Échographie pelvienne de l’adolescente: comment avoir les idées claires.

IntroductionIl est essentiel de connaître les aspects spécifiques échographiques du pelvis de l’adolescente rencontrés en pratique courante :

- Normaux.- Pathologiques fréquents.

Il faut également savoir proposer une conduite à tenir adaptée à chaque cas.

Les types de malformations utéro vaginales ne sont pas détaillées. Les types de tumeurs ovariennes malignes ou borderline ne sont pas développées.Les pathologies rares ne sont pas abordées.

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CHAPITRES1) Technique

2) Indications, Compte rendu type

3) Morphologie normale des organes génitaux au cours de la puberté

4) Pathologie ovarienne

Kystes folliculaires

Kystes hémorragiques

Kystes dermoïdes

Torsion d’annexe

Masses ovariennes inquiétantesMasses ovariennes inquiétantes

5) Pathologie utéro vaginale

Hyperplasie endométriale

Hématocolpos

6) Conclusion

Quelques astuces de l’échographie pelvienne par voie sus-pubienne

1) SONDE BASSE FRÉQUENCE ABDOMINALE 3-5 Hz

Vessie en RÉPLÉTION.

Anses digestives CHASSÉES par compression.

APPUYER fortement pour dévoiler un utérus profond.

2) SONDE HAUTE FRÉQUENCE 7-15 HzFilms

Barrette ou concave Endovaginale

Etudie plus finement: - Les ovaires

- Les FOLLICULES- L’endomètre

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Les principales indications de l’échographie

Les attentes du clinicien

1- Douleurs pelviennes

2- Masse pelvienne

3- Cycles irréguliers

4- Métrorragies persistantes

5- Dysménorrhée5- Dysménorrhée

6- Aménorrhée primaire

Les questions implicites posées

Les attentes du clinicien

- L’utérus et les ovaires sont-ils impubères ou pubères ?

- Existe-t-il une masse ovarienne ?- Kystique ?- Tissulaire ?

- Existe-t-il une urgence chirurgicale ou médicale?- Existe-t-il une urgence chirurgicale ou médicale?

– Indication: Symptômes, Statut pubertaire, Date des dernières règles.

Compte rendu typeNotions essentielles à faire apparaître

– Résultats:• Utérus: Dimensions, statut pubertaire

Aspect de l’endomètre

• Ovaires: Dimensions, statut pubertaire

FolliculesKyste? Masse tissulaire?

• Péritoine environnant, vagin, organes de voisinage…• Péritoine environnant, vagin, organes de voisinage…

– Conclusion: Normal ou Pathologique

– Conduite à tenir: Contrôle échographique, avis spécialisé…

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L’utérus mesure moins de 4 cm de longueur.

Son diamètre est de 1.5cm.

Organes génitaux internes impubères

Son diamètre est de 1.5cm.

Il est tubulaire avec un rapport Taille du corps / col ≤1.

La ligne cavitaire n’est pas souvent visible.

Il n’existe au doppler des artères utérines qu’un flux systolique sans flux diastolique.

Les ovaires sont aplatis de petite taille (1.5 à 2.5 cm³).

Organes génitaux internes impubères

Les ovaires sont aplatis de petite taille (1.5 à 2.5 cm³).

Ils sont classiquement micro folliculaires contenant

quelques follicules ≤ 5 mm.

Ils peuvent être haut situés le long des vaisseaux iliaques.

Ils peuvent également ne pas être visibles.

L’utérus grandit, >4 cm.

Organes génitaux internes en début de puberté

L’isthme s’épaissit avec un rapport Taille corps/col ≥ 1.2

La ligne de vacuité utérine hyper échogène est bien visible.

L’endomètre est rarement visible.

Le doppler des artères utérines met en évidence un flux diastolique présent mais interrompu en fin de diastole.

Les ovaires deviennent ovoïdes.

Organes génitaux internes en début de puberté

Les ovaires deviennent ovoïdes.

Ils grandissent pour atteindre 2.5 à 5 cm de long,1.5 à 3 cm de large, 0.6 à 1.5 cm d’épaisseur

Les follicules sont mieux visibles.

L’utérus a une taille définitive de 6 cm de long.

Il a l’aspect d’un utérus de jeune femme.

Organes génitaux internes pubères

Il a l’aspect d’un utérus de jeune femme.

Il mesure en moyenne:3,5 cm de long pour le corps et 2.5 cm pour le col

4 cm de largeur

3 cm d’épaisseur.

Le flux doppler des artères utérines est constant tout au long de l’intervalle diastolique.

Organes génitaux internes pubères

L’endomètre varie selon le cycle en taille et aspect.

Règles

Régénération

Prolifération

Sécrétiondébutante

Sécrétion Excrétion ENDOMETRE

L’endomètre varie selon le cycle en taille et aspect.

1) Endomètre menstruel

2) Endomètre sécrétoire

3) Endomètre ovulatoire

4) Endomètre prolifératif

Ovulation 1 28Jours

E

FOLLICULE

LHP

O

FSH

L’endomètre est abrasé.

On peut voir un léger dédoublement de la ligne cavitaire.

Endomètre menstruel J1-J4

On peut voir un léger dédoublement de la ligne cavitaire.

Il existe des caillots intra cavitaires, débris de muqueuse échogènes sans flux doppler visible (car pas d’implantation muqueuse).

Endomètre prolifératif J5-J10

La ligne cavitaire redevient linéaire.

L’endomètre en régénération est formé par 2 bandes hypo échogènesL’endomètre en régénération est formé par 2 bandes hypo échogènesbordant la ligne cavitaire.

Son épaisseur augmente: à J 8 = 4 -6 mmà J 10 = 6 -8 mm

Pas toujours facile à voir, intérêt de la sonde endovaginale par voie sus-pubienne

L’endomètre prend un aspect en cible ou trifeuillé avec:

- une ligne cavitaire centrale hyper échogène

Endomètre ovulatoire J10-J14

- une ligne cavitaire centrale hyper échogène- un endomètre hypo échogène (2 bandes)Ceci est du à la rectitude des glandes utérines peu réfléchissantes dans leur grand

axe transversal ou sagittal. En oblique elles apparaissent plutôt échogènes

- une ligne basale hyper échogène

L’endomètre s’épaissit jusqu’à 12 à 14 mm.

Endomètre sécrétoire J15-J28

L’endomètre s’épaissit jusqu’à 12 à 14 mm.

Il devient hyper échogène de façon centripète à partir de J 21.

Les ovaires atteignent le volume définitif de 4 ml.

Organes génitaux internes pubères

Les ovaires atteignent le volume définitif de 4 ml.

Les follicules varient en taille et morphologie

selon la folliculogénèse classique.

Ils sont très nombreux, en ce début de la vie génitale.

Follicule préovulatoire Corps jaune

Follicule atrétique

Follicules en croissance

Ce sont typiquement « Les ovaires de l’adolescente »

Ils sont très fréquents, concernant 50 à 70% des jeunes filles ayant des cycles irréguliers et 30% de celles qui ont des cycles réguliers.

Ovaires multi folliculaires

irréguliers et 30% de celles qui ont des cycles réguliers.

Il s’agit de gros ovaires qui restent ovalaires.

Ils contiennent beaucoup de follicules répartis harmonieusement dans tout l’ovaire.

Les follicules ne sont pas spécialement petits.

Il ne faut absolument pas les qualifier d’ovaires micropolykystiques.

1) Ovaires micropolykystiques

-Tableau d’hyperandrogénie

Diagnostique différentiel des ovaires multi folliculaires

-Tableau d’hyperandrogénie

hirsutisme, acné, obésité abdominale, spanioménorrhée

- Ovaires volumineux, sphériques, volume > 10 cm³

- Stroma ovarien hypertrophiqueavec un centre fibreux hyperéchogène.

Nombreux follicules >12 - Nombreux follicules >12 par ovaire

de petite taille ≤ 8 mmrépartis en couronne périphérique.

2) Ovaires macropolykystiques ou Dystrophie ovarienne

Diagnostique différentiel des ovaires multi folliculaires

2) Ovaires macropolykystiques ou Dystrophie ovarienne

Contexte d’ antécédents chirurgicaux ou infectieux pelviensResponsables d’adhérences ou modifications du péritoine tapissant l’ovaire.

Accumulation de macrokystes ovariens

Car la rupture de la paroi folliculaire devient très difficile voire impossible

Association fréquente à des faux kystes péritonéaux.Association fréquente à des faux kystes péritonéaux.

Le follicule préovulatoire de De Graaf mesure jusqu’à 28mmet ne doit surtout pas être qualifié de kyste.

Ovulation et Corps jaune

et ne doit surtout pas être qualifié de kyste.

Le corps jaune est le résidu du follicule après l’expulsion de l’ovocyte lors de l’ovulation. Il peut avoir des parois épaisses, un peu irrégulières. Le résidu liquidien central peut être discrètement échogène.Sa couronne périphérique hypervasculaire est très bien visible au doppler couleur.

Il involue progressivement en seconde partie de cycle en l’absence de grossesse.

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Kystes ovariens de l’adolescente

FONCTIONNELS bénins folliculaires ou lutéaux 80%-90%

ORGANIQUES bénins 10-20%

Kystes dermoïdes (70%)

Tumeurs du revêtement épithélial : Cystadénomes séreux (30%)

Tumeurs du mésenchyme des cordons sexuels

Tumeurs MALIGNES extrêmement rares.

ECHOGRAPHIE:

Masse liquidienne pure anéchogène uniloculaire

>3 cm

Kyste folliculaire non compliqué

OBLIGATOIREMENT >3 cm de diamètre (de 5 à 10 cm classiquement)

Paroi fine < 1 mm, régulière non vascularisée

Fausses cloisons possibles correspondant à des ponts de granulosa

non vascularisées au doppler couleur.

Kyste folliculaire non compliqué

CONDUITE à TENIR:

Régression spontanée dans les 3 moisRégression spontanée dans les 3 mois

Absolue nécessité d’un contrôle échographique en début de cycle suivant

(à répéter 3 fois si besoin).

En cas de non régression, on suspecte une nature ORGANIQUE du kyste.

Bilan complémentaire indispensable si non régression:

– IRM pelvienne à la recherche de végétations, cloisons, rehaussement…

– Avis spécialisé pour une éventuelle coelioscopie exploratrice.

Particularité: Kyste lutéal non compliqué

ECHOGRAPHIE : c’est un « corps jaune kystique ».

Il est visible en 2ème partie de cycle, après l’ovulation.Il est visible en 2ème partie de cycle, après l’ovulation.

Masse ovarienne liquidienne hypoéchogène > 3 cmParoi épaisse et crénelée bien vascularisée

CONDUITE à TENIR: Identique au kyste folliculaire

Contrôle échographique en début de cycle

pour objectiver la régression spontanée (en 3 mois).

Différentiel du kyste folliculaire non compliqué

1)Cystadénome séreux sans végétation

2) Kyste paratubaire

3)3)Faux kyste péritonéalDans un contexte d’antécédents chirurgicaux ou infectieux pelviens.Possiblement associé à des ovaires macropolykystiques.

Cystadénome séreux bénin ovarien

Rare chez la jeune fille , son aspect est indifférenciable du kyste ovarien fonctionnel.

La non régression à 3 mois sera le seul critère diagnostique d’une tumeur organique bénigne ovarienne.

Conduite à tenir: IRM PELVIENNE recherche de végétations, de rehaussement.

Avis spécialisé (cœlioscopie).

T2

Il n’est pas développé au dépend de l’ovaire.

Difficilement différenciable du Kyste folliculaire

Kyste paratubaire

Difficilement différenciable du Kyste folliculaire par voie sus-pubienne s’il est volumineux.

Il persiste au-delà de 3 mois.

l’IRM pelvienne confirmera le diagnostic.

Développé aux dépends des reliquats des canaux de Wolff:paraoophore (para tubaire), paraoophore (para tubaire), canal de Gartner (para vaginal)…

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Complication fréquente du kyste lutéal qui a une paroi richement vascularisée. Tableau douloureux pelvien +/- aigu.

Kyste hémorragique

ECHOGRAPHIE :

Caillots intrakystiques hyperéchogènes mobiles

Aspect hétérogène en cas de liquéfaction des caillots

Niveau liquide-liquide possible

Cet aspect peut inquiéter mais AUCUNE VASCULARISATION au doppler

RECHERCHE de complication à type de RUPTURE:

Epanchement intra péritonéal +/- abondant.

Kyste hémorragique

Epanchement intra péritonéal +/- abondant.

CONDUITE à TENIR:

Tableau abdominal aigu:Avis spécialisé pour prise en charge CHIRURGICALE

Peu symptomatique:Traitement antalgique Traitement antalgique en attendant la régression spontanée.

Contrôle échographique en début de cycle suivant.

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Tumeur bénigne des cellules germinales.

ECHOGRAPHIE:

Associe : EAU Hypoéchogène GRAISSE Hyperéchogène

Kyste dermoïde

Associe : EAU Hypoéchogène GRAISSE Hyperéchogène

OS Cônes d’ombre TISSU Isoéchogène

BILATÉRAL 20%

Formes - liquidienne prédominante- mixte- pseudosolide

CONDUITE à TENIR:

C’est un kyste organique qui ne régressera donc pas lors des contrôles échographiques.

Kyste dermoïde

C’est un kyste organique qui ne régressera donc pas lors des contrôles échographiques.

Bilan complémentaire:

- Simple ASP à la recherche de calcifications typiques Si très évocateur à l’échographie

- TDM pelvien à la recherche d’un contingent graisseux et de calcifications

- IRM pelvienne en cas d’inquiétudeà la recherche du contingent graisseux typique

Traitement: EXERESE CHIRURGICALE coelioscopique

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Rotation du pédicule ovarien sur son axe.

Généralement du à un kyste: notamment les dermoïdes, lourds.

ECHOGRAPHIE:

Torsion d’annexe

ECHOGRAPHIE:Ovaire de volume très augmenté, pseudotumoral.Follicules dilatés de répartition périphérique.

Absence de flux doppler classiquement.

CONDUITE à TENIR:

Urgence chirurgicale coelioscopique.Urgence chirurgicale coelioscopique.

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ECHOGRAPHIE:- Masse tissulaire plus ou moins hétérogène.

Masses ovariennes: les critères qui doivent inquiéter.

- Masse tissulaire plus ou moins hétérogène.SANS contingent graisseux hyperéchogène SANS calcifications

- Masse kystiqueVégétations ou travées épaisses VASCULARISÉES au doppler.

- Persistance au cours des contrôles échographiques.

Masses ovariennes: les critères qui doivent inquiéter.

CONDUITE à TENIR:

IRM pelvienne

Avis spécialisé médical et chirurgical

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Pathologie utérine

Elle est rare chez l’adolescente.

1) Causes malformatives- Hématocolpos- Malformations utérines

2) Pathologies liées au déficit en progestéroneHyperplasie endométriale bénigne.Hyperplasie endométriale bénigne.

3) Pathologie myométriale exceptionnelle

Contexte de méno métrorragies persistantes.Généralement en début de vie génitale (2 premières années).Dues à une insuffisance en progestérone.

Hyperplasie endométriale bénigne

Dues à une insuffisance en progestérone.

ECHOGRAPHIE:

Endomètre très épaissi > 15 mmHyperéchogèneParfois microkystique Ne doit pas inquiéter le radiologue

CONDUITE à TENIR:

Hyperplasie endométriale bénigne

CONDUITE à TENIR:

Recherche d’anémie dans les formes sévères.

Traitement progestatif oral : régression rapide.

Contrôle échographique en début de cycle suivant.

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Rétention hématique dans la cavité vaginale.

Due à une imperforation vaginale.

Hématocolpos

Formes:1) Imperforation hyménale sur vagin uniqueAménorrhée primaire douloureuse, cyclique, croissante.

2) Hémi vagin imperforé en rétention. Pas d’aménorrhée Retard diagnosticDysménorrhée d’intensité croissante Malformations utérines et rénales associées

Clinique: Douleurs, Masse pelvienne, Signes urinaires.

ECHOGRAPHIE

Masse sous utérine plus ou moins volumineuse

Hématocolpos

Masse sous utérine plus ou moins volumineuseHématique hyper échogèneSédimentée si saignements cycliques

Recherche de facteurs de gravité:exposant à la greffe endométriosique

-Hématométrie-Hématosalpinx-Hématosalpinx-Épanchement péritonéal

Etude des REINS et de l’UTERUS

Hématocolpos

CONDUITE à TENIR:

IRM pelvienne à la recherche de malformations utérines et rénales associées

Avis spécialisé chirurgical pour traitement de l’imperforation.

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Conclusion

C’est un véritable défi de réaliser un bilan d’imagerie gynécologique poussé uniquement par voie sus-pubienne pour répondre aux attentes des cliniciens.uniquement par voie sus-pubienne pour répondre aux attentes des cliniciens.

L’adolescente présente des spécificités sémiologiques échographiques que nous devons connaitre.

Les pathologies sont également particulières : liées majoritairement à l’anovulation, responsable des irrégularités des cycles, des kystes fonctionnels; mais aussi liées aux malformations (tératome mature, hématocolpos…).

Enfin, nous nous devons de proposer une prise en charge adaptée à chaque cas.

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L’ovaire est presque sous la peau

Utilisation d’une sonde endovaginale par voie sus-pubienne

Sonde endovaginale par voie sus-pubienne

Follicules de début de cycleNombre et tailles

Les follicules, superficiels, sont mieux analysés par haute fréquence

Nombre et tailles normaux

Sonde endovaginale par voie sus pubienne

La haute fréquence permet une analyse plus fine de l’endomètre

Corps

Col

Vue sagittale de l’utérus d’une fille de 10 ans S2 P0 (selon Tanner)

corps/ col < 1Rapport diamètre corps/ col < 1

Vue sagittale de l’utérus d’une fille de 10 ans S2 P0 (selon Tanner)

La ligne de vacuitépeut être visible

Vue axiale de l’utérus d’une fille de 10 ans S2 P0 (selon Tanner).

Ovaires aplatis impubères

Follicules ≤ 5 mm

Vus par voie sus-pubienne grâce à la sondehaute fréquence endovaginale

Rapport diamètre corps/ col ≥ 1.2

L’isthme s’épaissit, l’utérus n’est plus tubulaire

Vue sagittale de l’ utérus d’une fille de 11.5 ans S3 P3 (selon Tanner)

Ovaire ovoïde

Follicules nombreux ≥ 5mm

Ovaires d’une fille de 11.5 ans S3 P3 (selon Tanner)

Le corps grandit

Vue axiale de l’ utérus d’une fille de 11.5 ans S3 P3 (selon Tanner)

Endomètre abraséEndomètre abraséCaillot

Période de règles

C’est l’utérus d’une jeune femme !C’est l’utérus d’une jeune femme !

Vue sagittale d’un utérus d’une adolescente de 13 ans S5 P4 (selon Tanner)

Dimensions utérines normales chez une adolescente de 13 ans S5 P4 (selon Tanner)

Dimensions ovariennes normales pour une jeune fille de 13 ans S5 P4 (selon Tanner)

Endomètre très fin

J 7 du cycle juste après les règles

Ligne basale hyper échogène

Période ovulatoire

Ligne basale hyper échogène

Ligne de vacuité hyper échogène

Endomètre hypo échogène

Endomètre trifeuillédifficilement appréciable par voie sus pubienne

Deuxième partie de cycle

Endomètre épais hyperéchogène

Vue axiale d’un utérus d’une adolescente de 13 ans.

Follicules répartis harmonieusement

Dimensions normales d’un ovaire pubère

Dimensions ovariennes normales

Les ovaires restent ovalaires

OVAIRES MULTIFOLLICULAIRES

o

Les ovaires restent ovalaires

Les ovaires sont typiquement gros

Très nombreux follicules

OVAIRES MULTIFOLLICULAIRES

Très nombreux follicules

Follicules harmonieusement répartis

OVAIRES MULTIFOLLICULAIRES

Sonde barrette 3-5 MHz

La sonde endovaginale par voie sus-pubienne définie mieux les follicules

Parois un peu irrégulières

Corps jaune typique

Fins échos internes

Paroi épaisse hypervascularisée.

Fins échos du centre liquidien

Paroi épaisse hypervascularisée.

Corps jaune typique.

Ce n’est pas un kyste!

Follicule préovulatoire

Kyste ovarien anéchogènefolliculaire simplefolliculaire simple

Kyste folliculaire simple d’une adolescente de 13 ans

Kyste ovarienuniloculaireuniloculaireanéchogène

Kyste folliculaire d’une jeune fille de 12 ans

Masse ovariennehypo échogène

Quelques sédiments Intra kystiques

Pont de granulosaPont de granulosa

Kyste folliculaire simple

Ovaires macropolykystique d’une fille de 13 anssouffrant d’une maladie de Crohn, opérée.

OVAIRE Macrokyste

Faux kyste péritonéal associé

Adhérence

Masse kystique sous utérine

Ovaire indépendant du kyste

Persistance aux contrôles échographiques

Kyste paravaginal

Corps utérin

Ovaire gauche

Ovaire droit

Ovaire gauche

Kyste distinct des ovaires

Kyste paravaginal

Caillots intra kystiques hémorragiques

Ovaire gaucheUtérus

vue axiale

Sang cailloté hyper échogène

Kyste uniloculaire à paroi fine

Pas de vascularisation du contingent hyperéchogène

Kyste hémorragique

Kyste fonctionnel hémorragique

Niveau liquide-liquideNiveau liquide-liquide

Sang sédimenté

Kyste lutéal hémorragique d’une jeune fille de 14 ans.

Liquéfaction centrale

Absence de vascularisationOvaire tuméfié

Cortex refoulé en périphérie

Contingent liquidien

Kyste dermoïde forme liquidienne

Contingent graisseuxhyperéchogène

Kyste dermoïde de l’ovaire droit typique

hyperéchogène

Cône d’ombre signant la calcification

Calcifications typiques à l’ASP

signant la calcification

Kyste dermoïde de l’ovaire droit typique

Masse tissulaire isoéchogèneisoéchogèneet hyperéchogène

Kyste dermoïde: forme solide

Difficilement distinguable des structures digestives voisines

Kyste dermoïde typique au TDM

UTERUS

OVAIRE

Graisse

Calcifications

Nodule charnu

Axial T1 FAT SAT

Axial T1

Masse ovarienne hyper T1

GraisseGraisse

Kyste DERMOIDE

Contingents kystiques

Tumeur de Sertoli-Leydig chez une jeune fille de 13 ans ayant des cycles irréguliers.

Masse tissulaire ovarienne hétérogène

Tumeur de Sertoli-Leydig chez une jeune fille de 13 ans ayant des cycles irréguliers.

Hyper vascularisation du contingent tissulaire

Micro kystes

Rehaussement intense

T2

Tumeur de Sertoli-Leydig T1 Fat Sat Gado

Endomètre très épaishyperéchogènehyperéchogène

Utérus vue sagittale sus pubienne

Sonde endovaginale par voie sus-pubienne, fortement appuyée, vessie vidée.

On peut voir des microkystes

Vascularisation doppler de la muqueuse normale

Vessie

Vue axiale

Hématocolpos

Aménorrhée primaire très douloureuse chez une jeune fille de 12 ans.

Paroi vaginale

Vue sagittale

Niveau liquide-liquide

Sédiment hématiquetraduisant des saignementsd’âges différents

Paroi vaginale

d’âges différents

ColCorps utérin

Endomètre

Vagin

Pas de rétention utérine visible Vue sagittale

Vessie

Hématocolpos

Dysménorrhées majeures d’intensité croissante chez une jeune fille de 13 ans.

Vagin

Rétention utérine associée

Petite corne

Axial T1

Axial T2

Hématocolpos

Petite corneutérine

2ème corne utérine en rétention

Axial T2

Coronal T2

Hémivagin gauche comprimé