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Comment remplir un Certificat de Conformité modèle 4 ? Comment remplir un Certificat de Conformité modèle 4 ? 1 2 4 5 6 IDENTIfICATIoN DE L’ INSTALLATIoN ◊ Renseignez tous les champs Impératif de cocher les cases correspondantes suivantes : Quel type d’habitation? Appartement ou Pavillon La chaudière remplacée assure uniquement le chauffage ou le chauffage et l'eau chaude sanitaire. Soit la chaudière ne fait que le chauffage, vous cochez la première ligne. Soit la chaudière fait le chauffage + ECS alors vous cochez les deux cases. IDENTIfICATIoN IDENTIfICATIoN DE DE L ’ INSTALLATEuR INSTALLATEuR Cette zone identifie le réalisateur de l’installation directement libellé par Qualigaz libellé par Qualigaz. ○ précisez le responsable gaz (nom+prénom) ○ la nature du gaz de l’installation ○ le distributeur Les 3 champs doivent obligatoirement être renseignés. DESCRIPTIoN DES TRAvAux RéALISéS PAR L’INSTALLATEuR Seuls les travaux réalisés doivent être mentionnés sur le certificat de conformité, en aucun cas l’installation existante. ○ ALImENTATIoN ALImENTATIoN gAz gAz Précisez les éventuels travaux de modification de tuyauteries de gaz strictement nécessaires au remplacement. ○ APPAREILS APPAREILS PoSéS PoSéS EN EN REmPLACEmENT REmPLACEmENT Précisez le type, la puissance en kW et le local ou situation du nouvel appareil. ○ évACuATIoN évACuATIoN DES DES gAz gAz bRûLéS bRûLéS Ils doivent être mentionnés même s’ils sont existants. Impératif de cocher la case correspondante suivante (sauf étanche) : Quel type de conduit ? individuel ou collectif Précisez le système d’évacuation des gaz brûlés, celui-ci peut être différent de l’appareil remplacé. Un appareil raccordé aux gaz brûlés est déclaré soit étanche, soit par conduit. Les installations de VMC gaz doivent être obligatoirement équipées d’un dispositif de sécurité collectif : DSC. ○ vENTILATIoN vENTILATIoN Précisez la ventilation nécessaire à l’appareil même si elle est déja existante. Rappel : un RCA bouchonné pour un appareil non installé nécessite de décrire les ventilations nécessaires. ATTESTATIoN ATTESTATIoN DE DE L ’ INSTALLATEuR INSTALLATEuR ATTENTIoN : il ne faut barrer aucune mention de l’attestation de l’installateur car cette action annnule votre certificat oRgANISmE oRgANISmE DE DE CoNTRôLE CoNTRôLE Pavé réservé à Qualigaz pour le visa du Certificat. LE LE DISTRIbuTEuR DISTRIbuTEuR Pavé réservé au distributeur lors de la mise en service de l’installation. Tout certificat de conformité rempli incorrectement fait l’objet d’un renvoi ! 3 NE RIEN INSCRIRE DANS CETTE PARTIE 1 Le modèle 4 est prévu pour le remplacement d’une chaudière dans l’axe et l’emprise de l’appareil antérieur. La description des travaux est unique- ment liée à l’appareil remplacé. 2 3 4 5 6
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IDENTIfICATIoN DE L’INSTALLATIoN
◊ Renseignez tous les champs
Impératif de cocher les cases correspondantes suivantes : Quel type d’habitation? Appartement ou Pavillon
La chaudière remplacée assure uniquement le chauffage ou le chauffage et l'eau chaude sanitaire.
Soit la chaudière ne fait que le chauffage, vous cochez la première ligne.
Soit la chaudière fait le chauffage + ECS alors vous cochez les deux cases.
IDENTIf ICATIoNIDENTIf ICATIoN DEDE LL’’ INSTALLATEuRINSTALLATEuR
Cette zone identifie le réalisateur de l’installation directement libellé par Qualigazlibellé par Qualigaz.
○ précisez le responsable gaz (nom+prénom)○ la nature du gaz de l’installation
○ le distributeur
Les 3 champs doivent obligatoirement être renseignés.
DESCRIPTIoN DES TRAvAux RéALISéS PAR L’INSTALLATEuR
Seuls les travaux réalisés doivent être mentionnés sur le certificat de conformité, en aucun cas l’installation existante.
○ ALImENTATIoNALImENTATIoN gAzgAz
Précisez les éventuels travaux de modification de tuyauteries de gaz strictement
nécessaires au remplacement.
○ APPAREILSAPPAREILS PoSéSPoSéS ENEN REmPLACEmENTREmPLACEmENT
Précisez le type, la puissance en kW et le local ou situation du nouvel appareil.
○ évACuATIoNévACuATIoN DESDES gAzgAz bRûLéSbRûLéS
Ils doivent être mentionnés même s’ils sont existants.Impératif de cocher la case correspondante suivante (sauf étanche) : Quel type de conduit ? individuel ou collectif
Précisez le système d’évacuation des gaz brûlés, celui-ci peut être différent de l’appareil
remplacé.
Un appareil raccordé aux gaz brûlés est déclaré soit étanche, soit par conduit.
Les installations de VMC gaz doivent être obligatoirement équipées d’un dispositif
de sécurité collectif : DSC.
○ vENTILATIoNvENTILATIoN
Précisez la ventilation nécessaire à l’appareil même si elle est déja existante.
Rappel : un RCA bouchonné pour un appareil non installé nécessite de décrire
les ventilations nécessaires.
ATTESTATIoNATTESTATIoN DEDE LL’’ INSTALLATEuRINSTALLATEuR
ATTENTIoN : il ne faut barrer aucune mention de l’attestation de l’installateur car cette action annnule votre certificat
oRgANISmEoRgANISmE DEDE CoNTRôLECoNTRôLE
Pavé réservé à Qualigaz pour le visa du Certificat.
LELE DISTRIbuTEuRDISTRIbuTEuR
Pavé réservé au distributeur lors de la mise en service de l’installation.Tout certificat de conformité rempli incorrectement
fait l’objet d’un renvoi !
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N E R I E N I N S C R I R E D A N S C E T T E PA R T I E
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Le modèle 4 est prévu pour le remplacement d’une chaudière dans
l’axe et l’emprise de l’appareil antérieur.La description des travaux est unique-
ment liée à l’appareil remplacé.
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