Du bon usage de la nomenclature

Afin de faire évoluer la nomenclature, et dans l’intérêt de nos patients, l’ASSOs’engage à défendre les orthodontistes adhérents lorsque leur sera reproché :1/ le premier CS à tarif opposable d’un adulte.2/ un deuxième TO 15+5 qui suit une interception lors d’une reprise detraitement en denture permanente.3/ le CS, qui précède à moins de trois mois, d’intervalle un TO 15+5 lors dupremier examen avec remise du devis relatif à ce bilan pour dépassement d’aumoins 70 €.

Face à des règles qui ne sont pas toujours précisées dans la nomenclature desactes professionnels, mais qui font jurisprudence, et face à la multiplicationdes contrôles d’activités, il nous semble nécessaire, afin de vous protéger, derésumer les règles à respecter.

Association Syndicale des Sprécialistes en ODF

FSDL www.asso-odf.org

Lettre 143

Pour les patients âgés de plus de 16 ans, il s’agit d’actes «non remboursables NR » nonopposables = tarification libre.Jamais de feuille de SS, ni de DEP, mais devis et note d’honoraires sur papier à en tête.N.B. : toute prescription pour un traitement commencé après 16ans( RX,…..) doit porter lamention «non remboursable »( pour vous éviter une demande de remboursement d’indu).

Pour les patients âgés de moins de 16 ans, certains actes sont ponctuels et restentexceptionnels et non soumis à DEP, comme:- La consultation : CS (acte opposable et exceptionnel ), au moins 3 mois entre 2 CS. Nepas utiliser cette cotation dès lors qu’un semestre a été utilisé, mais coter unesurveillance (après DEP).-Le bilan TO 15+5, facturé une seule fois par patient et par praticien. Etablirobligatoirement un devis si +70€ de dépassement.- Eventuellement les radiographies cotées en Z.

La plupart de nos actes sont soumis à entente préalable et non opposables:•La surveillance : TO 5X2 ( à prévoir dans le devis de l’interception) soumis à la DEP pour2 actes de surveillance tous les 6 mois. Il faut pouvoir justifier de 2 visites dansl’intervalle de 6 mois, ou coter TO 5 pour 1 seule visite ( acte non opposable).•Le semestre : TO 90 «  forfait global de prise en charge pour 1 traitement ODF sur6mois » par patient si le traitement a débuté avant le 16°anniversaire.•Première année de contention : TO 75•Deuxième année de contention : TO 50N.B. Un traitement qui ne fait pas l’objet d’une DEP de contention est considéré par lescaisses, comme abandonné.

Cas particuliers•Enfant porteur de fente palatine : TO 200 par an sans limitation du nombre de périodespeut n’être remboursé qu’au bout d’une année.•Traitement chirurgical : un semestre préchirurgical au delà de 16 ans : TO 90 +certificat du chirurgien. Attention, n’émettez le TO 15+5 et les radios qu’après la DEP.•Disjonction intermaxillaire rapide en cas d’insuffisance respiratoire confirmée : TO 180( joindre la prescription ORL). Ne participe pas au plafond des 6 semestres.• Exigence particulière du patient dans le cadre de la CMU  : il s’agit d’un acte quiconcerne la SS et la complémentaire santé + une partie hors nomenclature qui ne figurepas sur la feuille de soins mais fait l’objet d’un devis et d’une note d’honoraires distinctesur papier entête.

Spécial adhérent

Conseil d’administration

Jack Bonnaure

Michel-henri Decosse

Christiane Ferary

Magali Franck-Lacaze

Mireille Guibert

Patrice Lambertini

Léonardo Matossian

Bernard Olivier

Valérie Pigeot

Philippe Tarot

9, avenue Victor Hugo13200 Arles

www.asso-odf.org

Les contrôles d’activité

Les caisses d’assurance maladie nous opposent des règles énoncées dans lanomenclature des actes professionnels, dans le code de la santé et dans lecode de la sécurité sociale. C’est la Caisse Nationale d’Assurance Maladiedes Travailleurs Salariés qui fixe maintenant la norme par l’intermédiaire dela Haute Autorité en Santé.

Si certaines caisses sont moins rigoureuses que d’autres, un nouveaudentiste conseil (intéressé aux résultats des contrôles d’activité de sesconfrères cf leur convention collective) pourrait bien vous appliquer lanorme la plus orthodoxe et remonter sur les 3 dernières années ! Les services du contrôle médical des caisses analysent l’activité statistiquedes praticiens et déclenchent un contrôle d’activité dés qu’un praticiens’écarte du centre de la courbe de Gauss.

Exit la vérification d’une DEP, la justification d’un traitement ! Vive lamaîtrise comptable par informatique et pouvoir administratif interposés !! Les analyses portent sur le cumul ou la répétition de certains actes et vospatients peuvent être interrogés sur la réalité ou la date d’un acte.

Face à la multiplication prévisible de ces analyses d’activité, il nous a semblénécessaire, afin de vous protéger, de vous résumer les règles à respecter.C’est l’objet de notre première page, mais, seront précisées ultérieurementde nouvelles informations notamment sur la CMU et le consentement dupatient. A la sortie de ces contrôles de votre activité, trois conséquencescumulatives sont maintenant possibles ;

1/ la répétition d’indu (remboursement des actes analysés et nonconformes),2/ la transmission du dossier à la section d’assurance sociale de l’ordre( blâme ou interdiction d’exercer) et3/ une pénalité financière que peut prononcer le directeur d’une CPAM.

Contactez-nous sans délais si vous recevez l’avis de« mise en route d’une analyse d’activité », afin quenous puissions vous accompagner et vous défendre etdéfendre par là notre spécialité.