(~ Masson, Paris. CAS Ann Fr Anesth R&anim, 12: 587-589, 1993 CLINIQUE

Efficacit du massage cardiaque externe chez une patiente en ddcubitus ventral

Efficiency of external cardiac massage in a patient in prone position

A. LOEWENTHAL*, A.M. DE ALBUQUERQUE **, C. LEHMANN-MEURICE *, J.C. O'I-FENI *

• Service d'Anesth6sie-R~anlmation • * Service de Neurochlrurgie, H6pitaux Universltaires de Strasbourg, avenue Moliere, 67098 Strasbourg Cedex

RESUME: Cette observation rapporte l'efficacit6 du massage cardiaque externe (MCE) r6alis6 par n6cessit6 technique, chez une patiente op6r6e en d6cubitus ventral d'un m6ningiome c6r6belleux, entrai- nant un arr~t cardiaque perop6ratoire. Le point remarquable est l'efficacit6 de la r6animation dans ces conditions. A notre connaissance, la litt6rature ne rapporte que deux descriptions de MCE dans cette position. La compression thoracique y 6tait associ6e ~t une contre-pression ant6rieure n6cessitant l'aide d'un associ6, ce qui ne s'est pas av6r6 n6cessaire dans cette observation.

Mots-cl6s : C(EUR : arr~t circulatoire perop6ratoire ; CH1RURGIE : neurochirurgie ; C O M P L I C A T I O N S ; P O S I T I O N : d~cubitus ventral.

INTRODUCTION

Le d6cubitus dorsal est la position requise pour le massage cardiaque externe (MCE) convention- nel [6]. Le d6cubitus lat6ral gauche est recom- mand6 pour le MCE chez la femme enceinte terme, afin de pr6venir le syndrome de compres- sion de la veine cave inf6rieure [2, 4, 5]. Le d6cubitus ventral peut 6tre une position impos6e pour le MCE en cours d'intervention chirurgicale chez un op6r6 dont la position ne peut 6tre modi- fi6e.

Deux observations de MCE en position ventrale ont 6t6 publi6es r6cemment [8], la compression thoracique post6rieure 6tant associ6e h une contre- pression thoracique ant6rieure. Cette observation rapporte un cas de MCE efficace par compression thoracique post6rieure seule.

OBSERVATION

Une femme de 53 ans doit b6n6ficier de l'ex6- r~se d'un m6ningiome de la fosse post6rieure. Le bilan pr6op6ratoire de cette patiente class6e ASA 2 met en 6vidence une ob6sit6 (78 kg pour 1,63 m) et une hypertension intracr~nienne.

L'induction est r6alis6e avec du thiopental ( 5 m g . k g - 1 ) t et du bromure de pancuronium (0,1 mg. kg- ) . L'analg6sie est assur6e par des injections de ph6nop6ridine. L'intubation orotra- ch6ale n'entra~ne pas de modifications h6modyna- miques. La patiente est ventil6e en pression posi- tive intermittente avec un m61ange N20/O2 (70/30 %). Elle est install6e en d6cubitus ventral, ia t6te maintenue par un crochet de Mayfield. La voie d'abord chirurgicale est occipito-sous-occipi- tale, parasagittale droite. En cours d'intervention, la patiente est surveill6e de faqon continue par ECG (d6rivation V5-6paule droite), oxym6trie de pouls et capnographie. Un cath6ter veineux central est mis en place par la veine basilique droite ainsi qu'un cath6ter dans l'art~re radiale gauche. Les trois premieres heures d'intervention se d6roulent normalement. Les param~tres surveill6s sont sta- bles.

Au d6but de la 4 e heure, correspondant ta la fin de la dissection, survient un saignement brutal, dont l'origine suspect6e est l'effraction du sinus lat6ral ou d'une veine de la tente du cervelet. Les pertes sanguines s'616vent rapidement tt 1 litre.

Un remplissage vasculaire par colloides (un fla- con d'hydroxy6thylamidon) et d6riv6s sanguins (un culot 6rythrocytaire) est rapidement effectu6. Cinq

Requ le 12 f6vrier 1993, accept6 apr~s r6vision le 8 juin 1993. Tir~s ~ part : A. Loewenthal.

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?a dix minutes apr6s le d6but du saignement, sur- vient une bradycardie sinusale h 45 b . min -1, associ6e ~ d'importants troubles de la repolarisa- tion, comme la modification d'amplitude de l'onde T. Une ventilation sous FIo2 6gale ta 1 est imm6- diatement mise en route. La Pa chute de 40 %. La malade est tr6s p~le. Le bilan ventilatoire (capnogramme inchang6, auscultation normale, Spo2 h 100 %) et les pressions dans les voies respiratoires sont normaux. L'atropine par voie i.v. (0,5 mg) n'a pas d'effet. En l'espace de trois minutes survient un arr6t circulatoire avec absence d'activit6 61ectrique sur l'61ectrocardioscope.

Le massage cardiaque externe commence aussi- t6t en d6cubitus ventral par obligation technique. En effet, le retournement comporte un risque majeur de 16sion c6r6brale et entrainerait une perte de temps pr6judiciable. Parall61ement, une ventilation manuelle relaye la ventilation m6cani- que. Le massage cardiaque externe est r6alis6 par compression thoracique post6rieure, sous l'omo- plate gauche, h la fr6quence approximative de 60 b . min-k Son efficacit6 est objectiv6e par la pr6sence d'un pouls f6moral h chaque compres- sion, non trouv6 en l'absence de massage. En m6me temps, sont inject6s par voie i.v. 2 mg d'adr6naline, 2g de chlorure de calcium et 100 mmol de bicarbonate de sodium.

La reprise d'une activit6 cardiocirculatoire est obtenue en trois minutes avec, initialement, une tachycardie ventriculaire transitoire, spontan6ment r6solutive. L'6tat h6modynamique est stable sous dopamine. L'intervention est men6e h son terme et la patiente transf6r6e en service de r6animation. L'6volution est favorable et l'extubation est r6ali- s6e vers la 8 e heure ainsi que le sevrage de la dopamine. On note l'absence de troubles neurolo- giques et de 16sions thoraciques. La patiente retourne le lendemain au service de neurochi- rurgie.

DISCUSSION

Plusieurs hypoth6ses peuvent 6tre 6voqu6es con- cernant la cause de cet arr6t cardiocirculatoire. L'hypovol6mie brutale avec un d6samorgage de la pompe cardiaque semble pouvoir 6tre 6cart6e, du fait de la rOsolution rapide de l'arr6t circulatoire, avant qu'un remplissage important n'ait 6t6 effec- tu6, et du fait de la perception d'un pouls lors du MCE. Un accident d'origine hypoxique est 61imin6 devant l'absence d'anomalie de la Spo2 jusqu'h la survenue de l'arr6t circulatoire. De m6me, la sur- venue d'une n6crose myocardique au d6cours de l'hypovol6mie, sugg6r6e par les troubles de la repolarisation, est infirm6e par la normalit6 du bilan enzymatique et de I'ECG postop6ratoire, sans qu'un 6pisode d'isch6mie transitoire puisse 6tre 61imin6 avec certitude.

L'embolie gazeuse pulmonaire aurait modifi6 le capnogramme avant l'61ectrocardiogramme et aurait entrain6 une hypoxie, ce qui ne rut pas le cas. L'hypoth~se la plus probable est l'embolie gazeuse syst6mique avec passage intracoronarien d'air par un foramen ovale perm6able (30 % de la population) [7] . Les importantes modifications 61ectrocardiographiques pr6c6dant l'arr~t circula- toire sont un argument dans ce sens. La litt6rature rapporte plusieurs cas d'embolie gazeuse lors d'actes neurochirurgicaux effectu6s chez des patients en position ventrale [1] et plus particuli6- rement d'embolie gazeuse paradoxale dans des cas cliniques exactement similaires h cette observation [3]. Un trouble du rythme cardiaque cons6cutif tl des manipulations au niveau du syst6me nerveux central, avec pression ou traction se r6percutant au niveau des centres bulbaires, peut aussi 6tre 6voqu6.

Au total, diff6rentes hypoth6ses peuvent 6tre envisag6es, sans que l'histoire n i l e bilan postop6- ratoire permettent de trancher. Le point remar- quable de cette observation est l'efficacit6 du mas- sage cardiaque externe r6alis6 sur une patiente en d6cubitus ventral.

Jusqu'~ pr6sent dans la litt6rature, n'ont 6t6 rapport6s que deux cas de massage cardiaque externe chez un patient en d6cubitus ventral, sur- venus 6galement lors d'actes de chirurgie de la fosse post6rieure ou de la moelle 6pini6re cervi- cale [8]. Les auteurs y d6crivent une technique associant le massage proprement dit par compres- sions de la r6gion m6diothoracique post6rieure et le positionnement d'un poing ferm6 au tiers inf6- rieur du sternum id6alement r6alis6 par un deuxi6me op6rateur, afin d'assurer une contre- pression ventrale au massage, dans le but de con- centrer les modifications de pression dans la r6gion cardiaque. Dans notre 6tude, cette contre- pression ne s'est pas av6r6e utile, nous dispensant d'une manoeuvre p6nible ; ceci pourrait 6tre 6gale- ment un argument en faveur de la pr6dominance du m6canisme de pompe thoracique sur le m6ca- nisme de pompe cardiaque du massage cardiaque externe [6].

BIBLIOGRAPHIE

1. ALBIN MS, RIITER RR, PRUEIT CE, KALFF K. Venous air embolism during lumbar laminectomy in the prone position : report of three cases. Anesth Analg, 73 : 346-349, 1991.

2. GOODWIN APL, PEARCE AJ. The human wedge. A manoeu- vre to relieve aortocaval compression during resuscitation in late pregnancy. Anaesthesia, 47: 433-434, 1992.

3. GRONERT GA, MESSICK JM, CUCCHIARA RF, MICHENFELDER JD. Paradoxical air embolism from a patent foramen ovale. Anesthesiology, 50: 548-549, 1979.

4. KEMPEN PM. The human wedge. Anaesthesia, 47: 1102, 1992.

MASSAGE CARDIAQUE ET DI~CUBITUS VENTRAL 589

5. REES GAD, WILUS BA. Resuscitation in late pregnancy. Anaesthesia, 43: 347-349, 1988.

6. SAFAR P, BURCnER BG. Cardiopulmonary cerebral resuscita- tion (pp 101-105). 3rd Ed. Saunders, London, 1988.

7. SCHWARTZMAN DS, ATTUBATO MJ, FEIT F. Interatrial septum

and its role in systemic embolism. Anestheslol Clin North, 10: 795-822, 1992.

8. SUN WZ, HVANG FY, KUNG KL, FAN SZ, CHEN TL. Successful cardiopulmonary resuscitation of two patients in the prone position using reversed precordial compression. Anesthesiology, 77 : 202-204, 1992.

ABSTRACT: This paper reports a case of successful CPR performed in a female patient in the prone position during the excision of a cerebellar meningioma. It was realised by means of an external, posterior thoracic compression below the left shoulder-blade, without any anterior compression as described in two previous reports.