Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante', 62 (2): 229-242 (1984) © Organisation mondiale de la Sante 1984

Un programme de lutte contre les infections aigues desvoies respiratoires chez les enfants: Memorandumd'une Reunion de 1'OMS*

Le moment paratt venu de lancer un programme de lutte contre les infections aiguesdes voies respiratoires, qui sont d l'origine d'une mortalite' e'levde, inadmissible, chez lesenfants; on connait en effet l'importance du r6le 6tiologique des bacteries dans cesinfections, dans les pays en developpement, ainsi que l'efficacite du traitement antimicro-bien et des mesures de soutien pour pre'server la vie des malades. On recourra, pour ouvrirla voie au programme, a des activites prototypes de service concernant les infections aiguesdes voies respiratoires, mene'es par le biais des services de soins de sante primaires et sou-tenues par une recherche bien coordonne6e sur les services de sante'.

Depuis 1976, date A laquelle la Vingt-NeuviemeAssemblee mondiale de la Sante a decide d'entre-prendre une action contre les infections de l'appareilrespiratoire,a plusieurs groupes d'experts ont econvoques pour examiner le probleme, et un certainnombre de programmes de recherche ont e lances.La lutte contre les infections aigues des voies respira-toires est une composante essentielle des pro-grammes de soins de sante primaires, et sa realisationsouleve divers problemes qui doivent etre resolus sil'on veut parvenir A reduire la mortalite due A cesinfections.Toute attaque concertee contre ces maladies chez

les enfants, dans les pays en developpement, doit etreelaboree sur la base des moyens techniques dispo-nibles d'une part, de l'infrastructure des pro-grammes de soins de sante primaires en cours del'autre. On a fait ces dernieres annees des progresconsiderables dans la comprehension du problemepose par les infections aigues des voies respiratoires,et de sa sensibilite aux interventions. En particulier,on a maintenant une idee claire de l'importance desbacteries comme cause principale de mortalite parinfection aigue grave des voies respiratoires inf&erieures dans les pays en developpement; les anti-microbiens et les traitements de soutien actuels per-mettent de sauver bon nombre de vies; des schemastherapeutiques simples ont e etablis sur la base de1'experience clinique acquise jusqu'ici; enfin, l'infra-structure de soins de sante primaires qu'exige la mise

* Ce Memorandum a ete prepare a l'issue de la premiere reuniondu Groupe consultatif technique sur les infections aigues des voiesrespiratoires, tenue a Geneve du 7 au 11 mars 1983; on trouvera laliste des signataires pages 241-242. La version originale en anglais aet publiee dans le Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante,62 (1): 47-58 (1984). Les demandes de tires a part doivent etreadress&es au Chef du Service Tuberculose et infections respiratoires,Organisation mondiale de la Sante, 1211 Geneve 27, Suisse.

a OMS, Actes officiels, N° 233, 1976, annexe 7, p. 94.

en pratique de ces plans se renforce rapidement. I1semble donc que le moment est venu d'introduire -par etapes - un programme de lutte contre les infec-tions aigues des voies respiratoires.

AMPLEUR DU PROBLEME

Les infections aigues des voies respiratoires, lesmaladies diarrheiques et la malnutrition sont lesprincipales causes de morbidite et de mortalite chezles enfants dans les pays en developpement. Maisalors que l'on s'est fortement preoccupe des mala-dies diarrheiques et de la malnutrition, jusqu'a unedate recente les infections aigues des voies respira-toires sont souvent restees negligees. Aujourd'huicependant, beaucoup de pays en developpementprennent conscience du probleme et lui cherchent dessolutions.Groupe complexe et heterogene, les infections

aigues des voies respiratoires peuvent avoir pourcause des virus ou des bacteries representant plus de300 types antigeniques. On peut diviser ces infectionsen deux grandes categories: les infections des voiesrespiratoires superieures et celles des voies inf&rieures, bien que le haut et le bas appareil respira-toire soient souvent affectes simultanement ouconsecutivement, et qu'il existe aussi des formesdiffuses comme le syndrome grippal. C'est a cettecomplexite que doit etre imputee la grande varieteque l'on constate dans les criteres de notification etde classification des infections aigues des voiesrespiratoires comme cause de morbidite et de morta-lite. I1 suffit pour le comprendre de rappeler quefigurent ensemble dans ce groupe grippe, rougeole,diphterie, coqueluche, sinusite, otite moyenne aigue,rhinopharyngite, amygdalite, epiglottite, laryngite,

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M2MORANDUM

tracheite, bronchite aigue, bronchiolite et pneu-monie.

Mortalit6

Les principaux syndromes respiratoires quimenacent la vie des enfants sont la pneumonie, labronchiolite et le croup (laryngite obstructive aigue).La pneumonie bacterienne - y compris la broncho-pneumonie - est de loin la cause de deces la plus fre-quente, que ce soit en tant qu'infection primaire oucomme complication d'une infection virale.Dans les pays en developpement, on releve chez les

enfants des taux de mortalite par grippe ou par pneu-monie souvent de 20 A 50 fois superieurs aux taux en-registres dans les pays industrialises. Du fait que lesmethodes de diagnostic et de notification ne sont pastoujours comparables la difference entre pays deve-loppes et pays en developpement ne peut etre quanti-fiee avec precision, mais l'on peut cependant etablircertaines comparaisons fiables a partir de donneesprovenant d'enquetes speciales telles que l'etude surla mortalite des enfants dans les Ameriques de 1968 a1972. Dans certaines regions de la Bolivie et duBresil, les maladies respiratoires (et principalementles infections) etaient la cause initiale du deces dans40-44 cas sur 1000 enfants de moins d'un an (soit unrisque de 11 A 14 fois plus eleve que celui qui a etenote au cours d'etudes comparables aux Etats-Unis(Californie) et au Canada (Quebec)) et dans 6-8 cassur 1000 enfants de un a quatre ans (risque 50 foisplus eleve qu'aux Etats-Unis et au Canada). Dans lesregions en developpement, les infections respira-toires sont souvent des causes associees de deces,surtout comme complications de la rougeole et de lacoqueluche.Pour estimer la probabilite de deces par infection

aigue des voies respiratoires, on peut aussi se fondersur le quotient de letalite. Alors que dans les paysindustrialises seule une infime proportion des en-fants souffrant de pneumonie ou de bronchopneu-monie succomberont a cette infection, dans les paysen developpement le quotient de letalite atteindra5-10% dans les hopitaux des grandes villes et de-passera 10% dans certaines zones rurales.

Morbidits

La plupart des pays n'imposant pas la declarationdes infections des voies respiratoires, on possede peud'informations sur leur incidence dans la populationen general. I1 semble toutefois, d'apres les donneesfournies par un petit nombre d'etudes longitudinalesmenees dans des collectivites, que ces maladies sonttres repandues. Pendant les cinq premieres annees desa vie, un enfant residant en zone urbaine fait tousles ans en moyenne 5 a 8 episodes de maladie respira-toire aigue, y compris les infections des voies supe-

rieures. I1 est possible que l'incidence annuelle parenfant soit plus faible dans les zones rurales, mais lesetudes publiees ne couvrent pas de la meme faconville et campagne.Quoique l'incidence globale des infections aigues

des voies respiratoires soit du meme ordre dans leszones urbaines des pays industrialises et en deve-loppement, on constate de grandes differences dansla frequence relative et la gravite des infections dubas appareil respiratoire, et notamment des pneu-monies, dont l'incidence annuelle est de 30 A 40 pour1000 enfants de moins de cinq ans dans les zonesurbaines des Etats-Unis alors qu'elle est au moinsdouble (70 A 100 pour 1000) dans les pays en deve-loppement, et peut atteindre 500 pour 1000 chez lesenfants souffrant de malnutrition.

Les infections aigues des voies respiratoires sontl'une des principales causes qui amenent les gens arecourir aux services de sante, et ce dans les paysindustrialises comme dans les pays en developpe-ment. Elles sont A l'origine de 20 A 40% des presenta-tions d'enfants dans les consultations externes, et de12 a 35% des hospitalisations d'enfants.Peu de recherches ont W faites sur la transmission

hospitaliere des infections aigues des voies respira-toires chez les enfants. A San Jose de Costa Rica, cesinfections comptaient pour 35% du total des infec-tions hospitalieres enregistrees en 1982 A l'Hopitalpediatrique national. Sur 580 infections des voiesrespiratoires contractees a l'hopital, 148 etaient despneumonies et bronchopneumonies. Le quotient deletalite s'est eleve a 16%. Des bacilles Gram negatifsont ete isoles dans 90% des cas diagnostiques parponction pulmonaire ou pleurale.

AGENTS ETIOLOGIQUES

La plus grande partie de ce que nous savons sur lesagents etiologiques des infections respiratoires chezles enfants est tiree d'observations faites dans lespays developpes, oui predominent les infectionsvirales. On a estime que les virus etaient a l'originede plus de 90% des maladies aigues du haut appareilrespiratoire acquises dans la collectivite, et d'uneproportion sans doute moindre, mais neanmoinsconsiderable, de cas affectant les voies respiratoiresinferieures. Les infections virales aigues des voiesrespiratoires peuvent se compliquer - ou s'accom-pagner - d'infection bacterienne. Des etudes virolo-giques menees en URSS chez des enfants indubitable-ment atteints de pneumonie bacterienne ont, dansplus de 50% des cas, fait ressortir la presence d'anti-genes viraux.On a emis l'hypothese que les infections virales

predisposent a une invasion bacterienne. Il a ete de-

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PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES INFECTIONS RESPIRATOIRES AIGUES 231

montre que les virus respiratoires entravent l'epu-ration mucociliaire et les fonctions des poly-nucleaires neutrophiles, des macrophages alveolaireset des lymphocytes T, ce qui permet aux bacteriespathogenes d'envahir les voies aeriennes basses et dedeclencher une infection. Les virus de la rougeole etde la grippe semblent particulierement notables A cepoint de vue.

Les agents viraux les plus frequemment retrouvesA l'origine des affections du bas appareil respiratoirechez les nourrissons et les jeunes enfants sont lesvirus respiratoires syncytiaux, les adenovirus, lesvirus grippaux A et B et les virus paragrippaux. Cer-tains agents sont souvent associes a un syndromespecifique, par exemple virus respiratoires syncy-tiaux et bronchiolite, virus paragrippaux 1 et 2 etcroup. Toutefois, le meme syndrome peut etre causepar differents agents, et le meme agent peut entrainerune large gamme de syndromes differents.En ce qui concerne les bacteries, Streptococcus

pneumoniae et Haemophilus influenzae sont lesagents les plus souvent retrouves dans les pneu-monies des jeunes enfants. Haemophilus influenzaepeut aussi etre la cause du croup. La pneumonie Astaphylocoque predomine pendant les six premiersmois de la vie; chez les enfants plus ages, elle estprobablement une complication de la rougeole.Mycoplasma pneumoniae est plus frequent chez lesenfants au-dessus de trois ans. L'importance deStreptococcus pyogenes tient A ce qu'il est A l'originede pharyngo-amygdalites qui peuvent deboucher surun rhumatisme articulaire aigu, une cardiopathie,une nephrite et des lesions renales permanentes,surtout chez les enfants de 5 A 12 ans.

Selon des rapports recents, Chlamydia tracho-matis pourrait etre un agent important de pneumoniesubaigue ou trainante chez le nourrisson dans desregions telles que les Etats-Unis, qui ignorent letrachome. L'infection a e associee au portagegenital du micro-organisme par la mere. On nepossede jusqu'ici aucune information sur l'incidencedes infections respiratoires A Chiamydia dans leszones qui connaissent et celles qui ignorent letrachome, dans les pays en developpement.

Des indices de plus en plus nombreux montrentque les bacteries pathogenes jouent dans les infec-tions des voies respiratoires inferieures un role etiolo-gique primaire ou secondaire plus important dans lespays en developpement que dans les pays deve-loppes. La prevalence des infections bacteriennes estsans doute favorisee par la baisse de l'immunite chezles enfants mal nourris, l'insuffisance de la couver-ture dans les programmes de vaccination, le faibleniveau d'education, les mauvaises conditions d'hy-giene, le defaut de soins de sante precoces ou lemanque total de soins. Au cours d'etudes realisees auBresil, au Chili, en Inde, au Nigeria et en Papouasie-

Nouvelle-Guinee chez des enfants pneumoniquesn'ayant encore requ aucun traitement antimicrobien,quelque 60% des prelevements realises par aspirationpulmonaireb ont donne des cultures bacteriennes. Letableau de colonisation et de portage des bacteriespathogenes dans le haut appareil respiratoire varielui aussi considerablement. Dans les pays en deve-loppement, on a pu isoler S.pneumoniae chez desenfants en bonne sante, dans une proportion allantjusqu'a 100Go, alors que dans les pays industrialisescette proportion ne depasse generalement pas 50%o(il faut toutefois preciser que des taux superieurspeuvent s'observer dans les groupes les plus de-favorises).

MOYENS TECHNIQUES DE LUTTE DISPONIBLES

Vaccination

La gamme des immunisations preventives contreles infections respiratoires est actuellement assezlimitee. Le vaccin antirougeoleux ne presente pas derisque et permet de prevenir efficacement tant lamaladie elle-meme que ses complications pulmo-naires. Les vaccins contre la coqueluche et la diph-terie devraient etre largement repandus. Ces troisvaccins font partie du programme elargi de vacci-nation, mais pour en retirer tout le benefice potentieldans la reduction de la morbidite et de la mortalitedans les pays en developpement, il faudra intensifierles efforts.On a prepare des vaccins antipneumococciques

polyvalents actifs contre les serotypes de pneumo-coques qui sont a l'origine de la plupart des infec-tions dans de nombreuses parties du monde. I1 n'estpas possible A ce stade d'en preconiser l'emploi chezles nourrissons et les jeunes enfants, bien qu'ilssoient efficaces chez des sujets plus ages. Les sero-types critiques n'exercent pas d'action immunogeneadequate chez les enfants, alors que c'est precise-ment dans ce groupe que la morbidite et la mortalitesont les plus elevees. Un essai preliminaire sur leterrain, en Papouasie-Nouvelle-Guinee, a toutefoisfait apparaitre un certain effet sur la mortalite, etl'on attend avec interet les resultats d'un essai agrande echelle actuellement en cours sur des enfants.Dans l'intervalle, il convient de poursuivre les efforts

b Cette mention de prelevements par aspiration pulmonairen'implique pas que le groupe approuve cette methode pour lesenquetes epidemiologiques. Le groupe reconnait toutefois que c'estcette methode qui jusqu'a present offre la meilleure possibilite dedeterminer 1'etiologie bacterienne de la pneumonie chez les enfants.Si, dans des mains experimentees, la ponction pulmonaire ne pre-sente pas de danger particulier, elle ne saurait etre recommand6e enroutine dans les enquetes epidemiologiques. Elle peut etre utile enpratique clinique, a I'hopital, pour etablir le diagnostic 6tiologiquechez des enfants gravement atteints et qui ne repondent pas autraitement.

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visant A ameliorer l'immunogenicite du vaccin chezles jeunes enfants. Avec les premiers essais du vaccincontre H. influenzae, les memes problemes sontapparus. On ne dispose pas actuellement de vaccinantistaphylococcique.

I1 serait souhaitable de pouvoir immuniser contreles virus qui causent de graves infections des voiesrespiratoires inferieures. Les preparations inactiveesde virus parainfluenzae mises A l'essai jusqu'a pre-sent n'ont pas permis de prevenir l'infection, etpeuvent exacerber la maladie. On travaille actuelle-ment A l'elaboration de vaccins A partir de virusrespiratoires syncytiaux vivants attenues, mais au-cune souche n'a encore permis d'arriver au stade desessais cliniques. Quant au vaccin contre la grippe, lacourte duree de son efficacite et les constantesmodifications antigeniques du virus le mettent horsde portee des pays en developpement: il n'a pas ac-tuellement de place dans la prevention des infectionsaigues des voies respiratoires chez les enfants, oudans la lutte contre les flambees epidemiques.

ChimioprophylaxieLa preuve a e faite de l'inutilite des agents anti-

microbiens utilises A titre prophylactique contre lesinfections bacteriennes, A quelques exceptions pres:ainsi, la penicilline ou l'erythromycine peuvent etreutiles chez les enfants souffrant d'infections strepto-cocciques A repetition.

II est maintenant possible de prevenir certainesinfections virales par une prophylaxie appropriee:amantadine et rimantadine contre la grippe A, en-viroxime contre les infections A rhinovirus, inter-feron intranasal contre les infections A coronavirus etA rhinovirus. On ne peut actuellement recommanderaucun de ces produits pour une application de masse.

Mesures non sp&ifiquesII est A peu pres certain que l'amelioration des

conditions socio-economiques a contribue au declinde la mortalite par infection aigue des voies respira-toires dans les pays developpes avant l'apparition dela chimiotherapie antimicrobienne. On ne sait pastres bien par quel mecanisme cela s'est opere, maisune moindre promiscuite dans les chambres et lesdortoirs ainsi que l'amelioration de la nutrition, desinstallations de soins pour les enfants et de l'accesaux services de sante ont dui y jouer un role. Des en-qutes recentes confirment que le risque d'infectionaigue des voies respiratoires inferieures augmentechez les jeunes enfants places dans des conditionssociales defavorables, et que ce risque s'accroitencore si l'enfant est expose A un air fortementpollue.On a constate une association entre le tabagisme

(cigarette) des parents et une elevation de l'incidence

des maladies respiratoires aigues durant l'enfance.La relation entre les affections des voies aeriennes etla fumee de bois ou d'autres combustibles n'a pas etbien etudiee dans les pays en developpement. Chezles nourrissons, la resistance aux infections aiguesdes voies respiratoires est aussi en rapport avec lepoids de naissance et le mode d'alimentation. L'in-suffisance de poids a la naissance accroft le risqued'infection aigue des voies respiratoires et de decesdans la petite enfance; son incidence varie entre 20 et40% dans de nombreux pays en developpement.L'incidence des pneumonies et des bronchiolites estplus faible chez les enfants nourris au sein pendantles 4 'a 6 premiers mois de leur vie que chez les en-fants eleves avec des preparations pour nourrissons.

Les transformations affectant des facteurs nonspecifiques (tels qu'une amelioration du niveau devie) progressent lentement, de meme que la luttecontre la pollution domestique et environnementale.On ne peut donc apprecier qu'A long terme leur effetsur l'incidence des affections respiratoires. II estpossible de modifier l'alimentation des nourrissonset les habitudes tabagiques des parents par un pro-gramme d'education communautaire, qui pourraainsi contribuer a reduire l'incidence et la gravite desinfections des voies aeriennes chez les tres jeunesenfants.

Prise en charge des infections aigues des voiesrespiratoires

Triage des cas. Pour faciliter le tri des malades etla prise de decisions en temps opportun, un certainnombre de diagrammes et d'arbres de decision ontet& etablis sur la base de signes et symptomes d'in-fection aigue des voies respiratoires bien determineset faciles a identifier.c Les decisions critiquesconcernent la mise en route d'un traitement anti-microbien, et le renvoi du malade a un echelon desoins plus eleve.

L'une des difficultes du programme reside dansl'6laboration d'un systeme pouvant etre utilise pardes individus a demi-illettres (parents, agents desoins de sante primaires).Des instructions claires et detaillees doivent etre

donnees, dans les manuels et durant les programmesde formation, aux agents des soins de sante pri-maires. En effet, I'aptitude de ces agents a trier lescas d'infection aigue des voies respiratoires en fonc-tion du traitement a administrer est un elementfondamental pour le succes du programme.

Traitement antimicrobien. Dans les pneumoniesbacteriennes de l'enfant, les causes de loin les plusfrequentes sont S. pneumoniae et H. influenzae. Le

Prise en charge clinique des infections aigues respiratoires chezles enfants: Memorandum OMS. Bulletin de l'Organisation mon-diale de la Sante, 60: 49-59 (1982).

PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES INFECTIONS RESPIRATOIRES AIGUtS2

recours aux medicaments antimicrobiens est doncune mesure vitale aussi bien dans les pays industria-lises que dans les pays en developpement, mais il aete souvent opere de facon inadequate ou irration-nelle. Les principaux points a considerer A cet egardsont: a) la decision d'utiliser des medicaments anti-microbiens au niveau des soins de sante primaires;b) le choix des produits; c) la posologie et d) laduree du traitement.

Les indications du recours aux antimicrobiensdans le traitement clinique des infections aigues desvoies respiratoires peuvent varier d'un pays a l'autreen fonction des facteurs suivants:

a) information sur les bacteries pathogenes lesplus repandues;

b) tableau des sensibilites bacteriennes aux medi-caments;

c) politique adoptee en ce qui concerne le recoursaux antimicrobiens et la pratique des injections intra-musculaires par les agents de soins de sante pri-maires;

d) acceptabilite de la forme sous laquelle le medi-cament est donne A la population locale (piquires,comprimes, sirop);

e) prix de revient du traitement; etJ) services de recours existants.

La penicilline administree par voie parenteralerepresente generalement le medicament de choixpour le traitement initial, en raison de sa grande effi-cacite et de son cout peu eleve. I1 est plus difficile dedeterminer le meilleur produit de traitement initiallorsque l'agent de soins de sante primaires n'est pasautorise A pratiquer les injections intramusculaires,ou est incapable de les faire. On peut alors envisagerl'emploi de la penicilline per os, des sulfamidesretard, de l'ampicilline (ou de l'amoxicilline), oumeme du cotrimoxazole.

II est necessaire de prendre des dispositions pourque soit utilise au premier niveau de recours un se-cond antimicrobien standard, par exemple le chlo-ramphenicol et l'oxacilline (ou un autre medicamentsimilaire efficace contre les bacteries secretrices debeta-lactamase) .

Traitement de soutien au niveau des soins de santeprimaires. Ce traitement joue un rOle importantpourles infections aigues des voies respiratoires.

Les enfants souffrant de ces infections peuvent&re anorectiques, ou avoir du mal A teter par suite de1'encombrement des voies aeriennes et de difficultesrespiratoires. Dans bien des regions, l'ignorance etles tabous font obstacle A une hydratation et une ali-mentation correctes des nourrissons malades ouconvalescents d'une infection aigue des voies respira-toires. Cela peut aboutir, en cas d'episodes repetes, aune grave malnutrition et a un risque accru de deces

par infection aigue des voies respiratoires inf&-rieures. I1 faut au contraire continuer A allaiter l'en-fant malade et meme, si l'on veut qu'il recouvrerapidement la sante, augmenter la quantite d'ali-ments et de liquides pendant sa maladie et sa conva-lescence.Comme autres mesures de soutien, on peut citer la

desobstruction du nez de l'enfant, l'apport dechaleur par temps froid et, pour lutter contre l'irri-tation des voies aeriennes superieures, l'humidifi-cation de l'air, qui peut etre realisee par des moyenstres simples, par exemple en suspendant dans la piecedes tissus mouilles. Les vetements ne devront pas etreserres, ce qui pourrait gener la respiration.Dans la plupart des cas, il n'est pas necessaire

d'amener les enfants malades au centre de sante ou Al'hopital. Leur traitement peut etre assure A domicilesi les agents de soins de sante primaires et les famillesconnaissent les mesures de soutien A prendre.

Soutien a l'echelon de recours. S'ils ne peuventetre traites au niveau des soins de sante primaires,les malades atteints d'une infection grave du basappareil respiratoire doivent etre immediatementenvoyes A l'echelon superieur. D'autres devrontl'etre egalement, parce qu'ils ne repondent pas autraitement initial. Pour ces enfants, le transfert devraetre opere dans les quelques heures; il ne faut pasattendre des jours. Les services de recours doiventdisposer d'antibiotiques autres que ceux utilises auniveau de base, et pouvoir assurer un traitement parvoie intraveineuse. Ils devraient autant que possibleposseder aussi des equipements necessaires pourl'aspiration, l'oxygenotherapie et les traitements paraerosols, avec un personnel entraenW A leur utilisa-tion. Les agents employes dans ces centres doiventetre familiarises avec le traitement des laryngitesaigues severes et des bronchospasmes graves, ainsiqu'avec l'usage de la digitaline pour traiter les in-suffisances cardiaques chez les enfants atteints d'in-fections aigues des voies respiratoires.

L'efficacite des agents de soins de sante primaireset leur acceptabilite dans la collectivite se trouverontrenforcees par l'apport d'un tel soutien, et ced'autant plus que les liens seront bons entre le niveaudes soins de sante primaires et l'etablissement derecours.

Education pour la sant

Une prise en charge efficace des cas passe par l'in-formation et la participation de la collectivite, fautede quoi la population, ou bien n'utilisera pas lesservices de sante, ou bien n'y recourra que tardive-ment. L'education pour la sante doit:

a) apprendre aux familles A mieux distinguer cequi est une atteinte moyenne ou grave des voies

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respiratoires, et ce qui n'est qu'une affectionb6nigne;

b) enseigner a la collectivite des moyens simples desoutien therapeutique;

c) promouvoir la vaccination en temps voulucontre la rougeole, la coqueluche et la diphterie;

d) favoriser l'allaitement maternel et promouvoirune nutrition adequate de tous les enfants;

e) reduire le tabagisme des parents et toute autresource domestique de pollution de l'air.

Les efforts, en matiere d'education, doivent etrefondes sur la connaissance et la comprehension ducomportement des populations locales concernant lasante, sur ce qu'ont a offrir les soins medicaux, et surla maniere d'utiliser au mieux les services dispo-nibles.

TECHNIQUES DE LUTTE CONTRE LESINFECTIONS AIGUES DES VOIES RESPIRATOIRESUTILISABLES AU NIVEAU DES SOINS DE SANTE

PRIMAIRES DANS LES PAYS EN DEVELOPPEMENT

Parmi les mesures de lutte contre les infectionsaigues des voies respiratoires evoquees ci-dessus,trois offrent des benefices potentiels immediats auxenfants des pays en developpement:

1) l'amelioration et la 'normalisation de la prise encharge des infections aigues des voies respiratoires,tant au niveau des services de sante primaires qu'al'echelon de recours;

2) l'enseignement de moyens permettant de pre-venir la morbidite et la mortalite par infection aiguedes voies respiratoires;

3) le renforcement du programme de vaccination,afin de prevenir la diphterie, la coqueluche, la rou-geole, et aussi la tuberculose des enfants.

Prise en charge

I1 est incontestable que l'introduction des medica-ments antimicrobiens dans les pays industrialisess'est accompagnee d'une diminution acceleree de lamortalite causee par de nombreuses maladies bacte-riennes, et notamment par la pneumonie chez les en-fants et les jeunes. Maints exemples prouvent &gale-ment qu'une prise en charge normalisee des cas, avecadministration d'un traitement antimicrobien et desmesures de soutien, dans le cadre d'un programmeintensif de formation et de supervision des agents desoins de sante primaires, a un effet visible sur lamortalite par pneumonie chez les enfants des zonesrurales des pays en developpement. En outre, le re-cours aux antibiotiques dans les cas d'amygdaliteet de pharyngite purulentes, de sinusite et d'otitemoyenne aigue peut eviter des complications graves,

et meme potentiellement mortelles ou invalidantes.L'utilisation rationnelle des antimicrobiens doit seguider sur les donnees fournies par la surveillancedes pathogenes communs et de leur sensibilite auxmedicaments. Lorsque cette surveillance est im-possible, il faut A tout le moins controler l'efficacitedu programme par une evaluation des resultats cli-niques. En ce qui concerne les mesures de soutien, oninsistera principalement sur la poursuite de l'alimen-tation et de l'hydratation par voie orale des petitsmalades, afin de maintenir leur equilibre sur le planenergetique et sur celui des liquides physiologiques.On s'est interroge sur l'efficacite d'une prise en

charge standard quand il s'agit de prevenir les decesd'enfants dans des cas oii l'on sait pas grand chosedu tableau mouvant des agents etiologiques, ou lamalnutrition est tres repandue, ofi enfin la pauvreteet les carences de l'environnement viennent aggraverserieusement le probleme. En fait, les connaissancesepidemiologiques, cliniques et etiologiques rassem-bles sur les infections aigues des voies respiratoiresne sont pas toujours suffisantes pour permettrel'elaboration d'une strategie optimale dont onpourrait esperer en confiance des resultats efficaces.Neanmoins, les informations dont on dispose justi-fient l'hypothese qu'il est possible de reduire dansune proportion importante la mortalite due A desinfections aigues graves de l'arbre respiratoire inf&-rieur chez les enfants des pays en developpement.Compte tenu de tout ce que nous savons a present, iln'y a aucune justification A retarder encore la miseen route d'un programme de lutte contre les infec-tions aigues des votes respiratoires.Dans la plupart des pays en developpement, les

agents de sante au niveau des soins de sante pri-maires et A l'echelon de recours ne recoivent pasd'instructions suffisantes sur la facon de prendre encharge les nombreux enfants qui se presententchaque jour dans les unites sanitaires avec une infec-tion aigue des voies respiratoires. Le besoin se faitdonc sentir d'un programme axe sur le service, afinde rationaliser l'utilisation des antimicrobiens, denormaliser l'application des mesures de soutien et depreciser clairement les criteres applicables, sur labase de la pratique clinique actuelle, au renvoi descas graves a l'echelon de soins superieur. Un tel pro-gramme correspondrait A l'esprit et A la lettre de laDeclaration d'Alma-Ata sur les soins de sante pri-maires qui, entre autres choses, vise le traitement desmaladies et lesions courantes et la fourniture demedicaments essentiels.d

Les programmes purement preventifs, tels que leprogramme elargi de vaccination et le programme delutte contre la pollution, sont A eux seuls insuffi-sants, et doivent etre completes par un programme

d Alma-Ata 1978. Les soins de sante primaires, Geneve, Orga-nisation mondiale de la Sante, 1978, Serie <<Sante pour tous>>, No. 1.

PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES INFECTIONS RESPIRATOIRES AIGUtS2

de lutte active visant A promouvoir une meilleureprise en charge des infections aigues des voiesrespiratoires. Le soutien de la communaute se deve-loppera s'il est demontre que les maladies infantilesles plus repandues peuvent etre traitees dans lesvillages memes, et que la mortalite est ainsiabaissee.

Education

Apprendre aux familles comment soigner les en-fants, face aux infections aigues des voies respira-toires, est essentiel pour la mise en oeuvre de n'im-porte quel programme de service. Dans la plupartdes pays en developpement, I'approche de soins desante primaires ouvre de bonnes perspectives Al'application de mesures simples, en faisant appel Ala participation active des agents de soins de santeprimaires et des familles. En utilisant des techniquesd'enseignement et de gestion adaptees, on arrivera Acoup sur a faire accepter ce mode de traitement parla collectivite.

Vaccination

La diphterie, la coqueluche, la rougeole et latuberculose font partie des maladies dejA couvertespar le programme elargi de vaccination. Ces quatreaffections contribuent lourdement a la mortalitejuvenile dans de nombreux pays en developpement,ou le renforcement des activites du programme elargide vaccination devrait &re inscrit parmi les premierespriorites.

MISE EN CEUVRE PROGRESSIVED'UN PROGRAMME AXt SUR LE SERVICE

Pour lutter contre les infections aigues des voiesrespiratoires, le programme (axe sur le service) devraetre mis en route etape par etape, de maniere A veri-fier progressivement l'efficacite des diverses compo-santes; il sera ensuite execute A differents niveaux,avant de devenir un programme national de grandeenvergure. II faudrait choisir pour les debuts deslocalites ou les services de soins de sante primaires, leprogramme elargi de vaccination et le programme delutte contre les maladies diarrheiques ont dejA emis en aeuvre avec succes.La premiere phase du programme doit fournir des

reponses aux questions concernant les variations desinfections aigues des voies respiratoires caracteris-tiques du pays et de ses diverses parties. Les princi-pales de ces questions sont les suivantes:

- quels types cliniques d'infections aigues desvoies respiratoires rencontre-t-on en zone urbaine eten zone rurale?

- quels micro-organismes sont apparemment encause dans les cas graves?- quels sont les cas exigeant une intervention

therapeutique?- comment s'operent le diagnostic, l'orientation

et le traitement des cas?- quelles mesures doivent etre appliquees par les

agents de sante, au niveau des soins de sante pri-maires et au niveau de recours?- quelles doivent etre la teneur et les methodes du

processus educatif, pour modifier le comportementdes familles et augmenter leur aptitude a reconnaitreles formes benignes et severes d'infection aigue desvoies respiratoires, assurer un traitement de soutienet requerir des soins specifiques en temps opportun?La surveillance permanente du programme proto-

type de lutte mis en place dans les zones selectionneesfournira les informations necessaires pour evaluer lesactivites. Le principal objectif du programme, toute-fois, est de reduire le nombre de deces par infectionaigue des voies respiratoires chez les enfants demoins de cinq ans; l'element critique du programmeest donc en fin de compte, comme dans le pro-gramme elargi de vaccination et le programme delutte contre les maladies diarrheiques, une surveil-lance precise de la mortalite specifique.Un groupe de travail OMS sur la recherche opera-

tionnelle en matiere d'infections aigues des voiesrespiratoires a etabli, sur la base d'observations etd'appreciations, un schema d'evaluation qui seraintegre, dans certaines zones determinees d'un pays,A l'evaluation globale des interventions de soins desante primaires. Son application en diverses zones etA des moments differents pourrait permettre descomparaisons supplementaires. GrAce A l'evaluation,il devrait etre possible de determiner des variablestelles que la mesure dans laquelle les agents de soinsde sante primaires utilisent les services de recourspour les cas graves d'infections aigues des voiesrespiratoires et le genre de ressources auxquelles ilsfont appel pour la prise en charge des cas, le dMlai quis'ecoule entre la premiere manifestion de la maladieet la demande de traitement, enfin le type de mesureset de traitement appliques aux enfants qui sontdecedes et A ceux qui ont gueri d'une infection gravedes voies respiratoires inferieures.Une fois en possession des reponses A ces ques-

tions, les administrateurs sanitaires devraient etre enmesure de revoir les plans initiaux et d'etablir un pro-gramme adequat de lutte contre les infections aiguesdes voies respiratoires applicable A l'ensemble dupays.La re'alisation d l'cVhelon national du programme

oriente sur le service ne pourra se faire que si l'onameliore la capacite des travailleurs sanitaires (a tousles niveaux) de prendre correctement en charge les

235

236 MEMORANDUM

infections aigues des voies respiratoires et de fairel'education de toute la collectivite en ce qui concerneces infections. Le programme national demanderadonc:

a) que soit designe un responsable administratifnational, qui devra egalement avoir des liens etroitsavec le programme elargi de vaccination et le pro-gramme de lutte contre les maladies diarrheiques;

b) qu'A tous les niveaux, les agents de sante soientformes A discerner les formes graves d'infectionrespiratoire, A choisir et mettre en ceuvre differentesformes de traitement (y compris les mesures de sou-tien et l'administration d'antimicrobiens), A orienterles malades sur les services voulus, et A eduquer lacollectivite;

c) que soient formes et encadres des administra-teurs de niveau intermediaire;

d) que l'approvisionnement en materiel et enmedicaments soit assure de maniere continue; et

e) que soit mis en place un systeme de gestion del'information.

Ce programme doit etre coordonne et integre avecun systeme d'orientation/recours efficace dans lecadre de l'organisation existante des soins de sante.Le cout du programme, en ce qui concerne les

medicaments essentiels au niveau des soins de santeprimaires, se situe selon les estimations entre $ 0,20et $ 0,50 par cas moyen ou grave d'infection aiguedes voies respiratoires.

SURVEILLANCE ET CONTROLE CONTINU D'UNPROGRAMME NATIONAL DE LUTTE CONTRE LESINFECTIONS AIGU-S DES VOIES RESPIRATOIRES

La mise au point d'un systeme simple de notifi-cation de la mortalite, susceptible de reflechir leseffets du programme de lutte contre les infectionsaigues des voies respiratoires, devrait figurer aunombre des priorites. I1 faudrait A cette fin ques'instaure une etroite collaboration avec le pro-gramme elargi de vaccination et le programme delutte contre les maladies diarrheiques.La surveillance est un element important de tout

programme axe sur le service. On dispose d'un cer-tain nombre d'approches de complexite variable, etl'on a mis A l'epreuve differents modeles, dontl'approche (<unite de surveillance des infectionsrespiratoires aigues>>, decrite ant6rieuremente et donton trouve des exemples dans plusieurs pays. Lesmesures que l'on pourra prendre sont fonction desressources et de leurs limitations. I1 faut A tout le

' Voir par exemple: Serie de Rapports techniques, No. 642, 1980(Les maladies a virus des voies respiratoires, Rapport d'un groupescientifique de l'OMS).

moins, si l'on ne peut faire davantage, surveiller enpermanence la mortalite. On devra egalement fairetous ses efforts pour determiner les principauxagents pathogenes des voies respiratoires et la sensi-bilite de ces agents aux antibacteriens.Le pays qui veut appliquer un programme de lutte

contre les infections aigues des voies respiratoirespeut commencer par mettre en place une surveillancereguliere, completee par une evaluation systematiqueindependante. I1 faudrait determiner des les debutsles obstacles qui se dressent dans les domaines de laformation et du service, et ceux qui s'opposent a larealisation du plan de prise en charge des cas; leprogramme devra etre revu regulierement pour yapporter les ajulstements voulus.La constitution au niveau national de comites des

infections aigues des voies respiratoires et l'apportd'un soutien A un petit nombre de centres collabora-teurs sont, estime-t-on, le point de depart d'un pro-gramme efficace de controle permanent; ensuitevient la mise en place d'un reseau de centres auxniveaux national et international.

L'evaluation globale du programme, dont le butest de montrer dans quelle mesure on peut arriver Areduire la mortalite due aux infections aigues desvoies respiratoires, est elle aussi necessaire mais elleexige des ressources speciales et ne sera pas realisablepartout. En ce qui concerne l'evaluation epidemio-logique, elle doit &re menee de telle sorte que l'onpuisse distinguer les effets de l'intervention desautres facteurs qui influencent les resultats.

Il faudrait elaborer une classification des infec-tions aigues des voies respiratoires qui fournisse desindications rationnelles pour les decisions relatives Ala conduite a tenir face aux cas cliniques, et quipuisse en meme temps etre utilisee a des fins epide-miologiques. Elle devra etre simple, afin de garantirl'uniformite necessaire pour pouvoir comparer lesdonnees sur le plan national et international. Ontravaille actuellement a la preparation de cetteclassification, mais avant de pouvoir recommanderun systeme determine il est indispensable de recueillirune vaste experience.

RECHERCHE

La recherche est un element essentiel du pro-gramme de lutte contre les infections aigues des voiesrespiratoires chez les enfants! On pourrait mener desrecherches cliniques, de laboratoire, epidemiolo-giques et operationnelles soit sur des patients venant

f Indications concernant la recherche sur les infections aiguesdes voies respiratoires: Memorandum d'une reunion de l'OMS;Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santg, 60: 871-885(1982).

PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES INFECTIONS RESPIRATOIRES AIGUES

demander des soins, soit sur la base de la populationen general.

Recherche sur les services de sante' (e6tudesoperationnelles)

Lorsque, sur la base d'observations cliniques etd'etudes speciales, on aura elabore un plan deconduite standard face aux cas d'infection aigue desvoies respiratoires, il faudra en determiner l'applica-bilite dans le cadre du syst&me de sante complet, eten verifier l'efficacite pour diminuer la mortalite. Ondevra realiser un programme prototype dans unepopulation suffisamment importante (entre 4000 et5000 enfants de 0 A 4 ans par exemple). Dans les paysne disposant que de maigres ressources, il pourraetre necessaire de se borner A etudier les pointssuivants:- application du plan standard pour la prise en

charge des cas par les agents des soins de santeprimaires;- aptitude des familles A reconnaitre les formes

benignes et graves d'infections aigues des voiesrespiratoires;- apport par les meres des soins de soutien neces-

saire A leurs enfants malades;- comportement des familles sur le plan des pra-

tiques de sante, et recours des familles aux servicessanitaires;

- logistique des medicaments et des appro-visionnements;- systeme d'enregistrement et de rapport;- systeme d'orientation/recours;- lien avec les autres elements connexes des soins

de sante primaires, tels que les programmes relatifsaux vaccinations, A la lutte contre les maladies diar-rheiques, aux medicaments essentiels et A la nu-trition.

Exemple de recherche efficace sur les services desante'. Un projet de recherche sur les services desante, actuellement en cours en Egypte, devrait per-mettre de savoir si un plan standard indiquantcomment prendre en charge un enfant atteint d'uneinfection aigue des voies respiratoires est realisableen pratique dans une communaute rurale. Au coursde la premiere phase du projet, le personnel infirmiers'est montre capable, apres quinze jours d'orien-tation, de distinguer entre les infections des voiesrespiratoires superieures et celles des voies inf&rieures, ainsi que de faire parmi les enfants maladesle tri des cas a adresser au medecin. L'etude a montreque la penicilline G constitue un traitement efficace,qui peut etre applique avec succes A l'echelon dessoins de sante primaires. On peut partir de l'enfantqui tousse et dont le nez coule pour enseigner auxmeres et aux familles ce qu'il faut faire en cas d'in-

fection respiratoire aigue. L'effet du programme surla mortalite due A ces maladies sera evalue durant laseconde phase de l'etude, qui se poursuit encore.

Etudes fondees sur les donne'es 6manant des hopi-taux et des unites sanitaires

Ces etudes sont le point de depart habituel de larecherche sur les infections aigues des voies respira-toires. Comme elles portent sur des enfants malades,on les appelle aussi ((etudes A base nosologique>>.Elles ont pour but:- de fournir une description clinique detaillee des

infections aigues des voies respiratoires;- de comparer les caracteristiques des enfants

atteints de maladies benignes et des enfants souffrantd'affections plus graves;- d'etablir la correlation entre les agents etiolo-

giques d'une part, les symptomes et syndromes del'autre;- de determiner les pratiques actuelles en matiere

de traitement, avant l'introduction d'un programmede service;- de mener des essais controles de traitement

antimicrobien et de mesures de soutien.

On pourra, grace a ces informations, etablir uneclassification clinique et fixer des methodes de traite-ment normalisees, tant au niveau des soins de santeprimaires qu'au niveau de recours.

Exemple d'une recherche a base nosologique effi-cace. I1 est donne par l'etude actuellement en coursdans cinq hopitaux et treize centres de sante rurauxde la Republique-Unie de Tanzanie. Cette etude apour objet de determiner la frequence relative des cascliniques d'infection aigue des voies respiratoireschez les enfants, ainsi que le traitement presentementapplique et les resultats obtenus par les medecins,avant l'introduction de procedures diagnostiques ettherapeutiques normalisees. D'une premiere analysedes donnees, il ressort que dans le groupe desmalades venus consulter pour une infection aigue desvoies respiratoires, neuf deces sur dix sont le faitd'une pneumonie, seule ou associee A d'autrestroubles. On a egalement releve un tres large recoursaux antibiotiques pour traiter les enfants qui se pre-sentent dans les centres de sante avec une infectionrespiratoire - et cela indifferemment qu'il s'agissedes voies aeriennes hautes ou basses - ainsi quel'usage de medicaments multiples. L'etude montrebien la necessite de rationaliser l'utilisation des anti-biotiques et des autres medicaments.Un autre probleme important est celui de la diver-

gence entre les symptomes signales et le diagnosticpropose. La raison de la forte mortalite pneumo-nique enregistree dans les collectivites et les hopitaux

237

MEMORANDUM

tanzaniens semble se trouver dans le fait que lesmalades sont amenes A l'h6pital trop tard - ou pasdu tout. C'est la un important motif d'elargir lesservices de sante, afin de couvrir les personnes qui nesont pas atteintes par les reseaux actuels. On amaintenant lance dans un district un programmepilote visant A etendre les services de sante primairesaux villages non desservis jusqu'ici, et A ameliorer laprise en charge des cas dans les h6pitaux et les ser-vices de sante.

Etudes e'pidemiologiques a base demographique

Les etudes epidemiologiques A base demogra-phique donnent une vue complete de l'histoire natu-relle des infections respiratoires dans la collectivite,par la mesure des taux de morbidite et de mortalite,la description des individus et des groupes particu-lierement exposes, l'identification des determinantset de la gravite de la maladie. Elles permettentegalement la realisation d'essais contr6les concer-nant les vaccins et d'autres interventions visant aprevenir la morbidite ou la mortalite.La recherche A base demographique est cofiteuse,

parce qu'elle demande une population suffisammentnombreuse et des agents de terrain specialemententrafn6s. Elle ne doit donc etre entreprise qu'apresune planification soigneuse.

Exemple d'etude epidemiologique. Les resultatsd'une etude longitudinale menee aux Philippines(zone metropolitaine de Manille) dans une popu-lation urbaine de 400 foyers regulierement suivie, etsur les enfants hospitalises provenant d'une popu-lation surveillee de 25 260 personnes ont montreque les mauvaises conditions socio-economiques, lamalnutrition proteino-energetique, le surpeuplementet le defaut de vaccination DTC etaient d'importantsfacteurs de risque pour ce qui est des infectionsaigues des voies respiratoires. L'examen des connais-sances, des attitudes et des pratiques de cette popu-lation revele que celle-ci ne recourt guere aux eta-blissements et services de sante existants lorsque lesenfants sont atteints d'une infection aigue des voiesrespiratoires. Chez les enfants qui presentent uneatteinte aigue des voies inferieures, le pronostic estmauvais si les enfants sont tres sous-alimentes, s'il ya des complications, ou si l'on a attendu plus dequinze jours avant de demander des soins medicaux.C'est en tenant compte de ces facteurs de risque qu'aet prepare un programme d'intervention qui vise arenforcer les soins de sante primaires en intensifiantles programmes actuels de vaccination et de nu-trition, A enseigner aux agents de sante (au niveaudes soins de sante primaires) une meilleure prise encharge des cas, et A faire l'education sanitaire de lacollectivite.

ACTIVITES DE L'OMS EN MATIERE DE LUTTE CONTRELES INFECTIONS AIGUES DES VOIES RESPIRATOIRES

Dans le sixieme programme general de travail del'OMS (1978-83), il etait recommande que l'Organi-sation elargisse son programme de lutte contre latuberculose <<A la lutte contre les infections trans-missibles de l'appareil respiratoire, qui dans leurensemble constituent l'une des causes dominantes demorbidite et de mortalite dans un grand nombre depays>>.En 1979, la Trente-Deuxieme Assemblee mondiale

de la Sante a adopte une resolution (WHA32.33)priant le Directeur general de «stimuler et d'intensi-fier la participation des Etats Membres a la luttecontre les maladies respiratoires ...>> et «d'accorderune haute priorite aux activites de recherche visant Amettre au point des methodes efficaces ...>> de lutte.De 1979 A 1982, l'OMS a convoque plusieurs

reunions et consultations afin d'examiner les basesscientifiques et operationnelles possibles pour le pro-gramme de lutte contre les infections aigues des voiesrespiratoires, et de donner A l'Organisation des avissur des problemes specifiques.Ces reunions ont fait le point dans les domaines

suivants: epidemiologie et etiologie, diagnostic, priseen charge clinique, mesures de lutte, priorites de re-cherche. Bien que ces questions soient toutes fortcomplexes, les groupes d'experts ont formule desrecommandations provisoires concernant le traite-ment clinique des affections respiratoires aigues ainsique l'utilisation au laboratoire de techniques rapidespour le diagnostic des maladies virales et bacte-riennes, et ils ont -prepare des directives generalestouchant la recherche sur les infections aigues desvoies respiratoires, ainsi que des directives pour larecherche operationnelle sur ces infections. Afind'assurer une uniformite d'approche et une meilleurecoordination des activites poursuivies en ce domainepar les differentes Regions de l'OMS de meme quepar d'autres institutions et organisations, plusieursprotocoles de base couvrant les recherches operation-nelles, epidemiologiques et basees sur les institutionsont e prepares, des dispositions ont et prises pourla fourniture de reactifs destines au diagnostic et a lasurveillance des infections aigues des voies respira-toires, et diverses publications ont et editees.En 1982, l'Assemblee mondiale de la Sante a ap-

prouve le septieme programme general de travail(1984-89), ou la lutte contre les infections aigues desvoies respiratoires figure dans la liste ordonnee desprogrammes parmi les dix-sept programmes compo-sant l'element «lutte contre les maladies transmis-sibles>>. I1 y est indique que les activites de ce pro-gramme viseront a favoriser une action nationale etinternationale telle que:

238

PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES INFECTIONS RESPIRATOIRES AIGUES 239

1) d'ici 1985, une serie de differentes strategiesd'intervention de remplacement au niveau de lacollectivite ait ete etablie sur la base de travaux de re-cherche operationnelle et fondamentale et comptetenu de differentes situations nationales pour reduirela mortalite due aux infections aigues des voiesrespiratoires, en particulier chez les enfants;

2) d'ici 1989, la plupart des pays en developpe-ment aient formule et execute, dans la mesure desdisponibilites en moyens de diagnostic et de traite-ment, un programme national de lutte contre lesinfections aigues des voies respiratoires faisant partieintegrante des soins de sante maternelle et infantiledans le cadre des soins de sante primaires.

La recherche sur les infections respiratoires aiguesa et aussi l'un des sujets discutes lors de la vingt-quatrieme session du Comite consultatif de laRecherche medicale (CCRM), tenue A Geneve enoctobre 1982. Le CCRM a reconnu qu'il fallait pro-mouvoir cette recherche, tant sur le plan fonda-mental que sur celui de la recherche appliquee; il arecommande que le sujet soit discute, au niveau desRegions, par les differents Comites consultatifsregionaux de la Recherche medicale, et que lesBureaux regionaux preparent sur les activites encours dans le domaine des infections aigues des voiesrespiratoires un rapport de situation que le CCRMexaminera durant sa prochaine session.!

Enfin, le sujet des infections respiratoires aigues aet discute aussi, et pour la premiere fois, a lareunion intersecretariat FISE/OMS, en octobre1982, et par le Comite mixte FISE/OMS des Direc-tives sanitaires, en fevrier 1983.Un projet de programme a moyen terme de lutte

contre les infections aigues des voies respiratoirescouvrant la periode 1984-89 a et prepare avec laparticipation des Bureaux regionaux de l'OMS.

CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS

D6roulement du programme de lutte contre les infec-tions aigues des voies respiratoires

La somme de connaissances scientifiques et tech-niques dont on dispose A l'heure actuelle est suffi-sante pour que les pays puissent entreprendre un pro-gramme de lutte contre les infections aigues des voiesrespiratoires, en plusieurs etapes. Ce programme,qui comportera un element <<service>> et un element

I En octobre 1983, le CCRM a approuve tant le programme derecherche propose que l'ordre des priorites envisage. Pour etrerealiste, on pourrait commencer par une recherche sur les systemesde sante afin de determiner, parmi les techniques de lutte actuelles,celles qui sont le plus appropriees, et d'identifier les besoins gestion-naires pour l'application de ces techniques dans les pays en deve-loppement.

«recherche>>, debutera par I'application de mesuressimples au niveau des soins de sante primaires, etapportera progressivement un appui A des niveauxplus eleves.

Element «service>>. Tout enfant atteint d'uneinfection grave des voies respiratoires, ou particu-lierement expose a une telle infection, devra recevoirdes soins medicaux appropries qui garantirontautant qu'il est possible sa vie et son retour A lasante. Pareil programme aura l'avantage supplemen-taire de reduire tres vraisemblablement les incapa-cites et infirmites derivant des infections aigues desvoies respiratoires.Le programme de service propose comporte:

a) une prise en charge des cas, avec a la base uneprompte differenciation par les familles et les agentsdes soins de sante primaires entre les atteintesbenignes et les atteintes graves, des mesures de sou-tien, un traitement antimicrobien, et si necessairel'envoi en temps opportun du malade A l'echelon desoins sup6rieur;

b) une education sanitaire portant sur les causesdes infections aigues des voies respiratoires, lareconnaissance des diverses formes que revetent cesmaladies, et les mesures A prendre par la collecti-vite;

c) la vaccination contre la rougeole, la diphterie,la coqueluche et la tuberculose.

II doit etre absolument admis que la strategie deprise en charge des cas, pour obtenir le succesattendu, exigera:- une bonne formation des agents des soins de

sante primaires;- le renforcement des soins de sante maternelle et

infantile dans le contexte des activites de soins desante primaires;- l'organisation de services d'orientation/recours

de premiere ligne, pour les cas graves reconnus parles agents des soins de sante primaires; et enfin- un systeme integre d'evaluation, qui permette

de guider l'application de la strategie, et de controlerregulierement la mortalite.

II faut encourager encore la participation de lacommunaute, et poursuivre activement les effortsd'education sanitaire, afin d'assurer un reperagerapide des cas graves, la prompte mise en place demesures therapeutiques appropriees et l'adoption,dans le domaine de la sante maternelle et infantile,de pratiques qui puissent contribuer a prevenir lesinfections aigues des voies respiratoires chez lesenfants.Pour prevenir dans la population infanto-juvenile

la morbidite et la mortalite dues A la rougeole, lacoqueluche, la diphterie et la tuberculose, le pro-

MEMORANDUM

gramme elargi de vaccination est un element des plusimportants; il devra donc aller de pair avec le pro-gramme de lutte contre les infections aigues des voiesrespiratoires, qu'il compltera heureusement.

EkMment (<recherche>>. C'est un element essentieldans le programme de lutte contre les infectionsaigues des voies respiratoires, car c'est lui qui per-mettra de poursuivre l'elaboration, l'application etl'evaluation de l'element <(service>>. II devra doncrespecter les normes ethiques prescrites par l'OMSpour la recherche sur les sujets humains.La recherche sur les services de sante se pre-

occupera en particulier des points suivants:- amelioration des soins de sante primaires par

une meilleure prise en charge des infections aiguesdes voies respiratoires;- elaboration et evaluation d'une classification

simple des infections aigues des voies respiratoires,en fonction de la conduite A tenir dans chaque cas;- evaluation des procedures de traitement aux

differents niveaux des soins de sante;- evaluation de la participation de la commu-

naute;- elaboration et evaluation de meilleures pra-

tiques de puericulture.

Les etudes menees sur la base d'institutionsdevront avoir pour objet les classifications cliniquesdetaillees, l'evaluation des techniques diagnostiquesactuellement possibles, la mise au point de nou-velles techniques rapides, les essais therapeutiquescontroles, enfin l'immunologie et la physiopatho-logie des infections aigues des voies respiratoires.

I1 faudrait developper, renforcer et reorienter lesCentres collaborateurs pour soutenir les activites derecherche, et encourager ces centres A donner prioriteaux etudes visant A elargir les bases scientifiques dutraitement general des cas, en accord avec lespriorites operationnelles.

Mise en oeuvre du programme

Il est d'une grande importance pour les EtatsMembres que les elements oservice>> et <recherche>>du programme soient mis en oeuvre avec efficacite;cela exige au niveau international un personnel degestion adequat.Le deroulement du programme A moyen terme

propose peut et doit etre accelere, et ses objectifs rap-proches; il faudra pour cela augmenter les allo-cations de credits, tant sur le budget ordinaire quesur les fonds extrabudgetaires.

Si la mise en ceuvre d'un programme de luttecontre les infections aigues des voies respiratoiresreleve bien des Etats eux-memes, la cooperationbilaterale et internationale sera extremement bene-

fique au debut; c'est elle qui permettra de surmonterles obstacles.

I1 faut encourager et aider les Etats Membres Amettre en place les activites decrites ci-dessus, pourapprecier l'ampleur du probleme et determiner lesmesures A prendre.

Le programme de lutte contre les infections aiguesdes voies respiratoires doit correspondre aux besoinsparticuliers de chaque pays. LA ou l'on est parvenu Areduire sensiblement la mortalite entrain6e par cesmaladies, il faudra concentrer les efforts sur l'elabo-ration et l'application de mesures visant a reduire lamorbidite.

I1 faut qu'il y ait liaison entre le programme delutte contre les infections aigues des voies respira-toires et d'autres programmes de soins de sante pri-maires, notamment le programme de lutte contre lesmaladies diarrheiques et le programme elargi devaccination, car leurs chemins se rejoignent et cesprogrammes peuvent avoir, en s'enrichissant mu-tuellement, un effet synergique. I1 conviendraitd'identifier les besoins communs en matiere deprestations de services, de recherche et d'evaluationdes progres, d'encadrement des agents de soins desante primaires, et de formation.Pour donner aux administrateurs sanitaires

conscience de la necessite urgente d'inscrire la luttecontre les infections aigues des voies respiratoiresdans les programmes de soins de sante primaires, ilfaudra organiser des ateliers au niveau national. Ondevra prendre les dispositions voulues pour que lalutte contre ces affections soit integree aux pro-grammes de formation des agents de soins de santeprimaires, ainsi que dans l'education dispensee auxchefs des collectivites, aux instituteurs, aux familles.On donnera priorite a la preparation de manuelsadequats (A l'intention en particulier des agents desoins de sante primaires), et A l'elaboration demessages d'education sanitaire utilisables pour lesprogrammes de formation et la prise en charge descas.

Les activites de surveillance, de controle per-manent et de recherche ont besoin du soutien dulaboratoire, ce qui demandera:- l'organisation d'ateliers pour la formation de

techniciens de laboratoire,- l'approvisionnement en reactifs pour les

contr6les de qualite, et- la mise en place de possibilites de reference,

pour controler la qualite des tests pratiques et pourune identification plus poussee des agents patho-genes.On devra elargir les systemes d'information exis-

tants, au benefice de ceux qui s'occupent de re-cherche aussi bien que de ceux qui sont charges de

240

PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES INFECTIONS RESPIRATOIRES AIGUt-S

mener les programmes de lutte contre les infectionsaigues des voies respiratoires. I1 serait bon de publierregulierement un bulletin de la lutte contre cesinfections.

Inte'ret mondial du programme

I1 conviendrait de considerer les besoins des paysindustrialises en matiere de lutte contre les infectionsaigues des voies respiratoires, notamment pour lesgroupes d'age autres que le groupe de 0 a 5 ans. Uneplace particuliere devra etre reserv&e A la recherchefondamentale, y compris pour la mise au point demethodes diagnostiques, medicaments et vaccinsnouveaux.

Surveillance globale au service d'un programmemondial de lutte contre les infections aigues desvoies respiratoires

La surveillance doit faire partie integrante du pro-gramme. I1 faudrait etablir dans des zones choisiesun systeme de surveillance axe sur le programme etcomportant A la fois un element epidemiologique etun element de laboratoire. La surveillance et lecontrole continu du programme constitueront un

instrument de gestion pour renforcer le programmenational du lutte contre les infections aigues desvoies respiratoires.

Classification

Une classification des infections aigues des voiesrespiratoires est necessaire aussi bien aux fins de lasurveillance epidemiologique que pour satisfaire auxcriteres de prise en charge des cas. On s'efforceactuellement d'etablir des classifications qui re-pondent aux besoins des epidemiologistes, pour larealisation d'enquetes sur le terrain, et A ceux descliniciens qui doivent prendre des decisions therapeu-tiques. II faudrait analyser les resultats de ces effortset en tenir compte en etablissant la classification.

* *

R. M. Douglas (President), Universite d'Adelaide,Departement de Medecine communautaire, RoyalAdelaide Hospital, Adelaide (Australie)

V. Kumar (Rapporteur), Departement de Santecommunautaire, Institut postuniversitaire desSciences medicales, Chandigarh (Inde)

D. L. Miller, Departement universitaire de Medecinecommunautaire, St Mary's Hospital, Londres(Angleterre)

E. Mohs, Hopital pediatrique, San Jose (CostaRica)

F. D. Mtango, Ministere de la Sante, Dar es-Salaam(Republique-Unie de Tanzanie)

V. Tatochenko (Vice-President), Departement desMaladies respiratoires aigues, Institut de Pedia-trie, Academie des Sciences medicales de l'URSS,Moscou (URSS)

T. E. Tupasi, Division de la Recherche de Labora-toire, Ministere de la Sante, Institut de Rechercheen Medecine tropicale, Manille (Philippines)

Autres participants

A. Aslund, Mission. permanente de la Suede aupresde l'Office des Nations Unies et des autres organi-sations internationales A Geneve (Suisse).

J. Cowcher, Mission permanente de l'Australieaupres de l'Office des Nations Unies A Geneve(Suisse)

L. Gothefors, Departement de Pediatrie, Universitede UmeA, UmeA (Suede)

B. Hamza, Institut national de Sante de l'Enfant,Tunis (Tunisie)

A. M. Makki, FISE, Sanaa (Republique arabe duYemen)

A. Meltzer, Maladies tropicales et infectieuses,Division des Sciences de la Sante, Centre deRecherches pour le Developpement international,Ottawa (Canada)

D. Neuvians, Societe allemande pour la Cooperationtechnique, Eschborn bei Frankfurt-am-Main (Re-publique federale d'Allemagne)

J. Pillet, Departement de la Population, de la Santeet de la Nutrition, Banque mondiale, Washington(Etats-Unis d'Amerique)

Secredtariat de l'OMS

B. Abdelmoumene (Consultant), Promotion etDeveloppement de la Recherche, Organisationmondiale de la Sante, Geneve (Suisse)

G. Alleyne, Bureau regional de l'OMS pour lesAmeriques, Washington, DC (Etats-Unis d'Ame-rique)

F. A. Assaad, Division des Maladies transmissibles,Organisation mondiale de la Sante, Geneve(Suisse)

D. Barakamfitiye, Bureau regional de l'OMS pourl'Afrique, Brazzaville (Congo)

T. A. Bektimirov, Maladies a Virus, Organisationmondiale de la Sante, Geneve (Suisse)

M. J. Borgofio (Conseiller temporaire), Bureau desAffaires internationales, Ministere de la Sante,Santiago (Chili)

H. G. ten Dam, Tuberculose et Infections respira-toires, Organisation mondiale de la Sante, Geneve(Suisse)

T. Kereselidze, Infections bacteriennes et venn&riennes, Organisation mondiale de la Sante,Geneve (Suisse)

241

MEMORANDUM

J. Kostrzewski (Repre'sentant du Comit, consultatifde la Recherche me'dicale), Departement d'Epi-demiologie, Institut national d'Hygiene, Varsovie(Pologne)

R. Krzysko, Bureau regional de l'OMS pour l'Asiedu Sud-Est, New Delhi (Inde)

S. K. Lam, Maladies 'a Virus, Organisation mondialede la Sante, Geneve (Suisse)

J. Leowski, Tuberculose et Infections respiratoires,Organisation mondiale de la Sante, Geneve(Suisse)

S. K. Litvinov, Organisation mondiale de la Sante,Geneve (Suisse)

F. Luelmo, Bureau regional de l'OMS pour les Am&riques, Washington, DC (Etats-Unis d'Amerique)

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