Ann. Kinésithér., 1994, t. 21, n° 6, pp. 331-333© Masson, Paris, 1994

Éduquer un patient : une nouvelle compétencepour les kinésithérapeutes

MÉMOIRE

R. GAGNA YRE (1), J.F. d'IVERNOIS (2)(1) Assistant, (2) Directeur, Centre Collaborateur O.MS pour les personnels de santé, U.F.R. de Bobigny, 74, rue Marcel Cachin,F 93012 Cedex.

Le masseur-kinésithérapeute a, de par lanature de son activité, à éduquer le corps, àprodiguer au patient des conseils d'hygiène devie, d'habitats et de travail pour mieux agencerl'environnement aux exigences du corps. Il tentede définir en permanence un équilibre entre ceque le corps peut faire et ce qui peut êtrematériellement modifié à son avantage. Aucentre de cette interactivité, le masseur-kinési­thérapeute apparaît être le professionnel de santécapable de développer de manière significativel'éducation du patient. En prenant appui sur lesdonnées des recherches en Sciences de l'Éduca­tion, de la psychologie médicale et sur l'étudedes comportements de santé, il est en passe dedévelopper un véritable domaine de compétencestechnico-éducatives pour le plus grand bénéficedu patient et de son entourage.

L'éducation du patient telle que nous ladéfinissons est un véritable transfert planifié etorganisé de compétences du soignant vers lepatient et s'inscrit dans une perspective où ladépendance du malade fait progressivementplace à sa responsabilisation et au partenariatavec l'équipe de soin. Si cette idée n'est pasrécente puisque l'éducation sanitaire posait déjàle principe que le premier agent de santé estl'individu lui-même, à l'inverse de l'éducationsanitaire, l'éducation du patient s'adresse pardéfinition à un malade chronique (asthmatiques,insuffisants respiratoires chroniques ...) pour le­quel l'apprentissage de compétences, de compor­tements de santé sont nécessaires pour vivre. Eneffet, leur application par le patient est suscepti-

Avec le soutien de l'Institut de Perfectionnement en Commu­nication et Éducation Médicales LP.C.E.M., 13, rue Jean-Jaurès,F92807 Puteaux.

Tirés à part: R. GAGNA YRE, à l'adresse ci-dessus.

ble de retarder les complications inhérentes àsa maladie, mais aussi de réduire sa dépendanceà la maladie en lui permettant d'intégrer sonhandicap à sa vie quotidienne. Son contexte devie, son degré d'acceptation de la maladie, sescapacités, sa personnalité, son habileté influen­cent sa motivation pour apprendre et sa façond'apprendre. Pour toutes ces raisons, il s'agitd'un apprenant particulier qui requiert unedémarche pédagogique spécifique.

C'est cette démarche pédagogique raisonnéequi est l'objet de ce texte. Elle est issue de troiscourants pédagogiques: l'approche systémiquede l'éducation, la pédagogie de l'engagement, lapédagogie par objectifs. Elle envisage quatreétapes chacune d'elles contribuant à la perti­nence de la précédente. La première étapeconsiste en un diagnostic éducatif qui s'inspirede l'étape classique d'analyse de besoins. Laseconde étape est la détermination d'objectifsd'apprentissage qui structurent le contrat d'édu­cation. La troisième étape aborde la mise enœuvre et l'organisation du contrat d'éducation.La quatrième étape enfin, consiste en l'évalua­tion des objectifs d'apprentissage fixés.

Ce qui fonde cette approche éducative, c'estle postulat selon lequel il existe une primautédu projet de vie du patient sur les exigences etl'observance de son traitement. En d'autres

termes, les objectifs thérapeutiques (en parti­culier kinésithérapiques), pédagogiques, psycho­logiques, sociaux ne prennent de sens pour lepatient que dans leur contribution à réaliser sesprojets. Il faut pour cela que le soignant modifiesa position à l'égard du patient et situe ses choixthérapeutiques, ses options psycho-pédagogiquesen regard des aspirations personnelles du pa­tient. Dire au patient que le but est de bien suivreson traitement, de bien réaliser tel geste est

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insuffisant voire même erroné. Par contre, luiannoncer que le but consiste, par exemple, ence que les prochaines réunions professionnelles,familiales se déroulent sans incident permetd'expliquer et de justifier un apprentissage autraitement.

Ce simple changement d'intention modifieconsidérablement le rôle de chacun. En parti­culier, le soignant se trouve dans une situationde recherche permanente d'alternatives théra­peutiques compatibles avec les données scientifi­ques du moment et la demande du patient. Ils'agit d'une véritable rencontre entre deuxpartenaires par leur compréhension réciproquede leurs propres exigences.

Ainsi, l'apprentissage doit s'organiser à partirde ce que le patient souhaite, des impératifs dela maladie, de ce qu'il sait sur sa maladie et deson contexte de vie. Le diagnostic éducatif estdonc l'étape qui permet :

- premièrement, d'identifier différentes carac­téristiques du patient. Un plus grand systéma­tisme nous a conduit à considérer quatredomaines : bio-médical (qu'est-ce qu'il a?),socioprofessionnel (qu'est-ce qu'il fait ?), cognitif(qu'est-ce qu'il sait ?), psycho-affectif (qui est­il ?). Cette dernière dimension témoigne du lienétroit entre la démarche pédagogique et lapsychologie puisqu'il faut adapter en perma­nence les stratégies d'éducation aux traitspsychologiques du patient et à son staded'acceptation de la maladie.

- deuxièmement, d'identifier un projet avecle patient. Le projet, comme nous l'avons vuprécédemment, ne signifie pas l'atteinte d'un buttrop éloigné dans le temps, mais au contrairela réalisation d'un but rapidement accessible (ilfaut donc que toutes les conditions de faisabilitésoient relativement maîtrisables). Il doit êtrevisible, permettant ainsi des renforcements posi­tifs par l'éducateur et l'entourage et enfin il doitêtre ressenti comme peu coûteux par le patient,c'est-à-dire qu'il ne doit pas comporter une tropgrande charge émotionnelle auquel cas il neserait jamais accompli. Sa réalisation ne doit pasreprésenter un trop grand écart entre le niveaurequis et la propre estimation par le patient deses capacités.

C'est à ces conditions que le projet peut êtrel'amorce éventuelle d'une motivation du patientà apprendre à gérer sa vie en fonction de sespossibilités, de sa maladie ou de son handicap.

- enfin, le diagnostic éducatif permet d'identi­fier des éléments qui vont faciliter ou rendre plusdifficile l'apprentissage de compétences et leurapplication pour l'atteinte du projet.

La réalisation de ce diagnostic d'éducationrepose sur le principe d'une collégialité. C'estl'ensemble de l'équipe soignante qui l'établit. Cerecueil d'information ne peut être obtenu en uneseule fois. Il est donc en permanence modifié,réajusté. Dans tous les cas, il n'est jamaisdéfinitif. Enfin, même si la réalisation dudiagnostic éducatif est avant tout un dialogueentre soignant et soigné, cela n'exclue en rienla nécessité de le retranscrire dans un dossierd'éducation.

C'est la détermination du projet et desobjectifs d'apprentissage nécessaires à sa miseen œuvre qui servent de base au contratd'éducation. Ce dernier est une communicationclaire d'intention, une entente (accord moral)entre le soignant ou l'équipe soignante et lepatient. Il stipule les objectifs à atteindre à lafin d'une séquence d'apprentissage et les moyensde les atteindre. On distingue deux types decontrats d'éducation: un contrat de sécurité quireprésente le minimum d'acquisition pour lepatient afin d'éviter un incident majeur. Uncontrat spécifique qui tient compte des de­mandes et des besoins personnels du patient. Enpratique, il existe une importante variété decontrats dans la mesure où ils représentent lespotentialités du patient à un moment donné.

C'est lorsque le contrat est défini et acceptéque peut avoir lieu son application.

Nous ne développerons pas la troisième étapequi nous amènerait à décrire l'ensemble desprincipes méthodologiques et organisationnelsde l'apprentissage des patients. Nous retiendronsseulement que la standardisation des program­mes d'éducation ayant montré ses limites, ilparaît raisonnable d'envisager une pédagogiedifférenciée, individuelle et collective, interactiveet plus dynamique. De ce constat, il découlel'utilisation de méthodes dites : de simulation,au cours desquelles le patient acquiert différentes

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compétences et automatise progressivement sescomportements.

Le constat selon lequel le patient ne peutatteindre immédiatement et durablement tousles objectifs déterminés pose la question d'uneformation continue, au-delà de la formationinitiale. Ce concept ouvre des perspectivesnouvelles d'actions et de recherches, en parti­culier la notion selon laquelle il peut exister uneamélioration progressive des apprentissages etdes réajustements éducatifs et itératifs, commeil existe des réajustements thérapeutiques etpsychologiques.

Ce suivi éducatif et ces réajustements s'élabo­rent à partir d'une évaluation. Il n'y a pas UNEévaluation de l'éducation du patient mais DESévaluations, dépendant de ce que l'on chercheà mesurer. Les soignants ont longtemps consi­déré que leur enseignement devrait entraîner uneamélioration mesurable des constantes biolo­giques ou bio-mécaniques des patients. Il estdifficile de relier directement l'éducation à ces

résultats. Il existe trop de variables pour établiractuellement une relation de causalité. Ainsi,nous pensons que le soin et l'éducation sontcomplémentaires mais distincts et que la mesurede leurs effets peut s'établir à différents niveaux.En effet, la maladie de longue durée a ceci departiculier qu'elle fait entrer le soignant et lepatient dans un système où le succès ou l'échecd'une démarche médicale se mesure en termes

de données biologiques et bio-mécaniques, decapacités intellectuelles, d'attitudes, de compor­tements de santé. On mesure le corps, on mesureles fonctions supérieures, on mesure les modesde vie. Il s'agit donc d'une stratégie d'évaluation

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dont la validité et la fiabilité doivent être encoreaméliorées.

Devant cette double nécessité d'une éducation

personnalisée répondant aux caractéristiques dupatient - apprenant et d'une évaluation conti­nue, il apparaît que l'hôpital lui-même ne peutplus se concevoir comme le lieu unique del'éducation. D'une configuration hospitalo-cen­trée, on passe vers des systèmes ouverts parréseaux, permettant un accompagnement cura­tif, préventif et éducatif du patient.

C'est à travers la capacité des kinésithérapeu­tes à maîtriser cette nouvelle compétence péda­gogique que l'éducation du patient à l'auto-soinpeut représenter une alternative à l'hospitalisa­tion, aux soins traditionnels et permettre ledéveloppement d'un nouveau champ profession­nel. Le soignant, et en particulier le kinésithéra­peute est devenu un formateur pour lequel unevéritable formation pédagogique s'avère indis­pensable s'il souhaite répondre aux exigences decet enseignement si particulier.

Références

1. GAGNAYRE R. Contribution à l'étude de l'éducation du

patient - Analyse d'une expérience d'une formation pédagogi­que des éducateurs de patients. Thèse de doctorat (nouveaurégime) des Sciences de l'Éducation Université Paris V - RenéDescartes, 1993 : 310 p.

2. GAGNAYRE R, IVERNOIS (d') JF. Apprendre à former despatients, Cahiers Santé 1991; 1 : 334-8

3. MARTIN F. La démarche d'éducation du patient asthmatique.Pourquoi et comment? Bull. Éduc. Patient 1993 ; 12 : 19-21.

4. PEYRANNE J. Évaluation des besoins éducationnels du cadre

kinésithérapeute par une méthode de consensus. Mémoire deMaîtrise Universitaire de Pédagogie des Sciences de la santé,U.F.R. de Bobigny, Université Paris-Nord, 1993 : 173 p.

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