Dr. P.VIGNON Dr G. GERVES Dr P. GALLO Evénements Porteurs de Risques LES EXPERTS La vraie vie.

Dr. P.VIGNON Dr G. GERVESDr P. GALLO

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Evénements Porteurs de Risques

LES EXPERTS La vraie vie







Préambule

« Ce que vous avez toujours voulu être sans jamais oser le demander », le CFEF vous l’offre:

Aujourd’hui les experts c’est VOUS

Une série d’EPR vont vous être proposés . A vous de nous dire si:* vous les acceptez

carton vert* vous les acceptez par dérogation

carton jaune* vous les refusez

carton rouge





EPR N°1

• Déclaration d’EPR à la rubrique:

Prise en charge inappropriée à la naissance d'un nouveau né du fait d'une appréciation échographique incorrecte de l'état fœtal

• Analyse Accouchement à 37 SA d’un nouveau né de 2020g

après déclenchement.

La patiente a bénéficié d'une écho doppler hebdomadaire et

de 3 enregistrements du RCF hebdomadaires a partir de 32 sa

et ce jusqu'à l'accouchement






* vous acceptezcarton vert

* vous acceptez par dérogation

carton jaune

* vous refusezcarton rouge





EPR N°1

Etat de l'EPR Rejeté

MotifIl ne s'agit pas d'un événement porteur de risque rattrapé par l'action du médecin car la conduite adoptée est appropriée dans le cas d'un RCIU vasculaire de découverte tardive : suivi de la croissance et de la vitalité et extraction à 37 semaines.On vous demande de déclarer une situation où vous auriez pu" louper" le diagnostic, mais que vous avez rattrapé vous même en faisant marcher une " barrière " efficace.(les biométries sont < 5ème percentile , je fais un doppler utérin qui me permet de classer ce RCIU, en vue de la prise en charge adaptée).





EPR N°2

Intitulé de l'événement

Découverte au cours de l'échographie du deuxième trimestre d'une artère ombilicale unique et d'un hydramnios

Une amniocentèse est pratiquée

Le caryotype est normal








carton jaune






EPR N°2


Motif

ce n'est pas un EPR. Il s'agit d'un diagnostic échographique générant une vérification du caryotype qui s'avère normal.

Il n'y a pas de situation à risque générée par le médecin, ni de récupération de l'événement.





EPR N°3

Intitulé de l'événement

Découverte à l'échographie du troisième trimestre

d'un kyste ovarien chez le foetus de 42 mm.








carton jaune






EPR N°3


MotifLe fait de diagnostiquer un kyste de l'ovaire à 32 sa n'est pas un EPR.

Dans le cas d'une anomalie morphologique, c'est sa visualisation incomplète ou son diagnostic tardif qui aurait été problématique. Il aurait fallu alors se demander pourquoi cela n'a pas été vu ( examen rapide, mal connaissance de la pathologie, conditions d'examen difficiles, etc.).





EPR N°4

Analyse

Chez un embryon de 12SA, suspicion de kyste de la fosse

postérieure cérébrale par un premier échographiste. En fait,

constatation d'une acranie avec exencephalie par un second

échographiste qui déclare l’EPR.

Échographie du premier trimestre uniquement par voie sus pubienne. Défaut de réalisation par le premier intervenant d'une échographie par voie endovaginale.








carton jaune






EPR N°4

Etat de l'EPR RejetéMotif

On ne doit pas déclarer une erreur d'un collègue. Vous intervenez visiblement en second à 12SA. Dans ce cas, vous avez servi de barrière et redressé le diagnostic.

La règle: c'est VOUS qui êtes à l'origine de l’ EPR.Dans votre exemple, vous auriez vous-même eu un doute et , soit vous faisiez une voie endovaginale en complément de votre examen, soit vous convoquiez à nouveau pour un contrôle cette patiente la semaine suivante et alors VOUS faisiez le bon diagnostic.La barrière est bien la voie vaginale qui a permis le diagnostic. Il ne s’agit pas d’un EPR mais d’une pratique logique de votre raisonnement.

C’est à votre confrère de déclarer un EPR





EPR N°5

Analyse

Patiente G3 P2 avec une échographie morphologique

qualifiée de normale à 22SA pratiquée par un confrère.

Découverte à 33SA d'une Transposition des Gros Vaisseaux rectifiant le trajet thérapeutique

(Transfert In Utero pour prise en charge en centre

spécialisé cardiaque).








carton jaune






EPR N°5

Etat de l'EPR RejetéMotifOn ne déclare pas les erreurs diagnostiques des confrères,

Le but de votre engagement dans l'accréditation est l'amélioration de vos pratiques, c'est un programme personnel.

Vous avez fait votre devoir professionnel en faisant le diagnostic de TGV à l’écho T3 en faisant les coupes recommandées par le CTE, ce qui a conditionné la prise

en charge de la malformation. Par contre, il faut prévenir votre collègue, comme toujours

déontologiquement, et pour qu'il puisse revoir ses clichés et les conditions de son examen, et quelles sont les barrières qui n'ont pas fonctionné.





EPR N°6

Analyse Examen échographique à 13SA et 4J suivi d’une demande d’IVG pour refus d’une grossesse chez une patiente atteinte de lupus traitée.

Explications données à la patiente sur l'état de l’art entre grossesse et lupus afin de tenter de la faire changer d'avis. Refus de la patiente et maintien de sa demande.

Explications données sur les risques de l’intervention.

Impossibilité d'obtenir l'embryon sur un utérus pourtant mou et hypotonique : perforation utérine ensuite probable, patiente hospitalisée et maintenue en surveillance








carton jaune






EPR N°6

Etat de l'EPR RejetéMotif

Il ne s'agit pas d'un EPR concernant l'échographie.

Il est vraisemblable que vous n'avez pas fait l'aspiration sous écho.

D’autre part la perforation est une complication " classique" de cette intervention .





EPR N°7

AnalysePremière grossesse chez une patiente de 32 ans sans ATCD suivieen milieu hospitalier avec consultations mensuelles. Echographies:* T1 à 13 SA normale avec nuque 1.64mm et risque de T21 : 1/363* T2 à 22 SA faite en ville : morphologie et biométrie normales* T3 à 33 SA faite par moi : morphologie et biométries normales siège décomplété. Echec d’une tentative de version à 36 SA sous écho par un autre opérateur .Contrôle écho des biométries normales à 38SA (autre opérateur)Disparition des mouvements à 40 SA et déclenchement du travail pour mort in utero avec naissance d'un garçon de 3510 g avec faciès de T 21Caryotype : T 21 Autopsie : canal atrio ventriculaire

complet.








carton jaune






EPR N°7

Etat de l'EPR

Cette déclaration est acceptée a titre dérogatoire car elle cumule un non diagnostic de CAV amenant à suspecter la T21 et un aléa, la MFIU. Barrières inefficaces : mauvaise appréciation de la coupe des 4 cavités à T2 et à T3, absence d’échographie à 16-18SA ( test 1/363)

Motif Il ne s'agit pas d'un EPR rattrapé puisque pas de diagnostic de CAV, d'où pas de caryotype. Peut-être pas de prise en compte d'un risque assez élevé aux marqueurs sériques pour l'âge maternel (entre 1/250 et 1/1000 il y a un nombre de trisomies résiduelles à connaître)

La nuque était fine mais a-t-on tenu compte du score de Herman ?

Les valves cardiaques doivent être vues en dépistage, sur la coupe des 4 cavités.





EPR N°8

AnalyseEchographie de T1 dans un contexte de stérilité secondaire (5 ans), grossesse spontanée pendant la période de bilan pré FIV

À 13 SA, la maman pleure dès les premières images de l'embryon, examen lentement commenté et les réponses simultanées auxquestions des parents.( Nuque fine , Herman 8 et "pas d'anomaliemorphologique décelée »).

À 22 SA, diagnostic de malformation des quatre extrémités isolée: oligodactylie et adactylie des mains, ectrodactylie des 2 pieds.

Revue quelques jours plus tard, pour préciser l'anomalie et recueillir le ressenti des parents : désaccord sur le devenir de la grossesse. On ne parle pas d'interruption de grossesse mais des perspectives positives pour l'enfant. Discussion CPDN.





EPR N°8

AnalyseAmniocentèse à 24SA. Parents demandeurs ensemble cette fois pour l'IMG.

Consultation orthopédiste (courrier l'informant de la demande d'IMG des parents): Peu favorable à l'IMG même si nonappareillable car bonne angulation pied jambe et bonne tolérance fonctionnelle à prévoir au niveau des mains. Conseille aux parentsde rencontrer des associations et de visiter un centre spécialisé.

Retour des parents (à l'improviste) bouleversés par la discussion difficile avec l'orthopédiste auquel ils avaient parlé d'IMG.

Nouvelle discussion en CPDN: IMG jugée recevable et effectuée à 26SA.








carton jaune






EPR N°8

Etat de l'EPR Accepté car rattrapé

Barrière efficace : Echo T2

Motif

On est tous conscients de la "protection" procurée par le compte-rendu du CTE, mais l'expérience prouve qu'actuellement on peut et l’on doit aller plus loin.

Cet EPR est un exemple type .

Le compte rendu CTE de T1 est il améliorable ? Le médecin est conscient de la limite de son examen





EPR N°9

AnalysePatiente vue à 22 SA au CHU et très inquiète car ondiagnostique une possible hémorragie cérébrale

Patiente vue à 23 SA par mon associée qui redresse le diagnostic : kystes du plexus choroïdes et me demande de confirmer ce diagnostic par prudence

Je revois la patiente à 27SA et réalise une échographie focalisée sur le cerveau ... en passant à côté d'une hernie Diaphragmatique que j’ai rattrapée à 32 sa








carton jaune






EPR N°9

Etat de l'EPR

Accepté car rattrapé barrière efficace : examen de 32 sa correctement

effectué

MotifEPR typique du fait de la demande d'un examen "focalisé " sans refaire l'examen complet : ce n'est pas sans risque... on le sait tous d'où la barrière proposée par le déclarant : ordonnance spécifiant la demande précise ( protecteur devant la justice ???)

ce qui doit faire discuter devant une pathologie identifiée de suivre le CTE rien que le CTE mais tout le CTE à chaque examen, à la recherche d’une autre anomalie associée





EPR N°10

AnalysePatiente primipare adressée au CPDPN, par son gynécologue pourcaryotype devant une clarté nucale à 2,7 mm à 12 sa 1/2.(score de Hermann satisfaisant sur les clichés délivrés).

Selon la pratique du service, la clarté nucale est remesurée (dans ce cas à 13sa) au cours d'une échographie du 1er trimestre sans anomalie patente: CN mesurée à 2,1 mm, ductus normal.

Les dosages hormonaux du T1 donnent un risque combiné < 1/250; dans ces conditions caryotype réfuté et surveillance échographique mensuelle par échographiste "référent".

Pas d'anomalie foetale ou signes suspects échographiques tout au long de la grossesse

Naissance à terme d'un enfant présentant une trisomie 21








carton jaune






EPR N°10

Etat de l'EPR

Acceptée par dérogation barriere n’ayant pas fonctionné : Pas de caryotype fait

MotifLa cause à l'origine est sans ambiguïté le fait de ne pas prendre en compte une mesure de clarté nucale réalisée dans de bonnes conditions (clichés à l'appui) et de réaliser une nouvelle mesure 4 jours plus tard, avec des critères de Hermann satisfaisants mais donnant néanmoins une valeur inférieure, faisant sortir la patiente du groupe à risque accru.D’autant que plus on s’éloigne de 12 Sa moins on est sensible.Acte échographique conforme mais faux négatif du dépistage. Conseil : place du genetic scan à 16-18 SA, à la recherche de tous les petits signes de T21





EPR N°11

AnalysePatiente obèse, à TA limite, primipare, vue pour son écho du 5e mois avecbiométries foetales comprises entre 10e et 30e percentile, dopplers utérins pathologiques de façon bilatérale (IR > +2DS et notchs bilatéraux).

À 30 SA, appel téléphonique de son accoucheur pour réaliser le jour même de sa consultation une échographie et exploration doppler materno-fœtalepour "suspicion" de retard de croissance. Pas de possibilité le jour même de réaliser le dit examen, qui est prévu pour le lendemain, en fin de matinée.

Patiente hospitalisée le jour même de sa consultation pour bilan vasculo-rénal et enregistrements du RCF : TA à 160/110 ,albuminurie, et RCF dans la soirée mini-oscillé avec ralentissements spontanés.

Décision de césarienne et naissance d'un dysmature de 790 grammes, pris en charge en néonatalogie avec suites longues mais à priori simples sans séquelles.








carton jaune






EPR N°11

Etat de l'EPR

Accepté barrière : hospitalisation

Motif

Devant l'examen échographique de T2, il fallait plus insister dans la conclusion:

* sur les biométries au 30e percentile et les dopplers utérins pathologiques

*sur la nécessité de proposer à l'obstétricien de réaliser un nouvel examen à 26-28SA afin d'apprécier la

croissance foetale et les dopplers utéro-foetoplacentaires

*surtout ne pas faire confiance d'emblée au correspondant pour prescrire cet examen





EPR N°12

Analyse22 SA : Doute sur la morphologie des organes génitaux externes. Annoncé précédemment à la patiente comme garçon, aspect compatible avec les grandes lèvres sus-jacentes au scrotum lors decet examen. Pas d'autres signes d'appel.

Dans mon CR je note, à T1 comme à T2, que la vessie est vue. Jeconviens de vérifier le sexe lors de la consultation obstétricale à 26 SA. Constatations identiques à 26 SA.

Vue à 28 SA par l'échographiste référent pour doute sur le sexe du foetus, une extrophie vésicale est suspectée (la vessie n'est pas vuemalgré un examen de plus de 2 heures). Nouveau contrôle parl'échographiste référent juste avant la concertation du CPDPN :suspicion extrophie vésicale








carton jaune






EPR N°12

Etat de l'EPR

Acceptée barrière : demande d’examen par référent

Rappel

Il est recommandé de faire un cliché de la vessie à T2 et à T3, longée par les artères ombilicales. Cette image permet de s'assurer que la vessie est en place et remplie. On la voit aussi si elle est vide, mais il faut s'assurer qu'elle se remplit avant la fin de l'examen.

On la voit aussi au premier trimestre, en allumant le doppler, sur une coupe transversale du pelvis.

Peut être ne pas dire le sexe trop tôt, et en être convaincu quand on l'annonce! faire un cliché convaincant.





EPR N°13

Analyse

Examen échographique du premier trimestre chez une patiente en surpoids.

N’ayant pu faire garder ses enfants par une tierce personne, ceux ci sont présents pendant l’examen

Très rapidement les enfants sont turbulents et hors de contrôle de la patiente

Pour terminer l’examen , je confie les enfants à la secrétaire








carton jaune






EPR N°13

Etat de l'EPR

Acceptée barrière : ne pas faire rentrer les enfants dans la salle d’examen

La barrière qui n’a pas fonctionné c’est de n’avoir pas su géré la sérénité de son examen. Le caractère turbulent d’enfants nuit à la concentration demandée par l’examen.

Conseils: Prévenir à la prise de rendez vous par le secrétariat

que la présence d’enfant n’est pas acceptée.

Expliquer au secretariat les enjeux de l’examen et les obligations qu’il aura de garder les enfants pendant

l’examen





EPR N°14

AnalyseExamen échographique du premier trimestre à une date de 13 semaines d’aménohrée et 3 jours

Il n’est pas possible de mesurer la nuque correctement. J’explique les difficultés techniques à la patiente et la convoque à nouveau pour le surlendemain. La patiente part avec les clichés de l’examen.

Le surlendemain, la patiente m’informe qu’elle a déjà vu son gynécologue qui lui a prescrit les MSM du T1 avec mes premières valeurs de nuque.

Finalement ce deuxième examen échographique n’est pas plus contributif et je conseille les MSM du T2








carton jaune






EPR N°14

Etat de l'EPR

Acceptée

barrières :

convoquer à nouveau la patiente pour une meilleure mesure

proposition des MSM T2 devant les difficultés persistantes

La barrière qui n’a pas fonctionné c’est de n’avoir pas eu connaissance du rendez vous de gynécologie. La logique aurait voulu que l’on conservât les résultats d’examen jusqu’au contrôle prévu quelques jours après





EPR N°15

Analyse

A l’examen échographique du deuxième trimestre qui est sans particularité spéciale, le placenta montre une situation considérée comme fundique.

A l’examen échographique du troisième trimestre, on s’aperçoit qu’il est totalement recouvrant ( aucun signe clinique associé)








carton jaune






EPR N°15

Etat de l'EPR Acceptée Barrière ayant fonctionné : examen du T3 avec étude de l’insertion placentaire

La barrière qui n’a pas fonctionné c’est vraisemblablement une inattention de la part de l’examinateur.

Conseils: le CR du CTE demande préciser la localisation placentaire et de décrire en cas de bas inséré. Il ne demande pas de cliché mais s’obliger à faire un cliché en coupe sagittale permet d’identifier précisément les limites inferieures du placenta, penser à la voie vaginale pour tout placenta postérieur dont les limites sont mal définies, ne pas hésiter à faire un doppler sur la coupe du col pour vérifier l’absence de vaisseaux praevia et sur le placenta à la recherche d’un acreta si notion de cicatrice de césarienne.





EPR N°16

Analyse

Patiente suivie régulièrement pour une première grossesse sans antécédents particuliers

Trois examens échographiques à T1, T2 et T3

Il n’est pas noté d’anomalie particulière sur les CR d’échographies

A la naissance, mise en évidence de pieds bots bilatéraux








carton jaune






EPR N°16

Etat de l'EPR Acceptée par dérogation

La barrière qui n’a pas fonctionné c’est « je regarde les membres mais je ne sais pas repérer les malpositions des pieds ».

Conseils: L’évitabilité de l’événement c’est être systématique dans la démarche diagnostique pour ne pas laisser passer un tel événement.Ne pas avoir plante de pied et os de la jambe dans le même plan de coupeCommencer à contrôler les pieds le plus tôt possibleS’inscrire à la FMC sur l’anomalie de position des pieds au CFEF convivialité et améliorations des pratiques garanties





LES EXPERTSLa vraie vie

Merci de votre attention

LE CFEF COMPTE SUR VOUS. ENGAGEZ VOUS DANS L’ACCREDITATION.

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