RISQUE ŒSOPHAGIEN POST

CHIRURGIE BARIARIATRIQUE

Dr Rachid CHATI, Dr Emmanuel HUET

Service de Chirurgie Digestive – Pr Tuech

EVOLUTION DE LA CHIRURGIE BARIATRIQUE

49 000 actes en 2015 (PMSI) Haute Normandie 2011-2014: 7385 actes (1846/an)

Offre publique: CHU Rouen 300 actes/ans + Belvédère (50/an)

Risque de mortalité globale entre 0,04 % (0,02% à 0,1%)

Morbidité globale 1,4 à 11,8%,

2,1 % de ré-intervention post opératoire, 3,3% à 1 mois, 5,5% à 3mois

Enquête PMSI 2011-2014 , Duclos Sjostrom L, NEJM 2007

• Chir + TTT med vs TTT med • 4000 patients, suivi > 10 ans • ↘ significative poids et mortalité

LES PROCÉDURES

Restrictives

Malabsorptives

Sleeve Gastrectomie Anneau Gastrique ajustable

By Pass Gastrique Derivation bilio-pancreatique

COMPLICATIONS CHIRURGICALES

60% des procédures Mortalité : 0,08 % Fistules : 1% Hémorragies: 2-3 % Durée opératoire < 1h Recul 5 à 10 ans

Sleeve Gastrectomie

By Pass Gastrique

30% des procédures Mortalité : 0,11 % Fistules : 1-3 % Hémorragies: 2-3 % Durée opératoire 1h30-3h Recul > 30 ans

COMPLICATIONS NON CHIRURGICALES Complications thromboemboliques

Prévalence: < 1% avec mortalité < 1 %

FDR: âge, IMC, ATCD TVP, Complication chirurgicale

Prévention: Mobilisation précoce (Fast Track, thromboprophylaxie par HBPM en 2 injections au moins

10 jours (SFAR)

Complications respiratoires Favorisée par l’obésité et le terrain respiratoire, 1 %

Epanchement, pneumopathie

Rôle protecteur de la cœlioscopie

Reflux Gastro Oesophagien (RGO)

Quel Risque ???

RGO

Phénomène physiologique

Pathologique : 10 à 20 % pop. générale

Pyrosis, régurgitations, douleurs, signes ORL

Mécanismes anti reflux:

Anatomiques: SIO, Angle de His

Physiologiques: PIA

Traitements

Médicamenteux: IPP

Chirurgical: Plicature gastrique

RGO ET OBÉSITÉ

RGO plus fréquent : 2 x plus (37 à 70%)

Causes evoquées: Augmentation pression intrabadominale

Augmention incidence Hernie Hiatale

Pandolfino JE, Am J Gastroenterol, 2008

Hashem B El Serag, Gut 2014

RGO GRAVITÉ ?

Gêne fonctionnelle

Oesophagite

Sténose peptique

Hémorragie (rare)

Cancer, Endo Brachy Œsophage (EBO) EBO lésion précancéreuse: lien RGO-EBO ?

Evolution épidémio ADK

Durée et Intensité su RGO ++

Vakil et Al. Am J. of Gastroenterol, 2006

LA CHIRURGIE SOLUTION DE TOUS LES MAUX ?

RGO = maladie fréquente associée à une altération de la qualité de vie avec conséquences potentielles graves (risque de cancer)

Obésité augmente le risque de RGO

Chirurgie bariatrique = traitement efficace de l’obésité

Donc La chirurgie bariatrique améliore le RGO

RGO ET CHIRURGIE BARIATRIQUE

Sleeve Gastrectomy By Pass Gastrique

SLEEVE GASTRECTOMY

Perte de compliance gastrique

Augmentation pression intra gastrique

Perte de l’angle de His

Dissection phréno oesophagienne

Persistance d’une hernie hiatale ?

Analyse anatomique en faveur d’une augmentation du reflux

SLEEVE GASTRECTOMY

Méta analyse 33 études (2007-2014), 8092 patients Signes de RGO

Apparition d’un RGO post op Tendance à l’augmentation du reflux Critique: ancienneté, hétérogenéité (technique, mesure du reflux délai et méthode), perdu de vue ?

J.E Oor et Al, Am J of Surg 2016

SLEEVE GASTRECTOMY

N= 114 patients (37% perdus de vu 68 sur 182)

Suivi de 10 ans

RGO sur symptômes et questionnaires

Bon résultat en perte de poids (52% EWL)

RGO pré op 18,9% vs 42,9% post (p<0,0001)

28 % FOGD avec plus de 2/3 d’oesophagites

2 patients convertis en By Pass (1,8%)

Critique: Corrélation RGO perte de poids ?

A. Genco, Surgery for obesity and related diseases (2018)

SLEEVE GASTRECTOMY

Etude observationnelle prospective

N= 144 patients

Suivi de > 5ans (66 mois)

Evaluation clinique, prise IPP, FOGD

La sleeve augmente significativement le reflux clinique et les lésions objectives malgrès les IPP

Soricelli et Al. Surgery for obesity and related diseases 2018

N= 144 Pré Op Post Op Différence

Signes RGO 40,9% (59) 70,2 % (101) p<0,0001

Prise IPP 24,3% (35) 63,9% (91) p<0,0001

FOGD Anormale 36,1% (52) 72,9% (105) p<0,0001

SLEEVE GASTRECTOMY

Analyse des lésions endoscopiques

Pas de corrélation entre les signes de RGO et les lésions endoscopiques ni la prise d’IPP !

Les lésions œsophagiennes post SG ne sont pas liées au symptômes cliniques de RGO

Signe de RGO Pas de signes de RGO

Différence

Oesophagite 86 pts 39 pts NS

EBO 15 pts 4 pts NS

Soricelli et Al. Surgery for obesity and related diseases 2018 D. Moritz Felsenreich et Al. Obesity Surgery 2017

QUELLES SOLUTIONS ? POST SG

Le By Pass gastrique est efficace dans le traitement du RGO.

Après Sleeve Gastrectomy la conversion en By Pass Gastrique peut être nécessaire pour traiter le RGO dans environs 2% des cas selon les séries

Dans certaines études le by pass gastrique permet une amélioration des lésions œsophagiennes

La surveillance endoscopique post SG à long terme semble indispensable

Madalosso CA et Al. Ann Surg 2010 Brandon Andrew et Al. Surg Endosc 2017

QUELLES SOLUTIONS ? AVANT SG

Privilégier le BPG si anomalie anatomique (hernie hiatale) ou lésion œsophagienne (oesophagite, EBO)

Technique Hybrides ? Nissen Sleeve

David Nocca, Surg for Obesity and Rel Dis 2016 Stefano Olmiet, Surg for Obesity and Rel Dis 2017

A NOTER 30 000 SG par an en France

Cas de cancer œsophagien post SG sont anecdotiques dans la littérature

Difficulté technique majeure

CONCLUSION

Le RGO et les lésions œsophagiennes sont fréquents dans la population obèse.

L’évaluation pré opératoire doit permettre de sélectionner la bonne indication opératoire

La SG augmente le RGO et les lésions œsophagiennes, une surveillance à long terme est recommandée même chez les patients asymptomatiques

Obésité Risque

Oesophagien ?

MERCI DE VOTRE ATTENTION

QUESTIONS ?