Dr SIMON télémédecine - CRSA Pays de la Loire · Peu de développement de la dialyse...

Dr Pierre Simon

Association nationale de télémédecine

(ANTEL)

ANGERS 4 mai 2011

Plan

� Le contexte médico-économique du développement de la télémédecine dans l’IRCT

� Le nouveau cadre législatif et réglementaire lorsque la télémédecine est utilisée dans le traitement de l’IRCT

� Au plan pratique, comment s’y prendre pour « faire de la télémédecine » en dialyse ?

Les traitements de l’IRCT et la télémédecine

� La dialyse� l’hémodialyse en centre, en UDM, en autodialyse, au

domicile� L’UDM par le système de télédialyse (rapport HAS de

janvier 2010 à partir de l’étude pilote de St Brieuc)

� Toute organisation de soins avec hémodialyse (rapport Lasbordes , novembre 2009)

� la dialyse péritonéale au domicile ou au lieu de vie� L’expérience Diatélic de l’ALTIR de Nancy depuis 2001

• La transplantation rénale� le télésuivi des transplantés au domicile (Nancy,

Strasbourg, Nantes, Tours)

Dialyseà domicile

Autodialysesimple

Autodialyseassistée

UDM Centre

Graduation des soins médicaux en dialyse Équipenéphrologique

sur place

Cs/ mois Cs et visite/mois Visite/sem

Consentement du patient

Patient stabilisé dans son traitement

Temps médical

Le SROS III IRCT n’a pas atteint ses objectifs

« quantifiés »

� Accentuation de l’hémodialyse en centre (effet tarif, notamment T2A)

� Peu de développement de la dialyse péritonéale en France et surtout une inégalité entre les régions (de 3 à 25%)

� Une insuffisance majeure de l’information en pré-dialyse.

� Un pourcentage élevé (30-35%) d’arrivées en urgence conduisant à débuter l’hémodialyse.

Le rapport CNAMTS du 9 mars 2010 (1)

� Au 31 décembre 2007, 61 000 patients insuffisants rénaux traités dont 55% (33 500) sont dialysés.

� 92% sont en hémodialyse et 8% en dialyse péritonéale� La DP concerne 25% des patients en Franche Comté

contre 3% en Aquitaine.� Le coût de la prise en charge en 2007 : plus de 4

milliards d’euros dont 77% pour l’hémodialyse, 5% pour la DP et 18% pour la greffe.

� Une progression de 50% de la dépense depuis 2003 alors que le nombre de patients n’a progressé que de 15%


� Montants moyens de prise en charge du malade selon la modalité de traitement :-

� - Dialyse péritonéale : 64 450 €� - Hémodialyse : 88 608 €� - Greffe du rein dans l’année : 86 471 €� - Suivi de greffe du rein : 20 147 €� Coûts totaux tous régimes (année 2007): � - Dialyse péritonéale : 194 millions d’euros � - Hémodialyse : 3,08 milliards d’euros � - Greffe du rein dans l’année : 248 millions d’euros � - Suivi de greffe de rein : 502 millions d’euros


� Si 25% des patients dialysés étaient traités par DP dans toutes les régions françaises, une réduction des dépenses estimées à 155 millions €/an

� Du seul fait du vieillissement de la population, le coût de la prise en charge devrait atteindre 5 milliards € en 2025, soit 3% du budget de l’AM pour 1/2500 assurés

� Pour les malades sous hémodialyse, les transports sont le second poste de dépenses : 11 147 € contre 1 313 € pour les malades sous dialyse péritonéale

� la dialyse péritonéale présente des coûts plus élevés pour les soins d’auxiliaires médicaux 8 670 € contre 1 229 €dans le cas d’une hémodialyse

Incidence Prévalence HD* DP** Greffe par million d’habitants % % %

Norvège 108 784 24 5,6 70,3 Islande 82 512 28,3 10,1 61,6 Finlande 83 745 32,0 8,1 59,9 Royaume-Uni 100 757 44,6 10,6 41,4 Pays-Bas 105 803 34,7 9,6 55,6 Danemark 129 826 44,8 14,3 40,5 Suède 103 871 34,7 11,0 54,3 France (registre REIN) 138 1013 50,4 4,3 45,3 France (données SNIIRAM-PMSI) 50,8 4,2 44,9

Five-year survival for end-stage renal disease patients in the United States, Europe, and Japan, 1982 to 1987.

Held PJ, Brunner F, Odaka M, García JR, Port FK, Gaylin DS.

Am J Kidney Dis. 1990 May;15(5):451-7.

“The comparisons of mortality by diagnosis showed that the differences between the US and EDTA and between the US and Japan were least for diabetes. For non-diabetic patients, the age adjusted relative risk (RR) of mortality for the US compared with EDTA was 1.22, ie, 22% higher in the US; for the US compared with Japan, the RR was 1.40. In contrast, the RR for diabetic patients in the US compared with EDTA was 1.07, and 1.23 for the US compared with Japan.”

Association of Comorbid Conditions and Mortality in Hemodialysis Patients in Europe, Japan, and the United States: The Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS)DAVID A. GOODKIN,* JENNIFER L. BRAGG-GRESHAM,† KARL G. KOENIG,*ROBERT A. WOLFE,‡§ TAKASHI AKIBA,¶ VITTORIO E. ANDREUCCI,#AKIRA SAITO,@ HUGH C. RAYNER,% KIYOSHI KUROKAWA,@FRIEDRICH K. PORT,† PHILIP J. HELD,† and ERIC W. YOUNG

J Am Soc Nephrol. 2003 Dec;14(12):3270-7The crude 1-yr mortality rates were 6.6% in Japan, 15.6% in Europe, and 21.7% in the US. After adjusting for age, gender, race, and 25 comorbid conditions, the relative risk (RR) of mortality was 2.84 (P < 0.0001) for Europe compared with Japan (reference group) and was 3.78 (P < 0.0001) for the US compared with Japan. The adjusted RR of mortality for the US versus Europe was 1.33 (P < 0.0001).

Health-related quality of life as a predictor of mortality and hospitalization: the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS).Mapes DL, Lopes AA, Satayathum S, McCullough KP, Goodkin DA, Locatelli F, Fukuhara S, Young EW, Kurokawa K, Saito A, Bommer J, Wolfe RA, Held PJ, Port FK.

Kidney Int. 2003 Jul;64(1):339-49

SCORE de Qualité de vieet risque deMortalité etd’hospitalisation

30 30 €€ 100 100 €€ 300 300 €€ 1,000 1,000 €€ 3000 3000 €€0%0%

100%100% Bonne santBonne santééindindéépendantpendant

Gestion de la pathologieGestion de la pathologiechroniquechronique GGéénnééralisteraliste

Maison de santMaison de santéé

DomicileDomicile

assistanceassistance

RRééééducationducation

Moyen sMoyen sééjourjour

HôpitalHôpital

Soins intensifsSoins intensifs

CliniqueClinique

MCOMCO

CoCoûût de la journt de la journééee

QualitQualitéé de de vievie

Un parcours de soins gradués pour des patients

atteints de maladies chroniques

Télésurveillance

H@DM@D

TéléconsultationTélé expertise

Synthèse des résultats de l’évaluation de la télésurveillance médicale à domicile

(179 articles répertoriés, 130 retenus)

Guy Paré et coll, HEC Montréal, 2009

Dialyseà domicile

Autodialysesimple

Autodialyseassistée

UDM Centre

Temps médical apporté en cours de séance par télé-consultation

Équipenéphrologique

sur place

Cs/ mois Cs et visite/mois Visite/sem

Consentement du patient

Patient stabilisé dans son traitement

Décret de 2002 Décret télémédecine

Les indicateurs de qualité du traitement dans le

système de télédialyse

Indicateurs retenus dans le cadre du projet COMPAQH :

�- Voie d’abord vasculaire�- Surveillance de l’anémie�- Surveillance du traitement par ASE�- Surveillance du bilan phosphocalcique�- Surveillance nutritionnelle�- Évaluation de la dose de dialyse�- Prescriptions médicales de dialyse�- Accès à la transplantation�- Surveillance sérologique des hépatites

Télésurveillance à domicile des transplantés

dans Medline

Une seule publication trouvée :

« A home-care system for the tele-monitoring and tele-rehabilitation of the hand incorporating interactive biofeedback »

Morelli S et coll J. Telemed Telecare. 2008;14(7):372-6

Télésurveillance à domicile des

transplantés

� Un thème d’actualité (file active des transplantés rénaux de plus en plus importante et de plus en plus difficile à gérer par les centres greffeurs)

� Des études pilotes en cours ou en projet (Nancy, Nantes, Strasbourg, Tours).

� La nécessité de préciser dans un projet médical le « parcours du patient transplanté » : le centre de référence (greffeur), les CH avec leurs équipes néphrologiques, les médecins traitants au sein des MSP notamment.

Plan




La télémédecine est une forme de pratique médicale à distance utilisant les

technologies de l’information et de la communication. Elle met en rapport, entre

eux ou avec un patient, un ou plusieurs professionnels de santé, parmi lesquels

figure nécessairement un professionnel médical et, le cas échéant, d’autres

professionnels apportant leurs soins au patient.

Elle permet d’établir un diagnostic, d’assurer, pour un patient à risque, un suivi à

visée préventive ou un suivi post-thérapeutique, de requérir un avis spécialisé, de

préparer une décision thérapeutique, de prescrire des produits, de prescrire ou

de réaliser des prestations ou des actes ou d’effectuer une surveillance de l’état

des patients.

La définition des actes de télémédecine ainsi que leurs conditions de mise en

œuvre et de prise en charge financière sont fixées par décret, en tenant compte

des déficiences de l’offre de soins dues à l’insularité et l’enclavement

géographique.

•La télémédecine est un acte de nature médicale et son

exercice s’inscrit dans le droit commun de l’exercice médical

et du droit des patients (loi n° 1577-2002 du 30 décembre

2002 relative à la responsabilité civile médicale et loi n°2004-

810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie).

•L’exercice de la télémédecine respecte le droit commun des

règles de compétences et coopérations entre professionnels

de santé.

•Cet exercice s’inscrit également dans le droit commun des

échanges informatisés de données de santé

La définition des actes: art. R.6316-1 (1)

� « Article R. 6316-1 - Relèvent de la télémédecine définie àl’article L. 6316-1, les actes médicaux, réalisés à distance, au moyen d’un dispositif utilisant les technologies de l’information et de la communication, définis ci-dessous :

� « 1° La téléconsultation a pour objet de permettre à un patient de consulter un professionnel médical. Un professionnel de santé peut être présent auprès du patient et, le cas échéant, peut assister le professionnel médical au cours de la téléconsultation. Les psychologues mentionnés à l’article 44 de la loi n° 85-772 du 25 juillet 1985 portant diverses dispositions d’ordre social peuvent également être présents auprès du patient ;


� 2° La télé-expertise a pour objet de permettre à un professionnel médical de solliciter l’avis d’un ou de plusieurs professionnels médicaux en raison de leurs formations ou de leurs compétences particulières, sur la base des informations médicales nécessaires à la prise en charge d’un patient.

La définition des actes : article R.6316-1 (3)

� « 3° La télésurveillance médicale, qui a pour objet de permettre à un professionnel médical d’interpréter à distance les données nécessaires au suivi médical d’un patient et, le cas échéant, de prendre des décisions relatives à la prise en charge de ce patient. L’enregistrement et la transmission des données peuvent être automatisés ou réalisés par le patient lui-même ou par un professionnel de santé.


� 4° La téléassistance médicale, qui a pour objet de permettre à un professionnel médical d’assister àdistance un autre professionnel de santé au cours de la réalisation d’un acte ;

� 5° La réponse médicale qui est apportée dans le cadre de la régulation médicale mentionnée àl’article L. 6311-2 et au troisième alinéa de l’article L. 6314-1.

Conditions de mise en œuvre

Article R. 6316-2

� Les actes de télémédecine sont réalisés avec le consentement libre et éclairé de la personne, en application notamment des dispositions des articles L. 1111-2 et L. 1111-4.

� Les professionnels participant à un acte de télémédecine peuvent, sauf opposition de la personne dûment informée, échanger des informations relatives à cette personne, notamment par le biais des technologies de l’information et de la communication.


Article R. 6316-3� Chaque acte de télémédecine est réalisé dans des conditions

garantissant :

� 1° a) L’authentification des professionnels de santéintervenant dans l’acte ;

b) L’identification du patient ;c) L’accès des professionnels de santé aux données

médicales du patient nécessaires à la réalisation de l’acte ;

� 2° Lorsque la situation l’impose, la formation ou la préparation du patient à l’utilisation du dispositif de télémédecine.

32


Article R. 6316-4

� Sont inscrits dans le dossier du patient tenu par chaque professionnel médical intervenant dans l’acte de télémédecine et dans la fiche d’observation mentionnée àl’article R. 4127-45 :

� « 1° Le compte rendu de la réalisation de l’acte ;

� « 2° Les actes et les prescriptions médicamenteuses effectués dans le cadre de l’acte de télémédecine ;

� « 3° L’identité des professionnels de santé participant à l’acte ;

� « 4° La date et l’heure de l’acte ;

� « 5° Le cas échéant, les incidents techniques survenus au cours de l’acte.33

L’organisation

Art. R. 6316-6. - L’activité de télémédecine et son organisation font l’objet :

« 1° Soit d’un programme national défini par arrêté des ministres chargés de la santé, des personnes âgées, des personnes handicapées et de l’assurance maladie ;

« 2° Soit d’une inscription dans l’un des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens ou l’un des contrats ayant pour objet d’améliorer la qualité et la coordination des soins, tels qu’ils sont respectivement mentionnés aux articles L. 6114-1, L. 1435-3 et L. 1435-4 du code de la santépublique et aux articles L. 313-11 et L. 313-12 du code de l’action sociale et des familles ;

« 3° Soit d’un contrat particulier signé par le directeur général de l’agence régionale de santé et le professionnel de santé libéral ou, le cas échéant, tout organisme concourant à cette activité.

L’organisation

� Art. R. 6316-7. - Les programmes et les contrats mentionnés à l’article R. 6316-6 précisent les conditions dans lesquelles s’exerce l’activité de télémédecine, en tenant compte notamment des spécificités de l’offre de soins dans le territoire considéré.

� Ils précisent en particulier les modalités retenues afin de s’assurer que le professionnel médical participant à un acte de télémédecine respecte les conditions d’exercice fixées à l’article L. 4111-1 ou à l’article L. 4112-7 ou qu’il est titulaire d’une autorisation d’exercice délivrée par le ministre chargé de la santé et qu’il satisfait àl’obligation d’assurance prévue à l’article L. 1142-2.

Les responsabilités engagées dans les actes de télémédecine

Plan




Conditions de mise en œuvre de la

télédialyse

� Distinguer le concept de télédialyse de celui de système de télédialyse :

� La télédialyse consiste à mettre en œuvre un système communicant entre un centre principal où se trouve l’équipe de médecins néphrologues et une unité satellite ou UDM oùse trouvent les patients et l’équipe soignante.

�Le système de télédialyse se définit par sa composition selon plusieurs briques :

� la visualisation et le stockage des paramètres des générateurs de dialyse pour la télésurveillance ;

� la visioconférence pour la téléconsultation, la téléassistance et la télé-expertise ;

� les applications support nécessaires à la réalisation d’actes médicaux à distance.

Un état hemodynamique stable

Télédialyse : la téléconsultation

Télédialyse : téléassistance

Le profil du contrôledu métabolisme phosphocalcique

Un abord vasculaire stabilisé

Construire un projet de télédialyse (1)La mise en place du projet de télédialyse nécessite une démarche de

gestion de projet dont les grandes étapes peuvent être les suivantes :

� Définition du projet� Définir les objectifs du projet� Identifier les besoins et l’organisation à mettre en œuvre� Élaborer un plan d’action ou schéma directeur� Choix des solutions� Élaborer un cahier des charges� Analyser l'organisation du service de santé pour l’intégration future des nouvelles

technologies� Impliquer toutes les disciplines et tous les acteurs (y compris les patients-usagers)

dans le choix de la technologie� Sélectionner les équipements et logiciels : privilégier les systèmes se fondant sur des

technologies standard permettant une intégration et une évolutivité plus aisée, ajouter des interfaces si nécessaire pour assurer la compatibilité des équipements

� Choisir la technologie en fonction des besoins du patient et des intervenants et non pas sous l’influence des nouveautés technologiques

� Choisir le système en fonction de la maîtrise déjà acquise, la facilité d’utilisation, la convivialité, l’interopérabilité, l’efficacité et le coût

� Définir les procédures d’évaluation des solutions

Construire un projet de télédialyse (2)

� Mise en œuvre� Informer le patient sur le contexte technique (matériel technique et de

communication) et ses conséquences dans l’organisation des soins� Prévoir une période d’adaptation suffisante pour permettre au personnel de se

familiariser avec le matériel� Superviser l’installation� Mobiliser le dynamisme et la collaboration de tous les intervenants� Mettre en œuvre une politique du changement pour accompagner la mise en place du

système� Vérifier que les solutions sont en adéquation avec les objectifs définis� Procéder à des tests de matériel avant l'utilisation quotidienne (éliminer les problèmes

techniques de base qui pourraient perturber les utilisateurs)� Mettre en œuvre une phase de formation et de support à l’utilisateur avant la mise en

production du système afin d’améliorer son utilisation� Pendant la durée de vie du système� Procéder à la vérification du fonctionnement du système afin de répondre aux

problèmes de continuité et de qualité de service : auto-évaluation continue, ,vérification quotidienne des équipements, assurer la traçabilité des arrêts, d’exploitation

� Faire évoluer en permanence le système pour qu’il soit intégré à l’activité� Programmer des sessions régulières de formation et d’entraînement du personnel.

L’ Article 51 de HPST sur les coopérations

professionnelles (1)Article L4011-1� Par dérogation aux articles L. 1132-1, L. 4111-1, L. 4161-1, L. 4161-3, L.

4161-5, L. 4221-1, L. 4311-1, L. 4321-1, L. 4322-1, L. 4331-1, L. 4332-1, L. 4341-1, L. 4342-1, L. 4351-1, L. 4361-1, L. 4362-1, L. 4364-1 et L. 4371-1, les professionnels de santé peuvent s'engager, à leur initiative, dans une démarche de coopération ayant pour objet d'opérer entre eux des transferts d'activités ou d'actes de soins ou de réorganiser leurs modes d'intervention auprès du patient. Ils interviennent dans les limites de leurs connaissances et de leurexpérience ainsi que dans le cadre des protocoles définis aux articles L. 4011-2 et L. 4011-3.

� Le patient est informé, par les professionnels de santé, de cet engagement dans un protocole impliquant d'autres professionnels de santé dans une démarche de coopération interdisciplinaire impliquant des transferts d'activités ou d'actes de soins ou de réorganisation de leurs modes d'intervention auprès de lui.


professionnelles (2)Article L4011-2� Les professionnels de santé soumettent à l'agence régionale de

santé des protocoles de coopération. L'agence vérifie que les protocoles répondent à un besoin de santé constaté au niveau régional puis les soumettent à la Haute Autorité de santé.

� Ces protocoles précisent l'objet et la nature de la coopération, notamment les disciplines ou les pathologies, le lieu et le champ d'intervention des professionnels de santé concernés.

� Le directeur général de l'agence régionale de santé autorise la mise en œuvre de ces protocoles par arrêté pris après avis conforme de la Haute Autorité de santé.

� La Haute Autorité de santé peut étendre un protocole de coopération à tout le territoire national. Dans ce cas, le directeur général de l'agence régionale de santé autorise la mise en œuvre de ces protocoles par arrêté. Il informe la Haute Autorité de santé de sa décision.

� Les protocoles de coopération étendus sont intégrés à la formation initiale ou au développement professionnel continu des professionnels de santé selon des modalités définies par voie réglementaire.


professionnelles (3)Article L4011-3� Les professionnels de santé qui s'engagent mutuellement à appliquer ces

protocoles sont tenus de faire enregistrer, sans frais, leur demande d'adhésion auprès de l'agence régionale de santé.

� L'agence vérifie, dans des conditions fixées par arrêté du ministre chargéde la santé, que la volonté de l'ensemble des parties prenantes de coopérer est avérée, que le demandeur dispose d'une garantie assurantielle portant sur le champ défini par le protocole et qu'il a fourni la preuve de son expérience dans le domaine considéré et de sa formation. L'enregistrement de la demande vaut autorisation.

� Les professionnels s'engagent à procéder, pendant une durée de douze mois, au suivi de la mise en œuvre du protocole selon des modalités fixées par arrêté du ministre chargé de la santé et à transmettre les informations relatives à ce suivi à l'agence régionale de santé et à la Haute Autorité de santé.

� L'agence régionale de santé peut décider de mettre fin à l'application d'un protocole, pour des motifs et selon des modalités définies par arrêté. Elle en informe les professionnels de santé concernés et la Haute Autorité de santé.

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