EDITORIAL - ANTADIR

Le 21ème Congrès de Pneumologie de Langue Française qui s’est tenu à

Marseille fin janvier 2017 a été riche en enseignements pour les adeptes aux

techniques d’assistance respiratoire. Le remarquable niveau scientifique des

sessions, la richesse des débats et la participation massive des congressistes,

(qui a souvent dépassée la capacité d’accueil des salles) a traduit une fois de

plus l’intérêt croissant de la communauté pneumologique pour les tech-

niques instrumentales de prise en charge de l’insuffisance respiratoire.

Le congrès a débuté en force avec un cours de perfectionnement sur la VNI

organisé par le Collège de Pneumologues des Hôpitaux Généraux en parte-

nariat avec le Groupe Assistance Ventilatoire de la SPLF intitulé « Ventila-

tion non invasive et voies aériennes supérieures ». Dans une salle pleine et

avec un public enthousiaste et intéressé, la complexité anatomique et phy-

siologique des voies aériennes supérieures, de même que son rôle crucial

dans la compréhension des interactions patient-ventilateur en ventilation non

invasive ont été largement explorés et débattus. En somme, une session

savoureuse, véritable amuse-bouche pour préparer le palais aux nouveautés

de l’assistance respiratoire qui ont brillées dans d’autres salles.

Dans le menu de ce congrès, dont le fil conducteur était les urgences respira-

toires, la dilatation des bronches et la mucoviscidose, l’Antadir a eu son

mot à dire en proposant deux intéressants symposiums.

Le premier, dédié aux appareillages respiratoires en urgence, a abordé les

nouvelles techniques de haut débit et leur place en comparaison à celle de la

ventilation non invasive dans la prise en charge de l’insuffisance respiratoire

aiguë et aussi les enjeux et les limites de la ventilation non invasive hors

réanimation.

Le deuxième a fait le point sur l’état actuel des techniques d’assistance res-

piratoire chez les patients porteurs de dilatation des bronches et mucovisci-

dose.

Le lecteur trouvera dans ce numéro 44 de Flash Info un résumé de ces inter-

ventions.

Bonne lecture !

Dr Claudio RABEC Secrétaire de la CMTS - Fédération ANTADIR

Année 2017 - N°44 Mars 2017

EDITORIAL

Dans ce numéro :

1ère partie

Session ANTADIR

Les aspects technologiques des dispositifs d’oxygé-nation.

Jean-Pierre FRAT - Poitiers 2

Oxygénothérapie versus VNI: quelle technologie choisir en cas de détresse respiratoire ?

Christophe GIRAULT - Rouen 4

Peut-on démarrer une VNI en aigu en dehors d’un secteur de réanimation ou de soins intensifs : où ne pas aller trop loin ?

Dr Christophe PERRIN - Cannes

6

Ventilation à domicile et dilatation des bronches.

Pr Jean-François MUIR - Rouen 8

Y a -t-il un équipement optimal pour les patients at-teints de mucoviscidose sous VNI au long cours ?

Alessandro AMADDEO - Paris 10

Techniques instrumentales de désencombrement bronchique : l’ABC à connaître pour le pneumo-logue.

André STAGNARA - Lyon

12

2ème partie

Symposium ANTADIR

Appareillages respiratoires en urgence :

VNI ou oxygénothérapie haut débit

DDB

et mucoviscidose au stade de l’IRC grave :

quelle assistance respiratoire à domicile ?

P A G E 2

1ère partie - Session ANTADIR Appareillages respiratoires en urgence : VNI ou oxygénothérapie haut débit

Jean-Pierre FRAT

Réanimation médicale et médecine interne - Hôpital La Miletrie CHU de Poitiers

Les différents dispositifs d’oxygénation disponibles dans le traitement de l’exacerbation de BPCO et l’insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique (IRA) comprennent la ventilation non invasive (VNI) et l’oxygénothérapie haut débit (OHD). Ces dispositifs ont pour objectifs d’améliorer les échanges gazeux et de diminuer le travail respiratoire afin d’éviter l'intu-bation, sans aggraver les lésions pulmonaires sous-jacentes.

VNI dans l’exacerbation de BPCO

Les résistances bronchiques élevées et la déforma-tion thoracique conduisent à un trapping gazeux et à une PEP intrinsèque ce qui a pour conséquence de majorer le travail respiratoire.

Des études physiologiques ont montré un bénéfice de la VNI à deux niveaux de pression (AI et PEP) en rapportant une diminution du travail respiratoire (analyse des variations de pression transœsopha-gienne) et de la contraction diaphragmatique (analyse de l’EMG). Sur le plan gazométrique, cela s’est tra-duit par une correction du pH et une diminution de la pCO2, et sur le plan clinique par une diminution de la fréquence respiratoire (FR), une augmentation du Vt.1

Ainsi le rôle essentiel de la PEP extrinsèque chez le patient BPCO est de s’opposer aux effets de l’auto-PEP. De même, l’application d’une AI diminue la charge du travail musculaire et permet une correction de la PaCO2 et une augmentation du Vt.

Les résultats des études cliniques sur la VNI rappor-tent une diminution du taux d’intubation ainsi que de la mortalité.2

VNI dans l’insuffisance respiratoire aiguë

hypoxémique (IRA)

Les études physiologiques par l’analyse des varia-tions de pression œsophagiennes, ont montré que la VNI avec AI et PEP permet de diminuer le travail respiratoire au décours d’une IRA hypoxémique.

Au cours de l’IRA, la PEP permet un recrutement alvéolaire et ainsi une diminution du shunt artériovei-neux. L’AI permet un recrutement alvéolaire, une augmentation du Vt parallèlement à la diminution du travail respiratoire. Ces deux phénomènes vont contri-buer à la correction de l’hypoxémie.

Cependant, les résultats des différentes études cli-niques ne démontrent pas de bénéfice de la VNI par rapport à l’oxygénothérapie conventionnelle dans l’IRA. En effet, ces études rapportent des taux d’intu-bation variables et même élevés, autour de 50%, ne permettant pas de confirmer l’intérêt de la VNI chez ces patients.3

Deux études récentes décrivent une association posi-tive entre le risque d’IOT et des Vt trop élevés. Les auteurs rapportent une élévation du risque d’IOT au delà de 9 ml/kg de Vt. Un Vt élevé était associé à un risque élevé d’IOT alors que les niveaux d’AI et de PEP étaient similaires chez les patients intubés et non intubés.4

Oxygénation à haut débit nasal (OHD)

Le système d’OHD comprend une chambre d’humi-dification (44 mg/L d’humidité absolue) et de réchauf-fement à 37 °C et un mélangeur air-oxygène permet-tant d’obtenir un débit maximal de 70 l/min. Ce sys-tème permet l’obtention de conditions alvéolaires en termes de température et d’humidité, mais aussi la possibilité de faire varier la FiO2 jusqu’à 100%. Les effets physiologiques de l’OHD comprennent le recru-tement alvéolaire, l’élévation de la PaO2, le lavage de l’espace mort et la couverture débit inspiratoire de pointe.

Une étude sur sujets sains rapporte que l’OHD com-parativement à une oxygénation conventionnelle au masque était le seul dispositif permettant une maitrise de la FiO2 administrée. De plus, celle-ci était identique en situation de repos et en situation d’IRA expérimen-tale obtenue par la mise en place d’une contention thoracique respiratoire.5

LES ASPECTS TECHNOLOGIQUES

DES DISPOSITIFS D’OXYGÉNATION

La mesure de pression pharyngée durant des condi-tions variables (bouche fermée et ouverte) et à diffé-rents niveaux de débit a montré que l’OHD générait un faible niveau de pression positive dans les voies aériennes. La mesure du volume pulmonaire par im-pédancemétrie électrique thoracique a permis d’illus-trer le recrutement alvéolaire (effet PEP). L’effet la-vage espace mort a été illustré grâce à l’utilisation d’un gaz traceur.

L’analyse des variations de la pression œsophagienne (reflet du travail respiratoire) selon différentes moda-lités d’oxygénation montre la diminution de l’effort inspiratoire sous OHD.

L’évaluation de l’inconfort par EVA sous différents dispositifs d’oxygénation a montré une diminution significative du niveau d’inconfort des patients sous OHD par rapport à la VNI ou l’oxygénothérapie standard.

L’étude multicentrique, randomisée FLORALI com-parant les différents dispositifs d’oxygénation n’a pas rapporté de différence significative sur le taux d’IOT, mais une diminution significative de la mortalité dans le groupe OHD par rapport à la VNI et l’O2 standard. Cette étude rapporte également une diminution signi-ficative du taux d’IOT dans la sous-population de patients les plus sévères.6

Au cours de la BPCO, l’OHD paraît être une alter-native thérapeutique intéressante compte tenu des ses caractéristiques et effets physiologiques précédem-ment décrits. Des études cliniques devraient prochai-nement débuter pour évaluer l’intérêt de l’OHD dans la prise en charge de l’exacerbation de BPCO.

P A G E 3

Références

1. Brochard, et al. NEJM 1990.

2. Ram FS, et al. Non-invasive positive pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane review.

3. L’Her E, et al. Am J Resp Crit Med, 2005; 172 : 1112-18.

4. Carteaux G, et al. Crit Care Med 2016; 44 : 282-90.

5. Sim MA. Anesthesia 2008 ; 63: 938-40.

6. Frat JP, et al. N Engl J Med 2015 ; 372(23) : 2185-96.

LES ASPECTS TECHNOLOGIQUES DES DISPOSITIFS D’OXYGÉNATION

P A G E 4


Christophe GIRAULT

Service de Réanimation médicale et médecine interne - CHU de Rouen

Il existe quatre stratégies d’oxygénation au cours

de l’insuffisance respiratoire aiguë (IRA) parmi les-

quelles on distingue des techniques non invasives :

l’oxygénothérapie standard (O2), la ventilation non

invasive (VNI), l’oxygénothérapie humidifiée et ré-

chauffée à haut débit (OHD) ; et une technique inva-

sive : la ventilation mécanique endotrachéale (VM). L’O2 connaît de nombreuses limites en termes de qua-lité et d’efficacité d’oxygénation selon les interfaces utilisées (lunettes, sondes, masques simples, masques type Venturi, masques à haute concentration). Comparativement à l’O2, l’intolérance de la VNI constitue l’une des limites de la technique, notam-ment en cas d’utilisation prolongée, et s’avère corré-lée au risque d’échec.1 L’indication de la VNI dans l’IRA hypoxémique reste cependant très débattue, en raison d’un taux d’échecs (intubation) discordant mais non négli-geable, variant de 25 à 60 % selon les études. Les li-mites de ces études sont néanmoins représentées par l’hétérogénéité des populations (immunocompétents vs immunodéprimés), de l’étiologie et de la gravité de l’IRA sous-jacentes, du moment de l’initiation (précoce vs tardif) de la VNI, du lieu d’application et de l’expertise acquise de la VNI par l’équipe. De plus, le bénéfice potentiel de la VNI dans l’IRA hypoxémique « de novo » du patient immunodéprimé a récemment été remis en cause par Azoulay, et al.2 Ceci a été conforté par l’étude randomisée « IVNIctus » qui n’a montré aucune différence signi-ficative sur la mortalité à J28 et le taux d’IOT entre l’application de la VNI ou de l’O2 chez 374 patients immunodéprimés en IRA hypoxémique.3 Enfin, la

VNI peut toujours s’avérer délétère avec un risque accru de mortalité en retardant le recours à l’intuba-tion.4 Malgré ces réserves, les études épidémiologiques les plus récentes révèlent une utilisation croissante de la VNI au cours de l’IRA toutes indications confondues, avec un taux de succès de l’ordre de 50 % au cours de l’IRA hypoxémique.5 L’OHD est quant à elle une nouvelle technique d’oxy-génation récemment développée chez l’adulte. Grâce à ses principes de fonctionnement et ses effets physiolo-giques (couverture du débit inspiratoire liée au haut débit, effet PEP externe modéré, lavage de l’espace mort limitant la réinhalation de CO2, diminution des résistances des voies aériennes), il en résulte une dimi-nution du travail respiratoire et une amélioration du « breathing pattern » du patient avec pour consé-quence une meilleure capacité et qualité d’oxygéna-tion comparativement à l’O2. Administrée par de simples canules nasales, l’OHD s’avère par ailleurs plus confortable et mieux tolérée que la VNI. De nombreuses études de faisabilité ont montré l’inté-rêt de l’OHD pour améliorer rapidement la dyspnée, les signes cliniques de détresse respiratoire et l’oxygé-nation au cours de l’IRA hypoxémique, avec parallèle-ment une excellente tolérance de la technique compa-rativement à l’O2.6 Il est également possible d’utiliser l’OHD en alternance avec la VNI dans cette indica-tion.7 Son bénéfice clinique pour diminuer le recours à l’intubation et la mortalité au cours de l’IRA hypoxé-mique sévère, comparativement à l’O2 ou à la VNI, a tout récemment été démontré par l’étude prospective randomisée « FLORALI » ayant inclus 313 patients.8

OXYGENOTHERAPIE VERSUS VNI :

QUELLE TECHNOLOGIE CHOISIR EN CAS DE DETRESSE RESPIRATOIRE ?

Ces résultats bénéfiques de l’OHD pourraient donc définitivement remettre en cause la place de la VNI appliquée en première intention au cours de l’IRA hypoxémique « de novo ». Ainsi, ils suggèrent un effet potentiellement délétère de la VNI dans cette indica-tion. En effet selon les réglages de la VNI, le risque d’intubation apparait potentiellement majoré au-delà de 9,5 ml/kg de Vte généré, et les difficultés à obtenir un Vte compris entre 6 et 8 ml/kg de poids idéal théo-rique sous VNI ont d’ailleurs été confortées par une récente étude clinico-physiologique.9 Néanmoins, outre l’observance d’un meilleur réglage du Vte sous VNI, son bénéfice potentiel pourrait cependant rési-der dans le choix d’une interface autre que le masque facial tel que le casque (Helmet), 10 ou dans le dépis-tage plus précoce du risque d’échec de la VNI à l’aide d’un score clinique prédictif global d’échec (« HACOR score ») prenant en compte la fréquence cardiaque et respiratoire, le niveau d’acidose et d’oxy-génation ainsi que l’état de conscience.11

En conclusion, si le débat reste encore ouvert quant au bénéfice respectif de l’OHD et de la VNI au cours de l’IRA hypoxémique, il apparait cependant raisonnable, dans l’état actuel des connaissances, de proposer de recourir à l’OHD en première intention, cette technique étant par ailleurs plus simple et mieux tolérée que la VNI. Ce n’est qu’en cas d’échec de l’OHD qu’un essai de VNI pourra être tenté sous ré-serve de réglages optimisés (6 ≤ Vte ≤ 8 ml/kg) et d’une surveillance accrue les premières heures (« HACOR score »). Enfin, il existe également un ra-tionnel physiologique intéressant (effet PEPe, lavage de l’espace mort) pour pouvoir appliquer l’OHD à l’IRA hypercapnique mais les études cliniques restent encore à mener.

P A G E 5

Références

1. Liu J, et al. Respir Care 2016 ; 61 : 277-84.

2. Azoulay E, et al. BMT 2012 ; 47 : 469-72.

3. Lemiale V, et al. JAMA 2015 ; 314 : 1711-19.

4. Esteban A, et al. NEJM 2004 ; 350 : 2452-60

5. Demoule A, et al. ICM 2016 ; 42 : 82-92.

6. Sztrymf B, et al. ICM 2011 ; 37 ; 1780-86.

7. Schwabbauer N, et al. BMC Anesthesiology 2014 ; 14 :

66

8. Frat JP, et al. NEJM 2015 ; 372 : 2185-96.

9. Carteaux G, et al. Crit Care Med 2016 ; 44 : 282-90.

10. Patel BK, et al. JAMA 2016 ; 315 : 2435-41L.

11. Duan J, et al. ICM 2016 ; DOI : 10.1007/s00134-016-

4601-3.

OXYGENOTHERAPIE VERSUS VNI : QUELLE TECHNOLOGIE CHOISIR EN CAS DE DETRESSE RESPIRATOIRE ?

P A G E 6


Dr Christophe PERRIN

Service de pneumologie, pôle des spécialités médicales - CH de Cannes

PEUT-ON DEMARRER UNE VNI EN AIGU

EN DEHORS D’UN SECTEUR DE REANIMATION OU DE SOINS INTENSIFS :

OU NE PAS ALLER TROP LOIN ?

Les recommandations de grade 1 s’appuient sur des revues systématiques d’essais randomisés contrôlés avec un niveau de preuve élevé. L’utilisation de la ventilation non invasive (VNI) est fortement recom-mandée au cours d’une exacerbation de BPCO ou d’un œdème aigu pulmonaire (OAP) cardiogénique avec hypercapnie.

Pour chacune de ces deux indications, l’analyse de la littérature met en évidence une diminution du re-cours à l’intubation orotrachéale (IOT) et de la mor-talité intra-hospitalière, ainsi qu’une diminution de la durée de séjour hospitalier et du taux d’infection nosocomiale.

En ce qui concerne l’IRA hypoxémique, la littéra-ture reste controversée, y compris au cours de l’IRA du patient immunodéprimé.

Dans le cadre du sevrage de ventilation mécanique invasive (VMI), l’utilisation de la VNI au cours de la BPCO dans une approche préventive serait contribu-tive avec une diminution de la durée d’hospitalisa-tion et une augmentation du taux de survie à 2-3 mois.

Les recommandations de grade 2 s’appuient sur des revues systématiques d’études de cohorte et dé-montrent un bénéfice de la VNI dans certaines indi-cations plus particulières telles que : patients à ne pas intuber ; soins palliatifs, VNI de sauvetage après échec d’extubation ; détresse respiratoire postopéra-toire et prévention de l’IRA au cours de la crise d’asthme.

L’utilisation de la VNI au cours de l’exacerbation de BPCO aux Etats-Unis de 1998 à 2008 a progressé de +462 % et est associée à une diminution du recours à la VMI de -42 %. Dans une méta-analyse portant sur 78 essais randomisés contrôlés publiés dans les vingt

dernières années, la diminution du taux de mortalité est confirmée. De plus, une diminution du coût de santé est également rapportée. Ces bénéfices seraient identiques quel que soit l’âge, voire même, plus im-portants chez les sujets plus âgés.

Bien que le meilleur site pour pratiquer la VNI en aigu soit l’unité de soins intensifs (USI) ou la réani-mation, il existe au quotidien une forte inadéquation entre le nombre d’indications et le nombre de lits dis-ponibles. De plus, l’absence de nécessité de sédation au cours de la VNI rehausse la possibilité d’une utili-sation de la VNI au cours de l’IRA en dehors de l’enceinte de la réanimation ou d’une USI. Cette ap-proche devrait être plus confortable pour les patients, facilitant les visites et protégeant les sujets des com-plications imputables au monitorage invasif de la réanimation. Enfin, il a été montré que cette procé-dure pouvait être associée à un moindre coût de san-té. Cette approche a d’ailleurs été évaluée dans bon nombre d’études randomisées contrôlées dans des services de médecine ou d’urgence. Les résultats, ver-sus réanimation ou USI, objectivent des bénéfices similaires en termes de taux d’IOT et de mortalité. Enfin, plusieurs études épidémiologiques mettent clairement en évidence une utilisation croissante de la VNI en aigu principalement dans les services d’ur-gence, de pneumologie mais aussi dans les services de médecine générale. Comme cela est recommandé, les indications concernent majoritairement l’exacerba-tion de BPCO, l’OAP cardiogénique et aussi l’« overlap » syndrome.

P A G E 7

Cependant, la prudence reste de mise. En effet, l’utilisation de la VNI en aigu génère une augmenta-tion significative de la charge de travail. Par exemple, il a été montré que cette modalité thérapeutique était aussi chronophage que la VMI. D’ailleurs, l’apprécia-tion des patients dans ce contexte est peu favorable. Ils allèguent un faible investissement des personnels, un manque d’explication sur la technique et un senti-ment d’insécurité ressenti en cas d’urgence. De plus, rappelons que la VNI en aigu en service de médecine s’adresse à des patients porteurs de nombreuses co-morbidités notamment cardiovasculaires qui repré-sentent des facteurs prédictifs d’échec de la VNI dans ce contexte, tout comme une acidose respiratoire avec pH < 7,30 (ce qui n’est pas très sévère).

La question n’est donc pas d’interdire la généralisa-tion de la VNI en aigu en dehors des USI ou de la réa-nimation, mais de pratiquer cette activité sous condi-tions.

Parmi celles-ci, la formation des personnels et l’utili-sation de protocoles de prise en charge sont essen-tielles. À titre d’exemple, contrôler l’absence de fuites non intentionnelles, évaluer le synchronisme « patient-machine » (cliniquement et/ou aidé des courbes débit-pression), contrôler le volume courant expiré (> 7 ml/kg), ainsi qu’une SpO2 > 90 % sous VNI et monitorer les constantes vitales (pouls, PA, FR), sont des élé-ments importants. Savoir alerter le médecin, en cas d’inconfort, de tirage inspiratoire, d’asynchronisme « patient-machine », de désaturation, d’agitation et/ou en cas d’arrachage du masque par le patient ou de chute de la pression artérielle, est fondamental. Ainsi, une attention toute particulière et répétée des pa-tients aigus sous VNI est majeure et l’admission, en journée, d’un patient avec acidose respiratoire < 7,30 doit être suivie d’une amélioration de celui-ci dans les 4 heures, sans quoi le patient doit être confié à la réa-nimation.

Précisons aussi, que tout personnel amené à mettre en place et à surveiller une VNI en aigu doit égale-ment être formé à l’intubation et maîtriser la con-duite à tenir face à un arrêt circulatoire.

Au-delà de ces considérations d’expertise des person-nels médicaux et paramédicaux, l’organisation de lo-caux adaptés est majeure. À ce titre, le développe-ment de lits dédiés pour la pratique de la VNI en ai-gu, c’est-à-dire équipés de ventilateurs intermédiaires de réanimation ou « supports de vie » et de matériel de monitorage non invasif, est nécessaire. Ces lits de-vraient être localisés à proximité de la salle de soins, le service étant proche de la réanimation. Voilà une proposition que nous avons mise en place dans le ser-vice de pneumologie du CH de Cannes.

Le ratio IDE/patient idéal est une vraie question non résolue. Dans notre expérience et comme dans la litté-rature, un ratio de 1/10 à 1/11 serait correct.

En définitive, la prise en charge d’un patient at-teint d’IRA en dehors de l’USI ou de la réanimation est faisable et efficace sous réserve que l’on respecte les indications fortement recommandées et que le pa-tient ne souffre pas de perte de chance dans une équipe et un service habilités. Tout doit être réuni pour que le patient ne souffre pas de retard à l’IOT qui pourrait alors être responsable d’une surmortalité.

PEUT-ON DEMARRER UNE VNI EN AIGU EN DEHORS D’UN SECTEUR DE REANIMATION OU DE SOINS INTENSIFS :

OU NE PAS ALLER TROP LOIN ?

P A G E 8

2ème partie - Symposium ANTADIR DDB et mucoviscidose au stade de l’IRC grave : quelle assistance respiratoire à domicile ?

Pr Jean-François MUIR

Service de pneumologie et unité de soins intensifs Respiratoires - CHU de Rouen

VENTILATION À DOMICILE

ET DILATATION DES BRONCHES

Dilatation des bronches

La dilatation des bronches (DDB) diffuse cor-respond à un profil respiratoire reproduisant tous les éléments physiopathologiques d’évolution vers une insuffisance respiratoire chronique (IRC) avec hy-poxie et hypercapnie. Une prise en charge globale standardisée existe pour ces patients. Elle comprend l’aspect préventif (vaccinations, dépistage), sympto-matique (bronchodilatateurs et mucomodificateurs), la kinésithérapie de drainage (posturale, instrumen-tale [percussionnaire, veste vibrante, inhalothérapie et IPPB, dispositifs d’aide à la toux]).

La prescription d’azithromycine au long cours à pe-tite dose (250 mg/jour), d’abord testée avec succès dans la mucoviscidose, entraîne une amélioration des symptômes. La chirurgie (résection de foyers de DDB localisés, voire transplantation bipulmonaire) et l’assistance respiratoire (VNI, oxygénothérapie à haut débit) font aussi partie de l’arsenal thérapeu-tique. La ventilation au long cours par trachéotomie qui obère une qualité de vie déjà médiocre n’est plus utilisée. Persiste la problématique des exacerbations (syndrome de rétention) et des hémoptysies qui cons-tituent des situations d’urgence parfois redoutable. La transplantation reste envisageable chez le sujet jeune porteur de DDB diffuses.

Les études portant sur l’efficacité de la VNI dans l’IRC des DDB sont rares et rétrospectives. En termes d’espérance de vie et de poursuite de la VNI au long cours, l’efficacité de la VNI est médiocre, si-tuée juste avant la SLA. dans différents registres in-ternationaux juste avant la SLA.

Il faut dans les situations souvent extrêmes où on la propose aux patients savoir l’évaluer car certains sous-groupes de patients peuvent se révéler répondeurs, ce qui peut permettre de passer certains caps aigus. Le

bénéfice à court terme semble être une amélioration gazométrique et une réduction des hospitalisations (Léger, Benhamou).

Dans certaines séries de patients jeunes, on observe à un an, une diminution de la PaCO2 et une stabilisa-tion de la PaO2 diurnes. Une série française rapporte sur une cohorte de patients jeunes, maigres, majori-tairement de sexe féminin avec PaO2 basse et DDB sévères, une amélioration gazométrique et une dimi-nution du taux d’hospitalisation à un an (Gacouin). Une amélioration de la qualité de vie est également décrite du fait de la réduction des hospitalisations induite par la VNI. Une autre étude confirme des ré-sultats similaires avec une réduction du taux d’hospi-talisation et une amélioration fonctionnelle.

Cela amène à discuter plus précocement l’instauration d’une VNI en cas de DDB, peut être dès que les enre-gistrements respiratoires montrent une tendance à l’hypercapnie nocturne.

Mucoviscidose

Pour les patients atteints de mucoviscidose, une étude sur une petite cohorte de patients en attente de transplantation a évalué le bénéfice de la VNI. Une diminution de l’hypercapnie, une amélioration de la qualité du sommeil et un meilleur contrôle des exacer-bations de ces patients jeunes en attente de greffon font utiliser maintenant en routine la VNI comme « pont » vers une transplantation pulmonaire salva-trice (Hodson).

Lorsque la VNI est bien tolérée, plusieurs études à court terme démontrent une amélioration des perfor-mances musculaires et de la tolérance à l’exercice (Piper, Fauroux, Young).

P A G E 9

Gozal décrit aussi dans son étude une amélioration des paramètres nocturnes et une diminution du temps d’hypoxémie pendant le sommeil. Il conclut à une amélioration des symptômes et une réelle réduction de l’hy-poventilation nocturne grâce à la VNI chez le patient atteint de mucoviscidose.

Il existe peu d’études au long cours permettant de préciser le moment adapté à la mise en place d’un traite-ment par VNI. Le juste moment semblerait être avant que la gazométrie se détériore avec comme condition obligatoire l’existence d’une hypoventilation alvéolaire chronique et d’une hypercapnie.

Conclusion

La VNI semble ainsi être une solution intéressante. L’efficacité reste cependant temporaire dans certains sous-groupes de patients en cas de mucoviscidose et DDB. Les situations sont souvent palliatives et la VNI peut être utilisée comme solution d’attente lorsqu’une transplantation est envisagée.

Dans tous les cas, la VNI doit s’intégrer dans la chaîne de la prise en charge globale médicamenteuse et nutri-tionnelle couplée à l’oxygénothérapie et surtout la kinésithérapie dans le cadre d’un programme complet et adapté de réhabilitation.

VENTILATION À DOMICILE ET DILATATION DES BRONCHES

P A G E 1 0


Alessandro AMADDEO

Unité de ventilation noninvasive (VNI) et les sommeils de l’enfant - Hôpital Necker Paris

Y A-T-IL UN ÉQUIPEMENT OPTIMAL

POUR LES PATIENTS ATTEINTS DE MUCOVISCIDOSE

SOUS VNI AU LONG COURS ?

Rationnel

Dans la mucoviscidose, le travail respiratoire est augmenté avec une mécanique ventilatoire altérée et une hypoventilation alvéolaire. Cela se traduit par une diminution des volumes courants avec une aug-mentation de la fréquence respiratoire et par consé-quence une réduction de l’oxygénation et une aug-mentation du CO2.

La ventilation non invasive (VNI) peut améliorer la mécanique ventilatoire en déchargeant les muscles respiratoires.

Dans une étude portant sur huit enfants souffrant d’une mucoviscidose, la VNI permettait de diminuer le travail respiratoire.

Effets

Toute pathologie respiratoire s’aggrave pendant le sommeil. La VNI améliore les échanges gazeux diurnes et nocturnes dans la mucoviscidose. Une étude chez dix adultes souffrant d’une mucoviscidose démontre une augmentation du volume courant sur-tout pendant le sommeil paradoxal, une diminution de la fréquence respiratoire (FR) et une diminution de la capnie.

La VNI permettrait aussi de ralentir le déclin de la fonction respiratoire. Chez 47 patients mis sous VNI de 1991 à 2010, on observe une stabilisation des va-leurs spirométriques et donc l’absence de déclin de-puis la mise sous VNI. Cependant, le niveau d’aide inspiratoire doit être suffisant, aux alentours de 16 cmH2O. La pression expiratoire doit aussi être plu-tôt basse puisque le patient atteint de mucoviscidose n’a pas de PEP intrinsèque, il faut donc privilégier une PEP la plus basse possible.

Au total, les bénéfices démontrés de la VNI dans la mucoviscidose sont une amélioration des échanges gazeux, de la tolérance à l’exercice et de la tolérance à la kinésithérapie respiratoire, une diminution de la dyspnée, une amélioration clinique et une stabilisa-tion du déclin de la fonction pulmonaire.

Les bénéfices attendus sont une augmentation de la survie, de la qualité de vie, du poids, une améliora-tion de la qualité du sommeil et du succès de greffe.

Monitorage

L’oxymétrie sous VNI ne semble pas être un mo-nitorage suffisant puisque, en effet, différents types d’évènements peuvent avoir les mêmes conséquences. Il peut aussi exister des hypercapnies nocturnes sans hypoxémie. Ainsi des gaz du sang diurne et une satu-rométrie nocturne normaux n’excluent pas une hy-percapnie nocturne. L’intérêt d’une polysomnogra-phie (PSG)/polygraphie (PG) de contrôle systéma-tique se discute.

Sur certains appareils, la présence d’un built-in soft-

ware permet l’obtention d’une PG intégrée et donc d’un monitorage de qualité.

P A G E 1 1

Problèmes

On observe chez ces patients une diminution de

l’adhésion thérapeutique à l’adolescence.

Sur le plan pratique, le choix du ventilateur est une

étape essentielle. Il reposera sur le choix du bon

niveau d’aide inspiratoire, sur un niveau de trigger

adapté (mode déclenché) et un ajustement de l’O2

uniquement après un réglage optimal de la VNI.

Dans l’idéal un ventilateur avec la possibilité de

régler des programmes différents peut être utilisé

pour adapter une ventilation nocturne ainsi qu’une

aide à la kinésithérapie respiratoire. Une batterie

intégrée sera nécessaire en case de ventilation supé-

rieure à 18 h/24. Le choix devra aussi tenir en con-

sidération une ergonomie optimale et surtout idéa-

lement un humidificateur intégré.

La possibilité de récupérer les données machines est

un atout majeur à prendre en compte pour pouvoir

surveiller l’efficacité de la thérapie sans effectuer de

polygraphie sous VNI.

Dans le choix de l’interface à utiliser, le confort

avec un contact minimal doit être privilégié. Il faut

considérer la toux, surtout nocturne, et également

permettre la parole pendant la journée.

Conclusion

Les études physiologiques montrent un ration-nel pour la VNI dans la mucoviscidose.

Les études futures devront s’efforcer de répondre au juste moment pour commencer la VNI (« bridge to

transplantation » ou avant ?), préciser les critères d’initiation et les bénéfices cliniques.

Les perspectives futures

La télétransmission des données du respirateur permettra un réglage optimal, possiblement même à distance.

L’effort doit être soutenu afin d’améliorer l’éduca-tion thérapeutique. Les évolutions technologiques laissent percevoir la possibilité d’une ergonomie optimale avec des interfaces mieux tolérées et plus confortables pour le patient ce qui favorisera l’ob-servance.

Y A-T-IL UN ÉQUIPEMENT OPTIMAL

POUR LES PATIENTS ATTEINTS DE MUCOVISCIDOSE SOUS VNI AU LONG COURS ?

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André STAGNARA

Kinésithérapeute SSR pédiatrique - La Maisonnée Lyon

TECHNIQUES INSTRUMENTALES DE DESENCOMBREMENT :

L’ABC À CONNAÎTRE POUR LE PNEUMOLOGUE

Indications 

Le relais instrumental peut être indiqué en l’ab-sence de coopération du patient, en cas de fragilité osseuse, de rigidité thoracique, de douleur, de fatigabi-lité et/ou de perte d’autonomie. Le relais instrumental devient indispensable en cas d’inefficacité des tech-niques manuelles.

Ces techniques instrumentales sont indiquées lorsque le peak cough flow est inférieur selon les auteurs à 180 l/min1 ou 300 l/min.2

Il existe quatre concepts dans l'aide instrumentale au drainage bronchique.

Concepts

1) Les pressions négatives

Les in-exsufflation mécaniques ont été largement éva-luées (Christopher Reeves, John Bach, Michel Tous-saint). La cible est l’encombrement proximal avec ab-sence de toux. Les réglages de pression négative doi-vent être compris entre -30 et -60 cmH2O. Cet instru-ment peut comporter des risques (sur terrain spastique ou lors de pathologie cardiaque associée). Il n'y a pas d'indication de cet appareil dans la mucoviscidose.

Les aspirations posent un réel problème juridique en dehors du cadre de la trachéotomie et du contexte hos-pitalier avec présence de médecin.

2) Volume inspiratoire

L’apport d’un plus grand volume inspiratoire aura pour conséquences d’augmenter le peak cough flow et d’investir un plus grand territoire pulmonaire.

• Les respirateurs

En mode VAC le respirateur permet d’obtenir, par l’accumulation des VT, un grand volume inspiratoire. Il existe, cependant, un risque de barotraumatisme si cet empilement de Vt est excessif. En mode VS-AI pour une meilleure efficacité du drainage, il faut asso-cier ouverture et posture (zone encombrée en suprala-térale). La littérature3 valide son utilisation en parti-culier pour diminuer la fatigue du patient lors des séances de désencombrement.

• La spirométrie incitative

Les EDIC (exercice à débit inspiratoire contrôlé) ou spirométrie incitative ont une cible plus distale dès lors que les flux expiratoires n’ont plus d’effet.

• IPPB ou relaxateur de pression

Aucune étude publiée n’existe concernant spécifique-ment la mucoviscidose. Seuls quelques travaux, de type mémoire de recherche ou communications orales, abordent ce concept avec des résultats significatifs qui montrent une amélioration du VEMS et une réduction du nombre de surinfections.

3) Action sur les sécrétions

L’aérosolthérapie : les médicaments mucomodifica-teurs ne sont pas recommandés et ont perdu leurs AMM en dehors du pulmozyme dans le cadre de la mucoviscidose. Les solutions hypertoniques peuvent présenter une solution physiologique pour améliorer la clairance mucociliaire.4 Plus d’études permettraient de mieux évaluer l’efficacité de cette technique.

L’humidification par hydratation orale permet une facilitation de l’expulsion des sécrétions.

Les vibrations/percussions de type extrinsèques par vibromasseurs ou Theravest® sont censées avoir un effet thixotropique sur les sécrétions. Cependant, cette technique très anglo-saxonne n’a pas démontré de su-périorité par rapport aux techniques de drainage bron-chique manuelles.

Les vibrations intrinsèques sont possibles par une ven-tilation à percussions intrapulmonaires. Les vibrations créées par un train de microvolume à une haute fré-quence, ne demandent pas nécessairement une partici-pation. On règle la PEEP, la fréquence de percussions et le rapport I/E. Il manque des études pour mieux évaluer son efficacité.

Les systèmes d’oscillations contrôlées (type Flutter®) reposent sur un train de PEP créant une vibration transmise par l’air sur l'expiration. Il n'y a pas de su-périorité de ces technique par rapport à une simple activité physique comme 20 minutes de marche sur un tapis roulant.5

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4) La PEP

La pression expiratoire positive peut être soit un simple frein expiratoire (PEP mask®, treehold®...) qui retardera le collapsus bronchique, soit comme la VS-PEP ou CPAP une turbine qui maintient sur les cycles inspiratoire et expiratoire une pression positive. Associée à la posture (poumon encombré en supralaté-ral) elle montre une supériorité vis-à-vis des vibra-tions thoraciques.6

Choix de la technique 

Pour choisir, privilégier la simplicité de la tech-nique (utilisation, encombrement), la tolérance, le coût (remboursement) et l’efficacité en fonction de l’état clinique donné et de la maîtrise de l’outil.

Les recommandations françaises de la Haute Autorité de santé préconisent la mobilisation thoracique et l’aide à la toux. Les cibles sont :

� relaxateur de pression : mobilisation thoracique et aide

à la toux pour les maladies neuromusculaires (MNM) ;

� in-exsufflateur : aide à la toux pour MNM PCF inférieur à 300 l/min ;

� in-exsufflateur : aide à la toux pour neuro ou MNM infé-rieur à 270 l/min, plus infections itératives, plus hospi-talisation.

La prescription est plutôt hospitalière avec possibilité de renouvellement libéral.

Ces techniques ne sont pas recommandées dans la mu-coviscidose. Les autres systèmes n’ont pas été éva-lués : flutter, vibrations, embut.

En conclusion, il faut toujours exploiter le matériel dont le patient est déjà équipé ou choisir un appareil polyvalent afin de privilégier le confort. Comme pour les respirateurs, les meilleurs résultats sont obtenus avec le matériel le mieux maîtrisé. L’association kiné-sithérapie au relais instrumental est supérieure à la kinésithérapie seule ou le relais instrumental seul (notion de coaching). Il faut toujours penser à la pé-rennisation de l’atteinte respiratoire fonctionnelle et à la qualité de vie.

Références

1. Rec. Journées Internationales de Kinésithérapie Respi-ratoire Instrumentale 2000 Lyon.

2. CNEDiMTS HAS 18 novembre 2014.

3. Rodriguez Hortal MC, et al. Non-invasive ventilation as airway clearance technique in cystic fibrosis. Physioter

Res Int 2016 Feb.

4. Amin R, et al. A randomized controlled trial to evaluate the lung clearance index as an outcome measure for early phase studies in patients with cystic fibrosis. Respir Med. 2016 Mar ; 112:59-64.

5. Dwyer TJ, et al. Effects of treadmill exercise versus Flutter® on respiratory flow and sputum properties in adults with cystic fibrosis: a randomised, controlled, cross-over trial. BMC Pulm Med 2017; 17: 14.

6. McIlwaine M, al. Positive expiratory pressure physio-therapy for airway clearance in people with cystic fi-brosis. Cochrane Database Syst Rev 2015 Jun 17;(6):CD003147.

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