i di ne avecl es aut r es ant i - H2.

Les I PP ont une ef f i caci t é su-pér i eur e à cel l e des ant i - H2 surl ’ amél i or at i on des symptômes etsur l a ci cat r i sat i on de l ’ œso-phagi t e ( t ab l eaux I I et VI I I ) .Cet t e supér i or i t é est par t i cu-l i èr ement net t e pour l es œso-phagi t es sév èr es ( 9 , 1 3 , 1 4 ,1 6 , 3 4 , 8 2 , 8 3 , 9 9 , 1 0 0 ) . Soust r ai t ement par I PP, 6 4 à 8 0 %des pat i ent s son t asy mpt oma-t i ques à quat r e semai nes, cont r emoi ns de 5 0 % avec l es ant i - H2

( 9 , 1 3 , 1 4 , 1 6 , 3 4 , 8 3 ) . Dansune mét a- anal y se r egr oupantci nq ét udes, l e t aux de ci cat r i -sat i on sous I PP, compar é à l ar ani t i di ne à quat r e semai nes,ét ai t de 6 7 % ver sus 4 0 % , età hui t semai nes de 8 0 % ver sus5 1 % . Dans l es œsophagi t es sé-vèr es, l e t aux de ci cat r i sat i onsous omépr azol e ét ai t r espect i -v ement de 7 0 % à quat r e se-mai nes et de 9 0 % à hui t - douzesemai nes pour l es gr ades I I I , etde 4 8 % à quat r e semai nes et 6 2% à hui t semai nes pour l esgr ades I V ( 1 0 1 ) . I l ex i st e unecor r él at i on ent r e l a sévér i t é del ’ œsophagi t e et l a dur ée du t r ai -t ement pour obt eni r l a ci cat r i -sat i on. L’ augment at i on de l a po-sol ogi e de 2 0 à 4 0 mg par j ourd’ omépr azol e n’ amél i or e pas l epour cent age de l a ci cat r i sat i onou l a dur ée pour obt eni r une ci -cat r i sat i on ( 1 0 2 ) . La pr i se dumédi cament l e mat i n sembl e pl usef f i cace sur l es sy mpt ômes

qu’ une pr i se l e soi r . Les di f f é-r ent s I PP ( omépr azol e 2 0 mg,l ansopr azol e 3 0 mg, pant opr a-zol e 4 0 mg) donnent des t aux si -m i l ai r es de ci cat r i sat i on del ’ œsophagi t e ( 1 3 , 8 2 , 8 3 , 1 0 3 ,1 0 4 ) .

Les I PP ( omépr azol e 2 0 -4 0 mg, l ansopr azol e 3 0 - 6 0 mg)ci cat r i sent en si x à douze se-mai nes 8 0 à 9 0 % des œsopha-gi t es « r ési st ant es » à un t r ai -t ement pr ol ongé pendantpl usi eur s moi s par ant i - H2 ( ci -mét i di ne j usqu’ à 3 2 0 0 mg/ j ,r ani t i di ne j usqu’ à 9 0 0 mg/ j )( 9 , 1 3 , 1 6 , 8 3 , 1 0 5 , 1 0 6 ) .

L ’ as s oc i a t i on r an i t i d i n e( 1 5 0 mg × 2 ) et d’ un pr ok i né-t i que ( ci sapr i de 1 0 mg × 2 ) n’ estpas si gni f i cat i vement supér i eur eà l a r ani t i di ne ( 1 5 0 mg × 2 ) àdouze semai nes ( 1 0 7 ) . L’ asso-ci at i on ci mét i di ne 1 g et ci sa-pr i de 4 0 mg est supér i eur e à l aci mét i di ne 1 g pour ci cat r i serdes l ési ons d’ œsophagi t e à douzesemai nes ( 7 0 % ver sus 4 6 % )( 1 0 8 ) . L’ associ at i on ant i - H2 etpr ok i nét i que ( ci sapr i de, mét o-cl opr ami de) est i nf ér i eur e auxIPP : 2 9 - 7 0 % ver sus 6 9 - 8 3 %( 1 6 ) .

En pr at i que, chez un pat i entj eune, ayant une symptomat ol o-gi e t ypi que, modér ée, non com-pl i quée, i l est r ecommandé d’ i ns-t i t uer un t r ai t ementsy mpt omat i que d’ épr euv e sansendoscopi e pr éal abl e basé sur :l es mesur es hygi éno- di ét ét i queset postur al es, l es ant i - aci des oual gi nat es, l es ant i - H2 ( seul e l aci mét i di ne 2 0 0 mg a act uel l e-ment l ’ i ndi cat i on dans l ’ AMMpour l e t r ai t ement sympt oma-t i que du RGO) , et l ’ associ at i onév ent uel l e d’ un pr ok i nét i que.Cet t e at t i t ude peut êt r e ét endueen fonct i on de cer tai nes ci r cons-tances, r endant l e geste endosco-pi que di f f i ci l e ( v i ei l l ar ds, su-j et s psy chi at r i ques) . En casd’ échec de ce t r ai t ement symp-t omat i que ou de r éci di v es f r é-quent es et dans t ous l es aut r escas ( sy mpt omat ol ogi e i nt ense,dysphagi e, symptômes at ypi ques)une endoscopi e est nécessai r e.

ANTI-ULCÉREUX


En pr at i que, apr ès une endo-scopi e :

● Les pat i ent s symptomat i ques,sans œsophagi t e à l ’ endoscopi e,ayant un RGO t ypi que ou at ypi que( authent i f i é par une pH- mét r i e)qui r ési st ent à un t r ai t ement necompor t ant pas d’ ant i - ul cér eux( aut r es que l a ci mét i di ne2 0 0 mg) posent un pr obl èmet hér apeut i que, en l ’ absenced’ AMM. I l par aî t l i ci t e chez cespat i ent s de pr escr i r e des ant i -sécr ét oi r es.

● En cas de mi se en év i denced’ une œsophagi t e sévèr e gr ade I I Iou I V : l es I PP sont pr oposésd’ embl ée à l a posol ogi e de 1 gé-l ul e par j our .

● En cas d’ œsophagi t e modér éegr ade I ou I I , on peut pr oposer :

— Soi t d’ ut i l i ser une pr ogr es-si on dans l e choi x t hér apeut i quei nhi bant l ’ aci di t é ( ant i - aci des oual gi nat e et / ou pr ok i nét i que - -> ant i - H2 - - > I PP) ; l ’ obj ect i fde ce choi x est d’ adapt er l e t r ai -t ement à chaque pat i ent ;

— Soi t l ’ adapt at i on du choi xt hér apeut i que au gr ade de sévé-r i t é de l ’ œsophagi t e, qui consi steà pr oposer l es pr ok i nét i ques oul es ant i - H2 aux pat i ent s ayant desgr ades I et I I ; une adapt at i on enf onct i on de l a r éponse sympt o-

mat i que et / ou anat omi que estf ai t e secondai r ement si néces-sai r e ;

— Soi t d’ ut i l i ser d’ embl ée l et r ai t ement l e pl us act i f , donc l esIPP. Ce choi x a l ’ avant age d’ êt r eef f i cace pr écocement sur l essympt ômes et d’ obteni r un t auxél ev é de ci cat r i sat i on. Dans cecas, l ’ expér i ence cl i ni que, bi enque non document ée par des pu-bl i cat i ons, suggèr e qu’ i l est sou-vent di f f i ci l e d’ ar r êter ce t r ai -t ement à l a f i n de l a pér i oded’ at t aque.

On ne di spose pas de donnéescompar ant d’ une mani èr e pr os-pect i ve ces di f f ér ent es at t i t udes.


Dans l es t r avaux publ i és, i l aété r appor té qu’ à l ’ ar r êt du t r ai -t ement une r éci di ve sympt oma-t i que et / ou endoscopi que est f r é-quent e dans l es si x à douze moi s,quel que soi t l e t r ai t ement i ni -t i al ( 8 0 ) . Cer tai ns facteur s pr é-di ct i f s de r éci di ve ont ét é i ndi -v i dual i sés : l a pr essi on dusphi ncter i nfér i eur de l ’ œsophage< 1 0 mmHg, l a sévér i t é de l ’ œso-phagi t e, l ’ i nef f i caci t é des ant i -H2 pendant l e t r ai t ement d’ at -t aque, l a dur ée nécessai r e pourabout i r à l a ci cat r i sat i on, l a per -si st ance de l a sympt omat ol ogi e

noct ur ne ( 8 0 ) .Le t r ai t ement d’ ent r et i en par

l es ant i - H2, à demi - dose, est i n-ef f i cace pour pr éveni r l es r éci -di ves symptomat i ques et anat o-mi ques ( 1 3 , 1 4 , 1 6 , 8 6 ) . Let r ai t ement par l es ant i - H2 auxdoses ayant per mi s d’ obt eni r l ar émi ssi on des sy mpt ômes et l aci cat r i sat i on a une ef f i caci t é i n-const ant e pour pr éveni r l es r é-ci di v es de l ’ œsophagi t e ( 1 0 5 ,1 0 9 - 1 1 1 ) . Cet t e f ai bl e ef f i ca-ci t é ser ai t l i ée à une i nsuf f i santei nhi bi t i on de l a sécr ét i on aci deet à un phénomène de t achyphy -l ax i e ( 8 1 , 1 1 2 ) .

Une ét ude non compar at i v e àune dose doubl e de l a dose usuel l ede f amot i di ne ( 4 0 mg × 2 ) per -met de mai nt eni r l a ci cat r i sa-t i on des l ési ons chez 7 0 % despat i ent s à deux ans ( 1 1 3 ) .

Les I PP en t r ai t ement d’ en-t r et i en, à une posol ogi e i den-t i que à cel l e ut i l i sée en t r ai t e-ment d’ at t aque, son t ef f i cacespour p r év eni r l es r éci di v es( 1 4 , 1 6 , 1 1 4 ) ( t abl eau I X) .Ai nsi , l ’ omépr azol e 2 0 mg en-t r aî ne 8 0 % de r émi ssi ons à si xmoi s, 7 5 % à un an , 6 6 % àdeux ans et 5 3 % pour une pé-r i ode de t r oi s à si x ans ( 1 1 5 ,1 1 6 ) . Le t r ai t ement di scont i nut r oi s j our s par semai ne ( wee -kend t her apy ) ou l e t r ai t ementun j our sur deux sont moi ns ef -f i caces ( 1 0 9 , 1 1 7 , 1 1 8 ) .

L ’ omépr azol e 1 0 mg/ j ( nondi sponi bl e en Fr ance) est un peumoi ns ef f i cace que l ’ omépr azol e2 0 mg/ j pour pr éveni r l es r é-ci di ves endoscopi ques : 5 0 % depat i en t s en r ém i ssi on à douzemoi s, cont r e 7 4 % pour omé-pr azol e 2 0 mg par j our et 1 4 %pour l e pl acebo ; et l es r éci di vessy mpt omat i ques : r espect i v e-ment 7 7 % ( 1 0 mg) , 8 3 %( 2 0 mg) et 3 4 % ( pl acebo) depat i en t s en r ém i ssi on à douzemoi s ( 1 1 9 ) . Le l ansopr azol e( 3 0 mg) a une ef f i caci t é i den-t i que à l ’ omépr azol e ( 2 0 mg) etsupér i eur e à l a r ani t i di ne ( 1 3 ,8 3 ) .

Sous t r ai t ement quot i di en parI PP, i l ex i st e une bonne cor r é-l at i on ent r e l ’ ef f et sy mpt oma-

R É M I S S I O N 6 MOIS 12 MOIS

Oméprazole (10 m g ) 3 4 - 7 9 5 0 - 6 2

Oméprazole (20 m g ) 5 8 - 7 0 6 7 - 8 9 *

Oméprazole (20 mg 3 j / s e m . ) 3 4 - 4 6 1 5 - 3 2

Lansoprazole (30 m g ) 6 9 - 9 0

Ranitidine (150 mg 3 2 ) 3 6 - 7 4 1 0 - 4 5

Ranitidine (fortes doses) 5 6 - 8 8 3 2 - 5 7

P l a c e b o 6 - 4 5 1 4 - 2 5

*( 5 3 % à 36-64 mois)

Tableau IX. Taux de rémissions endoscopiques au cours d’un traitement d’en -tretien de l’œsophagite peptique (9, 13, 14, 16, 34, 83, 109, 116, 118, 119).

ANTI-ULCÉREUX


t i que et l a ci cat r i sat i on des l é-si ons. Le pour centage de pat i ent ssans sy mpt ôme conser v ant desl ési ons d’ œsophagi t e ér osi ve estde 1 0 % ( 1 1 9 ) . Le t r ai t ementpr ol ongé par I PP peut f ai r e r é-gr esser par t i el l ement des l é-si ons d’ endobr achy œsophage( 1 3 , 1 6 , 1 2 0 , 1 2 1 ) .

■ En résumé

● Le t r ai t em ent du r ef l ux gast r o- œsop h agi en ( RGO)doi t t ouj our s compor t er descon sei l s p ost u r au x ai n siqu ’ u n e h y gi èn e de v i e etd’ al i men t at i on.

● La ci m ét i di ne ( 2 0 0 mgau m oment des doul eur s, àr en ou v el er san s dép asser3 p r i ses p ar j ou r etqui nze j our s de t r ai t ement )est l e seu l an t i - u l cér eu xqu i a l ’ i n di cat i on dan sl ’ AM M act uel l ement pour l et r ai t em en t sy m p t om at i qu edu RGO.

● Ch ez u n su j e t j eu n e,ay ant une sy m pt omat ol ogi et y pi que non compl i quée, unt r ai t em ent sans endoscopi epr éal ab l e est r ecom mandé.Ce t r a i t em en t r ep ose su rl es m esur es post u r al es etd’ hy gi èn e de v i e et d’ al i -m ent at i on , l es ant i - aci deset al gi nat es, l a ci mét i di ne2 0 0 mg, et év ent uel l ementun pr ok i n ét i qu e.

● Le di agnost i c d’ œsopha-gi t e r epose sur l ’ endosco-pi e, qui per met de pr éci serl a sév ér i t é des l ési ons ér o-si v es ou ul cér ées ( gr ades Ià I V) .

● L es an t i - H 2 ou l es I P Pp eu v en t êt r e adm i n i st r ésdan s l es œsop h agi t es degr av i t é m odér ée ( gr ades Ie t I I ) soi t d’ em b l ée, soi tapr ès un essai de t r ai t ementassoci ant al gi nat es et pr o-k i nét i ques. La dur ée de cet r ai t ement i n i t i al doi t êt r ede quat r e à hui t semai nes.En cas d’ am él i or at i on dessy m pt ômes, une endoscopi ede con t r ôl e n ’ est p as n é-cessai r e. Un essai d’ ar r êt

du t r ai t em en t doi t ê t r et en t é.

● L es I P P son t i n di qu ésdan s l es œsop h agi t es sé-v èr es ( gr ades I I I et I V) àl a posol ogi e habi t uel l e. Uneendoscopi e de con t r ôl e estut i l e à l a f i n du t r ai t emen td’ at t aqu e d’ u n e du r éem oy en n e de qu at r e à h u i tsem ai n es dan s l es f or m essév èr es, dans l e b ut de v é-r i f i er l ’ év ol u t i on des l é-si on s an at om i qu es af i n depr éci ser l e t r ai t ement u l -t ér i eu r .

● U n I P P seu l doi t ê t r ep r éf ér é à u n e associ a t i onan t i - H 2 - p r ok i n ét i qu e enr ai son d’ un e m ei l l eu r e ef -f i caci t é sy m p t om at i qu e etdan s l a ci cat r i sat i on del ’ œsophagi t e.

● I l n e f aut pas pr escr i r esi m u l t an ém en t deu x an t i -u l cér eux dans l e RGO com-pl i qu é d’ œsophagi t e.

● Les modal i t és du t r ai t e-ment d’ ent r et i en pour pr é-v eni r l es r éci di v es sy mpt o-mat i ques et / ou d’ œsophagi t esmodér ées ( gr ades I et I I )r est en t à déf i n i r . Au cunant i - ul cér eux n’ a act uel l e-ment l ’ i n di cat i on dansl ’ AM M . Tout ef oi s, l es t r a-v aux ont démont r é l ’ ef f i ca-ci t é des I PP ( omépr azol e 1 0et 2 0 mg) .

● En cas d’ œsop h agi t e sé-v èr e ( gr ades I I I et I V) , enr ai son de l a r éci di v e quasiconst ant e des sy mpt ômes etdes l és i on s à l ’ a r r ê t des

ant i - u l cér eux , i l f aut di s-cu t er u n ch oi x al t er n at i fen t r e l e s I P P en t r a i t e -m en t d’ e n t r e t i en e t l et r ai t em en t ch i r u r gi cal duR GO. En ca s de c h oi x dut r a i t e m e n t d’ en t r e t i en ,ce l u i - c i r ep ose su r l e sI P P à doses d’ at t aqu e qu o-t i di en n e, en l ’ ab sen ce dep ossi b i l i t é act u e l l e e nF r an c e d’ u t i l i s er u n edem i - dose. Si cet t e p ossi -b i l i t é dev en ai t ef f ect i v e ,u n t r a i t em en t p ar I P P àdem i - dose dev r ai t p r i or i -t ai r em en t êt r e t en t é.

Quelle est la place des anti-u l c é reux dans la préventionet le traitement des gastrites,

des ulcérations et desh é m o rragies digestives dans

les situations de stre s s ?

Les gast r i t es et l es ul cér at i onss’ obser vent avec une f r équencei mpor t ant e ( 5 - 2 0 % en uni t ésde soi ns i ntensi f s) dans cer tai nessi t uat i ons de r éani mat i on médi -cal e ou chi r ur gi cal e. Dans cer -t ai ns cas, ces l ési ons se compl i -quent d’ hémor r agi es di gest i v esou de per f or at i ons qui peuvent del eur f ai t êt r e r esponsabl es du dé-cès des pat i ent s. Pl usi eur s f ac-t eur s de r i sques ont été i dent i -f i és : i nt ubat i on de pl us dequar ant e- hui t heur es ; coagul o-pat hi es ; chocs car di ogéni ques,

Od d s Ra t i o

A n t i - H2/ p l a c e b o 0,29 (0,17-0,45)

A n t i - a c i d e s / p l a c e b o 0,40 (0,20-0,79)

A n t i - H2/ a n t i - a c i d e s 0,56 (0,33-0,97)

S u c r a l f a t e / a n t i - H2 0,62 (0,24-2,22)

0,53 (0,3-0,93)

S u c r a l f a t e / a n t i - a c i d e s 0,84 (0,47-1,42)

0,87 (0,45-1,67)

Tableau X. Odds ratio (OR) entre différents traitements préventifs des hémorragiesgastro-duodénales de stress (méta-analyse de D.J. Cook et coll. : 71 essais contrôlés ; méta-analyse de M. Tryba : 17 essais contrôlés, 926 patients) (126, 127).

ANTI-ULCÉREUX


par deux mécani smes : l ’ un di r ect ,f ai sant i nt er veni r l es pr opr i ét éscy tot oxi ques de l a bactér i e et sonef fet pr omoteur sur l es médi ateur sde l ’ i nf l ammat i on ; l ’ aut r e, i ndi -r ect dans l ’ ul cèr e duodénal par aug-mentat i on de l a secr ét i on gast r i queaci de. Cel l e- ci favor i se l e r empl a-cement de l ’ épi thél i um i ntest i nal del a muqueuse duodénal e par un épi -thél i um de type gast r i que. La col o-ni sat i on de cel ui - ci par Hel i cobac -ter pyl or i ent r aî ne en cascade unei nf l ammat i on, des ér osi ons, pui s unul cèr e.

■ Comment et quand re c h e rc h e rl’infection à H e l i c o b a c t e rp y l o r i ?

Les mét hodes per met t ant l a r e-cher che de Hel i cobacter pyl or i sontsoi t i nvasi ves car nécessi t ant uneendoscopi e et des bi opsi es ( t est sr api des à l ’ ur éase, ex amen ana-t omo- pat hol ogi que, cul t ur e etPCR) , soi t non i nvasi v es ( t est sr espi r at oi r es au 1 3C et sér ol ogi e) .En pr at i que cour ant e, l a r echer ched’ une i nfect i on à Hel i cobact er py -l or i n’ est j ust i f i ée que dans l es si -t uat i ons qui about i ssent à un t r ai -t ement d’ ér adi cat i on. Le dépi st agesyst émat i que en vue d’ une ér adi -cat i on pr ophy l act i que n’ est pasj ust i f i é à l ’ heur e actuel l e. L’ exi s-t ence de sy mpt ômes évocat eur sd’ une pat hol ogi e di gest i v e haut en’ est pas un ar gument suf f i santpour r echer cher de f açon i ndi r ecte( t est r espi r at oi r e ou sér ol ogi e)Hel i cobact er py l or i . Cet t e at t i t udepeut êt r e nuancée chez l ’ enf antsympt omat i que.

Le pr obl ème de l a r echer che deHel i cobact er py l or i se pose doncchez l es mal ades ayant une symp-t omat ol ogi e j ust i f i ant une endo-scopi e. Dev ant un est omac et unduodénum macr oscopi quement nor -maux , i l n’ est pas r ecommandé def ai r e sy st émat i quement une r e-cher che de Hel i cobacter pyl or i . De-v ant des l ési ons macr oscopi quessuscept i bl es de bénéf i ci er de l ’ ér a-di cat i on de Hel i cobact er py l or i ,cet t e r echer che peut êt r e ef fectuéepar l es t est s r api des à l ’ ur éaseet / ou par l ’ examen anatomo- pa-t hol ogi que. Cet t e der ni èr e méthode

a l ’ av ant age suppl ément ai r e depr éci ser l ’ état de l a muqueuse gas-t r i que. La cul t ur e, qui n’ est passystémat i que en pr emi èr e i nt en-t i on, est l a seul e mét hode per met -t ant l ’ ét ude de l a sensi bi l i t é auxant i bi ot i ques et l e t ypage évent ueldes souches. Dans l a mal adi e ul cé-r euse duodénal e, l e j ur y a env i -sagé deux posi t i ons : soi t l a r e-cher che syst émat i que du ger me envue d’ un t r ai t ement d’ ér adi cat i onr éser vé aux seul s pat i ents posi -t i f s, soi t l ’ absence de r echer che deHel i cobacter pyl or i , l e t r ai t ementant i bi ot i que étant dans ce cas pr es-cr i t systémati quement sur une basepr obabi l i st e. Le j ur y souhai t e queces deux st r atégi es f assent l ’ obj etd’ une év al uat i on médi co- écono-mi que compar at i ve.

Dans l e cont r ôl e de l ’ ér adi ca-t i on, l e t est r espi r at oi r e à l ’ ur éemar quée au 1 3C devr ai t deveni r unemét hode de r éf ér ence. La sér ol o-gi e a une pl ace essent i el l e dans l esét udes épi démi ol ogi ques.

■ Comment éradiquerHelicobacter pylori ?

L’ ér adi cat i on de Hel i cobact erpy l or i r epose sur une t r i t hér a-pi e or al e associ ant un ant i sécr é-toi r e et deux ant i bi ot i ques. Par mil es ant i sécr ét oi r es, l es mei l l eur sr ésu l t at s publ i és act uel l ementsont obt enus avec l es I PP. L’ omé-pr azol e a ét é l e pl us ét udi é. Ledegr é d’ ef f i caci t é des ant i - H2 estmoi ns bi en connu. Les posol ogi eshabi t uel l ement ut i l i sées dans l esessai s t hér apeut i ques sont dedeux f oi s l a dose pr escr i t e pourl a ci cat r i sat i on de l ’ ul cèr e, endeux pr i ses quot i di ennes. L’ i n-t ér êt de cet t e posol ogi e doub l en’ est pas déf i ni t i v ement ét abl i .

Les t r ai t ement s ant i bi ot i quesr ecommandés associ ent amox i -ci l l i ne à cl ar i t hr omyci ne ou cl a-r i t hr omy ci ne à i mi dazol és ( mé-t r on i dazol e ou t i n i dazol e) .L’ associ at i on amox i ci l l i ne- i mi -dazol és est une al t er nat i v e pos-si b l e. Les posol ogi es pr oposéessont amox i ci l l i ne 1 g × 2 / j , i mi -dazol és 5 0 0 mg × 2 / j , cl ar i -t hr omyci ne 5 0 0 mg × 2 / j . I l y aact uel l ement des ar gument s suf -

f i sant s pour r ecommander unedur ée de t r ai t ement de sept j our s.Les schémas t hér apeut i ques pr o-posés per met t ent d’ ér adi querHel i cobact er py l or i dans pl us de9 0 % des cas. L ’ obser v ance dut r ai t ement est un f act eur essen-t i el de succès.

La r ési stance de Hel i cobacter py -l or i est cl ai r ement i mpl i quée dansl es échecs d’ ér adi cat i on. El l e attei nten Fr ance 1 0 % pour l a cl ar i thr o-myci ne et 3 0 % pour l es i mi dazo-l és. Les t r i thér api es pr oposées r es-tent cependant suff i samment eff i cacespour ne pas nécessi ter d’ ant i bi o-gr amme l or s des pr escr i pt i ons depr emi èr e i ntent i on. La pr ogr essi ondes taux de r ési stance r end i ndi s-pensabl e l a sur vei l l ance de son épi -démi ol ogi e.

Dans l ’ at tente d’ un éventuel vac-ci n, de nouveaux schémas t hér a-peut i ques per met tant d’ amél i or erl ’ obser vance et t enant compt e del ’ émer gence des r ési stances devr ontêt r e éval ués.■ Quelle est la prise en charg ethérapeutique de la maladieu l c é reuse duodénale en dehorsde l’urg e n c e ?

L’ i nci dence annuel l e de l a mal a-di e ul cér euse duodénal e est est i méeent r e 6 0 0 0 0 à 8 0 0 0 0 nouveauxcas en Fr ance. Hel i cobacter pyl or iest t r ouvé dans l a muqueuse gas-t r i que chez pl us de 9 0 % des ma-l ades ayant une mal adi e ul cér euseduodénal e. Son ér adi cat i on r édui tconsi dér abl ement l e r i sque de r é-ci di ve de l a mal adi e. Le di agnost i cr epose sur l ’ endoscopi e di gest i vehaute. Les pr oposi t i ons f or mul éesi ci sont fondées sur l a mi se en évi -dence de l ’ i nfect i on à Hel i cobacterpyl or i dans l es pr él èvements bi op-si ques.

• En poussée, si l a r echer che deHel i cobact er py l or i est posi t i ve,l e t r ai tement d’ ér adi cat i on est i ns-t i t ué pendant une dur ée de septj our s. I l n’ y a pas act uel l ementd’ ar guments suf f i sants pour l i mi -t er l e t r ai t ement de ci cat r i sat i onau seul t r ai t ement d’ ér adi cat i on.Le t r ai tement ant i sécr ét oi r e pourl es t r oi s semai nes sui vant es r est ei ndi qué. Sa r éel l e j ust i f i cat i on esten cour s d’ éval uat i on. Le cont r ôl e

ANTI-ULCÉREUX


de l ’ ér adi cat i on est nécessai r e chezl es suj ets à r i sque, not amment encas d’ ant écédents de compl i cat i ons( hémor r agi e, per f or at i on) ou det r ai tement par ant i coagul ants, parexempl e. En cas de per si st ance do-cumentée de l ’ i nf ect i on à Hel i co -bact er py l or i , un second t r ai t e-ment d’ ér adi cat i on peut êt r epr oposé en t enant compt e si pos-si bl e des r ésul t at s d’ un ant i bi o-gr amme. L’ échec de cet te secondet ent at i ve condui t à l a pr escr i pt i ond’ un t r ai tement d’ entr et i en par an-t i sécr ét oi r es.

L’ i nfect i on à Hel i cobacter pyl or iest absent e chez 3 % de mal ades,en l ’ absence de cause médi camen-t euse ( AI NS) ou de mal adi e asso-ci ée ( mal adi e de Cr ohn, syndr omede Zol l i nger - El l i son) . Ces mal adesdoi vent êt r e soumi s à un t r ai t e-ment ant i sécr ét oi r e au l ong cour s.

• En dehor s des poussées, enl ’ absence de t r ai t ement d’ ent r e-t i en, l ’ ér adi cat i on ne se j ust i f i eque dans des cas par t i cul i er s, tel l eque l a pr i se d’ ant i coagul ant s. Si l emal ade est sous t r ai t ement d’ en-t r et i en par ant i sécr étoi r es, l ’ exi s-t ence d’ une i nfect i on par Hel i co -bact er pyl or i peut f ai r e pr oposerune ér adi cat i on et l ’ ar r êt du t r ai -t ement d’ ent r et i en si l ’ ér adi cat i onest obtenue.

■ Quelle est la prise en charg ethérapeutique de la maladieu l c é reuse gastrique en dehorsde l’urg e n c e ?

L’ ul cèr e gast r i que est quat r e foi spl us r ar e que l ’ ul cèr e duodénal ;i l est suscept i bl e de dégénér er . Let aux d’ i nf ect i on par aî t pl us fai bl eque chez l ’ ul cér eux duodénal( 7 0 % ) en r ai son sans dout e dunombr e d’ ul cèr es gast r i ques l i és àl a pr i se d’ AI NS. L’ ér adi cat i on deHel i cobacter pyl or i di mi nuer ai t l af r équence des r éci di ves.

L’ endoscopi e r econnaî t l a l ési on.Les bi opsi es sont fai tes syst éma-t i quement pour vér i f i er l ’ absencede si gnes de mal i gni t é et vér i f i erl a pr ésence de Hel i cobact er pyl or iau ni veau de l ’ ant r e et du f undus.Si cet t e r echer che est posi t i v e,l ’ ér adi cat i on est condui t e de l a

même f açon que pour un ul cèr eduodénal , avec pour sui t e du t r ai -t ement ant i sécr ét oi r e pendantquat r e à si x semai nes. Dans l e cascont r ai r e, un f act eur f avor i sant ,t el l e l a pr i se d’ AI NS, est à r e-cher cher . Dans t ous l es cas, auter me de ce t r ai tement , on r éal i seun cont r ôl e endoscopi que. Cel ui - ciper met de pr at i quer des bi opsi esde l ’ ul cèr e, qu’ i l soi t ci cat r i sé ounon, et de cont r ôl er l ’ ér adi cat i onde Hel i cobacter py l or i .

La r ési stance de l ’ ul cèr e au t r ai -tement médi cal doi t condui r e à unt r ai t ement chi r ur gi cal . La gas-t r ect omi e par t i el l e associ ée à unevagotomi e et sui v i e d’ anast omose gast r o- duodénal e est l e t r ai tementqui sembl e l e pl us sûr en ter mes der éci di ve et de cancer dével oppé surl e moi gnon gast r i que à l ong ter me,avec un confor t di gest i f acceptabl e.

■ Faut-il éradiquer H e l i c o b a c t e rp y l o r i chez un patient ayantune gastrite chro n i q u e ?

La déf i ni t i on de l a gast r i te chr o-ni que est hi st ol ogi que. Env i r on9 0 % des mal ades ayant une gas-t r i te chr oni que ont une i nfect i on àHel i cobacter py l or i . Apr ès ér adi -cat i on, l ’ act i v i t é de l a gast r i t echr oni que di spar aî t t r ès r api de-ment , mai s l ’ évol ut i on de l ’ at r o-phi e et de l a mét apl asi e i nt est i -nal e, l or squ’ el l es ex i st ent , r est emal connue. Ce type de l ési ons estsuscept i bl e de favor i ser l e déve-l oppement d’ un cancer .

La gast r i t e chr oni que est peu ounon sympt omat i que ; i l n’ y a pasde l i en démont r é ent r e l es anoma-l i es endoscopi ques, l a sévér i t é desl ési ons mi cr oscopi ques d’ une par tet l ’ ex i st ence ou l ’ i nt ensi t é dessympt ômes d’ aut r e par t . Cepen-dant , cer t ai ns sympt ômes, commel es doul eur s pseudo- ul cér euses,pour r ai ent êt r e pl us souvent as-soci és à l a pr ésence de Hel i cobac -ter py l or i . Les r ésul tats des essai sthér apeut i ques qui ont éval ué l esef fet s de l ’ ér adi cat i on sont cont r a-di ctoi r es. I l n’ ex i st e act uel l ementpas de pr euve sci ent i f i que suf f i -sante pour r ecommander l ’ ér adi -cat i on chez un mal ade dyspept i que

ayant une gast r i te chr oni que. L’ ef -f et de l ’ ér adi cat i on de Hel i cobac -t er py l or i dans l a dyspepsi e dou-l our euse pseudo- ul cér euse doi tf ai r e l ’ obj et d’ ét udes basées surune mét hodol ogi e r i gour euse.

La pr éval ence de l ’ i nfect i on à He -l i cobact er py l or i est pl us él ev éedans l es popul at i ons à haut r i squede cancer gast r i que que dans l espopul at i ons témoi ns, et un l i en decausal i té a été ét abl i avec un ni -veau de pr euve modér é. Le nombr ede mal ades suscept i bl es de déve-l opper un cancer est mi ni me parr appor t à l ’ i mpor t ance de l a po-pul at i on i nfect ée. L’ i nt ér êt d’ uneér adi cat i on dans un obj ect i f de pr é-vent i on du cancer n’ est pas sci en-t i f i quement pr ouvé dans l a popu-l at i on génér al e et chez l es mal adesdyspept i ques. Aucune r ecomman-dat i on pour l ’ ér adi cat i on de Hel i -cobact er pyl or i dans l e cadr e d’ unepr évent i on du cancer gast r i que nepeut êt r e act uel l ement pr oposée.

Le t ex t e i nt égr al est di sponi bl eaupr ès del ’ Agence nat i onal e pour l edév el oppement de l ’ év al uat i on médi cal e,Ser v i ce communi cat i on et di f f usi on, 1 5 9 , r ue Nat i onal e,7 5 6 4 0 Par i s Cedex 1 3 .

L’ or gani sat i on de cet t e conf ér encede consensus a ét é r endue possi bl e gr âce à l ’ ai de ap-por t ée par l es l abor at oi r es Ab-bot t , Ast r a, SK Beecham, Bel l on,Byk, Four ni er , Gl axo, Houdé, I p-sen, Li l l y , MSD, Pf i zer , Sanof i -Wi nt hr op, Synt hél abo, Takéda.

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