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Dr Laurence DEWULF

NéonatologueHôpital Universitaire des Enfants Reine FabiolaDirecteur de cours B-NLS

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Dr Laurence Dewulf

Dr Katleen Plaskie

Réanimation à la naissance

B-NLS

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Groupe de travail BRC B-NLSCo-présidentes :Johansson A-B (HUDERF – ULB)Plaskie K (AZ St Augustinus)

Membres :Bottu Jean (CHL Luxembourg)Bruneel Els (Z. Oost-Limburg)Cools Filip (AZ-VUB)Cornette Luc (AZ Brugge)Debauche Christian (Clinique Universitaire St-Luc)Debeer Anne (KUL)Dewulf Laurence (HUDERF – ULB)Goossens Linde (UZ Gent)Hennequin Yves (Erasme – ULB)Henrion Elisabeth (Clinique Notre Dame)Maton Pierre (Clinique St-Vincent Rocourt)Rigo Vincent (ULG)Vandebroek Hilde (ZNA)Vanherreweghe Inge (Hôpital St-Pierre – ULB)

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Plan

• Principaux changements depuis 2005

• Algorithme

• Situations particulières

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Principaux changements

1. Clampage du cordon ombilical

2. Air versus 100 % O2

3. Protection thermique du grand prématuré

4. Rythme compressions – ventilation

5. Méconium

6. Adrénaline

7. Intubation et capteur de CO2 exhalé

8. Hypothermie modérée thérapeutique

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1. Clampage du cordon

Délai ≥ 1 minute pour les NNés { terme sains(LOE 1)

• remplissage cardiaque avant la 1° inspiration

• bradycardie avant la 1° inspiration

• anémie et carence martiale

mais :

• nécessité photothérapie

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Délai ≥ 1 minute chez les prématurés ne nécessitant pas de réanimation immédiate

• adaptation cardio-respiratoire

• anémie et transfusions (LOE 2)

• hémorragies intracrâniennes (LOE1)

• sepsis tardif

• photoR/ sans exsanguinotransfusions (LOE2)

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Clampage immédiat pour les NNés ayant besoin d’une réanimation { la naissance

• Pas d’évidence de bénéfice ni de désavantage

• Pas de délai optimal défini

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Succès de la réanimation à la naissance =

établissement échanges gazeux pulmonaires

Depuis +/- 30 ans : « oxygen paradox »

• lésions cellulaires et tissulaires face aux hautes [O2]

• Apoptose et lésions de reperfusion = stress oxydatif

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• Etudes randomisées chez Nné asphyxié : AA = plus efficace que 100 % O2

Davis PG et al. Lancet 2004;364:597-602

Saugstad OD et al,Neonatology 2008;94:176-182

• Action > sur cerveau en développement :

progéniteurs gliaux et myélinisationKoch JD et al. J Cereb Blood Flow Metab. 2008; 28:1294-306

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Nécessité oxymétrie pulsée (SpO2) en salle de naissance

• Valeurs fiables chez la majorité des NNés à 2 min de vie

• Couleur peu fiable pour évaluer l’oxygénation

(Class I, LOE B)

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Saturations acceptables en préductal :

2 min : 60 %3 min : 70 %4 min : 80 %5 min : 85 %

10 min : 90 % (Class IIb, LOE C)

www.pediatrics.org/cgi/doi/10.1542/peds.2009-1510

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Débuter la réanimation du NNé { terme { l’air ambiant (FiO2 0.21)

Si - ventilation efficace

- absence FC

- absence oxygénation (SpO2)

administrer mélange air/O2

avec parcimonie (Class IIb, LOE B)

(Class IIb, LOE B)

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Pour les prématurés < de 32 sem :

Administrer un mélange parcimonieux air/O2

en se fiant à la SpO2

• Difficultés pour atteindre valeurs cibles de SpO2

• Si pas de mélangeur disponible, commencer à l’air ambiant

(Class IIb, LOE B)

(Class IIb, LOE B)

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• 5 premières insufflations de 2-3 sec (LOE 4)

• Pressions de +/- 20 cm H2O à terme (30-40)

“Copyright European Resuscitation Council – www.erc.edu – 2011/007”

http://www.erc.edu/

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3. Protection thermique du grand prématuré de ≤ 28 sem AG

Envelopper entièrement dans sac ou couverture plastique en polyéthylène (Class I, LOE A)

• Ne pas sécher

• Stabilisation sous chauffage radiant (Class IIb, LOE C)

• T° ambiante de la salle de naissance : ≥ 26°C

! Hyperthermie (Class IIb, LOE C)

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4. Rythme compressions –ventilation

RCP = 3 : 1

3 compressions : 1 ventilation(Class IIb, LOE C)

• +/- 120 évènements / minute

• Stéthoscope > base du cordon

• Privilégier qualité > quantité

• Vérifier FC après 30 sec et /30 sec“Copyright European Resuscitation Council – www.erc.edu – 2011/007”

http://www.erc.edu/

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5. Méconium

• Aspiration à la vulve non recommandée

NNé rose et vigoureux RCP habituelle

NN très hypotonique et apnéique (« flasque »)

A = ouverture des voies aériennes

= broncho-aspiration

•c•I

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5. Méconium• Attitude conservatrice de bon sens :

si réanimateur chevronné : broncho-aspirer

si réanimateur inexpérimenté : ventiler en PP

• NN très hypotonique et apnéique : peu arguments scientifiques pour ou contre la broncho-aspiration

(Class IIb, LOE C)

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6. Administration de l’adrénaline

• Pas d’étude contrôlée concernant dose et voie idéale

• Plusieurs études pour voie ET : biais

données peu comparables

• Etudes animales : doses ET >> IV

• Voie ET semble plus rapide mais utilisation adrénaline probablement trop rapide

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6. Administration de l’adrénaline

1° choix = voie intraveineuse

10 à 30 µg/kg (sol 1/10 000)

• Voie trachéale ssi pas d’accès IV

50 à 100 µg/kg (sol 1/10 000)

(Class IIb, LOE C)

• En salle d’accouchement, la veine ombilicale est la voie privilégiée

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7. Intubation et CO2 exhalé• Quand intuber ?

• Aspiration LAM

• Ventilation au masque en PP inefficace ou prolongée

• Nécessité CT

• Cas particuliers (hernie diaphragmatique, < 1000 g, …)

• Dépend de l’expérience du réanimateur

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• Envisager IET seulement si réanimateur expérimenté

• Sinon, continuer la ventilation au masque en PP et appel { l’aide

• Poursuivre la ventilation en PP jusqu’{ établissement respiration spontanée

7. Intubation et CO2 exhalé

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7. Intubation et CO2 exhalé• Confirmation de la bonne position du tube ET

par capnographe (Class IIa, LOE C)

= le plus fiable en association à la clinique

! Faux-négatifs : arrêt cardiaqueVLBW

! Faux-positifs : adrénaline

surfactant

atropine

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• Poumons très fragiles ! Volotraumatismes

• PEEP immédiate (Class IIb, LOE B)

• protège contre les lésions Po• améliore compliance Po et échanges gazeux

• Monitoring des pressions

• 20-25 cm H2O

• CPAP pour les prémas en respiration spontanée(Class IIb, LOE B)

Pour les prématurés :

http://missyeva.typepad.com/photos/uncategorized/2008/04/06/p1030192.jpg

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• Efficacité identique pour :

ballons auto-gonflables

ballons anesthésistes

système T (Néopuff®, mural…) (Class IIb, LOE C)

• Masques laryngés :

>2kg, >33 sem AG (Class IIa, LOE B)

Echec ventilation au masque en PP Echec IET

? LAM, pendant CT ou pour médicaments ET

Matériel :

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8. Hypothermie modérée

• Encéphalopathie hypoxo-ischémique modérée et sévère

• ≥ 36 sem AG

• 33,5 – 34,5 °C

• décès et retard de développement à 18 mois

• 6 premières heures de vie

• Protocoles stricts – NICU – équipes multidisciplinaires

! hypothermie profonde et hyperthermie

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accident

anoxique

cascades métaboliques neurotoxiques

déclenchées par l’anoxie-reperfusion mort

cellulaire

N H6

fenêtre de neuroprotection

temps

Encéphalopathie hypoxo-ischémique

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Oui NonPrise en charge

habituelle

Information Parents

Contact NIC de référence

Possibilité transfert rapide NonPrise en charge

habituelle

Oui

Éteindre table chauffante

Pas de bonnet, ne pas couvrir

Rétrocontrôle T° à 36°-37°C

Transfert en isolette

non chauffée

Nné asphyxié

Eligible ?

PAS DE REFROIDISSEMENT

ACTIF PDT TRANSFERT !!!

Naissance maternité extérieure

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Algorithme

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Réanimation néonatale

Chaleur – Sécher, couvrir

A – Airway

B – Breathing

C – Circulatory support

D – Drugs

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“Copyright European Resuscitation Council – www.erc.edu – 2011/007”

http://www.erc.edu/

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Situations particulières

1. Accouchement programmé à domicile

2. Naissance inattendue en dehors de la salle d’accouchement

3. Stabilisation du NNé

4. Limites de la réanimation

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1. Accouchement programmé à domicile

• En accord avec staff médical et sages-femmes

• Respect de la séquence de réanimation de base standard

• Expliciter à la maman les limitations liées à la distance

• Idéalement 2 réanimateurs – 1 pour ventilation en PP et CT

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• Séquence ABC en toutes circonstances

(si pas de matériel BLS : bouche à bouche-nez)

• Risques particuliers :

* Hypothermie

sécher et emballer le bébé au plus vite

* Clampage cordon

le plus proprement possible

2. Naissance inattendue en dehors de la salle d’accouchement

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Pour toute naissance en dehors de la salle d’accouchement :

• Minimum nécessaire : matériel de ventilation en PP (aération Po)serviettes et couvertures chaudes et sèchesmatériel stérile pour couper le cordongants propres

• Utile pour examen de l’oropharynx :matériel d’aspirationabaisse-langue ou laryngoscope

• Implication des services d’urgence

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3. Stabilisation du NNé réanimé

• Surveillance constante paramètres vitaux (RC, RR, TA, saturation…)

• Mesure pH et glycémie

• Surveillance T°

• Rencontre parents

• Organisation transfert éventuel

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3. Stabilisation du NNé réanimé

• Perfusion glucose 10%iw - 60 cc/kg/j (Class IIb, LOE C)

• Evaluation neurologique

• Hypothermie globale modérée

• Vasopresseurs, bicarbonate si nécessaire

• Ventilation non-invasive ou invasive

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4. Arrêt de la réanimation

L’arrêt d’une réanimation continue et bien menée est envisageable lorsque le NNé

ne répond pas :

•RC indétectable à 10 minutes de vie

•RC < 60/min à 10 à 15 minutes de vie

(Class IIb, LOE C)

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4. Abstention de réanimation

• Abstention de réanimation en salle de naissance :• Décès précoce et/ou morbidité élevée très probables

• AG < 23 sem

• PN < 400 g

• Anencéphalie, Trisomie 13 ou 18

• Situations « limites » à discuter avec les parents

• Indication de réanimation en salle de naissance : • Taux survie élevé et morbidité acceptable

• AG ≥ 25 sem

• Majorité malformations congénitales

(Class IIb, LOE C)

(Class IIb, LOE C)

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4. Communication avec les parents

• Informer les parents de l’évolution de leur bébé

• Rapprocher le bébé de sa maman le plus tôt possible

• En cas de réanimation, informer les parents sur les manœuvres entreprises et leur raison

• Décision de poursuite d’une réanimation avec le

néonatologue sénior

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4. Communication avec les parents• Prématurité extrême :

parentspédiatres/néonatologues séniors staff obstétrical

• Diagnostic anténatal de malformation congénitale sévère :

parentssages-femmes, obstétriciensnéonatologues spécialiste concerné

• Noter toutes les discussions précisément dans le dossier de la maman puis du NNé

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