Dr Magalon DavidChef de clinique – Assistant

Service du Pr LançonMarseille

Formation réseau dépression

Formation en 2 partiesThéorique:

Alliance thérapeutiqueTechniques d’entretien:

Méthode des « 4R » Méthode EEAP

Point de vue des patients, de « Dep’agir »Définir les situations qui posent problèmes

Pratique:Jeux de rôle

Création d’un rapport thérapeutique

Référence Dr Charly Cungi« L’alliance thérapeutique »

Le rapport collaboratif

Facteur important pour:

l’efficacité thérapeutiquela satisfaction des patientsla satisfaction des thérapeutes.

Définition du rapport collaboratif

Quand deux personnes se rencontrent, les aspects relationnels sont au premier plan

Il s’agit d’évaluer l’autre, de savoir à qui on a affaire

Dans ce cas, la méfiance, la confiance, le retrait, la séduction etc…Prédominent

Dans le cadre d’une relation thérapeutique, il en est de même

Et tant que les facteurs relationnels prédominent, le processus thérapeutique ne peut s’engager

Le plus souvent, les effets de réactance et de résistance seront au premier plan

Cela est normal

La réactance se repère assez facilement: le patient s’oppose ouvertement à ce que le

thérapeute propose

La résistance est plus difficile à percevoir:Le patient est souvent d’accord verbalement

avec le thérapeute, parfois fortement demandeur, mais ne s’engage pas dans le processus thérapeutique

Etablir le rapport collaboratif c’est:

Passer du stade où 2 personnes s’évaluent

au stade où 2 personnes travaillent ensemble pour résoudre les problèmes

Thérapeute

Patient

Travail psychothérapiq

ue

Le processus psychothérapiqueRapport collaboratif

Conceptualisation du problème

Méthodes thérapeutiques

Evaluation

Les critères du rapport collaboratifIls indiquent les qualités qu’un thérapeute

doit développer (Carl Rogers, Approches Centrée sur la Personne)

Empathique

Authentique

Chaleureux

Professionnel

Qu’est ce que l’empathie?C’est l’aptitude à me centrer sur la réalité

que vit la personne

C’est l’aptitude pour restituer à cette personne ce que j’ai compris de cette réalité

PS: Pour être empathique, il faut écouter!!!!

Qu’est qu’être authentique?

C’est me sentir à l’aise:Avec les personnes et la situation cliniqueAvec mes propres émotions, sentiments et

penséesParticulièrement avec mon malaise

Qu’est ce que être chaleureux?

C’est trouver la personne sympathique

Qu’est ce que être professionnel?C’est:

Avoir un statutDisposer de compétences:

Relationnelles Pour comprendre le problème Proposer des méthodes Pour évaluer

-Recontextualiser-Reformuler-Résumer-Renforcer

« 4R »

Les techniques d’entretienLes techniques d ’entretien sont nombreuses:

entretien motivationnel, questionnement socratique, techniques d’entretien structuré ou semi-structuré,…

Leur mise en œuvre nécessite un apprentissage important

La méthode des quatre R est une technique efficace avec un apprentissage rapide

Recontextualiser

Exemple: La mauvaise passeP: « C’est pour moi une mauvaise passe…Il n’y a rien

qui va, rien ne marche… »T: « Rien qui va, rien ne marche…[Reformulation-

Répétition] Et vous avez eu une mauvaise expérience récemment? » [Recontextualisation]

P: « Oui, le problème que j’ai c’est avec Michel mon mari…Il ne me parle plus…Plus, plus rien! »

T: « Avec Michel, votre mari, il ne parle plus, plus rien...[Reformulation-Répétition]. La dernière fois que cela s’est passé, c’était quand? » [Recontextualisation]

P: « C’était ce matin, le dernier exemple…Il était au petit déjeuner et il n’a rien dit….rien absolument rien...

Questions pour comprendre et questions pour recontextualiserVerbalisation du patient

Questions pour comprendre

Questions pour recontextualiser

J’en ai marre Qu’est ce qui vous fait dire ça?

De quoi avez-vous le plus marre? Quand avez-vous eu le plus marre aujourd’hui?

Je me sens désespéré Pourquoi, que se passe-t-il?

Quelle est la situation qui vous a le plus désespéré?

Je ne m’en sortirai pas

Pourquoi? En quoi craignez-vous le plus de ne pas vous en sortir? Dans quelles situations vous dites vous le plus souvent cela?

J’ai peur De quoi avez-vous peur?

Quand la peur est-elle le plus marquée? Qu’est ce qui vous fait le plus peur? La dernière fois que vous avez eu peur, c’ était quand?

Essayer de recontextualiser…P: Je n’y arriverai jamais…

P: Je suis mal…

Essayer de recontextualiser…P: Je n’y arriverai jamais…

Quelle est l’activité dans laquelle vous aurez le plus de difficultés?

P: Je suis mal…Qu’est ce qui va le plus mal?A quel moment vous sentez vous le plus mal?

ReformulerTrois types de reformulation:

La répétition, la précision des termes, la formulation d’hypothèse

Répéter au patient ce qu’il vient de dire:Le plus possible avec ses propres mots: La répétitionParfois en précisant les termes → Aide le patient à

préciser sa penséeParfois en formulant une hypothèse sous forme de

questions au patient

La reformulation permet:Au patient de se reconnaitre dans ce qu’il vient de direDe vérifier que l’on a bien compris, bien écoutéDe ralentir l’entretien, de lui donner un rythme laissant

place à la réflexion

RésumerUn résumé permet:

De faire le pointDe montrer au patient que ce qui a été fait en

entretien, ou ce qu’il a dit peut être organisé, a un début et une fin

D’obtenir un feed-back du patient

Faire un résumé:Toujours en fin d’entretienQuand un thème important a été traitéQuand le thérapeute ne sait pas quoi dire: résumer

plutôt que de poser des questions supplémentaires

RenforcerLe renforcement est souvent le plus difficile à

entraîner que les trois autres R

Un peu de théorie pour mieux comprendre ce qu’est un renforcement et ce que n’est pas un renforcement

Renforcer Le modèle SORC (Skinner)

Stimulus discriminatif

Organisme Réponse

Conséquence

Un renforcement est une conséquence qui augmente la fréquence de la réponse

Un problème au travail

StressJe fume pour me calmer Et mieux me concentrer

Calme,Meilleure concentration

RenforcerPour renforcer, il est important de bien définir ce qui doit

être renforcé

En début de thérapie, il s’agit de renforcer le rapport collaboratif: Un des meilleurs renforçateurs est dans ce cas la

reconnaissance immédiate et sans nuance de la souffrance du patient ou de l’importance de son problème

Au fur et à mesure que le processus est engagé le thérapeute cherche ensuite à renforcer Les ressources du patient (comment a-t-il fait pour ne pas

aller plus mal?) Les perspectives constructives Les progrès dans l’apprentissage Les réattributions des progrès au patient

Les renforcements concernant une action et les renforcements concernant une personneRenforcement concernant une action:

Pour un patient dépressif qui a du mal a mener une actionT: « Vous vous êtes levés à 8 heures et, malgré la fatigue,

vous êtes sorti dans le jardin et en avez fait le tour en prenant le temps de tout regarder. C’est vraiment bien! »

Ce type de renforçateur est en général assez facile à appliquer avec un peu d’entrainement

Renforcement concernant la personne:Entraine plus de réactions affectives et émotionnelles chez

le patient. Cela le rend à la fois plus puissant et plus dangereux quand la personne n’est pas prête à le recevoir

T: « Ce que j’apprécie chez vous, c’est votre disponibilité pour les autres »

Séance vidéoReprise des concepts

RésistanceRéactanceMéthode des « 4 R »Début de thérapie

La méthode EEAP-Ecoute-Empathie-Accord-Partenariat

Dr Xavier Amador« Comment faire accepter son traitement au malade »

Méthode EEAPA destination des proches et des thérapeutes≠ Approche médicale:

Diagnostic → TraitementBonne approche à court termeMauvaise approche à long terme

Mettre de côté ses préjugés

Le déni – La méconnaissance des troubles ne peuvent être résolus simplement en éduquant la personne

Création de la méthode EEAPThérapie d’amplification motivationnelle

Addictions +++

Méthode TATI:Thérapie de l’adhésion au traitement et de l’insight

Méthode EEAP:EcouteEmpathieAccordPartenariat

Objectif1. Réparer les dégâts qu’à subit la relation du

fait de l’adhésion au modèle médical

2. Aider le proche à trouver de bonnes raisons d’accepter le traitement

A ne pas faire !!!Juger…Faire des commentaires…Signaler les points où l’autre à

tort…

L’ecoute reflexivePierre angulaire1 but:

comprendre le point de vue de l’autreEt lui renvoyer que l’on a compris

Ne pas discuter, Ne pas faire de commentaire, Ne pas montrer de désapprobation

Afin de diminuer les Résistances et les Réactances

Ecoute reflexive1. Créer une atmosphère pacifiée

Techniques ADS: S’excuser, ADS empathique « Si j’étais toi, je penserai la même chose »

2. Connaître ses peurs Ne pas s’opposer

3. Arrêter d’imposer ses objectifs4. Laisser dire

Pas d’escalade symétrique: Ne pas souffler sous les flammes 5. Montrer du respect sur ce que l’on a entendu:

« Seriez-vous intéressé par le point de vue de quelqu’un avec qui vous êtes en désaccord et qui n’écoute même pas votre point de vue? »

6. Trouver des problèmes sur lesquels il est possible de travailler:

Pas le problème du diagnostic mais des hospitalisations itératives

Définir des objectifs à court terme et à long terme sans jugement

Empathie« Si l’on veut que quelqu’un prenne notre

point de vue en considération alors, il faut s’assurer qu’il pense que l’on a pris sérieusement le sien en considération »

EmpathieDoit porter sur:

Les sentiments de frustration Pressions exercées par autrui pour obtenir la prise des

médicaments ou sur les objectifs personnels non atteintsLes sentiments de crainte

Crainte des médicaments, crainte d’être stigmatiséLes sentiments d’inconfort

Attribués aux médicaments: prise de poids, fatigue, nausées,…

Les désirs De travailler, de se marier, d’avoir des enfants, d’éviter

l’hôpital

Ecoute reflexive + empathieArme très puissanteIdée est de retarder l’annonce du diagnostic au

maximumEn cas d’annonce: E – F – AD

1.E: Excuses « Avant de te dire tout cela, je voudrai que tu m’excuses

si mon avis peut te blesser ou te paraitre déroutant »2.F: Faillabilité

« Je peux aussi me tromper, je ne le pense pas mais c’est possible »

3.AD: Être d’Accord d ’être en DésAccord « J’espère qu’on peut juste se mettre d’accord sur le fait

d’être en désaccord sur ce point. Je respecte ton point de vue, et je ne veux pas essayer de te convaincre. J’espère que tu accepteras de respecter mon opinion. »

Accord

Comment le traitement peut aider le patient à atteindre ses objectifs?

Accord1. Normaliser le vécu du patient

« Je ressentirai la même chose si j’étais à votre place »2. Ne discuter que des problèmes ou des symptômes

perçus par le malade « Je ne peux pas dormir la nuit tellement je suis

angoissé… »3. Passer en revue les avantages et les désavantages du

traitement tels que perçus par le patient Rationnels ou pas

4. Corriger ses idées fausses « Les antidépresseurs ne créent pas de dépendance, tu ne

vas pas te transformer en légume, la prise de poids, … »5. Reprendre et souligner les bénéfices perçus par le

patient « Donc je comprends bien que si vous prenez le traitement,

vous vous sentez moins angoissé, plus dynamique »6. Accepter d’être en désaccord

A chaque fois qu’un point de désaccord est mis en évidence

PartenariatTacher de tomber d’accord sur des objectifs

accessibles, mais ne pas se limiter à cela:Court terme

Baisse de l’anxiété, amélioration de l’humeur, baisse du sentiment de fatigue,…

Long terme Reprise d’une activité professionnelle, reprise d’une

activité de loisir,…

Le plus simple possiblePsychothérapieTableau des groupes

Quand contraindre?Refus de prendre ses médicaments lorsque

l’on sait par les expériences antérieures que la détérioration de l’état du patient et le danger sont imminents

Des propos ou des gestes menaçantsDes idées suicidairesDes actes autoagressifs

Sortir du modèle médical2 approches différentes mais qui se

rejoignent

Ecoute et empathie au centre de la prise en charge

Objectif: s’appuyer sur les perspectives futures plutôt que sur la contrainte et l’explication

Je vous remercie de votre attention….